Thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 430-440.

Travail original Thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum À propos de 5 cas et revue de la littérature E. Quarello*, R. Desbriere*, O. Hartung**, F. Portier***, C. d’Ercole*, L. Boubli* * Service de Gynécologie-Obstétrique, ** Service de Chirurgie Vasculaire, *** Service d’Imagerie Médicale, AP-HM Nord, Université de la Méditerranée, Faculté de Médecine, chemin des Bourrelys, 13915 Marseille Cedex 20. RÉSUMÉ Objectif. La thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum (TVOP) constitue une complication rare pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel. Celle-ci doit être systématiquement évoquée devant la persistance d’une fièvre du postpartum. Nous soulignons l’intérêt des méthodes d’imageries actuelles dans la confirmation de ce diagnostic et exposons les différentes alternatives thérapeutiques possibles. Matériel et méthode. Nous rapportons cinq cas de TVOP entre 1997 et 2002. Une seule patiente a été traitée chirurgicalement. Résultats. Aucun décès maternel n’est à déplorer. La fièvre et les douleurs ont disparu dans tous les cas. Conclusion. La thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum est une complication qu’il faut savoir évoquer et rechercher. Son traitement est le plus souvent médical. Mots-clés : Thrombophlébite • Veine ovarienne • Post-partum • Traitement médical et chirurgical. SUMMARY: Postpartum ovarian vein thrombophlebitis: report of 5 cases and review of the literature. Objective. Postpartum ovarian vein thrombophlebitis (POVT) is an uncommon life-threatening situation. It should be systematically evoked in case of persistent fever during the postpartum. We describe here the imaging techniques to assert the diagnosis and the different therapeutic options. Methods and material. We report five cases from 1997 to 2002. Only one patient was surgically treated. Results. No death was observed. In all cases, fever and pain rapidly disappeared. Conclusion. Search for postpartum ovarian vein thrombophlebitis should be undertaken in patients with persistent fever. Treatment is more often medical. Key words: Thrombophlebitis • Ovarian vein • Post-partum • Medical and surgical treatment.

Le traitement chirurgical des thrombophlébites pelviennes septiques du post-partum est décrit dans la littérature depuis le début du XXe siècle [1]. Austin [2] décrit pour la première fois, en 1956, une thrombose massive isolée de la veine ovarienne. La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) constitue une complication rare du post-partum ; d’autres circonstances de survenue ont été décrites (tableau I). Nous nous attacherons à développer dans ce travail, la TVO survenant uniquement au cours du postpartum (TVOP).

L’amélioration de la prise en charge périnatale a permis de diminuer l’incidence des pathologies septiques et thrombo-emboliques dans les suites de couches autrefois associées à une forte mortalité. Les progrès effectués, depuis plus de vingt ans, en imagerie médicale ont permis de supplanter la laparotomie exploratrice comme outil diagnostique des thrombophlébites pelviennes du post-partum, et en particulier de la veine ovarienne. Nous allons tenter, à l’aide de la description de cas cliniques supportée de rappels anatomiques et d’une revue de la littérature, de préciser sa physiopathologie,

Tirés à part : E. Quarello, 5, rue Embouque-d’Or, 34000 Montpellier. E-mail : [email protected] Reçu le 16 avril 2003. Avis du Comité de Lecture le 16 juin 2003. Définitivement accepté le 9 septembre 2003.

© MASSON, Paris, 2004.

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les méthodes d’imagerie à utiliser et les alternatives thérapeutiques dont nous disposons actuellement.

Tableau I

Circonstances de survenue d’une thrombose de la veine ovarienne. Circumstances of ovarian vein thrombophlebitis.

