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Traitement de la composante musculosquelettique des douleurs pelvipérinéales chroniques
Progrès en urologie (2010) 20, 1103—1110
Traitement de la composante musculosquelettique des douleurs pelvipérinéales chroniques Treatment of the musculoskeletal component of chronic pelvic and perineal pain M. Guerineau a, J.-J. Labat b,∗, L. Sibert c, D. Delavierre d, J. Rigaud e a
Centre fédératif de pelvipérinéologie et kinésithérapie, CHU de Nantes, Nantes, France Centre fédératif de pelvipérinéologie, clinique urologique, CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France c Service d’urologie, EA 4308, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, université de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France d Service d’urologie-andrologie, CHR La Source, 45000 Orléans, France e Centre fédératif de pelvipérinéologie, clinique urologique, CHU de Nantes, 44093 Nantes, France b
Rec ¸u le 5 septembre 2010 ; accepté le 6 septembre 2010 Disponible sur Internet le 13 octobre 2010
MOTS CLÉS Douleur pelvienne ; Douleur périnéale ; Hypertonie musculaire ; Douleurs myofasciales ; Physiothérapie ; Toxine botulique
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Résumé Objectif. — Donner des éléments d’informations quant à l’examen musculaire de patients porteurs de douleurs pelvipérinéales chroniques, savoir ce que l’on peut attendre des traitements spécifiques (physiothérapie et toxine botulique). Matériel méthodes. — Revue de la littérature notamment indexée Medline. Exposé des techniques de rééducation utilisable. Résultats. — La prise en charge des patients présentant des algies pelvipérinéales chroniques nécessite au préalable une analyse clinique visant à identifier des points gâchettes témoins de douleurs myofasciales, des tensions musculaires du plancher pelvien, des déséquilibres lombopelvifémoraux. La physiothérapie nécessite d’être utilisée précocement par des thérapeutes formés à ces techniques récentes. Les injections de toxine botulique ont fait la preuve de leur efficacité dans les syndromes du piriforme mais l’analyse de la littérature montre des résultats plus discutables dans les autres syndromes douloureux pelvipérinéaux chroniques. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Labat).
1166-7087/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.purol.2010.09.013
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KEYWORDS Pelvic pain; Perineal pain; Muscle hypertonia; Myofascial pain; Physiotherapy; Botulinum toxin
M. Guerineau et al.
Summary Objective. — To describe muscle examination in patients with chronic pelvic and perineal pain and to determine the results that can be expected from specific treatments (physiotherapy and botulinum toxin). Material and methods. — Review of the literature, especially the Medline indexed literature. Description of the physical rehabilitation techniques that can be used in this context. Results. — The management of patients with chronic pelvic and perineal pain requires preliminary clinical analysis designed to identify trigger points responsible for myofascial pain, pelvic floor muscle tension, and lumbar-pelvic-hip instability. Physiotherapy must be initiated early in the course of the disease by therapists trained in these recent techniques. Botulinum toxin injections have been shown to be effective in piriformis syndrome, but a review of the literature indicates more controversial results in the other chronic pelvic and perineal pain syndromes. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La constatation d’une composante musculaire au cours d’une douleur pelvipérinéale chronique doit avoir des conséquences thérapeutiques. Le premier objectif est d’individualiser les muscles en causes, ce qui nécessite des connaissances anatomophysiologiques, le second est d’essayer d’adapter les mesures thérapeutiques aux mécanismes supposés (déséquilibre lombopelvifémoral, spasme musculaire, douleurs myofasciales) (cf. chapitre J.-J. Labat Douleurs musculaires). Il y a cependant peu d’études rigoureuses ayant permis de vraiment valider ces prises en charge.
Les données anatomocliniques musculaires Le muscle piriforme (pyramidal) Il a pour originalité d’être endopelvien à son origine et exopelvien à sa terminaison. Il prend son origine sur la face antérieure sacrale, entourant les deuxième et troisième trous sacrés, c’est-à-dire très proche de la constitution du plexus honteux (racines sacrées S2, S3, plus branche antérieure de S4) qui se continue par le nerf honteux interne ou nerf pudendal. Après avoir traversé la grande échancrure sciatique, le muscle piriforme devient exopelvien et se dirige en dehors, en bas et en avant pour se terminer sur la face supérieure du grand trochanter. C’est un muscle pelvitrochantérien, il est rotateur externe et abducteur de la hanche. Le spasme ou contracture du muscle piriforme entraîne une douleur qui peut remonter jusqu’à la crête iliaque et descendre jusqu’au pli fessier. Un muscle spasmé, outre la douleur, devient dur et épais et vient perturber le bon fonctionnement des éléments de voisinage. Les critères diagnostiques de syndrome du piriforme sont discutés [1,2], mais pour parler de syndrome du piriforme, il faut que la douleur fessière soit accompagnée d’irradiations sciatiques, sans anomalie rachidienne endocanalaire. Le syndrome du piriforme peut donc s’exprimer par une douleur fessière, des irradiations dans le membre infé-
rieur (sciatique) et des projections périnéales (pudendales ou clunéales inférieures).
Remarque Lorsqu’une fibre musculaire se contracte, elle le fait d’emblée dans son maximum (loi de Goth ou loi du tout ou rien). En revanche, au sein d’un même muscle, toutes les fibres musculaires ne se contractent pas en même temps car elles n’ont pas toutes la même chronaxie (temps minimum nécessaire à la contraction musculaire, lorsque l’intensité est le double de la rhéobase : la rhéobase étant l’intensité minimale d’un courant excitant permettant d’obtenir une réponse musculaire). Les fibres musculaires ne réagiront donc pas toutes en même temps au même traumatisme. Certaines fibres seront spasmées et d’autres pas. Concernant le muscle piriforme, si les fibres endopelviennes du muscle sont contracturées, c’est le nerf pudendal qui sera irrité à son origine. Ce dysfonctionnement pourra entraîner une douleur sur le territoire des branches de terminaison du nerf pudendal (anal, périnéal et génital). Si les fibres exopelviennes du muscle sont contracturées, c’est le nerf sciatique qui sera menacé, et plus précisément sa partie postérieure, le nerf cutané postérieur de la cuisse (ou nerf petit sciatique). En effet, ce nerf chemine à la face antérieure et au bord inférieur du muscle piriforme. Son irritation entraînera une douleur de type sciatique, mais s’arrêtant au creux poplité, territoire du nerf petit sciatique. Cette sciatique sera donc tronquée puisque s’arrêtant à la face postérieure du genou. Elle restera « atypique », puisqu’elle ne présentera pas les éléments cliniques, mécaniques que l’on retrouve habituellement dans les névralgies sciatiques (pas d’impulsivité à la toux, pas de Lasègue, pas de point d’appel rachidien). Cette sciatique sera étiquetée de sciatique de la fesse ou sciatique du piriforme [3]. NB. Le nerf cutané postérieur de la cuisse libère dans sa partie supérieure une branche collatérale : le nerf clunéal ou nerf clunial inférieur dont le territoire d’innervation se situe sous la tubérosité ischiatique, remontant en dedans et en haut, proche de la partie inférieure des grandes lèvres, mais restant en dehors du territoire du nerf pudendal. Il n’est pas exceptionnel que certains patients décrivent, avec beaucoup de précision, une douleur dans ce territoire. On parlera alors d’une névralgie clunéale [4].
Traitement douleur musculaire
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La symptomatologie est souvent protéiforme ; ces différents tableaux peuvent se présenter séparément, ensemble, uni- ou bilatéralement. On recherchera un spasme du muscle piriforme en trac ¸ant mentalement deux diagonales sur la fesse. À partir du croisement de ces deux diagonales, une ligne verticale, et 5 cm au-dessus du croisement des diagonales : le point du piriforme. La pression déclenchant le point gâchette sera franche, mais non maintenue. Il faudra également le rechercher du côté opposé.
