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Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 20-752-A-10 (2004)
E – 20-752-A-10
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño M. François
Resumen. – La disfonía es frecuente en el niño, sobre todo en el varón. El diagnóstico etiológico se basa ante todo en la exploración de la laringe, mediante laringoscopia indirecta o fibroendoscopia. Este examen es suficiente para establecer el diagnóstico de tumor laríngeo, siendo necesaria la biopsia por laringoscopia directa bajo anestesia general para determinar su tipo histológico, ya que éste condiciona el pronóstico y el tratamiento. El tumor laríngeo más frecuente en el niño es la papilomatosis. La mayoría de las disfonías del niño se debe a la utilización inadecuada de la laringe, por lo que mejoran siguiendo consejos de higiene vocal y mediante rehabilitación ortofónica. La microcirugía laríngea raramente está indicada en el niño. Los trastornos de la articulación, a la cabeza de los cuales se encuentra la insuficiencia velopalatina, son también tributarios de rehabilitación ortofónica. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Disfonía; Niño; Nódulos vocales; Mala utilización vocal; Membrana laríngea; Papilomatosis laríngea; Laringoscopia; Insuficiencia velar; Ortofonía
Introducción La disfonía constituye una señal de alarma menos importante en el niño que en el adulto, ya que el cáncer es raro; además, la laringe es difícil de observar a esta edad, por lo que a menudo se pospone su estudio. La sobrecarga y la mala utilización vocal son, junto con las tensiones de la musculatura perilaríngea, las causas más frecuentes de disfonía en el niño en edad escolar. No obstante, la disfonía puede ser el primer síntoma de una lesión seria, bien sea local (papilomatosis laríngea) o general. Por otra parte, independientemente de los problemas locales y generales planteados por la afección causante de la disfonía o del trastorno de la articulación, éstos pueden repercutir notablemente en la vida del niño [42]. La voz y la articulación causan impacto sobre la manera como el entorno percibe al niño (personalidad, rasgos de carácter), en particular en el colegio, tanto por parte de sus compañeros como de los profesores [42]. Para conseguir el tratamiento óptimo de los trastornos de la voz y de la articulación del niño, es preciso determinar su etiología, para lo que es necesario explorar detenidamente la laringe y los resonadores.
M. François (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: [email protected] Service ORL, hôpital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, France.
Generalidades Las cavidades de resonancia de las vías respiratorias superiores modulan y articulan la emisión sonora de origen laríngeo. Su producción requiere la integridad, pero también la perfecta coordinación de los órganos que intervienen en la emisión de la voz, en particular el aparato respiratorio, la laringe, el esfínter velofaríngeo, la lengua y los labios. EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos de la voz y de la articulación son relativamente frecuentes en el niño. La tercera parte de los pacientes disfónicos corresponde a niños en edad preescolar [30]. EVOLUCIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD
Durante la infancia, la laringe y las cavidades de resonancia evolucionan en tamaño, posición relativa y proporciones [9].
¶ Laringe La posición de la laringe en el cuello varía con la edad. En el nacimiento, el borde inferior del cricoides se encuentra a nivel de la tercera y cuarta vértebras cervicales; a los dos años, está a nivel de C5; a los cinco años, a nivel de la mitad de C6; y finalmente, a los 15 años, alcanza su posición definitiva, situándose el borde inferior del cricoides a nivel del disco C6-C7. El cartílago tiroides, prácticamente contiguo al hueso hioides en el momento del nacimiento, se aleja progresivamente de él.
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Las cuerdas vocales miden alrededor de 5 a 8 mm en el nacimiento, siendo su porción membranosa aproximadamente tan larga como la porción posterior cartilaginosa. En el adulto, la porción cartilaginosa sólo constituye alrededor de la tercera o la cuarta parte de la longitud de la cuerda vocal. Las cuerdas vocales aumentan de anchura, grosor y longitud. A los seis años, la longitud de las cuerdas es del orden de 8 mm tanto en las niñas como en los niños. En la pubertad, la laringe crece muy deprisa bajo el efecto de las hormonas sexuales androgénicas. Este crecimiento es más rápido y más importante en el niño que en la niña. En la edad adulta, las cuerdas vocales miden alrededor de 14 a 15 mm en el hombre y de 10 a 11,5 mm en la mujer [29]. Histológicamente, en el feto y en el lactante, la lámina propia de las cuerdas vocales es laxa y muy rica en células. Sin embargo, en el adulto es pobre en células y se reduce prácticamente a un tendón compuesto por fibras elásticas (ligamento vocal). El carácter poco denso y muy vascularizado de los tejidos subepiteliales explica la propensión al edema inflamatorio de la laringe del niño pequeño [6].
¶ Fundamental laríngeo La frecuencia de vibración de las cuerdas vocales define el fundamental laríngeo. Éste se modifica conforme a las modificaciones anatómicas de la laringe. El descenso y el crecimiento de ésta provocan la disminución del fundamental laríngeo medio: es de 450 Hz en el nacimiento (para el grito), de 286 Hz a los siete años y de 275 Hz a los ocho años [31]. En la pubertad, las modificaciones de la voz son más patentes en los chicos que en las chicas. La voz de éstas baja como media 2,4 semitonos (un tercio), siendo el fundamental medio de 210 Hz [ 8 ] , mientras que el fundamental laríngeo del chico baja como media una octava en un período de 3 a 6 meses, alcanzando 120-130 Hz [29]. El cambio de la voz se suele acompañar de bruscos cambios de altura, con verdaderos cambios de régimen vibratorio en una misma cadena hablada. El campo de variación del fundamental laríngeo crece desde 5 semitonos en el lactante hasta 14-19 semitonos en los chicos de 12 años y 16-22 semitonos en las chicas de 12 años.
¶ Resonadores
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Cuadro 1. – Clasificación de las insuficiencias velofaríngeas (Borel Maisonny) Fonación de tipo I: sin nasalidad Fonación de tipo II: nasalidad intermitente - II B: buena inteligibilidad - II M: mala inteligibilidad Fonación de tipo III: nasalidad permanente con mecanismos de compensación y mala inteligibilidad - III B: aceptable - III M: comunicación difícil
constituye un signo de alerta que obliga a investigar la existencia de afección faríngea o laríngea, sobre todo si se asocian otros síntomas como disnea o trastornos de la deglución [31]. VOZ ANORMAL
La voz se denomina cascada cuando la vibración de las cuerdas vocales parece irregular, y se denomina velada o soplada cuando se oye la fuga de aire a través de la glotis, que se cierra de forma incompleta durante la fonación. En este caso, es frecuente que exista ligera disnea, por lo que el paciente emite únicamente frases cortas. La voz es ronca cuando es más grave de lo normal para su edad y sexo. La impresión de esfuerzo o relajación define respectivamente las voces tensas y asténicas [17].
¶ Anomalías del timbre Las anomalías del timbre de la voz son debidas a trastornos de las cavidades de resonancia. Así, la voz está amortiguada en caso de hipertrofia amigdalar y de macroglosia [36], existe hipernasalidad en caso de insuficiencia velopalatina [34,48] (Cuadro 1) e hiponasalidad cuando existe obstrucción nasal mayor [33].
¶ Anomalía de altura La mayoría de los trastornos vocales se acompañan de descenso del fundamental laríngeo. La voz de falsete es una voz demasiado aguda para su edad.
¶ Anomalías de intensidad
El tamaño y la forma de las cavidades faríngea, bucal y nasal, modifican el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales y evolucionan con el crecimiento de la cara.
La intensidad de la voz puede ser excesiva o demasiado débil. Este defecto de intensidad puede ser global o limitarse a la voz cuchicheada, la voz conversacional o a la voz de llamada.
¶ Articulación
¶ Ruidos parásitos
El niño adquiere progresivamente los diferentes fonemas útiles en su lengua materna. La edad de adquisición es muy variable de un niño a otro, pero, como media, las vocales se adquieren a los tres años, las consonantes oclusivas a los cuatro años, las líquidas a los seis años y las fricativas a los siete años [26]. El oído presenta cierta tolerancia frente a las realizaciones imperfectas de los fonemas, tal como puede apreciarse mediante instrumentos de medición acústica. Sólo se deben tener en cuenta las articulaciones francamente alteradas, que dificultan la inteligibilidad de la palabra.
La voz clara puede estar contaminada por ruidos parásitos, producidos por anomalías locales de las cuerdas vocales. Esto se traduce desde el punto de vista acústico en espesamiento o descomposición de los armónicos y aparición de ruido suplementario [30]. Algunos pacientes con insuficiencia velofaríngea contraen la faringe o la laringe para poder emitir las fricativas /f, s, S/, produciendo un ruido particular: el soplo ronco. Cuando la pérdida nasal es importante, se hace audible un soplo nasal que enmascara en mayor o menor medida la palabra. El golpe de glotis es un sonido análogo a la tos, producido por la interrupción de la columna de aire a nivel glótico. Es normal en algunos idiomas como el árabe, pero no así en otros como el francés, en el que es patognomónico de la insuficiencia velar. Se asocia a la emisión de consonantes oclusivas /p, t, k/ debilitadas debido a la insuficiente presión intraoral.
Signos clínicos GRITO ANORMAL
Desde el nacimiento, el niño es capaz de emitir gritos. Son muy agudos (alrededor de 450 Hz) y sonoros. El grito demasiado débil o amortiguado e incluso demasiado agudo 2
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ARTICULACIÓN NORMAL
El aprendizaje de la palabra pasa por una fase de pronunciación aproximativa. Con la edad, el sistema fonemático se completa y la articulación se hace más precisa. La articulación se considera anormal cuando se produce sistemáticamente un error motor en la emisión de un fonema a una edad en la que éste debería haber sido ya adquirido [23]. El sigmatismo es una alteración de la pronunciación que afecta a las fricativas sordas /s/, /S/ y sonoras /z/, /J/. Se debe generalmente a la interposición de la lengua en la articulación dental: entre los incisivos en el sigmatismo interdental o ceceo, o entre los premolares en el sigmatismo lateral. El ensordecimiento es un trastorno articulatorio que afecta a las consonantes oclusivas y fricativas sonoras. El habla general del niño se ve alterado por un exceso de tonicidad que dificulta la vibración de las cuerdas vocales y transforma, por ejemplo, la /b/ en /p/. La mayor parte de los trastornos de la palabra se acompañan de posteriorización de las consonantes; por ejemplo, /p/ y /t/ son reemplazadas por /k/. El lambdacismo afecta a la pronunciación de la /L/, que se transforma en /j/. Puede deberse a frenillo lingual demasiado corto o a hipotonía apical que impide al niño levantar y enrollar la punta de la lengua. El rotacismo afecta al fonema uvular /Â/ y consiste en su elisión o en su transformación sistemática en /L/.
