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Complications des otites moyennes chroniques
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 126 (2009) 1–5
Article original
Complications des otites moyennes chroniques Complications of chronic otitis media R.L. Abada *, I. Mansouri, M. Maamri, F. Kadiri Service d’ORL, hoˆpital du 20 Aouˆt, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
info article
r e´ s u m e´
Historique de l’article :
Introduction. – Les complications des otites moyennes chroniques (OMC) sont devenues de
Rec¸u le 22 octobre 2007
moins en moins fre´quentes depuis l’ave`nement de l’antibiothe´rapie. Cependant, elles
Accepte´ le 16 octobre 2008
restent toujours pre´sentes avec une pre´valence toujours e´leve´e dans les pays en voie de
Disponible sur Internet le
de´veloppement.
3 mars 2009
Objectifs. – Le but de ce travail est de de´terminer l’incidence de ces complications dans notre contexte et d’e´tudier les particularite´s e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques et the´-
Mots cle´s :
rapeutiques.
Otites moyennes chroniques
Patients et me´thodes. – Il s’agit d’une e´tude re´trospective e´tale´e sur sept ans (entre jan-
Complications
vier 1999 et de´cembre 2005). Ont e´te´ inclus tous les patients qui ont pre´sente´ une ou des
Paralysie faciale
complications d’une OMC hospitalise´s au service d’ORL de l’hoˆpital du 20 Aouˆt de Casa-
Me´ningite
blanca durant cette pe´riode, et on a proce´de´ a` une analyse des diffe´rents parame`tres.
Keywords:
de 5,7 %, dont 15 complications intracraˆniennes (1,8 %) domine´es par la me´ningite (neuf cas)
Chronic otitis media
et l’abce`s ce´re´bral (cinq cas), et 32 complications extracraˆniennes (3,8 %) domine´s par la
Complications Facial palsy
mastoı¨dite (21 cas) suivie de la paralysie faciale (huit cas). Le choleste´atome a e´te´ retrouve´ chez 70 % des patients. L’antro-attico-mastoı¨dectomie en technique ouverte a e´te´ le choix
Meningitis
ope´ratoire dans 80 % des cas, associe´e a` un traitement e´tiologique spe´cifique selon la
Re´sultats. – Quarante-sept patients ont e´te´ collige´s parmi 824 cas d’OMC, soit une incidence
complication. L’e´volution a e´te´ favorable dans 90 % des cas. ` travers cette e´tude, les auteurs rappellent l’incidence toujours e´leve´e des Conclusion. – A complications de l’OMC dans notre contexte, et donc la ne´cessite´ d’une prise en charge pre´coce de toute OMC afin d’e´viter les complications gravissimes pouvant engager le pronostic vital. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
abstract Introduction. – The complications of chronic otitis media have become less frequent since the advent of antibiotics. However, they continue to show a high incidence in developing countries. Objectives. – The aim of this study was to determine the impact of these complications in Morocco and to study the epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic patterns.
* Auteur correspondant. No 45, alle´e des Jasmins – Aı¨n-Sbaa, Casablanca, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (R.L. Abada). 0003-438X/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2008.10.006
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annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 126 (2009) 1–5
Patients and methods. – This is a retrospective study conducted between January 1998 and December 2005. All patients presenting to the ENT department of the hoˆpital du 20 Aouˆt of Casablanca, Morocco, with complications of chronic otitis media and hospitalized during this period were included. Results. – We selected 47 out of 824 patients hospitalized for chronic otitis media, for a 5.7% incidence of complications, including 15 intracranial complications (1.8%) dominated by meningitis (nine cases) and cerebral abscess (five cases), and 32 extracranial complications (3.8%) dominated by mastoiditis (21 cases) and facial paralysis (eight cases). The cholesteatoma was found in 70% of the patients. The open atticomastoidectomy was the surgical technique chosen in 80% of the cases, associated with specific treatment depending on the complication. Progression was favorable in 90% of the cases. Conclusion. – With this study, the authors review the high incidence of complications of chronic otitis media in Morocco, and therefore the need to diagnose and treat all cases of chronic otitis media early to prevent the very dangerous (for example, intracranial) complications. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1.
Introduction
L’otite moyenne chronique (OMC) est une affection potentiellement grave de par ses e´ventuelles complications. Les nouvelles ge´ne´rations d’antibiotiques ont permis de diminuer conside´rablement ces complications. Cependant, elles restent toujours pre´sentes, surtout dans les pays en voie de de´veloppement ou` les facteurs socioe´conomiques de´favorables jouent un roˆle important. Le pronostic de´pend ainsi d’un diagnostic pre´coce, d’un traitement adapte´ et rapide ainsi que d’un suivi rapproche´, seuls permettant d’e´viter les complications gravissimes pouvant engager le pronostic vital. Le but de ce travail est d’e´tudier l’incidence des complications des OMC dans notre contexte et les particularite´s e´pide´miologiques, cliniques et the´rapeutiques.
2.
Patients et me´thodes
Les dossiers de tous les malades hospitalise´s au service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale de l’hoˆpital du 20 Aouˆt de Casablanca entre janvier 1998 et de´cembre 2005 ont e´te´ e´tudie´s. Tous les cas pre´sentant une ou des complications de l’OMC ont ensuite e´te´ extraits et les tous les facteurs e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques et the´rapeutiques ont e´te´ analyse´s a` l’aide d’une fiche d’exploitation individuelle. Les malades ont e´te´ ensuite divise´s en deux groupes : groupe des complications intracraˆniennes (IC) repre´sente´es par les me´ningites, les abce`s ce´re´braux et les empye`mes extraduraux, et groupe de complications extracraˆniennes (EC) incluant les paralysies faciales, les mastoı¨dites et les labyrinthites.