Le muscle obturateur interne Il présente la même originalité que le muscle piriforme ; il est endopelvien à son origine, s’insérant sur le pourtour osseux interne du trou obturateur et sur la face interne de la membrane obturatrice ; les fibres musculaires se dirigent vers la petite échancrure sciatique où le muscle se réfléchit à peu près à angle droit pour devenir exopelvien, se dirige ensuite en dehors et un peu en haut, vers la face interne du grand trochanter où il s’insère par un tendon étroitement uni à celui du pyramidal. Dans sa portion exopelvienne, l’obturateur interne rec ¸oit le renfort de ses muscles satellites, le long de ses bords supérieur et inférieur : les jumeaux supérieur et inférieur qui se terminent avec lui sur la face interne du grand trochanter, et dont l’action est connexe. À son origine, le muscle est recouvert d’une membrane qui lui est propre : la membrane de l’obturateur interne qui se dédouble dans son segment inférieur pour former le canal pudendal (canal d’Alcock) et se continuer ensuite sur le repli falciforme du ligament sacrotubéral. Le canal d’Alcock est traversé par les vaisseaux honteux internes et le nerf pudendal. Si l’on tient compte des mêmes remarques que pour le muscle piriforme, il est logique de penser que ce muscle peut être spasmé soit dans son segment exopelvien, soit dans son segment endopelvien, soit les deux à la fois : • une hypertonie du segment endopelvien pourra entraîner une douleur sur le territoire du nerf pudendal (anal, périnéal, génital), par compression de ce nerf dans le canal d’Alcock, en raison d’une tension de la membrane obturatrice interne due à la contracture du muscle obturateur interne. Il est possible de palper le chef pelvien du muscle obturateur interne lors des touchers pelviens sur la face latérale où on ressent le muscle se contracter quand on fait réaliser simultanément une flexion et une rotation externe de hanche contrariée en decubitus dorsal (Fig. 1) ; • une hypertonie du segment exopelvien pourra entraîner une douleur sciatique pouvant descendre jusqu’au pied. Comme pour le muscle piriforme, cette sciatique sera « atypique » puisqu’elle n’aura pas d’impulsivité à la toux, pas de Lasègue, pas de point de départ rachidien. Le tronc du nerf sciatique descend à la face postérieure du muscle obturateur interne et peut être irrité par la contracture de ce muscle. On recherchera un spasme de l’obturateur interne au croisement des deux diagonales de la fesse, cette hypertonie peut être uni- ou bilatérale. Ce point gâchette est également situé au milieu de la ligne entre grand trochanter et pointe du coccyx.
Figure 1. La palpation endocavitaire du chef pelvien du muscle obturateur interne (d’après Weiss [5]).
Les autres muscles pelvitrochantériens (obturateur externe, carré crural) ne semblent pas pouvoir participer à la genèse des douleurs pelvipérinéales car plus externes et plus à distance, notamment du nerf pudendal. Le syndrome de l’obturateur interne [6] est souvent pris pour un syndrome du piriforme mais le point gâchette de celui-ci est situé 5 cms au-dessus de celui de l’obturateur interne.
Le muscle droit fémoral (droit antérieur) C’est le plan antérieur du quadriceps et sa seule partie biarticulaire. Il est tendu de l’épine iliaque antéro-inférieure (tendon direct) et du dédoublement de la capsule articulaire coxofémorale (tendon réfléchi), à la rotule et la tubérosité antérieure du tibia. Il est extenseur de la jambe sur la cuisse, puis fléchisseur de la cuisse sur le bassin. Lorsque le droit fémoral est rétracté, il attire le bassin en antéversion augmentant la lordose lombaire, aggravant l’action lordosante du psoas, pouvant participer, entre autre, à un conflit thoracolombaire et/ou un dérèglement intervertébral mineur (DIM) lombaire. Lors de la flexion passive de la jambe sur la cuisse, patient en décubitus ventral, il apparaît très fréquemment une douleur au niveau de la face antérieure de la cuisse signant une rétraction du droit fémoral (physiologiquement le talon doit toucher la fesse). Cette rétraction du droit fémoral n’est certainement pas un élément pathognomonique de la douleur pelvipérinéale, on la retrouve entre autres dans les coxarthroses, les gonarthroses et chez les patients particulièrement spasmés ; il conviendra toutefois de la rechercher, notamment en synergie avec une hypertonie du psoas.
Le muscle psoas Il est tendu de la colonne lombaire au petit trochanter. Son origine se fait en deux plans : principal ou corporéal, sur la face antérieure des vertèbres de T12 à L5, accessoire
1106 ou costoïdal, sur les apophyses transverses des quatre vertèbres lombaires, pour se terminer sur le sommet du petit trochanter par un tendon commun avec le muscle iliaque. Le muscle psoas est fléchisseur de la cuisse sur le bassin et rotateur externe de hanche, lorsque le point fixe est lombaire ; si le point fixe est sur le petit trochanter, le muscle psoas devient fléchisseur du tronc si les psoas se contractent en même temps des deux côtés, et avec une inclinaison latérale ajoutée si le psoas se contracte d’un seul côté. De plus, il possède une action lordosante. Le muscle psoas est littéralement clivé par les racines antérieures du plexus lombaire qui s’infiltrent entre son plan profond et son plan superficiel. Une contracture du psoas peut, par action mécanique, irriter, en tout ou partie, les racines de L1 à L4 (syndrome thoracolombaire ou dérèglement intervertébral mineur lombaire). L1 : *nerf ilio-hypogastrique (grand abdominogénital), nerf ilio-inguinal (petit abdominogénital). Territoire : téguments du pubis, testicules (glandes), grandes lèvres, urèthre proximal, partie supéro-interne de la cuisse, pli inguinal. L2 : *nerf génitofémoral (génitocrural). Territoire : triangle de Scarpa, cordon spermatique, *nerf fémorocutané latéral (fémorocutané). Territoire : face antéro-externe de la fesse et de la cuisse. L2, L3, L4 : *nerf fémoral (crural). Territoire : face antérieure de la cuisse, *nerf obturateur. Territoire : face interne de la cuisse. On pourra objectiver une hypertonie du psoas, patient en décubitus dorsal, en enfonc ¸ant les doigts perpendiculaires à la peau, en dedans de la crête iliaque et en dehors de la gaine des grands droits, en direction postérieure et médiane ; le réveil d’une douleur aiguë signe un point gâchette du psoas que l’on recherchera des deux côtés.
M. Guerineau et al. vidé leur vessie en fin de miction et éprouvant la nécessité de mictions anormalement rapprochées présentant ainsi un tableau de pollakiurie réactionnelle de compensation, parfois accompagné d’un résidu post-mictionnel ; • sur le segment moyen, gynécologique, une tension de la corde des releveurs entraînant une dyspareunie orificielle dans le tiers externe du vagin et généralement en début de rapport, la lubrification vaginale pouvant faciliter ensuite la pénétration ; mais la douleur empêche bien souvent tout rapport sexuel ; • sur le segment postérieur, digestif, une mauvaise ouverture du canal anal, perdéfécatoire entraînant une constipation terminale, accompagnée d’une impression de mal vider le rectum. On peut constater, lors des exercices de biofeedback pression, que si le relâchement musculaire est difficile, voire impossible, la contraction est également très limitée, affichant une perte quasi totale de la mobilité de la musculature périnéale postérieure (périnée figé ou gelé). Devant une constipation terminale, et/ou une dyspareunie orificielle, et/ou une dysurie, ayant résisté aux thérapeutiques habituelles, il faudra ainsi penser à incriminer un spasme du releveur de l’anus.
Remarque Anatomiquement, le muscle élévateur de l’anus n’échange de fibres musculaires ni avec l’urètre, ni avec le vagin. Mais il existe entre les fascias de ces viscères et le fascia pelvien pariétal qui recouvre l’élévateur de l’anus, des échanges de fibres collagènes et élastiques donc une continuité fonctionnelle.
Le muscle transverse profond du périnée Le muscle levator ani (releveur de l’anus) Il forme, avec le muscle ischiococcygien en arrière de lui, le plan profond du périnée. Il se compose de deux parties, l’une externe statique ou sphinctérienne, l’autre interne dynamique ou élévatrice, présentant des fibres pubovaginales, puboprérectales, puborétrorectales, à grand axe antéropostérieur (du pubis au coccyx), entourant la filière urogénitale et digestive. Il limite en dedans la fosse ischiorectale et constitue un solide plancher de soutien aux organes intra-abdominaux et intrapelviens dont il absorbe toutes les pressions. La présence d’une corde dure et douloureuse au niveau du canal anal, constatée lors du toucher rectal, fera suspecter une contracture du releveur de l’anus ; ce toucher est parfois rendu impossible en raison de la douleur ; dans ce cas, on pourra alors réaliser une pression sur la pointe et la face antérieure du coccyx, en crochetant celui-ci ; normalement, cette pression est ressentie, mais n’est pas douloureuse ; le réveil d’une douleur vive fera penser à un dysfonctionnement du muscle releveur de l’anus. On évitera de trop insister sur cette manœuvre qui peut pérenniser la douleur. La symptomatologie d’une hypertonie du releveur de l’anus peut se manifester par : • sur le segment antérieur, urologique, une diminution de la relaxation permictionnelle, ayant pour conséquence une dysurie, les patients décrivant une sensation d’avoir mal
Il s’insère sur le bord interne de la branche ischiopubienne, un peu au-dessus de la tubérosité ischiatique pour se terminer en arrière de l’urètre sur le noyau fibreux central du périnée où il rejoint son homologue du côté opposé. Une pression sur son insertion d’origine, uni- ou bilatérale, réveillant une douleur, fera penser à une contracture du muscle transverse profond. Lors de cette pression, il faudra prendre soin de bien rester sur le bord interne de la branche ischiopubienne, en effet une pression réalisée trop en dedans ne s’effectuera plus sur le transverse profond, mais sur le prolongement falciforme du ligament sacrotubéral et encore plus en dedans, sur la portion endopelvienne de l’obturateur interne. Le muscle transverse superficiel ne semble pas pouvoir être mis en cause car beaucoup moins volumineux que le muscle transverse profond et bien souvent décrit par les anatomistes comme étant un muscle inconstant. Le transverse profond renforce le plancher pelvien, ses fibres sont pratiquement perpendiculaires à celles du releveur de l’anus ; il envoie des fibres musculaires aux sphincters striés de l’urètre et de l’anus ; ainsi une hypertonie du transverse profond peut perturber, en tout ou partie, l’équilibre mictionnel et/ou défécatoire. L’hypertonie du sphincter strié urétral et du muscle transverse profond peut non seulement constituer un obstacle fonctionnel à l’évacuation des urines par absence de relaxation permictionnelle, mais aussi provoquer une inhi-
Traitement douleur musculaire bition de la contraction vésicale, aggravant la rétention d’urines. Ainsi, l’approche musculaire des douleurs pelvipérinéales peut revêtir trois tableaux différents : • l’hypertonie du piriforme et de l’obturateur interne entraînant une douleur plutôt postérieure sur le territoire du nerf pudendal et/ou des nerfs sciatique, cutané postérieur de la cuisse, clunéal ; • l’hypertonie du droit fémoral et du psoas présentera un territoire douloureux plutôt antérieur, pli inguinal, symphyse pubienne, face antérieure, interne ou externe de la cuisse, grandes lèvres, glandes testiculaires ; • l’hypertonie de l’élévateur de l’anus et du transverse profond du périnée sera caractérisée par une douleur locale gravitant autour du noyau fibreux central, plus ou moins accompagnée de constipation terminale, de dysurie, de dyspareunie orificielle. Toutefois, l’aspect clinique est rarement aussi net, la symptomatologie présentant bien souvent une imbrication des trois tableaux. Il faudra surtout penser à examiner de fac ¸on systématique ces groupes musculaires et si on pense qu’il y a un point d’appel à leurs niveaux, voir si ces données sont concordantes avec celles de la clinique et notamment la topographie des projections douloureuses.