Exploración clínica ANAMNESIS
La anamnesis permite determinar la antigüedad de las alteraciones y estudia la existencia de posibles factores desencadenantes (intervención quirúrgica, cansancio, angina, etc.) [42, 55]. También precisa la evolución del trastorno vocal (permanente o intermitente), así como los tratamientos efectuados y sus resultados. ANÁLISIS DE LA VOZ MEDIANTE LA ESCUCHA
El análisis de la voz se realiza inicialmente mediante la escucha [13]. Siempre que sea posible, hay que grabar al niño, lo que permite establecer comparaciones y realizar un estudio acústico posterior. El examen debe practicarlo el foniatra o el ortofonista, ya que la precisión de este tipo de análisis depende de la experiencia del examinador. En la actualidad, resulta más preciso que el análisis instrumental (Cuadro 2).
¶ Voz conversacional En una conversación adaptada a la edad y a los centros de interés del niño, pero sin orden ni concierto, se observa la
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intensidad de la voz, su altura (aguda o grave, variable en su registro, etc.), el timbre (ronco, cascado o amortiguado, sordo), la entonación, la fluidez y la variabilidad del trastorno vocal.
¶ Otros tipos de voz El análisis de la voz conversacional se completa, según el grado de colaboración del niño, con la prueba de lectura, la prueba de cuenta proyectada y el análisis de la voz de llamada y de la voz cantada. Finalmente, es preciso medir el tiempo fonatorio máximo, que en principio es de 15 segundos en el adolescente, pero que se considera como normal a partir de 10 segundos.
¶ Examen de la articulación La articulación es la producción motora de la palabra. Las alteraciones de la articulación se determinan en función de la edad del niño, a partir de la respuesta a preguntas, la denominación de imágenes y la repetición de sílabas aisladas. LARINGE
¶ Laringoscopia indirecta El examen de la laringe puede realizarse en el sillón con el espejillo laríngeo, pudiéndose apreciar la movilidad de la laringe durante la respiración y en fonación y buscar lesiones de las cuerdas vocales [42]. La edad no constituye limitación para esta exploración, pero sí lo es el reflejo nauseoso.
¶ Fibroendoscopia La laringoscopia indirecta se completa o se sustituye a menudo por la exploración de la laringe con el fibroendoscopio [39, 42]. El fibroendoscopio se introduce a través de la narina después de anestesiar localmente la fosa nasal pulverizando lidocaína al 5% o colocando durante tres minutos una mecha de algodón hidrófilo empapado en lidocaína con nafazolina. En los niños más pequeños, se introduce por encima del cornete inferior, y en los niños mayores y en los adultos por encima del suelo de las fosas nasales, hasta llegar al esfínter velofaríngeo. Llegados a este punto, el fibroendoscopio se mueve lateralmente para explorar las trompas de Eustaquio, y hacia abajo para ver la cara dorsal del velo del paladar que, cuando el esfínter está abierto, permite visualizar la base de la lengua y la laringe. Pidiendo al paciente que trague o que pronuncie [m] y [a], se pueden observar las variaciones de forma del esfínter velofaríngeo. A continuación se introduce un poco más abajo el fibroendoscopio para examinar la laringe con voz hablada y cantada, en condiciones casi fisiológicas debido a la ausencia de reflejos nauseosos.
Cuadro 2. – Métodos de análisis de la voz Método
Información proporcionada
Ventajas
Inconvenientes
Perceptivo
- rinolalia - gangueo - fenómenos de compensación - golpe de glotis - disfonía - fundamental - formantes vocálicos y consonánticos
- rápido - no invasivo
- subjetivo - depende del entrenamiento del explorador
- no invasivo - datos numéricos
- largo - variaciones interindividuales importantes
Espectral
3
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La anestesia local puede completarse con la inhalación de una mezcla equimolar de oxígeno y de protóxido de nitrógeno.
¶ Exploración mediante endoscopio rígido La óptica rígida de 90º o epilaringoscopio se introduce por vía bucal después de haberlo calentado (en un calentador de espejillos o mediante insuflación de aire caliente). Al pasar por la boca se gira lateralmente para no ensuciar el sistema óptico y a continuación, se coloca en posición medial sobre la base de la lengua o bien en posición paramedial, entre la úvula y la celda amigdalar [42]. La iluminación proviene de la fuente de luz fría, que puede funcionar en modo fijo o estroboscópico. Se puede conectar la óptica a un monitor de vídeo y a un magnetoscopio. La laringe se examina en reposo y, sobre todo, durante la fonación. Sin embargo, estas condiciones de fonación no son fisiológicas y este tipo de exploración es prácticamente imposible antes de los 5 a 7 años de edad [42]. CAVIDAD ORAL Y LENGUA
La cavidad oral y la lengua deben explorarse en reposo y en fonación. Se observa la posición de la mandíbula en reposo y con los movimientos de descenso, elevación, propulsión, retracción y diducción. Se aprecia la posición de los incisivos superiores en relación con el labio inferior y se investiga la existencia de inoclusión labial o interposición lingual en reposo o en función. Resulta preciso observar la mímica del niño durante el habla y también en la deglución. En casos de hipertensión se puede comprobar el ascenso de la borla del mentón. El examen de los labios aprecia su contacto, su tono y su alargamiento en los movimientos de propulsión, de acercamiento de las comisuras y de eversión. La fuerza del orbicular de los labios se manifiesta por su resistencia al depresor lingual. Se pide al niño que ahueque las mejillas, que silbe y que sople. Se comprueba la posición y la forma de la lengua en reposo. Se aprecia el control voluntario de su movilidad en movimientos globales de exposición, de apretamiento, de formación de un canal superior y de contacto con las encías y la arcada dental superior; pero también en movimientos más precisos de la punta (colocación sobre los dientes, las encías, incurvación hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda). Mediante la producción de chasquidos se puede evaluar la tonicidad de la lengua. La prueba de Fletcher determina la competencia del niño para encadenar rápidamente los movimientos articulatorios, obteniéndose valores graduales en función de la edad: por ejemplo, repetir /p/ 20 veces seguidas requiere como media 4,8 segundos a los 6 años y 3,7 segundos a los 10 años. VELO DEL PALADAR
El examen del velo del paladar puede hacerse directamente iluminando la faringe del niño con la boca abierta. Se explora primero en posición relajada, sin ningún instrumento en la boca y, a continuación, se pide al niño que pronuncie la /a/ de forma mantenida, ya que la posición baja de la lengua permite observar el velo del paladar. Esta sencilla exploración permite apreciar la longitud del velo del paladar y buscar una parálisis velar o faríngea unilateral o bilateral. Algunos velos se mueven poco debido 4
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a que son esclerosos, tienen cicatrices o porque el volumen de las amígdalas palatinas frena su movimiento [36]. POSICIÓN DE LA CABEZA Y RESPIRACIÓN
Algunas disfonías se deben a una inadecuada posición de la cabeza, que provoca modificaciones del resonador faríngeo. El descenso de la mandíbula y el bostezo, al relajar la tensión de los músculos suprahioideos e infrahioideos, aumentan el diámetro de la faringe. La elevación del mentón produce el alargamiento vertical del cuello, que se acompaña del descenso de la laringe. La respiración desempeña un importante papel en la fonación. Es necesario apreciar el ritmo y el tipo (escapular, torácico superior, abdominal o mixto) tanto en reposo, como durante la voz conversacional y proyectada. El control de la respiración es el elemento previo indispensable para la fonación armoniosa y sin esfuerzo. Se puede determinar con las pruebas siguientes: soplar por la boca, inspirar y espirar muy intensamente por la nariz, inspirar por la nariz y soplar por la boca, aspirar por la boca y retener la respiración, soplar la llama de una vela para apagarla, soplar sobre el extremo de un papel enviándolo lo más lejos posible y, finalmente, resoplar.
Exploraciones complementarias LARINGE
¶ Estroboscopia La vibración de las cuerdas vocales es demasiado rápida para ser analizada a simple vista. Se puede obtener el retardo aparente del movimiento iluminando la laringe con una luz intermitente cuya frecuencia sea ligeramente superior a la del sonido emitido. Esta iluminación permite analizar de modo muy preciso los movimientos de las cuerdas vocales durante la fonación, tanto en el plano horizontal (abducción y aducción, modificación de la longitud y del grosor) como en el plano vertical (ondulación de la mucosa). Gracias a esta exploración se puede determinar la existencia de hipertonía o hipotonía laríngea, la desaparición localizada o extensa de la onda mucosa, defectos de adherencia glótica o bridas cicatriciales [51].
¶ Laringoscopia directa en suspensión En el niño, el examen directo de la laringe requiere anestesia general. El empleo del microscopio quirúrgico con la lente de 400 mm facilita el estudio morfológico y puede ser útil para diferenciar los nódulos vocales de los quistes intracordales [42].
¶ Ecografía En los recién nacidos, la ecografía constituye un medio no invasivo para estudiar la movilidad de las cuerdas vocales, ya que el repliegue de la epiglotis en omega y la escasa longitud de los repliegues aritenoepiglóticos no permiten valorarla mediante fibroendoscopia [42]. Sin embargo, la electromiografía se utiliza muy poco en los niños.
