- Email: [email protected]
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices
¶ E – 40-155
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices E. Pélissier, P. Ngo, O. Armstrong Las hernias obturatrices son infrecuentes y se producen en mujeres ancianas y delgadas. Su diagnóstico es difícil y en la mayoría de las ocasiones se descubren por un episodio de estrangulación, en forma de oclusión intestinal aguda. En la actualidad, el diagnóstico aún sigue siendo tardío con frecuencia, lo que explica su morbimortalidad elevada. La vía de acceso directo se utiliza poco. La hernia obturatriz suele tratarse a través de un acceso por vía alta: laparotomía, laparoscopia o vía extraperitoneal abierta o endoscópica. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hernia obturatriz
Plan ¶ Introducción
1
¶ Reseña anatomoclínica Anatomía Anatomía patológica Clínica
1 1 2 2
¶ Técnicas quirúrgicas Intervención programada Intervención por oclusión intestinal
3 3 4
¶ Indicaciones quirúrgicas
5
■ Introducción Las hernias obturatrices son infrecuentes. Sólo suponen el 0,05-1,4% de todas las hernias y causan el 0,21,6% de las oclusiones intestinales [1] . Sólo se han publicado 400 casos, encontrados en una revisión bibliográfica del período 1966-2000 [2]. Estas hernias se producen casi exclusivamente en el sexo femenino y es seis veces más frecuente en mujeres mayores de 70 años que en todo el resto de categorías tomadas en conjunto [2]. Sin embargo, se han descrito algunos casos en mujeres jóvenes [3]. Son más frecuentes en el lado derecho y exponen a una tasa elevada de complicaciones, sobre todo a alrededor de un 75% de resecciones intestinales y a una mortalidad del 12-70% [1]. Esta gravedad se relaciona con las características de la paciente y, sobre todo, con el retraso de la intervención; en un grupo de pacientes operados, el retraso promedio fue de 2,2 días en los que sobrevivieron frente a 5,1 en los que fallecieron [4].
■ Reseña anatomoclínica Anatomía El agujero obturador o agujero obturado es un orificio situado en la mitad inferior del hueso ilíaco, por debajo Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
del acetábulo, y está limitado por el pubis y el isquion. Este orificio está cubierto casi por completo por la membrana obturatriz, que es una membrana fibrosa dispuesta en continuidad con el periostio de los bordes del agujero. Esta membrana consta de dos capas y está recubierta por los músculos obturadores interno y externo, que se insertan en ella y en el reborde óseo. La membrana obturatriz no cubre todo el agujero: en la parte superior deja un espacio entre su borde superior y el borde inferior de la rama horizontal del pubis (Fig. 1). El conducto obturador o conducto subpúbico es una estructura corta por la que pasa el pedículo obturador de la pelvis hasta la cara medial del muslo. Su límite superior la gotera subpúbica de la rama horizontal del pubis y el inferior es el borde libre de la membrana obturatriz. Tiene una dirección oblicua en sentido anteroinferior, mide 2-3 cm de largo y 5-10 mm de ancho. El orificio tiene unos bordes netos, que son agresivos en caso de estrangulación. Se abre en la región femoral bajo el músculo pectíneo. El conducto permite el paso del pedículo obturador, con el nervio situado por encima de la arteria y de la vena, y contiene una almohadilla adiposa. La cara endopélvica está revestida por el tejido extraperitoneal y el peritoneo parietal pélvico. El hecho de que las hernias obturatrices se produzcan de forma casi exclusiva en las mujeres puede explicarse por la mayor extensión del agujero obturado y la oblicuidad diferente de la pelvis, que expone a una acción directa de la presión abdominal. El nervio obturador, originado a partir de L2, L3 y L4, se divide en dos ramos a la salida del conducto obturador, después de haber proporcionado un ramo para la articulación de la cadera y el músculo obturador externo (Fig. 1B). El ramo ventral inerva el músculo pectíneo y los aductores, además de enviar ramos sensitivos a la cara medial del muslo; el ramo dorsal también inerva los aductores y se termina a nivel de la articulación de la rodilla. Esta disposición anatómica explica el signo de Howship-Romberg en caso de compresión del nervio obturador por una hernia estrangulada.
1
E – 40-155 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices
1 1
2 6
6 2 3
3 7
4 7
A 5
B
A
4
C
Figura 3. Distintos tipos de hernia obturatriz (A a C). 1. Nervio obturador; 2. rama horizontal del pubis; 3. músculo obturador interno; 4. músculo obturador externo; 5. rama isquiopúbica; 6. Ramo ventral del nervio obturador; 7. ramo dorsal del nervio obturador. 5 6
B Figura 1. Agujero obturado. 1. Músculo pectíneo; 2. arteria obturatriz; 3. membrana obturatriz; 4. nervio obturador; 5. ramo ventral del nervio obturador; 6. ramo dorsal del nervio obturador. A. División de la arteria obturatriz. B. División del nervio obturador.
4 5 1 5 2 3
6 7
Figura 2. Agujero obturado, visión endopélvica. 1. Vasos epigástricos superficiales; 2. anastomosis entre los vasos epigástricos y obturadores; 3. orificio obturador; 4. músculo iliopsoas; 5. nervio obturador; 6. vasos obturadores; 7. músculo obturador interno.
La arteria obturatriz, que se origina en la arteria ilíaca interna, se divide en dos ramas, medial y lateral, que forman un círculo alrededor del agujero obturado, en el espesor de su opérculo musculoaponeurótico (Fig. 1A). Existe una anastomosis entre la arteria obturatriz y la arteria epigástrica inferior o superficial, que cruza la rama horizontal del pubis (Fig. 2); puede existir una arteria obturatriz aberrante que nacería de la arteria epigástrica superficial o de la arteria ilíaca externa. Todas estas arterias se acompañan de sus venas satélite. Este círculo vascular se denomina «corona mortis», debido al riesgo hemorrágico en caso de lesión vascular. Sin
2
embargo, nosotros hemos constatado durante las disecciones quirúrgicas que estos vasos están aplicados contra el relieve óseo por una fascia que les protege en caso de disección roma.
