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Syphilis et grossesse
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 37 (2008) - Hors-série 1 - F29–F33
FORMATION MÉDICALE CONTINUE
Syphilis et grossesse Jacky Nizarda*, Guillaume Benoistb a b
Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier intercommunal Poissy-St-Germain-en-Laye, Poissy. Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Centre hospitalier régional universitaire, Caen.
Introduction La survenue d’une syphilis en cours de grossesse peut être responsable de complications tant pour la femme enceinte que pour le fœtus. Ces complications sont principalement l’avortement spontané, la mort fœtale in utero, ainsi que le syndrome de syphilis congénitale [1]. Le risque de transmission verticale de la syphilis semble être plus important lorsque la maladie est à un stade précoce. Le diagnostic de syphilis maternelle est réalisé le plus souvent par les tests sérologiques, permettant un traitement précoce et adapté, voire la prévention d’une transmission materno-fœtale dans de nombreux cas. Si la plupart des nouveau-nés infectés naissent asymptomatiques, la syphilis congénitale peut être responsable de handicap pour l’enfant.
Bactériologie La syphilis est causée par le tréponème pâle, ou Treponema pallidum (TP), bactérie strictement humaine, transmise sexuellement ou verticalement au cours de la grossesse. Cette bactérie est très fragile et ne survit pas en dehors de l’organisme humain. Elle appartient à la famille des Spirochètes ; bactéries hélicoïdales, dont font également partie les bactéries du genre Borrelia (maladie de Lyme) et du genre Leptospira (lesptospirose). Le TP contient un seul chromosome circulaire dont le séquençage a été effectué. Les autres tréponématoses sont de transmission non sexuelle et s’observent dans certaines régions chaudes du globe :
•le Béjel, ou syphilis endémique, dû au Treponema endemicum (pourtour méditerranéen et zones sèches et désertiques d’Afrique) ; •le Pian, dû à Treponema pertenue (nombreuses régions chaudes et humides comme les régions tropicales); •la Pinta, due à Treponema carateum (Amérique centrale et du Sud). Ces autres tréponématoses positivent la sérologie syphilis de la même façon que TP.
Physiopathologie Après pénétration cutanée ou muqueuse, le TP se multiplie localement avant de diffuser dans l’organisme par voies lymphatique et hématogène. Un contact sexuel avec un partenaire infecté comporte un risque de transmission interhumaine estimé à environ 30 %. La période d’incubation est d’environ 3 semaines (1090 jours) avant que n’apparaisse le chancre, au point d’inoculation. Il s’agit d’une ulcération à base indurée indolore. Du fait de la dissémination lymphatique, le chancre s’accompagne d’une adénopathie, le plus souvent inguinale, elle aussi indolore et non suppurative. C’est la syphilis primaire qui dure de 4 à 6 semaines. La syphilis secondaire est la forme disséminée de la maladie et fait suite à la syphilis primaire. Elle est caractérisée par une éruption cutanée polymorphe (dont une atteinte palmo-plantaire), des adénopathies et quelques signes généraux infectieux. Cette période dure de quelques mois à deux ans. La syphilis peut ensuite avoir une phase de latence asymptomatique de plusieurs années, menant parfois à la syphilis tertiaire avec atteinte de certains organes
* Jacky Nizard, Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier intercommunal Poissy-St-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy. [email protected]
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
F30
J. Nizard et al.
spécifiques. Il s’agit du système nerveux central avec le tabès, la peau et les os avec les gommes, et l’aorte avec les aortiques et anévrismes. Les formes primaires et secondaires sont les plus à risque de transmission verticale car le nombre de bactéries circulant y est important. La transmission materno-fœtale se fait à travers le placenta au cours de la grossesse ou par contact direct au moment de l’accouchement.
Épidémiologie L’utilité d’un dépistage avant et au cours de la grossesse dépend de la fréquence de la maladie, des risques encourus, et des moyens thérapeutiques disponibles. On considérait que la syphilis n’était plus un problème de santé publique dans la plupart des pays occidentaux, et surtout en Europe, jusqu’à la fin des années 1990. Cependant, le nombre de déclaration de cas de syphilis a beaucoup augmenté en France depuis 2000 selon l’Institut de veille sanitaire (tableau 1) [2]. Cette augmentation serait la conséquence d’un relâchement des précautions prises par les populations à risque, et peut-être également d’une plus grande rigueur dans les déclarations de la maladie. Néanmoins, l’augmentation des cas de syphilis a été observée simultanément dans toute l’Europe occidentale, limitant l’impact d’une simple amélioration des déclarations [3]. La prévalence de séropositivité au cours de la grossesse varie de 0,02 à 4,5 % en Europe et aux États-Unis [4] avant la réascension constatée ces dernières années. Les populations à risque sont celles déjà à risque d’infections sexuellement transmissibles et celles qui échappent au suivi normal de la grossesse. Néanmoins, la syphilis touche l’ensemble de la population, limitant l’impact du dépistage ciblé des populations à risque.
indolore, passerait le plus souvent inaperçu chez ces femmes. La sémiologie de la syphilis aux stades primaire et secondaire ne semble pas modifiée par la grossesse.