¶ pH-metría El reflujo gastroesofágico es responsable o al menos constituye un factor favorecedor de numerosas disfonías en el niño. Algunos autores proponen una prueba terapéutica
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mediante inhibidores de la bomba de protones. Otros indican la ph-metría de 24 horas, que suele demostrar reflujos diurnos, más que nocturnos [42]. ANÁLISIS INSTRUMENTAL DE LA VOZ
El análisis sólo se debe hacer a partir de una grabación de buena calidad, es decir, fiel y con poco ruido parásito. No existe acuerdo en cuanto a la posición del micrófono con respecto a la boca del niño, ni reglas generales para la evaluación de los trastornos de la voz o de la articulación. Los métodos objetivos de análisis de la voz se encuentran actualmente en pleno desarrollo. Para ello se utilizan aparatos más o menos sofisticados que permiten determinar diferentes parámetros: fundamental laríngeo medio, valores extremos del fundamental, Jitter, Shimmer, valor e intensidad relativa de los formantes de las vocales sostenidas, tiempo máximo de fonación, etc. La medida de estos parámetros vocales permite establecer comparaciones entre los pacientes y seguir la evolución con o sin tratamiento en un mismo paciente. El problema actual reside en la determinación de los parámetros más significativos, lo que no es fácil ya que la voz es multidimensional [5, 7, 35, 45]. De este modo, se ha podido comprobar la correlación entre voz soplada o cuchicheada, insuficiencia glótica y poca energía en los agudos (2-5 kHz) con mucha energía entre 5 y 10 kHz. En caso de parálisis laríngea, el tiempo máximo de fonación es inferior a diez segundos [13]. La voz ronca, secundaria a la falta de homogeneidad de las cuerdas o a asimetría (por ejemplo en caso de tumor intracordal) se correlaciona con alteraciones de la frecuencia [46]. En caso de rigidez de las cuerdas, el fundamental se eleva; en caso de nódulo o pólipo, desciende. ESFÍNTER VELOFARÍNGEO
¶ Radiología Las incidencias de Hirtz y de Towne permiten visualizar el esfínter velofaríngeo y medir su superficie. Para Warren et al [56], existe insuficiencia velofaríngea cuando la superficie del esfínter sobrepasa los 0,10 cm2 en fonación. Mediante cinerradiografía se pueden estudiar los movimientos del velo en uno o varios planos del espacio durante el habla.
¶ Métodos aerodinámicos La pérdida nasal de aire durante la emisión de fonemas que requieren el cierre del esfínter velofaríngeo se puede comprobar colocando bajo la nariz del paciente un espejillo o una placa metálica fría, como el espejo de Glatzel. Para realizar un estudio más detallado, es necesario poder llevar a cabo mediciones. Para ello se recurre a diversos instrumentos más o menos sofisticados y más o menos fáciles de utilizar, como el aerofonómetro de Teston y el aerofonoscopio [14].
Diagnóstico diferencial TRASTORNOS DEL FUELLE PULMONAR
La presión subglótica respiratoria insuficiente produce voz débil con flujo entrecortado. Así ocurre en las parálisis diafragmáticas, la miastenia, las miopatías, la mucoviscidosis, el asma, las estenosis traqueales, etc. [17]. El tiempo máximo de fonación se encuentra más o menos acortado.
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AFECCIONES NEUROLÓGICAS
Las disfonías y las alteraciones de la articulación deben distinguirse de los trastornos del lenguaje, que pueden ser secundarios a problemas neurológicos centrales, como las afasias y disfasias, o a sordera. TARTAMUDEZ
Es un trastorno motor de la fluidez de la palabra en situación de comunicación. Afecta aproximadamente al 1% de la población y es seis veces más frecuente en el niño que en la niña [20].
Diagnóstico etiológico ALTERACIONES DE LA VOZ
La mayor parte de las alteraciones vocales del niño se deben al abuso vocal, en las formas agudas, y a la mala utilización, en las formas crónicas. Antes de hablar de disfonía disfuncional es necesario descartar la etiología orgánica, en particular la tumoral.
¶ Disfonías agudas Durante las infecciones víricas de las vías respiratorias superiores, hasta el 20% de los niños presenta modificación transitoria de la voz [17, 42]. Cuando la disfonía aguda es debida a mala utilización vocal puntual, los padres no suelen consultar, ya que establecen por sí mismos la relación entre la disfonía o la afonía y la sobrecarga vocal concreta (merienda infantil, animación en un partido, accesos repetidos de tos). Sin embargo, si estos episodios se repiten muy a menudo, pueden solicitar opinión médica. En este caso se debe investigar la existencia de enrojecimiento interaritenoideo (signo indirecto de reflujo gastroesofágico) y atopia.
¶ Disfonías crónicas orgánicas Malformaciones Las estenosis subglóticas congénitas cursan más frecuentemente con disnea que con disfonía. Las modificaciones de la voz no se correlacionan forzosamente con la gravedad de las lesiones [17]. Cuando al nacer el niño presenta afonía o grito débil, sin disnea, debe sospecharse una membrana laríngea (Fig. 1) [50] o una micromembrana subcomisural anterior. Ésta última debe buscarse incluso aunque existan nódulos vocales ya que las micromembranas constituyen un factor favorecedor de los nódulos vocales [21]. Causas endocrinológicas y metabólicas La voz de los niños hipotiroideos mal equilibrados presenta características particulares: intensidad baja, timbre ronco y sordo, flujo lento y fatigabilidad [17] . A lo largo de la evolución de las dislipidemias (enfermedades de Gaucher, Niemann-Pick y Tay-Sachs) y de las mucopolisacaridosis (Hunter, Hurler, Morquio, Sanfilippo, síndrome de Maroteaux-Lamy), la voz se va amortiguando a causa del depósito de metabolitos anormales en la laringe y en las cavidades de resonancia. Los retrasos puberales afectan también a la voz, como el síndrome de Mulvihill-Smith [2] en el niño y el síndrome de Dubowitz [28] en la niña. Sin tratamiento, los niños afectados por el síndrome de Turner 5
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Cuadro 3. – Tumores laríngeos del niño [42]
Epiteliales
Neurógenos Tejido de sostén
Vasculares Diversos
Benignos
Malignos
Papilomatosis Tumor mixto Adenoma Neurofibroma Neurinoma Fibroma Rabdomioma Condroma Lipoma Linfangioma Hemangioma
Epitelioma Tumor mixto maligno Adenocarcinoma Neurofibrosarcoma Fibrosarcoma Rabdomiosarcoma Condrosarcoma Angiosarcoma Metástasis
Figura 1 Membrana laríngea. conservan la voz aguda. Con tratamiento hormonal, la voz sufre modificaciones análogas a las de las niñas normales consiguiendo al final un fundamental laríngeo de mujer [1]. Traumatismos Las disfonías secundarias a cuerpo extraño laríngeo, quemadura laríngea, traumatismo externo de la laringe, sonda nasogástrica, intubación [3] o a intervención sobre la laringe, se relacionan fácilmente con su causa gracias al contexto [3, 24, 30, 40]. Tumores y seudotumores El 98% de los tumores laríngeos del niño son benignos [42] (Cuadro 3). La disfonía depende del tamaño y de la localización de la lesión en relación con las cuerdas vocales. Puede asociarse estridor y disnea. El tumor laríngeo más frecuente en el niño es la papilomatosis laríngea. Se trata de una lesión histológicamente benigna de la capa epitelial que deja la membrana basal intacta [15]. Los papilomas se presentan macroscópicamente en forma de manojos de elementos de aproximadamente medio milímetro de diámetro, grisáceos, blanquecinos o rosados. Las lesiones pueden ser pediculadas o sésiles (Fig. 2). Se localizan preferentemente en las zonas de unión de los epitelios poliestratificado y ciliado, sobre todo en los ventrículos y en la cara superior de las cuerdas vocales, aunque también se pueden extender hacia la supraglotis o la subglotis. Estas lesiones se asocian a la presencia del virus papiloma humano de tipo 11 o 6. Su evolución es imprevisible, siendo frecuentes en el niño las recidivas [42]. Los nódulos vocales son muy frecuentes (Fig. 3) [17, 42, 46]. Se localizan siempre en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales y por regla general son bilaterales y simétricos. Histológicamente, son seudotumores con membrana basal dehiscente o engrosada [15, 16] e hiperqueratosis con recambio acelerado de las células epiteliales. La voz conversacional es grave y cascada, con episodios de afonía. El niño no puede cantar. Los pólipos de las cuerdas vocales son muy raros en la infancia. Pueden ser traslúcidos o telangiectásicos [30]. El diagnóstico de los quistes epidermoides resulta difícil, aunque se puede facilitar mediante la exploración con luz estroboscópica, que muestra la ausencia de vibraciones o su atenuación a nivel del quiste [51]. 6
Figura 2 Papilomatosis laríngea.
Figura 3 Nódulos vocales. Los quistes epidermoides son de color blanquecino, mientras que los quistes intracordales de retención mucoide son traslúcidos [42]. El sulcus glottidis es una excavación longitudinal del borde libre de la cuerda vocal [38] más o menos visible en forma de surco longitudinal, paralelo al borde libre de la cuerda vocal, en su cara superior o inferior o en su borde interno, que confiere un aspecto de doble contorno. La disfonía es de
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grado variable. En general, la altura de la voz es normal, pero la voz es cascada, con timbre sordo, pobre en armónicos agudos y tesitura reducida. Los puentes mucosos son cordones epitelizados que discurren longitudinalmente sobre la cuerda vocal entre dos puntos de inserción (anterior y posterior). Los hamartomas laríngeos, constituidos por tejidos maduros, y los tumores malignos, son excepcionales en el niño (Cuadro III) [18]. Lesiones inflamatorias Los irritantes químicos, entre ellos el reflujo gastroesofágico, pueden provocar una reacción inflamatoria de la laringe [42]. La contaminación del aire por dióxido de carbono, ácido sulfhídrico y dióxido de nitrógeno provoca sequedad de las mucosas y modifica la viscosidad del moco. Todo ello puede ocasionar disfonía, cuya de intensidad varía según los pacientes. Alteraciones cromosómicas Los niños con trisomía 21 tienen la voz ronca y sorda. En la enfermedad del maullido de gato (por deleción del brazo corto del cromosoma 5), los niños presentan un gemido lastimero y agudo [31]. Muchas afecciones genéticas, como la acondroplasia, el síndrome de Cockayne, el síndrome de de Lange, el síndrome-G, el síndrome de Bloom, etc. se acompañan de disfonía, pero ésta queda en segundo plano [17]. Afecciones neurológicas En las disfonías por descoordinación espástica de origen central el grito es particularmente agudo, débil y corto [44]. En las parálisis laríngeas bilaterales, el síntoma principal es la disnea, siendo la voz normal o simplemente débil. A diferencia del adulto, las parálisis unilaterales de las cuerdas vocales no producen sistemáticamente disfonía. En el peor de los casos, la voz es débil y soplada [11, 42].
