Traitement antibiotique des otites moyennes aigues de l'enfant

Mddecine et Maladies lnfectieuses - - 1988 - - 10 bis - - 502 ~t508

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES OTITES MOYENNES AIGUES DE L'ENFANT* par

P. B E G U E *

RESUME

Le risque de complications graves fait de rotite moyenne une infection potentieUement s6v~re chez le nourisson et le jeune enfant. L'6pid6miologie des otites moyennes aigues bact6riennes s'est transform6e ces derni~res annfes. L'amoxicilline, qui est l'antibiotique de r6fdrence, est devenue inactive sur les Haemophilus secrdteurs de b6talactamases (16 %), Branhamella catarrhalis et S. aureus. Les macrolides sont d6conseill6s car inactifs sur H. influenzae et/ou insuffisants au niveau de l'oreille moyenne. Les antibiotiques test6s en versus avec succ~s contre l'Amoxicilline dans des essais cliniques sont actuellement rAmoxicilline-acide clavulanique (AugmentinR), le C6faclor. Le Cotrimoxazole est un recours en 2~me intention. Plus rgcemment, rassociation 6rythromycine-sulfisoxazole et les c6phalosporines nouvelles 61argissent le spectre aux germes r6sistants ~t ramoxicilline. La dur6e classique du traitement de 10 jours doit ~tre maintenue ; la surveillance O.R.L. est eapitale pour appr6cier la qualit6 de la gu6rison par ces nouveaux antibiotiques. La conduite th6rapeutique doit ~tre envisag6e diff6remment chez le nouveau-n6 et dans les otites r6cidivantes oh le risque de bact6ries r6sistantes ~tl'amoxiciUine est encore plus 61ev6. Le choix doit se porter d'embl6e vers d'autre antibiotiques. Mots-cl6s

: Nourrisson

- Nouveau-n6

- Otite

- Masto'fdite

- Amoxicilline

-

Haemophilus

influenzae.

L'antibioth6rapie est un 616ment primordial du traitement de l'otite moyenne aigue de l'enfant, pour 6viter les complications de cette infection. Depuis l'introduction de l'antibioth6rapie dans les otites et la pr6cision de leur indication, on a vu rggresser les antro-masto'fdites et les m6ningites (en particulier ~ pneumocoques et, plus r6cemment, ~ H. influenzae). La CMI repr6sente, malgr6 des imperfections, un guide important pour le choix et la conduite th6rapeutique qui doit tenir compte de la possibilit6 de bactEri6mies que l'antibioth6rapie doit pouvoir juguler, sous peine de colonisation m6ning6e (Tableau I). Bien que Van Buchem (19) ait mis en doute rutilit6 des antibiotiques pour toute otite suppurge, le nombre des complications rapport6es par l'auteur justifie au contraire leur prescription systgmatique. L'otite aigue est frdquente chez le nourrisson et le tr~s jeune enfant. Le plus souvent d'origine virale, elle est facilement

surinfect6e par des bact6ries qui transforment rotite exsudative en une otite suppur6e. L'antibioth6rapie doit donc ~tre adaptfe ~ ces bactEries et, comme dans toute infection, eUe doit r6pondre h des exigences pr6cises, savoir l'efficacit6 in vivo, grace h une bonne connaissance des CMI des germes et des concentrations des antibiotiques utilis6s au niveau de l'oreille moyenne. TABLEAU I I

I A_,',a~iO'nQ~.SD A N S L'O~.A. I BACTERIES DES O.M.A.

,

EPIDEMIOI.X~IE * Communication prdsent6e ~t la V° Journ6e de pathologic infectieuse de l'Enfant, organisde par le Groupe de Pathologic Infectieuse et Tropicale P6diatrique de la Soci&6 Frart~aise de Pddiatrie, sous les auspices de la Socigt6 de Pathologie Infectieuse de Langue Fran~aise et de la Soci6t6 Fran9aise d'ORL sous le titre "Infections ORL de l'Enfartt" et tenue le 19 mai 1988 ~ Lyon. ** Consultation de Pddiatrie et Maladies infectieuses de l'Enfant, H6pital Trousseau, 8 av. du Dr Arnold Netter, F75012 Paris.