Diagnostic biologique Contrairement à la plupart des bactéries, le TP se cultive trop difficilement pour permettre un diagnostic suffisamment simple et rapide. Il faut donc utiliser d’autres moyens diagnostiques, comme l’examen direct et les sérologies. La visualisation du TP nécessite un microscope à fond noir. La fragilité de la bactérie entraîne un risque de faux négatif de cet examen justifiant de le compléter par les sérologies. Les sérologies sont anciennes et nombreuses. •Le VDRL (veneral disease research laboratory) est un anticorps anti-cardiolipine provoquant une réaction d’agglutination. C’est un examen facile, rapide, et peu coûteux. Le VDRL quantitatif est corrélé à l’activité de la maladie. Cet examen à des risques de faux positifs, notamment chez les sujets atteints de Lupus ou en cas d’atteinte par d’autres maladies infectieuses bactériennes, virales ou parasitaires. •Les anticorps anti-antigènes tréponémiques sont plus spécifiques et sensible que le VDRL. Ce sont le TPHA (Treponema pallidium hemagglutination assay), le FTA (fluorescent treponemal antibody) et le TPI (Treponema pallidium immobilization) également appelé test de Nelson. Ce dernier n’est pas ou plus utilisé. L’évolution des différentes sérologies est schématisée dans la figure 1. Syphilis primaire
Syphilis secondaire
Tableau 1. Cas de syphilis déclarés en France selon l’Institut de veille sanitaire [2]
TPI
TPHA
Année
Nombre de cas déclarés
2000
37
2001
207
2002
417
VDRL FTA IgM J0 Contamination
2003
448
2004
403
2005
339
2006
455
Diagnostic clinique Cliniquement, la syphilis est le plus souvent asymptomatique, surtout chez la femme enceinte. Le chancre,
J14 J20 J30
J60
J90
Jours
Chancre
Figure 1. Représentation schématique de l’évolution des différentes sérologies de la syphilis.
En l’absence de traitement, le VDRL peut se négativer avec le temps, les autres sérologies pouvant rester positives à vie, à des taux faibles. Si le traitement est entrepris avant 6 mois, le VDRL se négative en premier, suivi par la négativation des autres sérologies.
Syphilis et grossesse Si le traitement est entrepris après 6 mois, le VDRL peut se négativer mais les autres sérologies resteront positives. Le TPHA-VDRL pratiqué en dépistage en début de grossesse permet le plus souvent de distinguer les différentes situations suivantes : – TPHA et VDRL négatifs : excluent une syphilis sauf si elle est très récente (avant le chancre) ; – TPHA et VDRL positifs : la femme a une syphilis ou elle a pu être traitée récemment. L’anamnèse et les autres sérologies permettront de la dater ; – TPHA positif et VDRL négatif : il peut s’agir d’une syphilis récente traitée, ou d’une syphilis ancienne traitée ou non. L’anamnèse et les autres sérologies permettront de faire la part des choses ; – TPHA négatif et VDRL positif : probable fausse sérologie positive. Rechercher les autres causes. Plusieurs autres tests ont été développés avec comme objectif un coût faible et une facilité d’utilisation, notamment hors d’un laboratoire. Ils sont en cours d’évaluation dans des pays en voie de développement (« sur le terrain »). Enfin, la PCR existe et a probablement une place chez le nouveau-né ou dans l’examen du liquide céphalorachidien. Elle n’est pas de pratique courante pour l’instant.
Dépistage et diagnostic
F31 En cas d’infection fœtale, 35 % des enfants vont naître avec des symptômes spécifiques ou non de syphilis congénitale, comme un retard de croissance par exemple [9]. Environ deux tiers des enfants nés avec une syphilis congénitale seront donc asymptomatiques à la naissance. Le décès est la conséquence de l’infection directe du fœtus, ou de l’infection du placenta et des répercussions fœtales. Il semblerait que l’atteinte placentaire soit la principale cause de ces décès in utero [10].