OBSERVATIONS Cas n°° 1 Mme O., âgée de 34 ans, sixième geste troisième pare (deux IVG et trois accouchements à terme) a été hospitalisée à 25 SA + 5 jours pour la prise en charge d’une rupture prématurée des membranes survenue sept jours auparavant. Ses antécédents étaient marqués par une séro-positivité au VIH contractée au décours d’une transfusion pour hémorragie de la délivrance en 1988 en Afrique. À son admission, la température était de 37,8 °C et le reste de l’examen clinique sans particularité. Le bilan biologique révélait des GB à 9 000/mm 3 et une CRP à 37 mg/l. Une antibiothérapie a été instaurée (Augmentin®). Une fébricule (38 °C) est survenue trois jours après son admission accompagnée de douleurs abdominales et d’un utérus tonique. Un aminoside a été rajouté et un abandon fœtal décidé. La maturation cervicale a été réalisée le lendemain aboutissant à l’expulsion d’un fœtus mort-né. Une délivrance artificielle s’avérât nécessaire. Quatre jours après l’expulsion, la patiente s’est plainte de violentes douleurs abdominales associées à une défense et à une irritation péritonéale prédominantes au niveau de la fosse iliaque droite. Le toucher rectal était indolore et le toucher vaginal révélait un utérus sensible et une masse latéro-utérine exquise. Le bilan biologique sanguin mettait en évidence des GB à 6 600/ mm3 et une CRP à 30 mg/l avec des hémocultures stériles. Un Streptocoque B multi sensible était présent dans les urines. Quelques niveaux hydro-aériques d’origine grêle étaient visualisés à l’ASP. L’échographie pelvienne permit la mise en évidence d’un épanchement liquidien dans la fosse iliaque droite et d’une masse latéro-utérine homolatérale. Le diagnostic de certitude a été obtenu par la TDM, sous la forme d’une image latéro-utérine droite mesurant 20 mm de diamètre, correspondant à une thrombose de la veine ovarienne droite avec extension d’un caillot flottant dans la veine cave inférieure au-dessus des veines rénales (fig. 1A et 1B). Un traitement chirurgical a été décidé devant le terrain (femme jeune) et le caractère flottant et sus-rénal dans la veine cave inférieure du thrombus. La patiente bénéficia le lendemain d’une thrombectomie de la veine cave sus-rénale avec une ligature de la veine ovarienne droite. Les phénomènes douloureux et hyperthermiques ont immédiatement régressé. L’antibiothérapie a été poursuivie pendant 15 jours et l’anticoagulation pendant trois mois. Le suivi était normal à deux et neuf mois, puis la patiente fut perdue de vue.

Cas n°° 2 Mme P., âgée de 29 ans, primigeste et nullipare présentait une grossesse gémellaire obtenue par FIV. L’accouchement a été réalisé par césarienne à 38 SA +5 jours pour des présentations podaliques. Une anémie (6,5 g/dl) avec un hématome pariétal s’étendant jusqu’aux grandes lèvres ont été découverts au troisième jour post-césarienne. La patiente était apyrétique. Une TDM a été réalisée pour évaluer cet hématome et a permis de découvrir fortuitement une thrombophlébite de la veine ovarienne droite de 30 mm de diamètre

J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 5, 2004

Obstétrique

— pré-partum — grossesse môlaire — grossesse extrautérine — post accouchement par voie basse — post césarienne — post avortement

Myomes utérins Thrombose de la veine ovarienne

Torsion ovarienne Pathologies néoplasiques pelviennes Chirurgie gynécologique Traumatisme pelvien Abcès péri-rectal Radiothérapie pelvienne Maladie inflammatoire digestive pelvienne Incidentalome

s’abouchant dans la veine cave inférieure sans thrombus flottant. Une antibiothérapie (Augmentin®) a été suivie pendant quinze jours et une HBPM pendant un mois à dose efficace avant que la patiente ne soit perdue de vue.

Cas n°° 3 Mme M., âgée de 32 ans, est quatrième geste et troisième pare. Une césarienne a été réalisée à terme pour présentation du siège. Au neuvième jour postopératoire, elle a ressenti une violente douleur épigastrique associée à de la fièvre (38,5 °C). Elle a été à nouveau hospitalisée le lendemain avec un tableau clinique associant une température à 38,8 °C, un abdomen souple, une sensibilité diffuse, une absence de défense abdominale, l’absence de masse palpable, une cicatrice de césarienne propre, des lochies non nauséabondes et un toucher vaginal révélant une sensibilité utérine lors de la mobilisation. La biologie révélait des GB à 13 100/mm3 et une CRP à 108 mg/ml. Nous avons noté à l’échographie uniquement une dilatation modérée des cavités pyélocalicielles. L’utilisation de la TDM a permis de poser le diagnostic de thrombose de la veine ovarienne gauche avec dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles. Une antibiothérapie à large spectre a été prescrite pendant quinze jours et un anticoagulant pendant trois mois à dose efficace. L’apyrexie a été obtenue en vingt-quatre heures avec une disparition rapide des douleurs. La patiente a été ensuite perdue de vue.

Cas n°° 4 Mme B., âgée de 28 ans, cinquième geste deuxième pare a eu un accouchement spontané à 37 SA qui a nécessité une délivrance artificielle associée à une révision utérine. Deux jours plus tard, une douleur de la fosse iliaque droite avec défense abdominale et irritation péritonéale est survenue ; la patiente était apyrétique. Le toucher vaginal déclenchait une

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gilis. La patiente a été transférée en service de maladies infectieuses où elle signala une douleur de l’hypochondre droit associée à une cytolyse hépatique et à une cholestase anictérique en rapport avec une septicémie. Le traitement fut poursuivi et la fièvre disparut en cinq jours avec une diminution des douleurs abdominales. Le traitement antibiotique a été prolongé pendant quinze jours et l’anticoagulation pendant six mois. La thrombose de la veine ovarienne droite avait disparu à l’échographie-Doppler de contrôle réalisée à un mois et demi. Le suivi est sans particularité à onze mois de recul.

