- Email: [email protected]
Traitement de malformations artério-veineuses cérébrales par radiochirurgie-LINAC. Expérience d’une série de 89 cas
© Masson, Paris, 2004
VASCULAIRE
Contrôle très tardif (7 ans ou plus) après radiochirurgie des malformations artérioveineuses cérébrales : est-ce utile ? Est-ce nécessaire ?
L’embolisation précédant la radiochirurgie diminue le taux d’oblitération des MAV
Nataf F., Ghossoub M., Minkin K., Gauvrit J.Y., Parraga E., Meder J.F., Schlienger M., Roux F.X.
Introduction. Effet d’une embolisation liquide (enbucrilate) préopératoire sur le taux d’oblitération des MAV cérébrales. Matériel et Méthode. Trente-neuf patients ayant subi une embolisation avant une radiochirurgie ont été couplés en fonction de la dose périphérique délivrée, du volume et de la localisation anatomique des lésions à 39 patients témoins, sélectionnés de manière randomisée, n’ayant pas subi d’embolisation préopératoire. Résultats. La période de suivi médiane était de 42 mois (variation, 27 à 118). L’âge médian des patients était de 37 ans (variation, 5 à 67 ; moyenne 35,9). Aucune différence n’a été observée entre les groupes concernant le volume (moyenne 6,45 cm3), la dose périphérique délivrée (moyenne 17,3 Gy) ou la localisation de la MAV. Les moyennes du score radiochirurgical MAV (Pollock) et de l’index OPI (Schwartz) étaient de 1,56 (ET = 0,52) et de 11,6 (ET : 5,2) pour le groupe ayant subi une embolisation préopératoire, et de 1,62 (ET = 0,54) et de 11,4 (ET : 4,2) pour le groupe témoin (T-test, p = 0,61 et p = 0,83 respectivement). Le taux d’oblitération était de 53,8 % pour les patients ayant subi une embolisation préopératoire, contre 79,5 % pour les témoins (khi-carré de Pearson, p = 0,016). Conclusion. À volume, dose périphérique délivrée et localisation semblables, l’embolisation préopératoire diminue le taux d’oblitération des MAV.
CH Sainte-Anne, Paris, France.
Introduction. Les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) traitées par radiochirurgie sont généralement surveillées et contrôlées par IRM et artériographie. Après oblitération de la MAVc, les patients sont considérés comme guéris et aucun contrôle n’est habituellement réalisé. Cependant, aucune information n’existe sur le devenir des MAVc et du parenchyme cérébral de nombreuses années après une irradiation focalisée à haute dose. Matériel et Méthode. Une série de 29 patients (18 hommes et 11 femmes) traités par radiochirurgie entre 1985 et 1994 et volontaires ont eu un contrôle tardif entre 7 ans et 17 ans après le traitement (moyenne 8,1 ans). Ce contrôle incluait un examen clinique, une IRM et une angiographie cérébrale conventionnelle, à la recherche d’éventuelles modifications de la MAVc et/ou du parenchyme adjacent. Résultats. Sur les 29 contrôles précoces, 6 MAVc étaient oblitérées. Sur ces 6, une s’est reperméabilisée au contrôle tardif. Sur les 23 MAVc initialement non oblitérées, 6 le furent sur les contrôles tardifs : 4 spontanément et 3 après réirradiation. Dans 2 cas, des anévrysmes sylviens sont apparus et dans un cas, une sténose artérielle péricalleuse est apparue dans le champ d’irradiation. Dans 52 % des cas, aucune anomalie parenchymateuse n’était visible sur l’IRM. Dans 20 % des cas, des réactions parenchymateuses tardives avec œdème étaient présentes. Deux patients ont présenté une hémorragie après la radiochirurgie : l’un à 12 mois sur une MAVc partiellement oblitérée et l’autre sur une MAVc oblitérée à 7 ans de la radiochirurgie qui a présenté une hémorragie à 7 ans et 4 mois. L’angiographie normale faisait évoquer l’hypothèse d’une télangiectasie radioinduite. Conclusion. Ces résultats parfois inattendus semblent déjà montrer que les informations apportées par ces contrôles tardifs sont importantes. Un délai de 10 ans semble raisonnable pour les réaliser. Les modalités de ces contrôles restent à préciser, notamment sur le type d’imagerie.