Retrouver un équilibre lombopelvifémoral [7] Reverticalisation du sacrum La reverticalisation du sacrum se fait par pression sur la moitié inférieure du sacrum avec le talon de la main, pression synchronisée sur le rythme respiratoire, patient en procubitus. En decubitus dorsal, une manœuvre de rapprochement pubis coccyx peut être obtenue par la main supérieure qui exerce une pression verticale sur le pubis alors que la main inférieure empaume le sacrum en l’attirant vers le haut.
Délordose Il s’agit d’une prise de conscience du positionnement du bassin : se tenir droit, ventre rentré, bassin en rétroversion, s’asseoir confortablement dans le fond d’un siège, au besoin diminuer la surcharge pondérale.
Renforcement abdominal Le renforcement des abdominaux se fera essentiellement en raccourcissement, c’est-à-dire en course interne (contraction complète et étirement incomplet). Les exercices seront indiqués au patient pour être effectués régulièrement à la maison, de préférence quotidiennement.
Lever des contractures musculaires Si l’on admet l’hypothèse que les spasmes musculaires peuvent générer les douleurs pelvipérinéales, le traitement consistera dans la levée de ces hypertonies musculaires.
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Les traitements physiothérapeutiques Il n’y a pas de traitement exhaustif. Le protocole thérapeutique sera opérateur-dépendant. Chaque praticien pourra utiliser la technique qu’il possède le mieux (fasciathérapie, ostéopathie, Mézière, myothérapie [8—10]), dans la mesure où cette technique consistera essentiellement à lever les spasmes musculaires existants. Il conviendra au préalable de rechercher tous ces spasmes, la contracture d’un seul muscle étant rarement isolée.
La technique du « contracter-relâcher » Une des techniques, couramment utilisées, est celle du « contracter-relâcher ». Cette technique présente l’avantage d’être simple et généralement connue de tous. Une contraction musculaire (légère) est demandée au patient, non pas tant pour le renforcement du muscle puisque celui-ci l’est déjà trop, que pour une meilleure prise de conscience de la zone à relâcher. La contraction se fait sur l’inspiration et le relâchement sur l’expiration. L’étirement sera lent, progressif et indolore afin d’éviter l’apparition de réflexe myotatique de défense, qui, s’il se déclenchait, ne ferait qu’aggraver la contracture musculaire et par suite renforcer la pathologie. Il est donc très important de « prendre son temps » et de ne jamais « forcer » une articulation. Le retour à la position initiale sera également lent, pratiquement imperceptible par le patient, toujours pour éviter l’apparition du même réflexe. La validité de la technique réside dans la bonne position à faire prendre au patient. Cette position est celle de « l’antiphysiologie » du muscle considéré. Par exemple : le piriforme, muscle pelvitrochantérien, sa physiologie est rotateur externe (latéral) de hanche et abducteur ; la position du patient sera donc décubitus, dorsal ou ventral, fémur en rotation interne et adduction. Mise en tension douce, lente, progressive, indolore, retour lent, imperceptible. On veillera à bien respecter les différents axes des articulations. Le même raisonnement s’appliquera pour les muscles suivants : • l’obturateur interne, muscle pelvitrochantérien, uniquement rotateur externe de hanche. Le patient sera en décubitus dorsal, hanche en rotation interne, membre inférieur tendu ou bien genou fléchit à 90◦ ; • le droit fémoral est extenseur de la jambe sur la cuisse, puis, lorsque ce rôle d’extension est terminé, il devient fléchisseur de la cuisse sur le bassin. Le mouvement sera donc flexion de la jambe sur la cuisse et extension de la cuisse sur le bassin. Le patient sera en décubitus ventral (éviter de réaliser ce mouvement debout en raison de l’action lordosante qu’il peut générer), genou fléchi, le talon se dirigeant vers la fesse ; lorsque le talon touche la fesse, le praticien aidera le patient à soulever le genou de fac ¸on à réaliser une extension de la cuisse sur le bassin. Ce mouvement est rarement possible dans sa totalité, la rétraction musculaire étant souvent très importante. La mise en tension sera douce, lente et indolore, retour lent afin d’éviter l’apparition du réflexe de défense ; • le psoas est fléchisseur de la cuisse sur le bassin et rotateur externe de hanche. Le patient sera en décubi-
1108 tus dorsal, extension et rotation interne de hanche. Le patient maintient le genou opposé, hanche fléchie, pour éviter l’hyperlordose lombaire.
M. Guerineau et al. du biofeedback redonnera une mobilité physiologique périnéale rassurante pour le patient.
Résultats La technique du « raccourssissement » Deux muscles font exception à la règle : l’élévateur de l’anus et le transverse profond du périnée, pour lesquels il ne semble pas possible de réaliser d’étirement. Dans ce cas, on peut utiliser la technique qui consiste en un raccourcissement des fibres du muscle considéré [8,11].
Le releveur de l’anus Patient en décubitus ventral, le tranchant de la main proximale réalise une pression sur la crête sacrale et le coccyx, la main distale vient renforcer l’action de la main proximale ; la mise en tension, toujours douce, lente et indolore se fait en direction de la symphyse pubienne, la table sert de contre-appui. La pression est maintenue sur l’expiration, le retour sera lent et imperceptible. Cette manœuvre peut se réaliser avec le patient en décubitus dorsal ; suivre de la main proximale les grands droits pour venir en butée sur la symphyse pubienne pour bien la localiser. Le tranchant de la main proximale réalise une pression sur la symphyse pubienne, la main distale renforce la pression sur la main proximale en direction du coccyx.
Le transverse profond du périnée La finalité est de « rapprocher » les tubérosités ischiatiques. Patient en décubitus latéral (gauche pour un transverse droit et inversement), l’éminence thénar de la main distale réalise une pression sur la tubérosité ischiatique en direction de celle du côté opposé. La main proximale éverse l’os iliaque en crochetant l’aile iliaque. Les deux manœuvres précédentes concernant l’élévateur de l’anus et le transverse profond du périnée sont réalisées sur des articulations amphiarthrosiques, c’est-à-dire des articulations semi-mobiles qui ne génèrent des mouvements que de très faibles amplitudes, de l’ordre de quelques millimètres. Il conviendra de rester très prudent et de ne pas « forcer » ces articulations. La technique du raccourcissement peut être utilisée également sur tous les autres muscles précédemment cités.
