Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas



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Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas M. Beck, E. Pélissier, P. Ngo La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. El riesgo de estrangulación es 10 veces mayor para las hernias crurales que para las hernias inguinales. El tratamiento de la hernia estrangulada consta de un primer tiempo visceral dirigido a liberar el intestino herniado, un segundo tiempo que permite apreciar su viabilidad y, en ocasiones, realizar su resección. El tercer tiempo consiste en la reconstrucción parietal. El lugar que ocupa la laparoscopia y el interés de un refuerzo protésico son motivo de controversia y deben plantearse de forma individualizada. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Laparoscopia; Hernia inguinal; Hernia estrangulada

Plan ■

Introducción

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Nociones estadísticas

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Fisiopatología y formas anatomoclínicas Mecanismo de estrangulación y consecuencias anatómicas Consecuencias fisiopatológicas, bacteriológicas y su impacto en el postoperatorio Formas anatomoclínicas particulares

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Principios del tratamiento Cuándo operar Elección de la técnica

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Tratamiento Preparación Intervención

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Conclusión

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es de alrededor del 10-15% [1, 2] . La intervención urgente aún es grave en la actualidad: según el registro sueco de hernias, la mortalidad del tratamiento programado de la hernia inguinal es comparable a la de la población general, mientras que se multiplica por 5 en caso de intervención urgente y por 15 en caso de resección intestinal [3] . Estas cifras abogan por una práctica no restrictiva de la cirugía programada («en frío»). En el artículo previo de la EMC [4] , la laparoscopia ocupaba un lugar muy reducido y el refuerzo protésico durante la reparación parietal solía desaconsejarse debido al riesgo séptico. En la actualidad, la laparoscopia ocupa un lugar incontestable en el tratamiento de las hernias estranguladas, y el uso de una prótesis está justificado en la mayoría de las situaciones. Estos dos puntos representan las principales modificaciones aportadas al artículo precedente.

 Nociones estadísticas  Introducción El tratamiento de una hernia inguinal estrangulada consta necesariamente de tres etapas : • una intervención urgente que comienza con la reducción de la hernia; • una verificación del estado de la víscera estrangulada y su resección si es preciso; • un cierre del defecto herniario. Cualquier hernia sospechosa de estrangulación debe operarse sin demora; el riesgo de resección intestinal aumenta por encima de las 6 horas. En una cohorte de 102 pacientes operados de urgencia, 14 (88%) de los 16 que necesitaron una resección intestinal se habían operado después de más de 6 horas, frente a sólo 22 (26%) de los 86 que no requirieron resección (p < 0,05%) [1] . El porcentaje de resecciones intestinales en las intervenciones urgentes por una hernia incarcerada o estrangulada EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 32 > n◦ 1 > febrero 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)76052-1

Conviene distinguir la incarceración (que corresponde simplemente al carácter irreducible) de la estrangulación (que se caracteriza por la presencia de signos de sufrimiento visceral en grado variable). Alrededor del 30% de las hernias incarceradas son hernias estranguladas [5] . La intervención de urgencia es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, pero la tasa de resección intestinal es más elevada en las mujeres [1] , quizá debido a la mayor frecuencia de la hernia crural en este sexo. La tasa de resección intestinal es más elevada en mayores de nos [1] . La intervención de urgencia es más frecuente 65 a˜ para la hernia crural (35-38%) que para la hernia inguinal (5-8%) [1, 3] . La tasa de resección intestinal es mayor para la hernia inguinal indirecta que para la hernia inguinal directa, pero no es nula para ésta: de 222 hernias inguinales operadas de urgencia, 29 (13%) fueron hernias directas, con un orificio estrecho en 21 casos y se requirió una resección intestinal en dos casos [5] .

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en una extensa serie de 182 pacientes, la estrangulación se complicaba con una peritonitis en el 3,8% de los casos [7] .

Consecuencias fisiopatológicas, bacteriológicas y su impacto en el postoperatorio 1

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Figura 1. Hernia estrangulada 1. Cuello del saco; 2. perímetro del orificio inguinal profundo; 3. surco de estrangulación.