502

I

BACTERIES

I

C.MI.I.

I

,,,,

SENSIBIL1TE BACTERIEMIE

I

CONCENTRATION ANTIBIOTIQUEO.M.

/

T A B L E A U II. RESULTATS COMPARES DE QUELQUES ETUDES DE PUS D'OTITES AIGUES ET SPECTRE DES ANTIBIOTIQUES (d'apri~s P. BI~GUI~) FREQUENCE Bact~ries

A v a n t 3 mois

Apr~s 3 mois

p.100

St. pneumonite H. influenzce B6talaep. 100 B6talac+ Streptocoque A Staphylocoque dor6 Branhamella catarrhalis Ent6robact6fies P seudomonas cerugino sa Culture st6rile

p.100 Shurin (18)

Bezman(3)

Narcy (4)

12

32 14

5 10

29 20

8

7 2 5

11

1

4 11 4

17 2 14

26

{

17

15 17

1 2

14

15

L'6pid6miologie des otites de l'enfant est largement d6velopp6e dans d'autres articles. Nous rappellerons donc que la surveillance r6guli&e de la flore des otites est le seul moyen de pr6coniser un traitement d'embl6e efficace. Cette flore est diff6rente selon l',~ge, l'histoire ORL de renfant, mais aussi les 6poques de rann6e. Variable aussi est la r6partition de cette flore selon les pays, et il n'est pas toujours souhaitable d'adopter automatiquement les conclusions d'6tudes faites dans d'autres pays aux situations rencontr6es en France par exemple. La sensibilit6 des bact&ies aux antibiotiques usuels 6volue 6galement et demande donc une "actualisation" p6riodique des connaissances sur la r6sistance des esl~es bact6riennes de l'otite. I1 n'en demeure pas moins que deux bact6ries viennent en t6te de toutes les 6tudes rapport6es, le pneumocoque (S. pneumoniae) et H. influenzae. Ces derni~res ann6es, la progression des H. influenzae secr6teurs de b6ta-lactamases et r6sistants aux p6nicillines A, a modifi6 les sch6mas empiriques du traitement antibiotique initial de l'otite (2). D'autre part, des germes moins fr6quents mais 6galement r6sistants aux p6nicillines A viennent augmenter le pourcentage des bact6ries r6sistantes, en particulier le Staphylocoque dor6 (S. aureus) et Branhamella catarrhalis (Tableau II). La flore de rotite varie 6galement selon l'~ge. Chez le nourrisson et renfant, les otites aiguSs sont dues essentiellement aux bact6ries que nous venons de citer. Lorsque les otites deviennent r6cidivantes (de fa~on --

8

1

4 33

LA BACTERIOLOGIE DES OTITES MOYENNES AIGUES IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES

Narcy (14)

36 20

5 19

1

17

Bluestone (4) Shurin (18)