RAPPELS ANATOMIQUES

A B Figure 1

Ilio-cavographie. Image de soustraction, thrombus flottant au niveau de la paroi latérale droite de la veine cave inférieure. Orifice d’entrée de la veine ovarienne droite dans la veine cave inférieure (flèche). Ilio-cavography. Substraction image, floating thrombus, at the level of the right wall of the inferior vena cava. Inferior vena cava at its junction with the right ovarian vein (straight arrow).

douleur élective au niveau du cul-de-sac latéro-vaginal droit. La biologie était sans particularité : GB à 12600/mm 3, ECBU stérile. Nous avons visualisé à l’échographie pelvienne une formation arrondie de 30 mm de diamètre développée au niveau de la corne utérine droite, hypervascularisée au Doppler couleur. Nous avons précisé le diagnostic par la TDM : thrombose de la veine ovarienne droite sans extension au niveau de la veine cave inférieure. Un traitement anticoagulant a été administré à la patiente pendant six mois avec une disparition de la thrombose à l’échographie-Doppler. Aucune complication n’est notée à onze mois de recul.

Cas n°° 5 Mme T., âgée de 19 ans, primigeste nullipare a accouchée à terme par extraction instrumentale pour efforts expulsifs inefficaces avec une délivrance artificielle pour hémorragie de la délivrance. Les suites de couches ont été émaillées d’une infection urinaire (E. Coli) traitée par amoxicilline et par l’apparition deux jours après sa sortie (sixième jour postaccouchement) d’une hyperthermie à 39 °C avec une sensibilité de la fosse iliaque droite. Le traitement médicamenteux a été modifié (remplacement de l’amoxicilline par l’association d’une céphalosporine de 3e génération et d’un aminoside). Devant la persistance de la fièvre, un troisième antibiotique (fluoroquinolone) a été rajouté et une TDM abdomino-pelvienne révéla une thrombose complète de la veine ovarienne droite sans extension cave. Une anticoagulation à dose efficace a été débutée. La fièvre a persisté avec un ECBU stérile et des hémocultures positives à Bacteroïdes fra-

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La compréhension de la physiopathologie nécessite des rappels à propos des circulations veineuses pelvienne et ovarienne [3]. Les veines pelviennes se drainent principalement par les veines iliaques internes et accessoirement par les veines iliaques externes, iliaques communes, rectales supérieures et ovariennes (ou ovariques). Les particularités de ce système résident dans la présence d’un important réseau veineux génital et dans la survenue de modifications gravidiques. La veine iliaque interne résulte de l’affluence de nombreuses veines correspondant à des branches viscérales (vésicale, rectale moyenne, utérine et vaginale), pariétales (glutéales supérieure et inférieure, sacrale latérale, obturatrice, honteuse interne) et à des plexus veineux pelviens (rétro-pubien, sacral, vésical, utérin, vaginal et rectal) avalvulaires richement anastomosés entre eux (fig. 2, 3 et 4). Les ovaires sont drainés par des veinules ovariques, sinueuses formant le plexus méso-ovarique ou plexus pampiniforme (fig. 5). Celui-ci est drainé principalement par les veines ovariennes et accéssoirement par le plexus utérin. Les veines ovariennes se résolvent en une seule veine ovarienne qui se jette à droite dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine rénale gauche. DISCUSSION

L’incidence exacte de la TVOP est difficile à établir (de 0,05 [1] à 0,18 % [4] soit 1/2 000 à 1/600 naissances) avec un taux 10 fois plus élevé au décours d’une césarienne (1/800) par rapport à la voie basse (1/9 000) [5] ; ceci en raison d’un continuum clinique probable entre un état asymptomatique et un tableau abdominal pseudo-chirurgical pouvant mettre en jeu le pronostic vital. L’évolution dans le temps serait

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4 3

2 Drainage pelvien habituel

A – Plexus veineux viscéral pelvien B – Plexus périnéal

3

1 – veine iliaque interne 2 – veine ovarique 3 – veine lombaire ascendante 4 – veine rectacle supérieure 5 – plexus sacral

5 1 – anast. v. circonflexe iliaque profonde et v. lombaire ascendante 2 – anast. v. iliaque ext. et v. obturatrice 3 – anast. v. iliaque ext. et v. rétro-pubienne 4 – anast. v. obturatrice et v. rétro-pubienne 5 et 6 – anast. vv. pelviennes et vv. honteuses internes 7 – anast. v. glutéale inf. et v. fémorale profonde

1

1 2 1

2 3 4 5

6

A 7 B

Figure 2

Principales anastomoses entre les veines pelviennes et pariétales (coupe sagittale). Main anastomoses between pelvic and parietal veins (sagittal view).

peut-être le lien entre ces différentes entités appartenant au même spectre clinique. La faible fréquence retrouvée dans la littérature peut être en rapport avec le manque de reconnaissance clinique plutôt qu’à la rareté de cette entité. L’atteinte de la veine ovarienne semble correspondre à environ 45 % des thrombophlébites pelviennes [6].

