Tratamiento del dolor en Dermatología

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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Terape´utica dermatolo´gica

Tratamiento del dolor en Dermatologı´a Pain treatment in Dermatology Laura Cuesta Montero e Isabel Betlloch Mas Departamento de Dermatologı´a, Hospital General Universitario, Alicante, Espan˜a

Introduccio´n En nuestra actividad diaria nos encontramos con diferentes problemas dermatolo´gicos, en los que el manejo del dolor es necesario, y, en ocasiones, imprescindible. Existen mu´ltiples opciones terape´uticas, que nos permiten disponer de un amplio arsenal de fa´rmacos para abordar adecuadamente este sı´ntoma. En esta revisio´n pretendemos abordar el dolor, su fisiopatologı´a ası´ como una actualizacio´n de las diferentes opciones de tratamiento en las principales patologı´as dolorosas con las que nos enfrentamos en Dermatologı´a.

sensorial, sino tambie´n el factor cognitivo ası´ como el afectivoemocional (fig. 1).

Fisiopatologı´a del dolor La sensibilidad corporal o somatostesia se descompone en varias funciones, cada una de ellas constituida a su vez por varias sensibilidades:

 La funcio´n exteroceptiva (cuta´nea, musculoesquele´tica, vis-

El dolor Definicio´n El dolor es un sı´ntoma subjetivo, complejo y multidimensional, sobre el que existen multitud de definiciones. Nosotros hemos tomado la de la International Association for the Study of Pain (IASP), que lo define como )una sensacio´n desagradable y una experiencia emocional en respuesta a una alteracio´n de los tejidos real o potencial, o descrita en estos te´rminos*1. El dolor constituye una sen˜al de alarma que protege el organismo, pues genera una serie de reacciones que pretenden eliminar la causa, y por tanto, las consecuencias; esto es lo que se conoce como nocicepcio´n. El dolor es algo ma´s que una experiencia sensorial, se caracteriza tambie´n por un componente emocional-afectivo importante. A diferencia de otros sistemas sensoriales, el dolor se caracteriza porque en la elaboracio´n de una percepcio´n dolorosa intervienen no solo el factor discriminativo





ceral), que compone las sensibilidades al tacto, la presio´n y las vibraciones (mecanocepcio´n), la sensibilidad te´rmica (termocepcio´n) y la sensibilidad a los estı´mulos dolorosos (nocicepcio´n). La funcio´n propioceptiva, que informa al sistema nervioso central acerca de la posicio´n y el movimiento de los segmentos corporales y del cuerpo en el espacio. La funcio´n interoceptiva, que informa al sistema nervioso central del estado del medio interno.

La piel se encarga, como hemos comentado antes, de la funcio´n exteroceptiva. En la piel existen diversos receptores1,2, algunos de ellos, como los mecanorreceptores, esta´n muy bien estudiados, mientras que de otros, como los termorreceptores y los nociceptores, nuestro conocimiento es bastante ma´s limitado. Los principales mecanorreceptores son los discos de Merkel, los corpu´sculos de Meissner y los corpu´sculos de Ruffini. Todos ellos esta´n conectados a fibras Ab, que son fibras muy mielinizadas. Los discos de Merkel se encuentran

Autor para correspondencia.

Correo electro´nico: [email protected] (L. Cuesta Montero)

0213-9251/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.03.017

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en la epidermis y esta´n presentes en a´reas pilosas y no pilosas; parece ser que su funcio´n ma´s importante es la adaptacio´n lenta de los mecanorreceptores a los estı´mulos3. A nivel de´rmico encontramos los corpu´sculos de Meissner, que responden a presiones de´biles aplicadas sobre la piel1, y pueden responder tambie´n a estı´mulos vibratorios. Los mecanorreceptores ma´s conocidos de la hipodermis son los corpu´sculos de Ruffini, los corpu´sculos de Golgi-Mazzoni, los corpu´sculos de Pacini, los corpu´sculos de Herbst y los corpu´sculos de Grandry. Las caracterı´sticas de los termorreceptores son menos conocidas, se sabe que son diferentes para el calor o el frı´o. Desde el punto de vista estructural no podemos hablar de unos receptores especializados para la transmisio´n de los

Factor cognitivo

Factor afectivo-emocional

Percepción del dolor

Factor sensorial

Estímulo nociceptivo

Figura 1 – Esquema de la etiologı´a multifactorial del dolor.

estı´mulos nociceptivos o nociceptores. Los mensajes nociceptivos se generan en terminaciones libres amielı´nicas localizadas en la dermis, formando posteriormente fibras muy poco mielinizadas, Ad, o amielı´nicas, C (fig. 2).

