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Taponamiento nasal y epistaxis
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Taponamiento nasal y epistaxis Juan Mario Domínguez Santamaría
CONCEPTO
ANATOMÍA VASCULAR NASAL
El término epistaxis proviene del griego, y significa «fluir gota a gota». Se define como la salida de sangre al exterior por vía anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada generalmente por la ruptura de las estructuras vasculares responsables de la irrigación de las fosas nasales, los senos perinasales y la nasofaringe, con una prevalencia que se sitúa en torno al 10-12% de la población general y de lo cual no está exento ningún grupo de edades, aunque existen dos picos de mayor frecuencia de aparición, entre los 15 y 25 años y un segundo pico entre los 45 y los 65 años. Tanto la incidencia como las dificultades terapéuticas están condicionadas por la gran riqueza de vascularización de las fosas nasales y por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado. Por lo general, se trata de un proceso benigno, de fácil resolución, aunque a veces puede tratarse de procesos más severos y graves, ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del mismo, que pueden empeorar, poniendo en riesgo la vida del paciente, y que requerirá por tanto, una terapéutica instrumental más agresiva del proceso, para su resolución. De cualquiera de las formas, toda epistaxis, incluso las consideradas banales, requerirá de modo diferido un estudio clínico completo, de laboratorio y endoscópico, con el fin de establecer la causa del sangrado, por si se tratara de un proceso del cual la epistaxis fuera un signo de alarma de problemas patológicos más severos. La zona hemorrágica por excelencia es el área o locus de Kiesselbach en el tabique nasal, debido a que la mucosa nasal en esta localización es más delgada, unida directamente al cartílago subyacente; esta zona es poco elástica y está sometida a más sobrecargas.
Las fosas nasales están irrigadas por un doble sistema vascular que proviene de las arterias carótidas interna y externa. El sistema carotídeo interno, a expensas de la arteria oftálmica, da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores, y penetra en el etmoides e irriga principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La arteria etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la órbita a las celdillas etmoidales por el agujero etmoidal anterior e irriga el tercio anterior del tabique y la pared lateral de la nariz, se anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zo na anterior del tabique nasal y forma a este nivel la mancha vascular de Kiesselbach o área de Little, que corresponde a la zona donde se producen la mayoría de las epistaxis. El sistema carotídeo externo irriga la mitad inferior de las fosas nasales, cornetes y senos paranasales. De este sistema surgen la arteria facial y la arteria maxilar interna. La arteria facial da lugar a la arteria labial superior que se anastomosa con su homóloga contralateral, formando la arcada coronaria superior y la arteria angular. De la arcada coronaria surge la arteria del subtabique, que emite ramas septales y vestibulares, y la arteria angular, con ramas para la parte lateral de la pirámide. La maxilar interna da lugar a la arteria esfenopalatina y la arteria palatina ascendente o mayor. La arteria maxilar pasa a llamarse esfenopalatina cuando pasa el foramen del mismo nombre y se divide en dos ramas: la rama medial, o arteria nasal posteroseptal, da una rama para el cornete superior, y la rama lateral, o arteria nasal posterolateral, emite la arteria nasal media para el meato medio y la nasal inferior para el cornete inferior y el antro (fig. 104-1).
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FIGURA 104-1.
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Sistema de vascularización de las fosas nasales.
CLASIFICACIÓN DE LAS EPISTAXIS Las epistaxis son clasificadas teniendo en cuenta dos criterios fundamentales: 1. La ubicación anatómica origen del sangrado. 2. Las causas que las produzcan. En cuanto al primer criterio se refiere, estas se subclasifican, a su vez, en: • Anteriores. Suelen tener su origen en el plexo de Kiesselbach o área de Little, en el que se localizan el 90% de todos los sangrados nasales; son las más frecuentes y benignas. El volumen de sangrado suele ser de leve a moderado, es más frecuente en niños y jóvenes, y su resolución no suele presentar dificultades. • Posteriores. Generalmente, el punto de sangrado se encuentra en la arteria esfenopalatina o en alguna de sus ramas, por lo que la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, y es difícil visualizar el punto sangrante y su consecuente dificultad para cohibirlo. El volumen de sangrado es de moderado a elevado, es menos frecuente, alrededor de un 10%, que las anteriores y la mayoría de las veces se presenta en pacientes adultos. Es de
más difícil solución (pronóstico grave en la mayoría de los casos). • Superiores. Por lo general, el origen del sangrado se sitúa en las arterias etmoidales, tanto en sus ramas anterior y/o posterior. Al igual que las posteriores, el volumen de sangrado suele ser alto, y su solución resulta dificultosa por lo que tiene un mal pronóstico. En cuanto al segundo criterio se refiere, las epistaxis se subclasifican, a su vez, en: • Locales. Idiopáticas, microtraumatismos (hurgado, rascado de fosas nasales), resfriado común, rinitis, factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura, exposición excesiva al calor), traumatismos, cuerpos extraños, tumores (neoplasias, pólipos y angiofibroma juvenil), entre otras. • Generales. Fármacos (abuso de descongestionantes nasales, ingestión de ácido acetil salicílico, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios), enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea), enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, arterioesclerosis), enfermedades hematológicas (coagulopatías, leucemias, anemia aplásica), enfermedades endocrinas (diabetes mellitus,
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
feocromocitoma), enfermedades renales (nefritis), entre otras. Resumiendo, la clasificación de las diferentes hemorragias nasales resulta de interés para el diagnóstico, pronóstico y enfoque terapéutico y sus cuidados asociados. Desde un punto de vista epidemiológico, cabe resaltar que las epistaxis anteriores suelen ser las más frecuentes y propias de niños y jóvenes. Desde un punto de vista causal, determinados cuadros hemorrágicos se localizan de manera característica en determinadas ubicaciones anatomovasculares; así, el pólipo sangrante septal suele tener una localización anteroinferior en el mismo tabique. Y desde el punto de vista de interés clínico, hay que tener en cuenta que una u otra localización pueden ser diferentes. En este sentido, en las epistaxis posteriores, por ejemplo, el sangrado se produce por la pared posterior de la orofaringe. Atendiendo al interés pronóstico, señalar que las anteriores tienen un mejor pronóstico que las posteriores. Y, finalmente, desde el punto de vista terapéutico, señalar que la coerción del sangrado resulta más fácil, por su mejor accesibilidad, en las anteriores que en las posteriores y superiores.
