Transplantation hépatique et transfusion

R e v u e Franc..aise d e T r a n s f u s i o n Tome

XXXI -

N° 4 -

et Immuno-hfmatologie

603

1988

MEM OIRE O

GINAL

Transplantation hepatique et transfusion par A. Bismuth*, J.L. Amlnaden*, H. Farahmand*,

P. Debat*, P. FarrokhJ*,

F. S a l i b a * * , D . S a m u e l * * , A . D e c o r p s M.C.

Decl6re***,

Gillet***, C. Serre****, D. Mathieu**** * Poste de Transfusion, H6pital Paul Brousse. ** Service de Chirurgie, H6pital Paul Brousse. *** Service d'Anesthbsie-Rfianimation, H6pital Paul Brousse. **** Laboratoire de Bact6riologie, H6pital Paul Brousse.

ABRI~VIATIONS TH: Tranplantation H6patique - CG: Concentr6s Globulaires PFC: Plasma Frais Congel6 - CPS: Concentr6s de Plaquettes Standards - GR : Globules Rouges - GB : Globules Blancs - CGH : Concentr6s Globulaires Homologues - CGA : Concentr6s Globulaires Autologues - FVIII : Facteur VIII - - ATllI : Anti Thrombine Ill - CEC : Circulation Extra Corporelle - CMV : Cytom6galovirus HBV: Virus de l'H6patite B - H1V: Virus Immunod6ficitaire Humain.

INTRODUCTION L a t r a n s p l a n t a t i o n h 6 p a t i q u e , d u f a i t des p r o g r b s t e c h n i q u e s e t d e la b o n n e t o l 6 r a n c e i m m u n o l o g i q u e r e n f o r c 6 e e n c o r e p a r la C y c l o s p o r i n e , est a m e n 6 e fi u n g r a n d d 6 v e l o p p e m e n t d a n s les S e r v i c e s d e C h i r u r g i e Digestive Lourde. E l l e c o n s t i t u e u n e c h a r g e i m p o r t a n t e s u r le p l a n t r a n s f u s i o n n e l et les C e n t r e s d e T r a n s f u s i o n s o n t ainsi d i r e c t e m e n t i m p l i q u 6 s d a n s c e t t e th6rap e u t i q u e . C e t t e c h a r g e est li6e n o n s e u l e m e n t a u x b e s o i n s q u a n t i t a t i f s d e c e t t e t e c h n i q u e et d e ces m a l a d e s , m a i s aussi a u x c o n d i t i o n s d e c e t t e intervention qui a lieu pratiquement toujours en urgence, de faqon

604

B I S M U T H A. et coll.

totalement non previsible et presque exclusivement la nuit ou en weekend. De ce fait elle constitue une indication idaale pour rautotransfusion per-operatoire. Enfin |a grande quantit6 de produits transfuses rend ces malades particulierement exposes aux maladies transmises par Transfusion.

MATERIEL ET METHODES Les malades Depuis le 14 janvier 1974, date de la premiere transplantation, jusqu'au 31 decembre 1987, 180 transplantations hepatiques ont 6t6 effectuees dans le Service du Professeur Henri Bismuth A l'H6pital Paul Brousse de Villefjuif.

60

NOMBRE 53

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~ 50/59

, 60169

AGE

FIG. 1. -- Repartition des malades en fonction des tranches d'~ge

167 malades ont ainsi 6te transplantes, 91 femmes et 76 hommes. La moyenne d'fige est 34 ans. 167 transplantation sont des premieres transplantations. 12 sont des deuxiemes transplantations. 1 seule troisibme transplantation a 4te effectuee. Le n o m b r e reduit d'enfants nous a conduit h ne pas les distinguer des adultes dans nos statistiques de consommation des produits sanguins.

605

TRANSPLANTATION HEPA TIQUE E T TRANSFUSION

Cependant, c o m m e le diagnostic qui a motiv6 la transplantation pour les plus jeunes d'entre eux est ratr6sie des voles biliaires, ils seront individualis6s dans notre 6tude de la consommation des produits sanguins en fonction du diagnostic. Les diagnostics qui ont motiv6 les transplantations sont rtpartis c o m m e suit : H6patites fulminantes Cirrhoses post-htpatitiques Cirrhoses biliaires primitives Retransplantations Carcinomes htpatocellulaires Cirrhoses autoimmunes Atrtsies des voies biliaires Cholangites scltrosantes Maladies m6taboliques Cirrhoses alcooliques Maladies congtnitales biliaires Cirrhoses d'origine indttermin6e Autres cancers Carcinomes cholangiocellulaires Cirrhoses biliaires secondaires

Les

41 40 33 13 10 7 6 6 5 5 4 4 3 2 1

transfusions

Les produits transfus6s ont &t6 compt&s en distinguant les p6riodes pr~, per et post-optratoires. En ptriode prt-op6ratoire, les produits sanguins comptabilists sont ceux qui ont 6t& prescrits par les cliniciens dans l'h6pital jusqu'g l'intervention exclue, en fonction de l'ttat du malade et de sa prtparation l'intervention. L'intervention proprement dite comprend 3 phases : la phase I de dissection du ptdicule htpatique - la phase II dite d'anh6patie, pendant laquelle l'ancien foie est remplac6 par le nouveau. Une d6rivation Porto Cavo Jugulaire est mise en place dans certains cas en fonction de la toltrance au clampage des gros troncs vasculaires - la phase IlI d'htmostase et de reconstitution des voies biliaires. En ptriode per-optratoire, le protocole transfusionnel est le suivant : - comme solution de remplissage le PFC est utilis6 de fagon exclusive en fonction des pressions arttrielle syst6mique (dttermin6e par voie sanglante), arttrielle pulmonaire et capillaire pulmonaire ainsi que du rythme cardiaque et du travail systolique externe du ventricule gauche et du ventricule droit. En cas de perturbation importante prtalable de l'htmostase, 4 ou 5 PFC sont transfusts avant le d6but de l'intervention ; les CG sont transfus6s en fonction des saignements constat6s et de l'htmatocrite qui est maintenue autour de 30 % ;

606

B I S M U T H A. et coll.

- les CPS sont transfus6s en fonction des num6rations pr6alables fl chaque phase de l'intervention : > 150 000 plaquettes/mm 3 : pas de transfusion; entre 150 000 et 80 000 plaquettes/mm3 : 6 CPS; < 80 000 plaquettes/mm 3 : 10 CPS ; - enfin 1 flacon de facteur VIII et d'antithrombine III (500 fi 700 UI) sont transfus6s au d6but de chaque phase en fonction de l'h6mostase. T o u s l e s produits sanguins labiles en dehors des CPS sont transfus6s aprSs r 6 c h a u f f e m e n t dans un systbme /t chaleur sSche (fenwall) et p a r l'interm6diaire d'une p o m p e fi acc616ration p e r m e t t a n t de fixer le d6bit d6sir6 (Trans Om6ga). PFC, CG et CPS sont transfus6s s6par6ment. Du calcium est perfus6 en continu, soit 2 g de chlorure de calcium dans 250 cc de G5 pass+s en 3 h. En cas d'acc616ration du r y t h m e transfusionnel, 1 g de chlorure de calcium est pass6 en plus par voie intraveineuse directe. En p~riode post-op6ratoire les produits sanguins comptabilis6s comp r e n n e n t ceux de la r6animation post-op6ratoire imm6diate et ceux qui ont bt6 transfus6s par la suite dans l'h6pital f l'exclusion des diff6rents produits irltervenant dans les diff6rents protocoles pr6ventifs contre le CMV et I'HBV. I1 existe une m a r g e d'incertitude entre la p6riode per et post-opbratoire imm6diate. Souvent des produits sanguins a c c o m p a g n e n t le malade en r6animation lorsqu'il quitte la salle d'op6ration et le fait ne nous est pas toujours signal6. Chaque fois, nous avons consult6 la feuille d'anesthbsie_ Mais des points d ' o m b r e subsistent notarnment p o u r les produits c o m m e les CPS qui, ayant parfois s6journb de n o m b r e u s e s heures en salle d'op6rati0n dans de mauvaises conditions de conservation, ne nous sont pas retourn6s en cas de non utilisation, ou lorsque des produits sanguins ont 6t6 d6tourn6s de leur destination initiale en r6animation. I1 peut donc exister darts certains cas une ~valuation surestim6e de la c o n s o m m a t i o n post-op6ratoire. En cas de retransplantation, la limite entre la fin de la p+riode post-op6ratoire de la premiSre transplantation et le d6but de la p6riode pr+-op6ratoire de la seconde a 6t6 situ&e chaque fois que possible dans le plus grand intervalle de temps sans transfusion. Dans certains cas, l'absence d'intervalle sans transfusion entre les deux transplantations nous a contraint fi d&terminer cette limite de fagon arbitraire. En aucun cas cependant les produits n'ont 6t6 comptabilis6s deux fois, en post-op6ratoire p o u r la premi6re transplantation et en pr6-op6ratoire p o u r la seconde.