 Fisiopatología y formas anatomoclínicas Mecanismo de estrangulación y consecuencias anatómicas • El factor desencadenante de la estrangulación es una hiperpresión abdominal intensa, asociada a menudo al esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso, levantamiento de un gran peso. En tal caso, el intestino o el epiplón se introduce a través del cuello herniario. • El agente estrangulante en las hernias inguinales es, en la mayoría de los casos, el cuello del saco peritoneal (Fig. 1), lo que explica que la estrangulación complique sobre todo las hernias inguinales indirectas. El cuello del saco está más cerrado y es más rígido que el anillo del orificio inguinal profundo. En las hernias crurales interviene tanto el cuello del saco como el propio anillo no calibre. crural, que suele ser de peque˜ • El elemento estrangulado es en la mayoría de los casos el epiplón o el intestino delgado y, en menos ocasiones, el colon. El epiplocele estrangulado evoluciona en tres estadios: congestión, infarto y después necrosis aséptica, que da lugar a la formación de una brida fibrosa si no se realiza una intervención. Evidentemente, las consecuencias del enterocele estrangulado son más graves. La constricción del intestino por el cuello herniario provoca al mismo tiempo una oclusión intestinal por estrangulación y una oclusión vascular: la compresión causa inicialmente el bloqueo de la circulación venosa y linfática, lo que ocasiona edema, y después el bloqueo de la circulación arterial y la isquemia. Las lesiones intestinales evolucionan en tres fases: en el estadio de congestión, la pared intestinal está edematizada, roja, congestiva y engrosada. El surco de estrangulación aparece blanquecino, lívido. El saco contiene un líquido seroso inodoro, que puede estar ausente en la variedad de hernia estrangulada denominada «seca». Después de su liberación, el intestino recupera su color y sus movimientos peristálticos, y las lesiones son reversibles. En el estadio de infarto, el intestino tiene un color negruzco, es inmóvil, con un surco de estrangulación delgado y grisáceo. El saco contiene un líquido amarillento, maloliente. En el estadio de gangrena, el saco contiene un líquido purulento y, en ocasiones, líquido intestinal en caso de perforación. El intestino presenta placas de esfacelos verdosas, e incluso zonas de perforación, sobre todo en el surco de estrangulación. El flemón herniario se caracteriza por la presencia de pus y de contenido intestinal en el saco. Es excepcional en la actualidad: 0,6% en la serie de la Association Franc¸aise de Chirurgie en 1988 [6] . En cambio,

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• La sucesión de las lesiones descritas en el apartado previo correlaciona directamente con el plazo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico, que es la principal variable independiente que permite predecir un aumento de la morbilidad y de la mortalidad postoperatorias. Esta conclusión se deriva claramente de todos los estudios dedicados a este tema [7–9] . • La resección intestinal es el segundo factor independiente responsable de complicaciones en un análisis multifactorial en varias series extensas recientes de 121 a 195 pacientes [8, 9] . • La presencia de líquido turbio en el saco herniario con bacteriograma positivo (Escherichia coli en la mayoría de los casos) es el tercer factor [8] . • Otros estudios sugieren que las enfermedades concurrentes, como la diabetes [8] , un tratamiento anticoagulante [10] y la localización femoral de la hernia [7, 10] también son factores que aumentan la tasa de complicaciones. En resumen, parece claro que el retraso de la intervención puede dar lugar a una resección intestinal que provoque complicaciones sépticas, en ocasiones incluso mortales, en pacientes debilitados. También se verá que las propias modalidades del tratamiento (uso o no de una prótesis, por ejemplo) pueden ser distintas dependiendo de la gravedad de las lesiones.

“ Punto importante Secuencia nefasta • Retraso excesivo de la cirugía • Isquemia y proliferación bacteriana • Resección intestinal • Complicaciones infecciosas • Morbimortalidad más elevada

Formas anatomoclínicas particulares En función del mecanismo de la estrangulación Pinzamiento lateral de Richter [11] (Fig. 2) Esta forma de estrangulación se produce en hernias que no orificio: hernia crural en la mayopresentan un peque˜ ría de los casos o hernia obturatriz, pero también en la hernia inguinal indirecta. El borde antimesentérico del intestino delgado se introduce en el orificio herniario, lo que provoca una oclusión incompleta, pero una constricción intensa de la pared intestinal, que puede causar con rapidez necrosis y perforación (Fig. 2). Hernia en W de Maydl (Fig. 3) Suele tratarse de grandes hernias indirectas que connosa, tienen un asa intestinal en W. Esta hernia es enga˜ porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniario pueden ser viables, mientras que el asa intermedia incarcerada por encima del cuello, no visible al abrir el saco, puede estar necrosada (Fig. 3). Si no se tiene cuidado de desenrollar por completo el intestino delgado, se corre el riesgo de dejar evolucionar en la cavidad peritoneal una necrosis intestinal inadvertida. En lado derecho, una de las asas puede corresponder al ciego [12] o al apéndice [13] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 2.