¶ Disfonías funcionales La voz es soplada, ronca y cascada, y su tesitura limitada. Se puede volver más aguda o más grave que la de los niños de su misma edad y puede acompañarse de carraspeo y tos permanente [17, 41] . Mediante laringoscopia indirecta se pueden observar nódulos, aunque al principio la laringe suele ser normal. La exploración demuestra tensión excesiva de los músculos laríngeos y suprahioideos.
¶ Disfonías psicógenas La afonía y la disfonía pueden ser secundarias a trastornos emocionales, mala relación padre-hijo o trauma psíquico [30, 37] . En las disfonías psicógenas, las cuerdas vocales aparecen morfológicamente normales. Durante las funciones automáticas, como la tos o la risa, su aducción es correcta; mientras que, en fonación, la aducción resulta incompleta y si se produce sonido, la voz es débil o se eleva mucho.
¶ Cambio de voz La voz de falsete es la que emite el hombre joven cuya laringe ha crecido normalmente durante la pubertad, pero que conserva todavía la voz aguda de niño, en lugar de adoptar la voz más grave propia del varón adulto. En los falsos cambios de voz, la laringe está muy alta, próxima al hueso hioides o a la base de la lengua. Si se tracciona el cartílago tiroides hacia abajo, se suele modificar el registro vocal siendo el fundamental más parecido al del varón adulto.
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TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
Las rinolalias abiertas pueden ser orgánicas o funcionales, debidas en este caso a la utilización inconsciente de un esquema articulatorio inadecuado. La insuficiencia velar orgánica se debe a la desproporción que existe cuando el velo es demasiado corto y el cavum demasiado amplio [50]. Las malformaciones constituyen la causa más frecuente: hendidura velar o sus secuelas, división submucosa del velo y velo constitucionalmente demasiado corto [34]. El esfínter velofaríngeo puede agrandarse después de los traumatismos, a veces iatrogénicos (adenoidectomía [54], amigdalectomía, cirugía de la roncopatía, cirugía por tumor del velo). Las insuficiencias velares funcionales son poco frecuentes en el niño, y se deben a hipertrofia amigdalar cuando son progresivas [36] o a infección (en especial mononucleosis infecciosa) cuando son bruscas. Las causas tumorales, vasculares, degenerativas y musculares son excepcionales. La rinolalia cerrada se debe a la obstrucción nasal de cualquier etiología, banal como la rinitis o la hipertrofia de las vegetaciones adenoideas, siendo más raros los tumores endonasales y las atresias de las coanas, o bien puede estar producida por obstáculos rinofaríngeos [19, 53].
Tratamiento MÉTODOS
¶ Consejos de higiene vocal Los consejos de higiene vocal deben explicarse y repetirse tanto a los padres como al niño: evitar los gritos, disminuir el ruido de fondo (apagar la radio y el televisor), hidratarse suficientemente, etc.
¶ Ortofonía El ortofonista enseña al niño los gestos vocales correctos adaptados a las necesidades vocales, y le indica la realización de ejercicios de relajación del cuello y de los hombros, ejercicios respiratorios y juegos bucales y vocales adaptados al trastorno que se quiere corregir [22]. Resulta esencial obtener la cooperación de los padres y la colaboración del niño. Lo más difícil es automatizar las modificaciones vocales en el lenguaje espontáneo.
¶ Tratamiento médico Para tratar las disfonías agudas, cada médico tiene sus preferencias, aunque resulta difícil establecer su validez ya que la curación espontánea se produce de todas maneras. Por las mismas razones que en el adulto, se deben evitar los corticoides, aunque son muy eficaces. El reflujo gastroesofágico mantiene o favorece muchas lesiones laríngeas causantes de disfonía. El mejor tratamiento actual para esta afección son los inhibidores de la bomba de protones asociados a los consejos higiénicos [42].
¶ Tratamiento quirúrgico Se realiza bajo anestesia general, con laringoscopia en suspensión, utilizando el microscopio operatorio. Puede tratarse de la sección de una membrana, la exéresis de un quiste epidermoide o mucoso, la disección y resección de un sulcus, etc. [50]. En caso de papilomatosis laríngea, el tratamiento consiste en la exéresis con pinza o la vaporización con láser CO2, o bien la ablación de las lesiones 7
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
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con microdesbridador [47]. En las formas muy evolutivas, se añaden actualmente inyecciones locales de cidofovir [43]. INDICACIONES
¶ Nódulos vocales Es necesario explicar siempre al niño y a los padres el mecanismo de formación de los nódulos y acabar proporcionando consejos de higiene vocal [42]. Estos consejos parecen suficientes en las fases iniciales, en las formas ligeras y en los niños muy pequeños. Si el niño está motivado y quiere mejorar su voz, se pueden prescribir sesiones de rehabilitación ortofónica. En algunos niños, una sola sesión de 30 minutos resulta suficiente; para otros, son necesarias de 5 a 20 sesiones. Los nódulos vocales desaparecen en tres a cuatro meses. El tratamiento quirúrgico se indica solamente si se desean resultados rápidos, sobre todo si la exploración descubre la existencia de lesión laríngea asociada [30]. Este tratamiento se encuadra dentro de la rehabilitación ortofónica, al ritmo de dos a cuatro sesiones cada semana.
¶ Lesiones postraumáticas El tratamiento de elección es ortofónico y tiene como objetivo mejorar la técnica fonatoria y obtener un mejor cierre glótico. En caso de lesiones traumáticas, el tratamiento quirúrgico suele ser incapaz de mejorar la calidad de la voz y sólo se debe plantear en casos muy particulares, después del fracaso de al menos 1 año de rehabilitación ortofónica. En caso de fuga glótica por parálisis laríngea o traumatismo, no es necesario inyectar politetrafluoretileno ni silicona, sino solamente administrar inyecciones de colágeno o de grasa [10, 32, 49] y con menos frecuencia colocar un implante de elastómero de silicona [25]. Cuando existe rigidez localizada se pueden probar las inyecciones locales de hidrocortisona o la liberación de la mucosa. En general, estos tratamientos quirúrgicos actúan más sobre la fatiga vocal que sobre la disfonía.
¶ Lesiones congénitas Las micromembranas comisurales o subcomisurales se tratan de forma muy eficaz mediante la sección instrumental o con láser CO 2 a través de endoscopia; cuando la membrana es más extensa, es preferible suturar los minicolgajos obtenidos [50].
¶ Tumores Los tratamientos disponibles actualmente contra la papilomatosis laríngea son esencialmente paliativos. Las inyecciones intralesionales de cidofovir parecen interesantes en las formas muy recidivantes [43]. Por lo que se refiere a los demás tumores laríngeos, el tratamiento depende de su naturaleza histológica y de su localización.
¶ Parálisis laríngeas Las parálisis laríngeas unilaterales pueden beneficiarse del tratamiento ortofónico si se acompañan de disfonía. Al contrario de lo que ocurre en el adulto, no se suele indicar la medialización de la cuerda vocal paralizada. En las parálisis bilaterales, el problema esencial radica en la disnea, siendo necesaria la traqueotomía en más de la mitad de los casos [42, 52]. Si la parálisis no se recupera espontá8
Otorrinolaringología
neamente, para que el niño pueda tolerar la retirada de la cánula de traqueotomía, a menudo resulta necesario practicar ciertas intervenciones: aritenoidopexia, cordotomía, aritenoidectomía o cricotomía posterior con interposición de cartílago costal [4, 27, 52].
¶ Insuficiencia velofaríngea La rehabilitación ortofónica resulta indispensable en todos los casos. Se trata de ejercicios de soplado dirigido y de ejercicios de movilización del velo. La base del tratamiento consiste en hacer que el paciente perciba los movimientos del velo. El aerofonoscopio es un instrumento que puede resultar útil en esta rehabilitación ya que permite al paciente ver cuando pasa el aire por la nariz [14]. La cirugía se reserva para las formas que no mejoran suficientemente con la ortofonía [12] . Se han descrito diferentes técnicas, entre las que destacan la faringoplastia con pedículo superior, la intervención de Delaire con colgajo faríngeo de pedículo inferior y la técnica de Ortichochea, que consiste en la transposición de los pilares posteriores del velo que se cruzan sobre la línea media para disminuir el esfínter velofaríngeo. De todas maneras, la intervención quirúrgica debe estar siempre precedida de rehabilitación ortofónica, que se reanudará 8 días después de la intervención.
¶ Trastornos articulatorios Los errores sistemáticos y permanentes en la producción de uno o varios fonemas son tributarios de rehabilitación ortofónica. Al ser ésta relativamente apremiante, se suele iniciar alrededor de los 5 años (en educación preescolar) [26].
¶ Cambio de voz patológico La rehabilitación del cambio de voz forzado debe ser breve. Tiene como objetivo ayudar al adolescente a encontrar su voz, aceptando la agravación del timbre y trabajando el aspecto de la intensidad. Se pretende obtener el descenso de la laringe colocando el dedo índice entre el cartílago tiroides y el hueso hioides.
¶ Disfonías psicógenas La disfonía psicógena puede limitarse a un solo episodio, sin alteración psíquica subyacente, no requiriendo entonces investigación suplementaria ni tratamiento. Si la disfonía recidiva, existen varios planteamientos terapéuticos [37]. Lo esencial consiste en evitar que el niño se sienta desprestigiado, tranquilizarlo, darle la ocasión de hablar de sus problemas y no hacerle creer nunca que se le toma por un simulador.
Conclusión Las disfonías crónicas del niño requieren al menos la exploración de la laringe mediante laringoscopia indirecta o fibroendoscopia para descartar la presencia de un tumor laríngeo que debe ser tratado antes de que produzca disnea. En el resto de los casos, aunque exista lesión orgánica, también existe trastorno funcional, pudiendo mejorar mediante consejos de higiene vocal y rehabilitación ortofónica. Resulta excepcional la indicación de microcirugía laríngea en el niño.