Schwartz M., Andrade-Souza Y., Ramani M., Scora D., Tsao M. University of Toronto, USA.
Traitement de malformations artério-veineuses cérébrales par radiochirurgie-LINAC. Expérience d’une série de 89 cas Ates R., Van Rompaey K., Vandenberge D., Van Tussenbroek F., Chaskis C., D’Haens J. A.Z.-V.U.B., Bruxelles, Belgique.
Introduction. Nous rapportons notre expérience du traitement par radiochirurgie par accélérateur linéaire chez 89 patients porteurs de malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales. Nous étudions également l’influence de l’évolution de la technologie utilisée sur les résultats obtenus. Matériel et Méthode. Quatre vingt-neuf patients porteurs de MAV cérébrales ont été traités par radiochirurgie entre 1992 et 2004. De 1992 à 2000 nous avons utilisé un accélérateur linéaire adapté à la radiochirurgie (Fisher, Peacock, Nomos) et depuis l’année 2000, nous utilisons un accélérateur linéaire dédié (Novalis, Brainlab) avec collimateur micro-multilames. L’angiographie cérébrale en conditions stéréotaxiques est également utilisée dans la définition de la zone cible depuis 1999. Cinquante-cinq patients ont un suivi
VASCULAIRE
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 5, 567-569
568
RÉSUMÉS DES COMMUNICATIONS
de plus de deux ans avec contrôle angiographique ou par résonance magnétique nucléaire. 78 % des patients avaient bénéficié antérieurement d’une ou de plusieurs séances d’embolisation. Résultats. Quarante-six patients sur 55 (83,7 %) présentent une occlusion complète de leur MAV après une période moyenne de 2,8 ans. La morbidité observée sur 89 patients est de 15 % et consiste en troubles neurologiques le plus souvent mineurs et réversibles. Depuis l’utilisation du système Novalis, la morbidité est tombée à 10 % et ne concerne que des troubles réversibles tandis que le taux d’oblitération atteint 95 %. Conclusion. La radiochirurgie par accélérateur linéaire est un traitement efficace des MAV cérébrales avec un taux d’oblitération comparable aux résultats rapportés dans la littérature. Les améliorations technologiques que représentent le système NOVALIS et l’angiographie en conditions stéréotaxiques améliorent sensiblement les résultats obtenus en terme d’oblitération et de morbidité.
Une nouvelle technique non invasive de suivi des malformations artério-veineuses cérébrales traitées par radiochirurgie : angiographie par RMN 3D avec soustraction numérique (ARM DSA 3D) Minkin K., Nataf F., Gauvrit J.Y., Meder J.F., Chlienger M., Touboul E., Roux F.X. CH Sainte-Anne, Paris, France.
Introduction. Le suivi des malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) traitées par radiochirurgie nécessite habituellement une ou plusieurs artériographies pour juger de l’effet progressif et différé. Pour se substituer à l’artériographie, plusieurs techniques non invasives se sont développées ces dernières années mais aucune n’apporte des informations dynamiques. Récemment, une nouvelle technique, l’ARM-DSA (magnetic resonance imaging digital substraction angiography) a pu être développée. Le but de cette étude est d’étudier l’intérêt des séquences ARM-DSA dans la surveillance des MAVc traitées par radiochirurgie. Matériel et Méthode. À partir d’une série de 915 patients qui ont été traités de 1984 à 2003 par radiochirurgie pour une MAVc, 20 patients (10 hommes, 10 femmes) âgés de 20 à 57 ans (moyenne 40 ans) ont eu une artériographie et une ARM-DSA réalisées à 24 heures d’intervalle. La taille des MAVc allait de 10 à 40 mm (plus grand diamètre ; moyenne 20 mm). L’ARM-DSA utilise une imagerie parallèle et reconstruite avec une résolution temporelle de 1,7 s appliquée dans les plans sagittaux et coronaux après injection de 10 ml de Gadolinium. La réduction volumétrique et débimétrique de la MAVc, et son angioarchitecture ont été étudiés puis comparés sur l’angiographie conventionnelle et sur l’ARM-DSA. Résultats. Toutes les ARM-DSA étaient interprétables avec une opacification vasculaire permettant d’individualiser les différents compartiments vasculaires de la MAVc. Six patients étaient guéris en ARM-DSA et angiographie. Dans 13 cas, un nidus ou un retour veineux précoce était détecté. Les anévrysmes, les sténoses artérielles ou veineuses, le drainage profond exclusif ont pu être visualisées. Dans un cas, une veine de drainage n’a pu être vue en ARM-DSA mais a été détectée sur l’ARM-DSA avant reconstruction.
