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Tatouages lombaires et anesthésie périmédullaire : enquête de pratique dans les maternités du Languedoc-Roussillon
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 397–401
Communication bre`ve
Tatouages lombaires et anesthe´sie pe´rime´dullaire : enqueˆte de pratique dans les maternite´s du Languedoc-Roussillon Lumbar tattoos and neuraxial anaesthesia in obstetrics: Practice survey in Languedoc-Roussillon, France J.-C. Sleth a,*, B. Guillot b, N. Kluger b a b
Service d’anesthe´sie-re´animation, polyclinique Saint-Roch, 43, rue du Faubourg-Saint-Jaumes, 34967 Montpellier cedex 2, France Service de dermatologie, hoˆpital Saint-E´loi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 29 novembre 2009 Accepte´ le 17 fe´vrier 2010
Le but de ce travail e´tait d’e´valuer l’attitude des anesthe´sistes en pre´sence d’une parturiente pre´sentant un tatouage lombaire couvrant toute la zone de ponction d’une anesthe´sie pe´rime´dullaire. Un questionnaire anonyme, avec mise en situation lors d’une consultation pour accouchement et d’une ce´sarienne programme´e ou en urgence, e´tait adresse´ a` tous les anesthe´sistes du Languedoc-Roussillon exerc¸ant en maternite´. Cinquante-quatre anesthe´sistes (taux de re´ponse : 57 %) ont re´pondu. Cinquantesept pour cent piqueraient dans le tatouage, 39 % ne piqueraient pas et parmi ces derniers deux tiers seulement proposeraient une alternative a` l’analge´sie pe´ridurale. En cas de ce´sarienne programme´e ou en urgence, la grande majorite´ des praticiens re´aliseraient une rachianesthe´sie, notamment en cas de score de Mallampati de grade 3 (93 %) versus grade 1 (70 %). Soixante-dix pour cent des anesthe´sistes re´pondent qu’il n’y a pas d’attitude consensuelle dans leur service. Notre e´tude souligne cette absence de consensus dans les services et parmi les anesthe´sistes, ainsi qu’une attitude variable selon la situation obste´tricale et anesthe´sique e´voque´e. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Tatouage Anesthe´sie pe´ridurale Rachianesthe´sie Enqueˆte de pratique
A B S T R A C T
Keywords: Tattooing Epidural analgesia Spinal anaesthesia Practice survey
To determine neuraxial anesthesia practices in obstetric departments in Languedoc-Roussillon in parturient with large lumbar tattoo covering the puncture area. ‘‘A prospective anonymous survey was sent to anaesthesiologists’’ including a clinical case scenario with a tattooed woman. Questionnaire included items on neuraxial anaesthesia in various circumstances, reasons for the decision process, and ‘‘consensus management’’ or not ‘‘within the unit’’. Fifty-four anaesthesiologists answered (response rate: 57%). Fifty-seven percent would perform an epidural anaesthesia (EA) through the tattoo. Thirtynine percent would not; among which two third only would propose an alternative for EA. Elective or emergency caesarean section would prompt most of the anaesthesiologists to perform a spinal anaesthesia, especially in parturients with Mallampati Class III (93%) versus Class I (70%) airway. Seventy percent of responders reported no consensual management in their unit. Our study illustrates this lack of consensus in obstetrical units and among anaesthesiologists along with a variable attitude linked with the obstetrical and anaesthesiological situation. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La re´gion lombaire est devenue une localisation particulie`rement courante pour un tatouage chez la femme. Cependant, un risque potentiel d’introduction de pigments de tatouage dans l’espace
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Sleth). 0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2010.02.032
pe´rime´dullaire lors de l’anesthe´sie pe´ridurale (APD), responsable a` terme de tumeurs e´pidermoı¨des ou d’arachnoı¨dite chimique, a e´te´ envisage´ [1]. Bien qu’il n’existe a` ce jour aucune complication documente´e, ni aucune preuve e´tayant cette hypothe`se [2–4], le principe de pre´caution incite les praticiens a` e´viter de piquer a` travers le tatouage [5–6]. La pre´sence d’un tatouage lombaire est ainsi devenue un motif d’anxie´te´ pour les parturientes. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer au travers d’un cas clinique extreˆme la pratique des anesthe´sistes d’une meˆme re´gion sanitaire.