Otorrinolaringología
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
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Trastornos de la voz y de la articulación en el niño M. François
Resumen. – La disfonía es frecuente en el niño, sobre todo en el varón. El diagnóstico etiológico se basa ante todo en la exploración de la laringe, mediante laringoscopia indirecta o fibroendoscopia. Este examen es suficiente para establecer el diagnóstico de tumor laríngeo, siendo necesaria la biopsia por laringoscopia directa bajo anestesia general para determinar su tipo histológico, ya que éste condiciona el pronóstico y el tratamiento. El tumor laríngeo más frecuente en el niño es la papilomatosis. La mayoría de las disfonías del niño se debe a la utilización inadecuada de la laringe, por lo que mejoran siguiendo consejos de higiene vocal y mediante rehabilitación ortofónica. La microcirugía laríngea raramente está indicada en el niño. Los trastornos de la articulación, a la cabeza de los cuales se encuentra la insuficiencia velopalatina, son también tributarios de rehabilitación ortofónica. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Disfonía; Niño; Nódulos vocales; Mala utilización vocal; Membrana laríngea; Papilomatosis laríngea; Laringoscopia; Insuficiencia velar; Ortofonía
Introducción La disfonía constituye una señal de alarma menos importante en el niño que en el adulto, ya que el cáncer es raro; además, la laringe es difícil de observar a esta edad, por lo que a menudo se pospone su estudio. La sobrecarga y la mala utilización vocal son, junto con las tensiones de la musculatura perilaríngea, las causas más frecuentes de disfonía en el niño en edad escolar. No obstante, la disfonía puede ser el primer síntoma de una lesión seria, bien sea local (papilomatosis laríngea) o general. Por otra parte, independientemente de los problemas locales y generales planteados por la afección causante de la disfonía o del trastorno de la articulación, éstos pueden repercutir notablemente en la vida del niño [42]. La voz y la articulación causan impacto sobre la manera como el entorno percibe al niño (personalidad, rasgos de carácter), en particular en el colegio, tanto por parte de sus compañeros como de los profesores [42]. Para conseguir el tratamiento óptimo de los trastornos de la voz y de la articulación del niño, es preciso determinar su etiología, para lo que es necesario explorar detenidamente la laringe y los resonadores.
M. François (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: [email protected] Service ORL, hôpital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, France.
Generalidades Las cavidades de resonancia de las vías respiratorias superiores modulan y articulan la emisión sonora de origen laríngeo. Su producción requiere la integridad, pero también la perfecta coordinación de los órganos que intervienen en la emisión de la voz, en particular el aparato respiratorio, la laringe, el esfínter velofaríngeo, la lengua y los labios. EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos de la voz y de la articulación son relativamente frecuentes en el niño. La tercera parte de los pacientes disfónicos corresponde a niños en edad preescolar [30]. EVOLUCIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD
Durante la infancia, la laringe y las cavidades de resonancia evolucionan en tamaño, posición relativa y proporciones [9].
¶ Laringe La posición de la laringe en el cuello varía con la edad. En el nacimiento, el borde inferior del cricoides se encuentra a nivel de la tercera y cuarta vértebras cervicales; a los dos años, está a nivel de C5; a los cinco años, a nivel de la mitad de C6; y finalmente, a los 15 años, alcanza su posición definitiva, situándose el borde inferior del cricoides a nivel del disco C6-C7. El cartílago tiroides, prácticamente contiguo al hueso hioides en el momento del nacimiento, se aleja progresivamente de él.
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
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Las cuerdas vocales miden alrededor de 5 a 8 mm en el nacimiento, siendo su porción membranosa aproximadamente tan larga como la porción posterior cartilaginosa. En el adulto, la porción cartilaginosa sólo constituye alrededor de la tercera o la cuarta parte de la longitud de la cuerda vocal. Las cuerdas vocales aumentan de anchura, grosor y longitud. A los seis años, la longitud de las cuerdas es del orden de 8 mm tanto en las niñas como en los niños. En la pubertad, la laringe crece muy deprisa bajo el efecto de las hormonas sexuales androgénicas. Este crecimiento es más rápido y más importante en el niño que en la niña. En la edad adulta, las cuerdas vocales miden alrededor de 14 a 15 mm en el hombre y de 10 a 11,5 mm en la mujer [29]. Histológicamente, en el feto y en el lactante, la lámina propia de las cuerdas vocales es laxa y muy rica en células. Sin embargo, en el adulto es pobre en células y se reduce prácticamente a un tendón compuesto por fibras elásticas (ligamento vocal). El carácter poco denso y muy vascularizado de los tejidos subepiteliales explica la propensión al edema inflamatorio de la laringe del niño pequeño [6].
¶ Fundamental laríngeo La frecuencia de vibración de las cuerdas vocales define el fundamental laríngeo. Éste se modifica conforme a las modificaciones anatómicas de la laringe. El descenso y el crecimiento de ésta provocan la disminución del fundamental laríngeo medio: es de 450 Hz en el nacimiento (para el grito), de 286 Hz a los siete años y de 275 Hz a los ocho años [31]. En la pubertad, las modificaciones de la voz son más patentes en los chicos que en las chicas. La voz de éstas baja como media 2,4 semitonos (un tercio), siendo el fundamental medio de 210 Hz [ 8 ] , mientras que el fundamental laríngeo del chico baja como media una octava en un período de 3 a 6 meses, alcanzando 120-130 Hz [29]. El cambio de la voz se suele acompañar de bruscos cambios de altura, con verdaderos cambios de régimen vibratorio en una misma cadena hablada. El campo de variación del fundamental laríngeo crece desde 5 semitonos en el lactante hasta 14-19 semitonos en los chicos de 12 años y 16-22 semitonos en las chicas de 12 años.
¶ Resonadores
Otorrinolaringología
Cuadro 1. – Clasificación de las insuficiencias velofaríngeas (Borel Maisonny) Fonación de tipo I: sin nasalidad Fonación de tipo II: nasalidad intermitente - II B: buena inteligibilidad - II M: mala inteligibilidad Fonación de tipo III: nasalidad permanente con mecanismos de compensación y mala inteligibilidad - III B: aceptable - III M: comunicación difícil
constituye un signo de alerta que obliga a investigar la existencia de afección faríngea o laríngea, sobre todo si se asocian otros síntomas como disnea o trastornos de la deglución [31]. VOZ ANORMAL
La voz se denomina cascada cuando la vibración de las cuerdas vocales parece irregular, y se denomina velada o soplada cuando se oye la fuga de aire a través de la glotis, que se cierra de forma incompleta durante la fonación. En este caso, es frecuente que exista ligera disnea, por lo que el paciente emite únicamente frases cortas. La voz es ronca cuando es más grave de lo normal para su edad y sexo. La impresión de esfuerzo o relajación define respectivamente las voces tensas y asténicas [17].
¶ Anomalías del timbre Las anomalías del timbre de la voz son debidas a trastornos de las cavidades de resonancia. Así, la voz está amortiguada en caso de hipertrofia amigdalar y de macroglosia [36], existe hipernasalidad en caso de insuficiencia velopalatina [34,48] (Cuadro 1) e hiponasalidad cuando existe obstrucción nasal mayor [33].
¶ Anomalía de altura La mayoría de los trastornos vocales se acompañan de descenso del fundamental laríngeo. La voz de falsete es una voz demasiado aguda para su edad.
¶ Anomalías de intensidad
El tamaño y la forma de las cavidades faríngea, bucal y nasal, modifican el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales y evolucionan con el crecimiento de la cara.
La intensidad de la voz puede ser excesiva o demasiado débil. Este defecto de intensidad puede ser global o limitarse a la voz cuchicheada, la voz conversacional o a la voz de llamada.
¶ Articulación
¶ Ruidos parásitos
El niño adquiere progresivamente los diferentes fonemas útiles en su lengua materna. La edad de adquisición es muy variable de un niño a otro, pero, como media, las vocales se adquieren a los tres años, las consonantes oclusivas a los cuatro años, las líquidas a los seis años y las fricativas a los siete años [26]. El oído presenta cierta tolerancia frente a las realizaciones imperfectas de los fonemas, tal como puede apreciarse mediante instrumentos de medición acústica. Sólo se deben tener en cuenta las articulaciones francamente alteradas, que dificultan la inteligibilidad de la palabra.
La voz clara puede estar contaminada por ruidos parásitos, producidos por anomalías locales de las cuerdas vocales. Esto se traduce desde el punto de vista acústico en espesamiento o descomposición de los armónicos y aparición de ruido suplementario [30]. Algunos pacientes con insuficiencia velofaríngea contraen la faringe o la laringe para poder emitir las fricativas /f, s, S/, produciendo un ruido particular: el soplo ronco. Cuando la pérdida nasal es importante, se hace audible un soplo nasal que enmascara en mayor o menor medida la palabra. El golpe de glotis es un sonido análogo a la tos, producido por la interrupción de la columna de aire a nivel glótico. Es normal en algunos idiomas como el árabe, pero no así en otros como el francés, en el que es patognomónico de la insuficiencia velar. Se asocia a la emisión de consonantes oclusivas /p, t, k/ debilitadas debido a la insuficiente presión intraoral.
Signos clínicos GRITO ANORMAL
Desde el nacimiento, el niño es capaz de emitir gritos. Son muy agudos (alrededor de 450 Hz) y sonoros. El grito demasiado débil o amortiguado e incluso demasiado agudo 2
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
Otorrinolaringología
ARTICULACIÓN NORMAL
El aprendizaje de la palabra pasa por una fase de pronunciación aproximativa. Con la edad, el sistema fonemático se completa y la articulación se hace más precisa. La articulación se considera anormal cuando se produce sistemáticamente un error motor en la emisión de un fonema a una edad en la que éste debería haber sido ya adquirido [23]. El sigmatismo es una alteración de la pronunciación que afecta a las fricativas sordas /s/, /S/ y sonoras /z/, /J/. Se debe generalmente a la interposición de la lengua en la articulación dental: entre los incisivos en el sigmatismo interdental o ceceo, o entre los premolares en el sigmatismo lateral. El ensordecimiento es un trastorno articulatorio que afecta a las consonantes oclusivas y fricativas sonoras. El habla general del niño se ve alterado por un exceso de tonicidad que dificulta la vibración de las cuerdas vocales y transforma, por ejemplo, la /b/ en /p/. La mayor parte de los trastornos de la palabra se acompañan de posteriorización de las consonantes; por ejemplo, /p/ y /t/ son reemplazadas por /k/. El lambdacismo afecta a la pronunciación de la /L/, que se transforma en /j/. Puede deberse a frenillo lingual demasiado corto o a hipotonía apical que impide al niño levantar y enrollar la punta de la lengua. El rotacismo afecta al fonema uvular /Â/ y consiste en su elisión o en su transformación sistemática en /L/.
