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Syndrome septique après cholécystectomie…
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Syndrome septique après cholécystectomie… J. Prost à la Denise, R. Kianmanesh, B. Castel, Y. Flamant, S. Msika Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier – Colombes. Correspondance : R. Kianmanesh, service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier, 178 rue de Renouillers, F 92700 Colombes Cedex. e-mail : [email protected]
Docteur Sauvanet : « Vous pensez à quel parasite ? »
Présentation du cas clinique Cette observation a été présentée au 3e Congrès francophone de chirurgie digestive et hépatobiliaire, à Marne-la-Vallée, le 8 décembre 2007 lors de la séance de dossiers cliniques. Le présentateur (Docteur Justine Prost à la Denise) fait des propositions, discutées par les animateurs (Docteurs Sauvanet et Mariette) qui encouragent la salle à prendre la parole. Mots-clés : Veine. Diagnostic. Pyléphlébite. Diverticulite.
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Docteur Prost à la Denise : « C’est un homme de 61 ans qui a comme principal antécédent un éthylisme chronique. Il est transféré de l’étranger dans le service de médecine de l’hôpital, à J10 d’une cholécystectomie pour une cholécystite aiguë lithiasique. Le motif de l’hospitalisation est la persistance d’un sepsis, avec une fièvre et des hémocultures positives à E. Coli, malgré une antibiothérapie, ainsi qu’une décompensation œdémato-ascitique, avec peut-être une cirrhose et un abcès de paroi sur la cicatrice de laparotomie médiane. À l’arrivée dans le service, il ne présente pas de défaillance vitale, le bilan hépatique montre une petite cytolyse (ASAT x 2N, bilirubine conjuguée 20 μmoles), il y a un syndrome inflammatoire et des troubles de l’hémostase (plaquettes : 30 000/mm3, TP à 62 %). En médecine, les antibiotiques sont continués en les adaptant, (Claforan®). On se trouve à J 23 de la cholécystectomie et les hémocultures sont toujours positives à E. Coli et Bacteroïdes. L’abdomen est indolore et souple, l’abcès de paroi est toujours présent mais il n’y a pas de fistule digestive, l’hémodynamique est stable et l’antibiothérapie est élargie au Tienam®. L’équipe chirurgicale est alors contactée et un scanner abdominal proposé. Voici les images (figure 1). Docteur Mariette : « Si on veut résumer, il s’agit d’un patient opéré d’une cholécystectomie, avec un syndrome septique dans les suites. On change l’antibiothérapie, le trai-
tement médical pendant une semaine n’est pas très efficace, et on assiste à un début de dégradation, avec 30 000 plaquettes, une suspicion d’ascite et au scanner, des images anormales. » Docteur Prost à la Denise : « Que suggérez-vous ? » Docteur X : « Une aéroportie avec pyléphlébite septique. » Docteur Prost à la Denise : « Le diagnostic est bien évoqué. Il existe une aéroportie, avec une pyléphlébite probable. Mais pas seulement, il y a de l’air qui s’étend aussi dans la veine mésentérique supérieure, on ne trouve pas d’ascite et il n’y a pas non plus de collection péri-hépatique. » Docteur Mariette : « L’image aérique centrale est-elle très en faveur de l’aéroportie ?» Docteur Prost à la Denise : « Non. Il est vrai qu’il s’agit d’une image “centrale”, plutôt en faveur avec d’une aérobilie ; une image “périphérique“” étant plutôt en faveur d’une aéroportie. » Docteur Turini : « Est-ce que le malade a déjà été appendicectomisé, et est-ce qu’il y a eu une recherche de parasites ? » Docteur Prost à la Denise : « Non il n’a pas été appendicectomisé et une recherche de parasites n’a pas été faite »
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Docteur Turini : « À une leptospirose. » Docteur Mariette : « Avez-vous des coupe de scanner plus bas, pour vérifier l’hypothèse de l’appendicite, avez-vous regardé ? Docteur Prost à la Denise : « En gros le compte rendu du scanner, c’est : aéroportie avec probable pyléphlébite ; air dans la veine mésentérique supérieure ; absence d’ascite, et ; absence de collection péri-hépatique. Le malade est septique mais hémodynamiquement stable, et on est à J24.» Docteur Mariette : « Ce que je ne comprends pas, c’est que devant ce tableau de cholécystite qui généralement est vu par les chefs de clinique aux urgences, est-ce que vous leur suggérez de demander une imagerie systématique, ou est-ce qu’il y a quelque chose dans l’histoire clinique qui vous fait réagir ? » Docteur X : « S’il n’y a pas de nécrose, notamment pas d’appendicite, je continuerais les antibiotiques et j’attendrais. » Docteur Prost à la Denise : « Vous ne voulez pas chercher une cause ? Est-ce que vous suggérez autre chose ? » Docteur X : « Une laparotomie, mais elle a déjà eu lieu et il faudrait récupérer le compte rendu opératoire, une cœlioscopie exploratrice pour voir si on n’est pas passé à côté de quelque chose et si on n’a rien on referme le malade et on attend. » Docteur Panis : « Juste un commentaire sur l’aéroportie. On dit partout que c’est très grave et que les malades meurent tous. Ici, on a une cause possible : le septis postopératoire. Le scanner élimine-
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Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale, à J24 de la cholécystectomie : aéroportie (a), air dans la veine mésentérique su-
périeure (b et c), absence d’ascite (d).
