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Une cause rare de fièvre du post-partum : la thrombophlébite de la veine ovarienne
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 286–290 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Article original
Une cause rare de fièvre du post-partum : la thrombophlébite de la veine ovarienne A rare aetiology of the post-partum fever: ovarian vein thrombophlebitis C. Hafsa a,*, M. Golli a, S. Jerbi-Omezzine a, R. Salem a, S. Kriaa a, M. Zbidi a, A. Haddad b, M. Sakkouhi b, A. Gannouni a b
a Service d’imagerie médicale, CHU Fattouma-Bourguiba, Monastir, Tunisie service de gynécologie–obstétrique, CHU Fattouma-Bourguiba, Monastir, Tunisie
Reçu le 25 mai 2005 ; accepté le 27 octobre 2005 Disponible sur internet le 27 décembre 2005
Résumé Objectifs. – Préciser l’apport de l’écho-doppler et de la tomodensitométrie dans le bilan étiologique d’une fièvre du post-partum et la rattacher à une thrombophlébite des veines ovariennes. Patients et méthodes. – Cinq patientes présentaient en post-partum une fièvre avec syndrome douloureux abdominal aigu. Une écho-doppler et une tomodensitométrie abdominopelvienne ont été pratiquées chez ces patientes. Résultats. – L’écho-doppler montrait une structure tubulaire hypoéchogène située en avant et latéralement par rapport au psoas avec un spectre plat au Doppler pulsé dans tous les cas. La tomodensitométrie confirmait le diagnostic de thrombophlébite de la veine ovarienne droite dans trois cas et gauche dans deux cas. L’évolution après un traitement anticoagulant et une antibiothérapie était favorable avec régression des signes cliniques et écho-doppler. Conclusion. – Devant toute fièvre du post-partum, il faut évoquer une thrombophlébite de la veine ovarienne bien qu’il s’agisse d’une étiologie rare. Malgré la supériorité de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique pour un tel diagnostic, l’écho-doppler reste un moyen simple et reproductible pour le diagnostic et pour la surveillance évolutive, et qui doit être pratiqué en première intention. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To clarify the contribution of the doppler and the CT in the balance aetiology of a fever of the post-partum and to connect it with a thrombophlebitis of ovarian vein. Patients and methods. – Five patients presented there post-partum a fever with pointed abdominal painful syndrome. A doppler and a CT were performed. Results. – Doppler showed a hypoechoic tubular structure located forward and laterally with regard to the psoas with a flat spectre in pulsed Doppler in every case. CT confirmed the diagnosis of a thrombophlebitis of the right ovarian vein in three cases and left in two cases. Evolution after anticoagulation and an antibiotic therapy was favourable with regression of clinical signs and doppler evaluation. Conclusion. – In front of any fever of the post-partum, it is necessary to evoke a thrombophlebitis of the vein ovarian, although it is about a rare aetiology. In spite of the superiority of the CT-scan and RP imaging for such a diagnosis, doppler is a simple and reproducible diagnostic tool for the monitoring which must be practised in first intention. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Fièvre ; Post-partum ; Écho-doppler ; Tomodensitométrie ; Thrombophlébite de la veine ovarienne Keywords: Fever; Post-partum; Doppler; CT; Ovarian vein thrombophlebitis
*
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Hafsa).
0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.10.030
C. Hafsa et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 286–290
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1. Introduction
3. Résultats
La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est une affection rare et potentiellement grave survenant le plus souvent en post-partum [1]. Son diagnostic doit être formel afin de débuter rapidement un traitement anticoagulant efficace. Cependant, du fait d’une faible incidence (0,05 à 0,18 %) et d’un tableau clinique non spécifique, il s’agit d’un diagnostic rarement évoqué et dont les diagnostics différentiels sont l’appendicite et la pyélonéphrite aiguë [1–4]. Le diagnostic positif repose actuellement sur les méthodes d’imagerie en coupe : l’écho-doppler, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). À partir de cinq nouvelles observations les signes cliniques seront rappelés et les moyens d’imagerie simples permettant le diagnostic et le suivi de l’évolution seront discutés.