Neurochirurgie
Conclusion. L’ARM-DSA sans et avec reconstruction semble être un examen non invasif prometteur pour évaluer la réduction volumique des MAVc des patients traités par radiochirurgie. Elle pourrait dans ce but et dans un proche avenir remplacer l’angiographie conventionnelle.
Cut Flow Index : facteur prédictif intra-opératoire de succès des bypass EC-IC pour les maladies cérébro-vasculaires occlusives Charbel F., Meglio G., Amin-Hanjani S., Du X., Milnarevich N., Zhao M. University of Illinois, Chicago, USA.
Introduction. On assiste à un renouveau d’intérêt dans les bypass sélectifs extracraniens-intracraniens (EC-IC) pour la revascularisation en cas de maladies cérébrovasculaires occlusives. Nous avons évalué l’utilité de mesurer le flux sanguin intraopératoire en prédisant le succès d’une greffe après bypass EC-IC. Matériel et Méthode. Nous avons revu rétrospectivement 51 cas de Bypass (EC-IC) dont l’augmentation de flux pour maladies cérébrovasculaires occlusives a dicté l’indication opératoire. Dans tous les cas a été mesuré le flux libre du vaisseau donneur coupé, dénommé « CUT FLOW » Nous avons déterminé le Cut Flow Index (CFI) = cut flow (cc/min)/bypass flux (cc/min) et nous l’avons corrélé avec l’état d’ouverture de bypass, flux postopératoire du bypass, et suivi post-opératoire des réserves cérébrovasculaires. Résultats. Le CFI a été prédicateur significatif de l’état d’ouverture du bypass (P = 0,002). Utilisant le CFI de 0,5 comme seuil, le taux d’état d’ouverture du bypass était de 92 % dans les cas avec un CFI > 0,5 comparé avec 50 % dans les cas avec un CFI < 0,5. Le flux du bypass intraopératoire avait une bonne corrélation avec les mesures postopératoires obtenues avec la PCMRA quantitative. L’analyse des cas avec un CFI faible a indiqué qu’une interprétation logique de l’état d’ouverture du bypass peut être faite de manière intraopératoire. Conclusion. Un pauvre « Cut Flow Index » alerte les chirurgiens des difficultés potentielles avec le vaisseau donneur, l’anastomose, ou le vaisseau récipient. En outre, un Cut Flow Index rapprochant 1.0 fournit la confirmation physiologique de la réserve cérébrovasculaire altérée dans le lit vasculaire réceptive.
Anévrismes rompus en grade de HUNT & HESS IV et V : à propos d’une série de 231 cas Debono B., Proust F., Derrey S., Dias M.A., Langlois O., Clavier E., Fréger P. Rouen, France.
Introduction. Afin d’optimiser la stratégie thérapeutique concernant les patients en mauvais grade clinique initial après rupture d’anévrisme intracrânien, les données prospectivement acquises de 231 patients en grade IV et V de Hunt & Hess (HH) ont été analysées. Les causes de morbi-mortalité ont été identifiées dans le but de dégager des facteurs prédictifs quant à l’évolution neurologique. Matériel et Méthode. Entre 1990 et 2003, 231 patients en mauvais état clinique initial étaient pris en charge précocement de
VASCULAIRE
Contrôle très tardif (7 ans ou plus) après radiochirurgie des malformations artérioveineuses cérébrales : est-ce utile ? Est-ce nécessaire ?
