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Tiroiditis
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ACTUALIZACIÓN
Tiroiditis L.F. Pallardo Sánchez y Á. Villarroel Bajo Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.
PUNTOS CLAVE Clasificación. Las tiroiditis se clasifican en tiroiditis infecciosa aguda, tiroiditis subaguda (de De Quervain), tiroiditis autoinmune, tiroiditis fibrosa, tiroiditis inducida por fármacos y tiroiditis por radiación. Tiroiditis infecciosa aguda o supurada. De etiología generalmente bacteriana y evolución aguda, puede presentar abscesos. Se acompaña de manifestaciones inflamatorias locales y es rara la repercusión hormonal. Se tata con antibióticos.
Introducción En este capítulo se abordarán todas aquellas patologías caracterizadas por un proceso inflamatorio de la glándula tiroidea, de etiología múltiple, que se acompañan de alteración de su estructura histológica y cuyas características se analizarán sucesivamente. En la tabla 1 se expone una clasificación de estas entidades.
Tiroiditis infecciosa aguda y/o supurada Se trata de un cuadro clínico poco frecuente, caracterizado por un proceso infeccioso agudo que se localiza en el tiroides y que puede tener carácter supurativo1. Hay que tener en cuenta que el tiroides suele ser poco susceptible a la infección, en relación con la riqueza de vascularización y de drenaje linfático, por su alto contenido en yodo (¿acción bactericida?) y por la cápsula fibrosa que le aisla de los órganos vecinos.
Tiroiditis subaguda (de De Quervain). Etiología no definida y curso subagudo. Manifestaciones locales (dolor) y niveles variados de hormonas tiroideas según momento evolutivo. Tratamiento con antiinflamatorios. Tiroiditis autoinmune. La forma más frecuente es la tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto), que se traduce a largo plazo en un hipotiroidismo y se acompaña de positividad de anticuerpos antitiroideos. La tiroiditis posparto y la silente esporádica son formas de curso subagudo y comportamiento hormonal similar a la tiroiditis de De Quervain. Tiroiditis fibrosa (Riedel). Etiología dudosa y evolución crónica. Se acompaña de fibrosis que puede extenderse a órganos vecinos o se presenta en otras localizaciones (órbita, mediastino, retroperitoneo), pudiendo en ocasiones originar una hipofunción tiroidea.
Etiología TABLA 1
Clasificación de las tiroiditis Tiroiditis infecciosa aguda o supurada Tiroiditis subaguda granulomatosa (De Quervain) Tiroiditis autoinmune Tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto) Tiroiditis atrófica Tiroiditis linfocitaria subaguda (tiroiditis posparto, tiroiditis silente indolorora esporádica) Tiroiditis focal Enfermedades no autoinmunes con respuesta inmunitaria secundaria (tiroiditis granulomatosa subaguda, carcinoma papilar tiroides, bocio multinodular tóxico) Tiroiditis fibrosa (Riedel) Tiroiditis por fármacos (yodo, litio, interferón , interleucina 2, amiodarona) Tiroiditis por radiación
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La etiología de este proceso es bacteriana en la mayoría de los casos (70%) (estreptococo, estafilococo, neumococo, etc.), si bien también pueden intervenir hongos, micobacterias o parásitos. La afectación puede ser por mera contigüidad, por vía sanguínea o linfática, o más frecuentemente como consecuencia de la presencia de una fístula del seno piriforme. Ocurre más frecuentemente en pacientes con patología tiroidea previa (cáncer tiroideo, tiroiditis de Hashimoto, bocio multinodular) y en sujetos ancianos o inmunosuprimidos. En los últimos años al prolongarse la vida en pacientes con sida, tras la administración de inhibores de proteasas, asistimos a la aparición de tiroiditis infecciosas de evolución insidiosa, ocasionadas por gérmenes no habituales entre los que destaca por su frecuencia el Pneumocystis carinii2. 26
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TIROIDITIS TABLA 2
Causas de “masa” dolorosa en región cervical anterior Causas extratiroideas Infección de quiste del conducto tirogloso Infección de quistes branquiales Infección de higroma quístico
Patología
Etiología
La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de infiltrados polimorfonucleares y/o linfocíticos, focos necróticos y hallazgo frecuente de zonas abscesificadas.
Parece que hay una etiología probablemente vírica (parotiditis, influenza, adenovirus, cosackievirus, virus Epstein-Barr, enterovirus, etc..), surgiendo en ocasiones después de la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior y habiéndose descrito ocasionalmente mayor incidencia en verano, en relación con presencia de cuadros de infección por enterovirus. Hay resultados divergentes respecto a la concomitancia de positividad específica de anticuerpos antivíricos y el desarrollo de tiroiditis subaguda6,7. Se ha descrito también la participación de ricketsiosis como causa de esta tiroiditis granulomatosa. A veces se ha objetivado la asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-Bw35, en diferentes grupos étnicos, o a HLA-DRw8 en población japonesa. Es más frecuente su presencia en mujeres frente a hombres (5/1), predomina entre la tercera y quinta década de la vida y puede a veces presentar recidivas (2% casos)8.
Adenitis cervical Celulitis cervical Causas tiroideas Tiroiditis infecciosa o supurativa Tiroiditis subaguda Hemorragia en quiste tiroideo Hemorragia en nódulo benigno o maligno Crecimiento de carcinoma tiroideo ¿Tiroiditis de Hashimoto dolorosa? Tiroiditis por radiación Globo histérico Adaptada de Farwell AP, Braverman LE3.
Clínica Desde un punto de vista clínico, el paciente refiere dolor en región precervical con signos de tumefacción local, disfagia, disfonía, tos, fiebre y presencia ocasional de adenopatías cervicales. La presencia de dolor “tiroideo” implica el establecimiento del correspondiente diagnóstico diferencial entre diferentes patologías estrictamente tiroideas y otras afectaciones extratiroideas3 (tabla 2).
Pruebas complementarias El laboratorio muestra la existencia de leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y positividad ocasional del hemocultivo. Se puede comprobar la presencia de “áreas frías” en la gammagrafía tiroidea en caso de tiroiditis supurativas. La función tiroidea suele ser normal en la mayor parte de los casos. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y la correspondiente tinción de la muestra citológica puede en ocasiones confirmar el diagnóstico etiológico. La ultrasonografía (US), la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) pueden colaborar a veces en el diagnóstico diferencial de esta entidad. En caso de sospecha de fístula de seno piriforme se puede acudir a la administración oral de contraste baritado.
Tratamiento La actitud terapéutica, ante este cuadro clínico, contempla el tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico si la presencia de abscesos lo precisase. En los casos que existiese, deberá extirparse la fístula del seno piriforme para evitar una posible recidiva del proceso infeccioso.
Tiroiditis subaguda o de De Quervain (tiroiditis granulomatosa de células gigantes) Se trata de un proceso inflamatorio autolimitado, de duración aproximada de 4-9 meses4,5, que ocurre hasta en un 5% de casos en pacientes con enfermedades tiroideas clínicas previas. 27
Patología La anatomía patológica objetiva el hallazgo de destrucción folicular, acompañada de infiltración de células mononucleares y formación ulterior de lesiones granulomatosas con presencia de células “gigantes” que muestran sustancia coloide fagocitada en su interior.
Clínica Por lo que se refiere a la clínica de esta entidad hay que destacar la existencia de una fase prodrómica caracterizada por malestar general, mialgias y febrícula que se sigue de la aparición de dolor en la parte anterior de cuello, con irradiación ocasional a región mandibular y pabellón auricular y sensación de disfagia. Existe un discreto aumento del tamaño tiroideo, de consistencia firme y sensible a la palpación. Con respecto a la repercusión de la tiroiditis subaguda de De Quervain sobre la función tiroidea, hemos de reconocer de manera simplificada la posible existencia de tres fases evolutivas, aunque en ocasiones no sea tan clara esta esquematización (fig. 1): 1. Fase de tirotoxicosis. Se manifiesta en un 50% de casos y se debe a la destrucción tiroidea con liberación consiguiente de las hormonas tiroideas preformadas y de tiroglobulina. Junto al correspondiente aumento de niveles plasmáticos de T3 y T4, se comprueba descenso de los niveles de hormona estimuladora del tiroides (TSH) y de la captación tiroidea de 131 I que se acompaña de una imagen gammagráfica apenas detectable. En la ultrasonografia con eco-doppler se detecta una hipoecogenicidad difusa y un flujo vascular normal o disminuido, a diferencia de la enfermedad de Graves en la que la elevación plasmática de hormonas tiroideas se asocia con manifiesta hipervascularidad9. 2. Fase de hipotiroidismo. A las pocas semanas de evolución suele corregirse la tirotoxicosis y asistimos a la apaMedicine 2004; 9(14): 838-845
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
Tiroiditis autoinmune Dentro de las tiroiditis que reconocen un origen autoinmune (tabla 1), se han descrito diversas variedades, tales como tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto) (fig. 2), tiroiditis atrófica, tiroiditis linfocitaria subaguda (posparto o silente esporádica), tiroiditis focal (fig. 3),etc. A continuación se hace referencia explícita a las más importantes.