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DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN Ante un paciente con epistaxis, se deben incluir los pasos fundamentales que a continuación se relacionan: • Anamnesis. • Localización del punto de sangrado y su posible etiología. Toma de constantes vitales, fundamentalmen• te la tensión arterial, y establecimiento del control hemodinámico del paciente. • Análisis sanguíneo, que debe incluir como mínimo hemograma completo y estudio de coagulación. • Si estuviera indicado, estudio radiológico que incluya el cráneo, fosas y senos paranasales. • Otras medidas para descartar causas generales y/o sistémicas de sangrado.
Anamnesis Es necesario establecer una anamnesis completa, exhaustiva y dinámica, con el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicos. A través de esta, por tanto, deben aclararse las circunstancias de aparición, el volumen,
las posibles causas y el establecimiento del diagnóstico diferencial con otras hemorragias cuyo origen no se sitúe en las fosas nasales.
Localización del punto de sangrado y su posible etiología Al mismo tiempo se debe realizar un examen físico de la cavidad endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe (orofaringoscopia). Previamente a estos procedimientos exploratorios, para lograr la visualización del punto sangrante, es necesario e indispensable desobstruir las fosas nasales de coágulos, solicitando al paciente que se suene, o retirándolos con pinzas o mediante aspiración. En términos generales, el paciente durante la exploración, debe mantener la mitad del cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia delante, con el fin de que la sangre fluya hacia la batea recolectora y no caiga hacia la orofaringe, pudiendo provocar broncoaspiración y/o náuseas y vómitos. La sangre se aspirará de delante hacia atrás, para mantener un buen control visual de la fosa nasal. Habitualmente el sangrado se localiza en la porción septal anterior, aunque a veces en las personas ancianas, hipertensas y diabéticas, entre otras, el sangrado suele proceder de la arteria esfenopalatina o de sus ramas, siendo el sangrado más abundante y de difícil localización. En estos casos, puede ser de utilidad, si no existen contraindicaciones, colocar una torunda de algodón impregnada con un anestésico tópico con adrenalina al 1/1.000, con el objetivo de obtener sus efectos vasoconstrictor y analgésico. La realización de una rinoscopia posterior resulta prácticamente imposible, y su utilidad en el diagnóstico topográfico del sangrado es nula. En estos casos se debe realizar una faringoscopia, para valorar la existencia de caída de sangre o presencia de coágulos en el cavum. Con el objetivo de establecer el diagnóstico etiológico, al atender a un paciente con epistaxis, se deberá tener presente, y como dato esencial, su edad.
Epistaxis de la infancia
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Inflamación de la mucosa: los procesos inflamatorios pueden producir hemorragia nasal. El catarro común, el sarampión, la escarlatina y la rubéola son los más frecuentes.
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Cuerpos extraños: los cuerpos extraños presentes en las fosas nasales pueden causar cuadros hemorrágicos poco abundantes, pero repetidos, sobre todo, los cuerpos extraños orgánicos, que aumentan de volumen al hidratarse. • Los traumatismos: fundamentalmente por maniobras de rascado del plexo vascular de Kiesselbach. • Epistaxis esencial: crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente. Generalmente sangra el área de la mancha vascular. No es raro que se trate de una predisposición hereditaria.
colagenosis (granulomatosis de Wegener), tóxicas (plomo, metales pesados), inhalantes (cocaína), entre otras. • Cuerpos extraños: pueden provocar secreción sanguinolenta y pequeñas epistaxis a repetición. • Tumores: todos los tumores malignos del tabique nasal, nasosinusales y rinofaríngeos pueden ser causa de epistaxis, en general escasas, pero repetidas. Si se observa una rinorrea mucopurulenta fétida, acompañada de estrías de sangre, se debe descartar un proceso neoplásico nasosinusal.
Epistaxis de la pubertad
Epistaxis en todas las edades
En la pubertad suelen aparecer cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas tales como: • Enfermedad de Werlhof: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos manifiesto. • Angiofibroma juvenil: se trata de un tumor benigno desde el punto de vista histológico, y maligno por su comportamiento clínico. Se observa en el sexo masculino, cursa con hemorragias repetidas, de ubicación posterior, que llevan a graves anemias agudas. La asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral debe inducir la sospecha de este diagnóstico. • Desviación del tabique nasal: en muchos de estos pacientes, la mucosa nasal queda expuesta a los factores ambientales.
Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas, y en estos casos las maniobras locales de inspección deben ser mínimas por el riesgo de provocar o agravar el proceso creando nuevas zonas sangrantes. Su etiología puede ser variada (distintos trastornos de hemostasia, vascular, plaquetario o propios de la coagulación sanguínea): • Síndrome vasculopático: generalmente se debe a malformaciones congénitas, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber. • Síndrome trombocitopénico-trombocitopático: está representado por los cuadros de púrpuras (leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, la enfermedad de Werlhof y reacciones medicamentosas, fundamentalmente la aspirina, las sulfamidas y los antiinflamatorios). • Síndrome coagulopático: déficit de coagulación de carácter hereditario (hemofilia) o adquirido (déficit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepáticas).
Epistaxis en el adulto Entre sus causas generales, se encuentran: • Hipertensión arterial: es responsable de gran número de epistaxis recidivantes. Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de las fosas nasales. Es la forma de hemorragia que ocasiona los problemas terapéuticos más importantes. • En el embarazo: generalmente durante los primeros meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis. Las crisis son frecuentes y desaparecen espontáneamente después del parto. Entre las causas locales, destacan: • Úlcera trófica y perforación del tabique nasal: sangra discretamente, pero en forma repetida. Sus causas más frecuentes son la cirugía sobre el tabique nasal, los parásitos (leishmaniosis),
Toma de constantes vitales, fundamentalmente la tensión arterial, y establecer el control hemodinámico del paciente La medición de las constantes vitales, fundamentalmente la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, se hace necesaria para establecer el control hemodinámico del paciente y evitar así complicaciones sistémicas dependientes del cuadro hemorrágico. Por lo general, nos podemos encontrar con dos cuadros clínicos, dependiendo del volumen
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
de sangrado y las consecuencias del tipo de hemorragia: epistaxis leve y/o moderada y epistaxis grave o severa. La epistaxis leve y/o moderada se caracteriza por la expulsión brusca de sangre roja, generalmente unilateral. Suele ceder espontáneamente o aplicando una leve compresión en la zona afectada. El estado del paciente es bueno y no suele haber compromiso sistémico. La epistaxis grave o severa puede serlo por dos motivos, bien por el volumen de sangrado o por su recidiva. En estos casos, el estado del paciente puede deteriorarse y aparecer signos de compromiso sistémico, con palidez de piel y mucosas, pulso débil y rápido, hipotensión arterial y tendencia al choque hipovolémico.