L’âge moyen de nos patientes était de 23 ans (extrêmes : 21–25). Il s’agissait de trois primipares et de deux multipares sans antécédents pathologiques. Toutes ces patientes ont accouché par césarienne pour bassin étroit dans deux cas, stagnation de la dilatation dans deux cas et utérus cicatriciel dans un cas. Un traitement anticoagulant par énoxaparine sodique (Lovenox®) à titre préventif a été prescrit dans tous les cas à la dose de 40 mg/j. Elles ont présenté entre j1 et j5, après césarienne, une fièvre associée à des lombalgies gauches dans deux cas, à une douleur de la fosse iliaque droite dans deux cas et à une douleur pelvienne dans un cas. L’examen clinique a trouvé une masse pelvienne douloureuse chez quatre patientes et une sensibilité de la fosse lombaire gauche dans un cas (Tableau 1). Le bilan biologique a objectivé une hyperleucocytose associée à un syndrome inflammatoire dans les cinq cas. Les hémocultures et l’étude cytobactériologique des urines (ECBU) étaient négatives dans tous les cas. L’écho-doppler montrait une structure tubulaire hypoéchogène située en avant du rein (Fig. 1), descendant le long du muscle psoas (Fig. 2), située en avant de la veine cave inférieure, ne prenant pas la couleur (Fig. 3) et présentant un spectre plat au Doppler pulsé (Tableau 2). Les reins étaient d’aspect échographique normal. La TDM abdominale a confirmé le diagnostic de thrombophlébite de la veine ovarienne en montrant une veine élargie mesurant en moyenne 19,2 mm (extêmes : 18–21). La lumière de la veine était dans deux cas spontanément hyperdense en rapport avec un thrombus récent et discrètement hypodense dans les autres cas en rapport avec un thrombus semi-récent (Tableau 3). L’injection intraveineuse du produit de contraste montrait un réhaussement annulaire et visualisait des structures vasculaires serpigineuses péricaves et périmédullaires, correspondant à des voies de dérivation (Fig. 4a et b). La thrombophlébite intéressait la veine
2. Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de cinq observations de TVO que nous avons colligées sur une période allant de janvier 1997 à décembre 2004. Les informations ont été recueillies directement des dossiers des patientes. Toutes ces patientes ont accouché par césarienne et ont présenté en post-partum un syndrome douloureux abdominal avec fièvre. Elles ont toutes été explorées par une échographie abdominale avec Doppler couleur, énergie et pulsé et par une TDM abdominopelvienne. Le suivi a été effectué par la pratique d’un échodoppler à j7, j15 et j30 après mise en route du traitement. Les critères cliniques de bonne évolution sont l’apyrexie et la disparition des douleurs. En écho-doppler l’absence d’extension au niveau de la veine cave inférieure et la reperméabilisation de la veine ovarienne sont des signes en faveur d’une bonne réponse thérapeutique.
Tableau 1 La symptomatologie clinique des cinq patients avec thrombophlébite de la veine ovarienne Hémoculture 1 2 3 4 5
Âge (ans) 21 22 24 25 25
Température (C°) 39 40 39,5 39 40
Douleur
Leucocytes (/mm3) 13 500 14 000 12 500 13 000 14 500
FID FID Pelvienne FID FLG
Syndrome inflammatoire + + + + +
ECBU
Hémoculture
– – – – –
– – – – –
Obs, Observation ; FID, fosse iliaque droite ; FLG, fosse lombaire gauche ; ECBU, étude cytobactériologique des urines.
Tableau 2 Résultats de l’examen écho-doppler dans les cinq cas de thrombophlébite de la veine ovarienne Observation Côté atteint Veine dilatée Contenu Enregistrement Absence de signal CVC Extension VCI
1 Droit Oui hypo plat Oui Oui Non
2 Droit Oui hypo plat Oui Non Ou
CVC, circulation veineuse collatérale ; Hypo, hypoéchogène ; VCI, veine cave inférieure.
3 Droit Oui hypo plat Oui Non Non
4 Gauche Oui hypo plat Oui Non Non
5 Gauche Oui hypo plat Oui Non Non
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Tableau 3 Résultats de l’examen tomodensitométrique dans les cinq cas de thrombophlébite de la veine ovarienne Observation SPC Contenu APC Calibre (mm) VCI
1 Hyper
2 Hypo
3 Hypo
4 Hyper
Libre 20
Annulaire 18 Libre
Annulaire 20 thrombosée
Annulaire 17 Libre
Annulaire 21 Libre
Annulaire Hyper 5
SPC: sans produit de contraste ; APC: avec produit de contraste ; Hypo: hypodense ; Hyper: hyperdense ; VCI: veine cave inférieure.