Valores figurados
Alto
Normal Bajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Meses T4 libre
TSH
Capt. 131I
Fig. 1. Modelo de comportamiento de hormona estimulante del tiroides (TSH), T4 libre y captación de 131I en las fases evolutivas de la tiroiditis subaguda (De Quervain), tiroiditis posparto y tiroiditis silente indolora.
rición de una disminución de la función tiroidea (descenso de T4 y T3 y aumento de TSH), como consecuencia de la destrucción folicular previamente referida. Este hipotiroidismo suele ser generalmente transitorio y sólo se transforma en definitivo en un 5% de casos3. 3. Fase de recuperación. A los 6-9 meses de instauración de la tiroiditis, la función tiroidea va progresivamente restaurándose, comprobándose un aumento paulatino de la captación tiroidea de 131I y una normalización de los diversos parámetros hormonales.
Tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) Epidemiología La prevalencia de tiroiditis crónica autoinmune varia según los criterios diagnósticos empleados (presencia de anticuerpos antitiroides, elevación de TSH o infiltración linfocítica tiroidea). De la recopilación de diversos estudios parecen deducirse los siguientes datos fundamentales: existencia de lesiones de tiroiditis en aproximadamente un 30% de necropsias de mujeres adultas, presencia de anticuerpos antitiroides en un 10%-15% de mujeres y en un 3% de hombres y hallazgo de hipotiroidismo subclínico y clínico en un 5%10% y en 1% de mujeres y hombres, respectivamente10 La conversión a hipotiroidismo manifiesto a partir de la comprobación de una positividad de anticuerpos antitiroides suele ser lenta ( 25% de casos aproximadamente a los 20 años de
Pruebas complementarias Analíticamente se puede comprobar un aumento de la velocidad de sedimentación globular y de los valores de proteína C reactiva, pudiento existir en ocasiones aisladas una positividad de anticuerpos antitiroides: antiperoxidasas (antiTPO) y antitiroglobulina (anti-Tg) Si bien el cuadro clínico de la tiroiditis subaguda es bastante sugestivo para llegar a un diagnóstico definitivo, en ocasiones –y desde un punto de vista académico– puede acudirse para su confirmación a la práctica de PAAF.
Fig. 2. Tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto).
Tratamiento El tratamiento, fundamentalmente sintomático, se centra en la administración de ácidoacetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En ocasiones, cuando existe una pobre respuesta puede acudirse al empleo de glucocorticoides, si bien es preciso recordar la tendencia a recidivar la enfermedad cuando se suspenden los mismos. A veces temporalmente puede ser necesario utilizar bloqueadores beta para el tratamiento de la fase de tirotoxicosis, o tiroxina ante la presencia de hipotiroidismo. 840
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Fig. 3. Tiroiditis linfocitaria focal. 28
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TIROIDITIS
seguimiento). La prevalencia de anticuerpos antitiroides se incrementa con la edad y muestra variaciones étnicas.
Patogenia El proceso autoinmune parece ponerse en marcha por activación de los linfocitos T helper (CD4), motivada por una pérdida de la inmunotolerancia central (tímica) o periférica y/o por disminución de la actividad de los linfocitos T supresores, todo ello en el contexto de un determinado fondo genético que ya hemos comentado y ante la posible influencia de factores externos (bacterias, virus, yodo, tabaco, factores hormonales, estrés…)13. Para explicar la citada activación de linfocitos T helper se han postulado sucesivamente diversas hipótesis: liberación de antígenos tiroideos ocultos o neoformación de antígenos, existencia de “identidad” molecular antigénica entre virus y células foliculares tiroideas, acumulación de células fetales en tiroides materno durante el embarazo (tiroiditis posparto) o expresividad en células foliculares tiroideas de antígenos HLA clase II, convirtiéndolas en células presentadoras de antígenos5,13,14. Este último mecanismo más que iniciador del proceso autoinmune parece ser perpetuador de la autoinmunidad. En este sentido, las células T previamente activadas, a través de la liberación de citocinas (factores interferón-γ y factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]) inducirían la expresión de antígenos HLA clase II en las células foliculares tiroideas, así como la liberación de moléculas de adhesión y expresión de Fas y Fas-ligando (apoptosis)12,13. La autorreactividad de los linfocitos T (CD4), arriba reseñada, va a condicionar posteriormente un estímulo de los linfocitos B y de los linfocitos T citotóxicos (CD8). Las células B producen preferentemente anticuerpos anti-TPO y anti-Tg, así como ocasionalmente anticuerpos bloqueadores (Ab-TSH) o estimuladores (Ae-TSH) del receptor tiroideo de TSH, junto con anticuerpos frente al antígeno soluble del coloide, hormonas tiroideas o transportador tiroideo de yodo o sodium iodide symporter (NIS)12. La producción de anticuerpos anti-TPO interfiere la organificación tiroidea del ioduro, al tiempo que los Ab-TSH pueden contribuir al posible desarrollo de hipotiroidismo. No obstante, el efecto lesional en la tiroiditis de Hashimoto parece estar fundamentalmente mediado por acción directa de las células T citotóxicas (CD8) o indirecta a través de citotoxicidad activada por el complemento, mediada por anticuerpos con participación de células 29
Graves Función tiroidea
Factores genéticos La autoinmunidad tiroidea presenta un componente familiar importante, pues se ha objetivado en familiares de primer grado de pacientes con tiroiditis crónica autoinmune una positividad para anticuerpos antitiroides, así como la posible presencia de enfermedad de Hashimoto o enfermedad de Graves. Se ha descrito asociación de la tiroiditis autoinmune (Hashimoto, tiroiditis posparto,..) a determinados antígenos de histocompatibilidad (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5) en personas caucásicas, asociación que puede variar entre diferentes etnias o grupos raciales5,11,12. En tiroiditis de Hashimoto de presentación familiar se ha observado asimismo la asociación al gen de la proteína-4 del linfocito T citotóxico (CTL-4)12.
Normal
Graves oftálmico
Tiroiditis atrófica
Graves neonatal
Hashimoto
Tiroiditis posparto/ silente
Hipotiroidismo neonatal
Fig. 4. Espectro de enfermedades tiroideas autoinmunes y grado de función tiroidea.
natural killer (NK) o por la intervención de citocinas proapoptóticas5,11-13. Desde un punto de vista general, es preciso recordar que la autoinmunidad tiroidea puede traducirse en diferentes formas clínicas que tienden a transformarse a lo largo de su evolución y que pueden manifestarse por situaciones de hipo, normo o hiperfunción tiroidea (fig. 4) Anatomía patológica Se observa un tiroides aumentado de tamaño de forma irregular, con infiltración linfocitaria (células B y T), presencia de centros germinales y ciertos signos de fibrosis11. Algunas celulas foliculares tiroideas muestran una transformación oxifílica (células de Hürthle o Askanazy). En ocasiones la tiroiditis crónica autoinmune puede convertirse con el paso del tiempo en unas tiroiditis atrófica, que viene a ser el acto final del proceso linfocitario crónico y que se caracteriza por la presencia de una glándula atrófica con predominio de fibrosis y escasos signos de infiltración linfocitaria. No obstante, a veces, podemos encontrarnos de entrada con una tiroiditis atrófica sin que exista historia clínico-patológica previa de tiroiditis linfocitaria crónica bociosa (Hashimoto). Clínica5,11 La tiroiditis de Hashimoto es 8-9 veces más frecuente en mujeres y la mayor incidencia se halla entre los 30-50 años5. Hay bocio de carácter “abollonado” y consistencia firme, no doloroso, con engrosamiento ocasional del lóbulo piramidal. A veces puede presentarse de manera excepcional y transitoriamente un cuadro de hipertiroidismo (hashitoxicosis) por liberación de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH. En la mayoría de los casos se desarrolla sucesivamente de forma progresiva un hipotiroidismo subclínico y un hipotiroidismo clínico, pudiendo en un 10% de casos culminar esta situación en un auténtico mixedema (atrofia tiroidea). La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras endocrinopatías autoinmunes (diabetes tipo 1, enfermedad de Addison), formando parte en ocasiones de los denominados síndromes de insuficiencia glandular endocrina múltiple tipo 1 o tipo 2, o a otras patologías no endocrinológicas también Medicine 2004; 9(14): 838-845
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de origen autoinmune (cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren...). Pese a su rareza, el riesgo a padecer un linfoma es 70 veces superior en las personas portadoras de tiroiditis linfocitaria crónica en comparación con la población general15, si bien en esta circunstancia su pronóstico suele ser más favorable. Se trata fundamentalmente de linfomas tipo B, confinados al tiroides, que ocurren con preferencia en mujeres de 50-80 años. Laboratorio Función tiroidea. En la tiroiditis linfocitaria crónica, la velocidad de sedimentación es normal y los valores hormonales tiroideos (T3, T4) son normales o bajos (hipotiroidismo) según el curso evolutivo. La TSH aumenta de forma progresiva en casos de hipotiroidismo subclínico (T4 y T3 normales) e hipotiroidismo manifiesto (T4 y T3 bajas). Se encuentran anticuerpos antitiroglobulina en 25%50% de casos y anticuerpos anti-TPO en un 90%16, objetivándose cómo la presencia de estos anticuerpos se relaciona expresamente con el daño celular, la infiltración linfocítica y la disfunción tiroidea. Ecografía. En el estudio ultrasonográfico el tiroides muestra un aspecto hipoecogénico, al tiempo que la exploración gammagráfica nos puede ofrecer una imagen “moteada”. Se detectan a veces alteraciones en la organificación tiroidea de ioduro (anticuerpos anti-TPO) y puede objetivarse liberación plasmática de tiroglobulina u otras iodoproteínas anómalas (tiroalbúmina, iodoalbúmina). La PAAF, si bien no necesaria, es indudablente útil para la confirmación diagnóstica del proceso Tratamiento Cuando en el curso clínico de la tiroiditis linfocitaria crónica surge hipotiroidismo manifiesto será preciso acudir al tratamiento con tiroxina. En situaciones de hipotiroidismo subclínico se indicará la administración de tiroxina ante la presencia de síntomas atribuibles al hipotiroidismo, niveles de TSH superiores a 10 mU/ml, positividad elevada de anticuerpos antitiroides, sexo masculino y edad superior a 45 años11. A veces se ha empleado también la tiroxina en pacientes eutiroideos para conseguir un descenso del volumen del bocio, pero su eficacia es dudosa en cuanto al descenso de la tasa de anticuerpos12,17.