L'autotransfusion Depuis septembre 1986 nous pratiquons une autotranfusion perop6ratoire. Nous utilisons le Cell Saver Haemonetics de 4 e g6n6ration. Le sang est aspir6 dans le c h a m p op6ratoire g raide de d e u x canules reli6es chacune / t u n r6servoir rigide, lui-mSme connect6 / t u n e aspiration de

607

TRANSPLANTATION HEPATIQUE E T TRANSFUSION

vide. L'intensit~ de la dapression est fix4e 5 150-200 m m H g environ. Les canules sont manipul4es par les chirurgiens_ Le sang aspir4 est anticoagul6 au niveau marne de la canule par une solution de 30 000 UI d'h6parine et 60 ml d'ACD concentr6 AB 16 dans un litre de C1Na A 0,9 %. Cet anticoagulant est aspir4 r a p i d e m e n t jusqu'g concurrence de 250 ml environ p o u r bien mouiller la totalit4 du circuit et le r6servoir avant l'arriv6e du sang. II est ensuite r~gl6 5 un d~bit de 1 goutte/seconde pendant l'intervention et ce d6bit est acc616r6 lors ~te l'arriv6e massive de sang. Le sang anticoagul6 est filtr6 5 l'entr6e du r6servoir et d6barrass6 des caillots et des d6bris aspir6s_ I1 est ensuite transf6r4 5 un d6bit de 500 ml/ min dans un bol de centrifugation qui tourne fi 5600 tours/min off il est fractionn6. Les GR restent dans le bol alors que le liquide surnageant (plasma, anticoagulant et divers produits aspir6s dans le c h a m p op6ratoire) est 41imin6 dans un sac 5 d6chets. Lorsque les GR remplissent le bol, une cellule photo-dectrique arr4te le transfert de sang dans le bol et m e t en route le lavage. Le liquide de lavage (C1Na 5 0,9 %) est aspir6 5 un d6bit de 600 ml/min dans le bol de centrifugation, traverse la couche de GK et est 61imin4 dans le sac/~ d6chets, jusqu'g concurrence du passage de 1 litre. A c e stade le lavage est i n t e r r o m p u et le sang ainsi lav6 est dirig6 vers un sac de transfert sous f o r m e d'un CG de 220 cm 3 avec une h6matocrite 55-60 % ne contenant plus que des GR en suspension dans le liquide de lavage. I1 ne persiste ni composant plasmatique, ni GB, ni plaquettes [1] ; et bien sOr pas d'anticoagulant non plus. Ces CG sont i m m 6 d i a t e m e n t disponibles pour les anesth6sistes. L'autotransfusion a 6t6 utilis6e depuis septembre 1986 fi titre syst~matique dans t o u s l e s diagnostics sauf les cancers. Depuis le d6but, 87 manipulations ont 4t4 effectu6es : H6patites fulminantes Cirrhoses post-h6patitiques Cirrhoses biliaires primitives Retransplantations Cholangites scl4rosantes Cirrhoses d'origine ind4termin6e Cirrhoses a u t o i m m u n e s Maladies m6taboliques Atr6sie des voles biliaires Cirrhose alcoolique

31 26 7 7 4 4 3 2 1 1

Les groupes sanguins Les groupes sanguins ABO sont respect4s au m a x i m u m surtout du fait de l'autotransfusion. Le groupe Rh6sus n'est respecth de fagon imp6rative que dans le cas de malades jeunes de sexe f6minin. Nous n'avons vu apparaitre un anticorps Anti D apr6s l'intervention qu'une seule fois.

608

B I S M U T H A. et coil_

E x p l o r a t i o n de l ' h 6 m o l y s e ETUDE DE L'HI~MOLYSEIN VIVO

Nous avons mesur6 l'hhmoglobine plasmatique ~ diff6rents moments de l'intervention : - d6but de l'intervention fin de la phase I, avant le clampage - dhbut de la phase II, aprbs le clampage fin de la phase 1I, avant le d6clampage - d6but de la phase Ill, aprbs le d6clampage fin de l'intervention. -

-

-

ETUDE DE L'AUTOHEMOLYSE

Pour tester la qualit6 du sang autologue transfus6, nous avons 6tudi6 son autohbmolyse comparativement au sang des CG homologues. Elle a 6t4 calcul6 c o m m e 6tant le rapport du dosage de l'h6moglobine libre dans le surnageant d'un pr616vement conserv6 48 h/t l'+tuve/~ 37°C/t celui d'un prhl6vement identique et simultan6 dos6 imm6diatement apr6s le pr616vement. INCIDENCE DU TRANS OMI~GA

L'h6molyse 6ventuelle provoqu6e par le Trans Ombga a 6t6 6galement 6tudi6e. Nous avons calcul6 le rapport de la concentration d'h6moglobine libre dans le surnageant d'un prbl6vement aprbs passage par le Trans Om6ga fi celle existant avant sur un pr6lbvement simultan& ETUDE DE LA DURI~E DE VIE IN V1VODES G R RECUVERES

Nous avons 6mdi6 la durhe de vie des GR rbcup6r6s par le Cell Saver comparativement fi celle des GR du malade. En effet, dans la mesure off nous devons r6injecter les GR marqu6s dans la p6riode imm6diatement post-op6ratoire, il est indispensable de distinguer une h6molyse par fragilisation et un saignement. Les deux pr61bvements sont donc faits simultan6ment : le sang du Cell Saver est marqu6 au Chrome 21 et le sang du malade marqu6 ~ rIndium 119. Aprbs injection simultan6e des deux produits, la dur6e de vie des GR r6cupbrbs est 6tudihe comparativement celle des propres GR du malade. Malheureusement cette 6tude n'a pas pu 6tre souvent faite_ Les interventions sont pratiquement toujours nocturnes et imprbvisibles et ceci correspond mal aux contraintes d'un laboratoire de M6decine Nucl6aire. INCIDENCE DE LA C E C

Pour essayer d'6valuer l'incidence de la CEC sur l'hbmolyse nous

609

TRANSPLANTATION HEPA TIQ UE E T TRANSFUSION

avons 6tudi6 comparativement le rapport de la concentration d'hdmoglobine plasmatique apr6s et avant passage pendant 2 heures dans la CEC, en laboratoire, avec un d6bit de 1,8 1/min, du sang r6cuphr4 et de CG homologues remis en suspension dans du PFC.

Etude des maladies transmissibles par transfusion INFECTIONSA CMV La recherche des anticorps a 6t6 effectu6e par immuno-enzymologie chez les malades, avant la transplantation et p6riodiquement apr6s, en IgG et, d~s que cela a 6t6 possible, en IgM SYNDROME IMMUNODt~FIC1TA1RE ACQUIS

D~s le mois d'aoflt 1985 nous avons recherch6 les anticorps anti HIV chez les malades et sur les flacons de sang. Les s6roth~ques de l'h6pital nous ont permis d'6tudier a posteriori le statut HW pr6alable des malades greff6s avant cette date. Ht~PAT1TE VIRALE B

Les m a r q u e u r s de l'h6patite B sont d6tect6s avant et p6riodiquement aprSs la transplantation par technique immuno-enzymatique.

