Toxicité musculaire de la cochicine : caractères évolutifs

Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411 diagnostic d’encéphalopathie postérieure est retenu. Les deux patientes bénéficient d’un rééquilibre tensionnel strict, le traitement immunosuppresseur est maintenu. Une régression des symptômes et des images cérébrales est observée en quelques jours. Observation.– Sous immunosuppresseurs (anticalcineurine et/ou inhibiteur mTor) et à l’occasion d’une poussée hypertensive, ces deux patientes ont développé un tableau d’encéphalopathie postérieure réversible Le diagnostic a été confirmé sur l’IRM cérébrale, entre autres, devant la bilatéralité et la topographie des lésions. Un contrôle tensionel strict a permis la réversibilité des symptômes et des lésions. Conclusion.– Après transplantation d’organe, un tableau neurologique inexpliqué doit inciter à la réalisation précoce d’une IRM cérébrale. L’encéphalopathie postérieure réversible constitue une complication postgreffe rare qui doit être cependant évoquée. Pour en savoir plus Hinchey J, Chaves C, Appignani FB, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494–500. Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al. Posterior-reversible encephalopathy syndrome in intensive care medicine. Intensive Care Med 2007;33:230–236. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.307

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Infliximab en traitement d’entretien de l’uvéite de la maladie de Behc¸et : quelles modalités ? C. Reynaud , S. Riviere , C. Fontaine , C. Roubille , A. Le Quellec Médecine interne A, hôpital Saint-Éloi, Montpellier, France Introduction.– Le traitement de l’uvéite sévère de la maladie de Behc¸et peut justifier l’utilisation des anti-TNF [1]. Leur efficacité est reconnue mais les modalités d’un traitement au long cours ne sont pas codifiées. Nous présentons le cas d’une uvéite sévère traitée par infliximab (IFX) pendant 5 ans. Cas clinique.– Un homme de 37 ans, d’origine turque, est atteint d’une maladie de Behc¸et responsable d’une aphtose bipolaire, d’une pseudo-folliculite, de poussées de vascularite cutanée et d’une panuvéite bilatérale sévère. En 2001, l’uvéite résiste à 65 mg/j de prednisone, puis s’aggrave malgré 2 bolus de cyclophosphamide (CYC). La ciclosporine est alors introduite en octobre 2002 associée à la colchicine. Il développe rapidement une myosite toxique justifiant l’arrêt de cette association. On reprend 3 bolus de CYC mais l’uvéite postérieure n’est pas contrôlée avec une acuité visuelle droite à 3/10 P2, gauche à 1/10 P2. L’IFX est débuté en janvier 2003 à 5 mg/kg (j0, j15, j45, puis tous les 2 mois), permettant un sevrage cortisonique complet courant 2004. Au total, le patient a rec¸u 6 injections en 2003, 5 en 2004 et 2005, 4 en 2006 et 2007. Pendant ces 5 années, aucune poussée inflammatoire n’est notée permettant un espacement des perfusions de 12 semaines. En 2007, l’acuité visuelle est à 10/10 P2 à droite, inférieure à 1/10 à gauche en rapport avec des séquelles maculaires. Une suspension thérapeutique est proposée en juillet 2007 devant la stabilité clinique. En novembre, 4 mois après la dernière cure, il fait une rechute cutanéomuqueuse sévère. La colchicine et une faible corticothérapie (15 mg/j) sont réintroduites avec peu de résultats. L’IFX est repris en janvier 2008 selon le protocole initial avec une efficacité spectaculaire permettant un sevrage rapide de la prednisone. Actuellement, le patient reste asymptomatique. Observation.– De nombreuses séries ont rapporté l’efficacité de l’IFX dans l’uvéite de la maladie de Behc¸et. Les modalités d’administration doivent être adaptées de fac¸on individuelle et il est parfois nécessaire de réduire l’intervalle entre 2 injections [2]. Lors d’une rémission prolongée, aucun protocole n’a été proposé. Le mécanisme d’action de l’IFX laisse penser que l’arrêt du traitement s’accompagnera d’une rechute. Toutefois, l’évolution par poussée de la maladie de Behc¸et aurait pu permettre une période de rémission prolongée en dehors de tout traitement. La reprise de la colchicine en traitement de fond à l’arrêt de IFX aurait pu être discutée. Conclusion.– Dans la prise en charge de la maladie de Behc¸et, comme de la plupart des maladies chroniques, l’objectif est de déterminer la plus petite posologie nécessaire au maintien d’une rémission. Cette observation montre que l’espacement des perfusions d’IFX est envisageable mais illustre la difficulté à définir le rythme des injections d’entretien lors d’une rémission prolongée. Pour en savoir plus