Fig. 1. Coupe échographique transversale passant par le rein droit montrant une image arrondie hypoéchogène homogène en avant du rein correspondant à la veine ovarienne droite thrombosée. Fig. 3. Coupe sagittale en Doppler couleur montre une structure tubulaire hypoéchogène sans signe couleur intraluminal en avant de la veine cave inférieure correspondant à une veine ovarienne droite élargie et thrombosée.
d’anticorps antinucléaires était négative chez nos patientes. Les signes cliniques ont disparu au bout du cinquième jour du traitement. L’échographie de contrôle au sixième mois du traitement par AVK a montré une reperméabilisation complète de la veine ovarienne dans tous les cas. La persistance d’un épaississement pariétal de la veine cave inférieure a motivé la poursuite du traitement anticoagulant pendant les six mois suivants dans un cas (observation no 2). 4. Discussion
Fig. 2. Coupe échographique longitudinale montrant une volumineuse veine ovarienne thrombosée située en avant du muscle posas.
ovarienne droite dans trois cas et la gauche dans deux cas. L’extension à la veine cave inférieure a été notée dans un cas (observation no 2). Une antibiothérapie par céfotaxime 2 g/j par voie intraveineuse pendant cinq jours a été débutée suivi d’un relais oral pendant dix jours dans tous les cas. Un traitement anticoagulant par héparine 25 000–35 000 UI/24 h par voie intraveineuse pendant deux semaines puis un relais oral par fluindione visant à obtenir un INR entre 2,5 et 3,5 pendant six mois chez quatre patientes et pendant 12 mois dans un cas. Le dosage des protéines C, S et de l’antithrombine III était normal. La recherche
La thrombose de la veine ovarienne (TVO) est une complication thromboembolique rare qui survient en post-partum [1– 3]. Cette pathologie peut également être observée au cours des affections inflammatoires du pelvis, de la chirurgie gynécologique ou obstétricale, ou bien être en rapport avec une atteinte néoplasique [1]. Son incidence est estimée de 0,05 à 0,18 % des accouchements [1–4]. La triade de Virchow qui regroupe trois facteurs est incriminée dans sa pathogénie : stase veineuse, infection, hypercoagulabilité [5,6]. En effet, Un état d’hypercoagulabilité existe pendant la grossesse et en post-partum secondaire à l’augmentation du taux des facteurs I, II, VII, IX et X de la coagulation [5,7]. En plus, la haute concentration de thromboplastine dans le placenta et le liquide amniotique peut accéder à la circulation de la mère pendant la grossesse. À cet état d’hypercoagulabilité s’as-
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Fig. 4. Thrombophlébite de la veine ovarienne gauche. a) Coupe TDM axiale après injection de produit de contraste : rehaussement annulaire avec un centre hypodense de la lumière de la veine ovarienne droite. b) Coupe TDM axiale après injection de produit de contraste: élargissement de la veine ovarienne gauche en avant du muscle psoas.