CONSOMMATIONS Consommation des produits labiles Depuis 1984 les besoins en produits sanguins labiles n6cessit6s par les transplantations n'ont cess6 de croitre tant sur le plan de la consommation cumul6e pr6, per et post-op6ratoire que sur celui de la c o n s o m m a t i o n per-op6ratoire. Les consommations moyennes, m6dianes et extrSmes ont 6t6 6tudi6es sur l'ensemble des transplantation effectu~es. Tableau I Consommation cumulde pr~, per et post-op~ratoire moyenne, m~diane et extreme des produits sanguins labiles et stables, Produits C.G. P.F.C, P,L.Q, Mbumine F. VIII A.T. m

Moyenne

M~diane

Extr&mes

42 76 33 10 1 2

30 55 21 1 1 2

4/265 10/382 0/191 0/153 0/ 10 0/ 7

610

B I S M U T H A. et coil

5000

4~90 4000

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J

3000

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CPS

. . . . . PFC

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358

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1984 8 T.H.

1985 28 T.H.

1986 53 T.H.

1987 74 T.H.

FIo. 2. - C o n s o m m a t i o n c u m u l 6 e pr6, per et post-op~ratoire totale des produits sanguins Iabiles.

2500 i

2321 i 7

2000~-

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138 88 1984 8 T.H.

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CPS

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PFC

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....... CG 1985 28 T.H.

1986 53 T.H.

FIG. 3. -- C o n s o m m a t i o n per-op6ratoire to*ale des produits sanguins labiles.

1987 74 T.H.

TRANSPLANTATION HEPA TIQUE E T TRANSFUSION

611

La c o n s o m m a t i o n m o y e n n e a bgalement 6t6 @udibe en fonction du diagnostic_

UANTITE

60

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50

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34

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PFC

HF

CBP

K

FIG. 4. - C o n s o m m a t i o n c u m u l b e pr6, p e r et post-op6ratoire m o y e n n e des p r o d u i t s labiles e n f o n c t i o n d u diagnostic. CPH : Cirrhoses Post-H6patltiques ; R E T R : R e t r a n s p l a n t a t i o n s ; H F : H6patites F u l m i n a n tes ; CBP : C i r r h o s e s Biliaires P r i m i t i v e s ; K : tous cancers.

120 QUANTITE 103 100

-

V// v.

87

16~/,

80-

71

k'.-Y r

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64

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60-

40

53 ///, 38

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29

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/~'~ 34 28

23 F7-....2~ CPS

,7,

~CG PFC

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CPH

RETR

HF

CBP

K

FIG. 5, -- C o n s o m m a t i o n per-opbratoire m o y e n n e des p r o d u i t s labiles en f o n c d o n d u diagnostic. C P H : C i r r h o s e s Post-Hbpatitiques ; R E T R : R e t r a n s p l a n t a t i o n s ; H F : H6patites F u l m i n a n t e s ; CBP : C i r r h o s e s Biliaires P r i m i t i v e s ; K : t o u s cancers.

612

B I S M U T H A. et coll. Tableau I I

Consomrnation per-opdratoire moyenne, rr~diane et extreme des produits sanguins labiles et stables.

Produits C.G. P.F.C. P.L.Q.

Albumine F. VIII A.T. In

Moyenne

M6diane

Extr6mes

21 33 21 1 1 2

15 27 20 0 1 2

1/167 6/201 0/ 73 0/ 22 0/ 8 0/ 6

Nous voyons que la cirrhose post h6patique est le diagnostic qui donne la plus grande consommation de produits sanguins, tant sur le plan de la consommation totale que sur celui de la consommation per-op6ratoire. Contrairement ~ STARZL [2, 3] nous ne constatons pas de diff6rence entre les consommations per-op6ratoires des retransplantations et celles des premieres transplantations. Tableau Ill Consommation per-op&atoire compar~e des primo transplantations et des retransplantations.

Premieres transplantations Retransplantations Retransplantations pr6coces

CG

PFC

CPS

20 24 23

33 34 29

21 20 32

Le d61ai moyen entre la premiare et la seconde transplantation est de 113 jours. Nous pouvons cependant isoler 2 groupes. Un premier groupe off le d~lai entre les deux transplantations est bref (6 transplantations, d61ai 10 jours) et un groupe off le ddlai est nettement plus long (7 transplantations, d61ai 184 jours). Les retransplantations du premier groupe non plus ne sont pas moins consommatrices. Enfin, l'atr6sie des voies biliaires, diagnostic qui concerne exclusivement des petits enfants (5 fi 10 ans), consomme 6videmment moins de produits sanguins. Tableau IV Consommation des transplantations pour atrdsie des voies biliaires.

C o n s o m m a f i o n totale

Consommation per-op6ratoire

CG

PFC

CPS

11 7

16 9

9 6

C o n s o m m a t i o n des p r o d u i t s s t a b l e s Quant fi la consommation des produits stables elle est extrSmement variable.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE E T TRANSFUSION

613

Tableau V

Consommaffon des produi~s~bles.

C o n s a m m a t i o n g6n+rale Albumine Facteur VIII Antithrombine Ill C o n s a m m a t i o n per-op6ratoire Albumine Facteur VIII Antithrombine 1II

84

85

86

87

95 33 24

46 70 78

531 93 101

628 43 64

0 31 21

0 64 69

37 88 97

48 43 64

La prescription d'albumine est essentiellement li~e/~ la r~animation pr~-op6ratoire et post-op6ratoire imm6diate. Elle est extr~mement variable d'un malade/~ l'autre et la majorit~ des malades n'en ont pas besoin. En per op&ratoire, l'introduction en 1986 de la technique de d@ivation Porto Cavo Jugulaire a entrain6 l'utilisation syst6matique d'un flacon d'albumine p o u r l'amorgage de la p o m p e de d6rivation. R ~ c e m m e n t la prescription d'albumine c o m m e solution de remplissage/~ la place du PFC en dehors de la pfiriode per-op@atoire a consid~rablement augment6 du fait de l'accent mis sur la pr&vention des diff~rentes maladies transmissibles par la transfusion des produits labiles. Le facteur VIII et l'antithrombine Ill 6taient primitivement prescrits syst6matiquement au d6but des 3 phases de l'intervention. Mais, contrair e m e n t /~ ce qui a ~t& &crit [4], une &rude de l'&volution des chiffres d'h~mostase au cours de l'intervention nous a montr~ une r e m a r q u a b l e stabilit6 des diff@ents facteurs de coagulation et en particulier du facteur VIII qui est le plus souvent tr&s nettement sup@ieur ~ 100 %. La prescription de ces deux produits a dont &t~ considdrablement r&duite et r6serv6e aux malades avec d&ficits pr6-op6ratoires importants.

L'AUTOTRANSFUSION Etude de l'autotransfusion per-op6ratoire QUANT1TI~DE SANGTRA1TI~EPARMANIPULATION La quantit& moyenne de sang aspir~ par manipulation a 6t6 6tudi&e sur 17 manipulations. La quantit6 m o y e n n e de liquide aspir~ par le Cell Saver est de 17,6 litres. Sur cette quantit6 il y a 5,6 litres d'anticoagulant, soit 32 %. La quantit6 de sang aspir6 est donc en m o y e n n e de 12 litres par manipulation. La quantit~ ddlivr~e est de 2,5 litres en moyenne soit 20 %. I1 est vrai que cette quantit6 repr~sente des CG d'h6matocrite voisin de 55 %. Bien que nous ayons dlimin6 de nos chiffres l'ascite et les liquides de purge, il n'est cependant pas possible de d6terminer avec exactitude l'h6matocrite du sang aspir&. Si on l'&value/~ 30 % qui est l'h~matocrite du malade pendant la majeure partie de l'intervention, la r&cupdration peut fitre 6valu6e g 38 %.