398
J.-C. Sleth et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 397–401
2. Me´thodes Un questionnaire anonyme (annexe A) e´tait adresse´ a` 94 anesthe´sistes exerc¸ant dans l’ensemble des 19 maternite´s du Languedoc-Roussillon et comprenant neuf cliniques, huit CHG et deux CHU. Il incluait un cas clinique pratique avec mise en situation lors d’une consultation d’anesthe´sie en vue d’accouchement et lors d’une ce´sarienne programme´e ou en urgence chez une parturiente dont le tatouage couvrait toute la zone lombaire sans espace de peau saine. Une photographie e´tait jointe. L’enqueˆte e´tait re´alise´e entre 2008 et 2009 ; en l’absence de re´ponse, une seconde relance e´tait re´alise´e.
tatouage ; en cas de ce´sarienne en urgence, 38/54 (70 %) et 50/54 (93 %) piqueraient respectivement en cas de score de Mallampati de grade 1 et de grade 3. Dans ces situations, 29/54 (54 %) anesthe´sistes ne prendraient pas de pre´caution particulie`re comme une incision cutane´e pre´alable (Tableau 1). Soixante-dix pour cent des anesthe´sistes reconnaissent l’absence d’attitude consensuelle dans leur service. Soixante-dix pour cent estiment que les parturientes tatoue´es pensent qu’il existe une pole´mique et une possible contre-indication a` l’APD. Soixante-sept pour cent des anesthe´sistes reconnaissent s’eˆtre de´ja` pose´ la question avant l’apparition des controverses sur le sujet et 39 % disent avoir change´ leur pratique depuis lors. 4. Discussion
3. Re´sultats Cinquante-quatre anesthe´sistes (taux de re´ponse 57 %) ont re´pondu. Il s’agissait de 38 hommes, 16 femmes (sexe-ratio = 2,4), exerc¸ant en clinique (26), CHG (20) et CHU (cinq), d’aˆge moyen 47,7 9,7 ans et ayant une expe´rience moyenne de 15,8 6,4 anne´es en milieu obste´trical. Trente-et-un anesthe´sistes (57 %, 25 hommes/ six femmes, aˆge 47,4 9,4 ans, expe´rience 16,1 2,1 anne´es) piqueraient dans le tatouage lombaire, dont 18 (58 %) sans pre´caution et 13 (42 %) apre`s avoir incise´ la peau tatoue´e (Tableau 1). Douze sur ces 31 (39 %) conside`rent qu’il n’existe aucune complication publie´e et sept (22 %) que les complications de l’APD ne sont pas diffe´rentes de celles des non-tatoue´es. Vingt-et-un des 54 anesthe´sistes (39 %, 11 hommes, dix femmes, aˆge´ de 47,2 10,1 ans, expe´rience 14,4 7,7 anne´es) ne piqueraient pas au motif du risque de migration de pigment (14/21) et du principe de pre´caution (9/21). Quatorze anesthe´sistes parmi ces 21 (66 %) proposent alors une alternative a` l’APD et sept (33 %) aucune. En cas de ce´sarienne programme´e sous rachianesthe´sie, 39/54 (72 %) anesthe´sistes piqueraient dans le
Notre e´tude confirme la grande variabilite´ des conduites adopte´es et montre l’absence de consensus au sein des e´quipes elles-meˆmes. Presque 40 % des anesthe´sistes ne piquent pas dans un tatouage lombaire alors qu’il n’existe aucune complication documente´e, ni aucun argument scientifique se´rieux e´tayant une telle complication. En revanche, en situation d’urgence, la grande majorite´ des anesthe´sistes piquent dans le tatouage avec ou sans pre´caution ; ceux qui ne le font pas proposent alors une anesthe´sie ge´ne´rale. L’aˆge et l’expe´rience de l’anesthe´siste ne paraissent pas eˆtre des facteurs influenc¸ant la pratique. Il est regrettable de noter qu’en cas de refus de ponction 33 % des anesthe´sistes ne proposeraient pas d’alternative a` l’APD. Notre e´tude est limite´e par le faible taux de re´ponses (57 %) sur un e´chantillon re´gional qui peut constituer un biais lie´ aux non-re´pondeurs. De plus, notre questionnaire n’a pas fait l’objet d’une validation pre´alable, ce qui peut entraıˆner un biais de re´ponse lie´ a` l’e´ventuelle ambiguı¨te´ de certaines questions. Ne´anmoins, les re´sultats sont inte´ressants sur certains points. Shanbhag et Chilvers [7] ont rapporte´ dans une
Tableau 1 Re´sultats synthe´tique de l’enqueˆte. Question 1
Oui (piquent dans le tatouage)