Análisis sanguíneo, que debe incluir como mínimo hemograma completo y estudio de coagulación
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Si el sangrado es abundante, la determinación del hematocrito y la hemoglobina, inmediatamente posterior al sangrado, y dado que no se ha producido todavía la hemodilución, no tiene valor diagnóstico, pero es recomendable su medición en la atención inicial al paciente con hemorragia nasal grave, para que nos sirva de patrón comparativo posterior.
FIGURA 104-2.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe hacerse en los procesos hemorrágicos, que originalmente no se localicen en las fosas nasales, sino que se exterioricen a través de las mismas, como sucede, por ejemplo, en las hemorragias digestivas altas, las hemorragias broncopulmonares o en las roturas de varices esofágicas, entre otras. Realizar el diagnóstico diferencial puede resultar de mayor complejidad si se lleva a cabo con el paciente en posición de decúbito supino, que si está en bipedestación, ya que el paciente puede deglutir la sangre y exteriorizarse secundariamente en forma de hematemesis o melena. No obstante, el diagnóstico de una hemorragia digestiva alta, con exteriorización de sangre vía nasal no suele ser difícil, cuando tras la exploración otorrinolaringológica a través de la rinoscopia, se descartan procesos patológicos de fosas nasales.
Enfoque terapéutico. Tratamiento médico y cuidados de enfermería La conducta a seguir en un paciente con epistaxis estará mediada fundamentalmente por el tipo de hemorragia, la vasculatura afectada y el compromiso hemodinámico del paciente (figs. 104-2, 104-3 y 104-4). En consecuencia, el
Algoritmo de conducta inmediata según estado hemodinámico del paciente.
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FIGURA 104-3.
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Algoritmo de actuación ante un paciente con epistaxis anterior.
tratamiento variará en función de la causa que la determine y su localización. Sin embargo, existen una serie de medidas de carácter general, que se deberán llevar a cabo ante un paciente con sangrado nasal: • Brindar apoyo psicológico y tranquilizar al paciente y su familia. • Reposo absoluto. • Colocación del paciente en posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de la sangre y la posible broncoaspiración. • Aplicar frío mediante compresas con hielo o geles previamente congelados, con la precaución de no hacerlo directamente sobre la piel del paciente, sino envueltas en gasa u otros tejidos, en el cuello, nuca y en el dorso nasal.
•
Valorar el volumen del sangrado mediante el examen clínico (palidez de piel y mucosa), la aceleración del pulso y la tensión arterial. El examen otorrinolaringológico nos permitirá, mediante rinoscopia anterior, la localización del punto sangrante, y la exploración de la cavidad bucal, mediante un depresor lingual, la existencia o no de un sangrado posterior. • Control hemodinámico del paciente: • En pacientes hipertensos, se debe normotensar y estabilizar la tensión arterial, preferiblemente tras el control del sangrado, con el fin de evitar que el paciente se hipotense durante las maniobras de taponamiento de la fosa nasal afectada. • Si se observan signos de hipovolemia, será necesario asegurar una vía adecuada (por
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
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FIGURA 104-4.
Algoritmo de actuación ante un paciente con epistaxis posterior.
lo general es suficiente insertar un catéter periférico de calibre 16-18G) para la perfusión de suero salino isotónico o expansores del plasma a flujo alto. • En algunas ocasiones será necesaria la transfusión de sangre total o de concentrado de hematíes u otros factores de la coagulación sanguínea. • Ajustar la medicación en pacientes anticoagulados. • Administrar vitaminas u otros complementos, ante déficit de los mismos. • Tras el taponamiento del paciente se tomarán, además, otras medidas adicionales, como la adopción de una posición semisentada del paciente, una dieta fría y blanda, evitar fumar, alcohol…
Procedimientos para el taponamiento nasal Son varios los procedimientos de taponamiento nasal que se pueden llevar a cabo para cohibir un sangrado nasal, y en cualquiera de los casos se deberán realizar de manera progresiva y de menor a mayor complejidad. En este sentido, se pueden distinguir dos tipos de taponamiento: anterior y posterior. La elección de uno u otro dependerá del lugar en el que se encuentre el punto sangrante.
Taponamiento nasal anterior La situación ideal y más adecuada para llevar a cabo este tipo de taponamiento es previa anestesia tópica de la mucosa nasal. Existen varias opciones, que se relacionan a continuación:
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Taponamiento anterior con tiras de gasa: es el procedimiento de taponamiento más común. Consiste en la introducción en fosas nasales de tiras de gasa de bordes de 2 cm de ancho, impregnadas en pomada antibiótica o en su defecto vaselina, colocándolas horizontalmente haciendo capas (método en empalizada), marcando mayor presión en las áreas donde se encuentra el punto sangrante. Cuando se necesita una mayor compresión es preferible taponar las dos fosas. El taponamiento debe mantenerse entre 48 y 72 h antes de ser retirado, y en caso de que el paciente presente discrasia sanguínea se debe mantener entre 4 y 5 días, antes de ser retirado. En cualquiera de los casos, y para evitar nuevo sangrado, deberá ser retirado lenta y suavemente. Otra posibilidad es realizar un taponamiento en «acordeón», para ello se cruza un hilo en forma longitudinal a través de una gasa y esta se va introduciendo en forma de acordeón por la fosa nasal desde la parte distal a la proximal de la fosa nasal, en torno al eje de este hilo, impactándose en el punto sangrante. Una vez introducida la gasa se anuda el hilo para evitar que el «acordeón» se afloje y se pierda el efecto compresivo. Este tipo de taponamiento está indicado en epistaxis anteriores de moderada a gran cuantía, cuando estas no ceden a la compresión manual. Este tipo de taponamiento puede ser simple o bloqueado cuando el extremo distal de la gasa sobresale por la fosa. Se debe obturar el vestíbulo nasal con una torunda de algodón o rodete de gasa, fijándolos con esparadrapo a las alas nasales. Requiere el tratamiento antibiótico profiláctico sistemático asociado para evitar sobreinfecciones. • Taponamiento anterior con esponjas quirúrgicas y mallas reabsorbibles. En el primero de los casos consiste en la introducción de una esponja quirúrgica tipo Merocel®, que posteriormente se humedece con suero salino isotónico, para conseguir su expansión en el interior de la fosa nasal y su adaptación completa a la misma. Es útil en aquellos casos en que la compresión digital no ha sido efectiva, en general en hemorragias poco intensas. Su inconveniente es que tienen un coste muy elevado y su saturación, es decir cuando se llena de sangre, produce pérdida de su capacidad absortiva por lo que deja de ser efectivo. Otra
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modalidad consiste en introducir en la fosa mallas reabsorbibles como Surgicel®, útiles sobre todo para hemorragias en sábana de escasa cuantía.