Tiroiditis posparto Se trata de una tiroiditis linfocitaria de evolución subaguda que se desarrolla en el posparto inmediato, en alrededor de un 5%-10% de mujeres, existiendo a este respecto variaciones geográficas4,18. Se han descrito también algunos casos aislados postaborto. Es más frecuente en mujeres que han presentado niveles elevados de anticuerpos anti-TPO en el primer trimestre de embarazo, así como en aquellas mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (25% casos), historia familiar de patología tiroidea autoinmune y más dudosamente ante la presencia previa de 842
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otra patología autoinmune (artritis reumatoide, lupus eritematoso..). Se ha confirmado la tendencia a recidivar de este tipo de tiroiditis en el siguiente embarazo en un 70% de casos5,18-20. El mecanismo patogénico de la tiroiditis posparto muestra las mismas peculiaridades que analizamos en la enfermedad de Hashimoto, aunque es preciso recordar que al tiempo que el embarazo se acompaña de una cierta fase de inmunosupresión con tendencia a la mejoría o quiescencia de las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, esclerodermia, enfermedad de Graves..), el posparto inmediato se sigue generalmente de un fenómeno de “rebote” con aparición o agravamiento de la citada patología autoinmune18. Histológicamente en la tiroiditis posparto existe una infiltración linfocitaria tiroidea similar, pero menos intensa, a la hallada en la enfermedad de Hashimoto. La clínica se manifiesta por el hallazgo de un bocio pequeño, indoloro y de consistencia firme que se acompaña de títulos elevados de anticuerpos antitiroides (anti-TPO y anti-Tg). Con respecto a la función hormonal, en un tercio de pacientes se observa una evolución trifásica que recuerda la referida en la tiroiditis subaguda de De Quervain, al tiempo que en los demás casos puede manifestarse aisladamente con hipotiroidismo o hipertiroidismo21 (fig. 1). En la evolución trifásica citada existe una fase inicial de tirotoxicosis más o menos evidente (nerviosimo, astenia, temblor, palpitaciones, etc.) que se presenta en el postparto inmediato y dura de uno a dos meses. Es seguida por una fase de hipotiroidismo (cansancio, dolores difusos, pérdida de memoria, intolerancia al frío, etc.)que dura de dos a seis meses, para luego tener lugar una recuperación de la función tiroidea. En un 20% de casos suele persistir el hipotiroidismo antes comentado, especialmente cuando se trata de mujeres multíparas o con historia de abortos espontáneos previos5. Desde otro punto de vista, parece haberse demostrado una cierta asociación entre tiroiditis posparto, anticuerpos antitiroides y depresión posparto18. El diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves, que puede surgir o agravarse en el posparto, se establece por el hecho de que en esta última entidad la captación de 131I está aumentada y existe título elevado de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH18,20. Ultrasonográficamente es típica la presencia de una hipoecogenicidad difusa. Por lo que respecta al tratamiento, el hipertiroidismo transitorio, que puede surgir, se suele tratar con bloqueadores beta. El hipotiroidismo no precisa por lo general de terapéutica, a no ser que se acompañe de síntomas o sea prolongado. En esta circunstancia se acudirá a la administración de tiroxina que se intentará retirar a los 6 o 9 meses para comprobar si el cuadro clínico ha remitido. En la actualidad es objeto de controversia la práctica de un despistaje habitual posparto con objeto de detectar esta entidad, mediante la determinación de TSH y/o anticuerpos antitiroides22. Por otra parte, se han descrito la existencia de estudios encaminados a prevenir el desarrollo de tiroiditis posparto en sujetos con positividad de anticuerpos antitiroides en el embarazo mediante la administración de tiroxina durante la gestación o en las semanas posparto18,23. 30
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TIROIDITIS TABLA 3
Características diferenciales de las principales clases de tiroiditis Supurada
Subaguda (De Quervain)
Linfocitaria crónica (Hashimoto) Posparto o silente esporádica
Fibrosa
Causa
Infecciosa
Desconocida¿vírica?
Autoinmune
Autoinmune
Curso
Agudo
Subagudo
Crónico
Subagudo
Desconocida ¿autoinmune? Crónico
Anatomía patológica
Abscesos
Granuloma de células gigantes
Infilitración linfocitaria, centros germinales, fibrosis
Infiltración linfocitaria
Fibrosis densa
Clínica
Fiebre, tumefacción Bocio, dolor. febrícula, disfagia local, dolor, disfagia
Bocio nodular indoloro
Bocio indoloro. ¿Depresión posparto?
Bocio “leñoso”, síntomas compresivos
Función tiroidea
Normal
Tirotoxicosis y/o hipotiroidismo Normal o hipotiroidismo
Tirotoxicosis y/o hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Velocidad de sedimentación Elevada
Elevada
Normal
Normal
Normal
Anticuerpos anti-TPO
(–)
( +/–)
(++)
(++)
(+/–)
Tratamiento
Antibióticos. Drenaje quirúrgico
Antiinflamatorios. Tirotoxicosis Tiroxina (propranolol). Hipotiroidismo (tiroxina)
Tirotoxicosis (propranolol) Hipotiroidismo (tiroxina)
Cirugía. Hipotiroidismo (tiroxina)
Anti-TPO: antiperoxidasas.
Tiroiditis indolora o silente esporádica
Clínica
Se trata de una tiroiditis de evolución subaguda con anticuerpos antitiroides positivos, similar a la tiroiditis posparto en cuanto a mecanismo patogénico, datos histopatológicos, manifestaciones clínicas y curso evolutivo; excepto que aparece de forma espontánea sin guardar relación con un embarazo previo4,5. Puede presentarse a cualquier edad, siendo el pico más frecuente de aparición entre los 30 y 40 años. Al no relacionarse con una situación definida como es el posparto, su diagnóstico puede resultar a veces difícil. En la tabla 3 se reflejan las características diferenciales de las diferentes clases de tiroiditis. Este tipo de tiroiditis tiene tendencia a recurrir y la actitud terapéutica a seguir debe ajustarse a una pauta parecida a la establecida en la tiroiditis posparto.
Clínicamente podemos encontrarnos un tiroides normal o aumentado de tamaño, de consistencia pétrea y asociado en ocasiones a manifestaciones compresivas, en relación con la antes referida infiltración fibrosa, tales como disfagia, disfonía o disnea. Existe generalmente normofunción tiroidea, si bien puede presentarse a veces un cierto grado de hipotiroidismo (30% casos). La “dureza” del tiroides y las manifestaciones infiltrativas, propias de la tiroiditis de Riedel, pueden llevar a plantear el diagnóstico diferencial con la presencia de un carcinoma indiferenciado de tiroides, circunstancia que puede ser resuelta con la práctica de una PAAF, si bien muchas veces resulta difícil su realización por la citada “dureza” de la glándula y entonces es preciso acudir a la biopsia tiroidea a “cielo abierto”.
Tiroiditis fibrosa o tiroiditis de Riedel
Tratamiento
Etiología Se trata de una inflamación tiroidea de etiología desconocida, si bien para algunos autores sería una modalidad más de tiroiditis autoinmune, ya que suele acompañarse en ocasiones de una elevación de la tasa de anticuerpos antitiroides5,24. La tiroiditis fibrosa incide con preferencia entre los 3060 años y es más frecuente en mujeres que en hombres (3-4/1)3.
En lo referente al tratamiento, se acudirá a la cirugía con motivo de la presencia de problemas compresivos. En otro orden de cosas, se han llevado a cabo en fases iniciales del proceso experiencias terapéuticas con glucocorticoides y tamoxifeno26,27. La administración de tiroxina estará
Patología El examen histopatológico muestra la existencia de una fibrosis difusa densa que ahoga paulatinamente a los folículos tiroideos (fig. 5). Esta fibrosis puede dar lugar a fenómenos compresivos al extenderse a tráquea, esófago o músculos vecinos. Puede asimismo en ocasiones formar parte de un proceso fibroescleroso sistémico con afectación de glándulas lacrimales, mediastino, retroperitoneo, conductos biliares, etc25. 31
Fig. 5. Tiroiditis fibrosa (Riedel). Medicine 2004; 9(14): 838-845
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
indicada, como es lógico, ante situaciones de hipotiroidismo.