Exploración clínica ANAMNESIS
La anamnesis permite determinar la antigüedad de las alteraciones y estudia la existencia de posibles factores desencadenantes (intervención quirúrgica, cansancio, angina, etc.) [42, 55]. También precisa la evolución del trastorno vocal (permanente o intermitente), así como los tratamientos efectuados y sus resultados. ANÁLISIS DE LA VOZ MEDIANTE LA ESCUCHA
El análisis de la voz se realiza inicialmente mediante la escucha [13]. Siempre que sea posible, hay que grabar al niño, lo que permite establecer comparaciones y realizar un estudio acústico posterior. El examen debe practicarlo el foniatra o el ortofonista, ya que la precisión de este tipo de análisis depende de la experiencia del examinador. En la actualidad, resulta más preciso que el análisis instrumental (Cuadro 2).
¶ Voz conversacional En una conversación adaptada a la edad y a los centros de interés del niño, pero sin orden ni concierto, se observa la
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intensidad de la voz, su altura (aguda o grave, variable en su registro, etc.), el timbre (ronco, cascado o amortiguado, sordo), la entonación, la fluidez y la variabilidad del trastorno vocal.
¶ Otros tipos de voz El análisis de la voz conversacional se completa, según el grado de colaboración del niño, con la prueba de lectura, la prueba de cuenta proyectada y el análisis de la voz de llamada y de la voz cantada. Finalmente, es preciso medir el tiempo fonatorio máximo, que en principio es de 15 segundos en el adolescente, pero que se considera como normal a partir de 10 segundos.
¶ Examen de la articulación La articulación es la producción motora de la palabra. Las alteraciones de la articulación se determinan en función de la edad del niño, a partir de la respuesta a preguntas, la denominación de imágenes y la repetición de sílabas aisladas. LARINGE
¶ Laringoscopia indirecta El examen de la laringe puede realizarse en el sillón con el espejillo laríngeo, pudiéndose apreciar la movilidad de la laringe durante la respiración y en fonación y buscar lesiones de las cuerdas vocales [42]. La edad no constituye limitación para esta exploración, pero sí lo es el reflejo nauseoso.
¶ Fibroendoscopia La laringoscopia indirecta se completa o se sustituye a menudo por la exploración de la laringe con el fibroendoscopio [39, 42]. El fibroendoscopio se introduce a través de la narina después de anestesiar localmente la fosa nasal pulverizando lidocaína al 5% o colocando durante tres minutos una mecha de algodón hidrófilo empapado en lidocaína con nafazolina. En los niños más pequeños, se introduce por encima del cornete inferior, y en los niños mayores y en los adultos por encima del suelo de las fosas nasales, hasta llegar al esfínter velofaríngeo. Llegados a este punto, el fibroendoscopio se mueve lateralmente para explorar las trompas de Eustaquio, y hacia abajo para ver la cara dorsal del velo del paladar que, cuando el esfínter está abierto, permite visualizar la base de la lengua y la laringe. Pidiendo al paciente que trague o que pronuncie [m] y [a], se pueden observar las variaciones de forma del esfínter velofaríngeo. A continuación se introduce un poco más abajo el fibroendoscopio para examinar la laringe con voz hablada y cantada, en condiciones casi fisiológicas debido a la ausencia de reflejos nauseosos.
Cuadro 2. – Métodos de análisis de la voz Método
Información proporcionada
Ventajas
Inconvenientes
Perceptivo
- rinolalia - gangueo - fenómenos de compensación - golpe de glotis - disfonía - fundamental - formantes vocálicos y consonánticos
- rápido - no invasivo
- subjetivo - depende del entrenamiento del explorador
- no invasivo - datos numéricos
- largo - variaciones interindividuales importantes
Espectral
3
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Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
La anestesia local puede completarse con la inhalación de una mezcla equimolar de oxígeno y de protóxido de nitrógeno.
¶ Exploración mediante endoscopio rígido La óptica rígida de 90º o epilaringoscopio se introduce por vía bucal después de haberlo calentado (en un calentador de espejillos o mediante insuflación de aire caliente). Al pasar por la boca se gira lateralmente para no ensuciar el sistema óptico y a continuación, se coloca en posición medial sobre la base de la lengua o bien en posición paramedial, entre la úvula y la celda amigdalar [42]. La iluminación proviene de la fuente de luz fría, que puede funcionar en modo fijo o estroboscópico. Se puede conectar la óptica a un monitor de vídeo y a un magnetoscopio. La laringe se examina en reposo y, sobre todo, durante la fonación. Sin embargo, estas condiciones de fonación no son fisiológicas y este tipo de exploración es prácticamente imposible antes de los 5 a 7 años de edad [42]. CAVIDAD ORAL Y LENGUA
La cavidad oral y la lengua deben explorarse en reposo y en fonación. Se observa la posición de la mandíbula en reposo y con los movimientos de descenso, elevación, propulsión, retracción y diducción. Se aprecia la posición de los incisivos superiores en relación con el labio inferior y se investiga la existencia de inoclusión labial o interposición lingual en reposo o en función. Resulta preciso observar la mímica del niño durante el habla y también en la deglución. En casos de hipertensión se puede comprobar el ascenso de la borla del mentón. El examen de los labios aprecia su contacto, su tono y su alargamiento en los movimientos de propulsión, de acercamiento de las comisuras y de eversión. La fuerza del orbicular de los labios se manifiesta por su resistencia al depresor lingual. Se pide al niño que ahueque las mejillas, que silbe y que sople. Se comprueba la posición y la forma de la lengua en reposo. Se aprecia el control voluntario de su movilidad en movimientos globales de exposición, de apretamiento, de formación de un canal superior y de contacto con las encías y la arcada dental superior; pero también en movimientos más precisos de la punta (colocación sobre los dientes, las encías, incurvación hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda). Mediante la producción de chasquidos se puede evaluar la tonicidad de la lengua. La prueba de Fletcher determina la competencia del niño para encadenar rápidamente los movimientos articulatorios, obteniéndose valores graduales en función de la edad: por ejemplo, repetir /p/ 20 veces seguidas requiere como media 4,8 segundos a los 6 años y 3,7 segundos a los 10 años. VELO DEL PALADAR
El examen del velo del paladar puede hacerse directamente iluminando la faringe del niño con la boca abierta. Se explora primero en posición relajada, sin ningún instrumento en la boca y, a continuación, se pide al niño que pronuncie la /a/ de forma mantenida, ya que la posición baja de la lengua permite observar el velo del paladar. Esta sencilla exploración permite apreciar la longitud del velo del paladar y buscar una parálisis velar o faríngea unilateral o bilateral. Algunos velos se mueven poco debido 4
Otorrinolaringología
a que son esclerosos, tienen cicatrices o porque el volumen de las amígdalas palatinas frena su movimiento [36]. POSICIÓN DE LA CABEZA Y RESPIRACIÓN
Algunas disfonías se deben a una inadecuada posición de la cabeza, que provoca modificaciones del resonador faríngeo. El descenso de la mandíbula y el bostezo, al relajar la tensión de los músculos suprahioideos e infrahioideos, aumentan el diámetro de la faringe. La elevación del mentón produce el alargamiento vertical del cuello, que se acompaña del descenso de la laringe. La respiración desempeña un importante papel en la fonación. Es necesario apreciar el ritmo y el tipo (escapular, torácico superior, abdominal o mixto) tanto en reposo, como durante la voz conversacional y proyectada. El control de la respiración es el elemento previo indispensable para la fonación armoniosa y sin esfuerzo. Se puede determinar con las pruebas siguientes: soplar por la boca, inspirar y espirar muy intensamente por la nariz, inspirar por la nariz y soplar por la boca, aspirar por la boca y retener la respiración, soplar la llama de una vela para apagarla, soplar sobre el extremo de un papel enviándolo lo más lejos posible y, finalmente, resoplar.
Exploraciones complementarias LARINGE
¶ Estroboscopia La vibración de las cuerdas vocales es demasiado rápida para ser analizada a simple vista. Se puede obtener el retardo aparente del movimiento iluminando la laringe con una luz intermitente cuya frecuencia sea ligeramente superior a la del sonido emitido. Esta iluminación permite analizar de modo muy preciso los movimientos de las cuerdas vocales durante la fonación, tanto en el plano horizontal (abducción y aducción, modificación de la longitud y del grosor) como en el plano vertical (ondulación de la mucosa). Gracias a esta exploración se puede determinar la existencia de hipertonía o hipotonía laríngea, la desaparición localizada o extensa de la onda mucosa, defectos de adherencia glótica o bridas cicatriciales [51].
¶ Laringoscopia directa en suspensión En el niño, el examen directo de la laringe requiere anestesia general. El empleo del microscopio quirúrgico con la lente de 400 mm facilita el estudio morfológico y puede ser útil para diferenciar los nódulos vocales de los quistes intracordales [42].
¶ Ecografía En los recién nacidos, la ecografía constituye un medio no invasivo para estudiar la movilidad de las cuerdas vocales, ya que el repliegue de la epiglotis en omega y la escasa longitud de los repliegues aritenoepiglóticos no permiten valorarla mediante fibroendoscopia [42]. Sin embargo, la electromiografía se utiliza muy poco en los niños.
