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Traitement de l’endocardite infectieuse
Presse Med. 2019; 48: 539–548
Dossier thématique
Revue
ENDOCARDITE
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Traitement de l'endocardite infectieuse Bruno Hoen 1, Mazen Elfarra 2, Olivier Huttin 3, François Goehringer 1, Clément Venner 3, Christine Selton-Suty 3, l'« Endocarditis Team » du CHU de Nancy
Disponible sur internet le : 18 mai 2019
1. CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de tropicales, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, 2. CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 3. CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de lès-Nancy cedex, France
maladies infectieuses et France chirurgie cardiaque, 54511 cardiologie, 54511 Vandœuvre-
Correspondance : Christine Selton-Suty, CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de cardiologie, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France. [email protected]
Points essentiels L'antibiothérapie de l'EI doit s'intégrer dans la prise en charge globale du patient par une équipe multidisciplinaire (« Endocarditis team »). L'antibiothérapie initiale de l'EI doit être parentérale et suivre les recommandations internationales en vigueur. Il est possible d'envisager un relais oral de l'antibiothérapie en cas d'évolution clinique favorable après deux semaines d'antibiothérapie intraveineuse. Les aminosides ne doivent plus être utilisés dans le traitement de première intention des endocardites à Staphylococcus aureus sur valve native. La chirurgie cardiaque est nécessaire chez environ la moitié des patients.
Key points Treatment of infectious endocarditis
tome 48 > n85 > mai 2019 https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.04.015 © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Antibiotic treatment of infective endocarditis is part of a multidisciplinary patient management that should be conducted within an "Endocarditis team''. Initial antibiotic treatment of infective endocarditis should be parenteral and comply with current international guidelines. A switch to an oral antibiotic regimen may be considered after 2 weeks of successful parenteral antibiotic treatment. Aminoglycosides should no longer be used for the initial treatment of native valve Staphylococcus aureus endocarditis. Valve surgery is required in almost half of the patients.
Revue
B. Hoen, M. Elfarra, O. Huttin, F. Goehringer, C. Venner, C. Selton-Suty
L
e traitement de l'endocardite infectieuse (EI) est médicochirurgical. Si le traitement chirurgical n'est pas systématique, il est réalisé dans près de la moitié des cas pendant la période initiale de la prise en charge thérapeutique [1]. La prise en charge d'un patient atteint d'EI doit être globale et pluridisciplinaire, dans le cadre d'une « Endocarditis team » [2,3]. Nous aborderons ici les grands principes de l'antibiothérapie et de la chirurgie dans l'EI.
Antibiothérapie
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Dans l'endocardite infectieuse (EI), le foyer infectieux que constituent les végétations et les structures valvulaires et paravalvulaires infectées est difficile d'accès pour les antibiotiques. En raison de l'absence de moyens cellulaires ou humoraux de réponse immunitaire au sein de ce foyer infectieux, les antibiotiques doivent exercer un effet bactéricide qui doit être obtenu le plus rapidement possible et maintenu en permanence. Les doses d'antibiotiques doivent être importantes pour assurer en permanence des concentrations élevées. Par ailleurs, la densité bactérienne et l'activité métabolique ralentie des bactéries au sein de la végétation peuvent rendre compte d'une sensibilité in vivo réduite par rapport à ce que peuvent prédire les tests in vitro effectués dans les conditions standard. Pour ces raisons, le traitement antibiotique doit être habituellement de longue durée [4]. La voie intraveineuse est considérée comme la voie d'administration de référence car elle assure une biodisponibilité totale. Cependant, l'essai randomisé Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) récemment conduit chez 400 adultes traités par voie parentérale pour une endocardite du cœur gauche, sur valve native ou prothétique, causée par un streptocoque, un entérocoque ou un staphylocoque, a montré que lorsque l'évolution clinique est favorable après au moins 10 jours de traitement intraveineux, un relais par une antibiothérapie orale adaptée est aussi efficace que la poursuite du traitement par voie intraveineuse [5]. Ainsi, après une première période de traitement parentéral, un relais oral par une antibiothérapie à biodisponibilité orale élevée peut être réalisé et permet un retour à domicile plus précoce. Au cours du traitement antibiotique, la disparition de la fièvre et le maintien de l'apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs marqueurs de l'efficacité de l'antibiothérapie. Le dosage sanguin des antibiotiques permet de s'assurer que des concentrations sériques suffisantes sont atteintes (objectif efficacité) et que les concentrations résiduelles ne sont pas trop élevées (objectif tolérance, notamment pour les aminosides, mais aussi pour les b-lactamines et les glycopeptides). Les recommandations les plus récentes concernant l'antibiothérapie de l'EI émanent de la Société européenne de cardiologie [2] et de l'American Heart Association [6]. Les propositions
thérapeutiques qui suivent sont très largement inspirées de ces recommandations, parfois discordantes [7].
Durée de traitement Pour le traitement des EI sur valve native dues aux cocci à Gram positif habituellement responsables d'EI, la durée de l'antibiothérapie va de 2 semaines (pour les EI non compliquées dues à des streptocoques parfaitement sensibles à la pénicilline et traitées avec une association de pénicilline et de gentamicine) à 6 semaines pour les endocardites à entérocoques. Pour le traitement des EI sur prothèse valvulaires, la durée de l'antibiothérapie est habituellement de 6 semaines. Lorsqu'un remplacement valvulaire est réalisé pendant la durée de l'antibiothérapie d'une EI sur valve native, la durée de l'antibiothérapie doit rester celle recommandée pour le traitement des EI sur valve native et ne doit pas être modifiée en faveur de celle recommandée pour le traitement des EI sur prothèse valvulaire. Dans les EI sur valve native comme dans les EI sur prothèse, la durée de traitement doit être calculée à partir du premier jour d'antibiothérapie adaptée. Ce n'est que lorsque la culture des prélèvements peropératoires est positive qu'il convient de recompter la durée de l'antibiothérapie à partir de la date du geste chirurgical [8].