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[1] Ohno S, et al. J Rheumatol 2004;31:1362–8. [2] Sfikakis PP, et al. Rheumatology 2007;46:736–74. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.308

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Influence des traitements hypocholestérolémiants sur la déplétion lymphocytaire B induite par rituximab dans le contexte des maladies auto-immunes L. Chiche a , J. Mancini b , S. Branger a , C.-E. Bornet c , R. Jean a , K. Mazodier a , G. Kaplanski a , N. Schleinitz a , J.-M. Durand a , F. Dignat-George d , C. Nicolino-Brunet d , J.-R. Harle a a Médecine interne, hôpital de la Conception, Marseille, France b Service de santé publique et d’information médicale, CHU de la Timone, Marseille, France c Pharmacie, hôpital de la Conception, Marseille, France d Hématologie, hôpital de la Conception, Marseille, France Introduction.– Le rituximab est de plus en plus employé dans les maladies autoimmunes. Winiarska et al. viennent de montrer de fac¸on expérimentale qu’un traitement hypocholestérolémiant pourrait diminuer l’efficacité de la déplétion lymphocytaire B obtenue sous rituximab. L’objectif de notre étude était de comparer l’obtention et le maintien d’une déplétion lymphocytaire B sous rituximab chez des patients traités ou non par hypolipémiant. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude comparative, rétrospective, monocentrique entre deux groupes de patients ayant rec¸u un traitement par rituximab associé ou non à la prise d’un traitement hypolipémiant. Seuls les patients ayant bénéficiés d’au moins 3 comptes lymphocytaires B avant et/ou au décours d’un traitement par rituximab ont été inclus. Ceux qui recevaient une chimiothérapie concomitante ont été exclus. Les paramètres recueillis étaient l’age, le sexe, la pathologie, le type d’hypolipémiant, la cholestérolémie et la triglycéridémie, les traitements déjà en cours. Les résultats ont porté sur l’efficacité et le délai d’obtention de la déplétion B (taux de lymphocytes B < 0,5 % des lymphocytes totaux) et de la reconstitution B par rapport à l’initiation du traitement (taux de B ≥ 0,5 % des lymphocytes totaux). Résultats.– Treize patients sous hypolipémiants ont été identifiés et comparés à 26 patients sans hypolipémiants, avec un total de 181 comptes lymphocytaires B analysés. Le sex-ratio est équilibré et l’âge moyen est de 56 ± 17 ans. La majorité des patients (36/39) ont rec¸u du rituximab dans le cadre d’une maladie auto-immune réfractaire. Les hypolipémiants étaient des statines pour 9 patients, des fibrates pour 2 patients, et de la vitamine E et de l’ézétimibe pour les 2 autres. Les caractéristiques des 2 groupes en terme d’âge, de sexe, de pathologie ayant motivé le traitement par rituximab et de traitements associés (corticoïdes et/ou immunosuppresseurs) sont comparables. La cholestérolémie totale moyenne au moment du traitement par rituximab était respectivement de 4,1 ± 0,9 et 5,2 ± 1,3 mmol/L (p = 0,055) dans les groupes avec et sans hypolipémiants. Le pourcentage d’obtention d’une déplétion B complète était de 84 % et 96 % respectivement dans les groupes avec et sans hypolipémiants (p = 0,253). Le délai d’obtention de cette déplétion était également comparable entre les 2 groupes (p = 0,147). La reconstitution lymphocytaire B était analysable chez 30 des 39 patients et la médiane d’obtention de cette reconstitution était de 308 et de 275 jours respectivement dans les groupes avec et sans hypolipémiants (p = 0,622). Conclusion.– La prise d’un traitement hypocholestérolémiant ne semble affecter ni l’obtention d’une déplétion lymphocytaire B circulante, ni le délai de la reconstitution B lors de l’utilisation de rituximab dans le contexte des maladies auto-immunes. Pour en savoir plus Winiarska M. PLoS Med 2008;5:e64. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.309

