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Thrombophlébite de la veine ovarienne du postpartum : une urgence à ne pas méconnaître
Journal Europe ´en des Urgences (2008) 21, 134—137
CAS CLINIQUE
´bite de la veine ovarienne du Thrombophle ´connaıˆtre postpartum : une urgence ` a ne pas me Postpartum ovarian vein thrombophlebitis: An emergency not to ignore F. Bandaly a,*, J. Chaar b, G. Asmar a, Y. Bardiau c, A. Sayegh d, P. Amirault e a
´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Po ˆle urgences, SMUR, UHTCD, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Service de chirurgie, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le c ´cologie obste ´trique, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Service de gyne d ´dicale, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Service d’imagerie me e ´dicale, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Laboratoire de biologie me b
Accepte´ le 2 fe ´vrier 2009 Disponible sur Internet le 26 mars 2009
´S MOTS CLE Thrombophle ´bite ; Veine ovarienne ; Postpartum ; He ´mostase ; Ce ´sarienne
KEYWORDS Deep/vein thrombosis; Ovarian vein; Post delivery; Haemostasis; Caesarean
´sume ´ Le cas clinique rapporte Re ´ et commente ´ est celui d’une patiente de 36 ans chez qui, il est de ´cele ´, par e ´chographie-doppler et examen tomodensitome ´trique avec injection, 24 jours apre `s l’accouchement par ce ´sarienne, une thrombophle ´bite de la veine ovarienne droite. Cette affection motive un bilan a ` la recherche de facteurs favorisants (infectieux, inflammatoires, ne ´oplasiques, anomalies de l’he ´mostase). L’existence de facteurs de risque ne ´cessite, lors de la prochaine grossesse, une prise en charge spe ´cifique au regard des complications graves (extension a ` la veine cave infe ´rieure, aux veines re ´nales, aux veines iliofe ´morales, augmentation du risque de survenue d’un infarctus ovarien, embolie pulmonaire, choc toxi-infectieux avec de ´faillance multivisce ´rale) heureusement rares d’une telle pathologie correctement traite ´e. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Summary The clinical case reported and commented is that of a 36-year-old female who developed a thrombophlebitis of the right ovarian vein 24 days after giving birth by caesarean section as revealed by ultrasonography Doppler and a dye CT-scan. This condition motivates a search for contributing factors (infectious, inflammatory, neoplasics, clotting anomalies). The existence of risk factors requires in subsequent pregnancy, specific care given the possibility of serious complications (extension to the inferior vena cava, to the renal veins, to the iliofemoral veins, increased risk of ovarian infarction, pulmonary embolism, toxin—mediated shock with multiple organ failure) fortunately rare for such pathology correctly treated. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bandaly). 0993-9857/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.jeur.2009.02.003
Thrombophle ´bite de la veine ovarienne du postpartum
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1. Introduction La thrombophle ´bite de la veine ovarienne (TVO) survenant dans le postpartum, quoique rare, est bien de ´crite par les gyne ˆtre me ´cologues obste ´triciens. Elle ne doit pas e ´connue par les urgentistes. Sa pre ´sentation, souvent trompeuse, peut la faire confondre avec une appendicite aigue ¨ car sie ´geant le plus souvent a ` droite ou avec une pye ´lone ´phrite. Sa gravite ´, en cas de diagnostic de ´faillant, tient a ` sa possibilite ´ d’extension en aval, au risque d’embolie pulmonaire qui en re ´sulte et, en fonction du germe pre ´sent, a ` un choc toxi-infectieux suivi de de ´faillance multivisce ´rale. Nous de ´crivons un cas ayant e ´te ´ de ´cele ´ dans le mois suivant une ce ´sarienne.