Actualisation de la place de certains antibiotiques dans le traitement des EI Aminosides Parce que c'est le seul aminoside correctement évalué dans le traitement de l'EI, seule la gentamicine doit être utilisée pour le traitement des EI à cocci à Gram positif. Elle est administrée en une seule injection par jour comme dans les autres indications de traitement par aminosides et il est recommandé de contrôler les concentrations plasmatiques résiduelles afin de limiter la néphrotoxicité (concentration résiduelle < 0,5 mg/L). Dans les EI sur valve native à streptocoques, la prescription de l'aminoside est optionnelle mais permet de raccourcir la durée de l'antibiothérapie à 2 semaines, en particulier en association avec la ceftriaxone [9]. Dans les EI à entérocoques avec un bas niveau résistance aux aminosides, la gentamicine est efficace en association à l'amoxicilline et la durée de traitement par gentamicine peut être réduite à 2 ou 3 semaines. Dans les EI à Enterococcus faecalis, la ceftriaxone (à la dose de 2 grammes 2 fois par jour chez l'adulte) en association avec l'amoxicilline, constitue une alternative à la gentamicine, notamment chez les patients insuffisants rénaux et âgés [10]. La gentamicine ne doit plus être utilisée dans le traitement des EI à S. aureus sur valve native, en raison de l'absence de bénéfice démontré et d'un sur-risque de néphrotoxicité [11]. Dans les EI sur prothèse valvulaire, la gentamicine doit faire partie du traitement pendant les 2 premières semaines, en particulier dans les EI à staphylocoques, en particulier pour
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Traitement de l'endocardite infectieuse
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ENDOCARDITE
TABLEAU I Antibiothérapie probabiliste dans l'attente des résultats bactériologiques (d'après les recommandations de l'ESC [2]) Antibiotique
Dosage et voie
Commentaires
Endocardite communautaire sur valve native ou sur valve prothétique ( 12 mois post-chirurgicale) 200 mg/kg/j, IV en 6 injections
Amoxicilline + (Cl)oxacilline + Gentamicine
150 mg/kg/j, IV, en 4–6 injections
Vancomycine + Gentamicine
30–60 mg/kg/j, perfusion IV continue (après dose de charge de 30 mg/kg) 3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection Si allergie aux pénicillines
Endocardite précoce sur valve prothétique (< 12 mois) ou nosocomiale ou associée aux soins 30 à 60 mg/kg/j, perfusion IV continue (après une dose de charge de 30 mg/kg) 3 mg/kg/j, IV, en 1 injection 900 mg (< 70 kg) ou 1200 mg (> 70 kg), IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
limiter le risque de sélection de mutants résistants à la rifampicine. Daptomycine La daptomycine est indiquée dans le traitement des bactériémies et des EI du cœur droit à S. aureus à la dose de 6 mg/kg/j, sur la base des résultats d'un essai randomisé ayant démontré sa non-infériorité par rapport au traitement de référence (pénicilline antistaphylococcique ou vancomycine) [12]. Dans les EI du cœur gauche à S. aureus résistant à la méthicilline, sur valve native ou prothétique, la daptomycine est maintenant recommandée comme une alternative à la vancomycine [13], en particulier en association avec une b-lactamine antistaphylococcique, à une dose au moins égale à 10 mg/kg/j [14]. Rifampicine La rifampicine est recommandée pour le traitement des EI à staphylocoques sur prothèse, en association avec la gentamicine et une b-lactamine ou la vancomycine [2]. Le niveau de preuve du bénéfice de cette association est faible et l'utilisation de la rifampicine ne doit pas être étendue aux EI sur valve native, un essai thérapeutique ayant montré l'absence de bénéfice de l'ajout de la rifampicine dans le traitement des infections bactériémiques à S. aureus [15].
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Rifampicine : uniquement pour les valves prothétiques
Antibiothérapie probabiliste, avant documentation microbiologique Il arrive fréquemment qu'au moment du diagnostic positif de l'EI, le micro-organisme responsable ne soit pas encore identifié. Dans la plupart de ces cas, la situation du patient permet d'attendre quelques heures le résultat des hémocultures et l'identification du micro-organisme et il n'est pas nécessaire de débuter une antibiothérapie probabiliste en urgence. Dans les situations où une antibiothérapie est considérée comme urgente, il convient de prendre en compte de nombreux paramètres (terrain, porte d'entrée, évolutivité) et le choix de l'antibiothérapie doit se faire dans le cadre de concertation multidisciplinaire impliquant un infectiologue [6]. Les recommandations européennes proposent une aide pour orienter ce choix (tableau I). Cette antibiothérapie probabiliste doit ensuite être rapidement adaptée aux résultats microbiologiques et n'a pas vocation à être poursuivie au-delà de quelques jours. En l'absence de documentation microbiologique, il convient de se rapporter à la conduite à tenir devant une EI à hémocultures négatives.
Principaux schémas d'antibiothérapie dans les EI documentées microbiologiquement Le tableau II présente les options thérapeutiques de première intention pour le traitement des EI dues aux principaux micro-
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Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine
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TABLEAU II Principales options thérapeutiques dans l'endocardite infectieuse en fonction du micro-organisme responsable Micro-organisme
Options possibles
Commentaires
Amoxicilline
Risque d'allergie et de convulsions à forte dose
Ceftriaxone
Bonne tolérance habituellement. Une seule administration par jour, ce qui permet une administration ambulatoire
Amoxicilline (ou ceftriaxone) + gentamicine
La bithérapie permet une durée de traitement plus courte (2 semaines au lieu de 4 semaines) mais expose à la toxicité des aminosides (rénale et cochléo-vestibulaire)
Vancomycine
Alternative à réserver aux situations d'allergie vraie à la pénicilline
Amoxicilline (ou ceftriaxone) + gentamicine
2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de b-lactamine
Vancomycine
En cas d'allergie à la pénicilline
Amoxicilline + gentamicine
Au moins 4 semaines de traitement (6 semaines dans les EI sur prothèse) dont au moins 2 semaines de bithérapie
Ampicillin + ceftriaxone
Alternative en cas d'insuffisance rénale, chez la personne âgée, en cas de haut niveau de résistance à la gentamicine
(Cl)oxacilline
Risque d'éruption cutanée et de néphrite interstitielle
Céfazoline
Efficacité et tolérance au moins aussi bonnes que (cl)oxacillne
Vancomycine
La daptomycine est une alternative possible à la vancomycine
Valve prothétique SASM
(Cl)oxacilline + gentamicine + rifampicine
La céfazoline est une alternative possible à la (cl)oxacilline
Valve prothétique SARM
Vancomycine + gentamicine + rifampicine
La daptomycine est une alternative possible à la vancomycine
Streptocoques oraux ou du groupe D, sensibles à la pénicilline (CMI 0,1 mg/L)
Streptocoques oraux de sensibilité diminuée à la pénicilline (0,1 < CMI 0,5 mg/L) Entérocoques et streptocoques oraux résistants à la pénicilline (CMI > 0,5 mg/L)
Valve native SASM
Valve native SARM
HACEK
Ceftriaxone Ciprofloxacine
En cas d'allergie à la pénicilline
HACEK : Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella ; CMI : concentration minimale inhibitrice ; SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.
organismes responsables d'EI. Ces options résultent d'une harmonisation entre les recommandations européennes et les recommandations américaines. Pour plus de précisions, notamment les doses à utiliser, il convient de se reporter à ces recommandations [2,6].
Antibiothérapie des EI à hémocultures négatives Il s'agit d'une situation clinique délicate qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en collaboration étroite avec le laboratoire de bactériologie. Les principaux micro-organismes responsables et les schémas thérapeutiques adaptés sont résumés dans le tableau III.
Antibiothérapie ambulatoire et par voie orale
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Dans les EI à streptocoques, qui sont associées à un risque moindre de complications, des alternatives au traitement par
perfusions intraveineuses hospitalières de b-lactamines ont été validées [16]. Des critères d'éligibilité à un traitement ambulatoire tels qu'une évolution favorable sous traitement intraveineux, une absence de décompensation cardiaque, une EI non documentée à S. aureus et une absence d'indication de chirurgie valvulaire ont été proposés [17]. À la lumière des résultats de l'essai POET, on peut désormais étendre aux EI à S. aureus, l'indication d'un traitement de relais oral à domicile [5]. Ce relais oral ne peut s'envisager qu'en cas de bonne réponse clinique et biologique après 2 semaines d'antibiothérapie intraveineuse et en l'absence de dégâts valvulaires nécessitant un geste chirurgical et il doit s'accompagner de la poursuite d'une surveillance étroite par « l'Endocarditis team » hospitalière. En raison d'une biodisponibilité orale satisfaisante, les fluoroquinolones, la rifampicine, le cotrimoxazole et le linézolide
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Traitement de l'endocardite infectieuse
TABLEAU III Endocardites à hémocultures négatives, principaux micro-organismes et schémas thérapeutiques recommandés Coxiella burnetii
Doxycycline (200 mg/j) + hydroxychloroquine (200–600 mg/24 h) Durée > 18 mois, voie orale
Bartonella spp.