3.
Re´sultats
Sur 824 cas d’OMC admis au service durant la pe´riode de l’e´tude, 47 cas pre´sentant une ou des complications dont 15 IC (1,8 %) et 32 EC (3,8 %) ont e´te´ releve´s. L’incidence totale des
complications est donc de 5,7 % dans notre se´rie. Deux patients pre´sentent plus d’une complication. Le sex-ratio (h/f) est de 2,5. L’aˆge moyen de nos malades est de 25 ans avec des extreˆmes de sept a` 70 ans et 53 % des malades sont aˆge´s de moins de 20 ans. La dure´e moyenne d’e´volution de l’OMC est de dix ans (extreˆmes de neuf mois a` 28 ans). La me´ningite a constitue´ la complication IC la plus fre´quente (60 %), suivie de l’abce`s ce´re´bral (33 %) puis de l’empye`me chez un patient. Le groupe EC est domine´ par la mastoı¨dite (65,6 %) suivie par la paralysie faciale (25 %) puis par la labyrinthite chez trois patients. L’otorrhe´e purulente et l’hypoacousie sont retrouve´es chez tous les malades, les autres symptoˆmes sont retrouve´s comme suit : ce´phale´es dans 70 % des cas, acouphe`nes dans 43 % des cas et enfin un cas de vertige chez 20 % des patients. Le choleste´atome a e´te´ retrouve´ chez 33 malades du groupe EC (70,2 %) et chez 80 % des patients du groupe IC. Les autres types d’OMC retrouve´es sont domine´s par l’otite muqueuse ouverte surtout polypoı¨de et complique´e d’oste´ite (21 %), et quatre patients pre´sentaient une otite ate´lectasie stade III. L’audiome´trie a objective´ une surdite´ de transmission dans 57,4 %, une surdite´ mixte dans 32 % des cas et une surdite´ de perception pure dans trois cas (6,3 %). Deux des malades avaient une cophose. La TDM des rochers a montre´ un comblement tissulaire de l’oreille moyenne chez tous les malades, localise´ au niveau antro-attical dans 91,5 % des cas, avec lyse ossiculaire dans 87,2 % des cas. Un comblement mastoı¨dien e´tait associe´ dans 38,3 % des cas. Tous les malades ont e´te´ ope´re´s a` l’exception d’un seul a` cause d’une contre-indication ge´ne´rale (infarctus du myocarde de´compense´). La technique la plus utilise´e e´tait l’antro-attico-mastoı¨dectomie en technique ouverte re´alise´e chez 80 % des patients du groupe EC et chez 100 % des malades du groupe IC. Un drainage neurochirurgical a e´te´ associe´ chez les malades pre´sentant un abce`s ce´re´bral ou un empye`me extradural.
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4.
Discussion
Depuis l’ave`nement de l’antibiothe´rapie et l’apparition des nouvelles mole´cules, la fre´quence des complications de l’OMC ne cesse de diminuer passant de 10 % dans les anne´es 70 a` 0,15 % dans les anne´es 90. Ainsi Kangsanarak et al. [1] rapportent un taux de 0,69 % de complications dans leur se´rie. En revanche, ces complications sont beaucoup plus fre´quentes dans les pays en voie de de´veloppement. Dans une e´tude turque, Osma et al. [2] rapportent un taux de 3,2 %. Dans notre se´rie, ce taux est encore plus e´leve´ (5,7 %). L’aˆge moyen de nos malades est de 25,2 ans, avec des extreˆmes de sept a` 70 ans. L’aˆge jeune paraıˆt eˆtre l’aˆge de pre´dilection des complications de l’OMC selon la litte´rature. Ainsi, Samuel et al. [3] retrouvent un taux de 74 % chez des enfants et des adolescents et Osma et al. [2] rapportent que 58 % des patients pre´sentant des complications dans leur se´rie sont aˆge´s de moins de 20 ans. Ce taux dans notre e´tude est de 53,3 %. Classiquement, il est d’usage de diffe´rencier entre les complications IC et EC vu l’aspect e´volutif et pronostique tre`s diffe´rent. En effet, la mortalite´ est totalement imputable aux complications IC [4].
4.1.
Complications intracraˆniennes
La pathoge´nie des complications IC est due a` l’extension du phe´nome`ne inflammatoire et infectieux selon trois diffe´rentes voies, soit par extension directe de l’infection suite a` l’oste´olyse des parois de l’oreille moyenne et de la mastoı¨de surtout en pre´sence d’un choleste´atome, soit par thrombophle´bite des veines de l’oreille moyenne ou enfin par extension de l’infection a` travers la feneˆtre ronde et ovale [5].
4.1.1.
avant le diagnostic et une vitesse de se´dimentation sanguine tre`s acce´le´re´e. Dans notre e´tude, on ne note pas de de´ce`s.
4.1.2.