t-il 100 % des sepsis postopératoires, même s’il n’y a pas d’abcès identifiable ? La réponse est non. Une publication récente montre que dans 2/3 des cas d’aéroportie on trouve une cause chirurgicale. Donc moi je réopérerais ce malade sans plus d’examens. Je ne dis pas que je trouverais quelque chose, on pourrait trouver une nécrose segmentaire de 20 cm de grêle, une ischémie qui ne se verrait pas forcément au scanner, je le réopérerais tout de suite par cœlioscopie ou laparotomie, peu importe, sans autre examen. » Docteur Chiche : « Je suis un peu étonnée de l’importance de l’air, je trouve qu’il y a beaucoup d’air dans cette veine porte. C’est peut-être complètement fou mais je me demanderais s’il n’y a pas une fistule, bien
que ce ne ce soit pas dans ce sens. Je ferais une fibroscopie avant de l’opérer. Je trouve que le duodénum est un peu épais. » Docteur Dousset : « Je dis comme madame Chiche, je n’ai pas vu beaucoup d’aéroporties mais les aéroporties septiques d’origine sous-mésocolique ça donne moins d’air, et ça donne une diffusion dans les petites branches portales, beaucoup plus importante. C’est très inhabituel comme aéroportie donc je souscris à l’hypothèse de madame Chiche, c’est-à-dire une exceptionnelle fistule entre le tube digestif et un axe mésentérique ou portal. » Docteur Prost à la Denise : « Est-ce que vous suggérez un examen pour la mettre en évidence ? »
Docteur Hardwigsen : « On en a parlé ce matin, ce malade a peut-être déjà eu une cholangiographie, peut-on la récupérer pour voir si il n’y a pas eu de problème per-opératoire de la cholécystectomie ? » Docteur Prost à la Denise : « Non il n’y a pas eu de cholangiographie et la laparotomie a eu lieu pas médiane. » Docteur Delpero : « Je voudrais poser une question, puisque vous avez eu toutes les coupes, comment interprétezvous la convergence des 2 racines mésentériques avec cet espèce de croissant opaque au-dessus et puis une image hypodense un peu bizarre qui occupe la quasi-totalité du calibre de la convergence mésentérique supérieure, vous voyez ce que je veux dire ? Non ! La conver-
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gence des veines mésentériques est complètement anormale. (On confie le pointeur au docteur Delpero, qui commente l’image reconstruite du scanner) : l’image en arc de cercle, que l’on voit au-dessus des convergences principale, avec plus rien au-dessus, comment l’avez-vous interprétée ? » Docteur Prost à la Denise : « Ce n’est pas sur ces images que notre réflexion a porté. » Docteur Sauvanet : « Les avis sont très partagés, certains vont directement au bloc opératoire, d’autres cherchent du côté de la précédente intervention, d’autres encore font une fibroscopie… Quelqu’un a-t-il une autre idée ? Le docteur Vibert demande s’il a la diarrhée, “non”.
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L’antre gastrique est-il normal, “oui”. Il y a une solution qui consiste à ouvrir le chapitre “aéroportie” des livres, y compris la nuit, avec internet. On peut chercher la prévalence des causes qui peut orienter l’ordre des explorations. » Docteur Prost à la Denise : « On n’a pas pris le parti de l’opérer. On a préféré faire une recherche étiologique avant. On a réalisé un lavement aux hydrosolubles, dont je vous laisse l’interprétation (figure 2). » Docteur Mariette : « Magnifique image. » Docteur Prost à la Denise : « Le diagnostic est celui qui a été suggéré tout à l’heure… »
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c Figure 2 : Lavement aux hydrosolubles : fistule colo-mésentérique inférieure.
Docteur Sauvanet : « Madame Chiche a parlé de fistule et je crois que l’on peut l’applaudir (applaudissements dans la salle). Maintenant cela devient un peu plus facile sur le plan diagnostique. On comprend un peu mieux les hémocultures, les anaérobies, pourquoi le malade n’arrête pas de résister aux antibiotiques. Donc il va falloir se poser des questions : 1) qu’est-ce que c’est, 2) qu’est-ce qu’on fait ? » Docteur Vibert : « Ce que l’on peut évoquer c’est une sigmoïdite créant une fistule avec une veine du mésocôlon. Je reprendrais les coupes de scanner pour voir s’il y a des arguments pour une sigmoïdite ; je le traiterais alors comme une sigmoïdite avec des antibiotiques. »
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Docteur Sauvanet : « Des antibiotiques, il en a déjà eu, on peut en rajouter mais je ne suis pas sûr que ça marche. Un mois d’antibiotiques, 30 000 plaquettes. » Docteur Dousset : « On est bien, selon ce qu’a dit Madame Chiche, devant une fistule digestive et le système porte. Je pense que sur le plan anatomique on voit la veine colique supérieure gauche et la veine mésentérique inférieure, sur un diverticule perforé soit d’emblée soit plus vraisemblablement au contact d’un foyer de diverticulite. La gravité de la complication septique et vasculaire justifie une chirurgie en urgence, sigmoïdienne, avec un traitement de la cause, une ligature section de la terminaison de la veine mésentérique inférieure, une antibiothérapie adaptée et un traitement anticoagulant au décours, qui a toutes les chances de reperméabiliser la pyléphlébite associée. » Docteur Prost à la Denise : « Le diagnostic que nous avons retenu est celui d’une aéroportie avec pyléphlébite, secondaire à la perforation d’un diverticule dans une branche de la veine mésentérique inférieure. Vous nous suggérez les antibiotiques et une intervention chirurgicale. Oui, car cela fait 15 jours que l’on tourne autour de ce patient sous anticoagulants. Nous avons continué les antibiotiques, repris chirurgicalement le patient en urgence, par la médiane qui permettait aussi de traiter l’abcès de paroi. On s’est
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contenté de faire une ligature de la veine mésentérique inférieure, sans colectomie, sans cure de la fistule dans la mesure où ce patient avait fait une décompensation œdémato-ascitique, qu’il était sous anticoagulants, septique et fragile. » Docteur Sauvanet : « On n’a pas les données initiales, mais le tableau de cholécystite au départ est peut-être complètement faux. Ce malade avait peut-être une magnifique pyléphlébite qui a été prise pour une urgence biliaire et ça fait un mois que ça dure. Et s’il avait une cirrhose, me demande-t-on ?