socient une stase sanguine par compression et l’issue éventuelle de bactéries pathogènes dans la cavité pelvienne [5–7]. La localisation à droite se voit dans 70 à 90 % des cas. Dans 14 à 20 % elle est bilatérale, et ne concerne la veine ovarienne gauche que dans 6 à 12 % des cas [1–3,7]. Dans notre série l’atteinte était à droite dans trois cas et à gauche chez deux patientes. La prédominance de l’atteinte droite serait expliquée par la compression de la veine ovarienne droite au niveau du promontoire par un gros utérus dextroversé et par l’existence d’un flux ovarien rétrograde du côté gauche [1–3,7,8]. La clinique est trompeuse et aspécifique. Les symptômes débutent le plus souvent la première semaine après l’accouchement. C’est un syndrome abdominal douloureux et fébrile localisé à la fosse iliaque ou lombaire [2,4]. L’hyperleucocytose est constante et d’interprétation difficile dans le post-partum [2,9]. Les hémocultures et l’ECBU sont habituellement négatives [2,9]. Le tableau clinique peut faire évoquer une appendicite aiguë, une infection urinaire aiguë ou une pathologie pelvienne
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(torsion du kyste ovarien, abcès tubo-ovarien, hématome du ligament large). Dans notre série, deux patientes ont posé un problème de diagnostic avec une appendicite, l’infection urinaire aiguë a été suspectée dans deux cas et un hématome du ligament large gauche a été suspecté chez la dernière patiente. L’écho-doppler a permis de poser le diagnostic et d’éliminer les autres pathologies. La négativité de l’ECBU et des hémocultures a permis d’éliminer l’origine infectieuse. L’imagerie en coupes permet un diagnostic de certitude et donc l’élimination des diagnostics différentiels éventuels pouvant mener à la laparotomie exploratrice [1,2,10]. Le diagnostic est cependant réputé difficile. À l’échographie, il existe une sémiologie typique de thrombose au niveau de la veine ovarienne qu’il faut savoir rechercher aussi bien en mode bidimensionnel qu’en mode doppler [1,11,12]. En effet le thrombus se présente sous la forme d’une structure échogène large et tubulée grossièrement cylindrique, de siège rétropéritonéal latérocave ou latéro-aortique, en avant du psoas [1,13,14]. Les enregistrements au Doppler pulsé et couleur sont le plus souvent plats. Une circulation collatérale peut être visualisée et une extension cave peut également être associée [1,11]. En cas de thrombus partiel, la lumière libre peut contenir un flux lent. Les limites de l’écho-doppler sont le caractère opérateur dépendant [12] et les difficultés d’exploration s’il existe un météorisme abdominal important [1]. C’est ce qui explique la faible sensibilité de l’écho-doppler (50 %) par rapport à la TDM (100 %) et l’IRM (92 %) [11]. Dans notre série, le diagnostic a été évoqué devant la présence d’une structure tubulaire hypoéchogène en dedans du rein et s’étendant le long du psoas avec des modifications des enregistrements au doppler pulsé et couleur dans tous les cas. En plus du diagnostic positif et du bilan d’extension, l’écho-doppler a permis d’évaluer la réponse thérapeutique et de suivre l’évolution. Tous les auteurs s’accordent sur la supériorité de la TDM par rapport aux autres techniques d’imagerie pour affirmer le diagnostic positif [2,12]. Elle permet de préciser l’âge et l’étendue du thrombus et de suivre son évolution. La thrombose récente se traduit par une veine élargie avec une hyperdensité spontanée intraluminale comme c’était le cas chez trois de nos observations [2,5]. Après injection de produit de contraste, la TDM montre une prise de contraste périphérique. Cette thrombose de la veine ovarienne est au contact du bord latéral externe de l’uretère bien individualisable après injection intraveineuse de produit de contraste [2,5,12,14]. Lorsque le thrombus est ancien les signes scanographiques associent une hypodensité intraluminale avec une prise de contraste annulaire en rapport avec l’opacification des vasa-vasorums [5,12]. La tête du thrombus peut être spontanément hyperdense avec une partie inférieure plus ancienne hypodense [5,12,14]. La présence d’une hypodensité gazeuse à l’intérieur du thrombus signe son caractère septique [1,9]. Sur les séquences d’IRM en écho de spin et pondérées T1, le thrombus a un signal intermédiaire un peu plus intense que le muscle grâce aux propriétés paramagnétiques du fer contenu dans le caillot. En pondération T2 la veine ovarienne thrombosée présente un aspect en cocarde avec une hypo-intensité centrale, un liseré intermédiaire hyperintense en rapport avec la