L’embolisation précédant la radiochirurgie diminue le taux d’oblitération des MAV
Nataf F., Ghossoub M., Minkin K., Gauvrit J.Y., Parraga E., Meder J.F., Schlienger M., Roux F.X.
Introduction. Effet d’une embolisation liquide (enbucrilate) préopératoire sur le taux d’oblitération des MAV cérébrales. Matériel et Méthode. Trente-neuf patients ayant subi une embolisation avant une radiochirurgie ont été couplés en fonction de la dose périphérique délivrée, du volume et de la localisation anatomique des lésions à 39 patients témoins, sélectionnés de manière randomisée, n’ayant pas subi d’embolisation préopératoire. Résultats. La période de suivi médiane était de 42 mois (variation, 27 à 118). L’âge médian des patients était de 37 ans (variation, 5 à 67 ; moyenne 35,9). Aucune différence n’a été observée entre les groupes concernant le volume (moyenne 6,45 cm3), la dose périphérique délivrée (moyenne 17,3 Gy) ou la localisation de la MAV. Les moyennes du score radiochirurgical MAV (Pollock) et de l’index OPI (Schwartz) étaient de 1,56 (ET = 0,52) et de 11,6 (ET : 5,2) pour le groupe ayant subi une embolisation préopératoire, et de 1,62 (ET = 0,54) et de 11,4 (ET : 4,2) pour le groupe témoin (T-test, p = 0,61 et p = 0,83 respectivement). Le taux d’oblitération était de 53,8 % pour les patients ayant subi une embolisation préopératoire, contre 79,5 % pour les témoins (khi-carré de Pearson, p = 0,016). Conclusion. À volume, dose périphérique délivrée et localisation semblables, l’embolisation préopératoire diminue le taux d’oblitération des MAV.
CH Sainte-Anne, Paris, France.
Introduction. Les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) traitées par radiochirurgie sont généralement surveillées et contrôlées par IRM et artériographie. Après oblitération de la MAVc, les patients sont considérés comme guéris et aucun contrôle n’est habituellement réalisé. Cependant, aucune information n’existe sur le devenir des MAVc et du parenchyme cérébral de nombreuses années après une irradiation focalisée à haute dose. Matériel et Méthode. Une série de 29 patients (18 hommes et 11 femmes) traités par radiochirurgie entre 1985 et 1994 et volontaires ont eu un contrôle tardif entre 7 ans et 17 ans après le traitement (moyenne 8,1 ans). Ce contrôle incluait un examen clinique, une IRM et une angiographie cérébrale conventionnelle, à la recherche d’éventuelles modifications de la MAVc et/ou du parenchyme adjacent. Résultats. Sur les 29 contrôles précoces, 6 MAVc étaient oblitérées. Sur ces 6, une s’est reperméabilisée au contrôle tardif. Sur les 23 MAVc initialement non oblitérées, 6 le furent sur les contrôles tardifs : 4 spontanément et 3 après réirradiation. Dans 2 cas, des anévrysmes sylviens sont apparus et dans un cas, une sténose artérielle péricalleuse est apparue dans le champ d’irradiation. Dans 52 % des cas, aucune anomalie parenchymateuse n’était visible sur l’IRM. Dans 20 % des cas, des réactions parenchymateuses tardives avec œdème étaient présentes. Deux patients ont présenté une hémorragie après la radiochirurgie : l’un à 12 mois sur une MAVc partiellement oblitérée et l’autre sur une MAVc oblitérée à 7 ans de la radiochirurgie qui a présenté une hémorragie à 7 ans et 4 mois. L’angiographie normale faisait évoquer l’hypothèse d’une télangiectasie radioinduite. Conclusion. Ces résultats parfois inattendus semblent déjà montrer que les informations apportées par ces contrôles tardifs sont importantes. Un délai de 10 ans semble raisonnable pour les réaliser. Les modalités de ces contrôles restent à préciser, notamment sur le type d’imagerie.