L’abce`s ce´re´bral
C’est la plus grave des complications des OMC ce qui ne´cessite un diagnostic pre´coce pour instaurer une the´rapeutique spe´cifique et efficace. Sa fre´quence est variable selon les auteurs. Rupa et al. [11] rapportent un taux de 57,4 % des complications IC ce qui repre´sente la complication la plus fre´quente dans leur se´rie, tandis que pour Osma et al. [2], ce taux n’est que de 17,5 %. Dans notre se´rie, l’abce`s ce´re´bral a constitue´ la deuxie`me complication IC par ordre de fre´quence avec un taux de 33 %. Tous les malades pre´sentant un abce`s ce´re´bral dans notre se´rie avaient une OMC choleste´atomateuse, sugge´rant une extension directe du processus infectieux apre`s lyse osseuse. Cela est retrouve´ par plusieurs auteurs. La TDM ce´re´brale reste l’examen de choix montrant une le´sion typique localise´e le plus fre´quemment au niveau du lobe temporal suivi du cervelet (territoires contigus a` l’oreille moyenne) (Fig. 1 et 2) [12–14]. Tous nos malades ont be´ne´ficie´ d’un drainage neurochirurgical du pus d’abce`s. Le germe le plus fre´quemment en cause retrouve´ dans la litte´rature est le Proteus suivi du Pseudomonas [14]. Dans notre se´rie, l’identification du germe responsable a e´te´ positive chez trois malades : Proteus dans deux cas et Bacteroı¨de fragilis dans le troisie`me cas. La mortalite´ est tre`s variable et corre´le´e essentiellement a` l’e´tat neurologique ; elle varie selon les auteurs de 3,8 a` 50 % [3,15].
4.1.3.
L’empye`me ce´re´bral
Il a e´te´ retrouve´ chez un de nos malades, soit un taux de 7 %. Ce meˆme pourcentage est retrouve´ par Osma et al. [2] dans
La me´ningite
Elle est la plus fre´quente des complications IC, avec un pourcentage de 34 a` 77 % [1,3]. Dans notre e´tude, elle a repre´sente´ 60 % des complications IC. Selon Albers et al. [6], les premiers signes cliniques re´ve´lateurs de me´ningites chez un patient otitique chronique sont les ce´phale´es et la fie`vre. Mais tous les signes classiques de la me´ningite peuvent eˆtre retrouve´s a` savoir la raideur me´ninge´e, les vomissements, la photophobie et la confusion mentale. La TDM ce´re´brale doit eˆtre re´alise´e en premier avant la ponction lombaire afin d’e´liminer un e´ventuel abce`s ce´re´bral qui pourrait la contre-indiquer par la pre´sence d’une hypertension IC [7]. Le germe le plus souvent incrimine´ dans la me´ningite otoge`ne est le Streptocoque pneumoniae, suivi de l’Haemophilus influenzae [5,8]. La positivite´ de la culture du LCR est tre`s varie´e. Durand et al. [9] rapportent un taux de 85 % de positivite´, alors que Geyik et al. [5] ne rapportent que 17,8 %. Dans notre e´tude, le germe n’a e´te´ retrouve´ que dans deux cas, soit 22,2 %. Ce taux tre`s bas peut essentiellement eˆtre expliquer par l’antibiothe´rapie ante´rieure au diagnostic. La mortalite´ lie´e a` la me´ningite otoge`ne reste e´leve´e selon les auteurs atteignant 36 % [1,10]. Geyik et al. [5] retrouvent trois facteurs pre´dictifs de mortalite´ dans la me´ningite otoge`ne statistiquement significatifs : la de´faillance neurologique avec coma a` l’admission, l’antibiothe´rapie inadapte´e
3
Fig. 1 – TDM craˆnienne montrant un abce`s ce´re´belleux otoge`ne avec lyse de la paroi poste´rieure du rocher.
4
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Selon plusieurs auteurs, elle est la plus fre´quente des complications EC. Ainsi, Osma et al. [2] rapportent un taux de 64,1 % et Rupa et al. [11] la retrouvent chez plus de 50 % de toutes les complications des OMC dans leur se´rie. Dans notre e´tude, elle repre´sente 65,6 % des complications EC et 44,6 % de l’ensemble des complications. Le diagnostic est essentiellement clinique avec tume´faction inflammatoire parfois collecte´e re´tro-auriculaire et sure´le´vation du lobule de l’oreille. Chez un de nos malades, la mastoı¨dite s’est exte´riorise´e avec fistule cutane´e re´tro-auriculaire. Et chez un autre, elle s’est exte´riorise´e au niveau late´rocervical re´alisant la classique mastoı¨dite de Bezold (Fig. 3), qui re´sulte d’une effraction de la corticale de l’apex mastoı¨dien au niveau de la gouttie`re du digastrique avec fusion de l’abce`s sous la gaine du muscle sternocle´idomastoı¨dien [1,2]. Le drainage chirurgical du pus a e´te´ re´alise´ chez 14 patients devant la pre´sence de signes de collection (66,6 %), et l’e´videment pe´tromastoı¨dien a e´te´ effectue´ chez 76,19 % des patients.
4.2.2.
Fig. 2 – TDM craˆnienne montrant un abce`s ce´re´belleux otoge`ne avec lyse de la paroi poste´rieure du rocher.
leur se´rie, tandis que Kuezkowski et al. rapportent dans une se´rie polonaise une fre´quence beaucoup plus e´leve´e atteignant 24 % [13]. La clinique est pauvre et peu contributive car elle peut se limiter a` des ce´phale´es localise´es [4]. Le diagnostic n’est souvent fait en perope´ratoire si une TDM ce´re´brale n’a pas e´te´ re´alise´e avant. L’e´volution en l’absence de traitement pre´coce, base´ essentiellement sur le drainage et l’antibiothe´rapie au long cours, se fait vers la me´ningite ou l’abce`s intrace´re´bral.