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méthémoglobine et une zone périphérique hypo-intense en rapport avec l’hémosidérine [1,12,14]. La TDM et l’IRM peuvent retrouver une inflammation périveineuse à type d’infiltration de la graisse rétropéritonéale au voisinage de la thrombose de la veine ovarienne [1,2,9,12,14]. Généralement le traitement de la TVO est médical. Il associe les anticoagulants et une antibiothérapie à large spectre. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de contre-indication aux anticoagulants, ou secondairement en cas d’échec du traitement médical ou encore en cas de thrombus flottant dans la veine cave inférieure [7]. L’évolution clinique sous traitement est souvent favorable avec une disparition de la symptomatologie clinique et une reperméabilisation de la veine ovarienne à l’écho-doppler comme c’était le cas chez nos patientes. 5. Conclusion La thrombophlébite de la veine ovarienne reste une complication rare du post-partum et comporte une symptomatologie non spécifique. Il s’agit cependant d’un diagnostic à évoquer devant tout syndrome douloureux abdominal fébrile du postpartum. Malgré la supériorité de la TDM et de l’IRM, l’échodoppler reste l’examen de première intention à la fois pour le diagnostic positif et pour le suivi évolutif sous traitement adapté. Références [1]
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Résumé Objectifs. – Préciser l’apport de l’écho-doppler et de la tomodensitométrie dans le bilan étiologique d’une fièvre du post-partum et la rattacher à une thrombophlébite des veines ovariennes. Patients et méthodes. – Cinq patientes présentaient en post-partum une fièvre avec syndrome douloureux abdominal aigu. Une écho-doppler et une tomodensitométrie abdominopelvienne ont été pratiquées chez ces patientes. Résultats. – L’écho-doppler montrait une structure tubulaire hypoéchogène située en avant et latéralement par rapport au psoas avec un spectre plat au Doppler pulsé dans tous les cas. La tomodensitométrie confirmait le diagnostic de thrombophlébite de la veine ovarienne droite dans trois cas et gauche dans deux cas. L’évolution après un traitement anticoagulant et une antibiothérapie était favorable avec régression des signes cliniques et écho-doppler. Conclusion. – Devant toute fièvre du post-partum, il faut évoquer une thrombophlébite de la veine ovarienne bien qu’il s’agisse d’une étiologie rare. Malgré la supériorité de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique pour un tel diagnostic, l’écho-doppler reste un moyen simple et reproductible pour le diagnostic et pour la surveillance évolutive, et qui doit être pratiqué en première intention. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To clarify the contribution of the doppler and the CT in the balance aetiology of a fever of the post-partum and to connect it with a thrombophlebitis of ovarian vein. Patients and methods. – Five patients presented there post-partum a fever with pointed abdominal painful syndrome. A doppler and a CT were performed. Results. – Doppler showed a hypoechoic tubular structure located forward and laterally with regard to the psoas with a flat spectre in pulsed Doppler in every case. CT confirmed the diagnosis of a thrombophlebitis of the right ovarian vein in three cases and left in two cases. Evolution after anticoagulation and an antibiotic therapy was favourable with regression of clinical signs and doppler evaluation. Conclusion. – In front of any fever of the post-partum, it is necessary to evoke a thrombophlebitis of the vein ovarian, although it is about a rare aetiology. In spite of the superiority of the CT-scan and RP imaging for such a diagnosis, doppler is a simple and reproducible diagnostic tool for the monitoring which must be practised in first intention. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Fièvre ; Post-partum ; Écho-doppler ; Tomodensitométrie ; Thrombophlébite de la veine ovarienne Keywords: Fever; Post-partum; Doppler; CT; Ovarian vein thrombophlebitis
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Hafsa).
0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.10.030
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1. Introduction
3. Résultats
La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est une affection rare et potentiellement grave survenant le plus souvent en post-partum [1]. Son diagnostic doit être formel afin de débuter rapidement un traitement anticoagulant efficace. Cependant, du fait d’une faible incidence (0,05 à 0,18 %) et d’un tableau clinique non spécifique, il s’agit d’un diagnostic rarement évoqué et dont les diagnostics différentiels sont l’appendicite et la pyélonéphrite aiguë [1–4]. Le diagnostic positif repose actuellement sur les méthodes d’imagerie en coupe : l’écho-doppler, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). À partir de cinq nouvelles observations les signes cliniques seront rappelés et les moyens d’imagerie simples permettant le diagnostic et le suivi de l’évolution seront discutés.