Risques pour le fœtus et le nouveau-né La syphilis congénitale est responsable d’une atteinte multi-organe pouvant causer des séquelles neurologiques, osseuses, ainsi que des décès in utero ou durant la période néonatale. Il y a de fortes raisons de croire qu’un traitement adapté au premier trimestre réduit, voire annule les risques de mortalité périnatale ou les séquelles de syphilis congénitale [11]. L’enjeu est donc de dépister la syphilis et traiter ces femmes enceintes au premier trimestre de la grossesse. Ainsi, Gust et al. considèrent que la probabilité de réduire la mortalité périnatale due à la syphilis, en fonction de l’âge gestationnel au moment du traitement, est de plus de 90 % à 16 SA et devient quasiment nulle au-delà de 37 SA [11]. Les signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale sont résumés dans le tableau 2.
• Le dépistage de la syphilis au cours de la grossesse est utile et doit être réalisé. • En cas de risque élevé, un autre dépistage doit être proposé au troisième trimestre de la grossesse et à l’accouchement.
Tableau 2. Signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale.
• Les grossesses non suivies doivent être dépistées avant leur sorties de la maternité.
• Anasarque
• Le dépistage sérologique repose sur le TPHA-VDRL.
• Épaississement placentaire • Hydramnios • Ascite • Œdème sous-cutané
Transmission verticale au cours de la grossesse
• Hépatomégalie • Splénomégalie • Intestin dilaté ou hyper-échogène
Le spirochète peut traverser le placenta dès 14-16 SA et le risque d’infection fœtale augmente avec le terme [5]. Il a cependant été décrit des cas avec passage du tréponème dès 9-10 SA [6, 7]. La transmission verticale est estimée à 29 % (3 % de mort fœtale in utero et 26 % de naissances vivantes) en cas de syphilis primaire non traitée à l’accouchement, de 59 % (20 % et 39 %) en cas de syphilis secondaire non traité, de 50 % (17 % et 33 %) en cas de phase de latence de moins d’un an et 13 % (5 % et 8 %) en cas de phase de latence de plus d’un an [8]. Lorsque la syphilis n’a pas été traitée au premier trimestre, le risque de mortalité périnatale est estimé à environ 40 % [9].
• Mort fœtale in utero
Les signes cliniques chez les nouveau-nés infectés sont divisés en signes précoces et signes tardifs avec un seuil à deux ans de vie. Parmi les signes précoces, les premiers observés sont souvent un écoulement nasal qui survient une à deux semaines avant l’éruption cutanée [9]. Cet écoulement contient d’importantes quantités de TP, facilitant un diagnostic rapide. Les autres signes précoces sont l’éruption maculo-papuleuse, l’hépatosplénomégalie et l’ictère cutanéo-muqueux.
F32 Les signes tardifs sont connus depuis longtemps et comportent : •des anomalies des incisives ; •une kératite interstitielle ; •une atteinte de la VIIIe paire crânienne associée à une surdité ; •un défaut du palais osseux ; •des rhagades (fentes cutanées péri-orificielles).
La syphilis congénitale • 2/3 des nouveau-nés avec une syphilis congénitale sont asymptomatiques • La syphilis congénitale est une cause de mort fœtale in utero et de retard de croissance in utero.
J. Nizard et al. consulter en cas de symptômes pour mettre en place une prise en charge symptomatique.
Co-infections La recherche d’une co-infection est impérative. Rappelons qu’il s’agit d’une infection sexuellement transmissible et donc à considérer comme telle, que celle-ci survienne en cours de grossesse ou pas. Les coinfections à rechercher sont principalement le VIH mais également les hépatites virales. Le traitement du partenaire est impératif. La syphilis est une maladie à déclaration obligatoire. En cas de syphilis primaire, si la sérologie VIH est négative initialement, il est recommandé de renouveler la sérologie VIH trois mois plus tard.
• Le dépistage sérologique repose sur le TPHA-VDRL.