Docteur Prost à la Denise : « On ne voulait pas se lancer dans une chirurgie 'lourde' chez un patient opéré il y a 15 jours, septique depuis. On préférait se contenter de ce geste a minima. » Docteur Sauvanet : « Peut-être que la nécessité d’anticoaguler efficacement le malade et de lui faire une exérèse dans une ambiance un peu inflammatoire, cela pouvait faire mauvais ménage, chez un malade fatigué. » Docteur Prost à la Denise : « On n’aurait pas pu faire d’anastomose. »
Docteur Prost à la Denise : « Il n’avait pas de cirrhose. »
Docteur Mariette : « L’anticoagulation avec les plaquette basses – 30 000 – ça pose problème »
Docteur Sauvanet : « Alors voilà, peut-être une question. Docteur Beaulieu. »
Docteur Sauvanet : « Alors voilà c’est une attitude un peu originale, mais voyons le résultat. »
Docteur Beaulieu : « Dans ce coin de la salle, nous pensions depuis longtemps à une sigmoïdite, parce que l’on voyait bien les diverticules sur le lavement et c’est une des causes classiques d’aéroportie avec l’infarctus intestinal. Mais je voudrais comprendre pourquoi vous ne lui avez pas fait de colectomie1. »
Docteur Prost à la Denise : « Les suites ont été plutôt bonnes avec une apyrexie obtenue dès 48 heures. On a décidé de poursuivre les antibiotiques un mois ainsi que l’anticoagulation à dose efficace. On a fait un scanner à J2 et à J15. À J2 on a encore constaté une aéroportie qui a bien régressé et un début de thrombose du système porte (figure 3a). À J15 on ne constatait plus d’aéroportie mais une thrombose porte (figure 3b). On a revu le patient à 3 mois, toujours sous anticoagulants. Au scanner persistait la thrombose porte avec déjà un caver-
1. Voir à ce sujet, dans ce numéro, la discussion de l’article : « Pyléphlébites au cours des diverticulites » dans la rubrique Cas clinique.
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Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale, dans les suites de la réintervention : à J2 (a) et à J15 (b).
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nome portal, sans signe d’hypertension portale ni d’ascite. On lui a fait une coloscopie qui trouvait un polype du sigmoïde, hyperplasique, et un adénome non dysplasique de bas grade au niveau du côlon transverse et bien sûr la diverticulose sigmoïdienne non compliquée. »
Docteur Panis : « Je discute le risque opératoire du rétablissement avec le patient ; mais probablement je le fais. »
Docteur Sauvanet : « Enfin d’aspect non compliqué à la coloscopie, parce qu’elle était déjà un petit peu compliquée quand même. Au moment de la coloscopie il n’y avait plus d’inflammation. »
Docteur Sauvanet : « Et qui ne s’est pas vraiment reperméabilisé, le traitement anticoagulant a peut-être évité une ischémie digestive, lors des phénomènes aigus mais il n’a pas empêché la constitution du cavernome. »
Docteur Prost à la Denise : « Qu’en est-il de la gestion à distance de ce patient ? »
Docteur Mariette : « Le problème est plus la morbidité dans le contexte. »
Docteur Mariette : « Donc, sigmoïdite ou en tout cas pathologie colique diverticulaire compliquée. Estce que vous l’opérez à distance ? »
Docteur Beaulieu : « Il n’y a pas d’arguments pour penser que le cavernome va entraîner une hypertension portale, une congestion particulière. Il y a des voies de dérivation et probablement j’aurais rétabli la continuité et, si en fonction des conditions locales, la tranche saigne anormalement j’aurais protégé mais autrement j’aurais fait la résection au temps précédent. Se faire ouvrir le ventre tous les 15 jours ce n’est pas très drôle. »
Docteur Sauvanet : « Est-ce qu’il y a des candidats à la colectomie dans le cavernome ? » 282
Docteur Panis : « Je suis très impressionné, bravo ! Mais pour ma part, je lui aurais enlevé le sigmoïde à la première opération. On a un sepsis avec aéroportie ; c’est grave. On n’hésite pas à enlever un porta-cath quand il y a une infection, là vous laissez un foyer inflammatoire en place. La ligature de la veine mésentérique inférieure a marché. Mais peut-on assurer qu’elle marche à tous les coups ? Par ailleurs, la sigmoïdectomie était peut-être plus facile que maintenant. J’aurais fait l’exérèse, même suivie d’un Hartmann ; ce n’est pas dramatique. Maintenant c’est une diverticulite sigmoïdienne, qui a été compliquée. La logique des recommandations c’est de l’opérer à froid, mais comme on est déjà sorti de la logique, on a maintenant un malade avec un cavernome. » Docteur Sauvanet : « Je vais réappuyer sur le bouton, vous avez fait un Hartmann, est-ce que vous le rétablissez dans le cavernome ? » Docteur Panis : « Je n’ai pas entendu l’âge du patient ? » Docteur Prost « 61 ans »
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Docteur Mariette : « Quelqu’un connaît-il le taux de complication de la chirurgie colique en cas de cavernome portal, sous anticoagulant ? »