L’âge moyen de nos patientes était de 23 ans (extrêmes : 21–25). Il s’agissait de trois primipares et de deux multipares sans antécédents pathologiques. Toutes ces patientes ont accouché par césarienne pour bassin étroit dans deux cas, stagnation de la dilatation dans deux cas et utérus cicatriciel dans un cas. Un traitement anticoagulant par énoxaparine sodique (Lovenox®) à titre préventif a été prescrit dans tous les cas à la dose de 40 mg/j. Elles ont présenté entre j1 et j5, après césarienne, une fièvre associée à des lombalgies gauches dans deux cas, à une douleur de la fosse iliaque droite dans deux cas et à une douleur pelvienne dans un cas. L’examen clinique a trouvé une masse pelvienne douloureuse chez quatre patientes et une sensibilité de la fosse lombaire gauche dans un cas (Tableau 1). Le bilan biologique a objectivé une hyperleucocytose associée à un syndrome inflammatoire dans les cinq cas. Les hémocultures et l’étude cytobactériologique des urines (ECBU) étaient négatives dans tous les cas. L’écho-doppler montrait une structure tubulaire hypoéchogène située en avant du rein (Fig. 1), descendant le long du muscle psoas (Fig. 2), située en avant de la veine cave inférieure, ne prenant pas la couleur (Fig. 3) et présentant un spectre plat au Doppler pulsé (Tableau 2). Les reins étaient d’aspect échographique normal. La TDM abdominale a confirmé le diagnostic de thrombophlébite de la veine ovarienne en montrant une veine élargie mesurant en moyenne 19,2 mm (extêmes : 18–21). La lumière de la veine était dans deux cas spontanément hyperdense en rapport avec un thrombus récent et discrètement hypodense dans les autres cas en rapport avec un thrombus semi-récent (Tableau 3). L’injection intraveineuse du produit de contraste montrait un réhaussement annulaire et visualisait des structures vasculaires serpigineuses péricaves et périmédullaires, correspondant à des voies de dérivation (Fig. 4a et b). La thrombophlébite intéressait la veine
2. Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de cinq observations de TVO que nous avons colligées sur une période allant de janvier 1997 à décembre 2004. Les informations ont été recueillies directement des dossiers des patientes. Toutes ces patientes ont accouché par césarienne et ont présenté en post-partum un syndrome douloureux abdominal avec fièvre. Elles ont toutes été explorées par une échographie abdominale avec Doppler couleur, énergie et pulsé et par une TDM abdominopelvienne. Le suivi a été effectué par la pratique d’un échodoppler à j7, j15 et j30 après mise en route du traitement. Les critères cliniques de bonne évolution sont l’apyrexie et la disparition des douleurs. En écho-doppler l’absence d’extension au niveau de la veine cave inférieure et la reperméabilisation de la veine ovarienne sont des signes en faveur d’une bonne réponse thérapeutique.
Tableau 1 La symptomatologie clinique des cinq patients avec thrombophlébite de la veine ovarienne Hémoculture 1 2 3 4 5
Âge (ans) 21 22 24 25 25
Température (C°) 39 40 39,5 39 40
Douleur
Leucocytes (/mm3) 13 500 14 000 12 500 13 000 14 500
FID FID Pelvienne FID FLG
Syndrome inflammatoire + + + + +
ECBU
Hémoculture
– – – – –
– – – – –
Obs, Observation ; FID, fosse iliaque droite ; FLG, fosse lombaire gauche ; ECBU, étude cytobactériologique des urines.
Tableau 2 Résultats de l’examen écho-doppler dans les cinq cas de thrombophlébite de la veine ovarienne Observation Côté atteint Veine dilatée Contenu Enregistrement Absence de signal CVC Extension VCI
1 Droit Oui hypo plat Oui Oui Non
2 Droit Oui hypo plat Oui Non Ou
CVC, circulation veineuse collatérale ; Hypo, hypoéchogène ; VCI, veine cave inférieure.
3 Droit Oui hypo plat Oui Non Non
4 Gauche Oui hypo plat Oui Non Non
5 Gauche Oui hypo plat Oui Non Non
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Tableau 3 Résultats de l’examen tomodensitométrique dans les cinq cas de thrombophlébite de la veine ovarienne Observation SPC Contenu APC Calibre (mm) VCI
1 Hyper
2 Hypo
3 Hypo
4 Hyper
Libre 20
Annulaire 18 Libre
Annulaire 20 thrombosée
Annulaire 17 Libre
Annulaire 21 Libre
Annulaire Hyper 5
SPC: sans produit de contraste ; APC: avec produit de contraste ; Hypo: hypodense ; Hyper: hyperdense ; VCI: veine cave inférieure.
