Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva



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Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva W. Gertych, P. Mathevet El vaciamiento ganglionar (o linfadenectomía) inguinal es una técnica quirúrgica que está indicada en los cánceres de vulva avanzados. Actualmente la técnica del vaciano reducido situada miento está bien definida. Es preferible una incisión oblicua de tama˜ por encima del pliegue inguinal. Se debe localizar y preservar la vena safena interna. Se realiza la extirpación de los ganglios inguinales superficiales alrededor del cayado de la vena safena interna y en los territorios medios inferiores y superiores. La siguiente etapa consiste en la disección de los ganglios inguinales profundos y se realiza tras la abertura de la fascia cribiforme. Se identifican la arteria y la vena femorales comunes. Se extirpan los ganglios mediales en relación a la vena femoral común desde la desembocadura del cayado de la safena hasta el ligamento inguinal. Entre las complicaciones precoces del vaciamiento inguinal, la dehiscencia de la cicatriz y el linfocele son frecuentes e invalidantes. De entre las diferentes propuestas que se han evaluado para su prevención, ninguna ha mostrado eficacia. Se aconseja el uso de un drenaje aspirativo durante varios días. Las complicaciones tardías del vaciamiento son los linfedemas, las complicaciones infecciosas del miembro inferior y los linfoceles. Se ha observado que las medidas preventivas eficaces de estas complicaciones se basan en la conservación de la vena safena interna y de la mayoría de los vasos inguinales. La prevención de las trombosis, medidas higiénicas simples, así como llevar una contención elástica adaptada, intervienen en la reducción de la incidencia de estas complicaciones. La evolución reciente del tratamiento de los cánceres vulvares se dirige hacia el uso aislado de la técnica del ganglio centinela, lo que ha permitido reducir de forma notable la morbilidad del tratamiento. Esta técnica quirúrgica está validada en condiciones precisas para los tumores de menos de 3 cm sin sospecha clínica de adenopatía inguinal. El vaciamiento inguinal sigue estando aconsejado en caso de adenopatía inguinal sospechosa o metastásica y para los tumores de más de 3 cm de diámetro. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Vaciamiento inguinal; Cáncer vulvar; Ganglio centinela; Cáncer vaginal

Plan ■

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Introducción Bases anatómicas Consecuencia de los datos anatómicos sobre las modalidades de control ganglionar

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Técnica quirúrgica Colocación de la paciente Incisión Disección del territorio ganglionar inguinal superficial Disección del territorio ganglionar inguinal profundo Cierre de la herida quirúrgica

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Postoperatorio

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EMC - Ginecología-Obstetricia Volume 49 > n◦ 2 > junio 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)64827-4

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Complicaciones del vaciamiento inguinal Complicaciones precoces Complicaciones tardías Prevención de complicaciones

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Evolución técnica actual

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Conclusión

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 Introducción La verificación histológica de las adenopatías inguinales mediante una técnica quirúrgica de vaciamiento o

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linfadenectomía forma parte de la intervención diagnóstica y, en ocasiones, terapéutica sobre los tumores malignos linfófilos que drenan en este territorio. Se trata esencialmente de los cánceres vulvares, los tumores malignos del tercio inferior de la vagina y del conducto anal y los melanomas malignos del muslo. Actualmente, en el marco de los cánceres de vulva está claramente demostrado que, en caso de invasión ganglionar inguinal, la cirugía permite un mejor control local que la radioterapia [1] . Además, el vaciamiento inguinal forma parte del tratamiento de estos tumores. Sin embargo, debido a la significativa morbilidad de esta cirugía, se está evolucionando hacia técnicas quirúrgicas que permiten reducir la agresividad de la linfadenectomía y, por lo tanto, la morbilidad y las secuelas ligadas a este procedimiento.

