- Email: [email protected]
Tratamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia avanzada
CARTAS AL EDITOR
118.110
Tratamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia avanzada Sr. Editor: Barreiro y Soriano1 han publicado en esta revista una revisión de la situación actual del tratamiento antirretroviral (TAR). En el artículo, los autores recomiendan que «todo paciente diagnosticado en la fase aguda de la infección, o en los 6 meses posteriores, debería recibir TAR». Queremos comentar que esta afirmación tan taxativa contrasta claramente con todas las guías de TAR vigentes basadas en la evidencia. En las recomendaciones españolas de TAR se establece una recomendación de nivel C sólo para los pacientes con manifestaciones clínicas graves o de duración prolongada o dentro del contexto de un ensayo clínico2. También las guías francesas establecen la preferencia de tratar los casos graves, o con déficit inmunitario o infección oportunista asociados3. Las guías británicas4 y las del DHHS (Department of Health an Human Services)5 consideran que es una opción que debe valorarse entre el médico y el paciente en función de los riesgos y beneficios, mientras que las del panel de la IAS (International AIDS Society) no analizan este punto. El fundamento expresado en las guías para limitar la recomendación de TAR se basa en que, hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado ha demostrado un beneficio clínico a largo plazo en términos de reducción de la progresión a sida o muerte en pacientes tratados desde la infección aguda, en comparación con iniciar el TAR durante la fase crónica de la infección. La información disponible está limitada a pequeñas series de individuos seleccionados, en general sin grupo control y con un seguimiento limitado a corto plazo6. También se basan en los inconvenientes que supone iniciar un TAR continuo, entre los que se incluyen el deterioro en la calidad de vida del individuo, el riesgo de incumplimiento terapéutico con el consiguiente fracaso virológico y selección de resistencias que podría comprometer opciones futuras; los problemas de toxicidad a largo plazo, el mayor coste total del tratamiento y la imposibilidad de identificar a los pacientes que durante la evolución no hubieran requerido tratamiento (sin progresión a largo plazo). Tampoco hay suficiente evidencia que permita recomendar interrumpir el TAR en quienes lo han comenzado y lo toleran bien. La erradicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no es posible y, de hecho, en todos los pacientes tratados en la fase aguda o reciente de la infección, el virus rebrota al retirarlo y, en los pacientes que lo interrumpen, al año de seguimiento los valores de carga viral adoptan una distribución similar a la de las cohortes históricas de pacientes no tratados, tanto si la duración del TAR es corta (6 meses)7 o de varios años8. En cuanto a los ciclos de interrupción del TAR para estimular el control inmunitario de la viremia, no se ha encontrado una buena correlación entre la magnitud de la respuesta inmunitaria que se espera generar y la evolución virológica; se han descrito casos de aparición de resistencias, escape viral e incluso superinfección durante las paradas. A largo plazo la mayoría de los pacientes presentarán un aumento de la carga viral y requerirán reiniciar el TAR9.
A pesar de todo lo anterior, las ventajas teóricas de iniciar TAR10 continúan estimulando la investigación en este campo. Por ello muchos de estos pacientes se incluyen en protocolos de investigación para conocer la interrelación que hay entre el virus y el sistema inmunitario y valorar el efecto de tratamientos inmunomoduladores que combinan ciclos de TAR con inmunodepresores, interferón y/o citocinas en la generación de respuestas inmunitarias antiVIH o de vacunas terapéuticas. Algunos estudios han demostrado resultados preliminares prometedores. Sin embargo, todos estos estudios están en el marco de la investigación y no se pueden aplicar a la práctica clínica diaria. Una limitación importante para realizar estos estudios es la dificultad para incluir pacientes debido a la baja frecuencia con que se diagnostica una infección aguda por el VIH. Cada día se infectan en España alrededor de 10 pacientes, el 75% de los cuales presentará algún síntoma clínico como fiebre, exantema, adenopatías laterocervicales o astenia a las 2-3 semanas de la exposición10, sin embargo, en solamente el 1-2% de los casos se realizará el diagnóstico durante esta fase de la infección. Es por ello que con esta carta también queremos recordar la importancia de diagnosticar el síndrome retroviral agudo, la fase de la infección por el VIH con mayores tasas de transmisión10. En caso de sospecha, deberían realizarse los estudios necesarios para el diagnóstico y referir rápidamente a estos pacientes a los centros sanitarios para evaluar la necesidad o no de TAR y su inclusión o no en protocolos de investigación de inmunopatogenia o TAR. Esto permitiría aumentar la cantidad y calidad del conocimiento en esta área, en un marco de seguridad regulado que posteriormente permita hacer recomendaciones adecuadas basadas en parámetros conocidos de riesgos y beneficios que aseguren una adecuada atención de nuestros pacientes. Omar Sued a, José A. Iribarrenb, Julio Arrizabalagab y José M. Miró c a