Traitement de la syphilis congénitale Prise en charge de la syphilis maternelle Le TP n’a pas développé de résistance à la pénicilline, qui reste donc l’antibiotique de choix. La syphilis primaire au cours de la grossesse se traite par une injection intramusculaire de 2,4 millions de benzathine pénicilline G (Extencilline). En cas d’allergie, l’OMS recommande l’utilisation d’érythromycine, voire l’utilisation de pénicilline après une désensibilisation. Il est probable que le même traitement suffise à traiter également la syphilis secondaire et le début de la syphilis latente (moins d’un an). Néanmoins, le traitement est fréquemment renouvelé à une semaine d’intervalle sans preuve franche de son utilité. La syphilis tertiaire est le plus souvent traitée par trois injections en intramusculaire espacées chacune d’une semaine, de 2,4 millions d’unités de benzathine pénicilline G (Extencilline). Comme nous l’avons vu plus haut, le VDRL doit se négativer après le traitement. Il sera donc utilisé pour le suivi de ces femmes à 3 mois, 6 mois, puis à un et deux ans. Il devra rester négatif en dehors des cas de réinfection. Les autres tests peuvent quant à eux demeurer positifs. Comme les anticorps ne sont pas immunisants, une ré-infection plus tard dans la grossesse peut être également responsable d’une syphilis congénitale [12]. Le risque de réaction d’Herxheimer (ou Jarisch-Herxheimer) existe au cours de la grossesse mais ne nécessite pas de prise en charge spécifique. Sa fréquence serait d’environ 40 % au cours de la grossesse [13]. Il s’agit de l’apparition dans les 24 heures qui suivent le début du traitement de fièvre, myalgies, céphalées et probablement une augmentation du risque d’accouchement prématuré. Il n’est pas pour autant recommandé d’hospitaliser ces patientes préventivement, mais simplement de les prévenir et leur conseiller de
L’OMS et le CDC (Center for Disease Control aux EtatsUnis) recommandent qu’un nouveau-né infecté ou fortement suspect de l’être soit traité par 100 000 à 150 000 UI/kg/jour de pénicilline pendant 10 jours. Ils recommandent également qu’un nouveau-né asymptomatique d’une mère séropositive soit traité par une dose unique de 50 000 UI/kg de pénicilline [14, 15].
Réflexion sur l’utilité du dépistage de la syphilis au cours de la grossesse La rareté de l’infection par le TP justifie de se poser la question de l’utilité, tant médicale qu’économique du dépistage sérologique de la syphilis au cours de la grossesse en France. Dans une étude anglaise réalisée entre 1994 et 1997, une enquête auprès des médecins responsables des centres de traitement des infections sexuellement transmissibles montrait que 121 des 139 cas de syphilis survenus en cours de grossesse étaient diagnostiqués par le dépistage systématique. Cependant, les auteurs ont estimé qu’il faudrait dépister un maximum de 18 600 femmes enceintes pour dépister une syphilis nécessitant un traitement, et 55 700 femmes enceintes pour prévenir un seul cas de syphilis congénitale [16]. Les cas de syphilis touchaient toutes les régions géographiques et toutes les couches socioéconomiques, même si la syphilis était plus fréquente dans les populations issues de l’immigration ou dans les minorités ethniques. Ce constat ne permettait pas de cibler le dépistage à une partie de la population des femmes enceintes. Il semble que le dépistage systématique de la syphilis au cours de la grossesse soit économiquement rentable également dans les pays développés où sa prévalence est faible, compte tenu du coût de la prise en charge des enfants nés vivants avec une syphilis congénitale [17].
Syphilis et grossesse Le dépistage ciblé pourrait coûter moins cher mais son utilité est également discutée du fait de l’ubiquité de la maladie et de la difficulté médicale et politique à le mettre en place [18]. Nous n’avons pas de données récentes depuis l’augmentation importante des cas de syphilis en dehors de la grossesse en France.
F33 [8]
[9]
[10]
[11]
Références [1]
[2]
[3]
[4] [5] [6]
[7]
Schwartz DA, Larsen SA, Beck-Sague C, Fears M, Rice RJ. Pathology of the umbilical cord in congenital syphilis: analysis of 25 specimens using histochemistry and immunofluorescent antibody to Treponema pallidum. Hum Pathol 1995;26:78491. Épidémiologie des infections sexuellement transmissibles (IST) en France. InVS, 2007. (Accédé le 10 décembre 2007, 2007, sur http://www.invs.sante.fr/publications/2007/actualites_ vih_sida_ist_2007/index.html.) Fenton KA. A multilevel approach to understanding the resurgence and evolution of infectious syphilis in Western Europe. Euro Surveill 2004;9:3-4. Genc M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect 2000;76:73-9. Goldenberg RL, Thompson C. The infectious origins of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2003;189:861-73. Nathan L, Bohman VR, Sanchez PJ, Leos NK, Twickler DM, Wendel GD Jr. In utero infection with Treponema pallidum in early pregnancy. Prenat Diagn 1997;17:119-23. Harter C, Benirschke K. Fetal syphilis in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1976;124:705-11.