Bases anatómicas La linfadenectomía inguinal se centra sobre el triángulo de Scarpa, referencia anatómica constante y bien definida. El triángulo está limitado por arriba por el ligamento inguinal, por fuera por el borde interno del músculo sartorio y medialmente por el borde externo del músculo aductor largo. El vértice del triángulo está representado por la vena safena interna en relación con el cruce de los músculos sartorio y aductor largo. Este triángulo suele estar centrado sobre el cayado de la vena safena interna. Desde la superficie hacia la profundidad, el triángulo de Scarpa presenta diferentes planos anatómicos: • un plano cutáneo y subcutáneo representado por la piel y el tejido subcutáneo y delimitado en profundidad por la fascia de Camper o fascia superficialis. En este territorio no hay habitualmente ganglios; • el territorio inguinal superficial, situado por debajo de la fascia de Camper y limitado en profundidad por la fascia femoral. El territorio inguinal superficial presenta numerosas referencias vasculares. La principal es la vena safena interna, que realiza un trayecto desde el vértice del triángulo de Scarpa hasta su centro, de donde parte en profundidad atravesando la fascia cribiforme (parte adelgazada de la fascia femoral) y desembocando en la vena femoral común. En este plano también existe habitualmente una vena safena interna accesoria, que es más medial en relación a la vena safena interna principal. Se observan también varias redes venosas que drenan en el cayado de la safena interna. El último elemento vascular corresponde al pedículo circunflejo ilíaco superficial (arteria y vena) que cruza el cayado de la safena interna realizando un bucle en U. Este pedículo suele identificarse habitualmente durante la disección del cayado de la safena interna. En este territorio existen numerosos ganglios linfáticos repartidos en cuatro cuadrantes respecto a la desembocadura del cayado de la safena interna: cuadrantes superointerno, inferointerno, inferoexterno y superoexterno. Los estudios de los anatomistas del inicio del siglo XX [2] , así como los trabajos de Micheletti [3, 4] ,mostraron que los ganglios internos, en particular los ganglios del cuadrante superointerno, están habitualmente en relación con las vías de drenaje de la vulva y del tercio inferior de la vagina homolateral. Por el contrario, los ganglios externos respecto al cayado de la safena interna drenan habitualmente la cara anterior del muslo. Los ganglios inguinales superficiales presentan un número variable, de 4 a 15; • el plano más profundo corresponde al plano inguinal profundo. Se sitúa bajo la fascia femoral y está delimitado en profundidad por la aponeurosis del músculo pectíneo y del músculo psoas ilíaco. Contiene ganglios profundos relativamente poco numerosos (uno a tres) [2] . Este espacio está centrado por los vasos femorales, con la arteria más externa en relación con la vena.

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La fascia femoral recubre la fosa oval, delimitada por el cayado de la vena safena, el borde interno de la vena femoral y el borde externo del aductor largo. La porción más alta de los vasos femorales corresponde a la vena y la arteria femorales comunes. Estos vasos se dividen en su parte inferior entre vena y arteria femorales profundas. Como ya se ha visto antes, la vena femoral común recibe la desembocadura, a nivel de su cara más superficial, de la vena safena interna. En el territorio inguinal profundo también existe una red ganglionar linfática bastante desarrollada. Los ganglios internos respecto a los vasos femorales drenan la parte superficial del pliegue inguinal, pero también la parte homolateral del perineo, de la vulva y del tercio inferior de la vagina. En contraste, los ganglios inguinales profundos respecto a los vasos femorales drenan la parte profunda de la cara anterior del muslo y los ganglios inguinales superficiales externos. Los dos planos inguinales, superficial y profundo, están recorridos por arterias y venas. Se distinguen tres pedículos vasculares principales: la arteria circunfleja ilíaca superficial, la arteria epigástrica superficial y las arterias pudendas externas superior e inferior. Todas ellas nacen de la arteria femoral común. Las venas correspondientes convergen hacia la parte distal de la vena safena y su cayado.

Consecuencia de los datos anatómicos sobre las modalidades de control ganglionar Para los cirujanos ginecólogos, el drenaje linfático de los órganos vulvares perineales y accesoriamente del tercio inferior de la vagina se realiza con preferencia hacia los ganglios internos del triángulo de Scarpa. Los estudios anatómicos recientes y, sobre todo, los datos del Gynecologic Oncology Group (GOG) estadounidense han mostrado que el drenaje linfático de los territorios antes mencionados se realiza preferentemente hacia los ganglios inguinales superficiales situados en el cuadrante superointerno [4, 5] . No obstante, en una proporción no despreciable de casos, existe un drenaje hacia los ganglios superficiales inferointernos, pero también hacia los ganglios inguinales profundos habitualmente internos en relación con los vasos femorales comunes [6] . En ausencia de anomalía de flujo linfático, los ganglios responsables del drenaje del territorio vulvar y vaginal inferior son los ganglios superficiales y los ganglios profundos de la fosa oval. En los ganglios superficiales, se distingue el grupo medial próximo al pubis y el grupo lateral centrado por el cayado de la vena safena. El grupo medial es el primer relevo ganglionar y contiene habitualmente uno o varios ganglios centinela. Los límites del grupo lateral han sido bien definidos en los estudios embriológicos de Micheletti et al [3] . El ganglio superficial más lateral se encuentra por dentro del borde medial del músculo sartorio y por dentro del pedículo circunflejo. Estos elementos anatómicos se deben localizar y conservar para guiar la disección quirúrgica en vistas a reducir la morbilidad. Los límites superior e inferior del grupo superficial son los del triángulo de Scarpa. Los ganglios profundos afectados en ocasiones por los procesos neoplásicos se localizan esencialmente en la fosa oval. Gracias al estudio de Borgno et al [7] , que realizaron 100 disecciones inguinales en cadáveres, cabe recordar dos principios anatómicos. En primer lugar, no existen ganglios por fuera de la arteria femoral común y, en consecuencia, no es necesario realizar la disección lateralmente en relación a los ejes vasculares femorales por debajo de la fascia cribiforme, ya que podría exponer a la paciente a un riesgo significativo de EMC - Ginecología-Obstetricia

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Figura 1. Ubicación de la incisión inguinal derecha oblicua por encima del pliegue inguinal (2). Esquema por dentro de la arcada púbica (1) y por fuera de la espina ilíaca (3).