2. Observation Madame L., 36 ans, seconde geste, seconde pare, accouche par ce ´sarienne le 28 fe ´vrier d’un garc¸on apre `s 40 semaines et quatre jours d’ame ´norrhe ´e. Elle rec¸oit, a ` cette occasion, 2 g d’amoxicilline—acide clavulanique la veille puis 2 g de ce ´fazoline durant l’intervention. Le soir me ˆme est institue ´e une thromboprophylaxie par e ´noxaparine sodique (0,4 ml par jour) pour une dure ´e de quatre jours de ´cide ´e en fonction des proce ´dures du service. Elle quitte la maternite ´ le 5 mars avec une ordonnance de bromocriptine 5 mg/jour et de le ´vonorgestrel (microprogestatif). Elle est adresse ´e aux urgences par son me ´decin traitant le 24 mars, soit 24 jours apre `s la ce ´sarienne, pour douleur de la fosse iliaque droite et du flanc droit avec anorexie depuis 48 heures e ´voquant une appendicite aigue ¨. Il n’existe pas de trouble du transit, ni de trouble mictionnel. Dans ses ante ´ce ´dents, on note un tabagisme non quantifie ´, une maladie de Crohn, un abce ˆlon, un ute `s du co ´rus cicatriciel pour une premie ˆt. `re ce ´sarienne huit ans plus to L’examen clinique aux urgences (j0) retrouve un abdomen souple. Il existe une douleur provoque ´e de la fosse iliaque droite, du flanc droit et de l’hypogastre. L’ute ´rus est le ´ge `rement augmente ´ de volume. Le toucher pelvien ne de ´clenche pas de douleur dans le cul-de-sac de Douglas. La tempe ´rature est a ` 38,7 8C, tension arte ´rielle 142— 77 mm de mercure, pouls 83 par minute, saturation en air ambiant 97 %, fre ´quence respiratoire 12 par minute, glyce ´mie capillaire 0,99 g/l. La douleur spontane ´e est e ´value ´e a ` sept sur dix sur l’e ´chelle d’autoe ´valuation nume ´rique. Le bilan biologique de ´couvre 25 000 leucocytes par millime `tre cube dont 48 % de polynucle ´aires neutrophiles, 139 000 plaquettes par millime `tre cube. L’he ´moglobine est a ` 13,2 g/dl. TP 100 %, CRP a ` 32 mg/l. Le ionogramme sanguin et le bilan he ´patique sont dans les limites de la normale. Les he ´mocultures se re ´ve `leront ste ´riles. Une e ´chographie-doppler effectue ´e imme ´diatement conclut a ` une thrombose de la veine ovarienne droite (Fig. 1). Un examen tomodensitome ´trique avec injection de produit de contraste confirme l’existence de la thrombose dans une veine ovarienne dilate ´e, associe ´e a ` une masse ovalaire late ´ro-ute ´rine droite compatible avec un gros ovaire (Fig. 2). Il n’existe ni e ´panchement, ni collection intrape ´ritone ´ale. Le traitement mis en route consiste en e ´noxaparine sodique 0,6 ml 2 par voie sous cutane ´e, une antibiothe ´ra-
´chographie-doppler a Figure 1 E ` l’admission. Le thrombus est bien visible dans la lumie `re de la veine ovarienne droite.
Figure 2 Examen tomodensitome ´trique avec injection de produit de contraste lors de l’admission : coupe coronale reconstruite. Important thrombus s’e ´tendant le long de la veine ovarienne droite dilate ´e sans pe ´ne ´trer dans la veine cave infe ´rieure.
pie a ` large spectre (amoxicilline—acide clavulanique 1 g 3 par voie intraveineuse, ofloxacine 1 g 2 per os) associe ´es a ` du parace ´tamol 1 g 4 par voie intraveineuse. Le le ´vonorgestrel est arre ˆte ´. L’e ´volution est marque ´e par la disparition des signes cliniques a ` j1 apre `s l’admission et l’apyrexie obtenue a ` j3. Un nouvel examen tomodensitome ´trique abdominal avec injection de produit de contraste prescrit a ` j5, affirme la persistance d’une thrombose veineuse au niveau de la veine ovarienne droite paraissant en voie de re ´gression par rapport ` l’inverse, une e au premier examen. A ´chographie pelvienne couple ˆme jour, ne retrouve pas de ´e au doppler, re ´alise ´e le me phle ´bite mais une augmentation de volume de l’ovaire droit et de l’ute ´rus qui contient du mate ´riel pouvant correspondre a ` des caillots.
136 La patiente sort a ` j6 avec comme traitement de l’e ´noxaparine sodique 0,6 ml/j en sous-cutane ´ pendant trois semaines, relaye ´e par du fluindione pendant six mois, de l’amoxicilline—acide clavulanique 1 g 2 per os pendant huit jours. Un bilan d’he ´mostase effectue ´ lors d’une consultation de suivi 20 mois plus tard e ´cartera un de ´ficit en facteurs inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, prote ´ine C, prote ´ine S), une mutation du facteur V en facteur V Leiden (re ´sistance a ` la prote ´ine C-active ´e), une hyperhomocyste ´ine ´mie et la pre ´sence d’anticoagulant circulant type antiprothrombinase. En revanche, une mutation G.20210A a ` l’e ´tat he ´te ´rozygote du ge `ne de la prothrombine sera mise en e ´vidence ainsi qu’un taux significatif d’auto-anticorps anticardiolipine de classe Ig G et un taux faible d’auto-anticorps antiphospholipides de classe Ig G. ` 24 mois de distance, il n’est pas note A ´ de nouvel e ´pisode thrombotique a ` manifestation clinique.