Docteur Mantion : « Je pense que l’élément important dans le cavernome c’est de savoir s’il y a une hypertension portale en amont ou non. S’il n’y en a pas on peut faire une colectomie idéale différée. » Docteur Slim : « Je vais être provocateur, les recommandations sont d’opérer les patients après une deuxième poussée de diverticulite. Là on a une seule poussée, donc je ne l’opère pas… » Docteur Mariette : « Sauf si la poussée était compliquée, non ? » Docteur Sauvanet : « Docteur Cherqui, vous connaissez un peu l’hypertension portale, vous faites des colectomies dans les cavernomes ? » Docteur Cherqui : « Est-ce que je fais des colectomies dans le cavernome ? Je pense que le cavernome pose des problèmes surtout dans la chirurgie du pédicule hépatique et qu’à distance cela ne devrait pas poser de problèmes. En revanche, je ne suis pas certain qu’il faille
opérer ce malade. J’aurais eu tendance à lui faire un Hartman, aussi mais finalement je ne suis pas sûr a posteriori. Ce qui a été fait était bien, puisque ça a marché. Donc, à ce stade, je crois que… je ne l’opèrerais pas. » Docteur Benoit : « En fait il y a peu de travaux sur l’hypertension portale et la chirurgie du côlon. Il y avait eu quelques travaux sur cirrhose et chirurgie du côlon. Ce n’est pas tellement le problème du cavernome, c’est que va-t-il se passer dans le mésocôlon. Il y a plein de veines de dérivation et là ça peut tout compliquer. Ce qui semblait sortir des travaux concerne surtout la chirurgie du rectum et surtout des dérivations veineuses dans le mésorectum. Je pense finalement que là ça ne devrait pas être un gros problème, s’il n’a pas d’ascite, de faire la chirurgie du côlon. J’aurais donc tendance à l’opérer. » Docteur Sauvanet : « On part du principe qu’il a récupéré une bonne fonction hépatique, mais nous allons être obligés d’avancer. » Docteur Mariette : « Juste une petite question, est-ce que le fait d’avoir lié la veine mésentérique inférieure ne va pas favoriser la collatéralité ? Est-ce ça ne va pas compliquer le geste ? » Docteur Sauvanet : « Où l’avez-vous liée ? Là où c’est facile, dans l’angle duodéno-jéjunal ? » Docteur Prost à la Denise : « Oui, notre attitude a été de continuer les anticoagulants jusqu’à 6 mois, on n’a pas envisagé de sigmoïdectomie dans l’immédiat et on a continué un contrôle clinique, radiologique pendant 6 mois. À la consultation de 9 mois, le patient était asymptomatique, et le scanner retrouvait l’absence de signes inflammatoires sur le sigmoïde, la thrombose porte avec le cavernome, et des nodules hépatiques (figure 4). Qu’en pensez-vous ? » Docteur Mariette : « Des nodules hépatiques dans le contexte ? Il y avait une villeuse avec un cancer qu’on n’a pas vu ? »
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Figure 4 : Tomodensitométrie abdominale : contrôle à 9 mois
Docteur Delpero : « Ah ! Si on lui avait enlevé le côlon. Il y avait un cancer sur la sigmoïdite… et le patient a des métastases maintenant ! Je dis ça, mais c’est une boutade. » Docteur Mariette : « Il a eu une coloscopie, tout de même. » Docteur Sauvanet : « Et elle était complète la coloscopie, à 3 mois » Docteur Mariette : « Y a-t-il une hypothèse diagnostique pour ces nodules dans le foie apparus précocement ? On propose adénome, mais il n’existait pas sur le scanner de 9 mois auparavant. » Docteur Chiche : « On a l’impression sur les clichés du haut (figures 4a et 4b) que ce sont des troubles de la vascularisation, le foie est artérialisé. Donc il peut y avoir des phénomènes de revascularisation. Un peu ce que l’on voit dans les thromboses portales, c’est-à-dire une hyperplasie nodulaire régénéra-
tive. Je suis un peu embêtée par le petit nodule qui est sous la branche portale du VI, qui est différent. Voila ce que je pense. » Docteur Sauvanet : « Donc maladie bénigne du foie, pseudo-tumorale, liée à la thrombose portale. C’est ce que vous nous proposez ? » Docteur Prost à la Denise : « Effectivement, ce sont des nodules d’hyperplasie nodulaire régénérative. Donc à distance on a arrêté les anticoagulants à 9 mois, parce que le cavernome était constitué. On n’a pas retenu l’indication de sigmoïdectomie, dans la mesure où le malade était asymptomatique et n’avait pas eu de récidive infectieuse, et qu’il gardait toujours ses risques de complications postopératoires et que le polype du côlon transverse était résécable endoscopiquement. Pour conclure sur l’aéroportie [1] : son étiologie principale est la nécrose intestinale. Les sigmoïdites font partie des
15 % des causes infectieuses. La mortalité est de 40 %, et atteint 75 % quand elle est en rapport avec une nécrose. La pyléphlébite est à évoquer devant un tableau septique avec une thrombose porte et l’étiologie principale en est la diverticulose compliquée. Elle se traite par une antibiothérapie et un traitement de sa cause. Enfin la thrombose portale est une séquelle fréquente de la pyléphlébite, qui évolue favorablement sous anticoagulants, puisqu’il y a 50 % de reperméabilisation complète et 40 % de reperméabilisation partielle. Elle évolue souvent vers le cavernome suivi de l’apparition de nodules d’hyperplasie nodulaire régénérative. Je vous remercie. »
Référence 1. Chirica M, Scatton O. L’aéroportie, de la sémiologie radiologique au traitement étiologique. J Chir 2006 ;143 :141-147.