Figura 2.

Dimensión de la incisión (alrededor de 6 cm).

linfedema. En segundo lugar, todos los ganglios femorales profundos son disecables tras la abertura de la fascia cribiforme sin disección de la fascia femoral vecina. El último relevo ganglionar inguinal es el ganglio de Cloquet, situado por debajo del ligamento inguinal. Su invasión constituiría una indicación de extirpación ganglionar en el territorio pélvico extraperitoneal. 1

 Técnica quirúrgica La técnica que se recomienda corresponde a los estándares validados actualmente para el tratamiento de los tumores vulvares en estadio I según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) [8] . Se trata de la linfadenectomía inguinal superficial y femoral medial. Las variantes de la técnica de linfadenectomía dependen, por una parte, de la extensión de la extirpación ganglionar prevista por el cirujano y, por otra parte, de las prácticas quirúrgicas individuales. No se recomienda la extirpación ampliada, ya que el número de ganglios que se extirpan no difiere de forma significativa (nueve ganglios frente a diez en la extirpación ampliada) [8] y el riesgo de recidiva ganglionar no disminuye.

Colocación de la paciente La paciente se coloca en decúbito dorsal. Las piernas se colocan en abducción moderada de unos 45◦ y en discreta rotación externa para exponer mejor el músculo aductor nos largo [9] . El cirujano se coloca en el lado operado. Los pa˜ quirúrgicos se colocan de forma que el triángulo de Scarpa, el pubis y la espina ilíaca anterosuperior estén en el campo quirúrgico.

Incisión Se han descrito muchos tipos de vía de acceso cutáneas: incisión vertical, incisión transinguinal que cruza de forma oblicua el pliegue inguinal, incisión en S, etc. Tras analizar la literatura, parece evidente proponer una incisión oblicua (Fig. 1).

Incisión oblicua Manci et al [10] , en un estudio aleatorizado, compararon dos grupos de pacientes en las cuales se realizó la incisión por debajo o por encima del pliegue inguinal, de forma paralela a dicho pliegue. La incisión alta provocaría menos dehiscencias y colecciones linfáticas, pero sin potencia estadística significativa. Parece lícito favorecer la incisión oblicua de aproximadamente 6-8 cm (Fig. 2). La elección de la altura de esta incisión respecto al EMC - Ginecología-Obstetricia

Figura 3. Incisión cutánea y del tejido subcutáneo. Visualización de la fascia de Camper (1) antes de su incisión.

ligamento inguinal se debe guiar por otros elementos. Por ejemplo, la hipótesis de realizar en la misma etapa quirúrgica una linfadenectomía pélvica extraperitoneal estaría a favor de una incisión alta. La constitución anatómica y el grosor del tejido subcutáneo tienen un papel importante en esta elección, en la que, por ejemplo, la obesidad androide estaría a favor de una incisión inferior. Cabe recordar que la vascularización del revestimiento cutáneo está asegurada por los vasos pudendos externos y circunflejos superficiales y las ramas superficiales de la epigástrica inferior. La disección y la coagulación excesivas privan a la piel de su vascularización y exponen a riesgo de dehiscencia y de infección, complicaciones no despreciables en este tipo de cirugía. Por encima de la fascia de Camper existe un sistema de anastomosis en el que los vasos transcurren de forma tangencial. Se debe conservar un grosor del tejido subcutáneo de al menos 1 cm para preservar estas anastomosis. La incisión de los planos cutáneo y subcutáneo debe ser vertical, hasta franquear la fascia de Camper (Fig. 3).

Disección del territorio ganglionar inguinal superficial Tras seccionar verticalmente la piel, el tejido subcutáneo y la fascia de Camper, se penetra en el tejido celulolinfático del triángulo de Scarpa. Mediante palpación, se localiza en borde lateral del músculo aductor largo, el borde medial del músculo sartorio y la arteria femoral. A continuación se procede a la localización de la vena safena. Una disección prudente en sentido caudocraneal conduce hacia su cayado, donde se encuentra la confluencia de las venas circunfleja ilíaca superficial, epigástrica superficial y pudendas externas (Figs. 4 a 6). Se debe intentar preservar la vena safena, así como la vena safena accesoria (si existe), para minimizar el riesgo de

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Figura 4. Se ha abierto la fascia de Camper (1). Disección del territorio inguinal superficial. Se identifican los vasos epigástricos superficiales (2) y su disección lleva a identificar en la parte inferior el cayado de la vena safena interna.