Fig. 1. Coupe échographique transversale passant par le rein droit montrant une image arrondie hypoéchogène homogène en avant du rein correspondant à la veine ovarienne droite thrombosée. Fig. 3. Coupe sagittale en Doppler couleur montre une structure tubulaire hypoéchogène sans signe couleur intraluminal en avant de la veine cave inférieure correspondant à une veine ovarienne droite élargie et thrombosée.
d’anticorps antinucléaires était négative chez nos patientes. Les signes cliniques ont disparu au bout du cinquième jour du traitement. L’échographie de contrôle au sixième mois du traitement par AVK a montré une reperméabilisation complète de la veine ovarienne dans tous les cas. La persistance d’un épaississement pariétal de la veine cave inférieure a motivé la poursuite du traitement anticoagulant pendant les six mois suivants dans un cas (observation no 2). 4. Discussion
Fig. 2. Coupe échographique longitudinale montrant une volumineuse veine ovarienne thrombosée située en avant du muscle posas.
ovarienne droite dans trois cas et la gauche dans deux cas. L’extension à la veine cave inférieure a été notée dans un cas (observation no 2). Une antibiothérapie par céfotaxime 2 g/j par voie intraveineuse pendant cinq jours a été débutée suivi d’un relais oral pendant dix jours dans tous les cas. Un traitement anticoagulant par héparine 25 000–35 000 UI/24 h par voie intraveineuse pendant deux semaines puis un relais oral par fluindione visant à obtenir un INR entre 2,5 et 3,5 pendant six mois chez quatre patientes et pendant 12 mois dans un cas. Le dosage des protéines C, S et de l’antithrombine III était normal. La recherche
La thrombose de la veine ovarienne (TVO) est une complication thromboembolique rare qui survient en post-partum [1– 3]. Cette pathologie peut également être observée au cours des affections inflammatoires du pelvis, de la chirurgie gynécologique ou obstétricale, ou bien être en rapport avec une atteinte néoplasique [1]. Son incidence est estimée de 0,05 à 0,18 % des accouchements [1–4]. La triade de Virchow qui regroupe trois facteurs est incriminée dans sa pathogénie : stase veineuse, infection, hypercoagulabilité [5,6]. En effet, Un état d’hypercoagulabilité existe pendant la grossesse et en post-partum secondaire à l’augmentation du taux des facteurs I, II, VII, IX et X de la coagulation [5,7]. En plus, la haute concentration de thromboplastine dans le placenta et le liquide amniotique peut accéder à la circulation de la mère pendant la grossesse. À cet état d’hypercoagulabilité s’as-
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Fig. 4. Thrombophlébite de la veine ovarienne gauche. a) Coupe TDM axiale après injection de produit de contraste : rehaussement annulaire avec un centre hypodense de la lumière de la veine ovarienne droite. b) Coupe TDM axiale après injection de produit de contraste: élargissement de la veine ovarienne gauche en avant du muscle psoas.
socient une stase sanguine par compression et l’issue éventuelle de bactéries pathogènes dans la cavité pelvienne [5–7]. La localisation à droite se voit dans 70 à 90 % des cas. Dans 14 à 20 % elle est bilatérale, et ne concerne la veine ovarienne gauche que dans 6 à 12 % des cas [1–3,7]. Dans notre série l’atteinte était à droite dans trois cas et à gauche chez deux patientes. La prédominance de l’atteinte droite serait expliquée par la compression de la veine ovarienne droite au niveau du promontoire par un gros utérus dextroversé et par l’existence d’un flux ovarien rétrograde du côté gauche [1–3,7,8]. La clinique est trompeuse et aspécifique. Les symptômes débutent le plus souvent la première semaine après l’accouchement. C’est un syndrome abdominal douloureux et fébrile localisé à la fosse iliaque ou lombaire [2,4]. L’hyperleucocytose est constante et d’interprétation difficile dans le post-partum [2,9]. Les hémocultures et l’ECBU sont habituellement négatives [2,9]. Le tableau clinique peut faire évoquer une appendicite aiguë, une infection urinaire aiguë ou une pathologie pelvienne