614

B I S M U T H A. et coll. EVALUATION DU SAIGNEMENT

Le saignement a +t6 6valu6 par phase_ Nous avons compar6 les chiffres obtenus ~ l'6valuation du saignement faite par les cliniciens par le biais des produits transfus6s au cours des diff6rentes phases opfratoires. Tableau gI

Etude comparative de l'dvaluation du saignemenL Phase I

Phase II

Phase 11I

26 % 35 % 40 %

43 % 25 % 22 %

3] % 38 % 38 %

Ouantit6 aspir6e CG transfus6s PFC transfus6s

Nous constatons une nette discordance. Ainsi la phase I off la quantit6 de sang aspir6 est la moindre est l'une de celles qui saigne le plus si l'on en juge par les besoins de compensation. Ceci est dfl au fait que c'est une phase de dissection avec un saignement diffus difficile ~ aspirer et qui se retrouve essentiellement dans les compresses et les champs op6ratoires_ Par contre le saignement de la Phase II est plus localis6 et tr+s facilement aspirable c o m m e le montre sa sur6valuation dans les chiffres donn6s par le Cell Saver comparativement fi ceux de la compensation transfusionnelle. EVALUATION DE L'ANTICOAGULATION

La quantit6 d'anticoagulant contenu dans le sang aspir6 a bt6 6valu6e. Compte tenu de la composition de l'anticoagulant utilis6 et de sa concentration 6valu6e dans le sang aspir6, les r6sultats suivants ont 6t6 trouv6s_ Tableau VII

Composition de l'anlicoagulant 1 litre de C1Na ~ 0,9 % - 30 000 UI d'h6parme - 60 ml d'AB 16 Composition de I'AB 16 - Citrate trisodique - Acide citrique - Glucose anhydre

35,6 g 12,6 g 46,4 g

2,14g 0,76 g 2,78 g

11

60 c m 3

Tableau VIII

Anticoagulation cornparde du sang aspirk et du sang conservd.

Citrate Acide citrique H6parine

Sang aspir6

Sang conserv6 CPD

0,68 g 0,24 g 9000 UI

1,67 g 0,21 g

11

11

Nous voyons qu'en ce qui concerne le citrate et l'acide citrique leur concentration dans le sang aspir6 est au plus semblable/t celle du sang

TRANSPLANTATION HEPA TIQUE E T TRANSFUSION

615

conservb en CPD. Bien stir, au niveau du sang dflivr6 au malade il ne reste plus d'anticoagulant du fait du lavage ; des dosages r6p6t6s n'ont d6cel6 aucune trace d'h&parine. Par extrapolation nous pouvons admettre qu'il n'y a plus de citrate ni d'acide citrique.

Exploration de l'hbmolyse ETUDE D E

L'HI~MOLYSE IN VIVO

La concentration d'h6moglobine plasmatique s'618ve ~ partir du d6but de la CEC; le m a x i m u m est atteint au m o m e n t du d6clampage ; ensuite il y a d6croissance nette pendant la phase III, phase o/1 est retransfus6 le sang r6cup6r6. Ces 616ments m o n t r e n t que le sang r6cup6r6 n'intervient pas, au moins de fagon pr6dominante dans l'h6molyse.

HEMOGLOBIRE PLASMATIQUE MG/L 250 -238 200

\ 146 \

138/

150

/J

124

I00

J

50

MI

M2

M3

M4

M5

M6

FIG. 6. -- Dosage de l'h~moglobine plasmatique aux diff6rents t e m p s de l'intervention. M1 : D6but de l'intervention ; M2 : Fin de la phase I ; M3 : D6but de la phase 1I ; M4 : Fin de la phase II ; M5 : D~but de la phase Ill ; M6 : Fin de l'intervention.

Nous avons 6galement isol6 les chiffres d'h6moglobine plasmatique des manipulations utilisant le Cell Saver suivant que nous utilisons la CEC ou pas. Alors que la courbe sans CEC ne m o n t r e fi aucun m o m e n t d'616vation importante de l'h6moglobine plasmatique, celle avec CEC pr6sente la m&me allure d'616vation nette de l'h6moglobine plasmatique pendant la CEC.

616

B I S M U T H A. et coll. HEMOGLOBINE PLASMATIQUE MG/L

400 -

317 300

277f-

200

#/

/

/

/

",\. "\ "\

.

,

137

"• ~ 100

~ x

181

1 5 ~ .~. ~' /

148

\

""-

I,-13o

-.

77-~."" fl 59

. . .

112

.................. 98

84

--

AVECCEC

. . . . . SANSCEC

MI

M2

M3

M4

M5

M6

FIG. 7 -- Dosage comparafif de l'h6moglobine plasmatique avec ou sans CEC. M1 : D6but de l'intervention ; M2 : Fin de la phase I ; M3 : D6but de Ia phase II ; M4 : Fin de la phase n ; M5 : D6but de la phase 11I; M6 : Fin de l'intervention.

Une recherche de schyzocytes dans le sang du malade et dans le sang r6cup6r6, montre 6galement la pr4sence de schyzocytes pendant la CEC. EVALUATION DE L'AUTOHEMOLYSE

L'autohhmolyse moyenne calcul6e aussi bien sur des pr616vements n'ayant pas transit6 par le Trans Om6ga que sur des pr416vements ayant

T a b l e a u IX Autoh6molyse et influence du Trans Omdga. CS : CG autologues. CG : CG homologues, Les r~zultats ont ~t6 calculus sur 18 manipulations. Moyenne

M6diane

Ecart

CS transom6ga TO T48

1,31 1,12

1,04 0,97

0,69/ 2,95 0,50/ 2 , 5 3

CG transomfga TO T48

4,50 1,50

1,13 1,06

0,56/25,14 0,52/ 4,83

CS autoh6molyse Avant transom6ga Apr6s transom6ga

3,04 2,69

1,57 1,35

0,77/24,00 0,60]26,82

CG autoh+molyse Avant transom6ga Apr6s transom6ga

5,79 5,61

2,91 2,85

1,06/27,01 0,31/44,09

TRANSPLANTATION HEPA TIQUE E T TRANSFUSION

617

transit6 par lui est plus 61ev6e pour les CG pris au hasard ~ chaque intervention que pour le sang r4cup6r6. L'autoh6molyse 16g6rement inf6rieure apr6s Trans Om6ga indiquerait que cette pompe d6truirait les GR endommag6s mais n'endommagerait pas de nouvelles cellules. INCIDENCEDU TRANS OMEGA

I1 n'y a pas d'hhmolyse importante provoquhe par le Trans Omega pour le sang autologue, alors qu'elle est nette au temps O, c'est-fi-dire imm6diatement apr6s le pr616vement, pour les CG homologues, avec un trSs large 6cart suivant les CG. Le fait qu'il n'y a pratiquement pas d'accentuation de l'h6molyse apr~s Trans Om6ga dans les tubes 6tudi6s aprbs 48 h d'6tuve tend fi confirmer la notion 6voquhe plus haut, fi savoir destruction des GR althrbs par le Trans Om6ga mais pas d'altbrations de nouvelles cellules. ETUDE DE LA DURI~E DE VIE IN V1VO

Les resultats sont discordants suivant les manipulations. Dans certains cas ils objectivent une diminution nette de la dur6e de vie des GR ayant transit6 par le Cell Saver par rapport aux GR du malade ; dans d'autres cas cette dur6e de vie est normale. EVALUATION DE L'HEMOLYSE PROVOQUEE PAR LE PASSAGE DU SANG DANS LA C E C

Les rbsultats obtenus montrent que le sang r6cupbr6 se comporte de fagon interm6diaire entre les CG r6cents (moins de 1 semaine : hfmolyse minimum) et les CG anciens (plus de 3 semaines en SAG-MAN : h6molyse maximum).