1 3

2

Figura 5. Disección del territorio inguinal superficial. Se identifica el cayado de la vena safena interna, así como todas sus ramas afluentes. Los territorios ganglionares que se van a extirpar son los situados medialmente y alrededor del cayado de la vena safena interna. Líneas de puntos: límites de la disección del territorio ganglionar inguinal superficial. 1. Cayado de la vena safena interna; 2. vena safena interna; 3. vena safena interna accesoria.

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Figura 6. Plano inguinal superficial (tejido celulolinfático del triángulo de Scarpa) tras abertura de la fascia de Camper. Se extirparán los ganglios de este territorio: se trata de los ganglios inguinales superficiales. 1. Fascia de Camper abierta; 2. cayado de la vena safena interna; 3. vasos epigástricos superficiales; 4. vena safena interna accesoria; 5. vena safena interna.

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Figura 7. Se ha abierto la fascia cribiforme. Disección del territorio inguinal profundo. Se identifican los vasos femorales comunes. Los territorios ganglionares inguinales que se deben extirpar son los situados medialmente en relación a los vasos femorales; el vértice de la disección está representado por el ganglio de Cloquet situado bajo la arcada inguinal. 1. Ganglios inguinales profundos; 2. ligamento inguinal; 3. vena femoral común.

celulitis, dehiscencia y linfedema [11–13] . Si se preserva la vena circunfleja ilíaca superficial, que representa el límite lateral de la linfadenectomía, las demás venas que convergen hacia el cayado se coagulan y seccionan con pinza bipolar o bisturí ultrasónico [14] . A continuación se puede proceder a la extirpación del grupo superficial medial. Inicialmente se localiza el pubis y el borde lateral del músculo aductor largo descendiendo hasta encontrar la vena safena. Preservando de forma minuciosa la fascia femoral medialmente y en profundidad, se diseca la cadena ganglionar, progresando hacia la vena safena ya disecada. El límite superior de la disección es el ligamento inguinal. Para disecar el grupo superficial lateral, se progresa a partir del ligamento inguinal por arriba y del borde medial del pedículo circunflejo ilíaco superficial lateralmente. Se sigue el borde medial del músculo sartorio, respetando la fascia femoral para llegar al vértice del triángulo de Scarpa y la vena safena. Si se respeta la fascia femoral, se pueden separar bien los grupos superficial y profundo en el plano anatómico. Respecto a la morbilidad, las tasas comunicadas de linfedema son menos importantes [9] . Se debe recordar, como describieron Rouzier et al [15] y al contrario que en las técnicas más antiguas, que no es necesario continuar con la disección hasta la espina ilíaca superoexterna o por fuera del músculo sartorio lateralmente.

Disección del territorio ganglionar inguinal profundo Para comenzar con la disección del grupo ganglionar profundo, se utiliza como referencia el borde medial de la vena safena con su cayado. Así se llega a la vena femoral, situada medialmente a la arteria homóloga (que se localiza fácilmente por los latidos). La palpación de la fascia cribiforme atravesada por la vena safena permite localizar la fosa oval. Su límite inferior es el ligamento falciforme y medialmente el aductor largo con su fascia. Se realiza una abertura prudente siguiendo el límite medial y conservando una distancia de seguridad respecto al cayado de la safena. A medida que se va abriendo la fosa, se separa la vena femoral para evitar una lesión vascular. Esta incisión se continúa hasta el ligamento inguinal, por debajo del cual se encuentra el ganglio de Cloquet (Figs. 7 y 8). Hay que tener en cuenta que a este nivel existe con frecuencia una vena obturatriz que atraviesa este territorio horizontalmente y drena hacia la vena femoral común. La lesión de esta vena puede resultar peligrosa y difícil EMC - Ginecología-Obstetricia

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3 1 4

3 1 2

2

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Figura 8. Plano inguinal profundo tras abertura de la fascia cribiforme. Los ganglios que se deben extirpar de este territorio son los ganglios inguinales profundos situados medialmente en relación a la vena femoral común. 1. Vena femoral común; 2. cayado de la vena safena interna; 3. ligamento inguinal (con el ganglio de Cloquet debajo); 4. territorio ganglionar inguinal profundo; 5. fascia cribiforme abierta.

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2 4 3

Figura 9. Vista al final de la disección. Se ha extirpado completamente el territorio ganglionar femoral profundo. 1. Ligamento inguinal; 2. arteria femoral común; 3. vena femoral común; 4. territorio ganglionar inguinal profundo vacío.

de solucionar. Una vez se ha realizado esta maniobra, se puede proceder a la extirpación del grupo ganglionar profundo, es decir, la linfadenectomía femoral medial. Se disecan inicialmente los ganglios en la parte inferior del ligamento falciforme. A continuación se separa la vena femoral hacia arriba, recuperando todo el tejido celulolinfático hasta el plano de la fascia del músculo pectíneo en profundidad. Al final del procedimiento, se incide la fascia cribiforme en el sentido craneocaudal a lo largo del músculo aductor largo. Se respeta la fascia femoral que recubre el triángulo de Scarpa, el ligamento falciforme por abajo y el ligamento inguinal por arriba. No se disecan el borde externo de la vena femoral ni la arteria homóloga [15] (Figs. 9 y 10).