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Remington J. Syphilis. In: Remington J, ed. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:545-80. Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: a continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:198206. Goldenberg RL, Culhane JF, Johnson DC. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2005;32:523-59. Gust DA, Levine WC, St Louis ME, Braxton J, Berman SM. Mortality associated with congenital syphilis in the United States, 1992-1998. Pediatrics 2002;109:E79-9. Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G, Maberry M, Zeray F, McIntire DD, et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186:569-73. Klein VR, Cox SM, Mitchell MD, Wendel GD Jr. The JarischHerxheimer reaction complicating syphilotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol 1990;75:375-80. Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-94. OMS. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Genève: OMS; 2003. Hurtig AK, Nicoll A, Carne C, Lissauer T, Connor N, Webster JP, et al. Syphilis in pregnant women and their children in the United Kingdom: results from national clinician reporting surveys 1994-7. BMJ 1998;317:1617-9. Walker DG, Walker GJ. Forgotten but not gone: the continuing scourge of congenital syphilis. Lancet Infect Dis 2002;2:432-6. Kiss H, Widhalm A, Geusau A, Husslein P. Universal antenatal screening for syphilis: is it still justified economically? A 10year retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:24-8.
FORMATION MÉDICALE CONTINUE
Syphilis et grossesse Jacky Nizarda*, Guillaume Benoistb a b
Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier intercommunal Poissy-St-Germain-en-Laye, Poissy. Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Centre hospitalier régional universitaire, Caen.
Introduction La survenue d’une syphilis en cours de grossesse peut être responsable de complications tant pour la femme enceinte que pour le fœtus. Ces complications sont principalement l’avortement spontané, la mort fœtale in utero, ainsi que le syndrome de syphilis congénitale [1]. Le risque de transmission verticale de la syphilis semble être plus important lorsque la maladie est à un stade précoce. Le diagnostic de syphilis maternelle est réalisé le plus souvent par les tests sérologiques, permettant un traitement précoce et adapté, voire la prévention d’une transmission materno-fœtale dans de nombreux cas. Si la plupart des nouveau-nés infectés naissent asymptomatiques, la syphilis congénitale peut être responsable de handicap pour l’enfant.
Bactériologie La syphilis est causée par le tréponème pâle, ou Treponema pallidum (TP), bactérie strictement humaine, transmise sexuellement ou verticalement au cours de la grossesse. Cette bactérie est très fragile et ne survit pas en dehors de l’organisme humain. Elle appartient à la famille des Spirochètes ; bactéries hélicoïdales, dont font également partie les bactéries du genre Borrelia (maladie de Lyme) et du genre Leptospira (lesptospirose). Le TP contient un seul chromosome circulaire dont le séquençage a été effectué. Les autres tréponématoses sont de transmission non sexuelle et s’observent dans certaines régions chaudes du globe :
•le Béjel, ou syphilis endémique, dû au Treponema endemicum (pourtour méditerranéen et zones sèches et désertiques d’Afrique) ; •le Pian, dû à Treponema pertenue (nombreuses régions chaudes et humides comme les régions tropicales); •la Pinta, due à Treponema carateum (Amérique centrale et du Sud). Ces autres tréponématoses positivent la sérologie syphilis de la même façon que TP.
Physiopathologie Après pénétration cutanée ou muqueuse, le TP se multiplie localement avant de diffuser dans l’organisme par voies lymphatique et hématogène. Un contact sexuel avec un partenaire infecté comporte un risque de transmission interhumaine estimé à environ 30 %. La période d’incubation est d’environ 3 semaines (1090 jours) avant que n’apparaisse le chancre, au point d’inoculation. Il s’agit d’une ulcération à base indurée indolore. Du fait de la dissémination lymphatique, le chancre s’accompagne d’une adénopathie, le plus souvent inguinale, elle aussi indolore et non suppurative. C’est la syphilis primaire qui dure de 4 à 6 semaines. La syphilis secondaire est la forme disséminée de la maladie et fait suite à la syphilis primaire. Elle est caractérisée par une éruption cutanée polymorphe (dont une atteinte palmo-plantaire), des adénopathies et quelques signes généraux infectieux. Cette période dure de quelques mois à deux ans. La syphilis peut ensuite avoir une phase de latence asymptomatique de plusieurs années, menant parfois à la syphilis tertiaire avec atteinte de certains organes
* Jacky Nizard, Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier intercommunal Poissy-St-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy. [email protected]
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
F30
J. Nizard et al.
spécifiques. Il s’agit du système nerveux central avec le tabès, la peau et les os avec les gommes, et l’aorte avec les aortiques et anévrismes. Les formes primaires et secondaires sont les plus à risque de transmission verticale car le nombre de bactéries circulant y est important. La transmission materno-fœtale se fait à travers le placenta au cours de la grossesse ou par contact direct au moment de l’accouchement.