4.1.4.
La thrombophle´bite du sinus late´ral
Elle est la plus fre´quente des complications veineuses des OMC, repre´sentant entre 17,4 et 19 % des complications IC [1,13]. Aucun de nos malades ne l’a pre´sente´. Elle re´sulte, soit d’une atteinte directe depuis la mastoı¨de, soit d’une thrombophle´bite des veinules de l’oreille moyenne. Elle associe sur le plan clinique un syndrome infectieux bruyant, un syndrome d’irritation me´ninge´e, et une ane´mie progressive avec parfois un œde`me papillaire et des troubles de conscience. Un torticolis peut eˆtre retrouve´ en cas d’extension vers la veine jugulaire interne. Le diagnostic est fait principalement par la TDM et l’IRM ce´re´brale [4].
4.2.
Les complications extracraˆniennes
4.2.1.
La mastoı¨dite
Elle repre´sente une oste´ite destructive des cloisons intercellulaires mastoı¨diennes qui e´volue, soit de fac¸on subaigue¨, soit vers l’exte´riorisation. L’un des principaux me´canismes de sa pathoge´nie est le blocage dans l’aditus par un choleste´atome [16].
La paralysie faciale
C’est la deuxie`me complication EC dans notre e´tude en termes de fre´quence avec un taux de 25 % ce qui rejoint l’e´tude de Osma et al. qui retrouvent une fre´quence de 12,8 % [2]. Kangsanarak et al. retrouvent qu’elle est la plus fre´quente des complications des OMC dans leur se´rie. Le me´canisme le plus fre´quemment incrimine´ est la destruction osseuse du canal de Fallope par le choleste´atome retrouve´ chez tous nos patients pre´sentant une paralysie faciale. Cette destruction se situe essentiellement au niveau de la deuxie`me portion du nerf (portion tympanique) [17]. La paralysie faciale fut totale chez trois de nos malades (37 %). Elle peut eˆtre le seul symptoˆme de l’OMC et donc peut eˆtre prise a` tort comme paralysie faciale a frigore, d’ou` l’inte´reˆt d’une otoscopie syste´matique devant toute paralysie faciale [18]. Le traitement chirurgical diffe`re selon les auteurs : Osma et al. [2] et Yetiser et al. [17] pre´conisent une de´compression du facial syste´matique associe´e a` la mastoı¨dectomie, avec une re´gression comple`te dans 60 a` 75 % des cas. En revanche, Balsojevic et al. [18] ne conseillent qu’une mastoı¨dectomie avec nettoyage de la caisse du tympan avec une re´gression
Fig. 3 – Mastoı¨dite de Bezold chez un de nos maladies.
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comple`te dans 84,2 %. Cependant, la diffe´rence dans le stade initial de la paralysie faciale entre ces e´tudes ne permet pas une comparaison fiable, l’e´tat des patients des premie`res e´tudes e´tant plus grave que celui de la deuxie`me. La de´compression n’a e´te´ re´alise´e chez aucun de nos malades. La mastoı¨dectomie en technique ouverte est la technique la plus utilise´e (87,5 %). Six malades (75 %) ont eu une re´gression comple`te de la paralysie faciale (grade I de House et Brackmann) dans un de´lai de trois a` six mois postope´ratoires, les deux autres ont garde´ des se´quelles (un patient grade II, l’autre grade III de House et Brackmann).
4.2.3.
La labyrinthite
Retrouve´e chez trois de nos patients (6,3 % de l’ensemble des complications), elle a e´te´ re´ve´le´e essentiellement par des vertiges rotatoires associe´s a` l’hypoacousie et l’otorrhe´e. Un des patients avait une paralysie faciale associe´e. L’audiogramme a montre´ une surdite´ mixte dans deux cas et une surdite´ de perception dans le troisie`me cas. La TDM des rochers a permis de retrouver une fistule labyrinthique localise´e au niveau du canal semi-circulaire externe chez les trois patients. La technique ope´ratoire dans les formes complique´es des OMC n’est pas codifie´e et diffe`re selon les auteurs et les pays, mais surtout selon le contexte e´pide´miologique. Ainsi, devant un suivi re´gulier difficile ou impossible notamment chez les patients d’origine rurale (cas de la plupart de nos patients), ou devant la pre´sence de le´sions agressives tel un choleste´atome invasif, avec dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, l’antro-attico-mastoı¨dectomie en technique ouverte avec ou sans re´habilitation de la caisse paraıˆt eˆtre la meilleure attitude apportant le plus de se´curite´ et un meilleur controˆle [1,2]. Cette technique a e´te´ re´alise´e chez 80 % de nos patients.
5.