Tiroiditis inducida por fármacos La administración de determinados fármacos, más frecuentemente en pacientes con signos previos de autoinmunidad, actuando bien por acción directa o a través de mecanismos autoinmunes, pueden propiciar el desarrollo de procesos inflamatorios tiroideos.
La tirotoxicosis tipo I se trata con antitiroideos a dosis elevadas (metimazol), con la adición ocasional de perclorato potásico para evitar nueva captación tiroidea de yodo. En la tirotoxicosis tipo II se obtienen resultados positivos con el empleo de dosis altas de glucocorticoides o con el uso de ácido iopanoico
Interferón–alfa e interleucina 6
En pacientes con antecedentes de autoinmunidad tiroidea la administración de litio, en el caso de su empleo en cuadros de psicosis maníaca, puede conducir a un aumento de la tasa de anticuerpos antitiroides y a propiciar el desarrollo de un cuadro de hipotiroidismo subclínico o clínico28. También se ha descrito ocasionalmente la aparición de tirotoxicosis tras tratamiento prolongado con litio en posible relación con un efecto tóxico directo del mismo sobre las células foliculares tiroideas o como consecuencia de la puesta en marcha de una tiroiditis silente29.
Tras la administración de interferon-alfa en el tratamiento de hepatitis crónica y de interleucina 6 en el tratamiento de leucosis y tumores malignos se ha podido detectar la presencia de anticuerpos antitiroides (anti-TPO) (15% de casos), junto con la asociación ocasional de hipertiroidismo clínico o subclínico o de hipotiroidismo, como consecuencia de la inducción de una tiroiditis inflamatoria similar a una tiroiditis linfocitaria indolora31-33. La aparición de estas manifestaciones clínico-bioquímicas parece relacionarse con el sexo femenino, edad y existencia de antecedentes de autoinmunidad tiroidea. Aunque la función tiroidea suele normalizarse al discontinuar la terapia con citocinas, los sujetos afectos tienen un mayor riesgo para el desarrollo posterior de una nueva patología autoinmune tiroidea.
Amiodarona
Agradecimientos
La amiodarona, fármaco antiarrítmico, contiene en su molécula elevada cantidad de yodo (37%), por lo que su administración puede originar diferentes tipos de patología tiroidea5,30. En primer lugar puede desarrollarse hipotiroidismo, especialmente en áreas con aporte suficiente de yodo y existencia previa de nodularidad o autoinmunidad tiroidea, como consecuencia de una inhibición en la organificación tiroidea de ioduro (fenómeno Wolff-Chaikoff). Otra manifestación es la presencia de tirotoxicosis tipo I, que se produce como consecuencia de un aumento en la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, en relación con el aporte excesivo de yodo. Esta alteración se presenta con más frecuencia en zonas deficitarias de yodo y ante la existencia previa de patología tiroidea (bocio nodular). Por último queda por consignar el desarrollo de la denominada tirotoxicosis tipo II, condicionada por una verdadera tiroiditis destructiva que se acompaña de la consiguiente liberación de hormonas tiroideas preformadas. La tirotoxicosis tipo I se manifestaría a veces con elevación de la tasa de anticuerpos antitiroideos. La captación tiroidea de 131I si bien estaría disminuida, se relacionaría en último término con la disponibilidad ambiental de yodo. Suele existir una hipervascularización tiroidea (ultrasonografía con doppler). En la tirotoxicosis tipo II no se presentan anticuerpos antitiroideos, la captación de 131I está disminuida y no hay aumento de vascularización, siendo discutible según estudios actuales el hallazgo de niveles elevados de interleucina 6. En ocasiones el diagnóstico resulta aún más difícil, pues podemos encontrar asociados en un mismo paciente los dos tipos de tirotoxicosis antes citados
Al Prof. M. Nistal (Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Paz) por la cesión de las imágenes histológicas.
Litio
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Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Farwell AP. Infectious thyroiditis. En: Braverman LE, Utiger RD, edi✔ tors. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 8th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 1044-50.
2. Danahey DG, Kelly DR, Forrest LA. HIV related Pneumocyistis carinii ✔ thyroiditis: a unique case and literature review. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:158-61.
3. Farwell AP, Braverman LE. Inflamatory thyroid disorders. Otolaryngol ✔ Clin North Am 1996;29:541-59. 4. • Emerson CH, Farwell AP. Sporadic silent thyroiditis, postpar✔ tum thyroiditis and subacute thyroiditis. En: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 578-89. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Tiroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55. Volpe R, Row VV, Ezrin C. Circulating viral and thyroid antibodies in subacute thyroiditis: a review of 105 cases. J Clin Endocrinol Metab 1967; 27:1275-84. Luotola K, Hyoty H, Salmi J, Miettinen A, Helin A, Pasternack A. Evaluation of infectious etiology in subacute thyroiditis -lack of association with cosackievirus infection-. APMIS 1998;106:500-4. Itaka M, Momotani N, Ishii J, Ito K. Incidente of subacute thyroiditis recurrentes after a prolonged latency: 24 year survey. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:466-9. Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, Soyejima E, Yamashita K, Koike N, et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis Thyroid 1999;9:1189-93.
5. • ✔ 6. ✔ 7. ✔ 8. ✔ 9. ✔
32
02 ACTUALIZACION 838-845 14/7/04 12:59 Página 845
TIROIDITIS 10. Saravanan P, Dayan CM. Thyroid autoantibodies. Endocrinol Metab ✔ Clin North Am 2001;30:315-37. 11. Dayan C, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med ✔ 1996;335:99-107. 12. Weetman AP. Chronic autoinmune tiroiditis. En: Braverman LE, Utiger ✔ RD, editors. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 721-32. Mariotti S, Pinna G. Autoinmune thyroid disease. En: Braverman LE, editor. Diseases of the Thyroid. 2nd ed. Totowa NJ: Humana Press, 2003; p. 107-60. Imaizumi M, Pritsker K, Unger P, Davies TF. Intrathyroidal fetal microchimerism in pregnancy and postpartum. Endocrinology 2002;143: 247-53. Holm LE, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985;312:601-4. Singer PA. Thyroiditis acute, subacute and chronic. Med Clin North Am 1991;75: 61-77. Hegedus L, Hansen JM, Feldt-Rasmussen U, Hansen RM, Hoier-Madsen M. Influence of thyroxine treatment on thyroid size and anti-thyroid peroxidase antibodies in Hashimoto’s thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf.) 1991;35:235-8. Stagnaro-Green A. Reconizing, understanding and treating postpartum tiroiditis. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:417-30. Álvarez-Marfany M, Roman SH, Drexler AJ, Robertson C, StagnaroGreen A. Long-term prospective study of postpartum thyroid disfunction in women with insulin dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:10-6. Lazarus JH. Clinical manifestations of postpartum thyroid disease. Thyroid 1999;9:685-9. Stagnaro-Green AS. Postpartum tiroiditis: Prevalence, etiology and clinical implications. Thyroid 1993;16:1-11.
13. • ✔ 14. ✔ 15. ✔ 16. ✔ 17. ✔ 18. ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔
33
22. Amino N, Tada H, Hidaka Y, Crapo LM, Stagnaro-Green A. Therapeu✔ tic Controversy: Screening for postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1813-21.
23. Kämpe O, Jansson R, Karlsson FA. Effects of L-thyroxine and iodide on ✔ the development of autoimmune postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1014-18.
24. Zimmermann-Belsing T, Feldt-Rasmussen U. Riedel’s thyroiditis: an au✔ toimmune or or primary fibrous disease. J Intern Med 1994;235:271-4. 25. De Lange WE, Freling NJ, Molenaar WM, Doorenbos H. Invasive fi✔ brous thyroiditis (Riedel’s struma): a manifestation of multifocal fibroesclerosis? A case report with review of literature. Q J Med 1989;72:709.
26. Few J, Thompson NW, Angelos P, Simeone D, Giordano T, Reeve T. ✔ Riedel’s thyroiditis: treatment with tamoxifen: Surgery 1996; 120: 993-8. 27. Vaydia B, Harris PE, Barrett P, Kendall-Taylor P. Corticosteroid the✔ rapy in Riedel’s thyroiditis. Postgrad Med J 1997;73:817-9. 28. Lazarus JH. The effects of lithium therapy on thyroid and thyrotropin✔ releasing hormone. Thyroid 1998;8:909-13. 29. Miller KK, Daniels GH. Association between lithium and thyrotoxicosis ✔ caused by silent thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:501-8. 30. Martino B, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amio✔ darone on the thyroid. Endocr Rev 2001;22:240-54. 31. Pichert G, Jost LM, Zofeli L, Dodermatt B, Pedia G, Stahel RA. Tiroi✔ ditis after treatment with interleukin-2 and interferon-α. Br J Cancer 1990;62:100-4.
32. Marazuela M, García-Buey L, González-Fernández B, García Monzón ✔ C, Arranz A, Borque MJ, et al. Thyroid autoimmune disorders in patents with chronic hepatitis C before and during interferon-α-threapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;44:635-42. 33. Wong F, Fu AX, George J, Cheung NW. Thyrotoxicosis induced by alpha-interferon therapy in chronic viral hepatitis. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:793-8.