Doxycycline (200 mg/j), voie orale, 4 semaines + gentamicine (3 mg/kg/j) IV, 2 semaines Doxycycline (200 mg/j) + cotrimoxazole (960 mg 2/j) + rifampicine (300–600 mg/j) Durée 3–6 mois, voie orale
Tropheryma whipplei Mycoplasma spp. Legionella spp.
peuvent être envisagés pour le relais oral de l'antibiothérapie intraveineuse pour le traitement d'une EI non compliquée et d'évolution favorable. L'efficacité de la bithérapie ciprofloxacine + rifampicine a été démontrée dans le traitement des EI du cœur droit à S. aureus chez l'usager de drogues par voie intraveineuse [18]. Le relais par voie orale n'était pas associé à un sur-risque de rechute [5].
Traitement chirurgical Le traitement chirurgical a considérablement amélioré le pronostic de l'EI. Les recommandations internationales en précisent les indications [2]. Ces indications sont de trois ordres, hémodynamique, infectieux et embolique. Si chez certains patients, l'indication chirurgicale est indiscutable, certaines situations sont plus complexes, à la fois en termes d'indication et en termes de choix du moment optimal pour la réalisation de la chirurgie. Dans ces cas où tout est question de rapport bénéfice– risque individuel, l'évaluation au sein de l'Endocarditis team de centres experts est primordiale.
Données épidémiologiques Durant ces 30 dernières années, le recours à la chirurgie est devenu de plus en plus fréquent, avec une augmentation de 7 % par décade entre 1969 et 2000 [19]. En France, les études épidémiologiques françaises réalisées de manière régulière ont montré que la fréquence du recours à la chirurgie est passée de 24 % en 1991 à près de 50 % dans les années 2000 [1,20,21]. Les raisons de cette augmentation du recours à la chirurgie sont probablement multiples, liées à l'amélioration du diagnostic lésionnel par l'échocardiographie et les autres techniques d'imagerie mais aussi à l'évolution des pratiques chirurgicales, avec des chirurgiens qui interviennent même sur des lésions très
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Doxycycline (200 mg/j) + hydroxychloroquine (200–600 mg/j) Durée 18 mois, voie orale Lévofloxacine (500 mg 2/j), voie intraveineuse ou orale Durée 6 mois Lévofloxacine (500 mg 2/j) ou clarithromycine (500 mg 2/j) + rifampicine (300–1200 mg/j), voie intraveineuse ou orale Durée 6 semaines
délabrantes, qui réalisent des gestes conservateurs, et qui opèrent plus précocement, sans attendre 15 jours d'antibiothérapie préalable comme c'était le cas auparavant. Ce pourcentage de 50 % de réalisation chirurgicale pendant la prise en charge initiale de l'EI est toutefois inférieur à celui des indications théoriques si on appliquait parfaitement les recommandations, qui est de 73 % dans une étude réalisée à partir de l'étude observationnelle française de 2008 [22]. Cette différence est expliquée pour moitié par des contre-indications à la chirurgie, et pour moitié par un défaut de reconnaissance de l'indication chirurgicale par l'équipe médicale. Ce dernier élément est un argument supplémentaire pour justifier la sollicitation de l'avis d'une Endocarditis Team pour tous les patients pris en charge pour EI dans des centres non chirurgicaux.
Les indications Les recommandations européennes reconnaissent trois types d'indications de chirurgie de remplacement ou de réparation valvulaire dans l'endocardite (annexe A) [2]. Celles-ci sont dictées par la présence de complications aiguës de l'EI, à savoir insuffisance cardiaque, extension et persistance de l'infection et risque embolique. L'insuffisance cardiaque est l'indication la plus fréquente et la moins controversée de chirurgie dans l'EI. Elle est en général secondaire à une fuite valvulaire grave ou, plus rarement, à un trajet fistuleux responsable d'un shunt hémodynamiquement significatif ou à une obstruction valvulaire, surtout sur prothèse. Le non contrôle de l'infection regroupe les indications liées à l'importance de l'extension cardiaque (abcès, faux anévrysme, fistule, augmentation de taille de la végétation), celles liées au micro-organisme responsable (infection à bactéries multi-résistantes ou à champignons) et celles liées à l'échec d'un
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Brucella spp.
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traitement antibiotique bien conduit, se traduisant par la persistance de la positivité des hémocultures dans un délai de 7 à 10 jours après le début de l'antibiothérapie. C'est, après l'indication d'ordre hémodynamique, la plus fréquente indication de chirurgie. Néanmoins, elle est parfois discutable : l'appréciation de l'augmentation de la taille de la végétation est parfois difficile et subjective en écho ; imposer la chirurgie systématique en raison de la nature du micro-organisme responsable, par exemple EI à S. aureus sur prothèse, est excessif [23] ; il en va de même des petits abcès périprothétiques qui peuvent être traités médicalement en l'absence de retentissement hémodynamique, permettant d'éviter un geste chirurgical à risque. C'est pourquoi ces indications, qui sont rarement des indications urgentes s'il n'y a pas de composante hémodynamique associée, doivent être discutées dans les Endocarditis teams de centres experts. Quant à l'indication de chirurgie pour la prévention du risque embolique, elle suscite aussi de nombreuses hésitations, malgré les résultats convaincants d'un essai randomisé sur cette question [24]. En effet, dans les recommandations, l'indication est de classe I en cas d'EI du cœur gauche avec végétation de plus de 10 mm chez un patient ayant déjà fait un ou plusieurs épisodes emboliques malgré un traitement antibiotique approprié. D'emblée, plusieurs questions se posent : la mesure de la taille d'une végétation en écho est-elle suffisamment précise pour s'en servir comme élément majeur d'une indication opératoire ? Doit-on prendre en compte les accidents emboliques survenus avant la mise en route du traitement antibiotique ? Doit-on prendre en compte les évènements emboliques asymptomatiques de découverte fortuite sur des examens d'imagerie réalisés à titre systématique ? Heureusement, la question de l'indication chirurgicale exclusivement pour la prévention du risque embolique se pose rarement. Ainsi, cette indication isolée ne représentait que 6 % des indications opératoires dans l'étude observationnelle EuroHeart Survey [25]. L'utilisation de calculateurs de risque embolique peut éventuellement aider à la prise de décision [26]. La possibilité de réaliser un geste simple conservateur est aussi un élément important de la décision. Enfin, il faut souligner que les indications opératoires sont plus restreintes pour les EI du cœur droit. La chirurgie est essentiellement envisagée en cas d'insuffisance cardiaque réfractaire, d'infection non maîtrisée ou de végétations > 20 mm [2]. La décision de chirurgie chez le patient utilisateur de drogues par voie intraveineuse est également difficile et doit prendre en compte les difficultés de suivi postopératoire et le risque élevé de récidive [27].