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Toxicité musculaire de la cochicine : caractères évolutifs

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Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411

M. Vignon a , B. Cazenave a , N. Gambier a , S. Abad a , C. Larroche a , G. Falgarone b , R. Dhote a a Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France b Service de rhumatologie, hôpital Avicenne, Bobigny, France Introduction.– La toxicité musculaire de la colchicine est décrite. Nous rapportons une observation dont l’évolution a été très rapidement favorable et rappelons les facteurs de risque de cette toxicité. Cas clinique.– Un homme de 68 ans est pris en charge pour un syndrome myogène. Depuis 10 jours, est apparu un déficit moteur bilatéral et symétrique, indolore, touchant les racines des membres supérieurs, maximal aux membres inférieurs (marche et position assise impossibles). Le déficit moteur est apparu rapidement sur quelques jours. Il n’y a pas eu de trouble de la déglutition, la toux est conservée. Les examens complémentaires montrent des CPK à 20 × N, ASAT 4 × N, aldolases 10 × N. Il a comme antécédent une insuffisance rénale sur une néphroangiosclérose, une hypercholestérolémie traitée par statine et une goutte pour laquelle un traitement par colchicine a été repris 1 mois avant (1 mg/j). On confirme l’atteinte myogène à l’EMG, l’IRM musculaire reste normale. Il n’existe aucune anomalie auto-immune, endocrinienne ni infectieuse. La biopsie musculaire montre des signes de myopathie vacuolaire. Le traitement par colchicine est interrompu, et, en 48–72 heures, la symptomatologie régresse complètement, les CPK sont normalisées en une semaine. Résultats.– Le diagnostic de myopathie induite par la colchicine est confirmé, devant les données cliniques, histologiques et l’absence d’autre anomalie. Discussion.– Le délai d’apparition est très variable de quelques semaine à quelques mois. La pathogénie est dose-dependante. L’insuffisance rénale est fréquemment retrouvée, facteur de baisse de l’élimination même si le métabolisme est principalement hépatique. Il est possible que la co-prescription statine colchicine augmente également le risque de toxicité musculaire, par interférence sur la P-glycoprotéine. Conclusion.– La toxicité musculaire de la colchicine est connue. Notre observation permet de montrer les caractères très rapidement évolutifs du syndrome myogène et de rappeler que les facteurs associés au risque de toxicité musculaire sont l’insuffisantce rénale et les statines. Pour en savoir plus Altman A. Clin Rheumatol 2007:26;2197–2199. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.310

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Syndrome coronarien aigu : complication exceptionnelle du bolus de méthylprednisolone W. Chebbi a , C. Atig a , A. Sassi b , A. Ben Othmen b , A. Hamzaoui c , O. Harzallah c , S. Mahjoub c , H. Sfar a a Médecine interne, CHU Taher-Sfar, Mahdia, Tunisie b Cardiologie, CHU Taher-Sfar, Mahdia, Tunisie c Médecine interne, CHU Fattouma-Bourguiba, Monastir, Tunisie Introduction.– Les bolus de méthylprednisolone sont fréquemment utilisés dans les pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes. Ils peuvent être à l’origine d’effets indésirables divers. Les complications cardiaques graves restent cependant exceptionnelles. Patients et méthodes.– Nous rapportons une observation d’un syndrome coronarien aigu (SCA) survenant après l’administration de bolus méthylprednisolone indiqué dans le cadre d’une atteinte neurologique centrale au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren (SGJ) primitif. Observation.– Une patiente âgée de 65 ans, sans antécédents pathologiques, suivie depuis 2003 pour SGJ primitif et traitée par bisolvan et larmes artificielles. Le diagnostic était retenu devant la xérostomie, la xérophtalmie, la kératite ponctuée superficielle, la sialadénite chronique stade IV de Shisholm et des anticorps anti-SSA et anti-SSB positifs. En mai 2008, la patiente signalait des céphalées permanentes. L’examen notait un syndrome quadripyramidal et une hypoesthésie des deux membres inférieurs. L’imagerie cérébrale par résonance magnétique objectivait des anomalies de signal de la substance blanche périventriculaires en hypersignal T2 et Flair et se rehaussant après injection de gadolinium. Des bolus de méthylprednisolone étaient initiés. Une heure après le deuxième bolus, la patiente a présenté une douleur thoracique angi-