I n c i d e n c e de l ' a u t o t r a n s f u s i o n sur la c o n s o m m a t i o n d e s CG

Sur 1377 CG utilisbs en per-op6ratoire dans les transplantations off l'autotransfusion a 6t6 possible, 753 soit 54,7 % proviennent de sang homologue et 624 soit 45,3 % proviennent de l'autotransfusion. I1 serait peut-Stre possible d'augmenter cette proportion en r6cup6rant le sang des compresses et des champs op6ratoires. Mais ce surcroit de travail n'a jusqu'f maintenant pas pu 8tre pris en charge par l'6quipe op6ratoire. Les consommations moyenne, m6diane et extrSmes de CG homologues et autologues ont 6t6 6valu6es sur l'ensemble des interventions ayant b6n6fici6 de l'autotransfusion.

Tableau X Consommafion per-opdratoire compar~e des CG homologues et autologues. Produits

Moyenne

Mhdiane

Extr6mes

CGH CGA

12 11

10 7

0/51

0/120

618

B I S M U T H A. et coll. CG HOMOL 54.9%

~ ~ ~/~;)..'/,,.';<.,~ s."

,~//////# "~,,~;5;~/:. ';-;.,//f

,./////K///,

"%'//1//~~~

'" t " / / f J "

"~1///////,~//

,"<;{/1/#7 45.1% CG AUTOL

FIG. 8.

- -

Proportions des c o n s o m m a t i o n s per-op~ratoires de CG h o m o l o g u e s et autologues.

La consommation m o y e n n e a 6t~ aussi 6valu6e en fonction des diagnostics.

20-

I

[- is 15

15

Cx

14

Io-

g

I;S

8 I,~'IW/] I

~@;4<

_

HF

6

Y tZ/A I X X > a l / / A

~:3I;¢]

I'A'A24//A

CBP

CG AUTOL

~'.lY/I.4

<'/,?d/, 4 CPH

6

•

RETR

"

i

CAU

CG HOMOL

i

CHSC

FIG. 9. - C o n s o m m a t i o n m o y e n n e per-op6ratoire de CG h o m o l o g u e s et autologues en fonction du diagnostic. CPH : Cirrhoses Post-Hfipatitiques ; H F : H&patites F u l m i n a n t e s ; CBP : Cirrhoses Biliaires Primitives ; RETR : Retransplantations ; CAU : Cirrhoses Auto I m m u n e s ; CHSC : Cholangites Scl6rosantes.

Nous voyons que c'est en cas de cirrhose post-h6patitique, diagnostic, nous l'avons vu, qui saigne le plus, et en cas de retransplantation que la r6cup6ration de sang est quantitativement la plus importante. Nous

TRANSPLANTATION HEPA TIQUE E T TRANSFUSION

619

observons le m S m e ph6nom6ne dans le cas d'une autre cirrhose, la cirrhose autoimmune, ce qui est logique. De m6me, les quantit6s extremes transfus6es dans les interventions qui ont particuliSrement saign~ proviennent de fagon pr6dominante de l'autotransfusion et non de la transfusion homologue : 120 CG contre 47 dans la cirrhose post-h6patitique, 64 CG contre 51-dans les h6patites fulminantes, 32 CG contre 24 dans les retransplantations, L'incidence de l'autotransfusion sur la c o n s o m m a t i o n totale de CG homologues est indiqu+e dans la figure suivante : QTE CG 3000 -2722

2500

2000

1500

1000

500

1984

1985

1986

1987

Fic. 10. - getentissement de l'autotransfusion sur les consommations cumul6es pr6, per et post-op~ratoires (courbe du haut) et per-opfratoires (courbes du bas) totales de CG.

Ainsi en 1987 nous avons c o n s o m m 6 en per-op6ratoire 164 CG homologues de moins qu'en 1986 alors que nous avons effectu6 74 transplantations au lieu de 53_ Cette diminution de la c o n s o m m a t i o n n'est pas u n i q u e m e n t due l'autotransfusion puisque les besoins per-op6ratoires sont passes de 1266 CG en 1986/~ 1377 CG en 1987, soit une augmentation de 8,7 % et les besoins totaux de 2168 CG en 1986 ~ 2722 CG en 1987, soit une augmentation de 15,3 %, alors que nous s o m m e s pass6s de 52 transplantations en 1986 fi 74 transplantations en 1987, soit une augmentation de 40 %. I1 faut lg tenir compte d'une am61ioration de la technique chirurgicale et d'une meilleure maitrise de la r6animation per et post-op6ratoire. La s61ection des malades est aussi plus rigoureuse et l'excellent pronostic

620

B I S M U T H A. et coll.

long terme de cette transplantation nous permet d'intervenir sur des malades en meilleur 6tat physiologique. Ces 616ments apparaissent nettement si l'on consid~re les consommations moyennes cumul6es pr6, per et post-op6ratoires, UANTITES

120

108 100 98""-... -,

80

76 "'---.

60

47 ........~ - ~ .

52

45

40

62

54 '

~

34 28

28

20 I

27

....... .....

C.P.S. P.F.C. C.G.

1984

1985

1986

1987

]FIG. 11. -- Evolution des consommations moyennes cumul6es pr6, per et post-op6ratoires des produits labiles.

et per-op6ratoires, autotransfusion exclue. 40

UANTITES 38 __

30

/

35

27

/ z

/ /

..

22

-"

"".

21 "

20

20

, 10

C.P.S. P.F.C. C.G. 1984

1985

1986

I987

FIa. 12. - Evolution des consommations per-op6ratoires moyennes des produits labiles.

TRANSPLANTATION HEPA TIQ UE E T TRANSFUSION PROBLI~ME

621

DE L'HI~MOLYSE

Un des probl6mes importants que nous avons rencontr6 en ce qui concerne l'autotransfusion a 6t6 l'h6molyse. Elle est survenue dans 13 cas. Nous pouvons l'imputer ~ une cause m&canique dans 11 cas,/~ une cause immunologique dans 1 cas et dans le dernier cas incriminer les deux causes simultan6ment.

LES CAUSES M/~CANIQUES

Au cours de l'intervention plusieurs proc6dures concourent ~ une fragilisation des h6maties. - L'aspiration et la centrifugation du Cell Saver. Nous s o m m e s contraints de fixer l'aspiration m i n i m u m g 150 m m H g , dfipression audessous de laquelle les chirurgiens ne peuvent avoir un d&gagement efficace et suffisamment rapide du c h a m p op6ratoire. A certains moments cette aspiration est amen&e ~ 200 m m H g lorsque le saignement est abondant. I1 est certain que l'aspiration simultan6e de sang, de liquides divers et d'air alt+re les h&maties, bien plus, probablement, que la centrifugation. Pour diminuer les effets de cette dernibre, nous ne d6clenchons la descente de sang dans le bol de centrifugation que lorsqu'une quantit6 de sang d'au moins 2,30 litres remplit les rfiservoirs de recueil de sang, du moins dans la premi6re phase de l'intervention off la r6cup+ration est la moins efficace. - L'intervention c o m m e n c e avec des CG conserv6s et la quantit~ transfus6e et leur dur&e de conservation, compte tenu des possibilitds du Poste de Transfusion, varient en fonction de l'intensit& du saignement. - Les produits sanguins sont transfusds p a r l'interm+diaire d'une pompe/~ acc&16ration (Trans Om+ga) qui p e r m e t d'acc61&er le d&bit ~ la d e m a n d e et de bien le contr61er. Elle utilise une p o m p e ~ galets. - La CEC qui d&rive le sang vers la veine jugulaire utilise une p o m p e 6tirement, type Rh6ne Poulenc. Du sang r+cent est peu alt&6 & des d&bits voisins de 2 litres. Mais parfois de plus gros d6bits sont n6cessaires (4 litres) et les GR qui circulent dans la CEC ont dfj~ d'autres raisons d'etre fragilis6s.

LES CAUSES IMMUNOLOGIQUES

Pour les malades de groupe B ou AB, nous ne disposons parfois pas de produits sanguins isogroupes en n o m b r e suffisant. L'utilisation de produits de groupe compatible mais non identique risquerait de nous placer en situation d'incompatibilit6 lors de la retransfusion du sang du malade. A priori en situation d'intervention chirurgicale surtout, seule l'utilisation de PFC non isogroupes risque d'6tre dangereuse.