✔
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ACTUALIZACIÓN
Tiroiditis L.F. Pallardo Sánchez y Á. Villarroel Bajo Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.
PUNTOS CLAVE Clasificación. Las tiroiditis se clasifican en tiroiditis infecciosa aguda, tiroiditis subaguda (de De Quervain), tiroiditis autoinmune, tiroiditis fibrosa, tiroiditis inducida por fármacos y tiroiditis por radiación. Tiroiditis infecciosa aguda o supurada. De etiología generalmente bacteriana y evolución aguda, puede presentar abscesos. Se acompaña de manifestaciones inflamatorias locales y es rara la repercusión hormonal. Se tata con antibióticos.
Introducción En este capítulo se abordarán todas aquellas patologías caracterizadas por un proceso inflamatorio de la glándula tiroidea, de etiología múltiple, que se acompañan de alteración de su estructura histológica y cuyas características se analizarán sucesivamente. En la tabla 1 se expone una clasificación de estas entidades.
Tiroiditis infecciosa aguda y/o supurada Se trata de un cuadro clínico poco frecuente, caracterizado por un proceso infeccioso agudo que se localiza en el tiroides y que puede tener carácter supurativo1. Hay que tener en cuenta que el tiroides suele ser poco susceptible a la infección, en relación con la riqueza de vascularización y de drenaje linfático, por su alto contenido en yodo (¿acción bactericida?) y por la cápsula fibrosa que le aisla de los órganos vecinos.
Tiroiditis subaguda (de De Quervain). Etiología no definida y curso subagudo. Manifestaciones locales (dolor) y niveles variados de hormonas tiroideas según momento evolutivo. Tratamiento con antiinflamatorios. Tiroiditis autoinmune. La forma más frecuente es la tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto), que se traduce a largo plazo en un hipotiroidismo y se acompaña de positividad de anticuerpos antitiroideos. La tiroiditis posparto y la silente esporádica son formas de curso subagudo y comportamiento hormonal similar a la tiroiditis de De Quervain. Tiroiditis fibrosa (Riedel). Etiología dudosa y evolución crónica. Se acompaña de fibrosis que puede extenderse a órganos vecinos o se presenta en otras localizaciones (órbita, mediastino, retroperitoneo), pudiendo en ocasiones originar una hipofunción tiroidea.
Etiología TABLA 1
Clasificación de las tiroiditis Tiroiditis infecciosa aguda o supurada Tiroiditis subaguda granulomatosa (De Quervain) Tiroiditis autoinmune Tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto) Tiroiditis atrófica Tiroiditis linfocitaria subaguda (tiroiditis posparto, tiroiditis silente indolorora esporádica) Tiroiditis focal Enfermedades no autoinmunes con respuesta inmunitaria secundaria (tiroiditis granulomatosa subaguda, carcinoma papilar tiroides, bocio multinodular tóxico) Tiroiditis fibrosa (Riedel) Tiroiditis por fármacos (yodo, litio, interferón , interleucina 2, amiodarona) Tiroiditis por radiación
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La etiología de este proceso es bacteriana en la mayoría de los casos (70%) (estreptococo, estafilococo, neumococo, etc.), si bien también pueden intervenir hongos, micobacterias o parásitos. La afectación puede ser por mera contigüidad, por vía sanguínea o linfática, o más frecuentemente como consecuencia de la presencia de una fístula del seno piriforme. Ocurre más frecuentemente en pacientes con patología tiroidea previa (cáncer tiroideo, tiroiditis de Hashimoto, bocio multinodular) y en sujetos ancianos o inmunosuprimidos. En los últimos años al prolongarse la vida en pacientes con sida, tras la administración de inhibores de proteasas, asistimos a la aparición de tiroiditis infecciosas de evolución insidiosa, ocasionadas por gérmenes no habituales entre los que destaca por su frecuencia el Pneumocystis carinii2. 26
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TIROIDITIS TABLA 2
Causas de “masa” dolorosa en región cervical anterior Causas extratiroideas Infección de quiste del conducto tirogloso Infección de quistes branquiales Infección de higroma quístico
Patología
Etiología
La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de infiltrados polimorfonucleares y/o linfocíticos, focos necróticos y hallazgo frecuente de zonas abscesificadas.
Parece que hay una etiología probablemente vírica (parotiditis, influenza, adenovirus, cosackievirus, virus Epstein-Barr, enterovirus, etc..), surgiendo en ocasiones después de la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior y habiéndose descrito ocasionalmente mayor incidencia en verano, en relación con presencia de cuadros de infección por enterovirus. Hay resultados divergentes respecto a la concomitancia de positividad específica de anticuerpos antivíricos y el desarrollo de tiroiditis subaguda6,7. Se ha descrito también la participación de ricketsiosis como causa de esta tiroiditis granulomatosa. A veces se ha objetivado la asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-Bw35, en diferentes grupos étnicos, o a HLA-DRw8 en población japonesa. Es más frecuente su presencia en mujeres frente a hombres (5/1), predomina entre la tercera y quinta década de la vida y puede a veces presentar recidivas (2% casos)8.
Adenitis cervical Celulitis cervical Causas tiroideas Tiroiditis infecciosa o supurativa Tiroiditis subaguda Hemorragia en quiste tiroideo Hemorragia en nódulo benigno o maligno Crecimiento de carcinoma tiroideo ¿Tiroiditis de Hashimoto dolorosa? Tiroiditis por radiación Globo histérico Adaptada de Farwell AP, Braverman LE3.
Clínica Desde un punto de vista clínico, el paciente refiere dolor en región precervical con signos de tumefacción local, disfagia, disfonía, tos, fiebre y presencia ocasional de adenopatías cervicales. La presencia de dolor “tiroideo” implica el establecimiento del correspondiente diagnóstico diferencial entre diferentes patologías estrictamente tiroideas y otras afectaciones extratiroideas3 (tabla 2).
Pruebas complementarias El laboratorio muestra la existencia de leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y positividad ocasional del hemocultivo. Se puede comprobar la presencia de “áreas frías” en la gammagrafía tiroidea en caso de tiroiditis supurativas. La función tiroidea suele ser normal en la mayor parte de los casos. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y la correspondiente tinción de la muestra citológica puede en ocasiones confirmar el diagnóstico etiológico. La ultrasonografía (US), la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) pueden colaborar a veces en el diagnóstico diferencial de esta entidad. En caso de sospecha de fístula de seno piriforme se puede acudir a la administración oral de contraste baritado.
Tratamiento La actitud terapéutica, ante este cuadro clínico, contempla el tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico si la presencia de abscesos lo precisase. En los casos que existiese, deberá extirparse la fístula del seno piriforme para evitar una posible recidiva del proceso infeccioso.
Tiroiditis subaguda o de De Quervain (tiroiditis granulomatosa de células gigantes) Se trata de un proceso inflamatorio autolimitado, de duración aproximada de 4-9 meses4,5, que ocurre hasta en un 5% de casos en pacientes con enfermedades tiroideas clínicas previas. 27
Patología La anatomía patológica objetiva el hallazgo de destrucción folicular, acompañada de infiltración de células mononucleares y formación ulterior de lesiones granulomatosas con presencia de células “gigantes” que muestran sustancia coloide fagocitada en su interior.
Clínica Por lo que se refiere a la clínica de esta entidad hay que destacar la existencia de una fase prodrómica caracterizada por malestar general, mialgias y febrícula que se sigue de la aparición de dolor en la parte anterior de cuello, con irradiación ocasional a región mandibular y pabellón auricular y sensación de disfagia. Existe un discreto aumento del tamaño tiroideo, de consistencia firme y sensible a la palpación. Con respecto a la repercusión de la tiroiditis subaguda de De Quervain sobre la función tiroidea, hemos de reconocer de manera simplificada la posible existencia de tres fases evolutivas, aunque en ocasiones no sea tan clara esta esquematización (fig. 1): 1. Fase de tirotoxicosis. Se manifiesta en un 50% de casos y se debe a la destrucción tiroidea con liberación consiguiente de las hormonas tiroideas preformadas y de tiroglobulina. Junto al correspondiente aumento de niveles plasmáticos de T3 y T4, se comprueba descenso de los niveles de hormona estimuladora del tiroides (TSH) y de la captación tiroidea de 131 I que se acompaña de una imagen gammagráfica apenas detectable. En la ultrasonografia con eco-doppler se detecta una hipoecogenicidad difusa y un flujo vascular normal o disminuido, a diferencia de la enfermedad de Graves en la que la elevación plasmática de hormonas tiroideas se asocia con manifiesta hipervascularidad9. 2. Fase de hipotiroidismo. A las pocas semanas de evolución suele corregirse la tirotoxicosis y asistimos a la apaMedicine 2004; 9(14): 838-845
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
Tiroiditis autoinmune Dentro de las tiroiditis que reconocen un origen autoinmune (tabla 1), se han descrito diversas variedades, tales como tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto) (fig. 2), tiroiditis atrófica, tiroiditis linfocitaria subaguda (posparto o silente esporádica), tiroiditis focal (fig. 3),etc. A continuación se hace referencia explícita a las más importantes.