Taponamiento posterior Este tipo de taponamiento está indicado cuando el sangrado está localizado en la rinofaringe, en la porción posterior de las fosas, en el caso de que no se localice el punto sangrante o cuando el taponamiento anterior resulte insuficiente. Este procedimiento de taponamiento resulta bastante doloroso y molesto para el paciente, por lo que previamente a su realización debe aplicarse analgesia, e incluso en algunas ocasiones una sedación ligera. El procedimiento consiste en la introducción de una sonda blanda de Nélaton, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca. En este extremo se coloca un rodete de gasa de tamaño apropiado atado con un hilo, a continuación se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasa con la otra mano dentro de la cavidad oral hasta su anclaje en la coana. Se completa la maniobra con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas (nunca directamente sobre la columela para evitar su necrosis), logrando así estabilizar el taponamiento y para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo más largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta. El paciente recibirá antibioterapia profiláctica para evitar sobreinfecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, pudiéndose llevar a cabo este tras incluso 1 semana de su colocación (nunca más de 6-7 días). A veces la retirada del mismo puede producir un sangrado no relacionado con el inicial, sino determinado por el traumatismo que puede producir el propio taponamiento. En este caso, se procederá a lavados con suero fisiológico frío y a veces a colocación de un taponamiento suave de material reabsorbible si no se cohíbe el sangrado. Otro método de taponamiento posterior, que no resulta difícil de realizar y con el que se obtienen, por lo general, unos buenos resultados, consiste en utilizar una sonda vesical de tipo Foley, que se introduce por la fosa nasal sangrante
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
hasta llegar a la nasofaringe; posteriormente, insuflando el globo distal, se hace tracción de la sonda y se ancla dicho globo en la coana, después se rellena la fosa nasal con gasa (taponamiento anterior), se coloca una torunda de gasa delante de la narina y se fija la sonda con hilo de seda.
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Neumotaponamiento con sonda balonada Resulta una opción adecuada al taponamiento posterior en pacientes con imposibilidad de anestesia o en situaciones de máxima emergencia. Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables (neumotaponamiento simple o doble). La sonda se introduce a través de la fosa hasta el fondo de la misma, hinchando con suero fisiológico o aire, primero el balón posterior (introducimos de 4 a 8 cm, tiene una capacidad máxima de 20 cm), tensando a continuación la sonda hacia delante quedando esta anclada en el cavum. A continuación, se hincha el balón anterior (introducimos 10 a 25 cc, capacidad máxima de 30 cc). Se debe vigilar todos los días pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presión y por ende su capacidad compresiva. Este tipo de taponamiento es menos agresivo para la mucosa nasal que los hechos con mechas, pero es mucho más doloroso, por lo que su colocación resulta muy dificultosa si existe una desviación septal, así, en general, debe ser aplicado por especialistas en otorrinolaringología y en el nivel secundario de atención sanitaria, dado que además los pacientes suelen necesitar hospitalización, para su seguimiento y control. Se retirará a los 3-5 días igualmente en el hospital y por profesionales especialistas. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes deben resolver su dramático y desagradable cuadro de sangrado en el nivel primario de atención con los métodos anteriormente referenciados, y aquellos que no lo logran requieren ser derivados al nivel secundario de atención para la aplicación de otros procedimientos, que entrañan mayores riegos y que deben ser aplicados en todo caso por especialistas. Entre ellos cabe destacar: los procedimientos de cauterización química o eléctrica y la fotocoagulación con láser; las inyecciones submucosas, intramucosas o subpericondrales de sustancias esclerosantes; la embolización selectiva, y los procedimientos quirúrgicos de ligadura de los vasos sangrantes y la dermoplastia nasal o septal.