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic-IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona. b Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. c Servicio de Infecciones. Hospital Clínic-IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
1. Barreiro P, Soriano V. Estrategias terapéuticas en la infección por VIH. Med Clin (Barc). 2005; 124:661-7. 2. Iribarren JA, Labarga P, Rubio R, Berenguer J, Miró JM, Antela A, et al. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus VIH (octubre 2004). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:564-642. 3. Delfraissy JF. Prise en charge therapeutique des personnes infectees par le VIH. Rapport 2004 [consultado 16/05/2005]. Disponible en: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy_ 2004/rapport.pdf 4. Pozniak A, Gazzard B, Anderson A, on behalf of the BHIVA Executive Committee. British HIV association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med. 2003 Oct;4 Suppl 1:1-41 5. DHHS Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Abril 2005. [consultado 16/05/ 2005]. Disponible en: http://aidsinfo. nih.gov/ guidelines/adult/AA_040705.pdf 6. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, Rosenberg ES, Kaldor JM. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS. 2004;18:709-18.
7. Fidler S, Oxenius A, Brady M, Clarke J, Cropley I, Babiker A, et al. Virological and immunological effects of short-course antiretroviral therapy in primary HIV infection. AIDS. 2002;16:2049-54. 8. Markowitz M, Jin X, Hurley A, Simon V, Ramratnam B, Louie M, et al. Discontinuation of antiretroviral therapy commenced early during the course of human immunodeficiency virus type 1 infection, with or without adjunctive vaccination. J Infect Dis. 2002;186;634-43. 9. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, Addo MM, Johnston MN, Lee PK, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med. 2004;1:e36. 10. Miró JM, Sued O, Plana M, Pumarola T, Gallart T. Avances en el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el VIH-1. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:643-59.
117.086
Sr. Editor: Hemos leído con interés la revisión sobre el tratamiento de «Estrategias terapéuticas en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana» publicada en la sección «Diagnóstico y tratamiento» de su esta revista1. Barreiro y Soriano aconsejan utilizar un régimen antirretroviral que incluya inhibidores de la proteasa (IP) para el tratamiento inicial de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que presenten una cifra de linfocitos de CD4 menor de 200 células/μl y/o cargas virales elevadas (> 100.000 copias/ml), dejando los regímenes con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN) para pacientes con mejor situación inmunitaria y cargas virales no excesivamente elevadas1. Esta opinión está basada, además de en argumentos teóricos, en los resultados de un único estudio retrospectivo2 restringido a pacientes tratados con nevirapina y no con efavirenz (el otro ITINAN disponible en España). Como ni los lectores ni los editores de esta revista tienen por qué ser expertos en el tratamiento frente al VIH, queremos matizar esta afirmación basándonos en una serie de estudios que los autores han omitido: 1. Ningún ensayo clínico relevante realizado en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha demostrado que la recuperación inmunológica sea mejor en los pacientes tratados con IP que en los tratados con ITINAN. 2. Los resultados de los ensayos clínicos DMP-006, ACTG-384, FOCUS, INITIO, COMBINE, CLASS y BMS-034, que comparan regímenes de TARGA con IP frente a TINAN, contradicen la afirmación realizada por los autores sobre la mayor potencia de los primeros para reducir la carga viral. Además, queremos resaltar que en 5 de estos ensayos clínicos se incluyó a pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/μl antes de iniciar el tratamiento (para el lector interesado, todos estos ensayos se revisan en el documento de consenso español sobre tratamiento antirretroviral3). 3. Algunos IP (al menos aquellos no potenciados con ritonavir) incrementan significativamente la posibilidad de fracaso virológico si se utilizan en pacientes con grave inmunodepresión, por lo que no es posible hacer afirmaciones genéricas sobre la indicación de IP en estos pacientes4. Med Clin (Barc). 2006;126(4):157-9