Valores figurados
Alto
Normal Bajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Meses T4 libre
TSH
Capt. 131I
Fig. 1. Modelo de comportamiento de hormona estimulante del tiroides (TSH), T4 libre y captación de 131I en las fases evolutivas de la tiroiditis subaguda (De Quervain), tiroiditis posparto y tiroiditis silente indolora.
rición de una disminución de la función tiroidea (descenso de T4 y T3 y aumento de TSH), como consecuencia de la destrucción folicular previamente referida. Este hipotiroidismo suele ser generalmente transitorio y sólo se transforma en definitivo en un 5% de casos3. 3. Fase de recuperación. A los 6-9 meses de instauración de la tiroiditis, la función tiroidea va progresivamente restaurándose, comprobándose un aumento paulatino de la captación tiroidea de 131I y una normalización de los diversos parámetros hormonales.
Tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) Epidemiología La prevalencia de tiroiditis crónica autoinmune varia según los criterios diagnósticos empleados (presencia de anticuerpos antitiroides, elevación de TSH o infiltración linfocítica tiroidea). De la recopilación de diversos estudios parecen deducirse los siguientes datos fundamentales: existencia de lesiones de tiroiditis en aproximadamente un 30% de necropsias de mujeres adultas, presencia de anticuerpos antitiroides en un 10%-15% de mujeres y en un 3% de hombres y hallazgo de hipotiroidismo subclínico y clínico en un 5%10% y en 1% de mujeres y hombres, respectivamente10 La conversión a hipotiroidismo manifiesto a partir de la comprobación de una positividad de anticuerpos antitiroides suele ser lenta ( 25% de casos aproximadamente a los 20 años de
Pruebas complementarias Analíticamente se puede comprobar un aumento de la velocidad de sedimentación globular y de los valores de proteína C reactiva, pudiento existir en ocasiones aisladas una positividad de anticuerpos antitiroides: antiperoxidasas (antiTPO) y antitiroglobulina (anti-Tg) Si bien el cuadro clínico de la tiroiditis subaguda es bastante sugestivo para llegar a un diagnóstico definitivo, en ocasiones –y desde un punto de vista académico– puede acudirse para su confirmación a la práctica de PAAF.
Fig. 2. Tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto).
Tratamiento El tratamiento, fundamentalmente sintomático, se centra en la administración de ácidoacetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En ocasiones, cuando existe una pobre respuesta puede acudirse al empleo de glucocorticoides, si bien es preciso recordar la tendencia a recidivar la enfermedad cuando se suspenden los mismos. A veces temporalmente puede ser necesario utilizar bloqueadores beta para el tratamiento de la fase de tirotoxicosis, o tiroxina ante la presencia de hipotiroidismo. 840
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Fig. 3. Tiroiditis linfocitaria focal. 28
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TIROIDITIS
seguimiento). La prevalencia de anticuerpos antitiroides se incrementa con la edad y muestra variaciones étnicas.
Patogenia El proceso autoinmune parece ponerse en marcha por activación de los linfocitos T helper (CD4), motivada por una pérdida de la inmunotolerancia central (tímica) o periférica y/o por disminución de la actividad de los linfocitos T supresores, todo ello en el contexto de un determinado fondo genético que ya hemos comentado y ante la posible influencia de factores externos (bacterias, virus, yodo, tabaco, factores hormonales, estrés…)13. Para explicar la citada activación de linfocitos T helper se han postulado sucesivamente diversas hipótesis: liberación de antígenos tiroideos ocultos o neoformación de antígenos, existencia de “identidad” molecular antigénica entre virus y células foliculares tiroideas, acumulación de células fetales en tiroides materno durante el embarazo (tiroiditis posparto) o expresividad en células foliculares tiroideas de antígenos HLA clase II, convirtiéndolas en células presentadoras de antígenos5,13,14. Este último mecanismo más que iniciador del proceso autoinmune parece ser perpetuador de la autoinmunidad. En este sentido, las células T previamente activadas, a través de la liberación de citocinas (factores interferón-γ y factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]) inducirían la expresión de antígenos HLA clase II en las células foliculares tiroideas, así como la liberación de moléculas de adhesión y expresión de Fas y Fas-ligando (apoptosis)12,13. La autorreactividad de los linfocitos T (CD4), arriba reseñada, va a condicionar posteriormente un estímulo de los linfocitos B y de los linfocitos T citotóxicos (CD8). Las células B producen preferentemente anticuerpos anti-TPO y anti-Tg, así como ocasionalmente anticuerpos bloqueadores (Ab-TSH) o estimuladores (Ae-TSH) del receptor tiroideo de TSH, junto con anticuerpos frente al antígeno soluble del coloide, hormonas tiroideas o transportador tiroideo de yodo o sodium iodide symporter (NIS)12. La producción de anticuerpos anti-TPO interfiere la organificación tiroidea del ioduro, al tiempo que los Ab-TSH pueden contribuir al posible desarrollo de hipotiroidismo. No obstante, el efecto lesional en la tiroiditis de Hashimoto parece estar fundamentalmente mediado por acción directa de las células T citotóxicas (CD8) o indirecta a través de citotoxicidad activada por el complemento, mediada por anticuerpos con participación de células 29
Graves Función tiroidea
Factores genéticos La autoinmunidad tiroidea presenta un componente familiar importante, pues se ha objetivado en familiares de primer grado de pacientes con tiroiditis crónica autoinmune una positividad para anticuerpos antitiroides, así como la posible presencia de enfermedad de Hashimoto o enfermedad de Graves. Se ha descrito asociación de la tiroiditis autoinmune (Hashimoto, tiroiditis posparto,..) a determinados antígenos de histocompatibilidad (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5) en personas caucásicas, asociación que puede variar entre diferentes etnias o grupos raciales5,11,12. En tiroiditis de Hashimoto de presentación familiar se ha observado asimismo la asociación al gen de la proteína-4 del linfocito T citotóxico (CTL-4)12.
Normal
Graves oftálmico
Tiroiditis atrófica
Graves neonatal
Hashimoto
Tiroiditis posparto/ silente
Hipotiroidismo neonatal
Fig. 4. Espectro de enfermedades tiroideas autoinmunes y grado de función tiroidea.
natural killer (NK) o por la intervención de citocinas proapoptóticas5,11-13. Desde un punto de vista general, es preciso recordar que la autoinmunidad tiroidea puede traducirse en diferentes formas clínicas que tienden a transformarse a lo largo de su evolución y que pueden manifestarse por situaciones de hipo, normo o hiperfunción tiroidea (fig. 4) Anatomía patológica Se observa un tiroides aumentado de tamaño de forma irregular, con infiltración linfocitaria (células B y T), presencia de centros germinales y ciertos signos de fibrosis11. Algunas celulas foliculares tiroideas muestran una transformación oxifílica (células de Hürthle o Askanazy). En ocasiones la tiroiditis crónica autoinmune puede convertirse con el paso del tiempo en unas tiroiditis atrófica, que viene a ser el acto final del proceso linfocitario crónico y que se caracteriza por la presencia de una glándula atrófica con predominio de fibrosis y escasos signos de infiltración linfocitaria. No obstante, a veces, podemos encontrarnos de entrada con una tiroiditis atrófica sin que exista historia clínico-patológica previa de tiroiditis linfocitaria crónica bociosa (Hashimoto). Clínica5,11 La tiroiditis de Hashimoto es 8-9 veces más frecuente en mujeres y la mayor incidencia se halla entre los 30-50 años5. Hay bocio de carácter “abollonado” y consistencia firme, no doloroso, con engrosamiento ocasional del lóbulo piramidal. A veces puede presentarse de manera excepcional y transitoriamente un cuadro de hipertiroidismo (hashitoxicosis) por liberación de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH. En la mayoría de los casos se desarrolla sucesivamente de forma progresiva un hipotiroidismo subclínico y un hipotiroidismo clínico, pudiendo en un 10% de casos culminar esta situación en un auténtico mixedema (atrofia tiroidea). La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras endocrinopatías autoinmunes (diabetes tipo 1, enfermedad de Addison), formando parte en ocasiones de los denominados síndromes de insuficiencia glandular endocrina múltiple tipo 1 o tipo 2, o a otras patologías no endocrinológicas también Medicine 2004; 9(14): 838-845
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
de origen autoinmune (cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren...). Pese a su rareza, el riesgo a padecer un linfoma es 70 veces superior en las personas portadoras de tiroiditis linfocitaria crónica en comparación con la población general15, si bien en esta circunstancia su pronóstico suele ser más favorable. Se trata fundamentalmente de linfomas tipo B, confinados al tiroides, que ocurren con preferencia en mujeres de 50-80 años. Laboratorio Función tiroidea. En la tiroiditis linfocitaria crónica, la velocidad de sedimentación es normal y los valores hormonales tiroideos (T3, T4) son normales o bajos (hipotiroidismo) según el curso evolutivo. La TSH aumenta de forma progresiva en casos de hipotiroidismo subclínico (T4 y T3 normales) e hipotiroidismo manifiesto (T4 y T3 bajas). Se encuentran anticuerpos antitiroglobulina en 25%50% de casos y anticuerpos anti-TPO en un 90%16, objetivándose cómo la presencia de estos anticuerpos se relaciona expresamente con el daño celular, la infiltración linfocítica y la disfunción tiroidea. Ecografía. En el estudio ultrasonográfico el tiroides muestra un aspecto hipoecogénico, al tiempo que la exploración gammagráfica nos puede ofrecer una imagen “moteada”. Se detectan a veces alteraciones en la organificación tiroidea de ioduro (anticuerpos anti-TPO) y puede objetivarse liberación plasmática de tiroglobulina u otras iodoproteínas anómalas (tiroalbúmina, iodoalbúmina). La PAAF, si bien no necesaria, es indudablente útil para la confirmación diagnóstica del proceso Tratamiento Cuando en el curso clínico de la tiroiditis linfocitaria crónica surge hipotiroidismo manifiesto será preciso acudir al tratamiento con tiroxina. En situaciones de hipotiroidismo subclínico se indicará la administración de tiroxina ante la presencia de síntomas atribuibles al hipotiroidismo, niveles de TSH superiores a 10 mU/ml, positividad elevada de anticuerpos antitiroides, sexo masculino y edad superior a 45 años11. A veces se ha empleado también la tiroxina en pacientes eutiroideos para conseguir un descenso del volumen del bocio, pero su eficacia es dudosa en cuanto al descenso de la tasa de anticuerpos12,17.