28

rapproch6e) les esp~ces r6sistantes ~ rampicilline augmentent en fr6quence: tout particuli~rement les H. influenzae secr~teurs de b6talactamases, mais aussi S. aureus. Dans les otites chroniques, en particulier avec otorrh6e, des bact6ries nouvelles s'ajoutent aux pr6c6dentes : enterobact6ries et Pseudomonas, tout particuli~rement. Les otites du nouveau-n6 et du nourrisson de moins de 3 mois constituent une entit6 bact~riologique particuli~re, car aux bact6ries courantes viennent s'adjoindre les ent6robact6des et le Pseudomonas aeruginosa, r6sistant en g6n6ral aux p6nicillines A. Ces bact6ries, qui ne sont pas d'origine hospitali~re, se d6veloppent et colonisent roreiUe moyenne parce que les jeunes nourrissons sont en d6cubitus dorsal constant, que les r6sidus lact6s favorisent leur prolif6ration et que la trompe d'Eustache est facilement atteinte dans ces conditions. Certaines malformations v61o-palatines aggravent ces conditions favodsanles. I1 faut donc redouter ces otites et les traiter souvent diff6remment ~ cet fige. C'est pourquoi le pr61~vement pour 6tude bact6riologique devrait 6tre syst6matique dans cette tranche d'~ge (Tableau II). Dans un travail r6cent, Gehanno et al (7) montrent une mont6e du staphylocoque dor6 (11,4 %) avec un taux d'H. influenzae secr6teurs de b6talactamases de 16,6 % qui correspond aux taux publi6s par Dabernat en 1986 (5). Les Branhamella catarrhalis ne repr6sentent qu'un faible pourcentage contrairement ~ ce qui est constat6 dans des s6des am6dcaines r6centes of~ce germe est en constante progression. LES ANTIBIOTIQUES UTILES DANS L ' O T I T E MOYENNE SUPPUREE On a recours en g6n6ral ~ des antibiotiques efficaces, administr6s par voie orale et bien tol6r6s. Cette tol6rance

503 - -

est tr~s importante car les nourrissons atteints d'infections des voles respiratoires sup6rieures ont tr~s fr6quemment des troubles digestifs, et surtout des vomissements et/ou de la diarrh6e. Les antibiotiques doivent 6galement atteindre des taux th6rapeutiques au niveau de l'oreille moyenne, ce qui pout ~tre connu h raide de dosages (Cf. article cin6tique des antibiotiques).

Les b6talactamines Cette famille tr~s vaste est actuellement la plus utilis~e. La pdnicilline G e t la pdnicilline V sont peu utilisables actuellement car seuls le pneumocoque et le streptocoque A sont sensibles. H. influenzae est en r~gle inconstamment sensible ~ la ptnicilline V. D'autre part, les concentrations locales sont variables et rarement suptrieures aux CMI d'H. influenzae. Les pdnicillines A sont, par contre, les antibiotiques les plus utilists car leur spectre englobe le pneumocoque et les H. influenzae non secrtteurs de b6talactamases. Pour obtenir de bonnes concentrations locales, il est ntcessaire d'utiliser une posologie suffisante : 50 ~t 100 mg/kg/24H pour l'amoxicilline, et non pas de 25 mg/kg. L'amoxicilline ayant une demi-vie d'une heure, il est conseill6 de la prescrire en 3 ou mieux 4 prises 6quidistantes sur le nycthtm~re. On pout prescrire ces prises ~ 8h, 13h, 20h et 2h du matin, si l'on veut assurer une couverture correcte de rinfection. Trop souvent la simplification des prescriptions aboutit A des "vides thgrapeutiques de 12 heures" dont la constquence est la reprise de la croissance bacttrienne, d'ofl des complications : otites d6capittes, otites tralnantes subaigu~s, dtbut d'antxite, et parfois mtningites ~tH. influenzae. Dans une publication rtcente, G. Pesnel et P. Reinert (17) rapportent douze cas de m6ningites purulentes secondakes ii des otites traitges par ramoxicilline avec des posologies ou des espacements insuffisants.

L'association de i'amoxicilline ~ un inhibiteur de btta-lactamases, i'acide c!avulanique (Augmentin) permet d'61argir le spectre de ramoxiciUine aux bacttries ampicillino-rtsistantes, et tout particuli~rement les Haemophilus influenzae secrgteurs de btta-lactamases, Branhamella catarrhalis et les Staphylocoques dorts m6thicillino-sensibles. Le spectre concerne aussi les entgrobact~ries, en particulier les colibacilles ampicillinortsistants (environ 80 % des souches) qui sont concerntes dans certaines otites du nouveau-nt. La posologie de rAugmentin est de 50 mg/kg/24H, sans pouvoir dgpasser celle-ci en raison du risque d'intoltrance digestive 5 racide clavulanique. Le fractionnement en 3 doses quotidiennes 6quidistantes nous paralt ntcessaire, pluttt que 4 doses, afin de conserver des concentrations sgriques et auriculaires suffisantes pour inhiber les b6ta-lactamases. Certains ajoutent h l'Augmentin 25 i~ 50 mg/kg/j d'amoxicilline suppltmentaire pour obtenir des concentrations auriculaires plus 61evtes. Une formulation d'Augmentin contenant 2 fois plus d'amoxicilline est en prtparation pour simplifier la prescription chez le nourrisson dans les 504

otites. L'Augmentin existe sous forme orale et parenttrale (IV) qui permet donc les 2 modes d'administration.