LECTURAS RECOMENDADAS Alert J, Caballero I, Reno J, García D, Pérez L. El tratamiento radiante en el angiofibroma juvenil de nasofaringe: resultados en 6 pacientes. Rev Cubana Med. 2004;43(1). Danielides V, Kontogiannis N, Bartzokas A, Lolis CJ, Skevas A. The influence of meteorological factors on the frequency of epistaxis. Clin Otolaryngol. 2002;27(2):84-8. Durr DG. Endoscopic electrosurgical management of posterior epistaxis: shifting paradigm. J Otolaryngol. 2004;33:211-6. García SV, Baixauli A. Epistaxis. Guías clínicas. 2004;4(28). Gicquel P, Fontanel JP. Epistaxis. En: Vercken S (ed.). Enci clopedia médicoquirúrgica, Paris: Elsevier; 2000. Volumen 3. p. 1-9. Gluckman W, Barricella R. Epistaxis. 2004 [online]. Disponible en: http://www.emedicine.com/. [Consultado en septiembre de 2011]. Gómez A. Epistaxis (capítulo VI). [online]. Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_musculoesqueleticas_%20oftalmologicas_y_transtornos_otorrinolaringologicos/Epistaxis.pdf. [Consultado en septiembre de 2011]. Hernández M, Hernández C, Berget JP. Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Cuad Cir (Valdivia). 2005;19(1):54-9. Llavero M. Manejo terapéutico de las epistaxis. Urgencias ORL. Madrid: Laboratorios Menarini; 1999. p. 65-73. Moreno RE, Figueroa AJ, Díaz A. Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clínico y terapéutico en la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 2007;(4):23. Pino V, Álvarez J, Guerra M, Carrasco F, Blasco A. Epistaxis severa secundaria a enfermedad de Rendú-Osler-Weber. A propósito de 2 casos. ORL-DIPS. 2003;30(3):164-6. Rejas E, Trinidad G, Álvarez J, Carrasco F, Pino V, Blasco A. Utilidad del tratamiento quirúrgico de la epistaxis grave mediante abordaje endoscópico de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:228-34. Solano-Villarroel JL, Saavedra-Hernández G. Embolización selectiva de la arteria carótida externa en el manejo de pacientes con tumoraciones benignas en la cavidad nasal y la cara, primeras experiencias en el Hospital México. Acta Med Costarric. 2007;49(1). Thaha MA, Nilssen EL, Holland S, Love G, White PS. Routine coagulation screening in the management of emergency admission for epistaxis. Is it necessary? J Laryngol Otol. 2000;114:38-40. Torres B, Lazarich A, Becerra J, Fernández E, Buforn A, Morell V. Epistaxis [online]. [Consultado en septiembre de 2011]. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/ epistaxi.pdf. Urpegui A, Sancho EM, Royo J, Valles H. Embolización terapéutica selectiva en epistaxis intratable. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52(6):508-12. Vallés H. Traumatismos nasales, dismorfias y epistaxis. En: Traserra J (ed.). Otorrinolaringología. Barcelona: Doyma. p. 311-6.
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ANATOMÍA VASCULAR NASAL
El término epistaxis proviene del griego, y significa «fluir gota a gota». Se define como la salida de sangre al exterior por vía anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada generalmente por la ruptura de las estructuras vasculares responsables de la irrigación de las fosas nasales, los senos perinasales y la nasofaringe, con una prevalencia que se sitúa en torno al 10-12% de la población general y de lo cual no está exento ningún grupo de edades, aunque existen dos picos de mayor frecuencia de aparición, entre los 15 y 25 años y un segundo pico entre los 45 y los 65 años. Tanto la incidencia como las dificultades terapéuticas están condicionadas por la gran riqueza de vascularización de las fosas nasales y por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado. Por lo general, se trata de un proceso benigno, de fácil resolución, aunque a veces puede tratarse de procesos más severos y graves, ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del mismo, que pueden empeorar, poniendo en riesgo la vida del paciente, y que requerirá por tanto, una terapéutica instrumental más agresiva del proceso, para su resolución. De cualquiera de las formas, toda epistaxis, incluso las consideradas banales, requerirá de modo diferido un estudio clínico completo, de laboratorio y endoscópico, con el fin de establecer la causa del sangrado, por si se tratara de un proceso del cual la epistaxis fuera un signo de alarma de problemas patológicos más severos. La zona hemorrágica por excelencia es el área o locus de Kiesselbach en el tabique nasal, debido a que la mucosa nasal en esta localización es más delgada, unida directamente al cartílago subyacente; esta zona es poco elástica y está sometida a más sobrecargas.
Las fosas nasales están irrigadas por un doble sistema vascular que proviene de las arterias carótidas interna y externa. El sistema carotídeo interno, a expensas de la arteria oftálmica, da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores, y penetra en el etmoides e irriga principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La arteria etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la órbita a las celdillas etmoidales por el agujero etmoidal anterior e irriga el tercio anterior del tabique y la pared lateral de la nariz, se anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zo na anterior del tabique nasal y forma a este nivel la mancha vascular de Kiesselbach o área de Little, que corresponde a la zona donde se producen la mayoría de las epistaxis. El sistema carotídeo externo irriga la mitad inferior de las fosas nasales, cornetes y senos paranasales. De este sistema surgen la arteria facial y la arteria maxilar interna. La arteria facial da lugar a la arteria labial superior que se anastomosa con su homóloga contralateral, formando la arcada coronaria superior y la arteria angular. De la arcada coronaria surge la arteria del subtabique, que emite ramas septales y vestibulares, y la arteria angular, con ramas para la parte lateral de la pirámide. La maxilar interna da lugar a la arteria esfenopalatina y la arteria palatina ascendente o mayor. La arteria maxilar pasa a llamarse esfenopalatina cuando pasa el foramen del mismo nombre y se divide en dos ramas: la rama medial, o arteria nasal posteroseptal, da una rama para el cornete superior, y la rama lateral, o arteria nasal posterolateral, emite la arteria nasal media para el meato medio y la nasal inferior para el cornete inferior y el antro (fig. 104-1).
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Sistema de vascularización de las fosas nasales.
CLASIFICACIÓN DE LAS EPISTAXIS Las epistaxis son clasificadas teniendo en cuenta dos criterios fundamentales: 1. La ubicación anatómica origen del sangrado. 2. Las causas que las produzcan. En cuanto al primer criterio se refiere, estas se subclasifican, a su vez, en: • Anteriores. Suelen tener su origen en el plexo de Kiesselbach o área de Little, en el que se localizan el 90% de todos los sangrados nasales; son las más frecuentes y benignas. El volumen de sangrado suele ser de leve a moderado, es más frecuente en niños y jóvenes, y su resolución no suele presentar dificultades. • Posteriores. Generalmente, el punto de sangrado se encuentra en la arteria esfenopalatina o en alguna de sus ramas, por lo que la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, y es difícil visualizar el punto sangrante y su consecuente dificultad para cohibirlo. El volumen de sangrado es de moderado a elevado, es menos frecuente, alrededor de un 10%, que las anteriores y la mayoría de las veces se presenta en pacientes adultos. Es de
más difícil solución (pronóstico grave en la mayoría de los casos). • Superiores. Por lo general, el origen del sangrado se sitúa en las arterias etmoidales, tanto en sus ramas anterior y/o posterior. Al igual que las posteriores, el volumen de sangrado suele ser alto, y su solución resulta dificultosa por lo que tiene un mal pronóstico. En cuanto al segundo criterio se refiere, las epistaxis se subclasifican, a su vez, en: • Locales. Idiopáticas, microtraumatismos (hurgado, rascado de fosas nasales), resfriado común, rinitis, factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura, exposición excesiva al calor), traumatismos, cuerpos extraños, tumores (neoplasias, pólipos y angiofibroma juvenil), entre otras. • Generales. Fármacos (abuso de descongestionantes nasales, ingestión de ácido acetil salicílico, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios), enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea), enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, arterioesclerosis), enfermedades hematológicas (coagulopatías, leucemias, anemia aplásica), enfermedades endocrinas (diabetes mellitus,
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feocromocitoma), enfermedades renales (nefritis), entre otras. Resumiendo, la clasificación de las diferentes hemorragias nasales resulta de interés para el diagnóstico, pronóstico y enfoque terapéutico y sus cuidados asociados. Desde un punto de vista epidemiológico, cabe resaltar que las epistaxis anteriores suelen ser las más frecuentes y propias de niños y jóvenes. Desde un punto de vista causal, determinados cuadros hemorrágicos se localizan de manera característica en determinadas ubicaciones anatomovasculares; así, el pólipo sangrante septal suele tener una localización anteroinferior en el mismo tabique. Y desde el punto de vista de interés clínico, hay que tener en cuenta que una u otra localización pueden ser diferentes. En este sentido, en las epistaxis posteriores, por ejemplo, el sangrado se produce por la pared posterior de la orofaringe. Atendiendo al interés pronóstico, señalar que las anteriores tienen un mejor pronóstico que las posteriores. Y, finalmente, desde el punto de vista terapéutico, señalar que la coerción del sangrado resulta más fácil, por su mejor accesibilidad, en las anteriores que en las posteriores y superiores.