Conclusion
La revue de la litte´rature montre que les taux des complications des OMC sont en perpe´tuelle diminution, graˆce aux progre`s de l’antibiothe´rapie avec l’apparition des nouvelles mole´cules et l’ame´lioration des techniques chirurgicales. Cependant, ces complications restent toujours dangereuses et fre´quentes dans notre contexte ou` les facteurs socioe´conomiques de´favorables jouent un roˆle de´terminant. De ce fait, seul un de´pistage et un traitement pre´coces des OMC permettent de diminuer l’incidence des complications et d’e´viter les formes extensives dont les complications peuvent engager le pronostic vital des patients. Ainsi, toute OMC qui devient fe´brile ou s’associe a` des ce´phale´es doit faire tirer la sonnette d’alarme et faire
5
pratiquer une TDM ce´re´brale vu la grande suspicion de complications IC.
r e´ f e´ r e n c e s
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Introduction. – Les complications des otites moyennes chroniques (OMC) sont devenues de
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Otites moyennes chroniques
Patients et me´thodes. – Il s’agit d’une e´tude re´trospective e´tale´e sur sept ans (entre jan-
Complications
vier 1999 et de´cembre 2005). Ont e´te´ inclus tous les patients qui ont pre´sente´ une ou des
Paralysie faciale
complications d’une OMC hospitalise´s au service d’ORL de l’hoˆpital du 20 Aouˆt de Casa-
Me´ningite
blanca durant cette pe´riode, et on a proce´de´ a` une analyse des diffe´rents parame`tres.
Keywords:
de 5,7 %, dont 15 complications intracraˆniennes (1,8 %) domine´es par la me´ningite (neuf cas)
Chronic otitis media
et l’abce`s ce´re´bral (cinq cas), et 32 complications extracraˆniennes (3,8 %) domine´s par la
Complications Facial palsy
mastoı¨dite (21 cas) suivie de la paralysie faciale (huit cas). Le choleste´atome a e´te´ retrouve´ chez 70 % des patients. L’antro-attico-mastoı¨dectomie en technique ouverte a e´te´ le choix
Meningitis
ope´ratoire dans 80 % des cas, associe´e a` un traitement e´tiologique spe´cifique selon la
Re´sultats. – Quarante-sept patients ont e´te´ collige´s parmi 824 cas d’OMC, soit une incidence
complication. L’e´volution a e´te´ favorable dans 90 % des cas. ` travers cette e´tude, les auteurs rappellent l’incidence toujours e´leve´e des Conclusion. – A complications de l’OMC dans notre contexte, et donc la ne´cessite´ d’une prise en charge pre´coce de toute OMC afin d’e´viter les complications gravissimes pouvant engager le pronostic vital. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
abstract Introduction. – The complications of chronic otitis media have become less frequent since the advent of antibiotics. However, they continue to show a high incidence in developing countries. Objectives. – The aim of this study was to determine the impact of these complications in Morocco and to study the epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic patterns.
* Auteur correspondant. No 45, alle´e des Jasmins – Aı¨n-Sbaa, Casablanca, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (R.L. Abada). 0003-438X/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2008.10.006
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Patients and methods. – This is a retrospective study conducted between January 1998 and December 2005. All patients presenting to the ENT department of the hoˆpital du 20 Aouˆt of Casablanca, Morocco, with complications of chronic otitis media and hospitalized during this period were included. Results. – We selected 47 out of 824 patients hospitalized for chronic otitis media, for a 5.7% incidence of complications, including 15 intracranial complications (1.8%) dominated by meningitis (nine cases) and cerebral abscess (five cases), and 32 extracranial complications (3.8%) dominated by mastoiditis (21 cases) and facial paralysis (eight cases). The cholesteatoma was found in 70% of the patients. The open atticomastoidectomy was the surgical technique chosen in 80% of the cases, associated with specific treatment depending on the complication. Progression was favorable in 90% of the cases. Conclusion. – With this study, the authors review the high incidence of complications of chronic otitis media in Morocco, and therefore the need to diagnose and treat all cases of chronic otitis media early to prevent the very dangerous (for example, intracranial) complications. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1.
Introduction
L’otite moyenne chronique (OMC) est une affection potentiellement grave de par ses e´ventuelles complications. Les nouvelles ge´ne´rations d’antibiotiques ont permis de diminuer conside´rablement ces complications. Cependant, elles restent toujours pre´sentes, surtout dans les pays en voie de de´veloppement ou` les facteurs socioe´conomiques de´favorables jouent un roˆle important. Le pronostic de´pend ainsi d’un diagnostic pre´coce, d’un traitement adapte´ et rapide ainsi que d’un suivi rapproche´, seuls permettant d’e´viter les complications gravissimes pouvant engager le pronostic vital. Le but de ce travail est d’e´tudier l’incidence des complications des OMC dans notre contexte et les particularite´s e´pide´miologiques, cliniques et the´rapeutiques.
2.
Patients et me´thodes
Les dossiers de tous les malades hospitalise´s au service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale de l’hoˆpital du 20 Aouˆt de Casablanca entre janvier 1998 et de´cembre 2005 ont e´te´ e´tudie´s. Tous les cas pre´sentant une ou des complications de l’OMC ont ensuite e´te´ extraits et les tous les facteurs e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques et the´rapeutiques ont e´te´ analyse´s a` l’aide d’une fiche d’exploitation individuelle. Les malades ont e´te´ ensuite divise´s en deux groupes : groupe des complications intracraˆniennes (IC) repre´sente´es par les me´ningites, les abce`s ce´re´braux et les empye`mes extraduraux, et groupe de complications extracraˆniennes (EC) incluant les paralysies faciales, les mastoı¨dites et les labyrinthites.
3.