Le moment optimal de réalisation de la chirurgie
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Dans l'indication d'ordre hémodynamique, tout le monde s'accorde pour considérer la chirurgie comme urgente. Les recommandations distinguent les situations d'extrême urgence (chirurgie à réaliser dans les 24 heures) pour le patient en choc
cardiogénique ou œdème pulmonaire réfractaire et les situations d'urgence (chirurgie à réaliser dans les jours qui suivent) pour les autres manifestations d'insuffisance cardiaque. Dans l'indication d'ordre infectieux, les choses sont beaucoup plus vagues. La notion de persistance de positivité des hémocultures au-delà de 7 à 10 jours est arbitraire et dépend du micro-organisme responsable. Enfin, dans l'indication de prévention du risque embolique, les recommandations considèrent que la chirurgie est à réaliser de manière urgente, c'est-à-dire dans les quelques jours qui suivent la prise de décision. Ce délai est à nuancer en fonction de la date de début de l'antibiothérapie. En effet, on sait que le risque embolique diminue fortement après l'instauration du traitement antibiotique efficace, et il semblerait donc logique de limiter cette indication d'ordre embolique aux 5–7 premiers jours suivant le début du traitement antibiotique efficace, et de considérer alors cette indication en extrême urgence. Des complications neurologiques symptomatiques graves peuvent parfois conduire à retarder la réalisation de la chirurgie [28– 31]. En effet, le bénéfice de la chirurgie doit être mis en balance avec le risque opératoire et l'influence des séquelles neurologiques sur le pronostic postopératoire. Les données récentes suggèrent qu'il est possible de ne pas retarder la chirurgie en cas d'accident ischémique sans augmenter le risque neurologique [32,33], mais qu'il est en revanche nécessaire de retarder la chirurgie d'au moins 21 à 28 jours en cas d'hémorragie cérébrale symptomatique [34]. Néanmoins, une chirurgie valvulaire peut être réalisée précocement chez certains patients sélectionnés malgré une hémorragie cérébrale récente, en particulier lorsqu'il existe une indication hémodynamique urgente [35]. Il semble par ailleurs que le risque d'aggravation neurologique soit très faible après un évènement neurologique asymptomatique. Ces indications doivent bien évidemment se discuter en concertation avec l'équipe neurochirurgicale. Si on considère actuellement qu'une fois l'indication chirurgicale retenue, le geste doit être réalisé le plus rapidement possible [36,37], il faut garder à l'esprit qu'une chirurgie valvulaire réalisée au cours de la première semaine qui suit le diagnostic est associée à une tendance non significative à l'augmentation des rechutes et des dysfonctions de prothèse [38].
Le type de geste chirurgical Le geste chirurgical sera de type carcinologique, il visera à éradiquer complètement le foyer infectieux par un débridement large du site infecté et à ensuite réparer les structures pour recouvrer une intégrité valvulaire. Face à une même lésion, il existe de grandes disparités des choix techniques selon les équipes. Les deux principales approches sont la réparation ou le remplacement valvulaire. Alors que la deuxième option est celle habituellement retenue dans l'endocardite aortique, la première option sera favorisée dans des centres expérimentés pour les EI mitrales, surtout si elles
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Traitement de l'endocardite infectieuse
L'appréciation du risque opératoire Le chirurgie cardiaque est bien évidemment risquée chez ces patients en état bien souvent critique, et est grevée d'une mortalité plus importante que la chirurgie cardiaque réglée conventionnelle. Différents scores d'évaluation du risque opératoire, tels que l'Euroscore II, existent pour la chirurgie cardiaque, validés pour la chirurgie coronaire, mais leur valeur est discutée pour la chirurgie de l'endocardite aiguë. Plusieurs scores spécifiquement dédiés à la chirurgie de l'endocardite infectieuse ont donc été développés [47–50]. Les scores les plus récents comme l'AEPEI score [51], score développé à partir des données françaises par l'Association pour l'Étude et la Prévention de l'Endocardite Infectieuse, et le Risk-E score [52], manquent encore de validation indépendante.
L'impact de la chirurgie sur le pronostic de l'EI La démonstration de l'efficacité du traitement chirurgical repose sur de faibles niveaux de preuve. Jusque récemment aucune étude randomisée n'avait été conduite sur le sujet. Les données disponibles sont principalement issues d'études observationnelles analysées a posteriori. Selon le type d'analyse, utilisant ou non des scores de propension, prenant ou non la variable chirurgicale comme dépendante du temps, et selon la durée du suivi, les résultats sont ou non en faveur d'un bénéfice de la chirurgie sur la mortalité [19,53]. Néanmoins, plusieurs études ont montré que la chirurgie précoce était associée à une plus faible mortalité [54–57], et que les patients qui bénéficient le plus de la chirurgie sont ceux qui ont le score de propension à être opérés le plus élevé. Ainsi, les patients avec EI aortique,
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abcès intracardiaque et insuffisance cardiaque ont une meilleure survie s'ils sont opérés, et inversement, ceux qui ont un score de propension bas ont un taux de survie meilleur s'ils reçoivent un traitement uniquement médical. Une seule étude randomisée a comparé traitement conventionnel et chirurgie ultraprécoce (< 48 h) chez des patients atteints d'endocardite du cœur gauche avec végétation de grande taille sans indications de chirurgie en extrême urgence. Elle démontre un bénéfice significatif à 6 semaines et à 6 mois de la chirurgie ultraprécoce sur un critère combinant mortalité et évènement embolique, essentiellement lié à une diminution des accidents emboliques [24]. Néanmoins, cet essai a en fait inclus essentiellement des sujets jeunes avec des EI d'origine streptococcique, et n'est donc probablement pas directement transposable à nos populations européennes de sujets plus âgés avec des endocardites plus souvent d'origine staphylococcique. C'est probablement lorsque l'indication chirurgicale est de nature hémodynamique que les patients bénéficient le plus de la chirurgie, leur pronostic étant bien évidemment gravissime en l'absence de prise en charge chirurgicale. En effet, les taux de mortalité intra hospitalière et à 1 an de l'EI compliquée d'insuffisance cardiaque s'améliore considérablement avec la chirurgie (21 % vs 45 % et 29 % vs 58 % respectivement) dans une analyse de ICE sur plus de 4000 patients dont 33 % avaient de l'insuffisance cardiaque [58]. Dans une série de 500 patients dont 89 ont nécessité une chirurgie en urgence, le fait d'être opéré pour une indication d'infection persistante était un facteur de mauvais pronostic [59]. Enfin, il faut souligner que les patients non opérés malgré la présence d'une indication théorique ont un plus mauvais pronostic à 1 an que les opérés [22].
Conclusion Le traitement de l'EI est médicochirurgical dans la moitié des cas et la chirurgie améliore significativement la survie des patients, particulièrement chez ceux qui en ont le plus besoin. Certaines situations restent néanmoins à discuter au sein des Endocarditis teams et la prise de décision finale se prendra toujours en évaluant le rapport bénéfice risque individuel pour un patient donné, et en n'oubliant pas que la vie d'un porteur de prothèse n'est pas non plus un long fleuve tranquille [60,61]. Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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sont peu délabrantes. Ainsi, plusieurs équipes ont rapporté leur expérience de plastie mitrale dans l'EI avec des résultats tout à fait intéressants [39–42]. Dans certains cas, l'intervention sur la valve mitrale peut même se faire par voie mini invasive [43,44]. Des techniques plus complexes doivent parfois être utilisées pour réparer des lésions sévères, notamment en cas d'abcès annulaires, avec utilisation de patchs de péricarde autologue ou bovin pour reconstituer les structures de soutien. Les homogreffes sont parfois utilisées [45]. Enfin quelques cas de greffe cardiaque ont été rapportés dans l'endocardite infectieuse [46]. En cas de remplacement valvulaire, le choix du type de prothèse, biologique ou mécanique, doit prendre en compte différents facteurs, notamment l'âge, l'espérance de vie, les risques des anticoagulants, la compliance probable du patient face à ceux-ci et la présence de comorbidités.