Épidémiologie L’utilité d’un dépistage avant et au cours de la grossesse dépend de la fréquence de la maladie, des risques encourus, et des moyens thérapeutiques disponibles. On considérait que la syphilis n’était plus un problème de santé publique dans la plupart des pays occidentaux, et surtout en Europe, jusqu’à la fin des années 1990. Cependant, le nombre de déclaration de cas de syphilis a beaucoup augmenté en France depuis 2000 selon l’Institut de veille sanitaire (tableau 1) [2]. Cette augmentation serait la conséquence d’un relâchement des précautions prises par les populations à risque, et peut-être également d’une plus grande rigueur dans les déclarations de la maladie. Néanmoins, l’augmentation des cas de syphilis a été observée simultanément dans toute l’Europe occidentale, limitant l’impact d’une simple amélioration des déclarations [3]. La prévalence de séropositivité au cours de la grossesse varie de 0,02 à 4,5 % en Europe et aux États-Unis [4] avant la réascension constatée ces dernières années. Les populations à risque sont celles déjà à risque d’infections sexuellement transmissibles et celles qui échappent au suivi normal de la grossesse. Néanmoins, la syphilis touche l’ensemble de la population, limitant l’impact du dépistage ciblé des populations à risque.
indolore, passerait le plus souvent inaperçu chez ces femmes. La sémiologie de la syphilis aux stades primaire et secondaire ne semble pas modifiée par la grossesse.
Diagnostic biologique Contrairement à la plupart des bactéries, le TP se cultive trop difficilement pour permettre un diagnostic suffisamment simple et rapide. Il faut donc utiliser d’autres moyens diagnostiques, comme l’examen direct et les sérologies. La visualisation du TP nécessite un microscope à fond noir. La fragilité de la bactérie entraîne un risque de faux négatif de cet examen justifiant de le compléter par les sérologies. Les sérologies sont anciennes et nombreuses. •Le VDRL (veneral disease research laboratory) est un anticorps anti-cardiolipine provoquant une réaction d’agglutination. C’est un examen facile, rapide, et peu coûteux. Le VDRL quantitatif est corrélé à l’activité de la maladie. Cet examen à des risques de faux positifs, notamment chez les sujets atteints de Lupus ou en cas d’atteinte par d’autres maladies infectieuses bactériennes, virales ou parasitaires. •Les anticorps anti-antigènes tréponémiques sont plus spécifiques et sensible que le VDRL. Ce sont le TPHA (Treponema pallidium hemagglutination assay), le FTA (fluorescent treponemal antibody) et le TPI (Treponema pallidium immobilization) également appelé test de Nelson. Ce dernier n’est pas ou plus utilisé. L’évolution des différentes sérologies est schématisée dans la figure 1. Syphilis primaire
Syphilis secondaire
Tableau 1. Cas de syphilis déclarés en France selon l’Institut de veille sanitaire [2]
TPI
TPHA
Année
Nombre de cas déclarés
2000
37
2001
207
2002
417
VDRL FTA IgM J0 Contamination
2003
448
2004
403
2005
339
2006
455
Diagnostic clinique Cliniquement, la syphilis est le plus souvent asymptomatique, surtout chez la femme enceinte. Le chancre,
J14 J20 J30
J60
J90
Jours
Chancre
Figure 1. Représentation schématique de l’évolution des différentes sérologies de la syphilis.
En l’absence de traitement, le VDRL peut se négativer avec le temps, les autres sérologies pouvant rester positives à vie, à des taux faibles. Si le traitement est entrepris avant 6 mois, le VDRL se négative en premier, suivi par la négativation des autres sérologies.