Techniques endocavitaires Dans les cas de coccygodynie et/ou de dyspareunie orificielle, il peut être utile d’utiliser les techniques endocavitaires (anal pour les coccygodynies, vaginale pour les dyspareunies), dans ce cas, l’orifice, vaginal ou anal, est divisé mentalement en quatre parties (haut, bas, gauche, droite), la pression réalisée avec un seul doigt sera maintenue très doucement et dans l’indolence, sur l’expiration pour libérer la sidération musculaire, le retour, lent, sera imperceptible par le patient. Cette technique ne sera pas utilisée de première intention en raison de la douleur rendant bien souvent impossible le toucher vaginal ou le toucher rectal. Ces manœuvres seront plutôt réservées en fin de traitement, à l’appréciation du praticien, lorsque la musculature s’est relâchée, mais sans avoir obtenu le résultat souhaité. Le biofeedback (de préférence pression) peut également être utilisé en fin de traitement afin de faire prendre conscience au patient du mécanisme de contraction périnéale et surtout de relâchement ; enfin l’utilisation
Malheureusement, peu de résultats sont publiés dans la littérature [12]. Dans notre expérience, 12 à 15 séances sont généralement préconisées de première intention (éventuellement renouvelables), bi-hebdomadaires, puis hebdomadaires, voire tous les 15 jours en entretien en fonction du résultat. Dans une étude rétrospective concernant 52 patients victimes de cystites interstitielles (dix cas) ou de symptômes d’hyperactivité vésicale (pollakiurie, urgence, 42 cas) évoluant depuis plusieurs années [5], Weiss a utilisé des techniques physiothérapiques de relaxation du plancher pelvien. Une à deux séances sont réalisées par semaine pendant huit à 12 semaines. Parmi les 42 patients se plaignant de pollakiurie et d’impériosité avec ou sans douleur, 35 (83 %) ont une amélioration de plus de 50 % de leurs symptômes. Parmi les patients se plaignant de cystite interstitielle, sept (70 %) ont une amélioration de plus de 50 % de leurs symptômes. Dans une étude randomisée récente concernant le syndrome douloureux pelvien chronique de l’homme et de la femme, 47 patients ont été randomisés soit pour un traitement physiothérapique spécifique des douleurs myofasciales, soit dans un programme de massages globaux. Le résultat est nettement en faveur de la thérapie myofasciale avec 54 % de patients améliorés contre 21 % dans le groupe massages globaux [13].
Les injections des points gâchettes (anesthésique locaux, corticoïdes, toxine botulique) Le traitement du syndrome myofascial peut faire appel aux injections au niveau des points gâchettes de différentes substances : anesthésiques locaux, corticostéroïdes et toxine botulique A (BTX A). Quelques protocoles ont essayé d’évaluer objectivement ces différentes méthodes. La toxine botulique semble l’agent idéal pour ce type de pathologie car elle a un effet analgésique local et un puissant effet contre le spasme musculaire (torticolis spasmodique, dystonies musculaires, spasticité). Elle améliore certaines pathologies périnéales au cours desquelles les spasmes musculaires ont un rôle indiscutable[14] : dyschésie anorectale, vaginisme, dyssynergie vésicosphinctérienne. Elle a donc très légitimement été proposée dans toutes les pathologies pelvipérinéales douloureuses au cours desquelles une composante de tension musculaire a pu être évoquée et a montré un effet dans de nombreuses études. Elle a fait la preuve de son efficacité dans le syndrome du piriforme. Dans une étude randomisée, en double insu sur le syndrome du piriforme, l’injection de BTX A permet une diminution de la douleur chez environ 75 % des patients (neuf sur dix d’entre eux de plus de 50 %) sans avoir besoin de répéter les injections, le relâchement musculaire induit permettant de reprendre la physiothérapie de fac ¸on plus efficace. Ces résultats sont meilleurs que ceux obtenus avec les infiltrations de corticoïdes et surtout meilleurs que le placebo [15]. Pour la même équipe, la
Traitement douleur musculaire toxine B est également active [16] : dans une étude ouverte, 24 sujets sur 27 sont améliorés de plus de 50 % mais avec des effets secondaires nettement plus fréquents qu’avec la toxine A (50 % de bouche sèche ou de dysphagie entre 15 jours et un mois après l’injection). Ces résultats ont été confirmés par d’autres équipes [17,18]. Elle a aussi été utilisée dans le syndrome du muscle obturateur interne [19]. L’evidence-based médecine reste en revanche dubitative sur l’intérêt de l’utilisation de la toxine botulique dans autres syndromes douloureux pelvipérinéaux. Graboski et al. [20] ont comparé les effets de l’injection des points gâchettes (au maximum huit) de buvicaïne (0,5 mL à 0,5 %) à celle de 25 unités de BTX A par point gâchette chez 18 patients présentant des douleurs myofasciales, qui étaient tous répondeurs aux injections anesthésiques préalables et qui poursuivaient en parallèles les mêmes exercices d’étirements musculaires. Le protocole a été réalisé en double insu, de fac ¸on randomisée, en cross over. Lors du suivi, quand la douleur revenait à 75 % de la valeur initiale pendant plus de 15 jours, une phase de wash out était observée avant de réalisé la seconde injection aux mêmes sites avec l’autre produit. Les deux traitements sont actifs avec un effet favorable sur la douleur initiale (p = 0,0067) mais sans différence entre les traitements, les auteurs en concluent que pour une même efficacité, l’injection de toxine n’est donc pas justifiée en raison de son coût. Dans le même esprit, Ferrante et al. [21] ont réalisé un protocole randomisé, en double insu, en cross over, chez 132 patients présentant des douleurs myofasciales cervicales ou scapulaires, les patients poursuivaient également en parallèle les séances de physiothérapie et bénéficiaient d’une injection soit de BTX A (dix, 20 ou 50 unités de BTX A par point gâchette avec un maximum de cinq points injectés par patient), soit de sérum physiologique. Le suivi était de 12 semaines avant le cross over et la nouvelle injection. Aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes. L’étude de Porta [22] donne des résultats plus discutables. Il a comparé toxine et corticoïdes dans un groupe de 40 patients présentant des douleurs myofasciales (psoas iliaque, piriformes ou scalènes), mais les patients commenc ¸aient un mois plus tard, la physiothérapie. On ne retrouve pas de différence entre les deux groupes à 30 jours mais à 60 jours, on retrouve des douleurs moins intenses et un meilleur gain d’amélioration dans le groupe toxine donc un résultat plus durable pour la toxine. Ainsi, si dans les douleurs myofasciales, l’avantage de la toxine botulique sur les injections de produits anesthésiques ou de corticoïdes n’apparaît pas d’une grande évidence, celle-ci apparaît bien plus marquée dans le syndrome du piriforme [23]. Dans les douleurs périnéales associées à des dysfonctionnements du plancher pelvien, la toxine a été utilisée en injection dans les muscles élévateurs de l’anus. Son action est indiscutable sur l’hypertonie musculaire (diminution très significative des pressions endocavitaires), le vaginisme [24,25] et la dyspareunie mais beaucoup plus discutable sur la douleur elle-même [26,27], résultats confirmés par une étude randomisée [28].
1109 Enfin l’injection de 100 U de BTX A dans le sphincter anal des patients étiquetés « syndrome du releveurs », au cours d’une étude randomisée de petit effectif, ne montre pas d’amélioration du syndrome douloureux [29]. Ces résultats font par la même discuter du rôle de l’hypertonie musculaire des releveurs qui dans ces conditions ne serait qu’une conséquence réflexe non spécifique de la douleur et indépendante de celle-ci. Dans notre expérience personnelle concernant le syndrome du muscle obturateur interne [3,30], après injection de toxine botulique dans le corps du muscle obturateur interne, nous avons constaté une fois sur deux, une amélioration très nette du syndrome algique. Ces succès correspondent aux douleurs localisées, souvent posttraumatiques ou associées à des névralgies pudendales. Une section du muscle obturateur interne peut être envisagée dans les cas où le test est positif. Dans l’autre moitié des cas, on peut éliminer le rôle de la contracture musculaire, ce qui ne permet pas d’expliquer la douleur et le point gâchette, ces échecs sont retrouvés quand le syndrome du piriforme évolue dans un contexte de douleurs plus diffuses et notamment fibromyalgique. L’injection de toxine botulique paraît donc utile à titre de test physiopathologique quand le syndrome du piriforme ou de l’obturateur interne est isolé, sans contexte fibromyalgique. Elle n’est pas logique si on constate au scanner un muscle atrophique (qui serait plus un facteur de risque de pathologie tendineuse, au niveau de son chef fessier). En conclusion, la toxine botulique peut être utilisée (hors AMM donc avec toutes les précautions habituelles) dans le syndrome du piriforme après échec des techniques rééducatives mais n’a pas encore fait la preuve de sa supériorité sur la douleurs des algies pelvipérinéales chroniques par rapport aux simples injections d’anesthésiques locaux ou de corticoïdes.
Conclusions Progressivement la lumière commence à se faire sur les traitements des douleurs pelvipérinéales, mais il reste encore bien des zones d’ombre. La prise en charge physiothérapique est sûrement une approche négligée dont les résultats sont encourageants, ne faisant pas courir le risque d’effets secondaires. Elle trouve sa place dès la prise en charge initiale pour peu que l’examen clinique ait noté des douleurs myofasciales avec des point gâchettes, des tensions musculaires pelvipérinéales ou un déséquilibre lombopelvifémoral. Il ne s’agit pas de rééducation périnéale traditionnelle (laquelle est d’ailleurs habituellement contre-indiquée pour ne pas majorer les tensions musculaires). Cette rééducation nécessite des thérapeutes habitués et des formations spécifiques se mettent en place. La place des injections de toxine botulique intramusculaire est limitée, les données de la littérature ne sont pas suffisantes pour l’utiliser hors AMM en dehors des syndrome du piriforme. Les injections des points gâchettes avec des anesthésiques locaux peuvent utilement être utilisés sans risques.