Cierre de la herida quirúrgica Se ha propuesto la transposición del músculo sartorio para disminuir la morbilidad postoperatoria. En la técnica que describen los autores de este artículo, se conserva la fascia femoral, mientras que la transposición implica su disección. A la luz del estudio aleatorizado de Judson et al [16] , en el que no se observaron beneficios por la transposición del músculo, no se recomienda esta maniobra. EMC - Ginecología-Obstetricia

Figura 10. Plano inguinal profundo tras extirpación de los ganglios inguinales profundos. 1. Vena femoral común; 2. cayado de la vena safena interna; 3. ligamento inguinal; 4. músculo pectíneo.

El cierre de la herida quirúrgica se realiza sobre un drenaje aspirativo. Se aconseja el cierre en dos planos. El plano profundo debe aproximar la dermis, mediante puntos invertidos con suturas de reabsorción lenta (3/0). El plano superficial aproxima la dermis y la epidermis con puntos simples o sutura intradérmica; se prefieren las suturas monofilamento para evitar siembras bacterianas en esta zona anatómica con riesgo de complicaciones infecciosas.

 Postoperatorio La movilización de la paciente se debe realizar lo antes posible, siempre condicionada por la extensión del procedimiento vulvar concomitante y, evidentemente, por el estado general. Se debe mantener la aspiración en el drenaje al mínimo hasta el segundo día postoperatorio. Una vez que se retoma la deambulación, se puede extraer el drenaje cuando drena menos de 20-30 ml/24 h. Se recomienda fisioterapia de drenaje linfático, ya que la paciente ha sufrido una reducción de la movilidad en el postoperatorio precoz. Se debe realizar sistemáticamente la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa mediante dos medidas. Al principio, contención venosa elástica colocada de forma precoz en el período preoperatorio y que se mantiene en los períodos intra y postoperatorio hasta que la deambulación sea fácil. En segundo lugar, se debe instaurar un tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular durante 3-4 semanas.

 Complicaciones del vaciamiento inguinal Las complicaciones de la linfadenectomía inguinal son relativamente frecuentes: según algunos autores, suceden en más del 70% de los casos. Los estudios epidemiológicos muestran claramente que las pacientes afectadas por el cáncer de vulva son en su mayoría de edad avanzada y presentan comorbilidades. Estas comorbilidades, como diabetes, hipertensión arterial, obesidad y tabaquismo, representan factores de riesgo de complicaciones postoperatorias.

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Cuadro 1. Principales complicaciones del vaciamiento inguinal recogidas por diferentes autores. Dehiscencia

Linfedema

Celulitis

Linfocele

Trombosis

Comentarios

Zhang 2000 [12]

38%

70%

39%

-

5%

Sin preservación de la vena safena

Gould 2001 [17]

19%

4%

35%

13%

-

Precoces (<30 días)

3%

29%

22%

5%

-

Tardías (>30 días)

24%

34%

57%

18%

-

Manci 2009

[10]

Rouzier 2003 [15] Kirby 2005

[18]

a

16,7% -32,1%

b

a

b

Total a

-

-

3,7% -3,7%

29%

37%

25%

-

3,7% -7,54% -

b

14%

20%

21%

-

2%

Micheletti 2005 [9]

14%

14%

6%

9%

-

Dardarian 2006 [13]

0%

11%

0%

0%

-

Safena conservada

25%

38,7%

45%

0%

-

Safena ligada

63,5%

35%

-

-

Carlson 2008 a b c d

[19]

c

13% -40%

d

Vaciamiento superficial

Incisión alta. Incisión baja. Safena conservada. Safena ligada.