Syphilis et grossesse Si le traitement est entrepris après 6 mois, le VDRL peut se négativer mais les autres sérologies resteront positives. Le TPHA-VDRL pratiqué en dépistage en début de grossesse permet le plus souvent de distinguer les différentes situations suivantes : – TPHA et VDRL négatifs : excluent une syphilis sauf si elle est très récente (avant le chancre) ; – TPHA et VDRL positifs : la femme a une syphilis ou elle a pu être traitée récemment. L’anamnèse et les autres sérologies permettront de la dater ; – TPHA positif et VDRL négatif : il peut s’agir d’une syphilis récente traitée, ou d’une syphilis ancienne traitée ou non. L’anamnèse et les autres sérologies permettront de faire la part des choses ; – TPHA négatif et VDRL positif : probable fausse sérologie positive. Rechercher les autres causes. Plusieurs autres tests ont été développés avec comme objectif un coût faible et une facilité d’utilisation, notamment hors d’un laboratoire. Ils sont en cours d’évaluation dans des pays en voie de développement (« sur le terrain »). Enfin, la PCR existe et a probablement une place chez le nouveau-né ou dans l’examen du liquide céphalorachidien. Elle n’est pas de pratique courante pour l’instant.
Dépistage et diagnostic
F31 En cas d’infection fœtale, 35 % des enfants vont naître avec des symptômes spécifiques ou non de syphilis congénitale, comme un retard de croissance par exemple [9]. Environ deux tiers des enfants nés avec une syphilis congénitale seront donc asymptomatiques à la naissance. Le décès est la conséquence de l’infection directe du fœtus, ou de l’infection du placenta et des répercussions fœtales. Il semblerait que l’atteinte placentaire soit la principale cause de ces décès in utero [10].
Risques pour le fœtus et le nouveau-né La syphilis congénitale est responsable d’une atteinte multi-organe pouvant causer des séquelles neurologiques, osseuses, ainsi que des décès in utero ou durant la période néonatale. Il y a de fortes raisons de croire qu’un traitement adapté au premier trimestre réduit, voire annule les risques de mortalité périnatale ou les séquelles de syphilis congénitale [11]. L’enjeu est donc de dépister la syphilis et traiter ces femmes enceintes au premier trimestre de la grossesse. Ainsi, Gust et al. considèrent que la probabilité de réduire la mortalité périnatale due à la syphilis, en fonction de l’âge gestationnel au moment du traitement, est de plus de 90 % à 16 SA et devient quasiment nulle au-delà de 37 SA [11]. Les signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale sont résumés dans le tableau 2.
• Le dépistage de la syphilis au cours de la grossesse est utile et doit être réalisé. • En cas de risque élevé, un autre dépistage doit être proposé au troisième trimestre de la grossesse et à l’accouchement.
Tableau 2. Signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale.
• Les grossesses non suivies doivent être dépistées avant leur sorties de la maternité.
• Anasarque
• Le dépistage sérologique repose sur le TPHA-VDRL.
• Épaississement placentaire • Hydramnios • Ascite • Œdème sous-cutané
Transmission verticale au cours de la grossesse
• Hépatomégalie • Splénomégalie • Intestin dilaté ou hyper-échogène
Le spirochète peut traverser le placenta dès 14-16 SA et le risque d’infection fœtale augmente avec le terme [5]. Il a cependant été décrit des cas avec passage du tréponème dès 9-10 SA [6, 7]. La transmission verticale est estimée à 29 % (3 % de mort fœtale in utero et 26 % de naissances vivantes) en cas de syphilis primaire non traitée à l’accouchement, de 59 % (20 % et 39 %) en cas de syphilis secondaire non traité, de 50 % (17 % et 33 %) en cas de phase de latence de moins d’un an et 13 % (5 % et 8 %) en cas de phase de latence de plus d’un an [8]. Lorsque la syphilis n’a pas été traitée au premier trimestre, le risque de mortalité périnatale est estimé à environ 40 % [9].
• Mort fœtale in utero
Les signes cliniques chez les nouveau-nés infectés sont divisés en signes précoces et signes tardifs avec un seuil à deux ans de vie. Parmi les signes précoces, les premiers observés sont souvent un écoulement nasal qui survient une à deux semaines avant l’éruption cutanée [9]. Cet écoulement contient d’importantes quantités de TP, facilitant un diagnostic rapide. Les autres signes précoces sont l’éruption maculo-papuleuse, l’hépatosplénomégalie et l’ictère cutanéo-muqueux.
F32 Les signes tardifs sont connus depuis longtemps et comportent : •des anomalies des incisives ; •une kératite interstitielle ; •une atteinte de la VIIIe paire crânienne associée à une surdité ; •un défaut du palais osseux ; •des rhagades (fentes cutanées péri-orificielles).
La syphilis congénitale • 2/3 des nouveau-nés avec une syphilis congénitale sont asymptomatiques • La syphilis congénitale est une cause de mort fœtale in utero et de retard de croissance in utero.