Tiroiditis posparto Se trata de una tiroiditis linfocitaria de evolución subaguda que se desarrolla en el posparto inmediato, en alrededor de un 5%-10% de mujeres, existiendo a este respecto variaciones geográficas4,18. Se han descrito también algunos casos aislados postaborto. Es más frecuente en mujeres que han presentado niveles elevados de anticuerpos anti-TPO en el primer trimestre de embarazo, así como en aquellas mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (25% casos), historia familiar de patología tiroidea autoinmune y más dudosamente ante la presencia previa de 842
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otra patología autoinmune (artritis reumatoide, lupus eritematoso..). Se ha confirmado la tendencia a recidivar de este tipo de tiroiditis en el siguiente embarazo en un 70% de casos5,18-20. El mecanismo patogénico de la tiroiditis posparto muestra las mismas peculiaridades que analizamos en la enfermedad de Hashimoto, aunque es preciso recordar que al tiempo que el embarazo se acompaña de una cierta fase de inmunosupresión con tendencia a la mejoría o quiescencia de las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, esclerodermia, enfermedad de Graves..), el posparto inmediato se sigue generalmente de un fenómeno de “rebote” con aparición o agravamiento de la citada patología autoinmune18. Histológicamente en la tiroiditis posparto existe una infiltración linfocitaria tiroidea similar, pero menos intensa, a la hallada en la enfermedad de Hashimoto. La clínica se manifiesta por el hallazgo de un bocio pequeño, indoloro y de consistencia firme que se acompaña de títulos elevados de anticuerpos antitiroides (anti-TPO y anti-Tg). Con respecto a la función hormonal, en un tercio de pacientes se observa una evolución trifásica que recuerda la referida en la tiroiditis subaguda de De Quervain, al tiempo que en los demás casos puede manifestarse aisladamente con hipotiroidismo o hipertiroidismo21 (fig. 1). En la evolución trifásica citada existe una fase inicial de tirotoxicosis más o menos evidente (nerviosimo, astenia, temblor, palpitaciones, etc.) que se presenta en el postparto inmediato y dura de uno a dos meses. Es seguida por una fase de hipotiroidismo (cansancio, dolores difusos, pérdida de memoria, intolerancia al frío, etc.)que dura de dos a seis meses, para luego tener lugar una recuperación de la función tiroidea. En un 20% de casos suele persistir el hipotiroidismo antes comentado, especialmente cuando se trata de mujeres multíparas o con historia de abortos espontáneos previos5. Desde otro punto de vista, parece haberse demostrado una cierta asociación entre tiroiditis posparto, anticuerpos antitiroides y depresión posparto18. El diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves, que puede surgir o agravarse en el posparto, se establece por el hecho de que en esta última entidad la captación de 131I está aumentada y existe título elevado de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH18,20. Ultrasonográficamente es típica la presencia de una hipoecogenicidad difusa. Por lo que respecta al tratamiento, el hipertiroidismo transitorio, que puede surgir, se suele tratar con bloqueadores beta. El hipotiroidismo no precisa por lo general de terapéutica, a no ser que se acompañe de síntomas o sea prolongado. En esta circunstancia se acudirá a la administración de tiroxina que se intentará retirar a los 6 o 9 meses para comprobar si el cuadro clínico ha remitido. En la actualidad es objeto de controversia la práctica de un despistaje habitual posparto con objeto de detectar esta entidad, mediante la determinación de TSH y/o anticuerpos antitiroides22. Por otra parte, se han descrito la existencia de estudios encaminados a prevenir el desarrollo de tiroiditis posparto en sujetos con positividad de anticuerpos antitiroides en el embarazo mediante la administración de tiroxina durante la gestación o en las semanas posparto18,23. 30
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TIROIDITIS TABLA 3
Características diferenciales de las principales clases de tiroiditis Supurada
Subaguda (De Quervain)
Linfocitaria crónica (Hashimoto) Posparto o silente esporádica
Fibrosa
Causa
Infecciosa
Desconocida¿vírica?
Autoinmune
Autoinmune
Curso
Agudo
Subagudo
Crónico
Subagudo
Desconocida ¿autoinmune? Crónico
Anatomía patológica
Abscesos
Granuloma de células gigantes
Infilitración linfocitaria, centros germinales, fibrosis
Infiltración linfocitaria
Fibrosis densa
Clínica
Fiebre, tumefacción Bocio, dolor. febrícula, disfagia local, dolor, disfagia
Bocio nodular indoloro
Bocio indoloro. ¿Depresión posparto?
Bocio “leñoso”, síntomas compresivos
Función tiroidea
Normal
Tirotoxicosis y/o hipotiroidismo Normal o hipotiroidismo
Tirotoxicosis y/o hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Velocidad de sedimentación Elevada
Elevada
Normal
Normal
Normal
Anticuerpos anti-TPO
(–)
( +/–)
(++)
(++)
(+/–)
Tratamiento
Antibióticos. Drenaje quirúrgico
Antiinflamatorios. Tirotoxicosis Tiroxina (propranolol). Hipotiroidismo (tiroxina)
Tirotoxicosis (propranolol) Hipotiroidismo (tiroxina)
Cirugía. Hipotiroidismo (tiroxina)
Anti-TPO: antiperoxidasas.
Tiroiditis indolora o silente esporádica
Clínica
Se trata de una tiroiditis de evolución subaguda con anticuerpos antitiroides positivos, similar a la tiroiditis posparto en cuanto a mecanismo patogénico, datos histopatológicos, manifestaciones clínicas y curso evolutivo; excepto que aparece de forma espontánea sin guardar relación con un embarazo previo4,5. Puede presentarse a cualquier edad, siendo el pico más frecuente de aparición entre los 30 y 40 años. Al no relacionarse con una situación definida como es el posparto, su diagnóstico puede resultar a veces difícil. En la tabla 3 se reflejan las características diferenciales de las diferentes clases de tiroiditis. Este tipo de tiroiditis tiene tendencia a recurrir y la actitud terapéutica a seguir debe ajustarse a una pauta parecida a la establecida en la tiroiditis posparto.
Clínicamente podemos encontrarnos un tiroides normal o aumentado de tamaño, de consistencia pétrea y asociado en ocasiones a manifestaciones compresivas, en relación con la antes referida infiltración fibrosa, tales como disfagia, disfonía o disnea. Existe generalmente normofunción tiroidea, si bien puede presentarse a veces un cierto grado de hipotiroidismo (30% casos). La “dureza” del tiroides y las manifestaciones infiltrativas, propias de la tiroiditis de Riedel, pueden llevar a plantear el diagnóstico diferencial con la presencia de un carcinoma indiferenciado de tiroides, circunstancia que puede ser resuelta con la práctica de una PAAF, si bien muchas veces resulta difícil su realización por la citada “dureza” de la glándula y entonces es preciso acudir a la biopsia tiroidea a “cielo abierto”.
Tiroiditis fibrosa o tiroiditis de Riedel
Tratamiento
Etiología Se trata de una inflamación tiroidea de etiología desconocida, si bien para algunos autores sería una modalidad más de tiroiditis autoinmune, ya que suele acompañarse en ocasiones de una elevación de la tasa de anticuerpos antitiroides5,24. La tiroiditis fibrosa incide con preferencia entre los 3060 años y es más frecuente en mujeres que en hombres (3-4/1)3.
En lo referente al tratamiento, se acudirá a la cirugía con motivo de la presencia de problemas compresivos. En otro orden de cosas, se han llevado a cabo en fases iniciales del proceso experiencias terapéuticas con glucocorticoides y tamoxifeno26,27. La administración de tiroxina estará
Patología El examen histopatológico muestra la existencia de una fibrosis difusa densa que ahoga paulatinamente a los folículos tiroideos (fig. 5). Esta fibrosis puede dar lugar a fenómenos compresivos al extenderse a tráquea, esófago o músculos vecinos. Puede asimismo en ocasiones formar parte de un proceso fibroescleroso sistémico con afectación de glándulas lacrimales, mediastino, retroperitoneo, conductos biliares, etc25. 31
Fig. 5. Tiroiditis fibrosa (Riedel). Medicine 2004; 9(14): 838-845
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
indicada, como es lógico, ante situaciones de hipotiroidismo.