157
118.110
Tratamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia avanzada Sr. Editor: Barreiro y Soriano1 han publicado en esta revista una revisión de la situación actual del tratamiento antirretroviral (TAR). En el artículo, los autores recomiendan que «todo paciente diagnosticado en la fase aguda de la infección, o en los 6 meses posteriores, debería recibir TAR». Queremos comentar que esta afirmación tan taxativa contrasta claramente con todas las guías de TAR vigentes basadas en la evidencia. En las recomendaciones españolas de TAR se establece una recomendación de nivel C sólo para los pacientes con manifestaciones clínicas graves o de duración prolongada o dentro del contexto de un ensayo clínico2. También las guías francesas establecen la preferencia de tratar los casos graves, o con déficit inmunitario o infección oportunista asociados3. Las guías británicas4 y las del DHHS (Department of Health an Human Services)5 consideran que es una opción que debe valorarse entre el médico y el paciente en función de los riesgos y beneficios, mientras que las del panel de la IAS (International AIDS Society) no analizan este punto. El fundamento expresado en las guías para limitar la recomendación de TAR se basa en que, hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado ha demostrado un beneficio clínico a largo plazo en términos de reducción de la progresión a sida o muerte en pacientes tratados desde la infección aguda, en comparación con iniciar el TAR durante la fase crónica de la infección. La información disponible está limitada a pequeñas series de individuos seleccionados, en general sin grupo control y con un seguimiento limitado a corto plazo6. También se basan en los inconvenientes que supone iniciar un TAR continuo, entre los que se incluyen el deterioro en la calidad de vida del individuo, el riesgo de incumplimiento terapéutico con el consiguiente fracaso virológico y selección de resistencias que podría comprometer opciones futuras; los problemas de toxicidad a largo plazo, el mayor coste total del tratamiento y la imposibilidad de identificar a los pacientes que durante la evolución no hubieran requerido tratamiento (sin progresión a largo plazo). Tampoco hay suficiente evidencia que permita recomendar interrumpir el TAR en quienes lo han comenzado y lo toleran bien. La erradicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no es posible y, de hecho, en todos los pacientes tratados en la fase aguda o reciente de la infección, el virus rebrota al retirarlo y, en los pacientes que lo interrumpen, al año de seguimiento los valores de carga viral adoptan una distribución similar a la de las cohortes históricas de pacientes no tratados, tanto si la duración del TAR es corta (6 meses)7 o de varios años8. En cuanto a los ciclos de interrupción del TAR para estimular el control inmunitario de la viremia, no se ha encontrado una buena correlación entre la magnitud de la respuesta inmunitaria que se espera generar y la evolución virológica; se han descrito casos de aparición de resistencias, escape viral e incluso superinfección durante las paradas. A largo plazo la mayoría de los pacientes presentarán un aumento de la carga viral y requerirán reiniciar el TAR9.
A pesar de todo lo anterior, las ventajas teóricas de iniciar TAR10 continúan estimulando la investigación en este campo. Por ello muchos de estos pacientes se incluyen en protocolos de investigación para conocer la interrelación que hay entre el virus y el sistema inmunitario y valorar el efecto de tratamientos inmunomoduladores que combinan ciclos de TAR con inmunodepresores, interferón y/o citocinas en la generación de respuestas inmunitarias antiVIH o de vacunas terapéuticas. Algunos estudios han demostrado resultados preliminares prometedores. Sin embargo, todos estos estudios están en el marco de la investigación y no se pueden aplicar a la práctica clínica diaria. Una limitación importante para realizar estos estudios es la dificultad para incluir pacientes debido a la baja frecuencia con que se diagnostica una infección aguda por el VIH. Cada día se infectan en España alrededor de 10 pacientes, el 75% de los cuales presentará algún síntoma clínico como fiebre, exantema, adenopatías laterocervicales o astenia a las 2-3 semanas de la exposición10, sin embargo, en solamente el 1-2% de los casos se realizará el diagnóstico durante esta fase de la infección. Es por ello que con esta carta también queremos recordar la importancia de diagnosticar el síndrome retroviral agudo, la fase de la infección por el VIH con mayores tasas de transmisión10. En caso de sospecha, deberían realizarse los estudios necesarios para el diagnóstico y referir rápidamente a estos pacientes a los centros sanitarios para evaluar la necesidad o no de TAR y su inclusión o no en protocolos de investigación de inmunopatogenia o TAR. Esto permitiría aumentar la cantidad y calidad del conocimiento en esta área, en un marco de seguridad regulado que posteriormente permita hacer recomendaciones adecuadas basadas en parámetros conocidos de riesgos y beneficios que aseguren una adecuada atención de nuestros pacientes. Omar Sued a, José A. Iribarrenb, Julio Arrizabalagab y José M. Miró c a