J. Nizard et al. consulter en cas de symptômes pour mettre en place une prise en charge symptomatique.
Co-infections La recherche d’une co-infection est impérative. Rappelons qu’il s’agit d’une infection sexuellement transmissible et donc à considérer comme telle, que celle-ci survienne en cours de grossesse ou pas. Les coinfections à rechercher sont principalement le VIH mais également les hépatites virales. Le traitement du partenaire est impératif. La syphilis est une maladie à déclaration obligatoire. En cas de syphilis primaire, si la sérologie VIH est négative initialement, il est recommandé de renouveler la sérologie VIH trois mois plus tard.
• Le dépistage sérologique repose sur le TPHA-VDRL.
Traitement de la syphilis congénitale Prise en charge de la syphilis maternelle Le TP n’a pas développé de résistance à la pénicilline, qui reste donc l’antibiotique de choix. La syphilis primaire au cours de la grossesse se traite par une injection intramusculaire de 2,4 millions de benzathine pénicilline G (Extencilline). En cas d’allergie, l’OMS recommande l’utilisation d’érythromycine, voire l’utilisation de pénicilline après une désensibilisation. Il est probable que le même traitement suffise à traiter également la syphilis secondaire et le début de la syphilis latente (moins d’un an). Néanmoins, le traitement est fréquemment renouvelé à une semaine d’intervalle sans preuve franche de son utilité. La syphilis tertiaire est le plus souvent traitée par trois injections en intramusculaire espacées chacune d’une semaine, de 2,4 millions d’unités de benzathine pénicilline G (Extencilline). Comme nous l’avons vu plus haut, le VDRL doit se négativer après le traitement. Il sera donc utilisé pour le suivi de ces femmes à 3 mois, 6 mois, puis à un et deux ans. Il devra rester négatif en dehors des cas de réinfection. Les autres tests peuvent quant à eux demeurer positifs. Comme les anticorps ne sont pas immunisants, une ré-infection plus tard dans la grossesse peut être également responsable d’une syphilis congénitale [12]. Le risque de réaction d’Herxheimer (ou Jarisch-Herxheimer) existe au cours de la grossesse mais ne nécessite pas de prise en charge spécifique. Sa fréquence serait d’environ 40 % au cours de la grossesse [13]. Il s’agit de l’apparition dans les 24 heures qui suivent le début du traitement de fièvre, myalgies, céphalées et probablement une augmentation du risque d’accouchement prématuré. Il n’est pas pour autant recommandé d’hospitaliser ces patientes préventivement, mais simplement de les prévenir et leur conseiller de
L’OMS et le CDC (Center for Disease Control aux EtatsUnis) recommandent qu’un nouveau-né infecté ou fortement suspect de l’être soit traité par 100 000 à 150 000 UI/kg/jour de pénicilline pendant 10 jours. Ils recommandent également qu’un nouveau-né asymptomatique d’une mère séropositive soit traité par une dose unique de 50 000 UI/kg de pénicilline [14, 15].
Réflexion sur l’utilité du dépistage de la syphilis au cours de la grossesse La rareté de l’infection par le TP justifie de se poser la question de l’utilité, tant médicale qu’économique du dépistage sérologique de la syphilis au cours de la grossesse en France. Dans une étude anglaise réalisée entre 1994 et 1997, une enquête auprès des médecins responsables des centres de traitement des infections sexuellement transmissibles montrait que 121 des 139 cas de syphilis survenus en cours de grossesse étaient diagnostiqués par le dépistage systématique. Cependant, les auteurs ont estimé qu’il faudrait dépister un maximum de 18 600 femmes enceintes pour dépister une syphilis nécessitant un traitement, et 55 700 femmes enceintes pour prévenir un seul cas de syphilis congénitale [16]. Les cas de syphilis touchaient toutes les régions géographiques et toutes les couches socioéconomiques, même si la syphilis était plus fréquente dans les populations issues de l’immigration ou dans les minorités ethniques. Ce constat ne permettait pas de cibler le dépistage à une partie de la population des femmes enceintes. Il semble que le dépistage systématique de la syphilis au cours de la grossesse soit économiquement rentable également dans les pays développés où sa prévalence est faible, compte tenu du coût de la prise en charge des enfants nés vivants avec une syphilis congénitale [17].
Syphilis et grossesse Le dépistage ciblé pourrait coûter moins cher mais son utilité est également discutée du fait de l’ubiquité de la maladie et de la difficulté médicale et politique à le mettre en place [18]. Nous n’avons pas de données récentes depuis l’augmentation importante des cas de syphilis en dehors de la grossesse en France.
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