Re´sultats
Sur 824 cas d’OMC admis au service durant la pe´riode de l’e´tude, 47 cas pre´sentant une ou des complications dont 15 IC (1,8 %) et 32 EC (3,8 %) ont e´te´ releve´s. L’incidence totale des
complications est donc de 5,7 % dans notre se´rie. Deux patients pre´sentent plus d’une complication. Le sex-ratio (h/f) est de 2,5. L’aˆge moyen de nos malades est de 25 ans avec des extreˆmes de sept a` 70 ans et 53 % des malades sont aˆge´s de moins de 20 ans. La dure´e moyenne d’e´volution de l’OMC est de dix ans (extreˆmes de neuf mois a` 28 ans). La me´ningite a constitue´ la complication IC la plus fre´quente (60 %), suivie de l’abce`s ce´re´bral (33 %) puis de l’empye`me chez un patient. Le groupe EC est domine´ par la mastoı¨dite (65,6 %) suivie par la paralysie faciale (25 %) puis par la labyrinthite chez trois patients. L’otorrhe´e purulente et l’hypoacousie sont retrouve´es chez tous les malades, les autres symptoˆmes sont retrouve´s comme suit : ce´phale´es dans 70 % des cas, acouphe`nes dans 43 % des cas et enfin un cas de vertige chez 20 % des patients. Le choleste´atome a e´te´ retrouve´ chez 33 malades du groupe EC (70,2 %) et chez 80 % des patients du groupe IC. Les autres types d’OMC retrouve´es sont domine´s par l’otite muqueuse ouverte surtout polypoı¨de et complique´e d’oste´ite (21 %), et quatre patients pre´sentaient une otite ate´lectasie stade III. L’audiome´trie a objective´ une surdite´ de transmission dans 57,4 %, une surdite´ mixte dans 32 % des cas et une surdite´ de perception pure dans trois cas (6,3 %). Deux des malades avaient une cophose. La TDM des rochers a montre´ un comblement tissulaire de l’oreille moyenne chez tous les malades, localise´ au niveau antro-attical dans 91,5 % des cas, avec lyse ossiculaire dans 87,2 % des cas. Un comblement mastoı¨dien e´tait associe´ dans 38,3 % des cas. Tous les malades ont e´te´ ope´re´s a` l’exception d’un seul a` cause d’une contre-indication ge´ne´rale (infarctus du myocarde de´compense´). La technique la plus utilise´e e´tait l’antro-attico-mastoı¨dectomie en technique ouverte re´alise´e chez 80 % des patients du groupe EC et chez 100 % des malades du groupe IC. Un drainage neurochirurgical a e´te´ associe´ chez les malades pre´sentant un abce`s ce´re´bral ou un empye`me extradural.
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4.
Discussion
Depuis l’ave`nement de l’antibiothe´rapie et l’apparition des nouvelles mole´cules, la fre´quence des complications de l’OMC ne cesse de diminuer passant de 10 % dans les anne´es 70 a` 0,15 % dans les anne´es 90. Ainsi Kangsanarak et al. [1] rapportent un taux de 0,69 % de complications dans leur se´rie. En revanche, ces complications sont beaucoup plus fre´quentes dans les pays en voie de de´veloppement. Dans une e´tude turque, Osma et al. [2] rapportent un taux de 3,2 %. Dans notre se´rie, ce taux est encore plus e´leve´ (5,7 %). L’aˆge moyen de nos malades est de 25,2 ans, avec des extreˆmes de sept a` 70 ans. L’aˆge jeune paraıˆt eˆtre l’aˆge de pre´dilection des complications de l’OMC selon la litte´rature. Ainsi, Samuel et al. [3] retrouvent un taux de 74 % chez des enfants et des adolescents et Osma et al. [2] rapportent que 58 % des patients pre´sentant des complications dans leur se´rie sont aˆge´s de moins de 20 ans. Ce taux dans notre e´tude est de 53,3 %. Classiquement, il est d’usage de diffe´rencier entre les complications IC et EC vu l’aspect e´volutif et pronostique tre`s diffe´rent. En effet, la mortalite´ est totalement imputable aux complications IC [4].
4.1.
Complications intracraˆniennes
La pathoge´nie des complications IC est due a` l’extension du phe´nome`ne inflammatoire et infectieux selon trois diffe´rentes voies, soit par extension directe de l’infection suite a` l’oste´olyse des parois de l’oreille moyenne et de la mastoı¨de surtout en pre´sence d’un choleste´atome, soit par thrombophle´bite des veines de l’oreille moyenne ou enfin par extension de l’infection a` travers la feneˆtre ronde et ovale [5].
4.1.1.
avant le diagnostic et une vitesse de se´dimentation sanguine tre`s acce´le´re´e. Dans notre e´tude, on ne note pas de de´ce`s.
4.1.2.