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Docteur Sauvanet : « Vous pensez à quel parasite ? »
Présentation du cas clinique Cette observation a été présentée au 3e Congrès francophone de chirurgie digestive et hépatobiliaire, à Marne-la-Vallée, le 8 décembre 2007 lors de la séance de dossiers cliniques. Le présentateur (Docteur Justine Prost à la Denise) fait des propositions, discutées par les animateurs (Docteurs Sauvanet et Mariette) qui encouragent la salle à prendre la parole. Mots-clés : Veine. Diagnostic. Pyléphlébite. Diverticulite.
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Docteur Prost à la Denise : « C’est un homme de 61 ans qui a comme principal antécédent un éthylisme chronique. Il est transféré de l’étranger dans le service de médecine de l’hôpital, à J10 d’une cholécystectomie pour une cholécystite aiguë lithiasique. Le motif de l’hospitalisation est la persistance d’un sepsis, avec une fièvre et des hémocultures positives à E. Coli, malgré une antibiothérapie, ainsi qu’une décompensation œdémato-ascitique, avec peut-être une cirrhose et un abcès de paroi sur la cicatrice de laparotomie médiane. À l’arrivée dans le service, il ne présente pas de défaillance vitale, le bilan hépatique montre une petite cytolyse (ASAT x 2N, bilirubine conjuguée 20 μmoles), il y a un syndrome inflammatoire et des troubles de l’hémostase (plaquettes : 30 000/mm3, TP à 62 %). En médecine, les antibiotiques sont continués en les adaptant, (Claforan®). On se trouve à J 23 de la cholécystectomie et les hémocultures sont toujours positives à E. Coli et Bacteroïdes. L’abdomen est indolore et souple, l’abcès de paroi est toujours présent mais il n’y a pas de fistule digestive, l’hémodynamique est stable et l’antibiothérapie est élargie au Tienam®. L’équipe chirurgicale est alors contactée et un scanner abdominal proposé. Voici les images (figure 1). Docteur Mariette : « Si on veut résumer, il s’agit d’un patient opéré d’une cholécystectomie, avec un syndrome septique dans les suites. On change l’antibiothérapie, le trai-
tement médical pendant une semaine n’est pas très efficace, et on assiste à un début de dégradation, avec 30 000 plaquettes, une suspicion d’ascite et au scanner, des images anormales. » Docteur Prost à la Denise : « Que suggérez-vous ? » Docteur X : « Une aéroportie avec pyléphlébite septique. » Docteur Prost à la Denise : « Le diagnostic est bien évoqué. Il existe une aéroportie, avec une pyléphlébite probable. Mais pas seulement, il y a de l’air qui s’étend aussi dans la veine mésentérique supérieure, on ne trouve pas d’ascite et il n’y a pas non plus de collection péri-hépatique. » Docteur Mariette : « L’image aérique centrale est-elle très en faveur de l’aéroportie ?» Docteur Prost à la Denise : « Non. Il est vrai qu’il s’agit d’une image “centrale”, plutôt en faveur avec d’une aérobilie ; une image “périphérique“” étant plutôt en faveur d’une aéroportie. » Docteur Turini : « Est-ce que le malade a déjà été appendicectomisé, et est-ce qu’il y a eu une recherche de parasites ? » Docteur Prost à la Denise : « Non il n’a pas été appendicectomisé et une recherche de parasites n’a pas été faite »
J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Docteur Turini : « À une leptospirose. » Docteur Mariette : « Avez-vous des coupe de scanner plus bas, pour vérifier l’hypothèse de l’appendicite, avez-vous regardé ? Docteur Prost à la Denise : « En gros le compte rendu du scanner, c’est : aéroportie avec probable pyléphlébite ; air dans la veine mésentérique supérieure ; absence d’ascite, et ; absence de collection péri-hépatique. Le malade est septique mais hémodynamiquement stable, et on est à J24.» Docteur Mariette : « Ce que je ne comprends pas, c’est que devant ce tableau de cholécystite qui généralement est vu par les chefs de clinique aux urgences, est-ce que vous leur suggérez de demander une imagerie systématique, ou est-ce qu’il y a quelque chose dans l’histoire clinique qui vous fait réagir ? » Docteur X : « S’il n’y a pas de nécrose, notamment pas d’appendicite, je continuerais les antibiotiques et j’attendrais. » Docteur Prost à la Denise : « Vous ne voulez pas chercher une cause ? Est-ce que vous suggérez autre chose ? » Docteur X : « Une laparotomie, mais elle a déjà eu lieu et il faudrait récupérer le compte rendu opératoire, une cœlioscopie exploratrice pour voir si on n’est pas passé à côté de quelque chose et si on n’a rien on referme le malade et on attend. » Docteur Panis : « Juste un commentaire sur l’aéroportie. On dit partout que c’est très grave et que les malades meurent tous. Ici, on a une cause possible : le septis postopératoire. Le scanner élimine-
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t-il 100 % des sepsis postopératoires, même s’il n’y a pas d’abcès identifiable ? La réponse est non. Une publication récente montre que dans 2/3 des cas d’aéroportie on trouve une cause chirurgicale. Donc moi je réopérerais ce malade sans plus d’examens. Je ne dis pas que je trouverais quelque chose, on pourrait trouver une nécrose segmentaire de 20 cm de grêle, une ischémie qui ne se verrait pas forcément au scanner, je le réopérerais tout de suite par cœlioscopie ou laparotomie, peu importe, sans autre examen. » Docteur Chiche : « Je suis un peu étonnée de l’importance de l’air, je trouve qu’il y a beaucoup d’air dans cette veine porte. C’est peut-être complètement fou mais je me demanderais s’il n’y a pas une fistule, bien