BISMUTH A. et coil

622

DISCUSSION DES CAS Ol) NOUS AVONS CONSTATf~UNE HI~MOLYSE CLINIQUE

Cas off l'hkmolyse est d'origine rn~canique : Dans 7 cas, n o u s ne p o u v o n s pas i n c r i m i n e r le Cell Saver. Dans 4 cas, l'h6molyse est s u r v e n u e en p h a s e 1I p e n d a n t la CEC alors que le sang r6cup6r6 n ' a 6t6 transfus6 qu:en phase I/I. Dans 3 cas, l'h6molyse est a p p a r u e a u m o m e n t d u d6clampage, alors que le sang r6cup6r6 n'6tait transfus6 respectivement que 1/2, 1 et 1 h e u r e aprSs. Dans 4 cas, la responsabilit6 peut 8tre consid6r6e c o m m e partag6e puisque l'h6molyse est a p p a r u e lors de la transfusion du sang r6cupbr6 en phase 1I p e n d a n t la CEC. Mais darts deux autres situations identiques il n'y a pas eu d'h6molyse. I1 faut n o t e r qu'il n ' y a jamais eu d'h6molyse lorsque la CEC a 6t6 utilis6e en l'absence de Cell Saver (21 cas) et jamais n o n plus lorsque le Cell Saver a fit6 utilis6 sans CEC (13 cas).

Cas ou l'h~molyse est d'origine immunologique Dans u n cas notre strat6gie a 6t6 prise en d6faut. Un m a l a d e de g r o u p e AB a regu u n g r a n d n o m b r e de produits compatibles mais n o n ABO identiques, y c o m p r i s des PFC. Lors de la retransfusion du sang du malade, en phase III, aprSs la CEC, u n e h6molyse est apparue. Elle 6tait d'intensit6 m o y e n n e et n ' a pas mis en d a n g e r la vie d u malade. Nous avons p u n o t e r que dans 4 cas de situation d'incompatibilit6 lors de la retransfusion d u sang r6cup6r6, il n ' y a pas eu d'h6molyse. I1 n'y avait pas eu dans ces cas de transfusion de PFC n o n ABO identique.

Cas oft l'h~molyse est d'origine mixte Dans u n autre cas, u n m a l a d e de g r o u p e B, transfus6 a b o n d a m m e n t en CG et en CPS compatibles mais n o n ABO identiques et en PFC de g r o u p e ABO identique a pr6sent6 u n e h6molyse lors de la retransfusion de son sang p e n d a n t la phase de CEC. L'intensit6 particuliSrement importante de cette h 6 m o l y s e et son apparition au m o m e n t pr6cis de la retransfusion de son sang nous a fait penser que les deux facteurs, m 6 c a n i q u e et i m m u n o l o g i q u e ont dO p a r t i c i p e r / t son apparition. STRATI~GIE TRANSFUSIONNELLE PROPOSI~E

Dans la m e s u r e od l'h6molyse participe/t la fois de la qualit6 des CG transfus6s, de l'autotransfusion et de la d6rivation en CEC, nous avons adopt6 l'attitude suivante : - utiliser des CG h o m o l o g u e s de m o i n s d ' u n e semaine de conservation ; - r e t r a n s f u s e r le sang r6cup6r6 au f u r et ~ m e s u r e de son pr61~vem e n t en surveillant de pros le m o i n d r e signe d'h6molyse clinique ; - transfuser des PFC strictement isogroupes en constituant des stocks suffisants ; en cas de transfusion de CG n o n isogroupes, les laver u n e fois ; - en cas de transfusion de CPS n o n isogroupes, les pooler et les d6plasmatiser. -

TRANSPLANTATION HEPA TIQ UE E T TRANSFUSION MALADIES Infections

TRANSMISES

62 3

PAR LES TRANSFUSIONS

par le CMV

Nous avons suivi l'6volution des malades en fonction de trois critbres : - la s6roconversion chez les malades primitivement CMV- sur l'apparition d ' u n e s4rologie positive p e r m a n e n t e ; - la surinfection ou la rdactivation chez les malades primitivement CMV+, sur u n r a p p o r t de densit6 optique corrig6e entre deux pr61~vements conshcutifs 6gal ou sup4rieur ~ 1,6 (technique MAB) p o u r les lgG et/ou lorsque nous avons p u disposer de la technique, sur l'apparition d'IgM anti CMV; - l'apparition de signes cliniques, corr416s avec la s6roconversion ou la r6activation/surinfection et c h a q u e fois qu'il a 6t6 possible de la demander, avec u n e virologie positive. J u s q u ' a u 31 d 4 c e m b r e 1986, la sdrologie CMV des d o n n e u r s ne nous 6tait pas c o n n u e et a u c u n traitement pr6ventif ni curatif satisfaisants n ' o n t 6t6 entrepris. Les produits sanguins transfus6s n'6taient pas s61ectionn6s p o u r leur statut CMV. Nous avons le statut CMV pr6-op6ratoire de 77 malades : 46 receveurs htaient CMV+ 31 receveurs &taient CMV7 r6activations ou surinfections sont survenues chez les receveurs CMV+ soit 15 %. 22 s4roconversions sont survenues chez les receveurs CMV- soit 70 %. 10 symptomatologies diverses ont 6t~ constat6es : 3 chez les receveurs CMV+ soit 6 % 7 chez les receveurs CMV- soit 23 %_ La symptomatologie des 3 receveurs CMV+ a @6 discr6te e t a c6d6 la simple diminution du traitement i m m u n o s u p p r e s s e u r : - 2 d'entre eux ont fair u n s y n d r o m e g6n6ral sans signes de localisation ; - le 3 e, en plus des signes g6n6raux, a fair une h6patite ~ CMV avec isolement de CMV au niveau d u p o u m o n . Chez les 7 malades CMV- : - 3 ont fait une s y m p t o m a t o l o g i e g6n6rale sans signes de localisation ; - 3 autres ont fair en plus u n e h4patite document6e/~ CMV avec chez l'un d'entre eux l'isolement de CMV dans les p o u m o n s . Chez ces 6 malades cette symptomatologie a c6d6 /t la simple diminution du traitement immunosuppresseur ; - 1 enfin a fait u n s y n d r o m e 16tal avec h6patite s6v6re, p n e u m o p a thie fulminante g CMV ayant entrain6 la m o r t malgr6 u n traitement au Foscarnet. Nous pouvons d o n c constater u n e diff6rence significative de fr6q u e n c e / t la lois de s6roconversions chez les m a l a d e s CMV- et de r~activations et de surinfections chez les malades CMV+, et de s u r v e n u e de

624

B I S M U T H A. et coll.