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ANNEXE A
Indications et délai optimal de réalisation de la chirurgie pour les patients avec EI du cœur gauche (d'après les recommandations européennes [2])
Références [1]
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ENDOCARDITE
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Dossier thématique
Revue
ENDOCARDITE
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Traitement de l'endocardite infectieuse Bruno Hoen 1, Mazen Elfarra 2, Olivier Huttin 3, François Goehringer 1, Clément Venner 3, Christine Selton-Suty 3, l'« Endocarditis Team » du CHU de Nancy
Disponible sur internet le : 18 mai 2019
1. CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de tropicales, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, 2. CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 3. CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de lès-Nancy cedex, France
maladies infectieuses et France chirurgie cardiaque, 54511 cardiologie, 54511 Vandœuvre-
Correspondance : Christine Selton-Suty, CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de cardiologie, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France. [email protected]
Points essentiels L'antibiothérapie de l'EI doit s'intégrer dans la prise en charge globale du patient par une équipe multidisciplinaire (« Endocarditis team »). L'antibiothérapie initiale de l'EI doit être parentérale et suivre les recommandations internationales en vigueur. Il est possible d'envisager un relais oral de l'antibiothérapie en cas d'évolution clinique favorable après deux semaines d'antibiothérapie intraveineuse. Les aminosides ne doivent plus être utilisés dans le traitement de première intention des endocardites à Staphylococcus aureus sur valve native. La chirurgie cardiaque est nécessaire chez environ la moitié des patients.
Key points Treatment of infectious endocarditis
tome 48 > n85 > mai 2019 https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.04.015 © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Antibiotic treatment of infective endocarditis is part of a multidisciplinary patient management that should be conducted within an "Endocarditis team''. Initial antibiotic treatment of infective endocarditis should be parenteral and comply with current international guidelines. A switch to an oral antibiotic regimen may be considered after 2 weeks of successful parenteral antibiotic treatment. Aminoglycosides should no longer be used for the initial treatment of native valve Staphylococcus aureus endocarditis. Valve surgery is required in almost half of the patients.
Revue
B. Hoen, M. Elfarra, O. Huttin, F. Goehringer, C. Venner, C. Selton-Suty
L
e traitement de l'endocardite infectieuse (EI) est médicochirurgical. Si le traitement chirurgical n'est pas systématique, il est réalisé dans près de la moitié des cas pendant la période initiale de la prise en charge thérapeutique [1]. La prise en charge d'un patient atteint d'EI doit être globale et pluridisciplinaire, dans le cadre d'une « Endocarditis team » [2,3]. Nous aborderons ici les grands principes de l'antibiothérapie et de la chirurgie dans l'EI.
Antibiothérapie
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Dans l'endocardite infectieuse (EI), le foyer infectieux que constituent les végétations et les structures valvulaires et paravalvulaires infectées est difficile d'accès pour les antibiotiques. En raison de l'absence de moyens cellulaires ou humoraux de réponse immunitaire au sein de ce foyer infectieux, les antibiotiques doivent exercer un effet bactéricide qui doit être obtenu le plus rapidement possible et maintenu en permanence. Les doses d'antibiotiques doivent être importantes pour assurer en permanence des concentrations élevées. Par ailleurs, la densité bactérienne et l'activité métabolique ralentie des bactéries au sein de la végétation peuvent rendre compte d'une sensibilité in vivo réduite par rapport à ce que peuvent prédire les tests in vitro effectués dans les conditions standard. Pour ces raisons, le traitement antibiotique doit être habituellement de longue durée [4]. La voie intraveineuse est considérée comme la voie d'administration de référence car elle assure une biodisponibilité totale. Cependant, l'essai randomisé Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) récemment conduit chez 400 adultes traités par voie parentérale pour une endocardite du cœur gauche, sur valve native ou prothétique, causée par un streptocoque, un entérocoque ou un staphylocoque, a montré que lorsque l'évolution clinique est favorable après au moins 10 jours de traitement intraveineux, un relais par une antibiothérapie orale adaptée est aussi efficace que la poursuite du traitement par voie intraveineuse [5]. Ainsi, après une première période de traitement parentéral, un relais oral par une antibiothérapie à biodisponibilité orale élevée peut être réalisé et permet un retour à domicile plus précoce. Au cours du traitement antibiotique, la disparition de la fièvre et le maintien de l'apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs marqueurs de l'efficacité de l'antibiothérapie. Le dosage sanguin des antibiotiques permet de s'assurer que des concentrations sériques suffisantes sont atteintes (objectif efficacité) et que les concentrations résiduelles ne sont pas trop élevées (objectif tolérance, notamment pour les aminosides, mais aussi pour les b-lactamines et les glycopeptides). Les recommandations les plus récentes concernant l'antibiothérapie de l'EI émanent de la Société européenne de cardiologie [2] et de l'American Heart Association [6]. Les propositions
thérapeutiques qui suivent sont très largement inspirées de ces recommandations, parfois discordantes [7].
Durée de traitement Pour le traitement des EI sur valve native dues aux cocci à Gram positif habituellement responsables d'EI, la durée de l'antibiothérapie va de 2 semaines (pour les EI non compliquées dues à des streptocoques parfaitement sensibles à la pénicilline et traitées avec une association de pénicilline et de gentamicine) à 6 semaines pour les endocardites à entérocoques. Pour le traitement des EI sur prothèse valvulaires, la durée de l'antibiothérapie est habituellement de 6 semaines. Lorsqu'un remplacement valvulaire est réalisé pendant la durée de l'antibiothérapie d'une EI sur valve native, la durée de l'antibiothérapie doit rester celle recommandée pour le traitement des EI sur valve native et ne doit pas être modifiée en faveur de celle recommandée pour le traitement des EI sur prothèse valvulaire. Dans les EI sur valve native comme dans les EI sur prothèse, la durée de traitement doit être calculée à partir du premier jour d'antibiothérapie adaptée. Ce n'est que lorsque la culture des prélèvements peropératoires est positive qu'il convient de recompter la durée de l'antibiothérapie à partir de la date du geste chirurgical [8].