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M. Guerineau et al.
Conflit d’intérêt Aucun.
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Traitement de la composante musculosquelettique des douleurs pelvipérinéales chroniques Treatment of the musculoskeletal component of chronic pelvic and perineal pain M. Guerineau a, J.-J. Labat b,∗, L. Sibert c, D. Delavierre d, J. Rigaud e a
Centre fédératif de pelvipérinéologie et kinésithérapie, CHU de Nantes, Nantes, France Centre fédératif de pelvipérinéologie, clinique urologique, CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France c Service d’urologie, EA 4308, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, université de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France d Service d’urologie-andrologie, CHR La Source, 45000 Orléans, France e Centre fédératif de pelvipérinéologie, clinique urologique, CHU de Nantes, 44093 Nantes, France b
Rec ¸u le 5 septembre 2010 ; accepté le 6 septembre 2010 Disponible sur Internet le 13 octobre 2010
MOTS CLÉS Douleur pelvienne ; Douleur périnéale ; Hypertonie musculaire ; Douleurs myofasciales ; Physiothérapie ; Toxine botulique
∗
Résumé Objectif. — Donner des éléments d’informations quant à l’examen musculaire de patients porteurs de douleurs pelvipérinéales chroniques, savoir ce que l’on peut attendre des traitements spécifiques (physiothérapie et toxine botulique). Matériel méthodes. — Revue de la littérature notamment indexée Medline. Exposé des techniques de rééducation utilisable. Résultats. — La prise en charge des patients présentant des algies pelvipérinéales chroniques nécessite au préalable une analyse clinique visant à identifier des points gâchettes témoins de douleurs myofasciales, des tensions musculaires du plancher pelvien, des déséquilibres lombopelvifémoraux. La physiothérapie nécessite d’être utilisée précocement par des thérapeutes formés à ces techniques récentes. Les injections de toxine botulique ont fait la preuve de leur efficacité dans les syndromes du piriforme mais l’analyse de la littérature montre des résultats plus discutables dans les autres syndromes douloureux pelvipérinéaux chroniques. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Labat).
1166-7087/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.purol.2010.09.013
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KEYWORDS Pelvic pain; Perineal pain; Muscle hypertonia; Myofascial pain; Physiotherapy; Botulinum toxin
M. Guerineau et al.
Summary Objective. — To describe muscle examination in patients with chronic pelvic and perineal pain and to determine the results that can be expected from specific treatments (physiotherapy and botulinum toxin). Material and methods. — Review of the literature, especially the Medline indexed literature. Description of the physical rehabilitation techniques that can be used in this context. Results. — The management of patients with chronic pelvic and perineal pain requires preliminary clinical analysis designed to identify trigger points responsible for myofascial pain, pelvic floor muscle tension, and lumbar-pelvic-hip instability. Physiotherapy must be initiated early in the course of the disease by therapists trained in these recent techniques. Botulinum toxin injections have been shown to be effective in piriformis syndrome, but a review of the literature indicates more controversial results in the other chronic pelvic and perineal pain syndromes. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La constatation d’une composante musculaire au cours d’une douleur pelvipérinéale chronique doit avoir des conséquences thérapeutiques. Le premier objectif est d’individualiser les muscles en causes, ce qui nécessite des connaissances anatomophysiologiques, le second est d’essayer d’adapter les mesures thérapeutiques aux mécanismes supposés (déséquilibre lombopelvifémoral, spasme musculaire, douleurs myofasciales) (cf. chapitre J.-J. Labat Douleurs musculaires). Il y a cependant peu d’études rigoureuses ayant permis de vraiment valider ces prises en charge.
Les données anatomocliniques musculaires Le muscle piriforme (pyramidal) Il a pour originalité d’être endopelvien à son origine et exopelvien à sa terminaison. Il prend son origine sur la face antérieure sacrale, entourant les deuxième et troisième trous sacrés, c’est-à-dire très proche de la constitution du plexus honteux (racines sacrées S2, S3, plus branche antérieure de S4) qui se continue par le nerf honteux interne ou nerf pudendal. Après avoir traversé la grande échancrure sciatique, le muscle piriforme devient exopelvien et se dirige en dehors, en bas et en avant pour se terminer sur la face supérieure du grand trochanter. C’est un muscle pelvitrochantérien, il est rotateur externe et abducteur de la hanche. Le spasme ou contracture du muscle piriforme entraîne une douleur qui peut remonter jusqu’à la crête iliaque et descendre jusqu’au pli fessier. Un muscle spasmé, outre la douleur, devient dur et épais et vient perturber le bon fonctionnement des éléments de voisinage. Les critères diagnostiques de syndrome du piriforme sont discutés [1,2], mais pour parler de syndrome du piriforme, il faut que la douleur fessière soit accompagnée d’irradiations sciatiques, sans anomalie rachidienne endocanalaire. Le syndrome du piriforme peut donc s’exprimer par une douleur fessière, des irradiations dans le membre infé-
rieur (sciatique) et des projections périnéales (pudendales ou clunéales inférieures).
Remarque Lorsqu’une fibre musculaire se contracte, elle le fait d’emblée dans son maximum (loi de Goth ou loi du tout ou rien). En revanche, au sein d’un même muscle, toutes les fibres musculaires ne se contractent pas en même temps car elles n’ont pas toutes la même chronaxie (temps minimum nécessaire à la contraction musculaire, lorsque l’intensité est le double de la rhéobase : la rhéobase étant l’intensité minimale d’un courant excitant permettant d’obtenir une réponse musculaire). Les fibres musculaires ne réagiront donc pas toutes en même temps au même traumatisme. Certaines fibres seront spasmées et d’autres pas. Concernant le muscle piriforme, si les fibres endopelviennes du muscle sont contracturées, c’est le nerf pudendal qui sera irrité à son origine. Ce dysfonctionnement pourra entraîner une douleur sur le territoire des branches de terminaison du nerf pudendal (anal, périnéal et génital). Si les fibres exopelviennes du muscle sont contracturées, c’est le nerf sciatique qui sera menacé, et plus précisément sa partie postérieure, le nerf cutané postérieur de la cuisse (ou nerf petit sciatique). En effet, ce nerf chemine à la face antérieure et au bord inférieur du muscle piriforme. Son irritation entraînera une douleur de type sciatique, mais s’arrêtant au creux poplité, territoire du nerf petit sciatique. Cette sciatique sera donc tronquée puisque s’arrêtant à la face postérieure du genou. Elle restera « atypique », puisqu’elle ne présentera pas les éléments cliniques, mécaniques que l’on retrouve habituellement dans les névralgies sciatiques (pas d’impulsivité à la toux, pas de Lasègue, pas de point d’appel rachidien). Cette sciatique sera étiquetée de sciatique de la fesse ou sciatique du piriforme [3]. NB. Le nerf cutané postérieur de la cuisse libère dans sa partie supérieure une branche collatérale : le nerf clunéal ou nerf clunial inférieur dont le territoire d’innervation se situe sous la tubérosité ischiatique, remontant en dedans et en haut, proche de la partie inférieure des grandes lèvres, mais restant en dehors du territoire du nerf pudendal. Il n’est pas exceptionnel que certains patients décrivent, avec beaucoup de précision, une douleur dans ce territoire. On parlera alors d’une névralgie clunéale [4].
Traitement douleur musculaire
1105
La symptomatologie est souvent protéiforme ; ces différents tableaux peuvent se présenter séparément, ensemble, uni- ou bilatéralement. On recherchera un spasme du muscle piriforme en trac ¸ant mentalement deux diagonales sur la fesse. À partir du croisement de ces deux diagonales, une ligne verticale, et 5 cm au-dessus du croisement des diagonales : le point du piriforme. La pression déclenchant le point gâchette sera franche, mais non maintenue. Il faudra également le rechercher du côté opposé.
Le muscle obturateur interne Il présente la même originalité que le muscle piriforme ; il est endopelvien à son origine, s’insérant sur le pourtour osseux interne du trou obturateur et sur la face interne de la membrane obturatrice ; les fibres musculaires se dirigent vers la petite échancrure sciatique où le muscle se réfléchit à peu près à angle droit pour devenir exopelvien, se dirige ensuite en dehors et un peu en haut, vers la face interne du grand trochanter où il s’insère par un tendon étroitement uni à celui du pyramidal. Dans sa portion exopelvienne, l’obturateur interne rec ¸oit le renfort de ses muscles satellites, le long de ses bords supérieur et inférieur : les jumeaux supérieur et inférieur qui se terminent avec lui sur la face interne du grand trochanter, et dont l’action est connexe. À son origine, le muscle est recouvert d’une membrane qui lui est propre : la membrane de l’obturateur interne qui se dédouble dans son segment inférieur pour former le canal pudendal (canal d’Alcock) et se continuer ensuite sur le repli falciforme du ligament sacrotubéral. Le canal d’Alcock est traversé par les vaisseaux honteux internes et le nerf pudendal. Si l’on tient compte des mêmes remarques que pour le muscle piriforme, il est logique de penser que ce muscle peut être spasmé soit dans son segment exopelvien, soit dans son segment endopelvien, soit les deux à la fois : • une hypertonie du segment endopelvien pourra entraîner une douleur sur le territoire du nerf pudendal (anal, périnéal, génital), par compression de ce nerf dans le canal d’Alcock, en raison d’une tension de la membrane obturatrice interne due à la contracture du muscle obturateur interne. Il est possible de palper le chef pelvien du muscle obturateur interne lors des touchers pelviens sur la face latérale où on ressent le muscle se contracter quand on fait réaliser simultanément une flexion et une rotation externe de hanche contrariée en decubitus dorsal (Fig. 1) ; • une hypertonie du segment exopelvien pourra entraîner une douleur sciatique pouvant descendre jusqu’au pied. Comme pour le muscle piriforme, cette sciatique sera « atypique » puisqu’elle n’aura pas d’impulsivité à la toux, pas de Lasègue, pas de point de départ rachidien. Le tronc du nerf sciatique descend à la face postérieure du muscle obturateur interne et peut être irrité par la contracture de ce muscle. On recherchera un spasme de l’obturateur interne au croisement des deux diagonales de la fesse, cette hypertonie peut être uni- ou bilatérale. Ce point gâchette est également situé au milieu de la ligne entre grand trochanter et pointe du coccyx.