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic-IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona. b Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. c Servicio de Infecciones. Hospital Clínic-IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
1. Barreiro P, Soriano V. Estrategias terapéuticas en la infección por VIH. Med Clin (Barc). 2005; 124:661-7. 2. Iribarren JA, Labarga P, Rubio R, Berenguer J, Miró JM, Antela A, et al. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus VIH (octubre 2004). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:564-642. 3. Delfraissy JF. Prise en charge therapeutique des personnes infectees par le VIH. Rapport 2004 [consultado 16/05/2005]. Disponible en: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy_ 2004/rapport.pdf 4. Pozniak A, Gazzard B, Anderson A, on behalf of the BHIVA Executive Committee. British HIV association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med. 2003 Oct;4 Suppl 1:1-41 5. DHHS Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Abril 2005. [consultado 16/05/ 2005]. Disponible en: http://aidsinfo. nih.gov/ guidelines/adult/AA_040705.pdf 6. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, Rosenberg ES, Kaldor JM. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS. 2004;18:709-18.
7. Fidler S, Oxenius A, Brady M, Clarke J, Cropley I, Babiker A, et al. Virological and immunological effects of short-course antiretroviral therapy in primary HIV infection. AIDS. 2002;16:2049-54. 8. Markowitz M, Jin X, Hurley A, Simon V, Ramratnam B, Louie M, et al. Discontinuation of antiretroviral therapy commenced early during the course of human immunodeficiency virus type 1 infection, with or without adjunctive vaccination. J Infect Dis. 2002;186;634-43. 9. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, Addo MM, Johnston MN, Lee PK, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med. 2004;1:e36. 10. Miró JM, Sued O, Plana M, Pumarola T, Gallart T. Avances en el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el VIH-1. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:643-59.
117.086
Sr. Editor: Hemos leído con interés la revisión sobre el tratamiento de «Estrategias terapéuticas en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana» publicada en la sección «Diagnóstico y tratamiento» de su esta revista1. Barreiro y Soriano aconsejan utilizar un régimen antirretroviral que incluya inhibidores de la proteasa (IP) para el tratamiento inicial de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que presenten una cifra de linfocitos de CD4 menor de 200 células/μl y/o cargas virales elevadas (> 100.000 copias/ml), dejando los regímenes con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN) para pacientes con mejor situación inmunitaria y cargas virales no excesivamente elevadas1. Esta opinión está basada, además de en argumentos teóricos, en los resultados de un único estudio retrospectivo2 restringido a pacientes tratados con nevirapina y no con efavirenz (el otro ITINAN disponible en España). Como ni los lectores ni los editores de esta revista tienen por qué ser expertos en el tratamiento frente al VIH, queremos matizar esta afirmación basándonos en una serie de estudios que los autores han omitido: 1. Ningún ensayo clínico relevante realizado en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha demostrado que la recuperación inmunológica sea mejor en los pacientes tratados con IP que en los tratados con ITINAN. 2. Los resultados de los ensayos clínicos DMP-006, ACTG-384, FOCUS, INITIO, COMBINE, CLASS y BMS-034, que comparan regímenes de TARGA con IP frente a TINAN, contradicen la afirmación realizada por los autores sobre la mayor potencia de los primeros para reducir la carga viral. Además, queremos resaltar que en 5 de estos ensayos clínicos se incluyó a pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/μl antes de iniciar el tratamiento (para el lector interesado, todos estos ensayos se revisan en el documento de consenso español sobre tratamiento antirretroviral3). 3. Algunos IP (al menos aquellos no potenciados con ritonavir) incrementan significativamente la posibilidad de fracaso virológico si se utilizan en pacientes con grave inmunodepresión, por lo que no es posible hacer afirmaciones genéricas sobre la indicación de IP en estos pacientes4. Med Clin (Barc). 2006;126(4):157-9
157