Les ctphalosporines Les ctphalosporines orales ont des spectres variables. Actuellement on dispose, dans cette cattgorie, de ctphalospodnes dites de premiere gtntmtion. La premi&e en date, la Ctfalexine, a une activit6 assez modeste sur les germes courants et on utilise doric des moltcules plus r6centes. Le Ctfaroxil (Oracefal) est actif sur le pneumocoque, le staphylocoque, l'Haemophilus sensible. Le Ctfaclor (AlfatilR) a une meilleure activit6 sur les Haemophilus rtsistants ii rampiciUine et son passage dans roreille est bien 6tudi6 et suffisant, h condition d'etre prescrit h la dose de 40 mg/kg/j divisge en 3 prises &luidistantes (la dose de 20 mg/kg/j est trop faible et ne correspond pas aux travaux publi6s pour l'otite). Le Cgfaclor est bien tol&6 et n'existe clue sous forme orale. La Cefatrizine (Cefaperos) est d'introduction plus rgcente en France ; son spectre est celui du Ctfaclor, mais sa demi-vie est plus longue (2 heures environ conlre 1 heure pour le Ctfaclor). Les ctphalosporines de 2 ~me ggntration orales: Cefuroxime-axetyl, et de 3 ~me gtntration : Cefixime sont en cours d'6tude. Les c6phalosporines de 3~me gtntration parentgrales sont surtout utiles pour les otites ~ H. influenzae. Le Cefotaxime a une bonne pgn6tration (1). Elles sont rtservtes h des traitements hospitaliers.

La Trimethoprime sulfamtthoxazole cotrimoxazole (Bactrim R, Eusaprim R)

ou

Cette association est active sur l'haemophilus influenzae, y compris les souches rgsistantes ii l'ampicilline, ainsi que sur le pneumocoque, bien clue la sensibilit6 de ce germe soit moins constante qu'aux ptnicillines. La ptngtration des deux composants est retrouv6e dans l'oreille moyenne ii des concentrations suptrieures aux CMI de ces germes. La posologie est de 40 mg/kg/j de sulfam6thoxazole et 2 prises espactes de 12 heures sont suffisantes pour obtenir des taux striques efficaces.

Les macrolides Longtemps utilis6s dans les infections des voies respiratoires suptrieures, les macrolides doivent 6tre 6vitts dans le traitement des otites aigu~s du nourrisson en raison de leur activit6 m6diocre sur H. influenzae. Bien qu'ils soient actifs sur le pneumocoque, Branhamella catarrhalis et le staphylocoque dort, le risque de laisser 6voluer une otite h Haemophilus est trop grand pour les utiliser chez ces jeunes enfants. Des m6ningites purulentes ii H. influenzae ont 6t6 rapporttes sous traitement par des macrolides (16). Seule rtrythromycine et la roxithromycine ont une activitt, mais leur concentration dans l'oreille moyenne est toujours inftrieure aux CMI d'H. inftuenzae (Krause) (voir article consacr6 ~ la pharmacocinttique) (10). C'est pourquoi une

TABLEAU III. E F F I C A C I T E DES A N T I B I O T I Q U E S COURANTS SUR LES B A C T E R I E S DE L ' O . M . A . Agents antimicrobiens

Str. pneumoniae

H. influenzae

+

+

-

+

+

+

+

Cotrimoxazole

+

+

Cefaclor, Cefatrizine

+

+

Cefalo III P.O.