Non (ne piquent pas dans le tatouage)
54 (100 %)
31/54 (57 %)a
21/54 (39 %)a
Ratio H/F
25/6 (4,2)
11/10 (1,1)
ˆ ge A
47,4
47,3
Expe´rience moyenne en obste´trique
Justifications
16,1
14,4
Pre´caution (incision de la peau) Oui dans 18/31 (58 %) Non dans 13/31 (42 %)
Proposition d’une alternative a` l’APD Oui dans 14/21 (66 %) Non dans 7/21 (33 %)
Absence de complication rapporte´e : 12/31 (39 %)
Risque de carottage et de migration des pigments : 14/21 (66 %)b Principes de pre´caution : 9/21 (43 %)b Autres raisons : 2/21 (10 %)b Publication de complication (1/21, 5 %) Risque de tumeur e´pidermoı¨de (1/21, 5 %)
Complications non diffe´rentes de l’APD sur peau vierge : 7/31 (22 %) Autres raisons : 6/31 (19 %) Litte´rature me´dicale confuse et peu claire (1/31, 3 %) Article princeps (1/31, 3 %) Possibilite´ d’inciser la peau (2/31, 6 %) Avantages et be´ne´fices de l’APD pour l’analge´sie (1/31, 3 %) Consentement e´claire´ signe´ avant la ponction (1/31, 3 %) Aucun commentaire : 6/31 (19 %) Question 2c
Oui
Non
Oui
Non
Ce´sarienne programme´e
31/31 (100 %)
0/31 (0 %)
8/21 (38 %)
13/21 (62 %)
Urgence Mallampati I
29/31 (93 %)
2/31 (6 %)
9/21 (43 %)
12/21 (57 %)
Urgence Mallampati III
30/31 (97 %)
1/31 (3 %)
20/21 (95 %)
1/21 (5 %)
Prise de pre´caution en cas de rachianesthe´sie ?
Oui (incision cutane´e) : 10/31 (32 %) Non : 20/31 (64 %) Aucun re´ponse : 1/31 (3 %)
-
Oui (incision cutane´e) : 5/21 (24 %) Non : 9/21 (43 %) Aucun re´ponse : 5/21 (24 %)
-
APD : anesthe´sie pe´ridurale ; F : femme ; H : homme. a 2/54 (4 %) ne sont pas prononce´s a` la premie`re question. b Re´sultat supe´rieur a` 100 % car certains ont donne´ plusieurs re´ponses. c Comparaison de deux groupes distincts : les anesthe´sistes qui re´alisent une APD a` la question 1 et ceux qui n’en font pas a` la question 1.
J.-C. Sleth et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 397–401
petite e´tude un taux de ponction a` travers un tatouage lombaire de 57 % parmi les anesthe´sistes dans le Cambridgeshire en GrandeBretagne. Plus re´cemment, une e´tude re´trospective portugaise aupre`s de 162 anesthe´sistes (taux de re´ponse de 30 %) a montre´ que 57 % des anesthe´sistes avaient de´ja` e´te´ confronte´s a` cette situation et que 60 % d’entre eux piquaient toujours en zone non tatoue´e, en tenant compte de la bibliographie actuelle [8]. Ces derniers re´sultats sont en opposition avec les noˆtres (ainsi que ceux de Shanbhag et Chilvers [7]) et peuvent s’expliquer de deux fac¸ons : on ne peut e´liminer dans cette e´tude comme dans la noˆtre que certains renseignements ne soient pas re´ellement conformes a` leur attitude re´elle et qu’ils re´pondent plutoˆt de fac¸on the´orique selon la bibliographie ; notre e´tude est fonde´e sur un cas clinique pratique ou` l’on met l’anesthe´siste dans l’obligation de piquer au travers du tatouage ou a` l’inciser, alors que l’e´tude portugaise est une e´tude re´trospective des habitudes de chacun, laissant la possibilite´ a` l’anesthe´siste d’e´viter d’eˆtre confronte´ a` la proble´matique pose´e en piquant dans une zone non tatoue´e.
399
Par ailleurs, il faut noter que cette enqueˆte a e´te´ finalise´e avant la parution en 2009, dans Vigilance, le magazine de la Sfar, d’une mise au point pre´cisant que « le risque de re´aliser une APD a` travers un tatouage apparaıˆt actuellement quasi nul et, en tout e´tat de cause, a e´te´ largement surestime´. . . » [9]. 5. Conclusion Malgre´ certaines limites, notre e´tude souligne l’existence d’importantes variabilite´s inter- et intra-individuelles dans la pratique de l’anesthe´sie pe´rime´dullaire en pre´sence d’un tatouage lombaire. Cela est d’autant plus regrettable qu’il existe de´sormais un large consensus et des recommandations pour ne pas contreindiquer la re´alisation d’une APD en pre´sence d’un tatouage, moyennant pour certain auteurs quelques simples pre´cautions [6,9]. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont aucun conflit d’inte´reˆt.