Actualisation de la place de certains antibiotiques dans le traitement des EI Aminosides Parce que c'est le seul aminoside correctement évalué dans le traitement de l'EI, seule la gentamicine doit être utilisée pour le traitement des EI à cocci à Gram positif. Elle est administrée en une seule injection par jour comme dans les autres indications de traitement par aminosides et il est recommandé de contrôler les concentrations plasmatiques résiduelles afin de limiter la néphrotoxicité (concentration résiduelle < 0,5 mg/L). Dans les EI sur valve native à streptocoques, la prescription de l'aminoside est optionnelle mais permet de raccourcir la durée de l'antibiothérapie à 2 semaines, en particulier en association avec la ceftriaxone [9]. Dans les EI à entérocoques avec un bas niveau résistance aux aminosides, la gentamicine est efficace en association à l'amoxicilline et la durée de traitement par gentamicine peut être réduite à 2 ou 3 semaines. Dans les EI à Enterococcus faecalis, la ceftriaxone (à la dose de 2 grammes 2 fois par jour chez l'adulte) en association avec l'amoxicilline, constitue une alternative à la gentamicine, notamment chez les patients insuffisants rénaux et âgés [10]. La gentamicine ne doit plus être utilisée dans le traitement des EI à S. aureus sur valve native, en raison de l'absence de bénéfice démontré et d'un sur-risque de néphrotoxicité [11]. Dans les EI sur prothèse valvulaire, la gentamicine doit faire partie du traitement pendant les 2 premières semaines, en particulier dans les EI à staphylocoques, en particulier pour
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Traitement de l'endocardite infectieuse
Revue
ENDOCARDITE
TABLEAU I Antibiothérapie probabiliste dans l'attente des résultats bactériologiques (d'après les recommandations de l'ESC [2]) Antibiotique
Dosage et voie
Commentaires
Endocardite communautaire sur valve native ou sur valve prothétique ( 12 mois post-chirurgicale) 200 mg/kg/j, IV en 6 injections
Amoxicilline + (Cl)oxacilline + Gentamicine
150 mg/kg/j, IV, en 4–6 injections
Vancomycine + Gentamicine
30–60 mg/kg/j, perfusion IV continue (après dose de charge de 30 mg/kg) 3 mg/kg/j, IV, en 1 injection
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection Si allergie aux pénicillines
Endocardite précoce sur valve prothétique (< 12 mois) ou nosocomiale ou associée aux soins 30 à 60 mg/kg/j, perfusion IV continue (après une dose de charge de 30 mg/kg) 3 mg/kg/j, IV, en 1 injection 900 mg (< 70 kg) ou 1200 mg (> 70 kg), IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
limiter le risque de sélection de mutants résistants à la rifampicine. Daptomycine La daptomycine est indiquée dans le traitement des bactériémies et des EI du cœur droit à S. aureus à la dose de 6 mg/kg/j, sur la base des résultats d'un essai randomisé ayant démontré sa non-infériorité par rapport au traitement de référence (pénicilline antistaphylococcique ou vancomycine) [12]. Dans les EI du cœur gauche à S. aureus résistant à la méthicilline, sur valve native ou prothétique, la daptomycine est maintenant recommandée comme une alternative à la vancomycine [13], en particulier en association avec une b-lactamine antistaphylococcique, à une dose au moins égale à 10 mg/kg/j [14]. Rifampicine La rifampicine est recommandée pour le traitement des EI à staphylocoques sur prothèse, en association avec la gentamicine et une b-lactamine ou la vancomycine [2]. Le niveau de preuve du bénéfice de cette association est faible et l'utilisation de la rifampicine ne doit pas être étendue aux EI sur valve native, un essai thérapeutique ayant montré l'absence de bénéfice de l'ajout de la rifampicine dans le traitement des infections bactériémiques à S. aureus [15].
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Rifampicine : uniquement pour les valves prothétiques
Antibiothérapie probabiliste, avant documentation microbiologique Il arrive fréquemment qu'au moment du diagnostic positif de l'EI, le micro-organisme responsable ne soit pas encore identifié. Dans la plupart de ces cas, la situation du patient permet d'attendre quelques heures le résultat des hémocultures et l'identification du micro-organisme et il n'est pas nécessaire de débuter une antibiothérapie probabiliste en urgence. Dans les situations où une antibiothérapie est considérée comme urgente, il convient de prendre en compte de nombreux paramètres (terrain, porte d'entrée, évolutivité) et le choix de l'antibiothérapie doit se faire dans le cadre de concertation multidisciplinaire impliquant un infectiologue [6]. Les recommandations européennes proposent une aide pour orienter ce choix (tableau I). Cette antibiothérapie probabiliste doit ensuite être rapidement adaptée aux résultats microbiologiques et n'a pas vocation à être poursuivie au-delà de quelques jours. En l'absence de documentation microbiologique, il convient de se rapporter à la conduite à tenir devant une EI à hémocultures négatives.
Principaux schémas d'antibiothérapie dans les EI documentées microbiologiquement Le tableau II présente les options thérapeutiques de première intention pour le traitement des EI dues aux principaux micro-
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Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine
Revue
B. Hoen, M. Elfarra, O. Huttin, F. Goehringer, C. Venner, C. Selton-Suty
TABLEAU II Principales options thérapeutiques dans l'endocardite infectieuse en fonction du micro-organisme responsable Micro-organisme
Options possibles
Commentaires
Amoxicilline
Risque d'allergie et de convulsions à forte dose
Ceftriaxone
Bonne tolérance habituellement. Une seule administration par jour, ce qui permet une administration ambulatoire
Amoxicilline (ou ceftriaxone) + gentamicine
La bithérapie permet une durée de traitement plus courte (2 semaines au lieu de 4 semaines) mais expose à la toxicité des aminosides (rénale et cochléo-vestibulaire)
Vancomycine
Alternative à réserver aux situations d'allergie vraie à la pénicilline
Amoxicilline (ou ceftriaxone) + gentamicine
2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de b-lactamine
Vancomycine
En cas d'allergie à la pénicilline
Amoxicilline + gentamicine
Au moins 4 semaines de traitement (6 semaines dans les EI sur prothèse) dont au moins 2 semaines de bithérapie
Ampicillin + ceftriaxone
Alternative en cas d'insuffisance rénale, chez la personne âgée, en cas de haut niveau de résistance à la gentamicine
(Cl)oxacilline
Risque d'éruption cutanée et de néphrite interstitielle
Céfazoline
Efficacité et tolérance au moins aussi bonnes que (cl)oxacillne
Vancomycine
La daptomycine est une alternative possible à la vancomycine
Valve prothétique SASM
(Cl)oxacilline + gentamicine + rifampicine
La céfazoline est une alternative possible à la (cl)oxacilline
Valve prothétique SARM
Vancomycine + gentamicine + rifampicine
La daptomycine est une alternative possible à la vancomycine
Streptocoques oraux ou du groupe D, sensibles à la pénicilline (CMI 0,1 mg/L)
Streptocoques oraux de sensibilité diminuée à la pénicilline (0,1 < CMI 0,5 mg/L) Entérocoques et streptocoques oraux résistants à la pénicilline (CMI > 0,5 mg/L)
Valve native SASM
Valve native SARM
HACEK
Ceftriaxone Ciprofloxacine
En cas d'allergie à la pénicilline
HACEK : Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella ; CMI : concentration minimale inhibitrice ; SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.
organismes responsables d'EI. Ces options résultent d'une harmonisation entre les recommandations européennes et les recommandations américaines. Pour plus de précisions, notamment les doses à utiliser, il convient de se reporter à ces recommandations [2,6].
Antibiothérapie des EI à hémocultures négatives Il s'agit d'une situation clinique délicate qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en collaboration étroite avec le laboratoire de bactériologie. Les principaux micro-organismes responsables et les schémas thérapeutiques adaptés sont résumés dans le tableau III.
Antibiothérapie ambulatoire et par voie orale
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Dans les EI à streptocoques, qui sont associées à un risque moindre de complications, des alternatives au traitement par
perfusions intraveineuses hospitalières de b-lactamines ont été validées [16]. Des critères d'éligibilité à un traitement ambulatoire tels qu'une évolution favorable sous traitement intraveineux, une absence de décompensation cardiaque, une EI non documentée à S. aureus et une absence d'indication de chirurgie valvulaire ont été proposés [17]. À la lumière des résultats de l'essai POET, on peut désormais étendre aux EI à S. aureus, l'indication d'un traitement de relais oral à domicile [5]. Ce relais oral ne peut s'envisager qu'en cas de bonne réponse clinique et biologique après 2 semaines d'antibiothérapie intraveineuse et en l'absence de dégâts valvulaires nécessitant un geste chirurgical et il doit s'accompagner de la poursuite d'une surveillance étroite par « l'Endocarditis team » hospitalière. En raison d'une biodisponibilité orale satisfaisante, les fluoroquinolones, la rifampicine, le cotrimoxazole et le linézolide
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Traitement de l'endocardite infectieuse
TABLEAU III Endocardites à hémocultures négatives, principaux micro-organismes et schémas thérapeutiques recommandés Coxiella burnetii
Doxycycline (200 mg/j) + hydroxychloroquine (200–600 mg/24 h) Durée > 18 mois, voie orale
Bartonella spp.