Anatomía patológica La formación de la hernia obturatriz está favorecida por el adelgazamiento, que provoca la atrofia de la almohadilla adiposa del conducto obturador; son hernias propias de mujeres ancianas delgadas. Su evolución sigue tres fases: en la primera fase se produce la penetración de tejido extraperitoneal en el conducto infrapúbico y después la formación de una fosita a nivel del peritoneo que lo recubre y, por último, la creación de un saco con riesgo de que se introduzca el intestino y de estrangulación, debido a la estrechez y la rigidez de los bordes del orificio. El saco puede exteriorizarse directamente a través del orificio exopélvico del conducto, entre los músculos obturador externo y pectíneo; también puede pasar a través del músculo obturador externo, como el ramo ventral del nervio obturador, o incluso situarse entre los dos músculos obturadores (Fig. 3). El contenido más frecuente es el intestino delgado y en menos ocasiones el anejo, el ovario, la vejiga, el apéndice o el epiplón. La estrechez del orificio favorece la estrangulación, que en ocasiones adopta el aspecto de un pinzamiento lateral.
Clínica El diagnóstico de hernia obturatriz pocas veces se establece antes de la aparición de la oclusión intestinal. La exteriorización de una masa blanda, impulsiva y reducible en la región femoral es excepcional. Los episodios de dolor abdominal con suboclusión transitoria debidos a una incarceración resolutiva sólo suelen observarse en la anamnesis en presencia de un síndrome de oclusión del intestino delgado que se produce en una mujer anciana sin antecedentes de laparotomía. El dolor que se irradia desde la cadera o la ingle hacia la rodilla y a la cara medial del muslo, por compresión del nervio obturador, sólo es sugestivo del cuadro cuando se asocia a trastornos digestivos, aunque en pacientes ancianos se atribuye con más facilidad a la artrosis. La ecografía puede poner de manifiesto la hernia, pero es una exploración que depende del ecografista y su carácter aleatorio se incrementa debido a la escasa incidencia de esta enfermedad. La herniografía puede Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices ¶ E – 40-155
permitir el diagnóstico, pero no se realiza con frecuencia. Si se efectúa una laparoscopia exploradora cuando se sospecha el diagnóstico o de forma sistemática ante los episodios suboclusivos de repetición, puede mostrar el orificio herniario. Por tanto, en el 90% de los casos, la hernia obturatriz se manifiesta por una oclusión intestinal aguda, en mujeres ancianas y delgadas. Varios signos relacionados con la compresión del nervio obturador son característicos. El signo de Howship-Romberg corresponde a una neuralgia obturatriz que se agrava por la extensión, la abducción y la rotación medial del muslo y se alivia por la flexión. Se considera patognomónico. La abolición del reflejo aductor (signo de Hannington-Kiff) se busca golpeando con el martillo de reflejos el índice colocado en transversal sobre los aductores a alrededor de 5 cm por encima de la rodilla. El reflejo normal se traduce por la contracción de los aductores, visible o percibida con el dedo. Su abolición, que se aprecia por comparación con el lado contrario, refleja el sufrimiento del nervio obturador. Mediante el tacto vaginal se puede percibir la masa tensa y dolorosa de la hernia en la región obturatriz. La equimosis en la punta del triángulo femoral (triángulo de Scarpa) es un signo tardío relacionado con la necrosis del asa intestinal. Una radiografía simple de abdomen en proyección frontal puede ser sugestiva si se proyecta una burbuja gaseosa en el aire del agujero obturado, con la condición de que la radiografía englobe todo el marco óseo. Todo esto explica que durante mucho tiempo el diagnóstico sólo se estableciese en la laparotomía por una oclusión. La tomografía computarizada (TC), que en la actualidad forma parte de las exploraciones que se realizan sistemáticamente de urgencia por una oclusión intestinal, permite establecer el diagnóstico preoperatorio, como lo indican las publicaciones recientes [1, 4-6] . Muestra, además de la dilatación intestinal con niveles hidroaéreos, un asa intestinal que se presenta como una burbuja con un nivel hidroaéreo, situada entre los músculos obturador externo y pectíneo o entre ambos músculos obturadores. La TC también ha permitido diagnosticar una estrangulación del ovario [6].
1
4 2
5
3
6
B Figura 4. Vía de acceso femoral. A. Trazado de la incisión. B. Disección del saco. 1. Músculo pectíneo; 2. músculo obturador externo; 3. músculo obturador menor; 4. saco herniario; 5. Ramo ventral del nervio obturador; 6. músculo aductor medio.
■ Técnicas quirúrgicas Intervención programada Vía de acceso femoral Se realiza una incisión vertical de 10-12 cm en la parte medial del triángulo femoral y se extiende hacia el muslo a partir del pliegue inguinal, en situación medial respecto a los vasos femorales y la vena safena mayor. Se pasa por el espacio situado entre el pectíneo y el aductor medio; puede que haya que seccionar en parte el pectíneo, que recubre el saco. Dicho saco se reseca y el orificio puede cerrarse con una sutura o con un tapón (Fig. 4). Esta vía de acceso es estrecha y no se recomienda.