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DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN Ante un paciente con epistaxis, se deben incluir los pasos fundamentales que a continuación se relacionan: • Anamnesis. • Localización del punto de sangrado y su posible etiología. Toma de constantes vitales, fundamentalmen• te la tensión arterial, y establecimiento del control hemodinámico del paciente. • Análisis sanguíneo, que debe incluir como mínimo hemograma completo y estudio de coagulación. • Si estuviera indicado, estudio radiológico que incluya el cráneo, fosas y senos paranasales. • Otras medidas para descartar causas generales y/o sistémicas de sangrado.
Anamnesis Es necesario establecer una anamnesis completa, exhaustiva y dinámica, con el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicos. A través de esta, por tanto, deben aclararse las circunstancias de aparición, el volumen,
las posibles causas y el establecimiento del diagnóstico diferencial con otras hemorragias cuyo origen no se sitúe en las fosas nasales.
Localización del punto de sangrado y su posible etiología Al mismo tiempo se debe realizar un examen físico de la cavidad endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe (orofaringoscopia). Previamente a estos procedimientos exploratorios, para lograr la visualización del punto sangrante, es necesario e indispensable desobstruir las fosas nasales de coágulos, solicitando al paciente que se suene, o retirándolos con pinzas o mediante aspiración. En términos generales, el paciente durante la exploración, debe mantener la mitad del cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia delante, con el fin de que la sangre fluya hacia la batea recolectora y no caiga hacia la orofaringe, pudiendo provocar broncoaspiración y/o náuseas y vómitos. La sangre se aspirará de delante hacia atrás, para mantener un buen control visual de la fosa nasal. Habitualmente el sangrado se localiza en la porción septal anterior, aunque a veces en las personas ancianas, hipertensas y diabéticas, entre otras, el sangrado suele proceder de la arteria esfenopalatina o de sus ramas, siendo el sangrado más abundante y de difícil localización. En estos casos, puede ser de utilidad, si no existen contraindicaciones, colocar una torunda de algodón impregnada con un anestésico tópico con adrenalina al 1/1.000, con el objetivo de obtener sus efectos vasoconstrictor y analgésico. La realización de una rinoscopia posterior resulta prácticamente imposible, y su utilidad en el diagnóstico topográfico del sangrado es nula. En estos casos se debe realizar una faringoscopia, para valorar la existencia de caída de sangre o presencia de coágulos en el cavum. Con el objetivo de establecer el diagnóstico etiológico, al atender a un paciente con epistaxis, se deberá tener presente, y como dato esencial, su edad.
Epistaxis de la infancia
•
Inflamación de la mucosa: los procesos inflamatorios pueden producir hemorragia nasal. El catarro común, el sarampión, la escarlatina y la rubéola son los más frecuentes.
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•
Cuerpos extraños: los cuerpos extraños presentes en las fosas nasales pueden causar cuadros hemorrágicos poco abundantes, pero repetidos, sobre todo, los cuerpos extraños orgánicos, que aumentan de volumen al hidratarse. • Los traumatismos: fundamentalmente por maniobras de rascado del plexo vascular de Kiesselbach. • Epistaxis esencial: crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente. Generalmente sangra el área de la mancha vascular. No es raro que se trate de una predisposición hereditaria.
colagenosis (granulomatosis de Wegener), tóxicas (plomo, metales pesados), inhalantes (cocaína), entre otras. • Cuerpos extraños: pueden provocar secreción sanguinolenta y pequeñas epistaxis a repetición. • Tumores: todos los tumores malignos del tabique nasal, nasosinusales y rinofaríngeos pueden ser causa de epistaxis, en general escasas, pero repetidas. Si se observa una rinorrea mucopurulenta fétida, acompañada de estrías de sangre, se debe descartar un proceso neoplásico nasosinusal.
Epistaxis de la pubertad
Epistaxis en todas las edades
En la pubertad suelen aparecer cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas tales como: • Enfermedad de Werlhof: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos manifiesto. • Angiofibroma juvenil: se trata de un tumor benigno desde el punto de vista histológico, y maligno por su comportamiento clínico. Se observa en el sexo masculino, cursa con hemorragias repetidas, de ubicación posterior, que llevan a graves anemias agudas. La asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral debe inducir la sospecha de este diagnóstico. • Desviación del tabique nasal: en muchos de estos pacientes, la mucosa nasal queda expuesta a los factores ambientales.
Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas, y en estos casos las maniobras locales de inspección deben ser mínimas por el riesgo de provocar o agravar el proceso creando nuevas zonas sangrantes. Su etiología puede ser variada (distintos trastornos de hemostasia, vascular, plaquetario o propios de la coagulación sanguínea): • Síndrome vasculopático: generalmente se debe a malformaciones congénitas, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber. • Síndrome trombocitopénico-trombocitopático: está representado por los cuadros de púrpuras (leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, la enfermedad de Werlhof y reacciones medicamentosas, fundamentalmente la aspirina, las sulfamidas y los antiinflamatorios). • Síndrome coagulopático: déficit de coagulación de carácter hereditario (hemofilia) o adquirido (déficit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepáticas).