Figure 1. La palpation endocavitaire du chef pelvien du muscle obturateur interne (d’après Weiss [5]).
Les autres muscles pelvitrochantériens (obturateur externe, carré crural) ne semblent pas pouvoir participer à la genèse des douleurs pelvipérinéales car plus externes et plus à distance, notamment du nerf pudendal. Le syndrome de l’obturateur interne [6] est souvent pris pour un syndrome du piriforme mais le point gâchette de celui-ci est situé 5 cms au-dessus de celui de l’obturateur interne.
Le muscle droit fémoral (droit antérieur) C’est le plan antérieur du quadriceps et sa seule partie biarticulaire. Il est tendu de l’épine iliaque antéro-inférieure (tendon direct) et du dédoublement de la capsule articulaire coxofémorale (tendon réfléchi), à la rotule et la tubérosité antérieure du tibia. Il est extenseur de la jambe sur la cuisse, puis fléchisseur de la cuisse sur le bassin. Lorsque le droit fémoral est rétracté, il attire le bassin en antéversion augmentant la lordose lombaire, aggravant l’action lordosante du psoas, pouvant participer, entre autre, à un conflit thoracolombaire et/ou un dérèglement intervertébral mineur (DIM) lombaire. Lors de la flexion passive de la jambe sur la cuisse, patient en décubitus ventral, il apparaît très fréquemment une douleur au niveau de la face antérieure de la cuisse signant une rétraction du droit fémoral (physiologiquement le talon doit toucher la fesse). Cette rétraction du droit fémoral n’est certainement pas un élément pathognomonique de la douleur pelvipérinéale, on la retrouve entre autres dans les coxarthroses, les gonarthroses et chez les patients particulièrement spasmés ; il conviendra toutefois de la rechercher, notamment en synergie avec une hypertonie du psoas.
Le muscle psoas Il est tendu de la colonne lombaire au petit trochanter. Son origine se fait en deux plans : principal ou corporéal, sur la face antérieure des vertèbres de T12 à L5, accessoire
1106 ou costoïdal, sur les apophyses transverses des quatre vertèbres lombaires, pour se terminer sur le sommet du petit trochanter par un tendon commun avec le muscle iliaque. Le muscle psoas est fléchisseur de la cuisse sur le bassin et rotateur externe de hanche, lorsque le point fixe est lombaire ; si le point fixe est sur le petit trochanter, le muscle psoas devient fléchisseur du tronc si les psoas se contractent en même temps des deux côtés, et avec une inclinaison latérale ajoutée si le psoas se contracte d’un seul côté. De plus, il possède une action lordosante. Le muscle psoas est littéralement clivé par les racines antérieures du plexus lombaire qui s’infiltrent entre son plan profond et son plan superficiel. Une contracture du psoas peut, par action mécanique, irriter, en tout ou partie, les racines de L1 à L4 (syndrome thoracolombaire ou dérèglement intervertébral mineur lombaire). L1 : *nerf ilio-hypogastrique (grand abdominogénital), nerf ilio-inguinal (petit abdominogénital). Territoire : téguments du pubis, testicules (glandes), grandes lèvres, urèthre proximal, partie supéro-interne de la cuisse, pli inguinal. L2 : *nerf génitofémoral (génitocrural). Territoire : triangle de Scarpa, cordon spermatique, *nerf fémorocutané latéral (fémorocutané). Territoire : face antéro-externe de la fesse et de la cuisse. L2, L3, L4 : *nerf fémoral (crural). Territoire : face antérieure de la cuisse, *nerf obturateur. Territoire : face interne de la cuisse. On pourra objectiver une hypertonie du psoas, patient en décubitus dorsal, en enfonc ¸ant les doigts perpendiculaires à la peau, en dedans de la crête iliaque et en dehors de la gaine des grands droits, en direction postérieure et médiane ; le réveil d’une douleur aiguë signe un point gâchette du psoas que l’on recherchera des deux côtés.
M. Guerineau et al. vidé leur vessie en fin de miction et éprouvant la nécessité de mictions anormalement rapprochées présentant ainsi un tableau de pollakiurie réactionnelle de compensation, parfois accompagné d’un résidu post-mictionnel ; • sur le segment moyen, gynécologique, une tension de la corde des releveurs entraînant une dyspareunie orificielle dans le tiers externe du vagin et généralement en début de rapport, la lubrification vaginale pouvant faciliter ensuite la pénétration ; mais la douleur empêche bien souvent tout rapport sexuel ; • sur le segment postérieur, digestif, une mauvaise ouverture du canal anal, perdéfécatoire entraînant une constipation terminale, accompagnée d’une impression de mal vider le rectum. On peut constater, lors des exercices de biofeedback pression, que si le relâchement musculaire est difficile, voire impossible, la contraction est également très limitée, affichant une perte quasi totale de la mobilité de la musculature périnéale postérieure (périnée figé ou gelé). Devant une constipation terminale, et/ou une dyspareunie orificielle, et/ou une dysurie, ayant résisté aux thérapeutiques habituelles, il faudra ainsi penser à incriminer un spasme du releveur de l’anus.
Remarque Anatomiquement, le muscle élévateur de l’anus n’échange de fibres musculaires ni avec l’urètre, ni avec le vagin. Mais il existe entre les fascias de ces viscères et le fascia pelvien pariétal qui recouvre l’élévateur de l’anus, des échanges de fibres collagènes et élastiques donc une continuité fonctionnelle.
Le muscle transverse profond du périnée Le muscle levator ani (releveur de l’anus) Il forme, avec le muscle ischiococcygien en arrière de lui, le plan profond du périnée. Il se compose de deux parties, l’une externe statique ou sphinctérienne, l’autre interne dynamique ou élévatrice, présentant des fibres pubovaginales, puboprérectales, puborétrorectales, à grand axe antéropostérieur (du pubis au coccyx), entourant la filière urogénitale et digestive. Il limite en dedans la fosse ischiorectale et constitue un solide plancher de soutien aux organes intra-abdominaux et intrapelviens dont il absorbe toutes les pressions. La présence d’une corde dure et douloureuse au niveau du canal anal, constatée lors du toucher rectal, fera suspecter une contracture du releveur de l’anus ; ce toucher est parfois rendu impossible en raison de la douleur ; dans ce cas, on pourra alors réaliser une pression sur la pointe et la face antérieure du coccyx, en crochetant celui-ci ; normalement, cette pression est ressentie, mais n’est pas douloureuse ; le réveil d’une douleur vive fera penser à un dysfonctionnement du muscle releveur de l’anus. On évitera de trop insister sur cette manœuvre qui peut pérenniser la douleur. La symptomatologie d’une hypertonie du releveur de l’anus peut se manifester par : • sur le segment antérieur, urologique, une diminution de la relaxation permictionnelle, ayant pour conséquence une dysurie, les patients décrivant une sensation d’avoir mal
Il s’insère sur le bord interne de la branche ischiopubienne, un peu au-dessus de la tubérosité ischiatique pour se terminer en arrière de l’urètre sur le noyau fibreux central du périnée où il rejoint son homologue du côté opposé. Une pression sur son insertion d’origine, uni- ou bilatérale, réveillant une douleur, fera penser à une contracture du muscle transverse profond. Lors de cette pression, il faudra prendre soin de bien rester sur le bord interne de la branche ischiopubienne, en effet une pression réalisée trop en dedans ne s’effectuera plus sur le transverse profond, mais sur le prolongement falciforme du ligament sacrotubéral et encore plus en dedans, sur la portion endopelvienne de l’obturateur interne. Le muscle transverse superficiel ne semble pas pouvoir être mis en cause car beaucoup moins volumineux que le muscle transverse profond et bien souvent décrit par les anatomistes comme étant un muscle inconstant. Le transverse profond renforce le plancher pelvien, ses fibres sont pratiquement perpendiculaires à celles du releveur de l’anus ; il envoie des fibres musculaires aux sphincters striés de l’urètre et de l’anus ; ainsi une hypertonie du transverse profond peut perturber, en tout ou partie, l’équilibre mictionnel et/ou défécatoire. L’hypertonie du sphincter strié urétral et du muscle transverse profond peut non seulement constituer un obstacle fonctionnel à l’évacuation des urines par absence de relaxation permictionnelle, mais aussi provoquer une inhi-
Traitement douleur musculaire bition de la contraction vésicale, aggravant la rétention d’urines. Ainsi, l’approche musculaire des douleurs pelvipérinéales peut revêtir trois tableaux différents : • l’hypertonie du piriforme et de l’obturateur interne entraînant une douleur plutôt postérieure sur le territoire du nerf pudendal et/ou des nerfs sciatique, cutané postérieur de la cuisse, clunéal ; • l’hypertonie du droit fémoral et du psoas présentera un territoire douloureux plutôt antérieur, pli inguinal, symphyse pubienne, face antérieure, interne ou externe de la cuisse, grandes lèvres, glandes testiculaires ; • l’hypertonie de l’élévateur de l’anus et du transverse profond du périnée sera caractérisée par une douleur locale gravitant autour du noyau fibreux central, plus ou moins accompagnée de constipation terminale, de dysurie, de dyspareunie orificielle. Toutefois, l’aspect clinique est rarement aussi net, la symptomatologie présentant bien souvent une imbrication des trois tableaux. Il faudra surtout penser à examiner de fac ¸on systématique ces groupes musculaires et si on pense qu’il y a un point d’appel à leurs niveaux, voir si ces données sont concordantes avec celles de la clinique et notamment la topographie des projections douloureuses.