+

+

+

+

+

+

+

St. aureus

ILLac+

+

Sulfisoxazole - Erythro (Pediazole R)

Str. pyogenes

ILLacAmoxicilline

Amoxicilline + A.C.

Br. catarrhalis

(-) +

(-)

+

association entre 6rythromycine et un sulfamide, le sulfisoxazole, est commercialis6e Sous le nom de PddiazoleR. Cette association dont la pdndtration auriculaire para~t safisfaisante, permet de couvrir le speclre du pneumocoque (y compris les pneumocoque r6sistant It r6rythromycine) et les H. influenzae secr6teurs de b~talactamases. Le tableau III r6sume la sensibilit6 des bact6ries de rofite aigu~ h ces divers antibiotiques. CONDUITE T H E R A P E U T I Q U E DANS L E S O T I T E S M O Y E N N E S AIGUES

Principes g~n~raux L'antibiotique choisi doit ~tre facile ~t administrer, ~tre bien to16r6 et bien accept6 par voie orale, tout en donnant des concentrations efficaces. Le risque 6voqu6 de complications graves: antrites, m6ningites surtout, justifie une th6rapeutique r6guli&e, bien espac~e dans le nycth6mbre.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

(-) (-)

traitement et au bout de 30 h 90 jours pour appr6cier la dur6e de l'6panchement intra-auriculaire et d6pister les r6cidives (6, 9, 11, 12, 13, 15). Les comparaisons portent principalement sur l'amoxicilline, le cefaclor et plus r6cemment, l'augmentin. Le cefaclor est plus efficace dans les essais depuis 1982, probablement en raison d'une activit~ plus rapide (Bluestone, John) et d'un meilleur spectre sur H. influenzae ampi R. Pour raugmentin, les deux essais d'Odio et de Marchant d6montrent une meilleure activit6 bact6riologique que le cefaclor. La tol6rance entre 6galement en compte, et tous ces essais montrent une meilleure tol6rance du cefaclor. I1 faut cependant souligner la difficult6 de ces essais qui portent sur des malades trait6s en ambulatoire. Les malades doivent ~tre revus ~ intervalles r6guliers, les exp6rimentateurs devraient ~tre "aveugles" et ne pas connaitre la mol6cule utilis6e. L'observance doit 6galement ~tre appr6ci6e au mieux, au besoin en s'aidant de dosages urinaires. CHOIX DU T R A I T E M E N T

Les essais comparatifs L'otite moyenne aigu~ La complexit6 des facteurs intervenant dans l'otite justifie que ron soit amen6 de plus en plus souvent ~t 6tudier raction des antibiotiques en menant des 6tudes comparatives. Parmi les nombreux essais publi6s, des exemples r6cents sont r6sum6s dans le tableau IV. Les comparaisons portent sur des lots 6gaux ou sup6rieurs 50 enfants, et rappr6ciation de refficacit6 est appr6ci6e sur l'~tat des tympans, en s'aidant souvent d'une tympanom6trie. La surveillance se fait ~t la fin du

505

Chez le nourrisson et lors d'une premiere otite, le choix demeure difficile. L'amoxicilline reste en effet rantibiotique de r6f6rence, mais la progression des souches r6sistantes risque de faire abandonner cet antibiotique en premiere intention : si ron ajoute les H. influenzae b6talactamase+, le staphylocoque dor6 et quelques Branhamella catarrhalis, plus de 10 % des germes probables risquent d'etre r6sistants h ramoxiciUine. I1 est donc indispensable,

T A B L E A U IV. ESSAIS T H E R A P E U T I Q U E S DANS Auteurs

Mac Linn (1980)

Versus

LES

O.M.A.