Complicaciones precoces

Complicaciones tardías

Están representadas esencialmente por las dehiscencias cicatriciales, los linfedemas precoces, las sobreinfecciones locales con celulitis y, sobre todo, los linfoceles. En el Cuadro 1 [9, 10, 12, 13, 15, 17–19] se presenta un resumen de las complicaciones registradas por diferentes autores. Gould et al [17] demostraron que las pacientes que presentaban una celulitis inguinal presentan riesgo de dehiscencia y linfocele precoz. A la inversa, cuando se presentaba una dehiscencia, eran significativamente más frecuentes la celulitis y el linfocele. En algunas series, el riesgo de dehiscencia puede ser de hasta cerca del 40% [12] . Este riesgo está condicionado por los factores constitucionales y las comorbilidades de la paciente. Se ha demostrado claramente que utilizar una incisión adaptada y respetar los pedículos vasculares y las anastomosis subcutáneas contribuyen a una buena cicatrización [10–13, 19] . La celulitis, como constató Gould [17] está directamente relacionada con la dehiscencia (riesgo relativo [RR]: 14,2). La proximidad de la esfera anogenital y el pliegue inguinal exponen a la zona quirúrgica a una fuerte colonización bacteriana, de ahí la importancia de las curas locales diarias o cada 2 días. La tasa de linfedema precoz es variable en la literatura, ya que los criterios diagnósticos están mal documentados y a menudo no son comparables. Su diagnóstico precoz podría motivar la realización de un estudio venoso por Doppler en búsqueda de una posible trombosis. Zhang et al [13] evocan la hipótesis de una oclusión trombótica transitoria en el territorio de la vena safena. Con la instauración de un tratamiento eficaz con heparina y el uso prolongado de contención elástica se puede mejorar rápidamente la sintomatología. Los linfoceles son una complicación frecuente de los vaciamientos inguinales. Aunque el uso de pegamentos biológicos a base de fibrina no disminuye su frecuencia [19, 20] , el uso del bisturí ultrasónico para la sección de los conductos linfáticos ha mostrado algunos beneficios en la prevención de los linfoceles en otras localizaciones [21] . No obstante, Pellegrino et al [14] no han observado diferencias en términos de complicaciones postoperatorias entre el grupo de pacientes operadas con bisturí ultrasónico y el grupo de pacientes tratadas con bisturí eléctrico clásico.

El linfedema tardío es la complicación más temible. Se produce por una mala reparación de los conductos linfáticos, más acentuada cuando se administra radioterapia local [15] . El linfedema es una fuente potencial de incapacidad motora y funcional y de celulitis tardía. Los linfoceles constituyen una de las complicaciones tardías más frecuentes, con una incidencia que puede alcanzar el 60%. La sintomatología es variada y puede ir desde una simple prominencia molesta hasta una colección monstruosa dolorosa y compresiva. En caso de linfocele recidivante, suelen ser suficientes las punciones repetidas. Para los linfoceles rebeldes se deben utilizar procedimientos de escleroterapia por alcohol, bleomicina, doxiciclina o povidona. Las complicaciones tardías más graves son las complicaciones infecciosas del miembro inferior ligadas a la alteración de la circulación linfática. Se trata de linfangitis y, con menos frecuencia, erisipelas. La prevención de estas complicaciones se centra en evitar las lesiones cutáneas (heridas, erosiones, quemaduras, etc.) y, en caso de recidiva, en una posible profilaxis antibiótica a largo plazo.

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Prevención de complicaciones Las técnicas previas de vaciamiento inguinal que incluían la extirpación de la vena safena deben restringirse a situaciones muy particulares en las que sea imposible conservarla. Zhang [12] ha constatado una clara disminución de las tasa de linfedema precoz y tardío. Así, la tasa de linfedema a 6 meses postoperatorios paso del 70% de los casos de ligadura de la safena frente al 32% en los casos en los que se preservaba (p < 0,001). A partir de los 24 meses, las tasas eran más bajas, del 32% frente al 2%, respectivamente (p = 0,003). Según el mismo autor, la preservación de la safena también disminuye la tasa de dehiscencias (38% frente al 13%; p < 0,001) y la tasa de celulitis (39% frente al 18%; p = 0,006). Esta maniobra quirúrgica no tiene impacto negativo en las pérdidas sanguíneas ni se produce un aumento de la tasa de recidiva ganglionar. La pertinencia de la preservación de la safena ha sido confirmada por otros autores [13, 17] . no en Además, el uso de contención elástica durante 1 a˜ el postoperatorio disminuye el riesgo de linfedema crónico. EMC - Ginecología-Obstetricia

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Algunos autores proponen utilizar en el cierre del vaciamiento un pegamento «biológico» o químico para intentar reducir el riesgo de linfocele. Esta técnica no se aconseja actualmente, tras un estudio prospectivo aleatorizado dirigido recientemente por el GOG en el que se estudiaba el adhesivo tisular de fibrina VH. En el grupo de estudio, el pegamento se repartía con la ayuda de un aplicador en el lecho del vaciamiento, mientas que en el grupo control se realizaba el cierre inmediatamente tras el vaciamiento. No se observó ninguna diferencia en las tasas de linfocele entre ambos grupos. Por el contrario, en el grupo VH existía un aumento de la morbilidad infecciosa en el territorio vulvar (33% frente al 14%) para la cual los autores no encuentran explicación [19] . El tratamiento antibiótico profiláctico (excluida la profilaxis quirúrgica según las recomendaciones oficiales) podría estar indicado durante un breve tiempo en el postoperatorio. Existe controversia respecto a dos actitudes: un tratamiento sistemático o un tratamiento al menor signo de infección local. No obstante, Gould [17] no ha observado una disminución de la incidencia de celulitis cuando se administraba profilaxis antibiótica.