Annexe A. Questionnaire Pour des raisons de droits d’auteurs, la photo fournie avec le questionnaire n’est pas reproduite ici. Le cliche´ repre´sentait le dos d’une jeune femme entie`rement tatoue´e des e´paules aux fesses. Vous eˆtes : un homme & une femme & Vous avez : . . .. . .. . .. . .. . . ans Vous exercez en maternite´ depuis : . . .. . .. . .. . .. . . ans Vous exercez en maternite´ publique : CHU & CHG & Mutualiste & clinique prive´e & Nombre de naissance/an : Vous voyez en consultation cette jeune patiente P1G1 sans aucun ante´ce´dent qui est a` son huitie`me mois de grossesse. Elle pre´sente un tatouage lombaire de grande dimension pour lequel il n existe aucun espace permettant une ponction en zone « saine » (toute ponction se ferait donc ne´cessairement a` travers une zone pigmente´e). Elle souhaite be´ne´ficier d’une analge´sie obste´tricale pour son accouchement. 1-Pratiqueriez-vous a` titre personnel une anesthe´sie pe´ridurale pour une analge´sie obste´tricale ? Oui & Non et je propose une alternative a` l’anesthe´sie pe´ridurale (APD) & Non et je ne propose pas d’alternative a` l’APD & Ne se prononce pas (NSP) & Si vous avez re´pondu non, qu’est ce qui motive votre choix ? (Donner une seule re´ponse) & Risque de migration de pigments dans l’espace pe´ridural lors de la ponction responsable de complications secondaires & Risque accru de tumeur e´pidermoı¨de & Le principe de pre´caution & L’existence de complications publie´es & Autre (pre´cisez) :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . & NSP Si vous avez re´pondu oui, qu’est ce qui motive votre choix ? (Donner une seule re´ponse) & Absence de complication publie´e & Les complications e´voque´es sont sans rapport avec le tatouage et sont les meˆmes que chez le non-tatoue´ & Autre (pre´cisez) :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . & NSP
400
J.-C. Sleth et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 397–401
Si vous avez re´pondu oui – hormis les mesures d’asepsie habituelles – prendrez-vous des mesures techniques particulie`res lors du geste ? Oui &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Si oui, lesquelles et pour quelle(s) raison(s) ? . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . Si non, pour quelle(s) raison(s) ? . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 2-Pratiqueriez-vous une rachianesthe´sie ? a. Pour une ce´sarienne programme´e ? Oui & b. Pour une ce´sarienne en urgence ? Avec un Mallampati grade 1 Oui & Avec un Mallampati grade 3 Oui & c. Si vous avez re´pondu oui a` a ou b prendrez-vous des mesures techniques particulie`res lors de la ponction – hormis les mesures d’asepsie habituelles ? Lesquelles ? . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . . 3-Avez-vous au sein de votre service/maternite´ une attitude consensuelle entre anesthe´sistes vis-a`-vis de la conduite a` tenir face a` un tatouage lombaire ? Oui &
Laquelle (rayez les mentions inutiles) ?
– Acceptation quelque soit les caracte´ristiques du tatouage – Acceptation si peau « saine » en regard de la zone de ponction – Refus syste´matique – A` l’appre´ciation de l’anesthe´siste de garde Autre :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . Non & NSP & 4-Vous semble-t-il exister parmi les parturientes tatoue´es la notion que l’association tatouage lombaire et anesthe´sie pe´ridurale est actuellement l’objet de pole´mique parmi les anesthe´sistes et qu’il peut exister une contre-indication a` cette dernie`re ? Oui &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
5-Avant la publication de divers articles dans la litte´rature me´dicale sur les risques d’une ponction pe´ridurale au travers un tatouage, ou avant d’eˆtre mis au courant des controverses sur le sujet, vous e´tiez-vous de´ja` pose´ la question de ne pas piquer a` travers un tatouage lombaire ? Oui & 6-L’existence de ces publications/controverses a-t-elle modifie´e votre attitude pratique ? Oui &
Re´fe´rences [1] Douglas MJ, Swenerton JE. Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos: a review of possible implications. Can J Anaesth 2002;49:1057–60.
[2] Sleth JC. Epidural anaesthesia and lumbar tattoo. Histology of tattoo: the missing link? Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:266–7. [3] Kluger N, Sleth JC, Guillot B. Lumbar tattoos and lumbar puncture: the emperor’s new clothes? Can J Anaesth 2007;54:855.