Doxycycline (200 mg/j), voie orale, 4 semaines + gentamicine (3 mg/kg/j) IV, 2 semaines Doxycycline (200 mg/j) + cotrimoxazole (960 mg 2/j) + rifampicine (300–600 mg/j) Durée 3–6 mois, voie orale
Tropheryma whipplei Mycoplasma spp. Legionella spp.
peuvent être envisagés pour le relais oral de l'antibiothérapie intraveineuse pour le traitement d'une EI non compliquée et d'évolution favorable. L'efficacité de la bithérapie ciprofloxacine + rifampicine a été démontrée dans le traitement des EI du cœur droit à S. aureus chez l'usager de drogues par voie intraveineuse [18]. Le relais par voie orale n'était pas associé à un sur-risque de rechute [5].
Traitement chirurgical Le traitement chirurgical a considérablement amélioré le pronostic de l'EI. Les recommandations internationales en précisent les indications [2]. Ces indications sont de trois ordres, hémodynamique, infectieux et embolique. Si chez certains patients, l'indication chirurgicale est indiscutable, certaines situations sont plus complexes, à la fois en termes d'indication et en termes de choix du moment optimal pour la réalisation de la chirurgie. Dans ces cas où tout est question de rapport bénéfice– risque individuel, l'évaluation au sein de l'Endocarditis team de centres experts est primordiale.
Données épidémiologiques Durant ces 30 dernières années, le recours à la chirurgie est devenu de plus en plus fréquent, avec une augmentation de 7 % par décade entre 1969 et 2000 [19]. En France, les études épidémiologiques françaises réalisées de manière régulière ont montré que la fréquence du recours à la chirurgie est passée de 24 % en 1991 à près de 50 % dans les années 2000 [1,20,21]. Les raisons de cette augmentation du recours à la chirurgie sont probablement multiples, liées à l'amélioration du diagnostic lésionnel par l'échocardiographie et les autres techniques d'imagerie mais aussi à l'évolution des pratiques chirurgicales, avec des chirurgiens qui interviennent même sur des lésions très
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Doxycycline (200 mg/j) + hydroxychloroquine (200–600 mg/j) Durée 18 mois, voie orale Lévofloxacine (500 mg 2/j), voie intraveineuse ou orale Durée 6 mois Lévofloxacine (500 mg 2/j) ou clarithromycine (500 mg 2/j) + rifampicine (300–1200 mg/j), voie intraveineuse ou orale Durée 6 semaines
délabrantes, qui réalisent des gestes conservateurs, et qui opèrent plus précocement, sans attendre 15 jours d'antibiothérapie préalable comme c'était le cas auparavant. Ce pourcentage de 50 % de réalisation chirurgicale pendant la prise en charge initiale de l'EI est toutefois inférieur à celui des indications théoriques si on appliquait parfaitement les recommandations, qui est de 73 % dans une étude réalisée à partir de l'étude observationnelle française de 2008 [22]. Cette différence est expliquée pour moitié par des contre-indications à la chirurgie, et pour moitié par un défaut de reconnaissance de l'indication chirurgicale par l'équipe médicale. Ce dernier élément est un argument supplémentaire pour justifier la sollicitation de l'avis d'une Endocarditis Team pour tous les patients pris en charge pour EI dans des centres non chirurgicaux.
Les indications Les recommandations européennes reconnaissent trois types d'indications de chirurgie de remplacement ou de réparation valvulaire dans l'endocardite (annexe A) [2]. Celles-ci sont dictées par la présence de complications aiguës de l'EI, à savoir insuffisance cardiaque, extension et persistance de l'infection et risque embolique. L'insuffisance cardiaque est l'indication la plus fréquente et la moins controversée de chirurgie dans l'EI. Elle est en général secondaire à une fuite valvulaire grave ou, plus rarement, à un trajet fistuleux responsable d'un shunt hémodynamiquement significatif ou à une obstruction valvulaire, surtout sur prothèse. Le non contrôle de l'infection regroupe les indications liées à l'importance de l'extension cardiaque (abcès, faux anévrysme, fistule, augmentation de taille de la végétation), celles liées au micro-organisme responsable (infection à bactéries multi-résistantes ou à champignons) et celles liées à l'échec d'un
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Brucella spp.
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traitement antibiotique bien conduit, se traduisant par la persistance de la positivité des hémocultures dans un délai de 7 à 10 jours après le début de l'antibiothérapie. C'est, après l'indication d'ordre hémodynamique, la plus fréquente indication de chirurgie. Néanmoins, elle est parfois discutable : l'appréciation de l'augmentation de la taille de la végétation est parfois difficile et subjective en écho ; imposer la chirurgie systématique en raison de la nature du micro-organisme responsable, par exemple EI à S. aureus sur prothèse, est excessif [23] ; il en va de même des petits abcès périprothétiques qui peuvent être traités médicalement en l'absence de retentissement hémodynamique, permettant d'éviter un geste chirurgical à risque. C'est pourquoi ces indications, qui sont rarement des indications urgentes s'il n'y a pas de composante hémodynamique associée, doivent être discutées dans les Endocarditis teams de centres experts. Quant à l'indication de chirurgie pour la prévention du risque embolique, elle suscite aussi de nombreuses hésitations, malgré les résultats convaincants d'un essai randomisé sur cette question [24]. En effet, dans les recommandations, l'indication est de classe I en cas d'EI du cœur gauche avec végétation de plus de 10 mm chez un patient ayant déjà fait un ou plusieurs épisodes emboliques malgré un traitement antibiotique approprié. D'emblée, plusieurs questions se posent : la mesure de la taille d'une végétation en écho est-elle suffisamment précise pour s'en servir comme élément majeur d'une indication opératoire ? Doit-on prendre en compte les accidents emboliques survenus avant la mise en route du traitement antibiotique ? Doit-on prendre en compte les évènements emboliques asymptomatiques de découverte fortuite sur des examens d'imagerie réalisés à titre systématique ? Heureusement, la question de l'indication chirurgicale exclusivement pour la prévention du risque embolique se pose rarement. Ainsi, cette indication isolée ne représentait que 6 % des indications opératoires dans l'étude observationnelle EuroHeart Survey [25]. L'utilisation de calculateurs de risque embolique peut éventuellement aider à la prise de décision [26]. La possibilité de réaliser un geste simple conservateur est aussi un élément important de la décision. Enfin, il faut souligner que les indications opératoires sont plus restreintes pour les EI du cœur droit. La chirurgie est essentiellement envisagée en cas d'insuffisance cardiaque réfractaire, d'infection non maîtrisée ou de végétations > 20 mm [2]. La décision de chirurgie chez le patient utilisateur de drogues par voie intraveineuse est également difficile et doit prendre en compte les difficultés de suivi postopératoire et le risque élevé de récidive [27].