Figure 3

Drainage veineux pelvien habituel. Usual pelvic venous drainage.

Principales anastomoses des veines intrapelviennes entre elles (vue supérieure, opératoire)

1 A3

A1

A4

1 – v. ovarique 2 – v. vésicale 3 – vv. utérines 4 – v. vaginale 5 – v. rectale moyenne 6 – v. iliaque interne 7 – uretère 8 – v. rectale supérieure

A2

Physiopathologie

La pathogenèse exacte n’est pas clairement établie. Certains distinguent la TVOP septique de la TVOP non septique. Les deux cas de figure peuvent être associés à de la fièvre. Comme toute phlébite, la triade de Virchow [7] serait à l’origine de cette complication. L’état d’hypercoagulabilité résulte d’une augmentation de la production de certains facteurs pro-coagulants inhérente à toute grossesse et ce jusqu’à six semaines en post-partum (diminution de la protéine S et de l’activité fibrinolytique, augmentation des facteurs VII, VIII, IX, X et du fibrinogène) [8]. La stase veineuse est une conséquence de la dilatation des veines ovariennes pendant la grossesse (jusqu’à trois fois la normale, passant de 9 à 26 mm de diamètre) associée à un ralentissement du flux

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A5 2 A6 3

A : anastomoses A1, A2 : utero-ovarienne A3 : utero-vésicale A4 : vésico-vaginale A5 : utero-vaginale A6 : utero-rectale A7 : inter-rectale

4 5

A7

6

8

Figure 4

7

Principales anastomoses veineuses intra-pelviennes. Main intra-pelvic venous anastomoses.

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1 2

6 7

4

3

5 Circulation veineuse de l’ovaire (vue postérieure) 1 – artère ovarique 2 – veines ovariques 3 – plexus veineux du hile de l’ovaire 4 – ovaire 5 – veines utérines 6 – trompes 7 – arcade vasculaire infra-tubaire

Figure 5

U – uretère gauche A – Disposition schématique des vaisseaux dans le hile ovarique

Circulation veineuse de l’ovaire. Ovary venous circulation.

sanguin veineux survenant dans le post-partum immédiat [9]. Les veines ovariennes sont longues, non ramifiées et possèdent un certain nombre de valvules qui deviennent incompétentes du fait de la dilatation. Les TVO surviennent ainsi le plus souvent pendant le post-partum. L’altération de la paroi veineuse peut être la résultante de différents processus : — traumatisme macroscopique direct occasioné par une extraction instrumentale, une césarienne, une délivrance artificielle, une révision utérine, une grande extraction… ; — traumatisme microscopique indirect secondaire à une infection endo-utérine se propageant à l’annexe puis à l’ovaire via les plexus veineux pelviens (utérin et vaginal). Une endométrite est retrouvée dans 45 % des cas par Brown et Munsick [4] et dans 67 % des cas par Dunnihoo et al. [1]. Nous retrouvons également, dans notre série, ces situations favorisantes. La fièvre est présente chez les patientes 1, 3 et 5. Un traumatisme direct à type de délivrance artificielle avec révision utérine est retrouvé pour les patientes 1 et 4, et une césarienne pour les patientes 2 et 3. Il est impossible de connaître l’élément initiateur de la TVOP : thrombus pelvien se surinfectant

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secondairement, infection pelvienne à l’origine d’une thrombose pelvienne, voire les deux mécanismes simultanément (fig. 6). La TVOP intéresse selon la littérature, et cela est également retrouvé dans notre série (4 cas sur 5), le plus souvent la veine ovarienne droite. Les chiffres font état de 80 % d’atteinte droite, 16 % d’atteinte gauche et 4 % de lésion bilatérale [10]. Cette distribution est supportée par les hypothèses physiopathologiques anatomiques. Cette dextro-prépondérance s’expliquerait par plusieurs mécanismes : la dextro-rotation utérine gravidique comprimant le ligament lombo-ovarien droit contre le promontoire, l’existence d’un flux sanguin veineux rétrograde au niveau de la veine ovarienne gauche [4] protégeant celle-ci d’une infection ascendante. Ce flux sanguin rétrograde existerait non seulement chez les femmes enceintes [10] mais également chez des patientes non enceintes mais présentant des varicosités pelviennes [11]. Clinique