Vía de acceso extraperitoneal abierta Consiste en una intervención de tipo Stoppa unilateral, que se extiende lo bastante por debajo de la rama horizontal del pubis. A través de una incisión medial o de tipo Pfannenstiel, se separa el espacio retrosinfisario de Retzius en el medio, hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis y después se extiende la disección en sentido lateral hasta la vertical de la espina ilíaca anterosuperior; se separa el peritoneo de la pared, dejando los vasos epigástricos apoyados contra la misma. El saco incarcerado en el orificio del conducto obturador se sitúa por debajo de la rama horizontal del pubis, en la vertical de la fosita inguinal medial (donde se sitúan las hernias directas) y del orificio femoral. Después de reducir el saco, la disección se extiende varios centímetros más abajo que en las hernias inguinales, para sobrepasar el agujero obturado 3-4 cm. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 5. Malla que recubre los orificios inguinal, femoral y obturador.
A continuación, se despliega una malla grande, de alrededor de 10 × 15 cm, de forma que se recubran las zonas inguinal, femoral y obturatriz (Fig. 5). Puede dejarse sin fijación o fijarse con varias grapas colocadas en la parte alta sobre el músculo transverso y el recto y en la medial, sobre el pubis. Hay que evitar colocar grapas en la parte lateral.
Vía de acceso extraperitoneal endoscópica Constituye una vía de acceso excelente para los cirujanos familiarizados con la vía extraperitoneal (TEP) y se han publicado varios casos [7, 8]. La colocación del paciente, la entrada en el espacio de Retzius y la situación de los trocares son iguales a las de la hernioplastia
3
E – 40-155 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices
Figura 7. Herniorrafia por vía abdominal. A. Orificio herniario. B. Sutura.
Figura 6. Hernia obturatriz estrangulada.
inguinal. El orificio herniario se identifica por debajo de la rama horizontal del pubis, en la vertical de la fosita inguinal medial (donde se localizan las hernias directas) y del orificio femoral, en situación medial a la vena femoral (Fig. 2). El saco se descubre como se ha descrito antes. Después de su reducción, se despliega una malla como en la vía abierta. Por esta vía, con más motivo que en la vía abierta, se puede dejar la malla sin fijar, que quedará a modo de sándwich entre el peritoneo y la pared, siempre que quede bien desplegada y que sobrepase bastante el orificio en sentido inferomedial (Fig. 5). Como la distancia entre el orificio y la sínfisis es corta, la colocación de una o dos grapas en el pubis puede evitar un desplazamiento causante de una cobertura insuficiente. También se puede utilizar adhesivo.
Figura 8. Sutura enterrada por una bolsa peritoneal (según Shipkov [9]).
Vía de acceso laparoscópica Constituye una vía de acceso excelente para los cirujanos que están familiarizados con la vía transabdominopreperitoneal (TAPP). La colocación del paciente, la creación del neumoperitoneo y la situación de los trocares son iguales que en el tratamiento de la hernia inguinal. La colocación de una malla doble situada sobre el orificio, al igual que en las hernias ventrales, no se recomienda, porque su fijación periférica completa no es posible, debido a la presencia de los elementos vasculonerviosos en la zona lateral. Se debe proceder como en el tratamiento de la hernia inguinal: el peritoneo se incide por encima de las fositas inguinales y la disección del colgajo inguinal se lleva hasta una zona más inferior que en las hernias inguinales, para sobrepasar hacia abajo el orificio herniario. El saco se reduce y la malla se aplica en el espacio extraperitoneal, de modo que debe cubrir las zonas inguinales directa e indirecta, así como sobrepasar los bordes del agujero obturado al menos 3-4 cm, sobre todo en los bordes medial e inferior (Fig. 5). El peritoneo se cierra por encima de la malla.
Intervención por oclusión intestinal Laparotomía Es la vía de acceso habitual en caso de oclusión intestinal aguda (Fig. 6). Se realiza una laparotomía medial, se desenrolla el intestino y se descubre el asa incarcerada en el conducto obturador, en la unión del intestino delgado dilatado y no dilatado. En la mayoría de las ocasiones se trata de un pinzamiento lateral. Hay que intentar evitar una abertura accidental del intestino, que causaría una contaminación séptica. Para ello, se
4
Figura 9. Colgajo peritoneal (según Maharaj A. Recorte del colgajo. B. Sutura del colgajo.
[10]).
puede exprimir con delicadeza el asa aferente a lo largo de varios centímetros y colocar una pinza atraumática. Si no se logra exteriorizarla con facilidad, se debe desbridar el orificio. El pedículo obturador está situado por encima y detrás de las ramas de división vascular formando un círculo en la periferia del agujero; el desbridamiento se realiza con prudencia en sentido inferior, sobre una sonda acanalada si se puede introducir o con el extremo de unas tijeras finas. El intestino se trata como en cualquier oclusión por estrangulación, conservándolo o resecándolo según su grado de sufrimiento. El cierre del orificio puede realizarse de varias formas. La sutura simple con dos o tres puntos aproxima los bordes del orificio respetando el paso del pedículo vasculonervioso (Fig. 7). Shipkov et al [9] refuerzan la sutura con una bolsa de tabaco realizada sobre el peritoneo para enterrar la sutura (Fig. 8). También se puede incidir el peritoneo por encima del orificio, despegarlo con el saco y suturarlo por encima del orificio, para retensarlo (Fig. 9) [10]. Estas técnicas no suprimen el espacio vacío del conducto obturador, que es la causa de la hernia, por lo que exponen a la recidiva y sólo deberían utilizarse en situaciones de urgencia en personas ancianas. Recientemente se ha publicado un caso de recidiva de oclusión intestinal a los 2 años Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices ¶ E – 40-155
de un cierre del orificio mediante un punto en ocho para una primera oclusión [11]. Es preferible cubrir el orificio con un órgano de vecindad, sobre todo el ligamento redondo. El útero, el ovario, la vejiga y el epiplón mayor también se han empleado [2]. La utilización de un procedimiento protésico sólo se plantea en ausencia de riesgo séptico, si la intervención se realiza de forma precoz, el intestino está poco alterado y en ausencia de líquido sospechoso. También se puede utilizar un tapón [12] o una malla plana. En el caso del tapón, se recomienda despegar primero el peritoneo, fijar el tapón y recubrirlo a continuación con el peritoneo, para evitar el contacto con el intestino, pues se ha publicado un caso de migración al intestino de un tapón colocado en un orificio obturador [13]. Si se coloca una malla, se debe despegar lo bastante el peritoneo alrededor del orificio, aplicar la malla de modo que se sobrepasen los bordes 2-3 cm, fijarla con suturas o grapas (evitando de forma cuidadosa el pedículo y los vasos próximos) o con adhesivo, tras lo que se cierra el peritoneo por encima de la malla.