¶ pH-metría El reflujo gastroesofágico es responsable o al menos constituye un factor favorecedor de numerosas disfonías en el niño. Algunos autores proponen una prueba terapéutica
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Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
mediante inhibidores de la bomba de protones. Otros indican la ph-metría de 24 horas, que suele demostrar reflujos diurnos, más que nocturnos [42]. ANÁLISIS INSTRUMENTAL DE LA VOZ
El análisis sólo se debe hacer a partir de una grabación de buena calidad, es decir, fiel y con poco ruido parásito. No existe acuerdo en cuanto a la posición del micrófono con respecto a la boca del niño, ni reglas generales para la evaluación de los trastornos de la voz o de la articulación. Los métodos objetivos de análisis de la voz se encuentran actualmente en pleno desarrollo. Para ello se utilizan aparatos más o menos sofisticados que permiten determinar diferentes parámetros: fundamental laríngeo medio, valores extremos del fundamental, Jitter, Shimmer, valor e intensidad relativa de los formantes de las vocales sostenidas, tiempo máximo de fonación, etc. La medida de estos parámetros vocales permite establecer comparaciones entre los pacientes y seguir la evolución con o sin tratamiento en un mismo paciente. El problema actual reside en la determinación de los parámetros más significativos, lo que no es fácil ya que la voz es multidimensional [5, 7, 35, 45]. De este modo, se ha podido comprobar la correlación entre voz soplada o cuchicheada, insuficiencia glótica y poca energía en los agudos (2-5 kHz) con mucha energía entre 5 y 10 kHz. En caso de parálisis laríngea, el tiempo máximo de fonación es inferior a diez segundos [13]. La voz ronca, secundaria a la falta de homogeneidad de las cuerdas o a asimetría (por ejemplo en caso de tumor intracordal) se correlaciona con alteraciones de la frecuencia [46]. En caso de rigidez de las cuerdas, el fundamental se eleva; en caso de nódulo o pólipo, desciende. ESFÍNTER VELOFARÍNGEO
¶ Radiología Las incidencias de Hirtz y de Towne permiten visualizar el esfínter velofaríngeo y medir su superficie. Para Warren et al [56], existe insuficiencia velofaríngea cuando la superficie del esfínter sobrepasa los 0,10 cm2 en fonación. Mediante cinerradiografía se pueden estudiar los movimientos del velo en uno o varios planos del espacio durante el habla.
¶ Métodos aerodinámicos La pérdida nasal de aire durante la emisión de fonemas que requieren el cierre del esfínter velofaríngeo se puede comprobar colocando bajo la nariz del paciente un espejillo o una placa metálica fría, como el espejo de Glatzel. Para realizar un estudio más detallado, es necesario poder llevar a cabo mediciones. Para ello se recurre a diversos instrumentos más o menos sofisticados y más o menos fáciles de utilizar, como el aerofonómetro de Teston y el aerofonoscopio [14].
Diagnóstico diferencial TRASTORNOS DEL FUELLE PULMONAR
La presión subglótica respiratoria insuficiente produce voz débil con flujo entrecortado. Así ocurre en las parálisis diafragmáticas, la miastenia, las miopatías, la mucoviscidosis, el asma, las estenosis traqueales, etc. [17]. El tiempo máximo de fonación se encuentra más o menos acortado.
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AFECCIONES NEUROLÓGICAS
Las disfonías y las alteraciones de la articulación deben distinguirse de los trastornos del lenguaje, que pueden ser secundarios a problemas neurológicos centrales, como las afasias y disfasias, o a sordera. TARTAMUDEZ
Es un trastorno motor de la fluidez de la palabra en situación de comunicación. Afecta aproximadamente al 1% de la población y es seis veces más frecuente en el niño que en la niña [20].
Diagnóstico etiológico ALTERACIONES DE LA VOZ
La mayor parte de las alteraciones vocales del niño se deben al abuso vocal, en las formas agudas, y a la mala utilización, en las formas crónicas. Antes de hablar de disfonía disfuncional es necesario descartar la etiología orgánica, en particular la tumoral.
¶ Disfonías agudas Durante las infecciones víricas de las vías respiratorias superiores, hasta el 20% de los niños presenta modificación transitoria de la voz [17, 42]. Cuando la disfonía aguda es debida a mala utilización vocal puntual, los padres no suelen consultar, ya que establecen por sí mismos la relación entre la disfonía o la afonía y la sobrecarga vocal concreta (merienda infantil, animación en un partido, accesos repetidos de tos). Sin embargo, si estos episodios se repiten muy a menudo, pueden solicitar opinión médica. En este caso se debe investigar la existencia de enrojecimiento interaritenoideo (signo indirecto de reflujo gastroesofágico) y atopia.
¶ Disfonías crónicas orgánicas Malformaciones Las estenosis subglóticas congénitas cursan más frecuentemente con disnea que con disfonía. Las modificaciones de la voz no se correlacionan forzosamente con la gravedad de las lesiones [17]. Cuando al nacer el niño presenta afonía o grito débil, sin disnea, debe sospecharse una membrana laríngea (Fig. 1) [50] o una micromembrana subcomisural anterior. Ésta última debe buscarse incluso aunque existan nódulos vocales ya que las micromembranas constituyen un factor favorecedor de los nódulos vocales [21]. Causas endocrinológicas y metabólicas La voz de los niños hipotiroideos mal equilibrados presenta características particulares: intensidad baja, timbre ronco y sordo, flujo lento y fatigabilidad [17] . A lo largo de la evolución de las dislipidemias (enfermedades de Gaucher, Niemann-Pick y Tay-Sachs) y de las mucopolisacaridosis (Hunter, Hurler, Morquio, Sanfilippo, síndrome de Maroteaux-Lamy), la voz se va amortiguando a causa del depósito de metabolitos anormales en la laringe y en las cavidades de resonancia. Los retrasos puberales afectan también a la voz, como el síndrome de Mulvihill-Smith [2] en el niño y el síndrome de Dubowitz [28] en la niña. Sin tratamiento, los niños afectados por el síndrome de Turner 5
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
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Cuadro 3. – Tumores laríngeos del niño [42]
Epiteliales
Neurógenos Tejido de sostén
Vasculares Diversos
Benignos
Malignos
Papilomatosis Tumor mixto Adenoma Neurofibroma Neurinoma Fibroma Rabdomioma Condroma Lipoma Linfangioma Hemangioma
Epitelioma Tumor mixto maligno Adenocarcinoma Neurofibrosarcoma Fibrosarcoma Rabdomiosarcoma Condrosarcoma Angiosarcoma Metástasis
Figura 1 Membrana laríngea. conservan la voz aguda. Con tratamiento hormonal, la voz sufre modificaciones análogas a las de las niñas normales consiguiendo al final un fundamental laríngeo de mujer [1]. Traumatismos Las disfonías secundarias a cuerpo extraño laríngeo, quemadura laríngea, traumatismo externo de la laringe, sonda nasogástrica, intubación [3] o a intervención sobre la laringe, se relacionan fácilmente con su causa gracias al contexto [3, 24, 30, 40]. Tumores y seudotumores El 98% de los tumores laríngeos del niño son benignos [42] (Cuadro 3). La disfonía depende del tamaño y de la localización de la lesión en relación con las cuerdas vocales. Puede asociarse estridor y disnea. El tumor laríngeo más frecuente en el niño es la papilomatosis laríngea. Se trata de una lesión histológicamente benigna de la capa epitelial que deja la membrana basal intacta [15]. Los papilomas se presentan macroscópicamente en forma de manojos de elementos de aproximadamente medio milímetro de diámetro, grisáceos, blanquecinos o rosados. Las lesiones pueden ser pediculadas o sésiles (Fig. 2). Se localizan preferentemente en las zonas de unión de los epitelios poliestratificado y ciliado, sobre todo en los ventrículos y en la cara superior de las cuerdas vocales, aunque también se pueden extender hacia la supraglotis o la subglotis. Estas lesiones se asocian a la presencia del virus papiloma humano de tipo 11 o 6. Su evolución es imprevisible, siendo frecuentes en el niño las recidivas [42]. Los nódulos vocales son muy frecuentes (Fig. 3) [17, 42, 46]. Se localizan siempre en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales y por regla general son bilaterales y simétricos. Histológicamente, son seudotumores con membrana basal dehiscente o engrosada [15, 16] e hiperqueratosis con recambio acelerado de las células epiteliales. La voz conversacional es grave y cascada, con episodios de afonía. El niño no puede cantar. Los pólipos de las cuerdas vocales son muy raros en la infancia. Pueden ser traslúcidos o telangiectásicos [30]. El diagnóstico de los quistes epidermoides resulta difícil, aunque se puede facilitar mediante la exploración con luz estroboscópica, que muestra la ausencia de vibraciones o su atenuación a nivel del quiste [51]. 6
Figura 2 Papilomatosis laríngea.
Figura 3 Nódulos vocales. Los quistes epidermoides son de color blanquecino, mientras que los quistes intracordales de retención mucoide son traslúcidos [42]. El sulcus glottidis es una excavación longitudinal del borde libre de la cuerda vocal [38] más o menos visible en forma de surco longitudinal, paralelo al borde libre de la cuerda vocal, en su cara superior o inferior o en su borde interno, que confiere un aspecto de doble contorno. La disfonía es de
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grado variable. En general, la altura de la voz es normal, pero la voz es cascada, con timbre sordo, pobre en armónicos agudos y tesitura reducida. Los puentes mucosos son cordones epitelizados que discurren longitudinalmente sobre la cuerda vocal entre dos puntos de inserción (anterior y posterior). Los hamartomas laríngeos, constituidos por tejidos maduros, y los tumores malignos, son excepcionales en el niño (Cuadro III) [18]. Lesiones inflamatorias Los irritantes químicos, entre ellos el reflujo gastroesofágico, pueden provocar una reacción inflamatoria de la laringe [42]. La contaminación del aire por dióxido de carbono, ácido sulfhídrico y dióxido de nitrógeno provoca sequedad de las mucosas y modifica la viscosidad del moco. Todo ello puede ocasionar disfonía, cuya de intensidad varía según los pacientes. Alteraciones cromosómicas Los niños con trisomía 21 tienen la voz ronca y sorda. En la enfermedad del maullido de gato (por deleción del brazo corto del cromosoma 5), los niños presentan un gemido lastimero y agudo [31]. Muchas afecciones genéticas, como la acondroplasia, el síndrome de Cockayne, el síndrome de de Lange, el síndrome-G, el síndrome de Bloom, etc. se acompañan de disfonía, pero ésta queda en segundo plano [17]. Afecciones neurológicas En las disfonías por descoordinación espástica de origen central el grito es particularmente agudo, débil y corto [44]. En las parálisis laríngeas bilaterales, el síntoma principal es la disnea, siendo la voz normal o simplemente débil. A diferencia del adulto, las parálisis unilaterales de las cuerdas vocales no producen sistemáticamente disfonía. En el peor de los casos, la voz es débil y soplada [11, 42].