Schwartz M., Andrade-Souza Y., Ramani M., Scora D., Tsao M. University of Toronto, USA.
Traitement de malformations artério-veineuses cérébrales par radiochirurgie-LINAC. Expérience d’une série de 89 cas Ates R., Van Rompaey K., Vandenberge D., Van Tussenbroek F., Chaskis C., D’Haens J. A.Z.-V.U.B., Bruxelles, Belgique.
Introduction. Nous rapportons notre expérience du traitement par radiochirurgie par accélérateur linéaire chez 89 patients porteurs de malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales. Nous étudions également l’influence de l’évolution de la technologie utilisée sur les résultats obtenus. Matériel et Méthode. Quatre vingt-neuf patients porteurs de MAV cérébrales ont été traités par radiochirurgie entre 1992 et 2004. De 1992 à 2000 nous avons utilisé un accélérateur linéaire adapté à la radiochirurgie (Fisher, Peacock, Nomos) et depuis l’année 2000, nous utilisons un accélérateur linéaire dédié (Novalis, Brainlab) avec collimateur micro-multilames. L’angiographie cérébrale en conditions stéréotaxiques est également utilisée dans la définition de la zone cible depuis 1999. Cinquante-cinq patients ont un suivi
VASCULAIRE
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 5, 567-569
568
RÉSUMÉS DES COMMUNICATIONS
de plus de deux ans avec contrôle angiographique ou par résonance magnétique nucléaire. 78 % des patients avaient bénéficié antérieurement d’une ou de plusieurs séances d’embolisation. Résultats. Quarante-six patients sur 55 (83,7 %) présentent une occlusion complète de leur MAV après une période moyenne de 2,8 ans. La morbidité observée sur 89 patients est de 15 % et consiste en troubles neurologiques le plus souvent mineurs et réversibles. Depuis l’utilisation du système Novalis, la morbidité est tombée à 10 % et ne concerne que des troubles réversibles tandis que le taux d’oblitération atteint 95 %. Conclusion. La radiochirurgie par accélérateur linéaire est un traitement efficace des MAV cérébrales avec un taux d’oblitération comparable aux résultats rapportés dans la littérature. Les améliorations technologiques que représentent le système NOVALIS et l’angiographie en conditions stéréotaxiques améliorent sensiblement les résultats obtenus en terme d’oblitération et de morbidité.
Une nouvelle technique non invasive de suivi des malformations artério-veineuses cérébrales traitées par radiochirurgie : angiographie par RMN 3D avec soustraction numérique (ARM DSA 3D) Minkin K., Nataf F., Gauvrit J.Y., Meder J.F., Chlienger M., Touboul E., Roux F.X. CH Sainte-Anne, Paris, France.
Introduction. Le suivi des malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) traitées par radiochirurgie nécessite habituellement une ou plusieurs artériographies pour juger de l’effet progressif et différé. Pour se substituer à l’artériographie, plusieurs techniques non invasives se sont développées ces dernières années mais aucune n’apporte des informations dynamiques. Récemment, une nouvelle technique, l’ARM-DSA (magnetic resonance imaging digital substraction angiography) a pu être développée. Le but de cette étude est d’étudier l’intérêt des séquences ARM-DSA dans la surveillance des MAVc traitées par radiochirurgie. Matériel et Méthode. À partir d’une série de 915 patients qui ont été traités de 1984 à 2003 par radiochirurgie pour une MAVc, 20 patients (10 hommes, 10 femmes) âgés de 20 à 57 ans (moyenne 40 ans) ont eu une artériographie et une ARM-DSA réalisées à 24 heures d’intervalle. La taille des MAVc allait de 10 à 40 mm (plus grand diamètre ; moyenne 20 mm). L’ARM-DSA utilise une imagerie parallèle et reconstruite avec une résolution temporelle de 1,7 s appliquée dans les plans sagittaux et coronaux après injection de 10 ml de Gadolinium. La réduction volumétrique et débimétrique de la MAVc, et son angioarchitecture ont été étudiés puis comparés sur l’angiographie conventionnelle et sur l’ARM-DSA. Résultats. Toutes les ARM-DSA étaient interprétables avec une opacification vasculaire permettant d’individualiser les différents compartiments vasculaires de la MAVc. Six patients étaient guéris en ARM-DSA et angiographie. Dans 13 cas, un nidus ou un retour veineux précoce était détecté. Les anévrysmes, les sténoses artérielles ou veineuses, le drainage profond exclusif ont pu être visualisées. Dans un cas, une veine de drainage n’a pu être vue en ARM-DSA mais a été détectée sur l’ARM-DSA avant reconstruction.