J.-C. Sleth et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 397–401 [4] Kluger N, Fraitag S, Guillot B, Sleth JC. Why puncturing a lumbar tattoo during epidural analgesia cannot induce an epidermoid tumor. Reg Anesth Pain Med 2010, doi:10.1097/AAP.0b013e3181d27b8c. [5] Raynaud L, Mercier FJ, Auroy Y, Benhamou D, SOS ALR. Epidural anaesthesia and lumbar tattoo: what to do? Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:71–3. [6] Mercier FJ, Bonnet MP. Tattooing and various piercing: anaesthetic considerations. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:436–41.
401
[7] Shanbhag S, Chilvers R. Tattoo and regional anaesthesia. Internet J Anesthesiol 2008;18:2. [8] Gaspar A, Serrano N. Neuroaxial blocks and tattoos: a dilemma? Arch Gynecol Obstet 2009. doi:10.1007/s00404-009-1220-z. [9] Mercier FJ, Fuzier R, Les membres du CA du CARO et du comite´ ALR-douleur de la SFAR. Tatouage et pe´ridurale lombaire. Vigilance 2009;15:6–7.
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Tatouages lombaires et anesthe´sie pe´rime´dullaire : enqueˆte de pratique dans les maternite´s du Languedoc-Roussillon Lumbar tattoos and neuraxial anaesthesia in obstetrics: Practice survey in Languedoc-Roussillon, France J.-C. Sleth a,*, B. Guillot b, N. Kluger b a b
Service d’anesthe´sie-re´animation, polyclinique Saint-Roch, 43, rue du Faubourg-Saint-Jaumes, 34967 Montpellier cedex 2, France Service de dermatologie, hoˆpital Saint-E´loi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France
I N F O A R T I C L E
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Historique de l’article : Rec¸u le 29 novembre 2009 Accepte´ le 17 fe´vrier 2010
Le but de ce travail e´tait d’e´valuer l’attitude des anesthe´sistes en pre´sence d’une parturiente pre´sentant un tatouage lombaire couvrant toute la zone de ponction d’une anesthe´sie pe´rime´dullaire. Un questionnaire anonyme, avec mise en situation lors d’une consultation pour accouchement et d’une ce´sarienne programme´e ou en urgence, e´tait adresse´ a` tous les anesthe´sistes du Languedoc-Roussillon exerc¸ant en maternite´. Cinquante-quatre anesthe´sistes (taux de re´ponse : 57 %) ont re´pondu. Cinquantesept pour cent piqueraient dans le tatouage, 39 % ne piqueraient pas et parmi ces derniers deux tiers seulement proposeraient une alternative a` l’analge´sie pe´ridurale. En cas de ce´sarienne programme´e ou en urgence, la grande majorite´ des praticiens re´aliseraient une rachianesthe´sie, notamment en cas de score de Mallampati de grade 3 (93 %) versus grade 1 (70 %). Soixante-dix pour cent des anesthe´sistes re´pondent qu’il n’y a pas d’attitude consensuelle dans leur service. Notre e´tude souligne cette absence de consensus dans les services et parmi les anesthe´sistes, ainsi qu’une attitude variable selon la situation obste´tricale et anesthe´sique e´voque´e. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Tatouage Anesthe´sie pe´ridurale Rachianesthe´sie Enqueˆte de pratique
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Keywords: Tattooing Epidural analgesia Spinal anaesthesia Practice survey
To determine neuraxial anesthesia practices in obstetric departments in Languedoc-Roussillon in parturient with large lumbar tattoo covering the puncture area. ‘‘A prospective anonymous survey was sent to anaesthesiologists’’ including a clinical case scenario with a tattooed woman. Questionnaire included items on neuraxial anaesthesia in various circumstances, reasons for the decision process, and ‘‘consensus management’’ or not ‘‘within the unit’’. Fifty-four anaesthesiologists answered (response rate: 57%). Fifty-seven percent would perform an epidural anaesthesia (EA) through the tattoo. Thirtynine percent would not; among which two third only would propose an alternative for EA. Elective or emergency caesarean section would prompt most of the anaesthesiologists to perform a spinal anaesthesia, especially in parturients with Mallampati Class III (93%) versus Class I (70%) airway. Seventy percent of responders reported no consensual management in their unit. Our study illustrates this lack of consensus in obstetrical units and among anaesthesiologists along with a variable attitude linked with the obstetrical and anaesthesiological situation. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La re´gion lombaire est devenue une localisation particulie`rement courante pour un tatouage chez la femme. Cependant, un risque potentiel d’introduction de pigments de tatouage dans l’espace
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Sleth). 0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2010.02.032
pe´rime´dullaire lors de l’anesthe´sie pe´ridurale (APD), responsable a` terme de tumeurs e´pidermoı¨des ou d’arachnoı¨dite chimique, a e´te´ envisage´ [1]. Bien qu’il n’existe a` ce jour aucune complication documente´e, ni aucune preuve e´tayant cette hypothe`se [2–4], le principe de pre´caution incite les praticiens a` e´viter de piquer a` travers le tatouage [5–6]. La pre´sence d’un tatouage lombaire est ainsi devenue un motif d’anxie´te´ pour les parturientes. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer au travers d’un cas clinique extreˆme la pratique des anesthe´sistes d’une meˆme re´gion sanitaire.