Tiroiditis inducida por fármacos La administración de determinados fármacos, más frecuentemente en pacientes con signos previos de autoinmunidad, actuando bien por acción directa o a través de mecanismos autoinmunes, pueden propiciar el desarrollo de procesos inflamatorios tiroideos.
La tirotoxicosis tipo I se trata con antitiroideos a dosis elevadas (metimazol), con la adición ocasional de perclorato potásico para evitar nueva captación tiroidea de yodo. En la tirotoxicosis tipo II se obtienen resultados positivos con el empleo de dosis altas de glucocorticoides o con el uso de ácido iopanoico
Interferón–alfa e interleucina 6
En pacientes con antecedentes de autoinmunidad tiroidea la administración de litio, en el caso de su empleo en cuadros de psicosis maníaca, puede conducir a un aumento de la tasa de anticuerpos antitiroides y a propiciar el desarrollo de un cuadro de hipotiroidismo subclínico o clínico28. También se ha descrito ocasionalmente la aparición de tirotoxicosis tras tratamiento prolongado con litio en posible relación con un efecto tóxico directo del mismo sobre las células foliculares tiroideas o como consecuencia de la puesta en marcha de una tiroiditis silente29.
Tras la administración de interferon-alfa en el tratamiento de hepatitis crónica y de interleucina 6 en el tratamiento de leucosis y tumores malignos se ha podido detectar la presencia de anticuerpos antitiroides (anti-TPO) (15% de casos), junto con la asociación ocasional de hipertiroidismo clínico o subclínico o de hipotiroidismo, como consecuencia de la inducción de una tiroiditis inflamatoria similar a una tiroiditis linfocitaria indolora31-33. La aparición de estas manifestaciones clínico-bioquímicas parece relacionarse con el sexo femenino, edad y existencia de antecedentes de autoinmunidad tiroidea. Aunque la función tiroidea suele normalizarse al discontinuar la terapia con citocinas, los sujetos afectos tienen un mayor riesgo para el desarrollo posterior de una nueva patología autoinmune tiroidea.
Amiodarona
Agradecimientos
La amiodarona, fármaco antiarrítmico, contiene en su molécula elevada cantidad de yodo (37%), por lo que su administración puede originar diferentes tipos de patología tiroidea5,30. En primer lugar puede desarrollarse hipotiroidismo, especialmente en áreas con aporte suficiente de yodo y existencia previa de nodularidad o autoinmunidad tiroidea, como consecuencia de una inhibición en la organificación tiroidea de ioduro (fenómeno Wolff-Chaikoff). Otra manifestación es la presencia de tirotoxicosis tipo I, que se produce como consecuencia de un aumento en la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, en relación con el aporte excesivo de yodo. Esta alteración se presenta con más frecuencia en zonas deficitarias de yodo y ante la existencia previa de patología tiroidea (bocio nodular). Por último queda por consignar el desarrollo de la denominada tirotoxicosis tipo II, condicionada por una verdadera tiroiditis destructiva que se acompaña de la consiguiente liberación de hormonas tiroideas preformadas. La tirotoxicosis tipo I se manifestaría a veces con elevación de la tasa de anticuerpos antitiroideos. La captación tiroidea de 131I si bien estaría disminuida, se relacionaría en último término con la disponibilidad ambiental de yodo. Suele existir una hipervascularización tiroidea (ultrasonografía con doppler). En la tirotoxicosis tipo II no se presentan anticuerpos antitiroideos, la captación de 131I está disminuida y no hay aumento de vascularización, siendo discutible según estudios actuales el hallazgo de niveles elevados de interleucina 6. En ocasiones el diagnóstico resulta aún más difícil, pues podemos encontrar asociados en un mismo paciente los dos tipos de tirotoxicosis antes citados
Al Prof. M. Nistal (Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Paz) por la cesión de las imágenes histológicas.
Litio
844
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Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Farwell AP. Infectious thyroiditis. En: Braverman LE, Utiger RD, edi✔ tors. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 8th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 1044-50.
2. Danahey DG, Kelly DR, Forrest LA. HIV related Pneumocyistis carinii ✔ thyroiditis: a unique case and literature review. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:158-61.
3. Farwell AP, Braverman LE. Inflamatory thyroid disorders. Otolaryngol ✔ Clin North Am 1996;29:541-59. 4. • Emerson CH, Farwell AP. Sporadic silent thyroiditis, postpar✔ tum thyroiditis and subacute thyroiditis. En: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 578-89. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Tiroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55. Volpe R, Row VV, Ezrin C. Circulating viral and thyroid antibodies in subacute thyroiditis: a review of 105 cases. J Clin Endocrinol Metab 1967; 27:1275-84. Luotola K, Hyoty H, Salmi J, Miettinen A, Helin A, Pasternack A. Evaluation of infectious etiology in subacute thyroiditis -lack of association with cosackievirus infection-. APMIS 1998;106:500-4. Itaka M, Momotani N, Ishii J, Ito K. Incidente of subacute thyroiditis recurrentes after a prolonged latency: 24 year survey. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:466-9. Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, Soyejima E, Yamashita K, Koike N, et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis Thyroid 1999;9:1189-93.
5. • ✔ 6. ✔ 7. ✔ 8. ✔ 9. ✔
32
02 ACTUALIZACION 838-845 14/7/04 12:59 Página 845
TIROIDITIS 10. Saravanan P, Dayan CM. Thyroid autoantibodies. Endocrinol Metab ✔ Clin North Am 2001;30:315-37. 11. Dayan C, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med ✔ 1996;335:99-107. 12. Weetman AP. Chronic autoinmune tiroiditis. En: Braverman LE, Utiger ✔ RD, editors. Werner & Ingbar’s The Thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 721-32. Mariotti S, Pinna G. Autoinmune thyroid disease. En: Braverman LE, editor. Diseases of the Thyroid. 2nd ed. Totowa NJ: Humana Press, 2003; p. 107-60. Imaizumi M, Pritsker K, Unger P, Davies TF. Intrathyroidal fetal microchimerism in pregnancy and postpartum. Endocrinology 2002;143: 247-53. Holm LE, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985;312:601-4. Singer PA. Thyroiditis acute, subacute and chronic. Med Clin North Am 1991;75: 61-77. Hegedus L, Hansen JM, Feldt-Rasmussen U, Hansen RM, Hoier-Madsen M. Influence of thyroxine treatment on thyroid size and anti-thyroid peroxidase antibodies in Hashimoto’s thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf.) 1991;35:235-8. Stagnaro-Green A. Reconizing, understanding and treating postpartum tiroiditis. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:417-30. Álvarez-Marfany M, Roman SH, Drexler AJ, Robertson C, StagnaroGreen A. Long-term prospective study of postpartum thyroid disfunction in women with insulin dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:10-6. Lazarus JH. Clinical manifestations of postpartum thyroid disease. Thyroid 1999;9:685-9. Stagnaro-Green AS. Postpartum tiroiditis: Prevalence, etiology and clinical implications. Thyroid 1993;16:1-11.
13. • ✔ 14. ✔ 15. ✔ 16. ✔ 17. ✔ 18. ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔
33
22. Amino N, Tada H, Hidaka Y, Crapo LM, Stagnaro-Green A. Therapeu✔ tic Controversy: Screening for postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1813-21.
23. Kämpe O, Jansson R, Karlsson FA. Effects of L-thyroxine and iodide on ✔ the development of autoimmune postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1014-18.
24. Zimmermann-Belsing T, Feldt-Rasmussen U. Riedel’s thyroiditis: an au✔ toimmune or or primary fibrous disease. J Intern Med 1994;235:271-4. 25. De Lange WE, Freling NJ, Molenaar WM, Doorenbos H. Invasive fi✔ brous thyroiditis (Riedel’s struma): a manifestation of multifocal fibroesclerosis? A case report with review of literature. Q J Med 1989;72:709.
26. Few J, Thompson NW, Angelos P, Simeone D, Giordano T, Reeve T. ✔ Riedel’s thyroiditis: treatment with tamoxifen: Surgery 1996; 120: 993-8. 27. Vaydia B, Harris PE, Barrett P, Kendall-Taylor P. Corticosteroid the✔ rapy in Riedel’s thyroiditis. Postgrad Med J 1997;73:817-9. 28. Lazarus JH. The effects of lithium therapy on thyroid and thyrotropin✔ releasing hormone. Thyroid 1998;8:909-13. 29. Miller KK, Daniels GH. Association between lithium and thyrotoxicosis ✔ caused by silent thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:501-8. 30. Martino B, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amio✔ darone on the thyroid. Endocr Rev 2001;22:240-54. 31. Pichert G, Jost LM, Zofeli L, Dodermatt B, Pedia G, Stahel RA. Tiroi✔ ditis after treatment with interleukin-2 and interferon-α. Br J Cancer 1990;62:100-4.
32. Marazuela M, García-Buey L, González-Fernández B, García Monzón ✔ C, Arranz A, Borque MJ, et al. Thyroid autoimmune disorders in patents with chronic hepatitis C before and during interferon-α-threapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;44:635-42. 33. Wong F, Fu AX, George J, Cheung NW. Thyrotoxicosis induced by alpha-interferon therapy in chronic viral hepatitis. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:793-8.
✔
Medicine 2004; 9(14): 838-845
845