symptomatologies cliniques entre les malades CMV+ et CMV-. De plus, les symptomatologies survenant chez les malades primitivement CMV+ ont 6t~ bfinignes, ce qui n'a pas 6t6 toujours le cas chez les malades CMV-. En 1987 nous avons entrepris une dmde randomis6e par tirage au sort du traitement pr6ventif des malades CMV- par une s6roth@apie anti CMV suivant le protocole suivant : - 5000 UI pour 10 kg de poids en post-op6ratoire ; 5000 UI pour 20 kg de poids tous les 10 jours en continuant le traitement jusqu'fi 3 mois apr~s la derni~re transfusion. Nous avons pu obtenir la s6rologie CMV des donneurs. Les produits sanguins n'ont pas ~tfi s~lectionn6s. 74 transplantations ont ~t~ r6alis6es sur 70 malades. 22 de ces malades soit 31,4 % ~taient CMV-. 10 malades ont ~t~ traitfis 6 d'entre eux ont re~u un foie d'un donneur CMV+ 4 d'un donneur CMV-. 12 malades n'ont regu a u c u n traitement pr~ventif 7 ont regu un foie d'un d o n n e u r CMV+ 5 d'un d o n n e u r CMV-. Sur les 13 malades CMV- qui ont regu un foie d'un donneur CMV+ 6 ont re~u un traitement pr6ventif 3 ont fait une s6roconversion 2 avec symptomatologie clinique 1 sans symptomatologie clinique 3 n'ont fait ni s6roconversion ni symptomatologie clinique 7 n'ont pas re~u de traitement pr6ventif 6 ont fait une s~roconversion avec symptomatologie clinique 1 n'a fait ni s~roconversion ni symptomatologie clinique. Sur les 9 malades qui ont re~u un foie d'un donneur CMV4 ont regu un traitement pr~ventif, aucun n'a fait de s~roconversion ni de symptomatologie clinique 5 n'ont pas requ de traitement pr6ventif, 1 seul a fait une s6roconversion sans symptomatologie clinique. Les 2 malades qui ont fait une s~roconversion avec symptomatologie clinique et qui ont b~n~fici6 du traitement pr6ventif apr~s avoir re~u le foie d'un donneur CMV+ ont fait l'un et l'autre une symptomatologie g~n~rale avec h6patite fi CMV. L'un a gu6ri avec la seule r~duction du traitement immunosuppresseur, rautre est d6cfid6 mais dans un tableau de pneumopathie fi ad6novirus. Des 6 malades qui ont fait une s~roconversion avec symptomatologie clinique et qui n'avaient pas regu de traitement pr6ventif apr~s avoir regu un foie d'un d o n n e u r CMV+ : 5 ont fait une symptomatologie plus s6rieuse avec sympt6mes g~n~raux et h~patite fi CMV pour tous mais en plus une pneumopathie fi CMV pour r u n d'entre eux. Tous ont n~cessit~ un traitement par DHPG. Les suites ont ~t6 favorables pour 4 d'entre eux tandis que le 5e est d~c6d6 dans un tableau de tuberculose g6n~ralisfie ; -

-

625

TRANSPLANTATION HEPATIQUE E T TRANSFUSION

- et 1 a fait seulement une symptomatologie g6n6rale~qui a r6gress6 par la simple diminution du traitement immunosuppresseur. Au total sur les 13 malades CMV- qui ont regu un foie d'un donneur CMV+, la survenue d'une saroconversion avec symptomatologie clinique est ,pass6e : - de 86 % (6 malades sur 7) pour les malades non trait6s - /~ 33 % (2 malades sur 6) p o u r les malades trait6s. De plus, nous pouvons constater qu'en dehors des d&c6s dus/~ une ~tiologie autre (tuberculose g&n6ralis6e et p n e u m o p a t h i e / t ad6novirus), la symptomatologie survenue chez les malades n'ayant pas eu de s6roth~rapie pr6ventive a 6t6 nettement plus s6rieuse que chez les malades qui ont b6n6fici6 d'un traitement pr6ventif. Sur les 9 malades CMV- qui ont regu un foie d'un d o n n e u r CMV-, aucun n'a montr6 d'atteinte clirlique qu'ils aient 6t6 trait6s (4 malades) ou non (5 malades) et un seul a fait une s@oconversion isolbe (il n'avait pas eu de traiternent pr6ventif).

Tableau XI Evolution compar4e des receveurs C M V - qui ont refu un [oie soit f u n donneur CMV+, soit d'un donneur CMV-.

Receveurs CMV-

Donneurs CMV+

Nombre de malades S6roconversion Symptomatologie clinique Hhpafite Pneumopathie associ6e Syndrome g6n6ral isol6 Asymptomatique Absence de shroconversion Receveurs CMV-

Nombre de malades S6roconversion Syrnptomatologie clinique

T+moins

Traitement pr6ventif

7 6 (86 %)

6 3 (50%)

5 (71%)

2 (33 %)

1 1

0

1

0

1

1 (14 %)

3 (50 %)

T6moins

Traitement pr6ventif

Donneurs CMV-

5 1 (20 %) 0

4 0 0

S u r les 48 m a l a d e s p r i m i t i v e m e n t CMV+ q u e n o u s a v o n s p u s u i v r e : - 13 o n t r e q u u n f o i e d ' u n d o n n e u r C M V 8 o n t fait u n e r 6 a c t i v a t i o n / s u r i n f e c t i o n (soit 62 %) d o n t 2 avec u n e s y m p t o m a t o l o g i e c l i n i q u e (soit 15 %) - 27 o n t r e q u u n f o i e d ' u n d o n n e u r CMV+ 10 o n t fait u n e r 6 a c t i v a t i o n / s u r i n f e c t i o n (soit 37 %) d o n t 2 a v e c s y m p t o r n a t o l o g i e c l i n i q u e (soit 7 %).

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BISMUTH A. et coil

Dans les deu.x groupes les symptomatologies cliniques sont de m + m e type (h6patite et p n e u m o p a t h i e document6es ~ CMV) et de m 6 m e intensit6 (mod6r~e avec r6gression sous simple diminution du traitement i m m u n o suppresseur). T a b l e a u XII Evolution compar~e des receveurs CMV÷ qui ont refu un foie soit d'un donneur CMV-, soit d'un donneur CMV4= 48 malades CMV+

Rfiactivations/surinfections Avec signes cliniques Hfipatite Pneumopathie Sans signes eliniques

13 donneurs CMV-

27 DONNEURS CMV+

8 (61%) 2 (15 %)

10 (37 %) 2 ( 7 %)

6

8

I n j e c t i o n s p a r le H I V Sur nos 167 malades transplant6s, 10 ont 6t~ dbpist6s H1V+ au cours de leur suivi post-transplantation. Ces 10 malades ont tous +t6 greff6s apr+s 1984. Ouatre d'entre eux sont d+c6d6s de SIDA respectivement 35, 31, 29 et 1 mois apr6s la greffe. Un d'entre eux 6tait s6ropositif avant toute transfusion fi P. Brousse. Un autre est devenu s6ropositif 8 mois aprOs la derni+re transfusion. Toxicomane, il aurait r e c o m m e n c 6 depuis plusieurs mois fi s'injecter des drogues par voie intraveineuse. Ces deux malades sont toxicomanes et leur toxicomanie est d'ailleurs/t l'origine de l'h6patite fulminante qui avait n6cdssit6 leur transplantation. Un troisibme a re~u un foie d'un donneur HIV positif et est d6c+d+ dans les jours qui ont suivi dans un tableau de grande aplasie m+dullaire dont on s'est demand6 s'il +tait dfi au HIV ou g rintoxication qui avait provoqu+ l'hfipatite fulminante qui avait motiv6 la transplantation. Chez les 7 autres malades, nous n'avons trouv6 a u c u n +16ment p e r m e t t a n t d'61iminer la responsabilit~ des transfusions et les foies ne sont pas en cause dans la m e s u r e o/1 les receveurs des reins correspondants aux m&mes donneurs sont actuellement en bonne sant6 et HIV-. - 4 malades ont 6t6 transplant6s et transfus6s avant aofit 1985, date du d6but officiel du d+pistage syst+matique des anticorps anti HIV chez les donneurs. Dans 2 cas, un s6rum a 6t& disponible respectivement 25 et 39 jours aprbs la transplantation ; d a n s les deux autres cas nous n'avons eu un sOrum que respectivement 3 et 7 mois apr6s. Ces premiers s6rums pr61ev6s aprbs transplantation se sont r6v~l+s d'embl6e positifs. Pour aucun de ces malades nous n'avons de pr61+vement avant la transplantation, ce qui fait qu'en aucun cas nous ne pouvons affirmer la date de la s6roconversion.

TRANSPLANTATION HEPA TIQUE E T TRANSFUSION

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- 2 malades ont 6t6 transplant6s et transfusfs en aofit et septembre 1985 mais ont regu du facteur VIII et de r a n t i t h r o m b i n e llI qui n'&taient pas encore d6contamin6s. Nous ne pouvons affirmer la sfroconversion que chez l'un d'entre eux ayant p o u r lui un pr61&vement avant greffe et un pr61~vement 1 mois apr6s la transplantation, tous deux n6gatifs. Le p r e m i e r prflbvement positif date de 55 jours aprSs la transplantation et est 6galement antigone positif_ L'autre malade n ' a pas de pr~16vement ant@ieur au p r e m i e r pr618vement positif, 3 mois aprbs la greffe.