Malades

Conclusions

130

REsultats identiques Meilleure tol6rance C6faclor

214

Meilleur rEsultat It J14 REsultat identique h J42

150

AmElioration plus rapide avec le CEfaclor

Amoxicilline CEfaclor

Mandel Bluestone (1982)

Amoxicilline

John (1983)

Amoxicilline

CEfaclor

C6faclor Feinauer (1983)

Amoxicilline 98 CEfaclor

Odio (1985)

Augmentin 130 CEfaclor

Marchant (1986)

Augmentin (A.A.C.) 114

Rechutes 40% Amoxicilline 24% CEfaclor p = 0.001 - Echecs CEfaclor : 5 - Echecs Augmentin : 0 - REsistance de Br. Catarrhalis CEfaclor - TolErance Augmentin infErieure ~ CEfaclor* Eradication (A.A.C.) : 97% CEfaclor : 75% Echecs : Str. Pn. H.I. Br. Cat.

CEfaclor

TolErance : id. A 1 mois : difference -- 0

si l'on maitient ce choix, de pouvoir soigneusement surveiller l'enfant et changer imm6diatement le traitement en cas de persistance des signes otifiques ou de la fi~vre. Rappelons que les mEningites ~t Haemophilus sont dues I'H. influenzae Ib qui ne reprEsente qu'un faible pourcentage des Haemophilus dans l'otite puisque les types II et III sont les principaux responsables. La colonisafion des meninges se fait par voie hEmatog~ne (bactEri6mie), et en cas de resistance ~ rampicilline, le risque devient important. L'alternative thErapeutique est reprEsent6e par le CEfaclor ou rAugmentin. Leur cofit est plus Elev6, mais leur activitE est meilleure. La tendance actuelle h choisir ces deux produits est donc peu ~t peu justifi6e sur les donn6es des Etudes EpidEmiologiques. Les otites insuffisamment traitEes peuvent Evoluer vers l'antrite et cet argument p~se Egalement darts la tendance choisir d'emblEe d'autres antibiotiques que l'amoxicilline. Le choix du Sulfisoxazole Erythromycine (PEdiazole) est Egalement justifi6, puisque cet antibiotique est rEcemment sur le marchE franqais. Bien que cette association contienne un sulfamide, la tolerance para]t excellente

m

506

d'apr~s les rapports de pharmacovigilance aux U.S.A. oh le produit est utilis6 depuis 4 ans. Le cotrimoxazole est plut6t utilisE en cas d'Echec ou d'allergie aux b6talactamines, en raison du risque d'accrohxe les cas d'intolErance aux sulfamides connues pour ce produit. Le PEdiazole R e s t Egalement un choix possible en cas d'allergie aux b6talactamines.

Les

otites

r~cidivantes

Le choix est plus simple, car la probabilit6 de souches r6sistantes ~ l'amoxicilline est plus grande, et il est conseill6 d'utiliser d'embl6e raugmentinR ou le cefaclor. Ce dernier est mieux tol6rE, mais sa resistance aux b6talactamases est moins bonne que pour l'augmentin ; par contre, il est mieux tol6rE sur le plan digestif et ron doit donc 6tre plus rEserv6 sur l'Augmentin lorsqu'un nourrisson a des signes digestifs importants: vomissements et surtout diarrhEe. Le PEdiazole peut Egalement 6ire propos6, mais des Etudes comparatives sont

Les otiteS du nouveau-n~ et du nourrisson de moins de trois mois

Les bacttries rtsistantes ~ l'ampiciliine et la possibilit6 de bacilles Gram ntgatifs justifient une attitude tr~s difftrente et une tr~s grande prudence. L'tvolution toujours possible vers une septictmie et le risque de ne pas lraiter correctement une bacttrie tr~s rtsistante conduit ~ conseiller rhospitalisation. Un prtl~vement du pus d'otite est obligatoire et le traitement initial devrait reposer sur une moltcule de type ctphalosporine de 3hrte gtntration, voire la Ceftazidime (active sur le pyocyanique) par voie I.V. Les antibiotiques locaux

Les collyres aurieulaires antibiotiques peuvent 0tre prescrits dans les otites /t tympan fermt. En effet, beaucoup de ces coUyres contiennent de la ntomycine ou de la polymyxine B qui ont une toxicit6 et qui ne doivent done pas 0tre instillts sur des tympans paracent~sts ou perforts. Par contre, des collyres antiseptiques simples (borate de soude) sont utilists pour nettoyer le conduit auditif. Inversement les collyres ~ la rifampicine, non ototoxiques et actifs sont tr~s utilists dans les otites chroniques avec 6coulement et les Suspicions d'antromastoidites. DUREE DES TRAITEMENTS .