Le moment optimal de réalisation de la chirurgie
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Dans l'indication d'ordre hémodynamique, tout le monde s'accorde pour considérer la chirurgie comme urgente. Les recommandations distinguent les situations d'extrême urgence (chirurgie à réaliser dans les 24 heures) pour le patient en choc
cardiogénique ou œdème pulmonaire réfractaire et les situations d'urgence (chirurgie à réaliser dans les jours qui suivent) pour les autres manifestations d'insuffisance cardiaque. Dans l'indication d'ordre infectieux, les choses sont beaucoup plus vagues. La notion de persistance de positivité des hémocultures au-delà de 7 à 10 jours est arbitraire et dépend du micro-organisme responsable. Enfin, dans l'indication de prévention du risque embolique, les recommandations considèrent que la chirurgie est à réaliser de manière urgente, c'est-à-dire dans les quelques jours qui suivent la prise de décision. Ce délai est à nuancer en fonction de la date de début de l'antibiothérapie. En effet, on sait que le risque embolique diminue fortement après l'instauration du traitement antibiotique efficace, et il semblerait donc logique de limiter cette indication d'ordre embolique aux 5–7 premiers jours suivant le début du traitement antibiotique efficace, et de considérer alors cette indication en extrême urgence. Des complications neurologiques symptomatiques graves peuvent parfois conduire à retarder la réalisation de la chirurgie [28– 31]. En effet, le bénéfice de la chirurgie doit être mis en balance avec le risque opératoire et l'influence des séquelles neurologiques sur le pronostic postopératoire. Les données récentes suggèrent qu'il est possible de ne pas retarder la chirurgie en cas d'accident ischémique sans augmenter le risque neurologique [32,33], mais qu'il est en revanche nécessaire de retarder la chirurgie d'au moins 21 à 28 jours en cas d'hémorragie cérébrale symptomatique [34]. Néanmoins, une chirurgie valvulaire peut être réalisée précocement chez certains patients sélectionnés malgré une hémorragie cérébrale récente, en particulier lorsqu'il existe une indication hémodynamique urgente [35]. Il semble par ailleurs que le risque d'aggravation neurologique soit très faible après un évènement neurologique asymptomatique. Ces indications doivent bien évidemment se discuter en concertation avec l'équipe neurochirurgicale. Si on considère actuellement qu'une fois l'indication chirurgicale retenue, le geste doit être réalisé le plus rapidement possible [36,37], il faut garder à l'esprit qu'une chirurgie valvulaire réalisée au cours de la première semaine qui suit le diagnostic est associée à une tendance non significative à l'augmentation des rechutes et des dysfonctions de prothèse [38].
Le type de geste chirurgical Le geste chirurgical sera de type carcinologique, il visera à éradiquer complètement le foyer infectieux par un débridement large du site infecté et à ensuite réparer les structures pour recouvrer une intégrité valvulaire. Face à une même lésion, il existe de grandes disparités des choix techniques selon les équipes. Les deux principales approches sont la réparation ou le remplacement valvulaire. Alors que la deuxième option est celle habituellement retenue dans l'endocardite aortique, la première option sera favorisée dans des centres expérimentés pour les EI mitrales, surtout si elles
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Traitement de l'endocardite infectieuse
L'appréciation du risque opératoire Le chirurgie cardiaque est bien évidemment risquée chez ces patients en état bien souvent critique, et est grevée d'une mortalité plus importante que la chirurgie cardiaque réglée conventionnelle. Différents scores d'évaluation du risque opératoire, tels que l'Euroscore II, existent pour la chirurgie cardiaque, validés pour la chirurgie coronaire, mais leur valeur est discutée pour la chirurgie de l'endocardite aiguë. Plusieurs scores spécifiquement dédiés à la chirurgie de l'endocardite infectieuse ont donc été développés [47–50]. Les scores les plus récents comme l'AEPEI score [51], score développé à partir des données françaises par l'Association pour l'Étude et la Prévention de l'Endocardite Infectieuse, et le Risk-E score [52], manquent encore de validation indépendante.
L'impact de la chirurgie sur le pronostic de l'EI La démonstration de l'efficacité du traitement chirurgical repose sur de faibles niveaux de preuve. Jusque récemment aucune étude randomisée n'avait été conduite sur le sujet. Les données disponibles sont principalement issues d'études observationnelles analysées a posteriori. Selon le type d'analyse, utilisant ou non des scores de propension, prenant ou non la variable chirurgicale comme dépendante du temps, et selon la durée du suivi, les résultats sont ou non en faveur d'un bénéfice de la chirurgie sur la mortalité [19,53]. Néanmoins, plusieurs études ont montré que la chirurgie précoce était associée à une plus faible mortalité [54–57], et que les patients qui bénéficient le plus de la chirurgie sont ceux qui ont le score de propension à être opérés le plus élevé. Ainsi, les patients avec EI aortique,
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abcès intracardiaque et insuffisance cardiaque ont une meilleure survie s'ils sont opérés, et inversement, ceux qui ont un score de propension bas ont un taux de survie meilleur s'ils reçoivent un traitement uniquement médical. Une seule étude randomisée a comparé traitement conventionnel et chirurgie ultraprécoce (< 48 h) chez des patients atteints d'endocardite du cœur gauche avec végétation de grande taille sans indications de chirurgie en extrême urgence. Elle démontre un bénéfice significatif à 6 semaines et à 6 mois de la chirurgie ultraprécoce sur un critère combinant mortalité et évènement embolique, essentiellement lié à une diminution des accidents emboliques [24]. Néanmoins, cet essai a en fait inclus essentiellement des sujets jeunes avec des EI d'origine streptococcique, et n'est donc probablement pas directement transposable à nos populations européennes de sujets plus âgés avec des endocardites plus souvent d'origine staphylococcique. C'est probablement lorsque l'indication chirurgicale est de nature hémodynamique que les patients bénéficient le plus de la chirurgie, leur pronostic étant bien évidemment gravissime en l'absence de prise en charge chirurgicale. En effet, les taux de mortalité intra hospitalière et à 1 an de l'EI compliquée d'insuffisance cardiaque s'améliore considérablement avec la chirurgie (21 % vs 45 % et 29 % vs 58 % respectivement) dans une analyse de ICE sur plus de 4000 patients dont 33 % avaient de l'insuffisance cardiaque [58]. Dans une série de 500 patients dont 89 ont nécessité une chirurgie en urgence, le fait d'être opéré pour une indication d'infection persistante était un facteur de mauvais pronostic [59]. Enfin, il faut souligner que les patients non opérés malgré la présence d'une indication théorique ont un plus mauvais pronostic à 1 an que les opérés [22].
Conclusion Le traitement de l'EI est médicochirurgical dans la moitié des cas et la chirurgie améliore significativement la survie des patients, particulièrement chez ceux qui en ont le plus besoin. Certaines situations restent néanmoins à discuter au sein des Endocarditis teams et la prise de décision finale se prendra toujours en évaluant le rapport bénéfice risque individuel pour un patient donné, et en n'oubliant pas que la vie d'un porteur de prothèse n'est pas non plus un long fleuve tranquille [60,61]. Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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sont peu délabrantes. Ainsi, plusieurs équipes ont rapporté leur expérience de plastie mitrale dans l'EI avec des résultats tout à fait intéressants [39–42]. Dans certains cas, l'intervention sur la valve mitrale peut même se faire par voie mini invasive [43,44]. Des techniques plus complexes doivent parfois être utilisées pour réparer des lésions sévères, notamment en cas d'abcès annulaires, avec utilisation de patchs de péricarde autologue ou bovin pour reconstituer les structures de soutien. Les homogreffes sont parfois utilisées [45]. Enfin quelques cas de greffe cardiaque ont été rapportés dans l'endocardite infectieuse [46]. En cas de remplacement valvulaire, le choix du type de prothèse, biologique ou mécanique, doit prendre en compte différents facteurs, notamment l'âge, l'espérance de vie, les risques des anticoagulants, la compliance probable du patient face à ceux-ci et la présence de comorbidités.
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ANNEXE A
Indications et délai optimal de réalisation de la chirurgie pour les patients avec EI du cœur gauche (d'après les recommandations européennes [2])
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tome 48 > n85 > mai 2019