L’abce`s ce´re´bral
C’est la plus grave des complications des OMC ce qui ne´cessite un diagnostic pre´coce pour instaurer une the´rapeutique spe´cifique et efficace. Sa fre´quence est variable selon les auteurs. Rupa et al. [11] rapportent un taux de 57,4 % des complications IC ce qui repre´sente la complication la plus fre´quente dans leur se´rie, tandis que pour Osma et al. [2], ce taux n’est que de 17,5 %. Dans notre se´rie, l’abce`s ce´re´bral a constitue´ la deuxie`me complication IC par ordre de fre´quence avec un taux de 33 %. Tous les malades pre´sentant un abce`s ce´re´bral dans notre se´rie avaient une OMC choleste´atomateuse, sugge´rant une extension directe du processus infectieux apre`s lyse osseuse. Cela est retrouve´ par plusieurs auteurs. La TDM ce´re´brale reste l’examen de choix montrant une le´sion typique localise´e le plus fre´quemment au niveau du lobe temporal suivi du cervelet (territoires contigus a` l’oreille moyenne) (Fig. 1 et 2) [12–14]. Tous nos malades ont be´ne´ficie´ d’un drainage neurochirurgical du pus d’abce`s. Le germe le plus fre´quemment en cause retrouve´ dans la litte´rature est le Proteus suivi du Pseudomonas [14]. Dans notre se´rie, l’identification du germe responsable a e´te´ positive chez trois malades : Proteus dans deux cas et Bacteroı¨de fragilis dans le troisie`me cas. La mortalite´ est tre`s variable et corre´le´e essentiellement a` l’e´tat neurologique ; elle varie selon les auteurs de 3,8 a` 50 % [3,15].
4.1.3.
L’empye`me ce´re´bral
Il a e´te´ retrouve´ chez un de nos malades, soit un taux de 7 %. Ce meˆme pourcentage est retrouve´ par Osma et al. [2] dans
La me´ningite
Elle est la plus fre´quente des complications IC, avec un pourcentage de 34 a` 77 % [1,3]. Dans notre e´tude, elle a repre´sente´ 60 % des complications IC. Selon Albers et al. [6], les premiers signes cliniques re´ve´lateurs de me´ningites chez un patient otitique chronique sont les ce´phale´es et la fie`vre. Mais tous les signes classiques de la me´ningite peuvent eˆtre retrouve´s a` savoir la raideur me´ninge´e, les vomissements, la photophobie et la confusion mentale. La TDM ce´re´brale doit eˆtre re´alise´e en premier avant la ponction lombaire afin d’e´liminer un e´ventuel abce`s ce´re´bral qui pourrait la contre-indiquer par la pre´sence d’une hypertension IC [7]. Le germe le plus souvent incrimine´ dans la me´ningite otoge`ne est le Streptocoque pneumoniae, suivi de l’Haemophilus influenzae [5,8]. La positivite´ de la culture du LCR est tre`s varie´e. Durand et al. [9] rapportent un taux de 85 % de positivite´, alors que Geyik et al. [5] ne rapportent que 17,8 %. Dans notre e´tude, le germe n’a e´te´ retrouve´ que dans deux cas, soit 22,2 %. Ce taux tre`s bas peut essentiellement eˆtre expliquer par l’antibiothe´rapie ante´rieure au diagnostic. La mortalite´ lie´e a` la me´ningite otoge`ne reste e´leve´e selon les auteurs atteignant 36 % [1,10]. Geyik et al. [5] retrouvent trois facteurs pre´dictifs de mortalite´ dans la me´ningite otoge`ne statistiquement significatifs : la de´faillance neurologique avec coma a` l’admission, l’antibiothe´rapie inadapte´e
3
Fig. 1 – TDM craˆnienne montrant un abce`s ce´re´belleux otoge`ne avec lyse de la paroi poste´rieure du rocher.
4
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Selon plusieurs auteurs, elle est la plus fre´quente des complications EC. Ainsi, Osma et al. [2] rapportent un taux de 64,1 % et Rupa et al. [11] la retrouvent chez plus de 50 % de toutes les complications des OMC dans leur se´rie. Dans notre e´tude, elle repre´sente 65,6 % des complications EC et 44,6 % de l’ensemble des complications. Le diagnostic est essentiellement clinique avec tume´faction inflammatoire parfois collecte´e re´tro-auriculaire et sure´le´vation du lobule de l’oreille. Chez un de nos malades, la mastoı¨dite s’est exte´riorise´e avec fistule cutane´e re´tro-auriculaire. Et chez un autre, elle s’est exte´riorise´e au niveau late´rocervical re´alisant la classique mastoı¨dite de Bezold (Fig. 3), qui re´sulte d’une effraction de la corticale de l’apex mastoı¨dien au niveau de la gouttie`re du digastrique avec fusion de l’abce`s sous la gaine du muscle sternocle´idomastoı¨dien [1,2]. Le drainage chirurgical du pus a e´te´ re´alise´ chez 14 patients devant la pre´sence de signes de collection (66,6 %), et l’e´videment pe´tromastoı¨dien a e´te´ effectue´ chez 76,19 % des patients.
4.2.2.
Fig. 2 – TDM craˆnienne montrant un abce`s ce´re´belleux otoge`ne avec lyse de la paroi poste´rieure du rocher.
leur se´rie, tandis que Kuezkowski et al. rapportent dans une se´rie polonaise une fre´quence beaucoup plus e´leve´e atteignant 24 % [13]. La clinique est pauvre et peu contributive car elle peut se limiter a` des ce´phale´es localise´es [4]. Le diagnostic n’est souvent fait en perope´ratoire si une TDM ce´re´brale n’a pas e´te´ re´alise´e avant. L’e´volution en l’absence de traitement pre´coce, base´ essentiellement sur le drainage et l’antibiothe´rapie au long cours, se fait vers la me´ningite ou l’abce`s intrace´re´bral.
4.1.4.