 Evolución técnica actual La morbilidad relacionada con la linfadenectomía inguinal es relativamente importante, por lo que desde nos se han propuesto numerosas hace bastantes a˜ modificaciones quirúrgicas para disminuir las secuelas inmediatas y diferidas del vaciamiento inguinal. Así, en la corriente de la década de 1990, los autores desarrollaron una técnica de linfadenectomía endoscópica denominada videoinguinoscopia [22] . Esta técnica permitía reducir las incisiones cutáneas y de este modo el riesgo de dehiscencia cicatrizal. Se podían observar también beneficios potenciales a nivel del riesgo de linfocele debido a la preservación de la mayor parte de los elementos vasculares presentes a nivel inguinal. Recientemente se han propuesto variantes del acceso endoscópico [23–25] . Sin embargo, esta variación quirúrgica es técnicamente compleja y conlleva, a pesar de todo, una morbilidad residual significativa [25] . nos Además, la evolución en el curso de los últimos 10 a˜ se ha dirigido hacia una técnica quirúrgica de identificación del ganglio centinela [26–28] . Esta técnica permite reducir de forma muy importante la morbilidad del vaciamiento inguinal sin agravar a priori el pronóstico. Las indicaciones de esta estrategia aún no están totalmente codificadas. Está indicada esencialmente para los tumores no inferior a 3 cm. Para los tumores vulvares de un tama˜ no, existiría un riesgo de falso negativo de mayor tama˜ del ganglio centinela por invasión metastásica completa y la posibilidad de modificación de las vías de drenaje. Para los tumores de menos de 3 cm de diámetro, estudios recientes [29–31] realizados sobre un número importante de pacientes han validado la técnica del ganglio centinela mostrando que la tasa de falsos negativos se reducía mucho con la condición de que los pacientes con adenopatías inguinales sospechosas se rechazasen y que para los tumores mediales o los que tocan esta línea media se realizase un estudio bilateral del ganglio centinela.

 Conclusión El vaciamiento inguinal o linfadenectomía inguinal sigue siendo una técnica quirúrgica que es necesario conocer y dominar para el tratamiento de los cánceres de la vulva. Su morbilidad ha disminuido gracias a las evoluciones técnicas recientes. La posición y la longitud de la incisión cutánea así como los territorios ganglionares que se deben muestrear están bien definidos. La EMC - Ginecología-Obstetricia

preservación vascular, en particular de la vena safena interna, permite reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la tasa de complicaciones, sobre todo precoces, sigue siendo importante, lo que lleva a proponer, en indicaciones bien determinadas, el estudio del ganglio centinela. Esta técnica del ganglio centinela tiene una morbilidad muy baja y una tasa de falsos negativos reducida cuando se realiza en condiciones bien codificadas. Así, en caso de un tumor de vulva de menos de 3 cm de diámetro, se recomienda la realización de una ecografía inguinal con una posible biopsia ganglionar ecoguiada. Si la ecografía inguinal y la biopsia son negativas, se puede realizar la técnica del ganglio centinela. Para que sea óptima, esta técnica se debe realizar con una doble detección (isotópica y colorimétrica). En caso de fracaso de detección, estará indicado un vaciamiento inguinal completo. Así mismo, en caso de invasión metastásica en el estudio extemporáneo o en la histología definitiva, se recomienda un vaciamiento inguinal bilateral completo. Para los tumores de más de 3 cm o con adenopatía inguinal sospecha, la linfadenectomía inguinal sigue siendo el procedimiento quirúrgico recomendado. En caso de afectación ganglionar inguinal metastásica, se suele indicar continuar con la linfadenectomía en la ilíaca externa (tras la sección parcial del ligamento inguinal) y la realización de una linfadenectomía inguinal contralateral.

 Bibliografía [1]

Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68:733–40. [2] Way S. The anatomy of the lymphatic drainage to the vulva and its influence on the radical operation for carcinoma. Ann R Coll Surg Engl 1948;3:187–97. [3] Micheletti L, Borgno G, Barbero M, Preti M, Cavanna L, Nicolaci P, et al. Deep femoral lymphadenectomy with preservation of the fascia lata: preliminary report in 42 invasive vulvar carcinomas. J Reprod Med 1990;35: 1130–3. [4] Micheletti L, Levi AC, Bogliatto F. Anatomosurgical implications derived from an embryological study of the Scarpa’s triangle with particular reference to groin lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1998;70:358–64. [5] Sedlis A, Homesley H, Bundy BN, A Gynecologic Oncology Group study. Positive groin lymph nodes in superficial squamous cell vulvar cancer. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1159–64. [6] Stehman FB, Bundy BN, Ball H. Sites of failure and times to failure in carcinoma of the vulva treated conservatively: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1128–33. [7] Borgno G, Micheletti L, Barbero M. Topographic distribution of groin lymph nodes. A study of 50 female cadavers. J Reprod Med 1990;35:1127–9. [8] Stehman FB, Ali S, DiSaia PJ. Node count and groin recurrence in early vulvar cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2009;113:52–6. [9] Micheletti L, Bogliatto F, Massobrio M. Groin lymphadenectomy with preservation of femoral fascia: total inguinofemoral node dissection for treatment of vulvar carcinoma. World J Surg 2005;29:1268–76. [10] Manci N, Marchetti C, Esposito F. Inguinofemoral lymphadenectomy: randomized trial comparing inguinal skin access above or below the inguinal ligament. Ann Surg Oncol 2009;16:721–8. [11] Zhang SH, Sood AK, Sorosky JI, Anderson B, Buller RE. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva. Cancer 2000;89:1520–5. [12] Zhang X, Sheng X, Niu J. Sparing of saphenous vein during inguinal lymphadenectomy for vulval malignancies. Gynecol Oncol 2007;105:722–6.