Retrouver un équilibre lombopelvifémoral [7] Reverticalisation du sacrum La reverticalisation du sacrum se fait par pression sur la moitié inférieure du sacrum avec le talon de la main, pression synchronisée sur le rythme respiratoire, patient en procubitus. En decubitus dorsal, une manœuvre de rapprochement pubis coccyx peut être obtenue par la main supérieure qui exerce une pression verticale sur le pubis alors que la main inférieure empaume le sacrum en l’attirant vers le haut.
Délordose Il s’agit d’une prise de conscience du positionnement du bassin : se tenir droit, ventre rentré, bassin en rétroversion, s’asseoir confortablement dans le fond d’un siège, au besoin diminuer la surcharge pondérale.
Renforcement abdominal Le renforcement des abdominaux se fera essentiellement en raccourcissement, c’est-à-dire en course interne (contraction complète et étirement incomplet). Les exercices seront indiqués au patient pour être effectués régulièrement à la maison, de préférence quotidiennement.
Lever des contractures musculaires Si l’on admet l’hypothèse que les spasmes musculaires peuvent générer les douleurs pelvipérinéales, le traitement consistera dans la levée de ces hypertonies musculaires.
1107
Les traitements physiothérapeutiques Il n’y a pas de traitement exhaustif. Le protocole thérapeutique sera opérateur-dépendant. Chaque praticien pourra utiliser la technique qu’il possède le mieux (fasciathérapie, ostéopathie, Mézière, myothérapie [8—10]), dans la mesure où cette technique consistera essentiellement à lever les spasmes musculaires existants. Il conviendra au préalable de rechercher tous ces spasmes, la contracture d’un seul muscle étant rarement isolée.
La technique du « contracter-relâcher » Une des techniques, couramment utilisées, est celle du « contracter-relâcher ». Cette technique présente l’avantage d’être simple et généralement connue de tous. Une contraction musculaire (légère) est demandée au patient, non pas tant pour le renforcement du muscle puisque celui-ci l’est déjà trop, que pour une meilleure prise de conscience de la zone à relâcher. La contraction se fait sur l’inspiration et le relâchement sur l’expiration. L’étirement sera lent, progressif et indolore afin d’éviter l’apparition de réflexe myotatique de défense, qui, s’il se déclenchait, ne ferait qu’aggraver la contracture musculaire et par suite renforcer la pathologie. Il est donc très important de « prendre son temps » et de ne jamais « forcer » une articulation. Le retour à la position initiale sera également lent, pratiquement imperceptible par le patient, toujours pour éviter l’apparition du même réflexe. La validité de la technique réside dans la bonne position à faire prendre au patient. Cette position est celle de « l’antiphysiologie » du muscle considéré. Par exemple : le piriforme, muscle pelvitrochantérien, sa physiologie est rotateur externe (latéral) de hanche et abducteur ; la position du patient sera donc décubitus, dorsal ou ventral, fémur en rotation interne et adduction. Mise en tension douce, lente, progressive, indolore, retour lent, imperceptible. On veillera à bien respecter les différents axes des articulations. Le même raisonnement s’appliquera pour les muscles suivants : • l’obturateur interne, muscle pelvitrochantérien, uniquement rotateur externe de hanche. Le patient sera en décubitus dorsal, hanche en rotation interne, membre inférieur tendu ou bien genou fléchit à 90◦ ; • le droit fémoral est extenseur de la jambe sur la cuisse, puis, lorsque ce rôle d’extension est terminé, il devient fléchisseur de la cuisse sur le bassin. Le mouvement sera donc flexion de la jambe sur la cuisse et extension de la cuisse sur le bassin. Le patient sera en décubitus ventral (éviter de réaliser ce mouvement debout en raison de l’action lordosante qu’il peut générer), genou fléchi, le talon se dirigeant vers la fesse ; lorsque le talon touche la fesse, le praticien aidera le patient à soulever le genou de fac ¸on à réaliser une extension de la cuisse sur le bassin. Ce mouvement est rarement possible dans sa totalité, la rétraction musculaire étant souvent très importante. La mise en tension sera douce, lente et indolore, retour lent afin d’éviter l’apparition du réflexe de défense ; • le psoas est fléchisseur de la cuisse sur le bassin et rotateur externe de hanche. Le patient sera en décubi-
1108 tus dorsal, extension et rotation interne de hanche. Le patient maintient le genou opposé, hanche fléchie, pour éviter l’hyperlordose lombaire.
M. Guerineau et al. du biofeedback redonnera une mobilité physiologique périnéale rassurante pour le patient.
Résultats La technique du « raccourssissement » Deux muscles font exception à la règle : l’élévateur de l’anus et le transverse profond du périnée, pour lesquels il ne semble pas possible de réaliser d’étirement. Dans ce cas, on peut utiliser la technique qui consiste en un raccourcissement des fibres du muscle considéré [8,11].
Le releveur de l’anus Patient en décubitus ventral, le tranchant de la main proximale réalise une pression sur la crête sacrale et le coccyx, la main distale vient renforcer l’action de la main proximale ; la mise en tension, toujours douce, lente et indolore se fait en direction de la symphyse pubienne, la table sert de contre-appui. La pression est maintenue sur l’expiration, le retour sera lent et imperceptible. Cette manœuvre peut se réaliser avec le patient en décubitus dorsal ; suivre de la main proximale les grands droits pour venir en butée sur la symphyse pubienne pour bien la localiser. Le tranchant de la main proximale réalise une pression sur la symphyse pubienne, la main distale renforce la pression sur la main proximale en direction du coccyx.
Le transverse profond du périnée La finalité est de « rapprocher » les tubérosités ischiatiques. Patient en décubitus latéral (gauche pour un transverse droit et inversement), l’éminence thénar de la main distale réalise une pression sur la tubérosité ischiatique en direction de celle du côté opposé. La main proximale éverse l’os iliaque en crochetant l’aile iliaque. Les deux manœuvres précédentes concernant l’élévateur de l’anus et le transverse profond du périnée sont réalisées sur des articulations amphiarthrosiques, c’est-à-dire des articulations semi-mobiles qui ne génèrent des mouvements que de très faibles amplitudes, de l’ordre de quelques millimètres. Il conviendra de rester très prudent et de ne pas « forcer » ces articulations. La technique du raccourcissement peut être utilisée également sur tous les autres muscles précédemment cités.