La thrombophle´bite du sinus late´ral
Elle est la plus fre´quente des complications veineuses des OMC, repre´sentant entre 17,4 et 19 % des complications IC [1,13]. Aucun de nos malades ne l’a pre´sente´. Elle re´sulte, soit d’une atteinte directe depuis la mastoı¨de, soit d’une thrombophle´bite des veinules de l’oreille moyenne. Elle associe sur le plan clinique un syndrome infectieux bruyant, un syndrome d’irritation me´ninge´e, et une ane´mie progressive avec parfois un œde`me papillaire et des troubles de conscience. Un torticolis peut eˆtre retrouve´ en cas d’extension vers la veine jugulaire interne. Le diagnostic est fait principalement par la TDM et l’IRM ce´re´brale [4].
4.2.
Les complications extracraˆniennes
4.2.1.
La mastoı¨dite
Elle repre´sente une oste´ite destructive des cloisons intercellulaires mastoı¨diennes qui e´volue, soit de fac¸on subaigue¨, soit vers l’exte´riorisation. L’un des principaux me´canismes de sa pathoge´nie est le blocage dans l’aditus par un choleste´atome [16].
La paralysie faciale
C’est la deuxie`me complication EC dans notre e´tude en termes de fre´quence avec un taux de 25 % ce qui rejoint l’e´tude de Osma et al. qui retrouvent une fre´quence de 12,8 % [2]. Kangsanarak et al. retrouvent qu’elle est la plus fre´quente des complications des OMC dans leur se´rie. Le me´canisme le plus fre´quemment incrimine´ est la destruction osseuse du canal de Fallope par le choleste´atome retrouve´ chez tous nos patients pre´sentant une paralysie faciale. Cette destruction se situe essentiellement au niveau de la deuxie`me portion du nerf (portion tympanique) [17]. La paralysie faciale fut totale chez trois de nos malades (37 %). Elle peut eˆtre le seul symptoˆme de l’OMC et donc peut eˆtre prise a` tort comme paralysie faciale a frigore, d’ou` l’inte´reˆt d’une otoscopie syste´matique devant toute paralysie faciale [18]. Le traitement chirurgical diffe`re selon les auteurs : Osma et al. [2] et Yetiser et al. [17] pre´conisent une de´compression du facial syste´matique associe´e a` la mastoı¨dectomie, avec une re´gression comple`te dans 60 a` 75 % des cas. En revanche, Balsojevic et al. [18] ne conseillent qu’une mastoı¨dectomie avec nettoyage de la caisse du tympan avec une re´gression
Fig. 3 – Mastoı¨dite de Bezold chez un de nos maladies.
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comple`te dans 84,2 %. Cependant, la diffe´rence dans le stade initial de la paralysie faciale entre ces e´tudes ne permet pas une comparaison fiable, l’e´tat des patients des premie`res e´tudes e´tant plus grave que celui de la deuxie`me. La de´compression n’a e´te´ re´alise´e chez aucun de nos malades. La mastoı¨dectomie en technique ouverte est la technique la plus utilise´e (87,5 %). Six malades (75 %) ont eu une re´gression comple`te de la paralysie faciale (grade I de House et Brackmann) dans un de´lai de trois a` six mois postope´ratoires, les deux autres ont garde´ des se´quelles (un patient grade II, l’autre grade III de House et Brackmann).
4.2.3.
La labyrinthite
Retrouve´e chez trois de nos patients (6,3 % de l’ensemble des complications), elle a e´te´ re´ve´le´e essentiellement par des vertiges rotatoires associe´s a` l’hypoacousie et l’otorrhe´e. Un des patients avait une paralysie faciale associe´e. L’audiogramme a montre´ une surdite´ mixte dans deux cas et une surdite´ de perception dans le troisie`me cas. La TDM des rochers a permis de retrouver une fistule labyrinthique localise´e au niveau du canal semi-circulaire externe chez les trois patients. La technique ope´ratoire dans les formes complique´es des OMC n’est pas codifie´e et diffe`re selon les auteurs et les pays, mais surtout selon le contexte e´pide´miologique. Ainsi, devant un suivi re´gulier difficile ou impossible notamment chez les patients d’origine rurale (cas de la plupart de nos patients), ou devant la pre´sence de le´sions agressives tel un choleste´atome invasif, avec dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, l’antro-attico-mastoı¨dectomie en technique ouverte avec ou sans re´habilitation de la caisse paraıˆt eˆtre la meilleure attitude apportant le plus de se´curite´ et un meilleur controˆle [1,2]. Cette technique a e´te´ re´alise´e chez 80 % de nos patients.
5.
Conclusion
La revue de la litte´rature montre que les taux des complications des OMC sont en perpe´tuelle diminution, graˆce aux progre`s de l’antibiothe´rapie avec l’apparition des nouvelles mole´cules et l’ame´lioration des techniques chirurgicales. Cependant, ces complications restent toujours dangereuses et fre´quentes dans notre contexte ou` les facteurs socioe´conomiques de´favorables jouent un roˆle de´terminant. De ce fait, seul un de´pistage et un traitement pre´coces des OMC permettent de diminuer l’incidence des complications et d’e´viter les formes extensives dont les complications peuvent engager le pronostic vital des patients. Ainsi, toute OMC qui devient fe´brile ou s’associe a` des ce´phale´es doit faire tirer la sonnette d’alarme et faire
5
pratiquer une TDM ce´re´brale vu la grande suspicion de complications IC.
r e´ f e´ r e n c e s
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