Du fait d’un continuum entre la thrombose des veines pelviennes de petits calibres et celle intéressant la veine ovarienne de gros calibre, la TVOP peut présenter différentes manifestations cliniques. Elle peut être asymptomatique ou être contemporaine d’une fièvre isolée et/ou associée à des frissons et à une tachycardie dissociée. Les manifestations digestives sont représentées par des nausées, des vomissements, un ténesme et une épreinte (par atteinte du plexus veineux rectal), un iléus réflexe, voire une douleur abdominale. Ces signes peuvent intéresser la fosse iliaque (droite le plus souvent) et/ ou la fosse lombaire et l’angle costo-vertébral et aboutir à un tableau abdominal chirurgical avec une défense et une irritatation péritonéale. La pollakiurie (par atteinte du plexus veineux vésical) est égale-

Thrombose de la veine ovarienne

Infection pelvienne

TVOP Figure 6

Physiopathogénie de la TVOP. Pathogenesis of TVOP.

© MASSON, Paris, 2004.

Travail original • Thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum

ment souvent associée. Des embolies pulmonaires apparaissant de novo [12] ont également été décrites comme mode de révélation inaugural des TVOP. Cette symptomatologie peut apparaître lors du premier mois du post-partum avec une prédominance lors de la première semaine [1-4]. L’inspection révèle, dans certains cas, des varices vulvaires, une turgescence unilatérale d’une grande lèvre et un œdème du clitoris (par atteinte du plexus veineux périnéal). Nous pouvons percevoir, à la palpation abdominale, une masse caractéristique (tubulaire, prenant naissance au niveau de la corne utérine et remontant en direction de la fosse lombaire où elle disparaît) et au toucher vaginal, un cordon veineux induré et sensible au niveau d’un cul-de-sac vaginal et/ou une masse latéro-utérine [13]. Paraclinique

Le bilan biologique est le témoin d’un syndrome inflammatoire aspécifique caractérisé par une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et une CRP élevée. Les prélèvements bactériologiques (ECBU, prélèvement cervical, hémocultures) sont le plus souvent stériles. Les hémocultures peuvent révéler les germes suivants : Streptocoques, Bacteroïdes, Escherichia Coli et Proteus [14]. Devant la survenue d’une fièvre dans le postpartum, différents diagnostics différentiels sont à éliminer : endomètrite, abcès annexiel, paramètrite, hématome du ligament large, infection et désunion de la cicatrice de césarienne, abcès pelvien, appendicite, volvulus, pyélonéphrite… Avant les années 1980, le diagnostic de TVOP était porté soit au décours d’une laparotomie exploratrice permettant un diagnostic souvent fortuit associé à un traitement chirurgical, soit au décours d’une décrudescence, dans les 48-72 heures, de la fièvre après institution d’une anticoagulation à dose efficace. Depuis plus de vingt ans, l’amélioration des techniques d’imagerie a permis de préciser le diagnostic des TVOP en évitant une laparotomie inutile en première intention. L’échographie-Doppler, la TDM en 1980 [15], puis l’IRM en 1986 [16] sont les techniques actuellement disponibles. Les sensibilités et spécificités respectives de ces examens sont de 50 % (par voie abdominale), 100 % et 92 % et 99 %, 99 % et 100 % selon Twickler et al. [17]. Cette étude est la seule qui compare les trois techniques d’imagerie dans cette situation. Malgré des effectifs réduits (seulement douze cas de TVOP)

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l’auteur propose l’IRM et la TDM comme outils préférentiels dans l’évaluation des TVOP. Nous retrouvons également cette supériorité de la TDM vis-à-vis de l’échographie. Chez les deux patientes (3 et 4) pour lesquelles une échographie a été réalisée, le diagnostic de certitude a été obtenu secondairement par la TDM. Ceci souligne la difficulté à rechercher et à affirmer le diagnostic de TVOP à l’échographie. La sensibilité de l’échographie peut être accrue par l’utilisation de la voie endo-vaginale [18] et par la sensibilisation de l’opérateur à la recherche de cette pathologie. Par voie endo-vaginale, les faisceaux ultra-sonores seront ainsi moins atténués par interpositions digestives inhérentes à l’iléus réflexe souvent associé (fig. 7 et 8). Aucune étude a évalué cette dernière méthode dans cette situation. Ces différentes techniques d’imagerie permettent de confirmer le diagnostic de TVOP et de préciser ses caractéristiques. L’IRM, la TDM et l’échographie trans-pariétale participent à l’évaluation de son extension en déterminant les pôles supérieur et inférieur du thrombus (fig. 1A, 1B et 9). Des extensions ont été décrites au niveau de la veine cave inférieure [19-22], des veines rénales [23], diaphragmatiques [2], iliaques internes et fémorales [24]. La situation la plus fréquente est l’extension cave comme cela est retrouvé chez les patientes 1 et 2 de notre série. L’IRM, la TDM, l’échographie trans-pariétale et la phlébographie précisent son caractère flottant ou adhérent. Celui-ci est apprécié respectivement par l’existence ou l’absence d’une solution de continuité entre les bords du thrombus et les parois vasculaires (fig. 1A, 1B et 9). L’ancienneté de la TVOP (thrombose aiguë inférieure à une semaine ou sub-aiguë entre une semaine et un mois) peut être précisé par des images spécifiques à la TDM et par la capacité de l’IRM, à distinguer les propriétés ferromagnétiques de l’hémoglobine. Les limitations de ces examens résident dans l’interposition des anses digestives pour l’échographie, l’injection d’un produit de contraste et le caractère irradiant de la TDM, le coût et la disponibilité pour l’IRM. La constatation, à la TDM, d’un flux veineux (rétrograde) par opacification première de la veine ovarienne gauche doit être distingué d’une thrombose de la veine ovarienne droite [25]. L’absence d’opacification simultanée de la veine cave inférieure permettra d’affirmer l’absence de thrombose de la veine ovarienne droite lors de cette phase précoce.