En presencia de una oclusión intestinal, el diagnóstico puede establecerse mediante TC. El cirujano puede optar entre la laparotomía y la laparoscopia, dependiendo de su experiencia y de los medios de que disponga. Si se elige la laparoscopia, debe actuar con más prudencia al reducir el asa incarcerada y desbridar el orificio. Para el cierre del orificio, se recomienda la sutura en la mayoría de las ocasiones. Se puede recurrir a un procedimiento protésico si no hay contaminación séptica. Es probable que el tapón sea la técnica más fácil, aunque hay que plantear algunas reservas por el riesgo de atrapamiento del nervio obturador en la fibrosis periprotésica. .
■ Bibliografía [1]
[2]
Laparoscopia La laparoscopia permite realizar la misma intervención que por laparotomía. Plantea dos exigencias. Por una parte, hay que ser aún más prudente si la desincarceración del intestino es difícil, porque su abertura accidental provocaría una salida de material fecal que puede ser abundante y tener consecuencias graves. No se debe dudar en convertir la intervención antes de que se complique. Por otra parte, la reparación del orificio debe hacerse en las mismas condiciones que en cirugía abierta, en especial con una peritonización correcta en caso de reparación protésica. La sutura simple parece ser la opción más adecuada para esta situación [3].
■ Indicaciones quirúrgicas
[3] [4] [5]
[6] [7]
En los pocos casos en los que se ha podido establecer el diagnóstico antes de que aparezca una oclusión aguda, se emplea una vía de acceso programada. La vía femoral no se recomienda, porque es difícil debido a la estrechez del campo quirúrgico, a la presencia del nervio obturador, las variaciones del trayecto del saco y porque el cirujano general no está familiarizado con esta región anatómica. El tratamiento de la hernia obturatriz se realiza preferentemente por vía alta. Se puede optar por una vía de acceso extraperitoneal abierta de tipo Stoppa o, mejor, endoscópica de tipo TEP, si el cirujano la realiza para la hernia inguinal. La laparoscopia puede escogerse si el cirujano tiene experiencia con la TAPP; por otra parte, en ocasiones la hernia se descubre mediante una laparoscopia exploradora por un cuadro de dolor abdominal. En todos los casos es indispensable contar con el consentimiento informado del paciente.
[8]
[9] [10] [11] [12] [13]
Rodriguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, MarotoGenover A, Puig-Alcantara J, Sirvent-Calvera JM, GarsotSavall E, et al. Obturator hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment. Hernia 2008; 12:289-97. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Obturator hernia. J Am Coll Surg 2002;194:657-63. Cresienzo D, Faranda C, Perrot L, Champault G. Laparoscopic treatment of a strangulated obturator hernia. Hernia 1998;2:203-5. Chang SS, Shan YS, Lin YJ, Tai YS, Lin PW. A review of obturator hernia and a proposed algorithm for its diagnosis and treatment. World J Surg 2005;29:450-4. Avaro JP, Biance N, Savoie PH, Peycru T, Pauleau G, Richez P, et al. Incarcerated obturator hernia: early diagnosis using helical computed tomography. Hernia 2008;12: 199-200. Marchal F, Parent S, Tortuyaux JM, Bresler L, Boissel P, Regent D. Obturator hernias – report of seven cases. Hernia 1997;1:23-6. Shapiro K, Patel S, Choy C, Chaudry G, Khalil S, Ferzli G. Totally extraperitoneal repair of obturator hernia. Surg Endosc 2004;18:954-6. Chowbey PK, Bandyopadhyay SK, Khullar R, Soni V, Baijal M, Wadhwa A, et al. Endoscopic totally extraperitoneal repair for occult bilateral obturator hernias and multiple groin hernias. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14:313-6. Shipkov CD, Uchikov AP, Grigoriadis E. The obturator hernia: difficult to diagnose, easy to repair. Hernia 2004;8: 155-7. Maharaj D, Maharaj S, Young L, Ramdass MJ, Naraynsingh V. Obturator hernia repair – a new technique. Hernia 2002;6:45-7. Pandey R, Maqbool A, Jayachandran N. Obturator hernia: a diagnostic challenge. Hernia 2009;13:97-9. Martinez Insua C, Costa Pereira JM, Cardoso de Oliviera M. Obturator hernia: the plug technique. Hernia 2001;5:161-3. Borchert D, Kumar B, Dennis R, Alberts J. Mesh migration following obturator hernia repair presenting as a bezoar inducing small intestinal obstruction. Hernia 2008;12:83-5.