Pinzamiento lateral de Richter.

El empleo de la laparoscopia requiere a priori la utilización de una prótesis. En realidad, las opciones que se presentan en este artículo pueden plantearse de forma independiente: es posible, por ejemplo, proponer una laparoscopia únicamente para verificar el estado de un asa incarcerada o estrangulada, así como colocar una prónalar que en todas las tesis por vía abierta. Se debe se˜ series de la literatura que se citarán a continuación, en las que se emplea la laparoscopia y/o material protésico, las situaciones sépticas extremas (gangrena con absceso, peritonitis) no se tienen en cuenta. En estos casos, la única opción válida es una cirugía abierta adaptada a las condiciones técnicas y al estado del paciente. Los análisis y recomendaciones que se detallarán a continuación siguen las recomendaciones de la European Hernia Society (EHS) de 2011 actualizadas en 2015 respecto a las vías totalmente extraperitoneales (TEP) y transabdominopreperitoneal (TAPP) [17, 18] .

Vía abierta o laparoscopia

Figura 3.

Hernia en W de Maydl.

Reducción en masa Esta situación es excepcional en la actualidad; se debe a una reducción por la taxis, durante la cual todo el saco y su contenido se ha reducido en el espacio subperitoneal, dejando que persista la estrangulación por el cuello.

En función de la víscera afectada Puede tratarse del apéndice en una hernia inguinal (hernia de Amyand) [13] , en una hernia crural (hernia de De Garengeot) [11, 14, 15] , del divertículo de Meckel en uno u otro de los orificios (hernia de Littré) y, en ocasiones, del ovario en mujeres jóvenes.

 Principios del tratamiento Cuándo operar La respuesta es siempre la misma: en cuanto sea posible. Como ya se ha comentado (cf supra), la necesidad de una resección visceral y las complicaciones sépticas secundarias se deben al retraso de la intervención. Sólo en una única serie no se observaron diferencias significativas de morbilidad entre los dos grupos de pacientes con o sin resección [16] . Las pruebas complementarias, en particular radiológicas, no son indispensables y sólo deben solicitarse si no conllevan un retraso del tratamiento.

Elección de la técnica El objetivo principal a la hora de escoger la técnica consiste en ofrecer al paciente, en la medida de las posibilidades y de lo razonable, un tratamiento ideal análogo al propuesto en la cirugía programada, sin que conlleve un riesgo mayor de infección protésica, que es un desastre desde el punto de vista terapéutico. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Desde hace muchos a˜ nos, se ha demostrado la posibilidad de realizar la laparoscopia en esta patología. Es esencial analizar las ventajas que puede ofrecer. En cirugía abierta, la exteriorización y la verificación de un asa de intestino delgado pueden ser laboriosas y traumáticas, lo que no sucede en laparoscopia. Hay que se˜ nalar además que, en muchos casos, se logra la reducción durante la inducción. En este caso, algunos autores proponen verificar incluso el estado del intestino delgado introduciendo el laparoscopio por la herniotomía (hernioscopia) [19–22] . Si no se logra la reducción, la laparoscopia permite seccionar con facilidad el cuello para lograr la reducción de la hernia (cf infra). Se han publicado relativamente pocos estudios dedicados al tratamiento laparoscópico de las hernias estranguladas, y no superan un número de varias decenas de casos [23–31] . El más extenso incluye 57 pacientes de una serie total de 188, con 12 supuraciones en el grupo de cirugía abierta frente a ninguna en el grupo de laparoscopia. La tasa de recidiva era menos elevada en el grupo de laparoscopia [27] . En las cuatro series publicadas desde 2006, dos prospectivas [27, 28] y dos retrospectivas [29, 30] , se operaron 106 pacientes por vía laparoscópica sin que se describieran complicaciones sépticas, con una tasa de recidiva del orden del 1% y una tasa de conversión que sólo en una serie llegaba al 10% [28] . En resumen, la laparoscopia puede permitir reducir la hernia, explorar la cavidad peritoneal y examinar la víscera estrangulada en su ambiente natural, de forma menos traumática que en cirugía abierta y, por último, reparar la pared con un refuerzo protésico como se habría hecho en cirugía programada. Cuando se requiere una resección intestinal, también puede realizarse por laparoscopia, aparentemente sin provocar las complicaciones sépticas que podrían temerse (cf infra). Sin embargo, hay que insistir particularmente en la necesidad de contar con una buena experiencia en cirugía laparoscópica en general y parietal en particular, pues este procedimiento es técnicamente más difícil que en la cirugía programada. Por tanto, la elección entre laparoscopia y vía abierta depende en gran medida de la experiencia del cirujano y requiere un buen sentido común. No sería razonable recomendar la laparoscopia a un cirujano inexperto, en las condiciones habituales de la urgencia, en ocasiones durante la noche. A la inversa, también carecería de lógica prohibir la laparoscopia a un cirujano particularmente experto en esta técnica.