3. Discussion La thrombophle ´bite de la veine ovarienne est une pathologie de gravite ´ potentielle de ´crite pour la premie `re fois par Austin en 1956 [1]. Elle survient classiquement dans le postpartum avec une incidence d’un sur 600 a ` un sur 2000 accouchements [2]. Cette pathologie peut e ˆtre retrouve ´e en dehors de la pe ´riode du postpartum, notamment au cours d’affections pelviennes inflammatoires, ne ´oplasiques ou dans les suites d’une intervention chirurgicale [3—5] ou de manœuvres abortives [6,7]. En cas de TVO du pre ´partum, le diagnostic est impe ´ratif avec la recherche d’extension a ` la veine cave infe ´rieure parce que les modifications brutales et re ´pe ´te ´es des pressions intra-abdominales lors d’un accouchement par les voies naturelles pourraient favoriser la migration du thrombus et une embolie pulmonaire massive. Cette situation doit faire envisager l’indication de la pose d’un filtre cave et/ou d’une ce ´sarienne lorsque le thrombus flottant est juge ´ menac¸ant [8]. La triade de Virchow associant stase veineuse, le ´sions vasculaires intimales favorise ´es par une infection pelvienne ou par des manœuvres obste ´tricales ou endo-ute ´rines et e ´tat d’hypercoagulabilite ´ se retrouve dans le postpartum et explique la gene `se du thrombus. Un processus infectieux ute ´rin est retrouve ´, selon les e ´tudes, entre 45 et 67 % des cas [3]. La pre ´dominance de la TVO a ` droite pour 80 % des cas peut s’expliquer par la compression de la veine ovarienne occasionne ´e par la dextroposition habituelle de l’ute ´rus gravide et par un flux sanguin persistant a ˆtre ante `e ´rograde dans la veine ovarienne droite favorisant l’ascension des germes a ` partir de l’ute ´rus. En effet, le drainage veineux ute ´rin s’effectue en postpartum par le pe ´dicule ovarien, les veines ute ˆle secondaire [9]. La ´rines ne jouant qu’un ro TVO peut e ˆtre bilate a gauche dans 6 % des ´rale (14 %) et ` cas [3]. L’association de douleurs abdominales (du flanc, de la fosse iliaque droite) a ` de la fie `vre, une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire, e ´vocatrice d’appendicite comme dans notre observation, voire de pye ´lone ´phrite, est un aspect aspe ´cifique trompeur classique. Le diagnostic diffe ´rentiel doit se faire e ´galement avec d’autres pathologies rencontre ´es dans les suites de couches tel qu’un he ´matome
F. Bandaly et al. du ligament large de l’ute ´rus, une torsion d’annexe, une endome ´trite, un abce `s tubo-ovarien, une chole ´cystite aigue ¨. Une colique ne ´phre ´tique par compression ure ´te ´rale extrinse ˆtre associe `que peut e ´e. Parfois, on note un ile ´us re ´flexe responsable de sensation nause ´euse ou de vomissements. La TVO, que l’on peut retrouver en dehors de la pe ´riode de grossesse, survient plus volontiers chez la multipare, particulie `rement dans les quatre premiers jours qui suivent l’accouchement [3] plus pre ´cise ´ment entre le second et le sixie `me jour [10]. Elle peut toutefois se manifester jusqu’a ` un mois comme dans le cas de Madame L. Une masse abdominale sensible ` a la palpation est retrouve ´e une fois sur deux et correspond a ` la thrombose veineuse ovarienne et a ` l’infiltration inflammatoire qui l’accompagne [3]. Le recours ` a une e ´chographie (sensibilite ´ 50 %, spe ´cificite ´ 99 %), a ` un examen tomodensitome ´trique avec injection de produit de contraste (sensibilite ´ 100 %, spe ´cificite ´ 99 %) ou a ` la re ´sonance magne ´tique (sensibilite ´ 92 %, spe ´cificite ´ 100 %) permet de redresser le diagnostic [8,11]. L’examen tomodensitome ´trique est utile e ´galement pour la recherche d’une extension ` a la veine cave infe ´rieure et/ou re ´nale et d’une compression de l’urete `re ipsilate ´rale. L’imagerie par re ´sonance magne ´tique peut pre ´ciser quelle est l’anciennete ˆce aux proprie ´ du thrombus gra ´te ´s ferromagne ´tiques de l’he ´moglobine. Elle donne e ´galement des informations sur les flux sanguins et explore pre ´cise ´ment la veine cave infe ´rieure [3]. La phle ´bocavographie est rarement pratique ´e. Dans le cas clinique pre ´sente ´, la discordance entre les seconds examens tomodensitome ´trique et e ´chographique-doppler re ´alise ´ avec soin, est probablement en rapport avec la re ´gression de la taille du thrombus. Il est releve ´ dans la litte ´rature que l’examen tomodensitome ´trique est indique ´ en cas d’e ´chographie ne montrant pas de thrombus malgre ´ une forte suspicion clinique [12] et s’il existe des limitations techniques a ` cette me ´thode d’exploration. Toutefois, l’e ´chographie est re ´pute ´e manifester sa supe ´riorite ´ par rapport a ` la tomodensitome ´trie dans le suivi des TVO traite ˆler ´es, en permettant de contro la disparition du thrombus [8] contrairement a ` ce qui a e ´te ´ observe ´ chez Madame L. L’existence de processus inflammatoire, infectieux, une ce ´sarienne ou une pre ´disposition thrombotique sont des facteurs favorisants [8]. L’originalite ´ de notre observation est due a ` ce que cette parturiente pre ´sentait au moins trois facteurs qui ont e ´te ´ clairement identifie ´s dont certains secondairement (ante ´ce ´dents de maladie de Crohn, ce ´sarienne re ´cente avec persistance de caillots intra-ute ´rins, mutation a ` l’e ´tat he ´te ´rozygote du ge `ne de la prothrombine et e ´le ´vation des auto-anticorps anticardiolipine et antiphospholipides). En outre, la thromboprophylaxie e ´tait certainement trop bre `ve. En effet, les protocoles en gyne ´cologie obste ´trique de 2007 [13] recommandent, dans le postpartum, un traitement pre ´ventif par e ´noxaparine a ` la dose de 0,4 ml durant 15 jours lorsque le risque est relativement faible (ce ´sarienne programme ´e sans autre facteurs de risque) et de six a ` huit semaines pour ante ´ce ´dents de maladie thromboembolique veineuse et facteurs de risque biologiques ou plusieurs facteurs de risque cliniques associe ´s. Le le ˆtre le moins thromboem´vonorgestrel est re ´pute ´e bolige `ne des contraceptifs hormonaux. Le tabagisme, la