E. Pélissier. P. Ngo. Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. O. Armstrong. Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Hôtel Dieu du Centre hospitalier universitaire de Nantes, Place A. Ricordeau, 44000 Nantes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E., Ngo P., Armstrong O. Traitement chirurgical des hernies obturatrices. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-155, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Ilustraciones complementarias
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
5
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices E. Pélissier, P. Ngo, O. Armstrong Las hernias obturatrices son infrecuentes y se producen en mujeres ancianas y delgadas. Su diagnóstico es difícil y en la mayoría de las ocasiones se descubren por un episodio de estrangulación, en forma de oclusión intestinal aguda. En la actualidad, el diagnóstico aún sigue siendo tardío con frecuencia, lo que explica su morbimortalidad elevada. La vía de acceso directo se utiliza poco. La hernia obturatriz suele tratarse a través de un acceso por vía alta: laparotomía, laparoscopia o vía extraperitoneal abierta o endoscópica. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hernia obturatriz
Plan ¶ Introducción
1
¶ Reseña anatomoclínica Anatomía Anatomía patológica Clínica
1 1 2 2
¶ Técnicas quirúrgicas Intervención programada Intervención por oclusión intestinal
3 3 4
¶ Indicaciones quirúrgicas
5
■ Introducción Las hernias obturatrices son infrecuentes. Sólo suponen el 0,05-1,4% de todas las hernias y causan el 0,21,6% de las oclusiones intestinales [1] . Sólo se han publicado 400 casos, encontrados en una revisión bibliográfica del período 1966-2000 [2]. Estas hernias se producen casi exclusivamente en el sexo femenino y es seis veces más frecuente en mujeres mayores de 70 años que en todo el resto de categorías tomadas en conjunto [2]. Sin embargo, se han descrito algunos casos en mujeres jóvenes [3]. Son más frecuentes en el lado derecho y exponen a una tasa elevada de complicaciones, sobre todo a alrededor de un 75% de resecciones intestinales y a una mortalidad del 12-70% [1]. Esta gravedad se relaciona con las características de la paciente y, sobre todo, con el retraso de la intervención; en un grupo de pacientes operados, el retraso promedio fue de 2,2 días en los que sobrevivieron frente a 5,1 en los que fallecieron [4].
■ Reseña anatomoclínica Anatomía El agujero obturador o agujero obturado es un orificio situado en la mitad inferior del hueso ilíaco, por debajo Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
del acetábulo, y está limitado por el pubis y el isquion. Este orificio está cubierto casi por completo por la membrana obturatriz, que es una membrana fibrosa dispuesta en continuidad con el periostio de los bordes del agujero. Esta membrana consta de dos capas y está recubierta por los músculos obturadores interno y externo, que se insertan en ella y en el reborde óseo. La membrana obturatriz no cubre todo el agujero: en la parte superior deja un espacio entre su borde superior y el borde inferior de la rama horizontal del pubis (Fig. 1). El conducto obturador o conducto subpúbico es una estructura corta por la que pasa el pedículo obturador de la pelvis hasta la cara medial del muslo. Su límite superior la gotera subpúbica de la rama horizontal del pubis y el inferior es el borde libre de la membrana obturatriz. Tiene una dirección oblicua en sentido anteroinferior, mide 2-3 cm de largo y 5-10 mm de ancho. El orificio tiene unos bordes netos, que son agresivos en caso de estrangulación. Se abre en la región femoral bajo el músculo pectíneo. El conducto permite el paso del pedículo obturador, con el nervio situado por encima de la arteria y de la vena, y contiene una almohadilla adiposa. La cara endopélvica está revestida por el tejido extraperitoneal y el peritoneo parietal pélvico. El hecho de que las hernias obturatrices se produzcan de forma casi exclusiva en las mujeres puede explicarse por la mayor extensión del agujero obturado y la oblicuidad diferente de la pelvis, que expone a una acción directa de la presión abdominal. El nervio obturador, originado a partir de L2, L3 y L4, se divide en dos ramos a la salida del conducto obturador, después de haber proporcionado un ramo para la articulación de la cadera y el músculo obturador externo (Fig. 1B). El ramo ventral inerva el músculo pectíneo y los aductores, además de enviar ramos sensitivos a la cara medial del muslo; el ramo dorsal también inerva los aductores y se termina a nivel de la articulación de la rodilla. Esta disposición anatómica explica el signo de Howship-Romberg en caso de compresión del nervio obturador por una hernia estrangulada.
1
E – 40-155 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices
1 1
2 6
6 2 3
3 7
4 7
A 5
B
A
4
C
Figura 3. Distintos tipos de hernia obturatriz (A a C). 1. Nervio obturador; 2. rama horizontal del pubis; 3. músculo obturador interno; 4. músculo obturador externo; 5. rama isquiopúbica; 6. Ramo ventral del nervio obturador; 7. ramo dorsal del nervio obturador. 5 6
B Figura 1. Agujero obturado. 1. Músculo pectíneo; 2. arteria obturatriz; 3. membrana obturatriz; 4. nervio obturador; 5. ramo ventral del nervio obturador; 6. ramo dorsal del nervio obturador. A. División de la arteria obturatriz. B. División del nervio obturador.
4 5 1 5 2 3
6 7
Figura 2. Agujero obturado, visión endopélvica. 1. Vasos epigástricos superficiales; 2. anastomosis entre los vasos epigástricos y obturadores; 3. orificio obturador; 4. músculo iliopsoas; 5. nervio obturador; 6. vasos obturadores; 7. músculo obturador interno.
La arteria obturatriz, que se origina en la arteria ilíaca interna, se divide en dos ramas, medial y lateral, que forman un círculo alrededor del agujero obturado, en el espesor de su opérculo musculoaponeurótico (Fig. 1A). Existe una anastomosis entre la arteria obturatriz y la arteria epigástrica inferior o superficial, que cruza la rama horizontal del pubis (Fig. 2); puede existir una arteria obturatriz aberrante que nacería de la arteria epigástrica superficial o de la arteria ilíaca externa. Todas estas arterias se acompañan de sus venas satélite. Este círculo vascular se denomina «corona mortis», debido al riesgo hemorrágico en caso de lesión vascular. Sin
2
embargo, nosotros hemos constatado durante las disecciones quirúrgicas que estos vasos están aplicados contra el relieve óseo por una fascia que les protege en caso de disección roma.