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E. Quarello et collaborateurs

Figure 7

Échographie endopelvienne (coupe parasagittale). Formation hyperéchogène latéro-fundique droite. T : thrombus. O : ovaire droit. U : utérus. Vaginal sonography (parasagittal view). Echogenic structure near the right side of the uterine fundus (T): thrombus, (O): right ovary, (U): uterus.

Des faux négatifs (de thrombophlébite pelvienne et non de TVOP) peuvent être obtenus en cas d’atteinte des petites veines intra et péri-utérines non visualisées par la TDM. Il convient de répéter rapidement les examens d’imagerie en cas de persistance du tableau clinique et d’une imagerie initiale peu significative.

Figure 9

TDM abdominale, temps veineux. Image hétérogène latéro-cave (flèche droite) avec extension intraluminale (caillot flottant) (flèche courbe) en regard de la veine rénale gauche. Abdominal CT scan, venous time. Lateral vena cava heteregeneous structure (straight arrow) with intraluminal extension (floating thrombus) (curved arrow) near the left renal vein.

L’utilisation de l’UIV est tombée en désuétude dans ce cas de figure. La scintigraphie de ventilation-perfusion et l’angioTDM pulmonaire permettent de confirmer une embolie pulmonaire. Les formes minimes asymptomatiques sont peut être sous-estimées. Ces derniers examens doivent se limiter aux patientes présentant des manifestations pulmonaires. Les principales caractéristiques en imagerie de la TVOP sont regroupées dans le tableau II : TDM [2628] (fig. 10, 11 et 12), IRM [29, 30] et échographique [31-35]. TRAITEMENTS

Figure 8

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Échographie endopelvienne (coupe parasagittale). Augmentation du volume du ligament lombo-ovarien droit (LOD). O : ovaire droit. U : utérus. P : muscle psoas droit. Vaginal sonography (parasagittal view). Enlarged right ovarian vein (LOD). (O): right ovary, (U): uterus, (P): right psoas muscle.

Le traitement de la TVOP ne fait pas, pour l’instant, l’objet d’un consensus. L’abstention thérapeutique a été proposée en cas de TVO découverte de manière fortuite au décours d’une chirurgie pelvienne oncologique [36]. Cette attitude ne semble pas se justifier en cas de TVOP. Le traitement chirurgical, largement pratiqué avant les années 1970, ne garde qu’une place limitée. Celui-ci est en effet associé à une certaine mortalité (16 % soit 4 cas sur 24 décrits dans la série de Munsick et Gillanders [10]). La chirurgie ne se

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justifie qu’en cas de contre-indication aux anti-coagulants, d’échec d’un traitement médicamenteux bien conduit (persistance de la fièvre 3 à 5 jours après l’institution du traitement), en présence d’un thrombus flottant dans la veine cave inférieure, et de manifestation inaugurale ou d’évolution sous la forme d’une maladie embolique. La cœlioscopie et la laparotomie peuvent être utilisées. La voie d’abord est conditionnée par l’extension du thrombus dans la veine cave inférieure. Le traitement consiste en une ligature plus ou moins excision de la (ou des) veine(s) ovarienne(s) impliquée(s) éventuellement complétée par une cavotomie et une thrombectomie cave [37, 38] sous couvert d’un clampage prudent de la veine cave inférieure au-dessus du pôle supérieur du thrombus (quatre décès peropératoire dans la série de Dunnihoo [1]) et surtout de la mise en place d’une pression positive en fin d’expiration (PEEP). Il n’est actuellement plus question de réaliser une ligature de la veine cave inférieure ; l’hystérectomie associée à l’annexectomie bilatérale d’indication septique ne devrait plus être réalisée. L’alternative à la chirurgie est la mise place d’un filtre cave par voie per-cutanée, en amont du pôle supérieur du thrombus, éventuellement associée à un traitement médicamenteux in situ [39]. Cette attitude permet de contrôler les complications immédiates mais elle ne prévient pas celles à distance. De plus, il existe dans ce contexte un risque d’infection du dispositif, complication de pronostic grave. La solution chirurgicale sera donc préférée à cette dernière du fait du jeune âge des patientes atteintes de TVOP, de façon à prévenir la maladie post-phlébitique. Aucune Tableau II