Herniorrafia o refuerzo protésico Tradicionalmente, el uso del material protésico estaba contraindicado en un medio séptico. En realidad, la idea de colocar una prótesis parietal en el tratamiento de una hernia estrangulada no es nueva, sobre todo en Francia,

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como lo atestiguan los trabajos publicados entre 1995 y 1997 por los equipos de Amiens [32] y de Estrasburgo [33] (47 casos cada uno) o el de Reims [34] (30 casos) sin complicaciones sépticas notables. En la misma época, se publicaron otros trabajos que llegaron a las mismas conclusiones [35, 36] . Más recientemente, entre 2007 y 2014, se han publicado 8 artículos [37–44] que englobaron un total de 355 prótesis. Dos de ellos eran estudios prospectivos aleatorizados. En uno se comparó la técnica de Bassini con la de Lichtenstein, con una ventaja para esta última [37] . En el otro se comparó la técnica de Lichtenstein con la prótesis preperitoneal, con una superioridad de esta segunda [38] . Los estudios siguientes eran prospectivos o retrospectivos [39–44] , bastante heterogéneos, y en ellos se compararon las reparaciones protésicas con o sin resección [39, 40] , o bien la técnica de Lichtenstein de urgencia frente a la de Lichtenstein en frío [41] , etcétera. De forma global, se puede concluir a partir del conjunto de estos estudios que está justificado utilizar un material protésico en la reparación de una hernia estrangulada, aunque se realice una resección visceral, sin aumentar el riesgo de supuración y disminuyendo a la vez la tasa de recidiva. Las consecuencias sépticas teóricas de la estrangulación, tanto directas debido a una resección como indirectas por una hipotética translocación bacteriana, están muy lejos de haberse demostrado. Si se opta por la colocación de una prótesis, es preciso poner en práctica unas precauciones draconianas (cf infra). Además, se deben tomar muestras bacteriológicas del líquido intrasacular. Se debe instaurar una antibioticoterapia empírica, y después dirigida tras la obtención del antibiograma. Las condiciones sépticas extremas, relacionadas con una peritonitis o un flemón, secundarias a una historia natural prolongada, siguen siendo una contraindicación para el uso de una prótesis. En cuanto al lugar que ocupan las prótesis biológicas, aún se debe evaluar. Se han publicado pocas series con un seguimiento lo bastante prolongado [45] . Plantean el problema del coste y del resultado a largo plazo, sobre todo en una situación en la que la colocación de una prótesis no sería una necesidad absoluta.

“ Punto importante • El tratamiento laparoscópico de una hernia estrangulada requiere una experiencia técnica adecuada. • Aunque la resección de un asa isquémica no es una contraindicación absoluta en sí misma para el uso de una prótesis, las condiciones muy sépticas sí lo son hasta que se demuestre lo contrario. • La supuración en presencia de una prótesis es una complicación muy difícil de manejar y debe evitarse a toda costa. • El lugar de las prótesis biológicas no se ha evaluado lo suficiente por el momento en las hernias estranguladas.