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J.-C. Sleth et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 397–401
2. Me´thodes Un questionnaire anonyme (annexe A) e´tait adresse´ a` 94 anesthe´sistes exerc¸ant dans l’ensemble des 19 maternite´s du Languedoc-Roussillon et comprenant neuf cliniques, huit CHG et deux CHU. Il incluait un cas clinique pratique avec mise en situation lors d’une consultation d’anesthe´sie en vue d’accouchement et lors d’une ce´sarienne programme´e ou en urgence chez une parturiente dont le tatouage couvrait toute la zone lombaire sans espace de peau saine. Une photographie e´tait jointe. L’enqueˆte e´tait re´alise´e entre 2008 et 2009 ; en l’absence de re´ponse, une seconde relance e´tait re´alise´e.
tatouage ; en cas de ce´sarienne en urgence, 38/54 (70 %) et 50/54 (93 %) piqueraient respectivement en cas de score de Mallampati de grade 1 et de grade 3. Dans ces situations, 29/54 (54 %) anesthe´sistes ne prendraient pas de pre´caution particulie`re comme une incision cutane´e pre´alable (Tableau 1). Soixante-dix pour cent des anesthe´sistes reconnaissent l’absence d’attitude consensuelle dans leur service. Soixante-dix pour cent estiment que les parturientes tatoue´es pensent qu’il existe une pole´mique et une possible contre-indication a` l’APD. Soixante-sept pour cent des anesthe´sistes reconnaissent s’eˆtre de´ja` pose´ la question avant l’apparition des controverses sur le sujet et 39 % disent avoir change´ leur pratique depuis lors. 4. Discussion
3. Re´sultats Cinquante-quatre anesthe´sistes (taux de re´ponse 57 %) ont re´pondu. Il s’agissait de 38 hommes, 16 femmes (sexe-ratio = 2,4), exerc¸ant en clinique (26), CHG (20) et CHU (cinq), d’aˆge moyen 47,7 9,7 ans et ayant une expe´rience moyenne de 15,8 6,4 anne´es en milieu obste´trical. Trente-et-un anesthe´sistes (57 %, 25 hommes/ six femmes, aˆge 47,4 9,4 ans, expe´rience 16,1 2,1 anne´es) piqueraient dans le tatouage lombaire, dont 18 (58 %) sans pre´caution et 13 (42 %) apre`s avoir incise´ la peau tatoue´e (Tableau 1). Douze sur ces 31 (39 %) conside`rent qu’il n’existe aucune complication publie´e et sept (22 %) que les complications de l’APD ne sont pas diffe´rentes de celles des non-tatoue´es. Vingt-et-un des 54 anesthe´sistes (39 %, 11 hommes, dix femmes, aˆge´ de 47,2 10,1 ans, expe´rience 14,4 7,7 anne´es) ne piqueraient pas au motif du risque de migration de pigment (14/21) et du principe de pre´caution (9/21). Quatorze anesthe´sistes parmi ces 21 (66 %) proposent alors une alternative a` l’APD et sept (33 %) aucune. En cas de ce´sarienne programme´e sous rachianesthe´sie, 39/54 (72 %) anesthe´sistes piqueraient dans le
Notre e´tude confirme la grande variabilite´ des conduites adopte´es et montre l’absence de consensus au sein des e´quipes elles-meˆmes. Presque 40 % des anesthe´sistes ne piquent pas dans un tatouage lombaire alors qu’il n’existe aucune complication documente´e, ni aucun argument scientifique se´rieux e´tayant une telle complication. En revanche, en situation d’urgence, la grande majorite´ des anesthe´sistes piquent dans le tatouage avec ou sans pre´caution ; ceux qui ne le font pas proposent alors une anesthe´sie ge´ne´rale. L’aˆge et l’expe´rience de l’anesthe´siste ne paraissent pas eˆtre des facteurs influenc¸ant la pratique. Il est regrettable de noter qu’en cas de refus de ponction 33 % des anesthe´sistes ne proposeraient pas d’alternative a` l’APD. Notre e´tude est limite´e par le faible taux de re´ponses (57 %) sur un e´chantillon re´gional qui peut constituer un biais lie´ aux non-re´pondeurs. De plus, notre questionnaire n’a pas fait l’objet d’une validation pre´alable, ce qui peut entraıˆner un biais de re´ponse lie´ a` l’e´ventuelle ambiguı¨te´ de certaines questions. Ne´anmoins, les re´sultats sont inte´ressants sur certains points. Shanbhag et Chilvers [7] ont rapporte´ dans une