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(torsion du kyste ovarien, abcès tubo-ovarien, hématome du ligament large). Dans notre série, deux patientes ont posé un problème de diagnostic avec une appendicite, l’infection urinaire aiguë a été suspectée dans deux cas et un hématome du ligament large gauche a été suspecté chez la dernière patiente. L’écho-doppler a permis de poser le diagnostic et d’éliminer les autres pathologies. La négativité de l’ECBU et des hémocultures a permis d’éliminer l’origine infectieuse. L’imagerie en coupes permet un diagnostic de certitude et donc l’élimination des diagnostics différentiels éventuels pouvant mener à la laparotomie exploratrice [1,2,10]. Le diagnostic est cependant réputé difficile. À l’échographie, il existe une sémiologie typique de thrombose au niveau de la veine ovarienne qu’il faut savoir rechercher aussi bien en mode bidimensionnel qu’en mode doppler [1,11,12]. En effet le thrombus se présente sous la forme d’une structure échogène large et tubulée grossièrement cylindrique, de siège rétropéritonéal latérocave ou latéro-aortique, en avant du psoas [1,13,14]. Les enregistrements au Doppler pulsé et couleur sont le plus souvent plats. Une circulation collatérale peut être visualisée et une extension cave peut également être associée [1,11]. En cas de thrombus partiel, la lumière libre peut contenir un flux lent. Les limites de l’écho-doppler sont le caractère opérateur dépendant [12] et les difficultés d’exploration s’il existe un météorisme abdominal important [1]. C’est ce qui explique la faible sensibilité de l’écho-doppler (50 %) par rapport à la TDM (100 %) et l’IRM (92 %) [11]. Dans notre série, le diagnostic a été évoqué devant la présence d’une structure tubulaire hypoéchogène en dedans du rein et s’étendant le long du psoas avec des modifications des enregistrements au doppler pulsé et couleur dans tous les cas. En plus du diagnostic positif et du bilan d’extension, l’écho-doppler a permis d’évaluer la réponse thérapeutique et de suivre l’évolution. Tous les auteurs s’accordent sur la supériorité de la TDM par rapport aux autres techniques d’imagerie pour affirmer le diagnostic positif [2,12]. Elle permet de préciser l’âge et l’étendue du thrombus et de suivre son évolution. La thrombose récente se traduit par une veine élargie avec une hyperdensité spontanée intraluminale comme c’était le cas chez trois de nos observations [2,5]. Après injection de produit de contraste, la TDM montre une prise de contraste périphérique. Cette thrombose de la veine ovarienne est au contact du bord latéral externe de l’uretère bien individualisable après injection intraveineuse de produit de contraste [2,5,12,14]. Lorsque le thrombus est ancien les signes scanographiques associent une hypodensité intraluminale avec une prise de contraste annulaire en rapport avec l’opacification des vasa-vasorums [5,12]. La tête du thrombus peut être spontanément hyperdense avec une partie inférieure plus ancienne hypodense [5,12,14]. La présence d’une hypodensité gazeuse à l’intérieur du thrombus signe son caractère septique [1,9]. Sur les séquences d’IRM en écho de spin et pondérées T1, le thrombus a un signal intermédiaire un peu plus intense que le muscle grâce aux propriétés paramagnétiques du fer contenu dans le caillot. En pondération T2 la veine ovarienne thrombosée présente un aspect en cocarde avec une hypo-intensité centrale, un liseré intermédiaire hyperintense en rapport avec la
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méthémoglobine et une zone périphérique hypo-intense en rapport avec l’hémosidérine [1,12,14]. La TDM et l’IRM peuvent retrouver une inflammation périveineuse à type d’infiltration de la graisse rétropéritonéale au voisinage de la thrombose de la veine ovarienne [1,2,9,12,14]. Généralement le traitement de la TVO est médical. Il associe les anticoagulants et une antibiothérapie à large spectre. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de contre-indication aux anticoagulants, ou secondairement en cas d’échec du traitement médical ou encore en cas de thrombus flottant dans la veine cave inférieure [7]. L’évolution clinique sous traitement est souvent favorable avec une disparition de la symptomatologie clinique et une reperméabilisation de la veine ovarienne à l’écho-doppler comme c’était le cas chez nos patientes. 5. Conclusion La thrombophlébite de la veine ovarienne reste une complication rare du post-partum et comporte une symptomatologie non spécifique. Il s’agit cependant d’un diagnostic à évoquer devant tout syndrome douloureux abdominal fébrile du postpartum. Malgré la supériorité de la TDM et de l’IRM, l’échodoppler reste l’examen de première intention à la fois pour le diagnostic positif et pour le suivi évolutif sous traitement adapté. Références [1]
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