Neurochirurgie
Conclusion. L’ARM-DSA sans et avec reconstruction semble être un examen non invasif prometteur pour évaluer la réduction volumique des MAVc des patients traités par radiochirurgie. Elle pourrait dans ce but et dans un proche avenir remplacer l’angiographie conventionnelle.
Cut Flow Index : facteur prédictif intra-opératoire de succès des bypass EC-IC pour les maladies cérébro-vasculaires occlusives Charbel F., Meglio G., Amin-Hanjani S., Du X., Milnarevich N., Zhao M. University of Illinois, Chicago, USA.
Introduction. On assiste à un renouveau d’intérêt dans les bypass sélectifs extracraniens-intracraniens (EC-IC) pour la revascularisation en cas de maladies cérébrovasculaires occlusives. Nous avons évalué l’utilité de mesurer le flux sanguin intraopératoire en prédisant le succès d’une greffe après bypass EC-IC. Matériel et Méthode. Nous avons revu rétrospectivement 51 cas de Bypass (EC-IC) dont l’augmentation de flux pour maladies cérébrovasculaires occlusives a dicté l’indication opératoire. Dans tous les cas a été mesuré le flux libre du vaisseau donneur coupé, dénommé « CUT FLOW » Nous avons déterminé le Cut Flow Index (CFI) = cut flow (cc/min)/bypass flux (cc/min) et nous l’avons corrélé avec l’état d’ouverture de bypass, flux postopératoire du bypass, et suivi post-opératoire des réserves cérébrovasculaires. Résultats. Le CFI a été prédicateur significatif de l’état d’ouverture du bypass (P = 0,002). Utilisant le CFI de 0,5 comme seuil, le taux d’état d’ouverture du bypass était de 92 % dans les cas avec un CFI > 0,5 comparé avec 50 % dans les cas avec un CFI < 0,5. Le flux du bypass intraopératoire avait une bonne corrélation avec les mesures postopératoires obtenues avec la PCMRA quantitative. L’analyse des cas avec un CFI faible a indiqué qu’une interprétation logique de l’état d’ouverture du bypass peut être faite de manière intraopératoire. Conclusion. Un pauvre « Cut Flow Index » alerte les chirurgiens des difficultés potentielles avec le vaisseau donneur, l’anastomose, ou le vaisseau récipient. En outre, un Cut Flow Index rapprochant 1.0 fournit la confirmation physiologique de la réserve cérébrovasculaire altérée dans le lit vasculaire réceptive.
Anévrismes rompus en grade de HUNT & HESS IV et V : à propos d’une série de 231 cas Debono B., Proust F., Derrey S., Dias M.A., Langlois O., Clavier E., Fréger P. Rouen, France.
Introduction. Afin d’optimiser la stratégie thérapeutique concernant les patients en mauvais grade clinique initial après rupture d’anévrisme intracrânien, les données prospectivement acquises de 231 patients en grade IV et V de Hunt & Hess (HH) ont été analysées. Les causes de morbi-mortalité ont été identifiées dans le but de dégager des facteurs prédictifs quant à l’évolution neurologique. Matériel et Méthode. Entre 1990 et 2003, 231 patients en mauvais état clinique initial étaient pris en charge précocement de