Tableau 1 Re´sultats synthe´tique de l’enqueˆte. Question 1
Oui (piquent dans le tatouage)
Non (ne piquent pas dans le tatouage)
54 (100 %)
31/54 (57 %)a
21/54 (39 %)a
Ratio H/F
25/6 (4,2)
11/10 (1,1)
ˆ ge A
47,4
47,3
Expe´rience moyenne en obste´trique
Justifications
16,1
14,4
Pre´caution (incision de la peau) Oui dans 18/31 (58 %) Non dans 13/31 (42 %)
Proposition d’une alternative a` l’APD Oui dans 14/21 (66 %) Non dans 7/21 (33 %)
Absence de complication rapporte´e : 12/31 (39 %)
Risque de carottage et de migration des pigments : 14/21 (66 %)b Principes de pre´caution : 9/21 (43 %)b Autres raisons : 2/21 (10 %)b Publication de complication (1/21, 5 %) Risque de tumeur e´pidermoı¨de (1/21, 5 %)
Complications non diffe´rentes de l’APD sur peau vierge : 7/31 (22 %) Autres raisons : 6/31 (19 %) Litte´rature me´dicale confuse et peu claire (1/31, 3 %) Article princeps (1/31, 3 %) Possibilite´ d’inciser la peau (2/31, 6 %) Avantages et be´ne´fices de l’APD pour l’analge´sie (1/31, 3 %) Consentement e´claire´ signe´ avant la ponction (1/31, 3 %) Aucun commentaire : 6/31 (19 %) Question 2c
Oui
Non
Oui
Non
Ce´sarienne programme´e
31/31 (100 %)
0/31 (0 %)
8/21 (38 %)
13/21 (62 %)
Urgence Mallampati I
29/31 (93 %)
2/31 (6 %)
9/21 (43 %)
12/21 (57 %)
Urgence Mallampati III
30/31 (97 %)
1/31 (3 %)
20/21 (95 %)
1/21 (5 %)
Prise de pre´caution en cas de rachianesthe´sie ?
Oui (incision cutane´e) : 10/31 (32 %) Non : 20/31 (64 %) Aucun re´ponse : 1/31 (3 %)
-
Oui (incision cutane´e) : 5/21 (24 %) Non : 9/21 (43 %) Aucun re´ponse : 5/21 (24 %)
-
APD : anesthe´sie pe´ridurale ; F : femme ; H : homme. a 2/54 (4 %) ne sont pas prononce´s a` la premie`re question. b Re´sultat supe´rieur a` 100 % car certains ont donne´ plusieurs re´ponses. c Comparaison de deux groupes distincts : les anesthe´sistes qui re´alisent une APD a` la question 1 et ceux qui n’en font pas a` la question 1.
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petite e´tude un taux de ponction a` travers un tatouage lombaire de 57 % parmi les anesthe´sistes dans le Cambridgeshire en GrandeBretagne. Plus re´cemment, une e´tude re´trospective portugaise aupre`s de 162 anesthe´sistes (taux de re´ponse de 30 %) a montre´ que 57 % des anesthe´sistes avaient de´ja` e´te´ confronte´s a` cette situation et que 60 % d’entre eux piquaient toujours en zone non tatoue´e, en tenant compte de la bibliographie actuelle [8]. Ces derniers re´sultats sont en opposition avec les noˆtres (ainsi que ceux de Shanbhag et Chilvers [7]) et peuvent s’expliquer de deux fac¸ons : on ne peut e´liminer dans cette e´tude comme dans la noˆtre que certains renseignements ne soient pas re´ellement conformes a` leur attitude re´elle et qu’ils re´pondent plutoˆt de fac¸on the´orique selon la bibliographie ; notre e´tude est fonde´e sur un cas clinique pratique ou` l’on met l’anesthe´siste dans l’obligation de piquer au travers du tatouage ou a` l’inciser, alors que l’e´tude portugaise est une e´tude re´trospective des habitudes de chacun, laissant la possibilite´ a` l’anesthe´siste d’e´viter d’eˆtre confronte´ a` la proble´matique pose´e en piquant dans une zone non tatoue´e.