Epistaxis en el adulto Entre sus causas generales, se encuentran: • Hipertensión arterial: es responsable de gran número de epistaxis recidivantes. Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de las fosas nasales. Es la forma de hemorragia que ocasiona los problemas terapéuticos más importantes. • En el embarazo: generalmente durante los primeros meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis. Las crisis son frecuentes y desaparecen espontáneamente después del parto. Entre las causas locales, destacan: • Úlcera trófica y perforación del tabique nasal: sangra discretamente, pero en forma repetida. Sus causas más frecuentes son la cirugía sobre el tabique nasal, los parásitos (leishmaniosis),
Toma de constantes vitales, fundamentalmente la tensión arterial, y establecer el control hemodinámico del paciente La medición de las constantes vitales, fundamentalmente la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, se hace necesaria para establecer el control hemodinámico del paciente y evitar así complicaciones sistémicas dependientes del cuadro hemorrágico. Por lo general, nos podemos encontrar con dos cuadros clínicos, dependiendo del volumen
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
de sangrado y las consecuencias del tipo de hemorragia: epistaxis leve y/o moderada y epistaxis grave o severa. La epistaxis leve y/o moderada se caracteriza por la expulsión brusca de sangre roja, generalmente unilateral. Suele ceder espontáneamente o aplicando una leve compresión en la zona afectada. El estado del paciente es bueno y no suele haber compromiso sistémico. La epistaxis grave o severa puede serlo por dos motivos, bien por el volumen de sangrado o por su recidiva. En estos casos, el estado del paciente puede deteriorarse y aparecer signos de compromiso sistémico, con palidez de piel y mucosas, pulso débil y rápido, hipotensión arterial y tendencia al choque hipovolémico.
Análisis sanguíneo, que debe incluir como mínimo hemograma completo y estudio de coagulación
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Si el sangrado es abundante, la determinación del hematocrito y la hemoglobina, inmediatamente posterior al sangrado, y dado que no se ha producido todavía la hemodilución, no tiene valor diagnóstico, pero es recomendable su medición en la atención inicial al paciente con hemorragia nasal grave, para que nos sirva de patrón comparativo posterior.
FIGURA 104-2.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe hacerse en los procesos hemorrágicos, que originalmente no se localicen en las fosas nasales, sino que se exterioricen a través de las mismas, como sucede, por ejemplo, en las hemorragias digestivas altas, las hemorragias broncopulmonares o en las roturas de varices esofágicas, entre otras. Realizar el diagnóstico diferencial puede resultar de mayor complejidad si se lleva a cabo con el paciente en posición de decúbito supino, que si está en bipedestación, ya que el paciente puede deglutir la sangre y exteriorizarse secundariamente en forma de hematemesis o melena. No obstante, el diagnóstico de una hemorragia digestiva alta, con exteriorización de sangre vía nasal no suele ser difícil, cuando tras la exploración otorrinolaringológica a través de la rinoscopia, se descartan procesos patológicos de fosas nasales.
Enfoque terapéutico. Tratamiento médico y cuidados de enfermería La conducta a seguir en un paciente con epistaxis estará mediada fundamentalmente por el tipo de hemorragia, la vasculatura afectada y el compromiso hemodinámico del paciente (figs. 104-2, 104-3 y 104-4). En consecuencia, el
Algoritmo de conducta inmediata según estado hemodinámico del paciente.
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FIGURA 104-3.
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Algoritmo de actuación ante un paciente con epistaxis anterior.
tratamiento variará en función de la causa que la determine y su localización. Sin embargo, existen una serie de medidas de carácter general, que se deberán llevar a cabo ante un paciente con sangrado nasal: • Brindar apoyo psicológico y tranquilizar al paciente y su familia. • Reposo absoluto. • Colocación del paciente en posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de la sangre y la posible broncoaspiración. • Aplicar frío mediante compresas con hielo o geles previamente congelados, con la precaución de no hacerlo directamente sobre la piel del paciente, sino envueltas en gasa u otros tejidos, en el cuello, nuca y en el dorso nasal.
•
Valorar el volumen del sangrado mediante el examen clínico (palidez de piel y mucosa), la aceleración del pulso y la tensión arterial. El examen otorrinolaringológico nos permitirá, mediante rinoscopia anterior, la localización del punto sangrante, y la exploración de la cavidad bucal, mediante un depresor lingual, la existencia o no de un sangrado posterior. • Control hemodinámico del paciente: • En pacientes hipertensos, se debe normotensar y estabilizar la tensión arterial, preferiblemente tras el control del sangrado, con el fin de evitar que el paciente se hipotense durante las maniobras de taponamiento de la fosa nasal afectada. • Si se observan signos de hipovolemia, será necesario asegurar una vía adecuada (por
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
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FIGURA 104-4.
Algoritmo de actuación ante un paciente con epistaxis posterior.
lo general es suficiente insertar un catéter periférico de calibre 16-18G) para la perfusión de suero salino isotónico o expansores del plasma a flujo alto. • En algunas ocasiones será necesaria la transfusión de sangre total o de concentrado de hematíes u otros factores de la coagulación sanguínea. • Ajustar la medicación en pacientes anticoagulados. • Administrar vitaminas u otros complementos, ante déficit de los mismos. • Tras el taponamiento del paciente se tomarán, además, otras medidas adicionales, como la adopción de una posición semisentada del paciente, una dieta fría y blanda, evitar fumar, alcohol…
Procedimientos para el taponamiento nasal Son varios los procedimientos de taponamiento nasal que se pueden llevar a cabo para cohibir un sangrado nasal, y en cualquiera de los casos se deberán realizar de manera progresiva y de menor a mayor complejidad. En este sentido, se pueden distinguir dos tipos de taponamiento: anterior y posterior. La elección de uno u otro dependerá del lugar en el que se encuentre el punto sangrante.