 Tratamiento Preparación Cualquier hernia estrangulada debe operarse de urgencia. La preparación del paciente, que es necesaria sobre todo en los ancianos, debe realizarse en colaboración con el anestesista y ser corta. Si existen signos de oclusión intestinal, se debe colocar una sonda nasogástrica y

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Figura 4. Hernia inguinal estrangulada, incisión del saco. 1. Músculo oblicuo interno; 2. cremáster.

comenzar la reposición hidroelectrolítica por vía venosa, pero la intervención no debe diferirse. La anestesia es general en la mayoría de los casos, pero puede utilizarse una anestesia locorregional, e incluso tópica en los pacientes ancianos y muy debilitados. La profilaxis antibiótica no se incluye más en las recomendaciones de la Société Franc¸aise d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) [46] en el tratamiento de las hernias, con independencia de cuál sea el procedimiento. En cambio, en caso de resección intestinal, se deben administrar antibióticos con intención terapéutica.

Intervención Tratamiento de una hernia estrangulada por vía abierta Hernia inguinal Vía de acceso. La incisión se traza en la protrusión de la hernia, siguiendo la misma dirección inguinal oblicua que la incisión habitual, pero un poco más larga. Después de seccionar los planos subcutáneos, se incide la aponeurosis oblicua externa desde el orificio inguinal superficial hasta sobrepasar el orificio profundo. A continuación, se descubre el saco, distendido por su contenido y aún recubierto por las fibras del cremáster, que se separan longitudinalmente. Los bordes de la incisión parietal se protegen con dos compresas abdominales impregnadas con povidona yodada. Quelotomía. Cuando el saco propiamente dicho se na incisión con el bisturí descubre, se realiza una peque˜ manejado con gran suavidad. Los autores de este artículo prefieren incidir directamente el peritoneo levemente, más que intentar realizar un pliegue entre dos pinzas, que conlleva un riesgo de pinzar el intestino (Fig. 4). El intestino suele estar en contacto directo e íntimo con la cara profunda del saco. Tras la abertura del saco, suele salir un líquido que puede ser seroso e inodoro, o hemático y maloliente, dependiendo del grado de evolución de las lesiones. En primer lugar, es preciso ampliar la abertura del saco en dirección caudal, para exponer adecuadamente su contenido y poder mantenerlo en su sitio durante la quelotomía. A continuación, se realiza exclusivamente la quelotomía (Fig. 5). Con un separador de Farabeuf, se rechaza y se elevan los músculos oblicuo interno y transverso hasta el borde superolateral del orificio inguinal profundo. El intestino se mantiene en su sitio con la mano. Con la otra mano, se secciona progresivamente el saco en dirección al orificio profundo, con unas tijeras de Metzenbaum que se manejan con delicadeza. La sección del anillo fibroso, más resistente, se percibe a la vez que se relaja la tensión en el contenido del saco. Hay que procurar no dejar que el contenido pase al abdomen. Si se produce esto, en lugar de realizar una laparotomía, se puede intentar recuperar el intestino a EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 5. lotomía.

Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: que-

Figura 7. Tratamiento de la hernia crural estrangulada por vía inguinal: quelotomía. 1. Vena femoral; 2. saco abierto; 3. asa estrangulada; 4. ligamento de Gimbernat.

Cuidados postoperatorios. Las perfusiones y la antibioticoterapia se continúan durante varios días. La alimentación puede reanudarse de forma precoz. Está indicado realizar la profilaxis de las trombosis mediante heparina de bajo peso molecular.

Figura 6. Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: inspección del asa. 1. Surco de estrangulación.