¶ Disfonías funcionales La voz es soplada, ronca y cascada, y su tesitura limitada. Se puede volver más aguda o más grave que la de los niños de su misma edad y puede acompañarse de carraspeo y tos permanente [17, 41] . Mediante laringoscopia indirecta se pueden observar nódulos, aunque al principio la laringe suele ser normal. La exploración demuestra tensión excesiva de los músculos laríngeos y suprahioideos.
¶ Disfonías psicógenas La afonía y la disfonía pueden ser secundarias a trastornos emocionales, mala relación padre-hijo o trauma psíquico [30, 37] . En las disfonías psicógenas, las cuerdas vocales aparecen morfológicamente normales. Durante las funciones automáticas, como la tos o la risa, su aducción es correcta; mientras que, en fonación, la aducción resulta incompleta y si se produce sonido, la voz es débil o se eleva mucho.
¶ Cambio de voz La voz de falsete es la que emite el hombre joven cuya laringe ha crecido normalmente durante la pubertad, pero que conserva todavía la voz aguda de niño, en lugar de adoptar la voz más grave propia del varón adulto. En los falsos cambios de voz, la laringe está muy alta, próxima al hueso hioides o a la base de la lengua. Si se tracciona el cartílago tiroides hacia abajo, se suele modificar el registro vocal siendo el fundamental más parecido al del varón adulto.
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TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
Las rinolalias abiertas pueden ser orgánicas o funcionales, debidas en este caso a la utilización inconsciente de un esquema articulatorio inadecuado. La insuficiencia velar orgánica se debe a la desproporción que existe cuando el velo es demasiado corto y el cavum demasiado amplio [50]. Las malformaciones constituyen la causa más frecuente: hendidura velar o sus secuelas, división submucosa del velo y velo constitucionalmente demasiado corto [34]. El esfínter velofaríngeo puede agrandarse después de los traumatismos, a veces iatrogénicos (adenoidectomía [54], amigdalectomía, cirugía de la roncopatía, cirugía por tumor del velo). Las insuficiencias velares funcionales son poco frecuentes en el niño, y se deben a hipertrofia amigdalar cuando son progresivas [36] o a infección (en especial mononucleosis infecciosa) cuando son bruscas. Las causas tumorales, vasculares, degenerativas y musculares son excepcionales. La rinolalia cerrada se debe a la obstrucción nasal de cualquier etiología, banal como la rinitis o la hipertrofia de las vegetaciones adenoideas, siendo más raros los tumores endonasales y las atresias de las coanas, o bien puede estar producida por obstáculos rinofaríngeos [19, 53].
Tratamiento MÉTODOS
¶ Consejos de higiene vocal Los consejos de higiene vocal deben explicarse y repetirse tanto a los padres como al niño: evitar los gritos, disminuir el ruido de fondo (apagar la radio y el televisor), hidratarse suficientemente, etc.
¶ Ortofonía El ortofonista enseña al niño los gestos vocales correctos adaptados a las necesidades vocales, y le indica la realización de ejercicios de relajación del cuello y de los hombros, ejercicios respiratorios y juegos bucales y vocales adaptados al trastorno que se quiere corregir [22]. Resulta esencial obtener la cooperación de los padres y la colaboración del niño. Lo más difícil es automatizar las modificaciones vocales en el lenguaje espontáneo.
¶ Tratamiento médico Para tratar las disfonías agudas, cada médico tiene sus preferencias, aunque resulta difícil establecer su validez ya que la curación espontánea se produce de todas maneras. Por las mismas razones que en el adulto, se deben evitar los corticoides, aunque son muy eficaces. El reflujo gastroesofágico mantiene o favorece muchas lesiones laríngeas causantes de disfonía. El mejor tratamiento actual para esta afección son los inhibidores de la bomba de protones asociados a los consejos higiénicos [42].
¶ Tratamiento quirúrgico Se realiza bajo anestesia general, con laringoscopia en suspensión, utilizando el microscopio operatorio. Puede tratarse de la sección de una membrana, la exéresis de un quiste epidermoide o mucoso, la disección y resección de un sulcus, etc. [50]. En caso de papilomatosis laríngea, el tratamiento consiste en la exéresis con pinza o la vaporización con láser CO2, o bien la ablación de las lesiones 7
Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
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con microdesbridador [47]. En las formas muy evolutivas, se añaden actualmente inyecciones locales de cidofovir [43]. INDICACIONES
¶ Nódulos vocales Es necesario explicar siempre al niño y a los padres el mecanismo de formación de los nódulos y acabar proporcionando consejos de higiene vocal [42]. Estos consejos parecen suficientes en las fases iniciales, en las formas ligeras y en los niños muy pequeños. Si el niño está motivado y quiere mejorar su voz, se pueden prescribir sesiones de rehabilitación ortofónica. En algunos niños, una sola sesión de 30 minutos resulta suficiente; para otros, son necesarias de 5 a 20 sesiones. Los nódulos vocales desaparecen en tres a cuatro meses. El tratamiento quirúrgico se indica solamente si se desean resultados rápidos, sobre todo si la exploración descubre la existencia de lesión laríngea asociada [30]. Este tratamiento se encuadra dentro de la rehabilitación ortofónica, al ritmo de dos a cuatro sesiones cada semana.
¶ Lesiones postraumáticas El tratamiento de elección es ortofónico y tiene como objetivo mejorar la técnica fonatoria y obtener un mejor cierre glótico. En caso de lesiones traumáticas, el tratamiento quirúrgico suele ser incapaz de mejorar la calidad de la voz y sólo se debe plantear en casos muy particulares, después del fracaso de al menos 1 año de rehabilitación ortofónica. En caso de fuga glótica por parálisis laríngea o traumatismo, no es necesario inyectar politetrafluoretileno ni silicona, sino solamente administrar inyecciones de colágeno o de grasa [10, 32, 49] y con menos frecuencia colocar un implante de elastómero de silicona [25]. Cuando existe rigidez localizada se pueden probar las inyecciones locales de hidrocortisona o la liberación de la mucosa. En general, estos tratamientos quirúrgicos actúan más sobre la fatiga vocal que sobre la disfonía.
¶ Lesiones congénitas Las micromembranas comisurales o subcomisurales se tratan de forma muy eficaz mediante la sección instrumental o con láser CO 2 a través de endoscopia; cuando la membrana es más extensa, es preferible suturar los minicolgajos obtenidos [50].
¶ Tumores Los tratamientos disponibles actualmente contra la papilomatosis laríngea son esencialmente paliativos. Las inyecciones intralesionales de cidofovir parecen interesantes en las formas muy recidivantes [43]. Por lo que se refiere a los demás tumores laríngeos, el tratamiento depende de su naturaleza histológica y de su localización.
¶ Parálisis laríngeas Las parálisis laríngeas unilaterales pueden beneficiarse del tratamiento ortofónico si se acompañan de disfonía. Al contrario de lo que ocurre en el adulto, no se suele indicar la medialización de la cuerda vocal paralizada. En las parálisis bilaterales, el problema esencial radica en la disnea, siendo necesaria la traqueotomía en más de la mitad de los casos [42, 52]. Si la parálisis no se recupera espontá8
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neamente, para que el niño pueda tolerar la retirada de la cánula de traqueotomía, a menudo resulta necesario practicar ciertas intervenciones: aritenoidopexia, cordotomía, aritenoidectomía o cricotomía posterior con interposición de cartílago costal [4, 27, 52].
¶ Insuficiencia velofaríngea La rehabilitación ortofónica resulta indispensable en todos los casos. Se trata de ejercicios de soplado dirigido y de ejercicios de movilización del velo. La base del tratamiento consiste en hacer que el paciente perciba los movimientos del velo. El aerofonoscopio es un instrumento que puede resultar útil en esta rehabilitación ya que permite al paciente ver cuando pasa el aire por la nariz [14]. La cirugía se reserva para las formas que no mejoran suficientemente con la ortofonía [12] . Se han descrito diferentes técnicas, entre las que destacan la faringoplastia con pedículo superior, la intervención de Delaire con colgajo faríngeo de pedículo inferior y la técnica de Ortichochea, que consiste en la transposición de los pilares posteriores del velo que se cruzan sobre la línea media para disminuir el esfínter velofaríngeo. De todas maneras, la intervención quirúrgica debe estar siempre precedida de rehabilitación ortofónica, que se reanudará 8 días después de la intervención.
¶ Trastornos articulatorios Los errores sistemáticos y permanentes en la producción de uno o varios fonemas son tributarios de rehabilitación ortofónica. Al ser ésta relativamente apremiante, se suele iniciar alrededor de los 5 años (en educación preescolar) [26].
¶ Cambio de voz patológico La rehabilitación del cambio de voz forzado debe ser breve. Tiene como objetivo ayudar al adolescente a encontrar su voz, aceptando la agravación del timbre y trabajando el aspecto de la intensidad. Se pretende obtener el descenso de la laringe colocando el dedo índice entre el cartílago tiroides y el hueso hioides.
¶ Disfonías psicógenas La disfonía psicógena puede limitarse a un solo episodio, sin alteración psíquica subyacente, no requiriendo entonces investigación suplementaria ni tratamiento. Si la disfonía recidiva, existen varios planteamientos terapéuticos [37]. Lo esencial consiste en evitar que el niño se sienta desprestigiado, tranquilizarlo, darle la ocasión de hablar de sus problemas y no hacerle creer nunca que se le toma por un simulador.
Conclusión Las disfonías crónicas del niño requieren al menos la exploración de la laringe mediante laringoscopia indirecta o fibroendoscopia para descartar la presencia de un tumor laríngeo que debe ser tratado antes de que produzca disnea. En el resto de los casos, aunque exista lesión orgánica, también existe trastorno funcional, pudiendo mejorar mediante consejos de higiene vocal y rehabilitación ortofónica. Resulta excepcional la indicación de microcirugía laríngea en el niño.
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Trastornos de la voz y de la articulación en el niño
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