que ce ne ce soit pas dans ce sens. Je ferais une fibroscopie avant de l’opérer. Je trouve que le duodénum est un peu épais. » Docteur Dousset : « Je dis comme madame Chiche, je n’ai pas vu beaucoup d’aéroporties mais les aéroporties septiques d’origine sous-mésocolique ça donne moins d’air, et ça donne une diffusion dans les petites branches portales, beaucoup plus importante. C’est très inhabituel comme aéroportie donc je souscris à l’hypothèse de madame Chiche, c’est-à-dire une exceptionnelle fistule entre le tube digestif et un axe mésentérique ou portal. » Docteur Prost à la Denise : « Est-ce que vous suggérez un examen pour la mettre en évidence ? »
Docteur Hardwigsen : « On en a parlé ce matin, ce malade a peut-être déjà eu une cholangiographie, peut-on la récupérer pour voir si il n’y a pas eu de problème per-opératoire de la cholécystectomie ? » Docteur Prost à la Denise : « Non il n’y a pas eu de cholangiographie et la laparotomie a eu lieu pas médiane. » Docteur Delpero : « Je voudrais poser une question, puisque vous avez eu toutes les coupes, comment interprétezvous la convergence des 2 racines mésentériques avec cet espèce de croissant opaque au-dessus et puis une image hypodense un peu bizarre qui occupe la quasi-totalité du calibre de la convergence mésentérique supérieure, vous voyez ce que je veux dire ? Non ! La conver-
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gence des veines mésentériques est complètement anormale. (On confie le pointeur au docteur Delpero, qui commente l’image reconstruite du scanner) : l’image en arc de cercle, que l’on voit au-dessus des convergences principale, avec plus rien au-dessus, comment l’avez-vous interprétée ? » Docteur Prost à la Denise : « Ce n’est pas sur ces images que notre réflexion a porté. » Docteur Sauvanet : « Les avis sont très partagés, certains vont directement au bloc opératoire, d’autres cherchent du côté de la précédente intervention, d’autres encore font une fibroscopie… Quelqu’un a-t-il une autre idée ? Le docteur Vibert demande s’il a la diarrhée, “non”.
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L’antre gastrique est-il normal, “oui”. Il y a une solution qui consiste à ouvrir le chapitre “aéroportie” des livres, y compris la nuit, avec internet. On peut chercher la prévalence des causes qui peut orienter l’ordre des explorations. » Docteur Prost à la Denise : « On n’a pas pris le parti de l’opérer. On a préféré faire une recherche étiologique avant. On a réalisé un lavement aux hydrosolubles, dont je vous laisse l’interprétation (figure 2). » Docteur Mariette : « Magnifique image. » Docteur Prost à la Denise : « Le diagnostic est celui qui a été suggéré tout à l’heure… »
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c Figure 2 : Lavement aux hydrosolubles : fistule colo-mésentérique inférieure.
Docteur Sauvanet : « Madame Chiche a parlé de fistule et je crois que l’on peut l’applaudir (applaudissements dans la salle). Maintenant cela devient un peu plus facile sur le plan diagnostique. On comprend un peu mieux les hémocultures, les anaérobies, pourquoi le malade n’arrête pas de résister aux antibiotiques. Donc il va falloir se poser des questions : 1) qu’est-ce que c’est, 2) qu’est-ce qu’on fait ? » Docteur Vibert : « Ce que l’on peut évoquer c’est une sigmoïdite créant une fistule avec une veine du mésocôlon. Je reprendrais les coupes de scanner pour voir s’il y a des arguments pour une sigmoïdite ; je le traiterais alors comme une sigmoïdite avec des antibiotiques. »
J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Docteur Sauvanet : « Des antibiotiques, il en a déjà eu, on peut en rajouter mais je ne suis pas sûr que ça marche. Un mois d’antibiotiques, 30 000 plaquettes. » Docteur Dousset : « On est bien, selon ce qu’a dit Madame Chiche, devant une fistule digestive et le système porte. Je pense que sur le plan anatomique on voit la veine colique supérieure gauche et la veine mésentérique inférieure, sur un diverticule perforé soit d’emblée soit plus vraisemblablement au contact d’un foyer de diverticulite. La gravité de la complication septique et vasculaire justifie une chirurgie en urgence, sigmoïdienne, avec un traitement de la cause, une ligature section de la terminaison de la veine mésentérique inférieure, une antibiothérapie adaptée et un traitement anticoagulant au décours, qui a toutes les chances de reperméabiliser la pyléphlébite associée. » Docteur Prost à la Denise : « Le diagnostic que nous avons retenu est celui d’une aéroportie avec pyléphlébite, secondaire à la perforation d’un diverticule dans une branche de la veine mésentérique inférieure. Vous nous suggérez les antibiotiques et une intervention chirurgicale. Oui, car cela fait 15 jours que l’on tourne autour de ce patient sous anticoagulants. Nous avons continué les antibiotiques, repris chirurgicalement le patient en urgence, par la médiane qui permettait aussi de traiter l’abcès de paroi. On s’est
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contenté de faire une ligature de la veine mésentérique inférieure, sans colectomie, sans cure de la fistule dans la mesure où ce patient avait fait une décompensation œdémato-ascitique, qu’il était sous anticoagulants, septique et fragile. » Docteur Sauvanet : « On n’a pas les données initiales, mais le tableau de cholécystite au départ est peut-être complètement faux. Ce malade avait peut-être une magnifique pyléphlébite qui a été prise pour une urgence biliaire et ça fait un mois que ça dure. Et s’il avait une cirrhose, me demande-t-on ?