Thrombophle ´bite de la veine ovarienne du postpartum multiparite ´ [3], un ute ´rus cicatriciel repre ´sentaient de ´ja ` en eux-me ˆmes des facteurs de risque thromboembolique. Le risque de l’association de plusieurs facteurs est plus important que la somme des risques associe ´s a ` chaque anomalie [14]. Le traitement de la TVO, rarement chirurgical, ne ´cessite une antibiothe ´rapie a ` large spectre car la composante infectieuse est a ` conside ´rer comme toujours pre ´sente. Les germes mis en e ´vidence au niveau du thrombus sont ´roı¨des, Escherichia coli des Proteus, Staphylocoques, Bacte [3], Streptocoques he ´molytiques du groupe A secre ´tant une exotoxine [6] ce qui justifie, a posteriori, le traitement antibiotique empirique a a ` large spectre introduit ` l’admission. Un traitement anticoagulant curatif par he ´parine puis antivitamine K durant quatre a ˆtre associe ` six mois, doit y e ´ [8], recommandation qui a e ´te ´ suivie dans le cas rapporte ´. Toutefois, il ne semble pas y avoir de consensus ge ´ne ´ral sur la longueur du traitement et pas de protocole standard existant concernant le moment opportun du passage aux antivitamines K qui devrait survenir apre `s six a ` dix jours d’he ´parinothe ˆtre ´rapie. Si le traitement par antivitamine K doit e poursuivi a ` long terme, l’extension du thrombus, sa re ´gression et les circonstances de survenue de la TVO doivent influencer la de ´cision [6]. En cas d’extension cave infe ´rieure dans laquelle la veine ovarienne s’abouche, surtout s’il existe un caillot flottant, la pose d’un filtre ou une thrombectomie chirurgicale avec ligature de la veine ovarienne ou son excision peut e ˆtre envisage ´e afin d’e ´viter un de ´ce `s par embolie pulmonaire qui entraıˆne plus de 18 de ´ce `s par million de grossesses [8]. Quelques cas de fibrinolyse in situ ont e ´te ´ de ´crits [3]. Chez Madame L., la re ´gression rapide de la symptomatologie comme des images scanographiques est conforme a ` l’e ` la clinique s’ame ´volution habituelle ou ´liore en 48 heures dans 80 % des cas correctement traite ´s [9]. Les complications de la TVO tardivement prise en charge sont, outre l’embolie pulmonaire, l’extension du thrombus a ` la veine cave infe ´rieure, aux veines re ´nales, aux veines iliofe ´morales et l’augmentation du risque d’infarctus ovarien. Un choc toxi-infectieux avec localisations me ´tastatiques diffuses notamment au niveau des os et des tissus mous suivi d’une de ´faillance multivisce ´rale peut survenir en cas de pre ´sence, en particulier, d’un streptocoque he ´molytique du groupe A [6,7]. ´tant donne E ´ l’existence de plusieurs facteurs thromboge ˆtre discute `nes favorisants, il peut e ´ que, au terme d’une prochaine grossesse, cette femme be ´ne ´ficie, en pe ´ri- et postpartum, d’une he ´parinothe ´rapie renforce ´e associe ´e a ` une antibioprophylaxie pre ´ventive plus e ´tendues [3,15]. En raison de la classification de Madame L. dans la cate ´gorie de risque e ´leve ´ de maladie thromboembolique au cours de la grossesse, un traitement pre ´ventif par e ´noxaparine devra e ˆtre prescrit au troisie `me trimestre, voire tout au long d’une prochaine grossesse [15]. Une contention e ˆtre porte ´lastique devra e ´e durant toute la grossesse et le postpartum. Un sevrage tabagique me ´rite d’e ˆtre propose ´ et de faire l’objet d’un accompagnement adapte ´ [13]. L’accouchement devra e ˆtre effectue ´ de la fac¸on la moins traumatisante possible dans des conditions d’asepsie les plus strictes [3].
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4. Conclusion La TVO est une pathologie que l’urgentiste doit e ´voquer en cas de symptomatologie abdominale aigue ¨ dans une ambiance fe ´brile et d’hyperleucocytose non seulement avant l’accouchement ou en postpartum mais e ´galement au cours d’affections pelviennes inflammatoires, ne ´oplasiques ou apre `s une intervention chirurgicale ou des manœuvres abortives. L’existence d’une maladie inflammatoire chronique, d’un processus infectieux, de gestes obste ´tricaux notamment d’une ce ´sarienne ou endo-ute ´rins, d’anomalies de l’he ´mostase qui sont des facteurs favorisants, doivent, dans un contexte de grossesse, alerter les praticiens afin d’e ´viter, par un traitement rapide et adapte ´, l’e ´volution vers l’extension de la thrombose en direction de la veine cave infe ´rieure, des veines re ´nales, des veines iliofe ´morales, un infarctus ovarien, une embolie pulmonaire, un choc toxi-infectieux avec de ´faillance multivisce ´rale. Un bilan d’he ´mostase est indispensable dans les suites pour de ´tecter une anomalie me ´connue qui ne ´cessitera, a ` l’occasion d’une prochaine grossesse, une prise en charge spe ´cifique.