través del orificio herniario, y después desenrollarlo hasta encontrar el asa afectada del modo más atraumático posible. Aquí es donde la hernioscopia puede tener su lugar, introduciendo el laparoscopio por el orificio herniario y utilizando uno o dos trocares para inspeccionar el asa y recuperarla si es preciso. Tratamiento del contenido. En caso de que sea el epiplón infartado, se reseca sin dudar. Si es el intestino, el asa intestinal se exterioriza ampliamente hasta una zona sana y se observa detalladamente, al igual que su mesenterio (Fig. 6). Si el asa está simplemente de color rojo, edematosa y congestiva, es probable que las lesiones sean reversibles. En tal caso, hay que lavarla con suero fisiológico caliente. La recuperación de una coloración normal o casi normal y, sobre todo, la reaparición de los movimientos peristálticos en el segmento herniado y de los latidos en el meso permiten la reintroducción del intestino. Por el contrario, cuando el líquido intrasacular es café oscuro y maloliente, y el intestino aparece negruzco e incluso esfacelado, la resección es obligatoria. La decisión es más difícil de tomar en los casos intermedios, cuando el intestino es rojo oscuro, de color vinoso, inmóvil, con el borde de estrangulación grisáceo y con presencia de equimosis en el meso. Si los movimientos peristálticos no reaparecen después de la aplicación de suero caliente, es preferible resecarlo. La resección intestinal debe realizarse al igual que para cualquier oclusión por estrangulación. Debe efectuarse en una zona sana, en tejidos que sangren normalmente. El restablecimiento de la continuidad por anastomosis automática o manual se realiza inmediatamente. Tiempo de reparación. Dependiendo del riesgo séptico, la reparación parietal se realiza mediante herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento no reabsorbible o, en ocasiones, mediante un refuerzo protésico si las condiciones lo permiten. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Hernia crural Vía inguinal. Vía de acceso. Se realiza una incisión inguinal baja, paralela y un poco por encima del pliegue inguinal. Después de la sección del plano subcutáneo, se expone la aponeurosis del oblicuo externo, que se incide en el sentido de sus fibras a partir del orificio inguinal superficial. A continuación, hay que dirigirse a la protrusión de la hernia, por debajo del ligamento inguinal. Se incide la fascia cribiforme para exponer el saco herniario, que se individualiza circunferencialmente mediante disección roma. A continuación, se vuelve al plano inguinal. Después de rechazar el cordón o el ligamento redondo, se expone la fascia transversal, que se incide desde el orificio inguinal profundo a la espina del pubis. Mediante disección roma del tejido subperitoneal, se expone el ligamento de Cooper y la cara abdominal del saco. Quelotomía. Se incide transversalmente la cara abdominal del saco herniario por vía inguinal, para acceder al segmento de intestino o de epiplón no herniado. A continuación, hay que dirigirse al plano crural para abrir el saco. La abertura a este nivel debe realizarse progresivamente y con prudencia. El saco es grueso; se incide con peque˜ nos toques sucesivos con el bisturí, hasta observar la salida de un poco de líquido intrasacular. A continuación, se descubre el contenido herniado, que no siempre es fácil de distinguir de las paredes del saco. La quelotomía propiamente dicha se realiza preferentemente en el ángulo interno del anillo crural: con una mano se mantiene el saco apretándolo con un dedo, y con la otra mano se incide con prudencia el ligamento de Gimbernat y el cuello del saco, con la punta de las tijeras de Metzenbaum (Fig. 7). Es preferible evitar seccionar el ligamento inguinal. Como es evidente, no se debe realizar una incisión en sentido lateral en frente de la vena femoral. Tiempo visceral. Después de la quelotomía, es fácil reducir el contenido al interior del abdomen y exteriorizarlo por la incisión realizada previamente al nivel del saco, es decir, al nivel inguinal, lo que permite ganar longitud y ejercer menos tracción sobre el asa y su meso. A continuación, el tratamiento es igual que el de la hernia inguinal.Tiempo de reparación Para esta vía de acceso, el cirujano puede optar por su procedimiento de reparación habitual. La técnica de Mac Vay es la preferida por algunos autores, pero cada vez se