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E – 41-880  Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva

[13] Dardarian TS, Gray HJ, Morgan MA, Rubin SC, Randall TC. Saphenous vein sparing during inguinal lymphadenectomy to reduce morbidity in patients with vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2006;101:140–2. [14] Pellegrino A, Fruscio R, Maneoa A. Harmonic scalpel versus conventional electrosurgery in the treatment of vulvar cancer. Int J Gynecol Obstet 2008;103:185–8. [15] Rouzier R, Haddad B, Dubernard G, Dubois P, Paniel BJ. Inguinofemoral dissection for carcinoma of the vulva: effect of modifications of extent and technique on morbidity and survival. J Am Coll Surg 2003;196:442–50. [16] Judson PL, Jonson AL, Paley PJ. A prospective, randomized study analyzing Sartorius transposition following inguinalfemoral lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2004;95:226–30. [17] Gould N, Kamelle S, Tillmanns T. Predictors of complications after inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2001;82:329–32. [18] Kirby TO, Rocconi RP, Numnum TM. Outcomes of stage I/II vulvar cancer patients after negative superficial inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2005;98:309–12. [19] Carlson JW, Kauderer J, Walker JL. A randomized phase III trial of VH fibrin sealant to reduce lymphedema after inguinal lymph node dissection: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2008;110:76–82. [20] Neuss H, Raue W, Koplin G, Schwenk W, Reetz C, Mall JW. A prospective randomized trial: the influence of intraoperative application of fibrin glue after radical inguinal/iliacal lymph node dissection on postoperative morbidity. Eur J Surg Oncol 2009;35:884–9. [21] Lazard A, Agostini A, Blanc B, Cravello L, Gamerre M, Estrade JP. Lymphadénectomie lomboaortique par voie endoscopique extrapéritonéale. Morbidité lors d’une courbe d’apprentissage. Gynecol Obstet Fertil 2010;(in press).

[22] Mathevet P, Schettini S, Roy M, Dargent D. Inguinoscopy or video-endoscopic inguinal lymph node dissection. The Trocar: online videojournal of gynecologic and surgical endoscopy, 2002. [23] Josephson DY, Jacobsohn KM, Link BA, Wilson TG. Robotic-assisted endoscopic inguinal lymphadenectomy. Urology 2009;73:167–70. [24] Delman KA, Kooby DA, Ogan K, Hsiao W, Master V. Feasibility of a novel approach to inguinal lymphadenectomy: minimally invasive groin dissection for melanoma. Ann Surg Oncol 2010;17:731–7. [25] Muthayya P, Miminas DA, Balakrishnan S, Dalvi Humzah M. Minimal access inguinal lymphadenectomy: a modified technique of groin lymph node dissection. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1126–8. [26] Levenback C, Burke TW, Gershenson DM, Morris M, Malpica A, Ross MI. Intraoperative lymphatic mapping for vulvar cancer. Obstet Gynecol 1994;84:163–7. [27] de Hullu JA, Hollema H, Piers DA. Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000;18:2811–6. [28] Hauspy J, Beiner M, Harley I, Ehrlich L, Rasty G, Covens A. Sentinel lymph node in vulvar cancer. Cancer 2007;110:1015–23. [29] Hampl M, Hantschmann P, Michels W, Hillemanns P. Validation of the accuracy of the sentinel lymph node procedure in patients with vulvar cancer: results of a multicenter study in Germany. Gynecol Oncol 2008;111:282–8. [30] Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26:884–9. [31] Levenback CF. How safe is sentinel lymph node biopsy in patients with vulvar cancer? J Clin Oncol 2008;26:828–9.

W. Gertych. P. Mathevet ([email protected]). Service de gynécologie, Hôpital Femme Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France. Université Claude Bernard Lyon I, 43, boulevard du 11-novembre-1918, 69622 Villeurbanne cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gertych W, Mathevet P. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva. EMC - Ginecología-Obstetricia 2013;49(2):1-8 [Artículo E – 41-880].

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