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´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Po ˆle urgences, SMUR, UHTCD, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Service de chirurgie, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le c ´cologie obste ´trique, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Service de gyne d ´dicale, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Service d’imagerie me e ´dicale, centre hospitalier de Vierzon, 33, rue Le ´o-Me ´rigot, 18100 Vierzon, France Laboratoire de biologie me b
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´sume ´ Le cas clinique rapporte Re ´ et commente ´ est celui d’une patiente de 36 ans chez qui, il est de ´cele ´, par e ´chographie-doppler et examen tomodensitome ´trique avec injection, 24 jours apre `s l’accouchement par ce ´sarienne, une thrombophle ´bite de la veine ovarienne droite. Cette affection motive un bilan a ` la recherche de facteurs favorisants (infectieux, inflammatoires, ne ´oplasiques, anomalies de l’he ´mostase). L’existence de facteurs de risque ne ´cessite, lors de la prochaine grossesse, une prise en charge spe ´cifique au regard des complications graves (extension a ` la veine cave infe ´rieure, aux veines re ´nales, aux veines iliofe ´morales, augmentation du risque de survenue d’un infarctus ovarien, embolie pulmonaire, choc toxi-infectieux avec de ´faillance multivisce ´rale) heureusement rares d’une telle pathologie correctement traite ´e. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Summary The clinical case reported and commented is that of a 36-year-old female who developed a thrombophlebitis of the right ovarian vein 24 days after giving birth by caesarean section as revealed by ultrasonography Doppler and a dye CT-scan. This condition motivates a search for contributing factors (infectious, inflammatory, neoplasics, clotting anomalies). The existence of risk factors requires in subsequent pregnancy, specific care given the possibility of serious complications (extension to the inferior vena cava, to the renal veins, to the iliofemoral veins, increased risk of ovarian infarction, pulmonary embolism, toxin—mediated shock with multiple organ failure) fortunately rare for such pathology correctly treated. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bandaly). 0993-9857/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.jeur.2009.02.003
Thrombophle ´bite de la veine ovarienne du postpartum
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1. Introduction La thrombophle ´bite de la veine ovarienne (TVO) survenant dans le postpartum, quoique rare, est bien de ´crite par les gyne ˆtre me ´cologues obste ´triciens. Elle ne doit pas e ´connue par les urgentistes. Sa pre ´sentation, souvent trompeuse, peut la faire confondre avec une appendicite aigue ¨ car sie ´geant le plus souvent a ` droite ou avec une pye ´lone ´phrite. Sa gravite ´, en cas de diagnostic de ´faillant, tient a ` sa possibilite ´ d’extension en aval, au risque d’embolie pulmonaire qui en re ´sulte et, en fonction du germe pre ´sent, a ` un choc toxi-infectieux suivi de de ´faillance multivisce ´rale. Nous de ´crivons un cas ayant e ´te ´ de ´cele ´ dans le mois suivant une ce ´sarienne.
2. Observation Madame L., 36 ans, seconde geste, seconde pare, accouche par ce ´sarienne le 28 fe ´vrier d’un garc¸on apre `s 40 semaines et quatre jours d’ame ´norrhe ´e. Elle rec¸oit, a ` cette occasion, 2 g d’amoxicilline—acide clavulanique la veille puis 2 g de ce ´fazoline durant l’intervention. Le soir me ˆme est institue ´e une thromboprophylaxie par e ´noxaparine sodique (0,4 ml par jour) pour une dure ´e de quatre jours de ´cide ´e en fonction des proce ´dures du service. Elle quitte la maternite ´ le 5 mars avec une ordonnance de bromocriptine 5 mg/jour et de le ´vonorgestrel (microprogestatif). Elle est adresse ´e aux urgences par son me ´decin traitant le 24 mars, soit 24 jours apre `s la ce ´sarienne, pour douleur de la fosse iliaque droite et du flanc droit avec anorexie depuis 48 heures e ´voquant une appendicite aigue ¨. Il n’existe pas de trouble du transit, ni de trouble mictionnel. Dans ses ante ´ce ´dents, on note un tabagisme non quantifie ´, une maladie de Crohn, un abce ˆlon, un ute `s du co ´rus cicatriciel pour une premie ˆt. `re ce ´sarienne huit ans plus to L’examen clinique aux urgences (j0) retrouve un abdomen souple. Il existe une douleur provoque ´e de la fosse iliaque droite, du flanc droit et de l’hypogastre. L’ute ´rus est le ´ge `rement augmente ´ de volume. Le toucher pelvien ne de ´clenche pas de douleur dans le cul-de-sac de Douglas. La tempe ´rature est a ` 38,7 8C, tension arte ´rielle 142— 77 mm de mercure, pouls 83 par minute, saturation en air ambiant 97 %, fre ´quence respiratoire 12 par minute, glyce ´mie capillaire 0,99 g/l. La douleur spontane ´e est e ´value ´e a ` sept sur dix sur l’e ´chelle d’autoe ´valuation nume ´rique. Le bilan biologique de ´couvre 25 000 leucocytes par millime `tre cube dont 48 % de polynucle ´aires neutrophiles, 139 000 plaquettes par millime `tre cube. L’he ´moglobine est a ` 13,2 g/dl. TP 100 %, CRP a ` 32 mg/l. Le ionogramme sanguin et le bilan he ´patique sont dans les limites de la normale. Les he ´mocultures se re ´ve `leront ste ´riles. Une e ´chographie-doppler effectue ´e imme ´diatement conclut a ` une thrombose de la veine ovarienne droite (Fig. 1). Un examen tomodensitome ´trique avec injection de produit de contraste confirme l’existence de la thrombose dans une veine ovarienne dilate ´e, associe ´e a ` une masse ovalaire late ´ro-ute ´rine droite compatible avec un gros ovaire (Fig. 2). Il n’existe ni e ´panchement, ni collection intrape ´ritone ´ale. Le traitement mis en route consiste en e ´noxaparine sodique 0,6 ml 2 par voie sous cutane ´e, une antibiothe ´ra-
´chographie-doppler a Figure 1 E ` l’admission. Le thrombus est bien visible dans la lumie `re de la veine ovarienne droite.