Anatomía patológica La formación de la hernia obturatriz está favorecida por el adelgazamiento, que provoca la atrofia de la almohadilla adiposa del conducto obturador; son hernias propias de mujeres ancianas delgadas. Su evolución sigue tres fases: en la primera fase se produce la penetración de tejido extraperitoneal en el conducto infrapúbico y después la formación de una fosita a nivel del peritoneo que lo recubre y, por último, la creación de un saco con riesgo de que se introduzca el intestino y de estrangulación, debido a la estrechez y la rigidez de los bordes del orificio. El saco puede exteriorizarse directamente a través del orificio exopélvico del conducto, entre los músculos obturador externo y pectíneo; también puede pasar a través del músculo obturador externo, como el ramo ventral del nervio obturador, o incluso situarse entre los dos músculos obturadores (Fig. 3). El contenido más frecuente es el intestino delgado y en menos ocasiones el anejo, el ovario, la vejiga, el apéndice o el epiplón. La estrechez del orificio favorece la estrangulación, que en ocasiones adopta el aspecto de un pinzamiento lateral.
Clínica El diagnóstico de hernia obturatriz pocas veces se establece antes de la aparición de la oclusión intestinal. La exteriorización de una masa blanda, impulsiva y reducible en la región femoral es excepcional. Los episodios de dolor abdominal con suboclusión transitoria debidos a una incarceración resolutiva sólo suelen observarse en la anamnesis en presencia de un síndrome de oclusión del intestino delgado que se produce en una mujer anciana sin antecedentes de laparotomía. El dolor que se irradia desde la cadera o la ingle hacia la rodilla y a la cara medial del muslo, por compresión del nervio obturador, sólo es sugestivo del cuadro cuando se asocia a trastornos digestivos, aunque en pacientes ancianos se atribuye con más facilidad a la artrosis. La ecografía puede poner de manifiesto la hernia, pero es una exploración que depende del ecografista y su carácter aleatorio se incrementa debido a la escasa incidencia de esta enfermedad. La herniografía puede Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices ¶ E – 40-155
permitir el diagnóstico, pero no se realiza con frecuencia. Si se efectúa una laparoscopia exploradora cuando se sospecha el diagnóstico o de forma sistemática ante los episodios suboclusivos de repetición, puede mostrar el orificio herniario. Por tanto, en el 90% de los casos, la hernia obturatriz se manifiesta por una oclusión intestinal aguda, en mujeres ancianas y delgadas. Varios signos relacionados con la compresión del nervio obturador son característicos. El signo de Howship-Romberg corresponde a una neuralgia obturatriz que se agrava por la extensión, la abducción y la rotación medial del muslo y se alivia por la flexión. Se considera patognomónico. La abolición del reflejo aductor (signo de Hannington-Kiff) se busca golpeando con el martillo de reflejos el índice colocado en transversal sobre los aductores a alrededor de 5 cm por encima de la rodilla. El reflejo normal se traduce por la contracción de los aductores, visible o percibida con el dedo. Su abolición, que se aprecia por comparación con el lado contrario, refleja el sufrimiento del nervio obturador. Mediante el tacto vaginal se puede percibir la masa tensa y dolorosa de la hernia en la región obturatriz. La equimosis en la punta del triángulo femoral (triángulo de Scarpa) es un signo tardío relacionado con la necrosis del asa intestinal. Una radiografía simple de abdomen en proyección frontal puede ser sugestiva si se proyecta una burbuja gaseosa en el aire del agujero obturado, con la condición de que la radiografía englobe todo el marco óseo. Todo esto explica que durante mucho tiempo el diagnóstico sólo se estableciese en la laparotomía por una oclusión. La tomografía computarizada (TC), que en la actualidad forma parte de las exploraciones que se realizan sistemáticamente de urgencia por una oclusión intestinal, permite establecer el diagnóstico preoperatorio, como lo indican las publicaciones recientes [1, 4-6] . Muestra, además de la dilatación intestinal con niveles hidroaéreos, un asa intestinal que se presenta como una burbuja con un nivel hidroaéreo, situada entre los músculos obturador externo y pectíneo o entre ambos músculos obturadores. La TC también ha permitido diagnosticar una estrangulación del ovario [6].
1
4 2
5
3
6
B Figura 4. Vía de acceso femoral. A. Trazado de la incisión. B. Disección del saco. 1. Músculo pectíneo; 2. músculo obturador externo; 3. músculo obturador menor; 4. saco herniario; 5. Ramo ventral del nervio obturador; 6. músculo aductor medio.
■ Técnicas quirúrgicas Intervención programada Vía de acceso femoral Se realiza una incisión vertical de 10-12 cm en la parte medial del triángulo femoral y se extiende hacia el muslo a partir del pliegue inguinal, en situación medial respecto a los vasos femorales y la vena safena mayor. Se pasa por el espacio situado entre el pectíneo y el aductor medio; puede que haya que seccionar en parte el pectíneo, que recubre el saco. Dicho saco se reseca y el orificio puede cerrarse con una sutura o con un tapón (Fig. 4). Esta vía de acceso es estrecha y no se recomienda.