Figure 10

TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste (coupe transversale). Formation latéroutérine droite hétérogène (thrombose de la veine ovarienne droite) (flèche). Contrast-enhanced abdominal and pelvic CT (transversal view). Heterogeneous structure beside the right wall of the uterus (thrombosis of the right ovarian vein) (straight arrow).

étude n’a évalué la chirurgie par rapport au traitement médicamenteux. Le traitement médicamenteux développé par Brown et Munsick dans les années 1970 associe une anticoagulation à dose efficace et une antibiothérapie à large spectre, active sur les germes anaérobies et les bacilles gram négatifs [40]. En cas d’efficacité, la défervescence thermique s’obtient en 4872 heures avec une régression de la douleur. La durée du traitement est empirique, deux à trois

Principales caractéristiques en imagerie de la TVOP: TDM, IRM et échographique. Main imaging features of POVT: CT scan, MRI and sonographic findings.

TDM (temps veineux)

Signes directs : — Image tubulaire rétropéritonéale, en avant du muscle psoas, à proximité de l’uretère — thrombose récente : veine augmentée de diamètre, hyperdensité intraluminale spontanée sans modification après injection de produit de contraste — thrombus ancien : hypodensité intraluminale, prise de contraste annulaire en rapport avec l’opacification des vasa-vasorums, parois trop bien vues (image en « cible »), la tête du thrombus peut être spontanément hyperdense avec une partie inférieure hypodense Signes indirects : — Dilatation des cavités pyélocalicielles, inflammation périveineuse, agglutination des anses digestives, image aérique témoignant du caractère septique, présence d’une circulation veineuse collatérale

IRM

— T1 : signal intermédiaire, un peu plus intense que le muscle — T2 : la veine thrombosée présente un aspect en cocarde avec hypointensité centrale (caillot réduit) avec un liseré hyperintense (méthémoglobine) et une zone périphérique hypointense (hémosidérine), inflammation périveineuse

ÉchographieDoppler

— Image endoluminale hyperéchogène et hétérogène, absence de signal au Doppler couleur et signal plat au Doppler pulsé en cas de thrombose complète, veine incompressible et exquise à la palpation, circulation collatérale

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Figure 11

TDM pelvienne (coupe transversale) avec injection de produit de contraste (temps veineux). Formation multi-tubulaire iso-dense (flèche), en avant du muscle psoas droit, avec pariétographie. Transverse contrast-enhanced pelvic CT (venous time). Multilocular isodense structure (straight arrow), in front of the right psoas muscle, with parietography.

Figure 12

TDM abdominale avec injection de produit de contraste (coupe transversale). Image en « cible » (flèche) en avant du muscle psoas droit, située à la face latérale de l’uretère droit (flèche courbe). Transversal contrast-enhanced abdominal CT. Target-like image (straight arrow) in front of the right psoas muscle, near the lateral side of the right ureter (curved arrow).

semaines d’antibiotiques et trois à six mois d’anticoagulants. Aucune étude n’a précisé la durée optimale de ce traitement. L’association systématique des anticoagulants en cas de TVOP est prônée par certaines équipes [10, 41] et critiquée par d’autres [5, 42] qui constatent l’absence de supériorité, en termes de persistance