neuse au repos. L’ECG montrait un sous-décalage du segment ST de 3 mmm en V4, V5 et V6. Le dosage des troponines cardiaques I était élevé à 0,37 ng/ml (normale < 0,02). La coronarographie était normale. Le diagnostic de SCA non ST+ était retenu. La patiente était traitée par dérivés nitrés, héparine non fractionnée, bêtabloquants et antiaggrégants plaquettaires avec une évolution favorable. Conclusion.– Les complications cardiovasculaires secondaires aux bolus de méthylprednisolone sont rares mais peuvent être à l’origine de mort subite. Le rapport bénéfice/risque des bolus doit être bien pesé en fonction du terrain. Une surveillance clinique, tensionnelle et électrocardiographique régulière est nécessaire pendant toute la durée du traitement. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.311

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Un nouvel outil diagnostic dans les néphropathies au lithium D. Fagedet a , F. Ducret a , C. Turc-Baron a , G. Genin b , P. Pointet a Néphrologie, centre hospitalier de la région d’Annecy, Annecy, France b Imagerie médicale, centre hospitalier de la région d’Annecy, Annecy, France

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Introduction.– Si les sels de lithium sont très efficaces dans la maladie bipolaire, leur toxicité rénale est maintenant bien connue. Le diagnostic est évoqué sur le contexte thérapeutique, la polyurie, l’insuffisance rénale de type interstitielle, une protéinurie de faible taux associée à une leucocyturie amicrobienne. Il peut être renforcé par la biopsie rénale qui montre une néphropathie interstitielle chronique. L’imagerie par résonance magnétique pourrait, en montrant des images microkystiques diffuses quasi pathognomoniques, conforter le diagnostic. Patients et méthodes.– La séquence IRM utilisée est très spécifique, fortement pondérée en T2. Nous avons étudié une série de 26 patients avec insuffisance rénale (clairance de la créatinine de 50,2 ± 18 ml/min) et exposition au lithium pendant 21,7 ± 10 ans. Le sex-ratio était de 0,44 avec un âge moyen de 59,6 ± 8 ans. Soixante-dix-sept pour cent des patients avaient une polyurie hypotonique avec 5 diabètes insipides néphrogéniques. Un bilan phosphocalcique a été réalisé chez 17 patients. Résultats.– Dans 65,4 % des cas, l’IRM est typique retrouvant en hypersignaux T2 des microkystes diffus dans le parenchyme rénal. Parmi les 9 patients avec IRM négative, 4 ont été biopsié avec diagnostic de néphropathie interstitielle chronique. Une IRM négative n’élimine donc pas le diagnostic. La seule différence significative entre les populations sans ou avec microkystes à l’IRM était une fonction rénale plus altérée chez cette dernière (clairance à la créatinine à 45,3 ml/min versus 59,5). La pathologie microkystique spécifique de la néphropathie au lithium semblerait donc n’apparaître qu’à un certain niveau d’insuffisance rénale. Enfin, 17 patients ont été explorés sur le versant phosphocalcique avec 13 cas d’hyperparathyroïdie d’allure primitive avec hypercalcémie dissociée. Le lithium a été arrêté chez six patients, avec une amélioration de la fonction rénale chez trois d’entre eux (qui n’avaient pas de kystes) et une progression de la dégradation chez les trois autres, porteurs de kystes. On peut alors supposer que les microkystes sont un facteur de mauvais pronostic évolutif, peut-être un marqueur d’une pathologie plus avancée. L’arrêt du lithium peut-il alors être discuté à la lumière du résultat de l’IRM, celui-ci n’étant pas sans conséquence (un cas de suicide après arrêt du traitement dans notre série) ? Discussion.– L’IRM conforte le diagnostic de néphropathie au lithium sans biopsie rénale. Nous décrivons la négativité de cet examen dans certaines situations et le suivi par IRM de ces patients sera très intéressant surtout si l’insuffisance rénale progresse : y aura-t-il apparition de microkystes ? Persiste enfin, en plus de la limite technique (pondération), le risque de développer une fibrose néphrogénique lié à l’injection de gadolinium chez les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min. Conclusion.– L’IRM, en montrant des microkystes, aide au diagnostic de néphropathie au lithium et, dans deux tiers des cas, autorise celui-ci sans biopsie. Pour en savoir plus Farres MT. Radiology 2003:29;570. Haden S. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2844. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.312