Vía de acceso extraperitoneal abierta Consiste en una intervención de tipo Stoppa unilateral, que se extiende lo bastante por debajo de la rama horizontal del pubis. A través de una incisión medial o de tipo Pfannenstiel, se separa el espacio retrosinfisario de Retzius en el medio, hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis y después se extiende la disección en sentido lateral hasta la vertical de la espina ilíaca anterosuperior; se separa el peritoneo de la pared, dejando los vasos epigástricos apoyados contra la misma. El saco incarcerado en el orificio del conducto obturador se sitúa por debajo de la rama horizontal del pubis, en la vertical de la fosita inguinal medial (donde se sitúan las hernias directas) y del orificio femoral. Después de reducir el saco, la disección se extiende varios centímetros más abajo que en las hernias inguinales, para sobrepasar el agujero obturado 3-4 cm. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 5. Malla que recubre los orificios inguinal, femoral y obturador.
A continuación, se despliega una malla grande, de alrededor de 10 × 15 cm, de forma que se recubran las zonas inguinal, femoral y obturatriz (Fig. 5). Puede dejarse sin fijación o fijarse con varias grapas colocadas en la parte alta sobre el músculo transverso y el recto y en la medial, sobre el pubis. Hay que evitar colocar grapas en la parte lateral.
Vía de acceso extraperitoneal endoscópica Constituye una vía de acceso excelente para los cirujanos familiarizados con la vía extraperitoneal (TEP) y se han publicado varios casos [7, 8]. La colocación del paciente, la entrada en el espacio de Retzius y la situación de los trocares son iguales a las de la hernioplastia
3
E – 40-155 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices
Figura 7. Herniorrafia por vía abdominal. A. Orificio herniario. B. Sutura.
Figura 6. Hernia obturatriz estrangulada.
inguinal. El orificio herniario se identifica por debajo de la rama horizontal del pubis, en la vertical de la fosita inguinal medial (donde se localizan las hernias directas) y del orificio femoral, en situación medial a la vena femoral (Fig. 2). El saco se descubre como se ha descrito antes. Después de su reducción, se despliega una malla como en la vía abierta. Por esta vía, con más motivo que en la vía abierta, se puede dejar la malla sin fijar, que quedará a modo de sándwich entre el peritoneo y la pared, siempre que quede bien desplegada y que sobrepase bastante el orificio en sentido inferomedial (Fig. 5). Como la distancia entre el orificio y la sínfisis es corta, la colocación de una o dos grapas en el pubis puede evitar un desplazamiento causante de una cobertura insuficiente. También se puede utilizar adhesivo.
Figura 8. Sutura enterrada por una bolsa peritoneal (según Shipkov [9]).
Vía de acceso laparoscópica Constituye una vía de acceso excelente para los cirujanos que están familiarizados con la vía transabdominopreperitoneal (TAPP). La colocación del paciente, la creación del neumoperitoneo y la situación de los trocares son iguales que en el tratamiento de la hernia inguinal. La colocación de una malla doble situada sobre el orificio, al igual que en las hernias ventrales, no se recomienda, porque su fijación periférica completa no es posible, debido a la presencia de los elementos vasculonerviosos en la zona lateral. Se debe proceder como en el tratamiento de la hernia inguinal: el peritoneo se incide por encima de las fositas inguinales y la disección del colgajo inguinal se lleva hasta una zona más inferior que en las hernias inguinales, para sobrepasar hacia abajo el orificio herniario. El saco se reduce y la malla se aplica en el espacio extraperitoneal, de modo que debe cubrir las zonas inguinales directa e indirecta, así como sobrepasar los bordes del agujero obturado al menos 3-4 cm, sobre todo en los bordes medial e inferior (Fig. 5). El peritoneo se cierra por encima de la malla.
Intervención por oclusión intestinal Laparotomía Es la vía de acceso habitual en caso de oclusión intestinal aguda (Fig. 6). Se realiza una laparotomía medial, se desenrolla el intestino y se descubre el asa incarcerada en el conducto obturador, en la unión del intestino delgado dilatado y no dilatado. En la mayoría de las ocasiones se trata de un pinzamiento lateral. Hay que intentar evitar una abertura accidental del intestino, que causaría una contaminación séptica. Para ello, se
4
Figura 9. Colgajo peritoneal (según Maharaj A. Recorte del colgajo. B. Sutura del colgajo.
[10]).
puede exprimir con delicadeza el asa aferente a lo largo de varios centímetros y colocar una pinza atraumática. Si no se logra exteriorizarla con facilidad, se debe desbridar el orificio. El pedículo obturador está situado por encima y detrás de las ramas de división vascular formando un círculo en la periferia del agujero; el desbridamiento se realiza con prudencia en sentido inferior, sobre una sonda acanalada si se puede introducir o con el extremo de unas tijeras finas. El intestino se trata como en cualquier oclusión por estrangulación, conservándolo o resecándolo según su grado de sufrimiento. El cierre del orificio puede realizarse de varias formas. La sutura simple con dos o tres puntos aproxima los bordes del orificio respetando el paso del pedículo vasculonervioso (Fig. 7). Shipkov et al [9] refuerzan la sutura con una bolsa de tabaco realizada sobre el peritoneo para enterrar la sutura (Fig. 8). También se puede incidir el peritoneo por encima del orificio, despegarlo con el saco y suturarlo por encima del orificio, para retensarlo (Fig. 9) [10]. Estas técnicas no suprimen el espacio vacío del conducto obturador, que es la causa de la hernia, por lo que exponen a la recidiva y sólo deberían utilizarse en situaciones de urgencia en personas ancianas. Recientemente se ha publicado un caso de recidiva de oclusión intestinal a los 2 años Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias obturatrices ¶ E – 40-155
de un cierre del orificio mediante un punto en ocho para una primera oclusión [11]. Es preferible cubrir el orificio con un órgano de vecindad, sobre todo el ligamento redondo. El útero, el ovario, la vejiga y el epiplón mayor también se han empleado [2]. La utilización de un procedimiento protésico sólo se plantea en ausencia de riesgo séptico, si la intervención se realiza de forma precoz, el intestino está poco alterado y en ausencia de líquido sospechoso. También se puede utilizar un tapón [12] o una malla plana. En el caso del tapón, se recomienda despegar primero el peritoneo, fijar el tapón y recubrirlo a continuación con el peritoneo, para evitar el contacto con el intestino, pues se ha publicado un caso de migración al intestino de un tapón colocado en un orificio obturador [13]. Si se coloca una malla, se debe despegar lo bastante el peritoneo alrededor del orificio, aplicar la malla de modo que se sobrepasen los bordes 2-3 cm, fijarla con suturas o grapas (evitando de forma cuidadosa el pedículo y los vasos próximos) o con adhesivo, tras lo que se cierra el peritoneo por encima de la malla.