Taponamiento nasal anterior La situación ideal y más adecuada para llevar a cabo este tipo de taponamiento es previa anestesia tópica de la mucosa nasal. Existen varias opciones, que se relacionan a continuación:
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•
Taponamiento anterior con tiras de gasa: es el procedimiento de taponamiento más común. Consiste en la introducción en fosas nasales de tiras de gasa de bordes de 2 cm de ancho, impregnadas en pomada antibiótica o en su defecto vaselina, colocándolas horizontalmente haciendo capas (método en empalizada), marcando mayor presión en las áreas donde se encuentra el punto sangrante. Cuando se necesita una mayor compresión es preferible taponar las dos fosas. El taponamiento debe mantenerse entre 48 y 72 h antes de ser retirado, y en caso de que el paciente presente discrasia sanguínea se debe mantener entre 4 y 5 días, antes de ser retirado. En cualquiera de los casos, y para evitar nuevo sangrado, deberá ser retirado lenta y suavemente. Otra posibilidad es realizar un taponamiento en «acordeón», para ello se cruza un hilo en forma longitudinal a través de una gasa y esta se va introduciendo en forma de acordeón por la fosa nasal desde la parte distal a la proximal de la fosa nasal, en torno al eje de este hilo, impactándose en el punto sangrante. Una vez introducida la gasa se anuda el hilo para evitar que el «acordeón» se afloje y se pierda el efecto compresivo. Este tipo de taponamiento está indicado en epistaxis anteriores de moderada a gran cuantía, cuando estas no ceden a la compresión manual. Este tipo de taponamiento puede ser simple o bloqueado cuando el extremo distal de la gasa sobresale por la fosa. Se debe obturar el vestíbulo nasal con una torunda de algodón o rodete de gasa, fijándolos con esparadrapo a las alas nasales. Requiere el tratamiento antibiótico profiláctico sistemático asociado para evitar sobreinfecciones. • Taponamiento anterior con esponjas quirúrgicas y mallas reabsorbibles. En el primero de los casos consiste en la introducción de una esponja quirúrgica tipo Merocel®, que posteriormente se humedece con suero salino isotónico, para conseguir su expansión en el interior de la fosa nasal y su adaptación completa a la misma. Es útil en aquellos casos en que la compresión digital no ha sido efectiva, en general en hemorragias poco intensas. Su inconveniente es que tienen un coste muy elevado y su saturación, es decir cuando se llena de sangre, produce pérdida de su capacidad absortiva por lo que deja de ser efectivo. Otra
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modalidad consiste en introducir en la fosa mallas reabsorbibles como Surgicel®, útiles sobre todo para hemorragias en sábana de escasa cuantía.
Taponamiento posterior Este tipo de taponamiento está indicado cuando el sangrado está localizado en la rinofaringe, en la porción posterior de las fosas, en el caso de que no se localice el punto sangrante o cuando el taponamiento anterior resulte insuficiente. Este procedimiento de taponamiento resulta bastante doloroso y molesto para el paciente, por lo que previamente a su realización debe aplicarse analgesia, e incluso en algunas ocasiones una sedación ligera. El procedimiento consiste en la introducción de una sonda blanda de Nélaton, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca. En este extremo se coloca un rodete de gasa de tamaño apropiado atado con un hilo, a continuación se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasa con la otra mano dentro de la cavidad oral hasta su anclaje en la coana. Se completa la maniobra con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas (nunca directamente sobre la columela para evitar su necrosis), logrando así estabilizar el taponamiento y para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo más largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta. El paciente recibirá antibioterapia profiláctica para evitar sobreinfecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, pudiéndose llevar a cabo este tras incluso 1 semana de su colocación (nunca más de 6-7 días). A veces la retirada del mismo puede producir un sangrado no relacionado con el inicial, sino determinado por el traumatismo que puede producir el propio taponamiento. En este caso, se procederá a lavados con suero fisiológico frío y a veces a colocación de un taponamiento suave de material reabsorbible si no se cohíbe el sangrado. Otro método de taponamiento posterior, que no resulta difícil de realizar y con el que se obtienen, por lo general, unos buenos resultados, consiste en utilizar una sonda vesical de tipo Foley, que se introduce por la fosa nasal sangrante
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Capítulo 104 Taponamiento nasal y epistaxis
hasta llegar a la nasofaringe; posteriormente, insuflando el globo distal, se hace tracción de la sonda y se ancla dicho globo en la coana, después se rellena la fosa nasal con gasa (taponamiento anterior), se coloca una torunda de gasa delante de la narina y se fija la sonda con hilo de seda.
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Neumotaponamiento con sonda balonada Resulta una opción adecuada al taponamiento posterior en pacientes con imposibilidad de anestesia o en situaciones de máxima emergencia. Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables (neumotaponamiento simple o doble). La sonda se introduce a través de la fosa hasta el fondo de la misma, hinchando con suero fisiológico o aire, primero el balón posterior (introducimos de 4 a 8 cm, tiene una capacidad máxima de 20 cm), tensando a continuación la sonda hacia delante quedando esta anclada en el cavum. A continuación, se hincha el balón anterior (introducimos 10 a 25 cc, capacidad máxima de 30 cc). Se debe vigilar todos los días pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presión y por ende su capacidad compresiva. Este tipo de taponamiento es menos agresivo para la mucosa nasal que los hechos con mechas, pero es mucho más doloroso, por lo que su colocación resulta muy dificultosa si existe una desviación septal, así, en general, debe ser aplicado por especialistas en otorrinolaringología y en el nivel secundario de atención sanitaria, dado que además los pacientes suelen necesitar hospitalización, para su seguimiento y control. Se retirará a los 3-5 días igualmente en el hospital y por profesionales especialistas. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes deben resolver su dramático y desagradable cuadro de sangrado en el nivel primario de atención con los métodos anteriormente referenciados, y aquellos que no lo logran requieren ser derivados al nivel secundario de atención para la aplicación de otros procedimientos, que entrañan mayores riegos y que deben ser aplicados en todo caso por especialistas. Entre ellos cabe destacar: los procedimientos de cauterización química o eléctrica y la fotocoagulación con láser; las inyecciones submucosas, intramucosas o subpericondrales de sustancias esclerosantes; la embolización selectiva, y los procedimientos quirúrgicos de ligadura de los vasos sangrantes y la dermoplastia nasal o septal.
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