399
Par ailleurs, il faut noter que cette enqueˆte a e´te´ finalise´e avant la parution en 2009, dans Vigilance, le magazine de la Sfar, d’une mise au point pre´cisant que « le risque de re´aliser une APD a` travers un tatouage apparaıˆt actuellement quasi nul et, en tout e´tat de cause, a e´te´ largement surestime´. . . » [9]. 5. Conclusion Malgre´ certaines limites, notre e´tude souligne l’existence d’importantes variabilite´s inter- et intra-individuelles dans la pratique de l’anesthe´sie pe´rime´dullaire en pre´sence d’un tatouage lombaire. Cela est d’autant plus regrettable qu’il existe de´sormais un large consensus et des recommandations pour ne pas contreindiquer la re´alisation d’une APD en pre´sence d’un tatouage, moyennant pour certain auteurs quelques simples pre´cautions [6,9]. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont aucun conflit d’inte´reˆt.
Annexe A. Questionnaire Pour des raisons de droits d’auteurs, la photo fournie avec le questionnaire n’est pas reproduite ici. Le cliche´ repre´sentait le dos d’une jeune femme entie`rement tatoue´e des e´paules aux fesses. Vous eˆtes : un homme & une femme & Vous avez : . . .. . .. . .. . .. . . ans Vous exercez en maternite´ depuis : . . .. . .. . .. . .. . . ans Vous exercez en maternite´ publique : CHU & CHG & Mutualiste & clinique prive´e & Nombre de naissance/an : Vous voyez en consultation cette jeune patiente P1G1 sans aucun ante´ce´dent qui est a` son huitie`me mois de grossesse. Elle pre´sente un tatouage lombaire de grande dimension pour lequel il n existe aucun espace permettant une ponction en zone « saine » (toute ponction se ferait donc ne´cessairement a` travers une zone pigmente´e). Elle souhaite be´ne´ficier d’une analge´sie obste´tricale pour son accouchement. 1-Pratiqueriez-vous a` titre personnel une anesthe´sie pe´ridurale pour une analge´sie obste´tricale ? Oui & Non et je propose une alternative a` l’anesthe´sie pe´ridurale (APD) & Non et je ne propose pas d’alternative a` l’APD & Ne se prononce pas (NSP) & Si vous avez re´pondu non, qu’est ce qui motive votre choix ? (Donner une seule re´ponse) & Risque de migration de pigments dans l’espace pe´ridural lors de la ponction responsable de complications secondaires & Risque accru de tumeur e´pidermoı¨de & Le principe de pre´caution & L’existence de complications publie´es & Autre (pre´cisez) :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . & NSP Si vous avez re´pondu oui, qu’est ce qui motive votre choix ? (Donner une seule re´ponse) & Absence de complication publie´e & Les complications e´voque´es sont sans rapport avec le tatouage et sont les meˆmes que chez le non-tatoue´ & Autre (pre´cisez) :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . & NSP
400
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Si vous avez re´pondu oui – hormis les mesures d’asepsie habituelles – prendrez-vous des mesures techniques particulie`res lors du geste ? Oui &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Si oui, lesquelles et pour quelle(s) raison(s) ? . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . Si non, pour quelle(s) raison(s) ? . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 2-Pratiqueriez-vous une rachianesthe´sie ? a. Pour une ce´sarienne programme´e ? Oui & b. Pour une ce´sarienne en urgence ? Avec un Mallampati grade 1 Oui & Avec un Mallampati grade 3 Oui & c. Si vous avez re´pondu oui a` a ou b prendrez-vous des mesures techniques particulie`res lors de la ponction – hormis les mesures d’asepsie habituelles ? Lesquelles ? . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . . 3-Avez-vous au sein de votre service/maternite´ une attitude consensuelle entre anesthe´sistes vis-a`-vis de la conduite a` tenir face a` un tatouage lombaire ? Oui &
Laquelle (rayez les mentions inutiles) ?
– Acceptation quelque soit les caracte´ristiques du tatouage – Acceptation si peau « saine » en regard de la zone de ponction – Refus syste´matique – A` l’appre´ciation de l’anesthe´siste de garde Autre :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . Non & NSP & 4-Vous semble-t-il exister parmi les parturientes tatoue´es la notion que l’association tatouage lombaire et anesthe´sie pe´ridurale est actuellement l’objet de pole´mique parmi les anesthe´sistes et qu’il peut exister une contre-indication a` cette dernie`re ? Oui &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
Non &
NSP &
5-Avant la publication de divers articles dans la litte´rature me´dicale sur les risques d’une ponction pe´ridurale au travers un tatouage, ou avant d’eˆtre mis au courant des controverses sur le sujet, vous e´tiez-vous de´ja` pose´ la question de ne pas piquer a` travers un tatouage lombaire ? Oui & 6-L’existence de ces publications/controverses a-t-elle modifie´e votre attitude pratique ? Oui &
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