En presencia de una oclusión intestinal, el diagnóstico puede establecerse mediante TC. El cirujano puede optar entre la laparotomía y la laparoscopia, dependiendo de su experiencia y de los medios de que disponga. Si se elige la laparoscopia, debe actuar con más prudencia al reducir el asa incarcerada y desbridar el orificio. Para el cierre del orificio, se recomienda la sutura en la mayoría de las ocasiones. Se puede recurrir a un procedimiento protésico si no hay contaminación séptica. Es probable que el tapón sea la técnica más fácil, aunque hay que plantear algunas reservas por el riesgo de atrapamiento del nervio obturador en la fibrosis periprotésica. .
■ Bibliografía [1]
[2]
Laparoscopia La laparoscopia permite realizar la misma intervención que por laparotomía. Plantea dos exigencias. Por una parte, hay que ser aún más prudente si la desincarceración del intestino es difícil, porque su abertura accidental provocaría una salida de material fecal que puede ser abundante y tener consecuencias graves. No se debe dudar en convertir la intervención antes de que se complique. Por otra parte, la reparación del orificio debe hacerse en las mismas condiciones que en cirugía abierta, en especial con una peritonización correcta en caso de reparación protésica. La sutura simple parece ser la opción más adecuada para esta situación [3].
■ Indicaciones quirúrgicas
[3] [4] [5]
[6] [7]
En los pocos casos en los que se ha podido establecer el diagnóstico antes de que aparezca una oclusión aguda, se emplea una vía de acceso programada. La vía femoral no se recomienda, porque es difícil debido a la estrechez del campo quirúrgico, a la presencia del nervio obturador, las variaciones del trayecto del saco y porque el cirujano general no está familiarizado con esta región anatómica. El tratamiento de la hernia obturatriz se realiza preferentemente por vía alta. Se puede optar por una vía de acceso extraperitoneal abierta de tipo Stoppa o, mejor, endoscópica de tipo TEP, si el cirujano la realiza para la hernia inguinal. La laparoscopia puede escogerse si el cirujano tiene experiencia con la TAPP; por otra parte, en ocasiones la hernia se descubre mediante una laparoscopia exploradora por un cuadro de dolor abdominal. En todos los casos es indispensable contar con el consentimiento informado del paciente.
[8]
[9] [10] [11] [12] [13]
Rodriguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, MarotoGenover A, Puig-Alcantara J, Sirvent-Calvera JM, GarsotSavall E, et al. Obturator hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment. Hernia 2008; 12:289-97. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Obturator hernia. J Am Coll Surg 2002;194:657-63. Cresienzo D, Faranda C, Perrot L, Champault G. Laparoscopic treatment of a strangulated obturator hernia. Hernia 1998;2:203-5. Chang SS, Shan YS, Lin YJ, Tai YS, Lin PW. A review of obturator hernia and a proposed algorithm for its diagnosis and treatment. World J Surg 2005;29:450-4. Avaro JP, Biance N, Savoie PH, Peycru T, Pauleau G, Richez P, et al. Incarcerated obturator hernia: early diagnosis using helical computed tomography. Hernia 2008;12: 199-200. Marchal F, Parent S, Tortuyaux JM, Bresler L, Boissel P, Regent D. Obturator hernias – report of seven cases. Hernia 1997;1:23-6. Shapiro K, Patel S, Choy C, Chaudry G, Khalil S, Ferzli G. Totally extraperitoneal repair of obturator hernia. Surg Endosc 2004;18:954-6. Chowbey PK, Bandyopadhyay SK, Khullar R, Soni V, Baijal M, Wadhwa A, et al. Endoscopic totally extraperitoneal repair for occult bilateral obturator hernias and multiple groin hernias. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14:313-6. Shipkov CD, Uchikov AP, Grigoriadis E. The obturator hernia: difficult to diagnose, easy to repair. Hernia 2004;8: 155-7. Maharaj D, Maharaj S, Young L, Ramdass MJ, Naraynsingh V. Obturator hernia repair – a new technique. Hernia 2002;6:45-7. Pandey R, Maqbool A, Jayachandran N. Obturator hernia: a diagnostic challenge. Hernia 2009;13:97-9. Martinez Insua C, Costa Pereira JM, Cardoso de Oliviera M. Obturator hernia: the plug technique. Hernia 2001;5:161-3. Borchert D, Kumar B, Dennis R, Alberts J. Mesh migration following obturator hernia repair presenting as a bezoar inducing small intestinal obstruction. Hernia 2008;12:83-5.
E. Pélissier. P. Ngo. Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. O. Armstrong. Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Hôtel Dieu du Centre hospitalier universitaire de Nantes, Place A. Ricordeau, 44000 Nantes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E., Ngo P., Armstrong O. Traitement chirurgical des hernies obturatrices. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-155, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Ilustraciones complementarias
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
5