Docteur Prost à la Denise : « On ne voulait pas se lancer dans une chirurgie 'lourde' chez un patient opéré il y a 15 jours, septique depuis. On préférait se contenter de ce geste a minima. » Docteur Sauvanet : « Peut-être que la nécessité d’anticoaguler efficacement le malade et de lui faire une exérèse dans une ambiance un peu inflammatoire, cela pouvait faire mauvais ménage, chez un malade fatigué. » Docteur Prost à la Denise : « On n’aurait pas pu faire d’anastomose. »
Docteur Prost à la Denise : « Il n’avait pas de cirrhose. »
Docteur Mariette : « L’anticoagulation avec les plaquette basses – 30 000 – ça pose problème »
Docteur Sauvanet : « Alors voilà, peut-être une question. Docteur Beaulieu. »
Docteur Sauvanet : « Alors voilà c’est une attitude un peu originale, mais voyons le résultat. »
Docteur Beaulieu : « Dans ce coin de la salle, nous pensions depuis longtemps à une sigmoïdite, parce que l’on voyait bien les diverticules sur le lavement et c’est une des causes classiques d’aéroportie avec l’infarctus intestinal. Mais je voudrais comprendre pourquoi vous ne lui avez pas fait de colectomie1. »
Docteur Prost à la Denise : « Les suites ont été plutôt bonnes avec une apyrexie obtenue dès 48 heures. On a décidé de poursuivre les antibiotiques un mois ainsi que l’anticoagulation à dose efficace. On a fait un scanner à J2 et à J15. À J2 on a encore constaté une aéroportie qui a bien régressé et un début de thrombose du système porte (figure 3a). À J15 on ne constatait plus d’aéroportie mais une thrombose porte (figure 3b). On a revu le patient à 3 mois, toujours sous anticoagulants. Au scanner persistait la thrombose porte avec déjà un caver-
1. Voir à ce sujet, dans ce numéro, la discussion de l’article : « Pyléphlébites au cours des diverticulites » dans la rubrique Cas clinique.
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Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale, dans les suites de la réintervention : à J2 (a) et à J15 (b).
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nome portal, sans signe d’hypertension portale ni d’ascite. On lui a fait une coloscopie qui trouvait un polype du sigmoïde, hyperplasique, et un adénome non dysplasique de bas grade au niveau du côlon transverse et bien sûr la diverticulose sigmoïdienne non compliquée. »
Docteur Panis : « Je discute le risque opératoire du rétablissement avec le patient ; mais probablement je le fais. »
Docteur Sauvanet : « Enfin d’aspect non compliqué à la coloscopie, parce qu’elle était déjà un petit peu compliquée quand même. Au moment de la coloscopie il n’y avait plus d’inflammation. »
Docteur Sauvanet : « Et qui ne s’est pas vraiment reperméabilisé, le traitement anticoagulant a peut-être évité une ischémie digestive, lors des phénomènes aigus mais il n’a pas empêché la constitution du cavernome. »
Docteur Prost à la Denise : « Qu’en est-il de la gestion à distance de ce patient ? »
Docteur Mariette : « Le problème est plus la morbidité dans le contexte. »
Docteur Mariette : « Donc, sigmoïdite ou en tout cas pathologie colique diverticulaire compliquée. Estce que vous l’opérez à distance ? »
Docteur Beaulieu : « Il n’y a pas d’arguments pour penser que le cavernome va entraîner une hypertension portale, une congestion particulière. Il y a des voies de dérivation et probablement j’aurais rétabli la continuité et, si en fonction des conditions locales, la tranche saigne anormalement j’aurais protégé mais autrement j’aurais fait la résection au temps précédent. Se faire ouvrir le ventre tous les 15 jours ce n’est pas très drôle. »
Docteur Sauvanet : « Est-ce qu’il y a des candidats à la colectomie dans le cavernome ? » 282
Docteur Panis : « Je suis très impressionné, bravo ! Mais pour ma part, je lui aurais enlevé le sigmoïde à la première opération. On a un sepsis avec aéroportie ; c’est grave. On n’hésite pas à enlever un porta-cath quand il y a une infection, là vous laissez un foyer inflammatoire en place. La ligature de la veine mésentérique inférieure a marché. Mais peut-on assurer qu’elle marche à tous les coups ? Par ailleurs, la sigmoïdectomie était peut-être plus facile que maintenant. J’aurais fait l’exérèse, même suivie d’un Hartmann ; ce n’est pas dramatique. Maintenant c’est une diverticulite sigmoïdienne, qui a été compliquée. La logique des recommandations c’est de l’opérer à froid, mais comme on est déjà sorti de la logique, on a maintenant un malade avec un cavernome. » Docteur Sauvanet : « Je vais réappuyer sur le bouton, vous avez fait un Hartmann, est-ce que vous le rétablissez dans le cavernome ? » Docteur Panis : « Je n’ai pas entendu l’âge du patient ? » Docteur Prost « 61 ans »
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Denise :
Docteur Mariette : « Quelqu’un connaît-il le taux de complication de la chirurgie colique en cas de cavernome portal, sous anticoagulant ? »