Un seul malade donc transplant6 et transfus6 en juillet 1986 a b6n6fici6 de produits labiles s~lectionnbs et de produits stables d6toxifi6s et a quand m&me fait une s6roconversion_ Nous disposons d'un pr61&vem e n t avant transplantation nfigatif et d'un prbl~vement 4 jours aprbs, positif. L'enquSte concernant ce malade n'a montr6 aucun autre facteur de risque, aucune notion de transfusion antbrieure en France. II y a une notion de biopsie h6patique 2 mois avant la transplantation en Italie, a p p a r e m m e n t sans transfusion. La s~rologie du donneur de foie 6tait n6gative et les deux receveurs des reins du m S m e donneur sont actuellement en bonne sant6 et HIV n~gatifs. On retrouve le 26 avril 1986 un anti-HBc isol~ qui disparait le 11 juin 1986, r6apparait le 9 septembre 1986 et disparait d6finitivement le 6 janvier 1987, ce qui serait en faveur d'un anticorps transmis de fa~on passive bien qu'aucune transfusion n'a pu 8tre mise en ~vidence en avril 86. D'autre part si les profils successifs des Westerns Blots qui se sont succbd6s sont identiques, l'intensit6 des Elisa est variable: m a x i m u m 4 jours apr~s la transplantation, nettement plus faible/t 2 mois et ensuite/~ nouveau m a x i m u m / t 6 mois. Ceci est en faveur d'une s6roconversion bien qu'g aucun de ces pr616vements nous n'ayons d6tect6 la pr6sence d'antig6ne. On est donc oblig6 de retenir une probabilit6 importante p o u r la responsabilit6 transfusionnelle malgr6 le d6pistage syst6matique mais il faut discuter la signification de ranti HBc et de la positivit6 d6j/t forte et complbte au Western Blot de la s6rologie anticorps 4 jours aprhs la transplantation.

Infections par les virus de l'h6patite

Le probl~me se pose diff6remment p o u r l'h6patite B et les hhpatites Non A Non B. En ce qui concerne l'h6patite B le diagnostic est 6tay6 par une shrologie d6terminante. Par contre, p o u r les h6patites Non A Non B, le diagnostic en est extr6mement difficile chez les transplant6s de foie sous immunosuppression. Dans ce cas le diagnostic est un diagnostic d'exclusion au stade d'h6patite chronique.

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BISMUTH

A. e t coll.

Sur ces 616ments nous avons actuellement p a r m i nos 167 transplant6s : -

1 hhpatite chronique HBs+ soit 0,6 % 3 h6patites chroniques p r o b a b l e m e n t Non A Non B soit 1,8 %.

C O N C L U S I O N

La transplantation h t p a t i q u e est donc une intervention e x t r t m e m e n t lourde sur le plan du support transfusionnel mais les p r o b l t m e s qu'elle pose sont solubles par un Poste de Transfusion de m o y e n n e importance. Elle est ~ p r t s e n t devenue une intervention de routine ~ l'h6pital P. Brousse. Nos htmobiologistes, y compris ceux de l'tquipe de garde sont actuellement bien r o d t s sur la conduite transfusionnelle et nous s o m m e s bien secondts par les Centres de Transfusion voisins qui nous fournissent les-produits sanguins labiles dont nous manquons. Surtout nous avons vu une nette diminution de la c o n s o m m a t i o n des produits sanguins tant en per-optratoire qu'en gtn~ral. Cette diminution de la c o n s o m m a t i o n n'est pas entiarement fi mettre au compte de l'autotransfusion c o m m e nous l'avons vu plus haut puisqu'elle touche 6galem e n t les autres produits. C'est l'organisation de l'autotransfusion qui pose le plus de p r o b l t m e s dans la m e s u r e off,/t Paul Brousse la charge de travail incombe 5 l'htmobiologie. Tousles m t d e c i n s du Poste de Transfusion sont aptes fi utiliser le Cell Saver en cas d'intervention diurne et une 6quipe d'astreinte intervient en garde. Les indications de l'autotransfusion sont au n o m b r e de trois. Econom i q u e : 1 1 CG ~ 6conomis~s ~, mais il faut tenir compte du coflt du mat6riel. M6dicale: r6duction de 50 % environ de la c o n s o m m a t i o n per-op@atoire de CG, d'ofi r6duction d'autant du risque de maladie transmise. L'int6r6t de cette technique est essentiellement chirurgical puisqu'elle p e r m e t d e limiter les besoins en produits homologues dans les cas d'interventions avec saignements tr6s abondants grfice fi une r6cup6ration tr6s efficace, essentiellement en cas de stock disponible r6duit de CG (groupes sanguins rares, probl6me immunologique). Le caract6re brutal de la survenue des saignernents massifs ne nous p e r m e t pas de ne m o n t e r l'autotransfusion qu'/~ ce m o m e n t et nous s o m m e s contraints de la pr6voir dans t o u s l e s cas. Le probl6me des maladies transmises reste le probl6me rnajeur. C'est essentiellement le cas du CMV. Les crit6res de s61ection du foie devraient inclure la s6rologie du d o n n e u r qui nous semble 6tre l'61bment d~terminant. En cas d'indication de produits sanguins CMV n6gatifs il est tr6s difficile de trouver en urgence s u f f i s a m m e n t de CG et de CPS. Le probl6me des h6patites post-transfusionnelles est, nous l'avons vu, assez r6duit dans notre exp6rience et l'introdnction du d6pistage des

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t r a n s a m i n a s e s et de l ' a n t i c o r p s anti H B c chez les d o n n e u r s de s a n g doit p o u v o i r le r 6 d u i r e encore. N o u s p o u v o n s e s p 6 r e r q u e le p r o b l S m e d u HIV a 6t6 e n g r a n d e p a r t i e r6solu p u i s q u e 6 des 7 cas de t r a n s m i s s i o n d u HIV off les t r a n s f u s i o n s s o n t i m p l i q u ~ e s s o n t s u r v e n u s a v a n t le d6pistage syst6mafique d u H1V chez les d o n n e u r s de s a n g et de foie et le 7 e cas n ' e s t pas t o t a l e m e n t 6lucid& La s u r v e n u e m a s s i v e des c o n t a m i n a t i o n s H1V chez les m a l a d e s transplantds a u c o u r s de la p r e m i e r e moiti~ de l ' a n n 6 e 1985 alors q u ' a u c u n e c o n t a m i n a t i o n n ' a e u lieu en 1984 est p r o b a b l e m e n t li6e ~t l'arriv6e de sujets /t r i s q u e d a n s les Centres de T r a n s f u s i o n d a n s l ' e s p o i r d ' u n e d + t e r m i n a t i o n d e l ' a n t i c o r p s H1V alors m ~ m e q u e cette d 6 t e r m i n a t i o n n'avait pas commenc6. Du fait d e l ' i m p o r t a n t e c o n s o m m a t i o n en p r o d u i t s s a n g u i n s d e cette technique, ces m a l a d e s s o n t m a l h e u r e u s e m e n t , de t o u t e fa~on, a m e n 6 s p a y e r u n l o u r d t r i b u t fi t o u t e p a t h o l o g i e t r a n s m i s e p a r les p r o d u i t s sanguins. Mais l'excellent p r o n o s t i c p a r ailleurs de cette i n t e r v e n t i o n n o u s laisse p e n s e r qu'elle est a m e n ~ e / t se d 6 v e l o p p e r c o n s i d 6 r a b l e m e n t et fi consfit u e r u n e des p r 6 o c c u p a t i o n s t r a n s f u s i o n n e l l e s essenfielles des Postes de T r a n s f u s i o n hospitaliers. Dr A. BISMUTH, P.T.S. H6pital Brousse, i 6, av. P.V.-Couturier, 94800 V1LLESt~, France.

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