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utiliza menos debido a las tensiones que ejerce sobre los tejidos. También se puede descender el ligamento inguinal al ligamento de Cooper con varios puntos de hilo monofilamento no reabsorbible y terminar la intervención con el cierre de la incisión de la fascia transversal y de la pared según la técnica de Shouldice. Vía crural. La incisión inguinal baja es bastante parecida a la precedente. La incisión vertical en la protrusión de la hernia, perpendicular al pliegue de flexión, debe evitarse, porque expone a la aparición de una brida cicatricial. Después de disecar la fascia cribiforme, se expone el saco herniario. A continuación, se abre el saco y después se realiza la quelotomía como previamente, tratando de mantener el contenido en su lugar. Si existe un epiplocele, la resección del epiplón y del saco es fácil. La reparación puede realizarse mediante la sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper o a la aponeurosis del pectíneo, según el procedimiento de Bassini, o con un plug si el contenido del saco es transparente (cf artículo 40-107 de la EMC: Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales). Si existe un enterocele, aunque el desbridamiento del ligamento de Gimbernat proporciona suficiente espacio para exteriorizar el intestino sin una constricción excesiva, se realiza la inspección y el tratamiento de las lesiones como en la técnica precedente. Si el orificio es demasiado estrecho para permitir una exteriorización sin constricción del intestino, se puede desbridar el ligamento inguinal hacia delante. En este caso, la reparación se efectúa uniendo el tendón del músculo transverso y/o del oblicuo menor, el ligamento de Cooper y los dos colgajos del ligamento inguinal con tres o cuatro puntos de hilo no reabsorbible. En esta técnica, hay que procurar no comprimir la vena femoral con una sutura demasiado lateralizada. También es posible dirigirse al nivel inguinal, incidir la fascia transversal y proceder como por vía inguinal.

Figura 8. maria.

Tratamiento del flemón herniario: laparotomía pri-

Caso particular: flemón herniario Si el contenido pioestercoráceo del saco y el intestino necrosado y perforado se descubren después del acceso directo de la hernia, puede realizarse la resección intestinal por esta vía y efectuar una limpieza exhaustiva del campo quirúrgico con povidona yodada, evitando al máximo cualquier paso de material a la cavidad peritoneal. Si el flemón herniario se sospecha clínicamente por el tiempo de evolución de los primeros signos de estrangulación, la existencia de un síndrome infeccioso y el aspecto inflamatorio, rojo, edematizado e infiltrado del escroto o de los labios mayores, se puede optar por una laparotomía primaria. Las asas aferente y eferente se exponen a través de una laparotomía medial, sin tratar de liberar el asa herniada (Fig. 8). Se realiza una resección intestinal en tejido sano, después de haber obliterado cada extremo distal con una fila de grapas o una ligadura gruesa. Por último, se restablece la continuidad intestinal (Fig. 9). Después del cierre de la laparotomía, se realiza la reparación de la hernia. A través de una incisión inguinal o crural, se abre el saco, se retira el asa esfacelada y se efectúa la resección del saco, seguida de un lavado cuidadoso con povidona yodada antes de proceder a la reparación parietal mediante sutura (Fig. 10). Está indicado dejar un drenaje en el plano subcutáneo. La reparación con prótesis está totalmente prohibida.

Tratamiento laparoscópico de una hernia estrangulada Se pondrá como ejemplo la reparación de una hernia inguinal que contiene un asa de intestino delgado.

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Figura 9. Tratamiento del flemón herniario. El asa estrangulada resecada aún está in situ. La continuidad intestinal se restablece mediante sutura terminoterminal.

Realización del neumoperitoneo e introducción del primer trocar El paciente se coloca con los brazos a lo largo del cuerpo. Se debe insistir en la necesidad de una curarización adecuada. La posición de Trendelenburg facilita la exposición de la región operada. Sin entrar en el debate referente al neumoperitoneo, y con independencia de cuáles sean las preferencias del cirujano, es importante adaptarse a la situación, sobre todo en función de la dilatación del intestino delgado y dar prioridad al procedimiento más seguro, que será en la mayoría de los casos una laparoscopia abierta. A continuación, el trocar óptico puede introducirse inmediatamente al nivel infraumbilical o unos centímetros por encima para tener más perspectiva. Se colocan dos trocares de trabajo de 5 mm en una línea horizontal, a alrededor de 10 cm a cada lado del ombligo, bajo control visual, evitando los vasos epigástricos (Fig. 11). EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 10. Se cierra el abdomen. Resección del asa intestinal por vía inguinal.

Figura 12. Sección del cuello. En verde, las zonas donde se permite la sección; en rojo, las zonas donde no debe realizarse la sección. 1. Hernia oblicua externa: la sección se permite al nivel lateral y superolateral, 2. hernia directa: la sección se permite al nivel medial, a través de la fascia transversal; 3. hernia femoral: la sección se recomienda al nivel medial a través del ligamento de Gimbernat o al nivel superomedial.

minutos pueden dar tiempo para que el intestino delgado recupere una vitalidad adecuada, lo que suele ser lo más frecuente en la experiencia de los autores de este artículo.