Figure 2 Examen tomodensitome ´trique avec injection de produit de contraste lors de l’admission : coupe coronale reconstruite. Important thrombus s’e ´tendant le long de la veine ovarienne droite dilate ´e sans pe ´ne ´trer dans la veine cave infe ´rieure.
pie a ` large spectre (amoxicilline—acide clavulanique 1 g 3 par voie intraveineuse, ofloxacine 1 g 2 per os) associe ´es a ` du parace ´tamol 1 g 4 par voie intraveineuse. Le le ´vonorgestrel est arre ˆte ´. L’e ´volution est marque ´e par la disparition des signes cliniques a ` j1 apre `s l’admission et l’apyrexie obtenue a ` j3. Un nouvel examen tomodensitome ´trique abdominal avec injection de produit de contraste prescrit a ` j5, affirme la persistance d’une thrombose veineuse au niveau de la veine ovarienne droite paraissant en voie de re ´gression par rapport ` l’inverse, une e au premier examen. A ´chographie pelvienne couple ˆme jour, ne retrouve pas de ´e au doppler, re ´alise ´e le me phle ´bite mais une augmentation de volume de l’ovaire droit et de l’ute ´rus qui contient du mate ´riel pouvant correspondre a ` des caillots.
136 La patiente sort a ` j6 avec comme traitement de l’e ´noxaparine sodique 0,6 ml/j en sous-cutane ´ pendant trois semaines, relaye ´e par du fluindione pendant six mois, de l’amoxicilline—acide clavulanique 1 g 2 per os pendant huit jours. Un bilan d’he ´mostase effectue ´ lors d’une consultation de suivi 20 mois plus tard e ´cartera un de ´ficit en facteurs inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, prote ´ine C, prote ´ine S), une mutation du facteur V en facteur V Leiden (re ´sistance a ` la prote ´ine C-active ´e), une hyperhomocyste ´ine ´mie et la pre ´sence d’anticoagulant circulant type antiprothrombinase. En revanche, une mutation G.20210A a ` l’e ´tat he ´te ´rozygote du ge `ne de la prothrombine sera mise en e ´vidence ainsi qu’un taux significatif d’auto-anticorps anticardiolipine de classe Ig G et un taux faible d’auto-anticorps antiphospholipides de classe Ig G. ` 24 mois de distance, il n’est pas note A ´ de nouvel e ´pisode thrombotique a ` manifestation clinique.