Docteur Mantion : « Je pense que l’élément important dans le cavernome c’est de savoir s’il y a une hypertension portale en amont ou non. S’il n’y en a pas on peut faire une colectomie idéale différée. » Docteur Slim : « Je vais être provocateur, les recommandations sont d’opérer les patients après une deuxième poussée de diverticulite. Là on a une seule poussée, donc je ne l’opère pas… » Docteur Mariette : « Sauf si la poussée était compliquée, non ? » Docteur Sauvanet : « Docteur Cherqui, vous connaissez un peu l’hypertension portale, vous faites des colectomies dans les cavernomes ? » Docteur Cherqui : « Est-ce que je fais des colectomies dans le cavernome ? Je pense que le cavernome pose des problèmes surtout dans la chirurgie du pédicule hépatique et qu’à distance cela ne devrait pas poser de problèmes. En revanche, je ne suis pas certain qu’il faille
opérer ce malade. J’aurais eu tendance à lui faire un Hartman, aussi mais finalement je ne suis pas sûr a posteriori. Ce qui a été fait était bien, puisque ça a marché. Donc, à ce stade, je crois que… je ne l’opèrerais pas. » Docteur Benoit : « En fait il y a peu de travaux sur l’hypertension portale et la chirurgie du côlon. Il y avait eu quelques travaux sur cirrhose et chirurgie du côlon. Ce n’est pas tellement le problème du cavernome, c’est que va-t-il se passer dans le mésocôlon. Il y a plein de veines de dérivation et là ça peut tout compliquer. Ce qui semblait sortir des travaux concerne surtout la chirurgie du rectum et surtout des dérivations veineuses dans le mésorectum. Je pense finalement que là ça ne devrait pas être un gros problème, s’il n’a pas d’ascite, de faire la chirurgie du côlon. J’aurais donc tendance à l’opérer. » Docteur Sauvanet : « On part du principe qu’il a récupéré une bonne fonction hépatique, mais nous allons être obligés d’avancer. » Docteur Mariette : « Juste une petite question, est-ce que le fait d’avoir lié la veine mésentérique inférieure ne va pas favoriser la collatéralité ? Est-ce ça ne va pas compliquer le geste ? » Docteur Sauvanet : « Où l’avez-vous liée ? Là où c’est facile, dans l’angle duodéno-jéjunal ? » Docteur Prost à la Denise : « Oui, notre attitude a été de continuer les anticoagulants jusqu’à 6 mois, on n’a pas envisagé de sigmoïdectomie dans l’immédiat et on a continué un contrôle clinique, radiologique pendant 6 mois. À la consultation de 9 mois, le patient était asymptomatique, et le scanner retrouvait l’absence de signes inflammatoires sur le sigmoïde, la thrombose porte avec le cavernome, et des nodules hépatiques (figure 4). Qu’en pensez-vous ? » Docteur Mariette : « Des nodules hépatiques dans le contexte ? Il y avait une villeuse avec un cancer qu’on n’a pas vu ? »
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Figure 4 : Tomodensitométrie abdominale : contrôle à 9 mois
Docteur Delpero : « Ah ! Si on lui avait enlevé le côlon. Il y avait un cancer sur la sigmoïdite… et le patient a des métastases maintenant ! Je dis ça, mais c’est une boutade. » Docteur Mariette : « Il a eu une coloscopie, tout de même. » Docteur Sauvanet : « Et elle était complète la coloscopie, à 3 mois » Docteur Mariette : « Y a-t-il une hypothèse diagnostique pour ces nodules dans le foie apparus précocement ? On propose adénome, mais il n’existait pas sur le scanner de 9 mois auparavant. » Docteur Chiche : « On a l’impression sur les clichés du haut (figures 4a et 4b) que ce sont des troubles de la vascularisation, le foie est artérialisé. Donc il peut y avoir des phénomènes de revascularisation. Un peu ce que l’on voit dans les thromboses portales, c’est-à-dire une hyperplasie nodulaire régénéra-
tive. Je suis un peu embêtée par le petit nodule qui est sous la branche portale du VI, qui est différent. Voila ce que je pense. » Docteur Sauvanet : « Donc maladie bénigne du foie, pseudo-tumorale, liée à la thrombose portale. C’est ce que vous nous proposez ? » Docteur Prost à la Denise : « Effectivement, ce sont des nodules d’hyperplasie nodulaire régénérative. Donc à distance on a arrêté les anticoagulants à 9 mois, parce que le cavernome était constitué. On n’a pas retenu l’indication de sigmoïdectomie, dans la mesure où le malade était asymptomatique et n’avait pas eu de récidive infectieuse, et qu’il gardait toujours ses risques de complications postopératoires et que le polype du côlon transverse était résécable endoscopiquement. Pour conclure sur l’aéroportie [1] : son étiologie principale est la nécrose intestinale. Les sigmoïdites font partie des
15 % des causes infectieuses. La mortalité est de 40 %, et atteint 75 % quand elle est en rapport avec une nécrose. La pyléphlébite est à évoquer devant un tableau septique avec une thrombose porte et l’étiologie principale en est la diverticulose compliquée. Elle se traite par une antibiothérapie et un traitement de sa cause. Enfin la thrombose portale est une séquelle fréquente de la pyléphlébite, qui évolue favorablement sous anticoagulants, puisqu’il y a 50 % de reperméabilisation complète et 40 % de reperméabilisation partielle. Elle évolue souvent vers le cavernome suivi de l’apparition de nodules d’hyperplasie nodulaire régénérative. Je vous remercie. »
Référence 1. Chirica M, Scatton O. L’aéroportie, de la sémiologie radiologique au traitement étiologique. J Chir 2006 ;143 :141-147.