4 1 3 5 cm

2 2 cm

Figura 11. Colocación de los trocares para una hernia derecha. Para una hernia izquierda, los trocares se colocan de forma simétrica. 1. Trocar óptico de 10 mm; 2, 3. trocares de trabajo de 5 mm; 4. trocar óptico de 10 mm si se pasa por una vía transabdominopreperitoneal.

Sección del cuello Éste es el primer tiempo de la intervención, salvo en los casos frecuentes en los que la inducción y la posición de Trendelenburg provocan la reducción espontánea de la hernia. Esta sección puede realizarse mejor con un gancho de coagulación, siempre que se pueda evitar el contacto entre el instrumento con el saco herniario y su contenido. De lo contrario, es más prudente utilizar unas tijeras frías. Se puede realizar una hemostasia complementaria después de la reducción. La Figura 12 muestra las zonas donde está permitido realizar la sección y aquéllas donde está prohibida, para cada uno de los tres orificios, oblicuo externo, directo o femoral. Verificación de la vitalidad del asa La verificación de la cavidad peritoneal debe ser siempre cuidadosa y la manipulación del intestino muy prudente, porque puede estar debilitado. La instilación de suero caliente y una observación prolongada durante unos EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tiempo de reparación parietal En este estadio, el cirujano se encuentra en la misma situación que cuando realiza una reparación programada. Dependiendo de cuál sea su intervención de referencia, puede escoger tanto la TAPP como la TEP. Sin embargo, en esta segunda situación, es necesario realizar una conversión de la TAPP a la TEP, que es muy sencilla en este contexto. En un primer tiempo, se introduce un trocar de 5 mm con llave de paso en la cavidad peritoneal bajo control visual, por ejemplo, mediante una ampliación de la incisión del trocar óptico. La abertura de la llave de paso permite la exuflación del neumoperitoneo. A continuación, el trocar se retira lentamente con el control de la óptica hasta que aparezca el borde del peritoneo. Después, se empuja con la óptica al espacio extraperitoneal. Una vez disecado el espacio de Retzius con ayuda de la óptica, los trocares de trabajo también se desplazan al espacio extraperitoneal. A partir de este momento, el contexto de estrangulación no conlleva ningún aspecto específico de la intervención que justifique una descripción detallada. Ésta puede consultarse en otros artículos de este tratado dedicados al tratamiento laparoscópico programado de las hernias [47, 48] . Observación: se ha descrito el tratamiento por vía totalmente extraperitoneal, que implica una sección del cuello como se ha descrito previamente, la colocación de una malla protésica y, al final de la intervención, el paso de la óptica al nivel intraperitoneal para verificar sistemáticamente la víscera estrangulada. Esta secuencia temporal tiene la ventaja de proporcionar tiempo para que se recupere de su isquemia. Caso particular: necesidad de resección Si se trata del epiplón infartado, es obligatorio resecarlo, lo que no tiene ninguna consecuencia particular sobre el resto de la intervención. En caso de que sea el intestino delgado, se deben aplicar varias reglas. El sitio de extracción o de exteriorización del asa debe ser perpendicular a ésta, y a distancia de la ingle en la medida de lo posible. La abertura parietal debe protegerse con una sábana específica. Los instrumentos se cambian entre el tiempo visceral y el de la reparación parietal. La técnica de la resección tiene poca importancia, y puede ser totalmente laparoscópica, con pinzas automáticas, o exterior

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E – 40-139  Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

de forma manual, dependiendo de las preferencias del cirujano. Hay que insistir particularmente en la necesidad de tomar precauciones rigurosas de asepsia, sobre todo con el lavado del campo quirúrgico con suero mezclado con povidona yodada después de haber tomado muestras bacteriológicas.

 Conclusión La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. La rapidez de su tratamiento determina el pronóstico. El uso de material protésico está justificado si el medio no es demasiado séptico. La laparoscopia puede ocupar un lugar interesante en estas afecciones, pero debe reservarse a cirujanos experimentados.

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