3. Discussion La thrombophle ´bite de la veine ovarienne est une pathologie de gravite ´ potentielle de ´crite pour la premie `re fois par Austin en 1956 [1]. Elle survient classiquement dans le postpartum avec une incidence d’un sur 600 a ` un sur 2000 accouchements [2]. Cette pathologie peut e ˆtre retrouve ´e en dehors de la pe ´riode du postpartum, notamment au cours d’affections pelviennes inflammatoires, ne ´oplasiques ou dans les suites d’une intervention chirurgicale [3—5] ou de manœuvres abortives [6,7]. En cas de TVO du pre ´partum, le diagnostic est impe ´ratif avec la recherche d’extension a ` la veine cave infe ´rieure parce que les modifications brutales et re ´pe ´te ´es des pressions intra-abdominales lors d’un accouchement par les voies naturelles pourraient favoriser la migration du thrombus et une embolie pulmonaire massive. Cette situation doit faire envisager l’indication de la pose d’un filtre cave et/ou d’une ce ´sarienne lorsque le thrombus flottant est juge ´ menac¸ant [8]. La triade de Virchow associant stase veineuse, le ´sions vasculaires intimales favorise ´es par une infection pelvienne ou par des manœuvres obste ´tricales ou endo-ute ´rines et e ´tat d’hypercoagulabilite ´ se retrouve dans le postpartum et explique la gene `se du thrombus. Un processus infectieux ute ´rin est retrouve ´, selon les e ´tudes, entre 45 et 67 % des cas [3]. La pre ´dominance de la TVO a ` droite pour 80 % des cas peut s’expliquer par la compression de la veine ovarienne occasionne ´e par la dextroposition habituelle de l’ute ´rus gravide et par un flux sanguin persistant a ˆtre ante `e ´rograde dans la veine ovarienne droite favorisant l’ascension des germes a ` partir de l’ute ´rus. En effet, le drainage veineux ute ´rin s’effectue en postpartum par le pe ´dicule ovarien, les veines ute ˆle secondaire [9]. La ´rines ne jouant qu’un ro TVO peut e ˆtre bilate a gauche dans 6 % des ´rale (14 %) et ` cas [3]. L’association de douleurs abdominales (du flanc, de la fosse iliaque droite) a ` de la fie `vre, une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire, e ´vocatrice d’appendicite comme dans notre observation, voire de pye ´lone ´phrite, est un aspect aspe ´cifique trompeur classique. Le diagnostic diffe ´rentiel doit se faire e ´galement avec d’autres pathologies rencontre ´es dans les suites de couches tel qu’un he ´matome
F. Bandaly et al. du ligament large de l’ute ´rus, une torsion d’annexe, une endome ´trite, un abce `s tubo-ovarien, une chole ´cystite aigue ¨. Une colique ne ´phre ´tique par compression ure ´te ´rale extrinse ˆtre associe `que peut e ´e. Parfois, on note un ile ´us re ´flexe responsable de sensation nause ´euse ou de vomissements. La TVO, que l’on peut retrouver en dehors de la pe ´riode de grossesse, survient plus volontiers chez la multipare, particulie `rement dans les quatre premiers jours qui suivent l’accouchement [3] plus pre ´cise ´ment entre le second et le sixie `me jour [10]. Elle peut toutefois se manifester jusqu’a ` un mois comme dans le cas de Madame L. Une masse abdominale sensible ` a la palpation est retrouve ´e une fois sur deux et correspond a ` la thrombose veineuse ovarienne et a ` l’infiltration inflammatoire qui l’accompagne [3]. Le recours ` a une e ´chographie (sensibilite ´ 50 %, spe ´cificite ´ 99 %), a ` un examen tomodensitome ´trique avec injection de produit de contraste (sensibilite ´ 100 %, spe ´cificite ´ 99 %) ou a ` la re ´sonance magne ´tique (sensibilite ´ 92 %, spe ´cificite ´ 100 %) permet de redresser le diagnostic [8,11]. L’examen tomodensitome ´trique est utile e ´galement pour la recherche d’une extension ` a la veine cave infe ´rieure et/ou re ´nale et d’une compression de l’urete `re ipsilate ´rale. L’imagerie par re ´sonance magne ´tique peut pre ´ciser quelle est l’anciennete ˆce aux proprie ´ du thrombus gra ´te ´s ferromagne ´tiques de l’he ´moglobine. Elle donne e ´galement des informations sur les flux sanguins et explore pre ´cise ´ment la veine cave infe ´rieure [3]. La phle ´bocavographie est rarement pratique ´e. Dans le cas clinique pre ´sente ´, la discordance entre les seconds examens tomodensitome ´trique et e ´chographique-doppler re ´alise ´ avec soin, est probablement en rapport avec la re ´gression de la taille du thrombus. Il est releve ´ dans la litte ´rature que l’examen tomodensitome ´trique est indique ´ en cas d’e ´chographie ne montrant pas de thrombus malgre ´ une forte suspicion clinique [12] et s’il existe des limitations techniques a ` cette me ´thode d’exploration. Toutefois, l’e ´chographie est re ´pute ´e manifester sa supe ´riorite ´ par rapport a ` la tomodensitome ´trie dans le suivi des TVO traite ˆler ´es, en permettant de contro la disparition du thrombus [8] contrairement a ` ce qui a e ´te ´ observe ´ chez Madame L. L’existence de processus inflammatoire, infectieux, une ce ´sarienne ou une pre ´disposition thrombotique sont des facteurs favorisants [8]. L’originalite ´ de notre observation est due a ` ce que cette parturiente pre ´sentait au moins trois facteurs qui ont e ´te ´ clairement identifie ´s dont certains secondairement (ante ´ce ´dents de maladie de Crohn, ce ´sarienne re ´cente avec persistance de caillots intra-ute ´rins, mutation a ` l’e ´tat he ´te ´rozygote du ge `ne de la prothrombine et e ´le ´vation des auto-anticorps anticardiolipine et antiphospholipides). En outre, la thromboprophylaxie e ´tait certainement trop bre `ve. En effet, les protocoles en gyne ´cologie obste ´trique de 2007 [13] recommandent, dans le postpartum, un traitement pre ´ventif par e ´noxaparine a ` la dose de 0,4 ml durant 15 jours lorsque le risque est relativement faible (ce ´sarienne programme ´e sans autre facteurs de risque) et de six a ` huit semaines pour ante ´ce ´dents de maladie thromboembolique veineuse et facteurs de risque biologiques ou plusieurs facteurs de risque cliniques associe ´s. Le le ˆtre le moins thromboem´vonorgestrel est re ´pute ´e bolige `ne des contraceptifs hormonaux. Le tabagisme, la