ANTIBIOTIQUES La durte des traitements antibiotiques de rotite aigu~ moyenne est en gtntral de 10 joUrs. Cependant', dans un travail rtcent de 1988, Hendrickse et al. ont 6tudi6 le traitement de 10 jours eomparativement au traitement de 5 jours par le Ctfaclor chez 75 enfants (8). Ces auteurs ne trouvent aucun avantage it un traitement suptrieur 5 jours dans l'otite aigu~ ~t tympan fermt. Par contre, le nombre d'tchecs est significativement plus 61ev6 lorsque le tympan est perfort, et la durte de 10 jours est alors SUMMARY

justifite. Jusqu'h pr6sent, les 6tudes sur la durte thtrapeutique sont rares et ce premier travail encourage poursuivre ces types d'essais avec d'autres moltcules. SURVEILLANCE

Tout enfant trait6 pour une otite aigu~, qu'elle soit primitive ou rtcidivante doit dtre revu. L'examen des tympans est particuli~rement utile apr~s l'arr0t du traitement. La tympanomttrie, geste simple et peu ontreux, pourrait 0tre introduite dans la surveillance, surtout dans le cas des rtcidives. 11permet aussi de dtceler prtcoctment les otites streuses et de mieux dtceler les otites streuses durables qui justifient une prise en charge particuli~re. Si renfant est mal surveillt, si les conditions d'hygi~ne et socio-tconomiques sont prtcaires, le recours/~ d'autres antibiotiques clue ramoxicilline parait plus logique, en 6gard au risque de germes plus rtsistants et de rimpossibilit6 de reptrer prtcoctment l'tchec de ramoxicilline. CONCLUSION L'Amoxicilline est restte longtemps le meilleur traitement de l'otite moyenne aigu~. Au contraire, les macrolides doivent 0tre exclus en raison de leur mauvaise efficacit6 sur rHaemophilus. Le dtveloppement progressif des souches rtsistantes/t rampicilline conduit it se tourner vers le Ctfaclor ou l'Augmentin dans les otites rtc[divantes et peut-0tre dos maintenant dans la premiere otite purulente. Un traitement antibiotique doit 0tre surveillt, pour dtceler 10s complications et les 6checs du traitement quel qu'il soit. La durte de 10 jours doit actuellement 8tre maintenue, mais il est possible qu'un raccourcissement soit possible si des travaux bien conduits le confirment.

ANTIMICROBIAL THERAPY OF ACUTE OTITIS MEDIA IN INFANTS AND CHILDREN

The antibiotics used for acute otitis media must be fitted to MIC of bacteria and local drug concentrations. The recent changes of otitis flora are the progress of H. influenzae beta-lactamase producing (16 %), Branhamella catarrhalis growing up and S. aureus in some recent studies. Amoxicillin was the first choice best antibiotic, but failure is now possible. Macrolides are inactive because of resistance or poor middle ear concentrations. The randomized controlled trials versus amoxicillin showed success for amoxiciUin-Clavulanate acid (Augmentin), and Cefaclor. Cotrimoxazole is a second choice antibiotic. Recently, an association between erythromycin et sulfizoxazole and nex oral cephalosporins give a wider activity against amoxicillin-resistant strains. The usual duration of ten days therapy must be kept ; the ENT survey is very important to appreciate the efficacy of cure by these new antibiotics. Antimicrobial therapy must be different for new born otitis and recurrent otitis, because the rate of amoxicillin-resistant bacteria is much higher ; the choice of an other drug than amoxicillin is necessary in these cases. Key-words : New-born - Infants - Otitis media - Masto'fditis - Amoxicillin - Haemophilus influenzae.

507

B I B L I O G R A P H I E

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