Techniques endocavitaires Dans les cas de coccygodynie et/ou de dyspareunie orificielle, il peut être utile d’utiliser les techniques endocavitaires (anal pour les coccygodynies, vaginale pour les dyspareunies), dans ce cas, l’orifice, vaginal ou anal, est divisé mentalement en quatre parties (haut, bas, gauche, droite), la pression réalisée avec un seul doigt sera maintenue très doucement et dans l’indolence, sur l’expiration pour libérer la sidération musculaire, le retour, lent, sera imperceptible par le patient. Cette technique ne sera pas utilisée de première intention en raison de la douleur rendant bien souvent impossible le toucher vaginal ou le toucher rectal. Ces manœuvres seront plutôt réservées en fin de traitement, à l’appréciation du praticien, lorsque la musculature s’est relâchée, mais sans avoir obtenu le résultat souhaité. Le biofeedback (de préférence pression) peut également être utilisé en fin de traitement afin de faire prendre conscience au patient du mécanisme de contraction périnéale et surtout de relâchement ; enfin l’utilisation
Malheureusement, peu de résultats sont publiés dans la littérature [12]. Dans notre expérience, 12 à 15 séances sont généralement préconisées de première intention (éventuellement renouvelables), bi-hebdomadaires, puis hebdomadaires, voire tous les 15 jours en entretien en fonction du résultat. Dans une étude rétrospective concernant 52 patients victimes de cystites interstitielles (dix cas) ou de symptômes d’hyperactivité vésicale (pollakiurie, urgence, 42 cas) évoluant depuis plusieurs années [5], Weiss a utilisé des techniques physiothérapiques de relaxation du plancher pelvien. Une à deux séances sont réalisées par semaine pendant huit à 12 semaines. Parmi les 42 patients se plaignant de pollakiurie et d’impériosité avec ou sans douleur, 35 (83 %) ont une amélioration de plus de 50 % de leurs symptômes. Parmi les patients se plaignant de cystite interstitielle, sept (70 %) ont une amélioration de plus de 50 % de leurs symptômes. Dans une étude randomisée récente concernant le syndrome douloureux pelvien chronique de l’homme et de la femme, 47 patients ont été randomisés soit pour un traitement physiothérapique spécifique des douleurs myofasciales, soit dans un programme de massages globaux. Le résultat est nettement en faveur de la thérapie myofasciale avec 54 % de patients améliorés contre 21 % dans le groupe massages globaux [13].
Les injections des points gâchettes (anesthésique locaux, corticoïdes, toxine botulique) Le traitement du syndrome myofascial peut faire appel aux injections au niveau des points gâchettes de différentes substances : anesthésiques locaux, corticostéroïdes et toxine botulique A (BTX A). Quelques protocoles ont essayé d’évaluer objectivement ces différentes méthodes. La toxine botulique semble l’agent idéal pour ce type de pathologie car elle a un effet analgésique local et un puissant effet contre le spasme musculaire (torticolis spasmodique, dystonies musculaires, spasticité). Elle améliore certaines pathologies périnéales au cours desquelles les spasmes musculaires ont un rôle indiscutable[14] : dyschésie anorectale, vaginisme, dyssynergie vésicosphinctérienne. Elle a donc très légitimement été proposée dans toutes les pathologies pelvipérinéales douloureuses au cours desquelles une composante de tension musculaire a pu être évoquée et a montré un effet dans de nombreuses études. Elle a fait la preuve de son efficacité dans le syndrome du piriforme. Dans une étude randomisée, en double insu sur le syndrome du piriforme, l’injection de BTX A permet une diminution de la douleur chez environ 75 % des patients (neuf sur dix d’entre eux de plus de 50 %) sans avoir besoin de répéter les injections, le relâchement musculaire induit permettant de reprendre la physiothérapie de fac ¸on plus efficace. Ces résultats sont meilleurs que ceux obtenus avec les infiltrations de corticoïdes et surtout meilleurs que le placebo [15]. Pour la même équipe, la
Traitement douleur musculaire toxine B est également active [16] : dans une étude ouverte, 24 sujets sur 27 sont améliorés de plus de 50 % mais avec des effets secondaires nettement plus fréquents qu’avec la toxine A (50 % de bouche sèche ou de dysphagie entre 15 jours et un mois après l’injection). Ces résultats ont été confirmés par d’autres équipes [17,18]. Elle a aussi été utilisée dans le syndrome du muscle obturateur interne [19]. L’evidence-based médecine reste en revanche dubitative sur l’intérêt de l’utilisation de la toxine botulique dans autres syndromes douloureux pelvipérinéaux. Graboski et al. [20] ont comparé les effets de l’injection des points gâchettes (au maximum huit) de buvicaïne (0,5 mL à 0,5 %) à celle de 25 unités de BTX A par point gâchette chez 18 patients présentant des douleurs myofasciales, qui étaient tous répondeurs aux injections anesthésiques préalables et qui poursuivaient en parallèles les mêmes exercices d’étirements musculaires. Le protocole a été réalisé en double insu, de fac ¸on randomisée, en cross over. Lors du suivi, quand la douleur revenait à 75 % de la valeur initiale pendant plus de 15 jours, une phase de wash out était observée avant de réalisé la seconde injection aux mêmes sites avec l’autre produit. Les deux traitements sont actifs avec un effet favorable sur la douleur initiale (p = 0,0067) mais sans différence entre les traitements, les auteurs en concluent que pour une même efficacité, l’injection de toxine n’est donc pas justifiée en raison de son coût. Dans le même esprit, Ferrante et al. [21] ont réalisé un protocole randomisé, en double insu, en cross over, chez 132 patients présentant des douleurs myofasciales cervicales ou scapulaires, les patients poursuivaient également en parallèle les séances de physiothérapie et bénéficiaient d’une injection soit de BTX A (dix, 20 ou 50 unités de BTX A par point gâchette avec un maximum de cinq points injectés par patient), soit de sérum physiologique. Le suivi était de 12 semaines avant le cross over et la nouvelle injection. Aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes. L’étude de Porta [22] donne des résultats plus discutables. Il a comparé toxine et corticoïdes dans un groupe de 40 patients présentant des douleurs myofasciales (psoas iliaque, piriformes ou scalènes), mais les patients commenc ¸aient un mois plus tard, la physiothérapie. On ne retrouve pas de différence entre les deux groupes à 30 jours mais à 60 jours, on retrouve des douleurs moins intenses et un meilleur gain d’amélioration dans le groupe toxine donc un résultat plus durable pour la toxine. Ainsi, si dans les douleurs myofasciales, l’avantage de la toxine botulique sur les injections de produits anesthésiques ou de corticoïdes n’apparaît pas d’une grande évidence, celle-ci apparaît bien plus marquée dans le syndrome du piriforme [23]. Dans les douleurs périnéales associées à des dysfonctionnements du plancher pelvien, la toxine a été utilisée en injection dans les muscles élévateurs de l’anus. Son action est indiscutable sur l’hypertonie musculaire (diminution très significative des pressions endocavitaires), le vaginisme [24,25] et la dyspareunie mais beaucoup plus discutable sur la douleur elle-même [26,27], résultats confirmés par une étude randomisée [28].
1109 Enfin l’injection de 100 U de BTX A dans le sphincter anal des patients étiquetés « syndrome du releveurs », au cours d’une étude randomisée de petit effectif, ne montre pas d’amélioration du syndrome douloureux [29]. Ces résultats font par la même discuter du rôle de l’hypertonie musculaire des releveurs qui dans ces conditions ne serait qu’une conséquence réflexe non spécifique de la douleur et indépendante de celle-ci. Dans notre expérience personnelle concernant le syndrome du muscle obturateur interne [3,30], après injection de toxine botulique dans le corps du muscle obturateur interne, nous avons constaté une fois sur deux, une amélioration très nette du syndrome algique. Ces succès correspondent aux douleurs localisées, souvent posttraumatiques ou associées à des névralgies pudendales. Une section du muscle obturateur interne peut être envisagée dans les cas où le test est positif. Dans l’autre moitié des cas, on peut éliminer le rôle de la contracture musculaire, ce qui ne permet pas d’expliquer la douleur et le point gâchette, ces échecs sont retrouvés quand le syndrome du piriforme évolue dans un contexte de douleurs plus diffuses et notamment fibromyalgique. L’injection de toxine botulique paraît donc utile à titre de test physiopathologique quand le syndrome du piriforme ou de l’obturateur interne est isolé, sans contexte fibromyalgique. Elle n’est pas logique si on constate au scanner un muscle atrophique (qui serait plus un facteur de risque de pathologie tendineuse, au niveau de son chef fessier). En conclusion, la toxine botulique peut être utilisée (hors AMM donc avec toutes les précautions habituelles) dans le syndrome du piriforme après échec des techniques rééducatives mais n’a pas encore fait la preuve de sa supériorité sur la douleurs des algies pelvipérinéales chroniques par rapport aux simples injections d’anesthésiques locaux ou de corticoïdes.
Conclusions Progressivement la lumière commence à se faire sur les traitements des douleurs pelvipérinéales, mais il reste encore bien des zones d’ombre. La prise en charge physiothérapique est sûrement une approche négligée dont les résultats sont encourageants, ne faisant pas courir le risque d’effets secondaires. Elle trouve sa place dès la prise en charge initiale pour peu que l’examen clinique ait noté des douleurs myofasciales avec des point gâchettes, des tensions musculaires pelvipérinéales ou un déséquilibre lombopelvifémoral. Il ne s’agit pas de rééducation périnéale traditionnelle (laquelle est d’ailleurs habituellement contre-indiquée pour ne pas majorer les tensions musculaires). Cette rééducation nécessite des thérapeutes habitués et des formations spécifiques se mettent en place. La place des injections de toxine botulique intramusculaire est limitée, les données de la littérature ne sont pas suffisantes pour l’utiliser hors AMM en dehors des syndrome du piriforme. Les injections des points gâchettes avec des anesthésiques locaux peuvent utilement être utilisés sans risques.
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M. Guerineau et al.
Conflit d’intérêt Aucun.
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