Thrombophle ´bite de la veine ovarienne du postpartum multiparite ´ [3], un ute ´rus cicatriciel repre ´sentaient de ´ja ` en eux-me ˆmes des facteurs de risque thromboembolique. Le risque de l’association de plusieurs facteurs est plus important que la somme des risques associe ´s a ` chaque anomalie [14]. Le traitement de la TVO, rarement chirurgical, ne ´cessite une antibiothe ´rapie a ` large spectre car la composante infectieuse est a ` conside ´rer comme toujours pre ´sente. Les germes mis en e ´vidence au niveau du thrombus sont ´roı¨des, Escherichia coli des Proteus, Staphylocoques, Bacte [3], Streptocoques he ´molytiques du groupe A secre ´tant une exotoxine [6] ce qui justifie, a posteriori, le traitement antibiotique empirique a a ` large spectre introduit ` l’admission. Un traitement anticoagulant curatif par he ´parine puis antivitamine K durant quatre a ˆtre associe ` six mois, doit y e ´ [8], recommandation qui a e ´te ´ suivie dans le cas rapporte ´. Toutefois, il ne semble pas y avoir de consensus ge ´ne ´ral sur la longueur du traitement et pas de protocole standard existant concernant le moment opportun du passage aux antivitamines K qui devrait survenir apre `s six a ` dix jours d’he ´parinothe ˆtre ´rapie. Si le traitement par antivitamine K doit e poursuivi a ` long terme, l’extension du thrombus, sa re ´gression et les circonstances de survenue de la TVO doivent influencer la de ´cision [6]. En cas d’extension cave infe ´rieure dans laquelle la veine ovarienne s’abouche, surtout s’il existe un caillot flottant, la pose d’un filtre ou une thrombectomie chirurgicale avec ligature de la veine ovarienne ou son excision peut e ˆtre envisage ´e afin d’e ´viter un de ´ce `s par embolie pulmonaire qui entraıˆne plus de 18 de ´ce `s par million de grossesses [8]. Quelques cas de fibrinolyse in situ ont e ´te ´ de ´crits [3]. Chez Madame L., la re ´gression rapide de la symptomatologie comme des images scanographiques est conforme a ` l’e ` la clinique s’ame ´volution habituelle ou ´liore en 48 heures dans 80 % des cas correctement traite ´s [9]. Les complications de la TVO tardivement prise en charge sont, outre l’embolie pulmonaire, l’extension du thrombus a ` la veine cave infe ´rieure, aux veines re ´nales, aux veines iliofe ´morales et l’augmentation du risque d’infarctus ovarien. Un choc toxi-infectieux avec localisations me ´tastatiques diffuses notamment au niveau des os et des tissus mous suivi d’une de ´faillance multivisce ´rale peut survenir en cas de pre ´sence, en particulier, d’un streptocoque he ´molytique du groupe A [6,7]. ´tant donne E ´ l’existence de plusieurs facteurs thromboge ˆtre discute `nes favorisants, il peut e ´ que, au terme d’une prochaine grossesse, cette femme be ´ne ´ficie, en pe ´ri- et postpartum, d’une he ´parinothe ´rapie renforce ´e associe ´e a ` une antibioprophylaxie pre ´ventive plus e ´tendues [3,15]. En raison de la classification de Madame L. dans la cate ´gorie de risque e ´leve ´ de maladie thromboembolique au cours de la grossesse, un traitement pre ´ventif par e ´noxaparine devra e ˆtre prescrit au troisie `me trimestre, voire tout au long d’une prochaine grossesse [15]. Une contention e ˆtre porte ´lastique devra e ´e durant toute la grossesse et le postpartum. Un sevrage tabagique me ´rite d’e ˆtre propose ´ et de faire l’objet d’un accompagnement adapte ´ [13]. L’accouchement devra e ˆtre effectue ´ de la fac¸on la moins traumatisante possible dans des conditions d’asepsie les plus strictes [3].
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4. Conclusion La TVO est une pathologie que l’urgentiste doit e ´voquer en cas de symptomatologie abdominale aigue ¨ dans une ambiance fe ´brile et d’hyperleucocytose non seulement avant l’accouchement ou en postpartum mais e ´galement au cours d’affections pelviennes inflammatoires, ne ´oplasiques ou apre `s une intervention chirurgicale ou des manœuvres abortives. L’existence d’une maladie inflammatoire chronique, d’un processus infectieux, de gestes obste ´tricaux notamment d’une ce ´sarienne ou endo-ute ´rins, d’anomalies de l’he ´mostase qui sont des facteurs favorisants, doivent, dans un contexte de grossesse, alerter les praticiens afin d’e ´viter, par un traitement rapide et adapte ´, l’e ´volution vers l’extension de la thrombose en direction de la veine cave infe ´rieure, des veines re ´nales, des veines iliofe ´morales, un infarctus ovarien, une embolie pulmonaire, un choc toxi-infectieux avec de ´faillance multivisce ´rale. Un bilan d’he ´mostase est indispensable dans les suites pour de ´tecter une anomalie me ´connue qui ne ´cessitera, a ` l’occasion d’une prochaine grossesse, une prise en charge spe ´cifique.
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