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de la fièvre et de durée d’hospitalisation, de cette association médicamenteuse. Une seule étude randomisée [5], avec des effectifs très réduits (huit patientes traitées par antibiotiques seuls et cinq patientes recevant l’association médicamenteuse) a comparé l’utilisation des antibiotiques versus l’association avec des anticoagulants dans cette situation. On ne note aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la durée de la fièvre et aucune complication thromboembolique précoce ou à distance. Le caractère fortement inflammatoire de ces thrombus expliquerait leur faible propension à développer, à la différence des thrombus dits non septiques, des complications thrombo-emboliques [6]. Cette dernière hypothèse s’opposerait à l’utilisation d’anticoagulants à titre systématique. On peut également utiliser les résultats de cette étude d’une façon différente : le manque de puissance de celle-ci ne permet pas de prouver l’efficacité des anticoagulants dans la prévention des complications thrombo-emboliques qui constituent un évènement rare mais possible des TVOP. Ainsi, l’absence d’étude significative ne réfute pas l’utilisation « classique » des anticoagulants. Il est nécessaire d’avoir, à distance, un suivi évolutif (échographique et/ou TDM) des TVOP pour s’assurer de l’efficacité thérapeutique et de leur disparition complète (persistance à sept mois pour Janky et al. [43], dix huit mois pour Randoux et al. [44] avec constitution d’un cavernome) afin de prévenir les complications thrombo-emboliques et la maladie post-phlébitique. En présence de varices pelviennes persistantes, une anticoagulation prophylactique pourra être proposée (aucun cas décrit de TVOP récidivantes) lors des grossesses ultérieures. La meilleure prévention des TVOP réside dans la prévention de tout geste potentiellement septique et/ou traumatique pendant l’accouchement et la délivrance. Un bilan de thrombophilie devra également être proposé à distance de l’épisode et de tout traitement anticoagulant [8, 45]. CONCLUSION

La thrombophlébite de la veine ovarienne est un événement rare qu’il faudra évoquer devant la persistance d’une fièvre dans les suites de couches. Les moyens d’imagerie dont nous disposons actuellement

© MASSON, Paris, 2004.

Travail original • Thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum

nous permettent de porter ce diagnostic et de choisir le traitement le plus adapté. Malgré l’absence de consensus vis-à-vis de la durée optimale du traitement médicamenteux [42], la prise en charge de ces patientes associera le plus souvent, en première intention, des antibiotiques à large spectre et des anticoagulants. Le suivi évolutif est indispensable, afin d’apprécier l’efficacité thérapeutique par la constatation (à trois, voire six mois) de la disparition complète de la TVOP. LISTE DES ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L’ARTICLE

TVOP : thrombophlébite de la veine ovarienne du post-partum. TVO : thrombophlébite de la veine ovarienne. IVG : interruption volontaire de grossesse. SA : semaine d’aménorrhée. VIH : virus de l’immunodéficience humaine. GB : globules blancs CRP : C réactive protéine. ASP : abdomen sans préparation. TDM : tomodensitométrie. VCI : veine cave inférieure. FIV : fécondation in vitro. HBPM : héparine de bas poids moléculaire. ECBU : examen cytologique et bactériologique des urines. E. Coli : Escherichia Coli. PEEP : positive end of expiration pressure. Remerciements

Remerciements au Pr Kamina et aux éditions Maloine pour avoir autoriser la reproduction des figures 1, 2, 3 et 4. Kamina P. Petit bassin et périnée. Rectum et organes génitaux tome 1 et 2. ed Maloine 1995. RÉFÉRENCES 1. Dunnihoo DR, Gallapsy JW, Wise RB, Otterson WN. Postpartum ovarian vein thrombophlebitis: a review. Obstet Gynecol Surv 1991; 46: 415-27. 2. Austin OG. Massive thrombophlebitis of the ovarian vein. A case report. Am J Obstet Gynecol 1956; 72: 428-9. 3. Kamina P. Petit bassin et périnée. Rectum et organes génitaux tomes 1 (p 77, 78 et 80) et 2 (p 31). ed Maloine 1995. 4. Brown TK, Munsick RA. Puerperal ovarian vein thrombophlebitis: a syndrome. Am J Obstet Gynecol 1971; 109: 263-73. 5. Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic pelvic thrombophlebitis : incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 143-8. 6. Collins CG, McCallum EA, Nelson ER. Suppurative pelvic thrombophlebitis. Incidences, pathology, etiology. Surgery 1951; 30: 298-307. 7. Virchow R. Auf zahlesichen holzsonnitten und schwarzen und colorikten tavelm. Zur Wissenschaftlichen Medicin (Frankfurt), Verlag von Zeidinger Sohn & Comp, 1856.(cité dans [1]). 8. Salomon O, Apter S, Shaham D, Hiller N, Bar-Ziv J, Itzchak Y et al. Risk factors associated with postpartum ovarian vein thrombosis. Thromb Haemost 1999; 82: 1015-9.

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Information JFRN et JFROG 10 Journées Francophones de Recherche en Néonatologie 4es Journées Francophones de Recherche en Obstétrique et Gynécologie es

16-17 décembre 2004 Paris Institut Pasteur

Renseignements et informations sur le site internet : www.congres-medical.com JFRN Pr P-H JARREAU : [email protected] Dr R. LENCLEN : [email protected] Dr G. DASSIEU : [email protected] JFROG Pr D. MAHIEU-CAPUTO : [email protected] Dr V. HOUFFLIN DEBARGE : [email protected]

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