Tipos de dolor Existen mu´ltiples clasificaciones, segu´n el mecanismo fisiopatolo´gico se distinguen 3 tipos: el dolor fisiolo´gico, el dolor inflamatorio y el dolor neuropa´tico. Dolor fisiolo´gico. Se produce como respuesta a un estı´mulo real que es capaz de producir una lesio´n del tejido. El sistema sensorial se encuentra en una situacio´n normal. Se caracteriza por una relacio´n lineal entre el estı´mulo y la magnitud de las respuestas. La finalidad biolo´gica del sistema sensorial en este caso consiste en preservar la integridad corporal. Dolor inflamatorio. Se produce cuando existen alteraciones en el tejido. La relacio´n entre el estı´mulo y la respuesta no es lineal, sino que puede aparecer dolor en ausencia de estı´mulo, el dolor puede persistir al eliminar el estı´mulo y el umbral del dolor disminuye. Cuando la lesio´n desaparece el sistema sensorial vuelve a su estado de funcionamiento normal. La finalidad biolo´gica consiste en favorecer la curacio´n a trave´s de ajustes en las reacciones y los comportamientos. Dolor neuropa´tico. Se produce por una transformacio´n patolo´gica del sistema sensorial, que entra en un modo de funcionamiento inadaptado. Adema´s de las caracterı´sticas del dolor inflamatorio, se suman dolores esponta´neos continuos, paroxı´sticos, parestesias y disestesias. Se debe a lesiones de los nervios perife´ricos o del sistema nervioso central, aunque su fisiologı´a sigue siendo muy mal conocida. Al contrario que los anteriores no tiene una finalidad biolo´gica. En ocasiones, a nivel cuta´neo, podemos observar trastornos de la sudoracio´n, vasomotores y tro´ficos. Creemos importante tambie´n aclarar diversos te´rminos usados frecuentemente en el a´mbito del dolor: )alodinia*, provocacio´n de sensaciones dolorosas por un estı´mulo

Nociceptores (transmisión dolor) Termorreceptores (transmisión calor)

Fibras amielínicas C

Discos de Merkel

Fibras muy poco mielinizadas Aδ Corpúsculos de Meissner

Corpúsculos de Ruffini

Figura 2 – Principales receptores cuta´neos.

Macanorreceptores (transmisión tacto, presión y vibración)

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habitualmente indoloro; )hiperalgesia*, magnificacio´n del dolor provocado por un cierto estı´mulo; )parestesias*, sensacio´n anormal, no desagradable; )disestesia*, sensacio´n anormal desagradable; )dolores referidos*, aquel dolor que no se siente en la regio´n corporal estimulada, sino en otra ma´s o menos alejada; )dolor paroxı´stico*, sensacio´n de descarga ele´ctrica, en salvas.

Problemas dermatolo´gicos que requieren control del dolor Herpes zo´ster El herpes zo´ster se debe a una reactivacio´n del virus varicela zo´ster. Es bien conocida su clı´nica, en forma de vesı´culas, agrupadas a lo largo de un dermatoma. A la hora de realizar el diagno´stico es importante tener presente el dolor que provoca el herpes zo´ster agudo, asociado con una disminucio´n de la calidad de vida4. En ma´s de tres cuartas partes de los pacientes existe un periodo prodro´mico en el que aparece dolor en el dermatoma afecto5, antes de la aparicio´n de las vesı´culas; adema´s de dolor pueden aparecer disestesias, parestesias, ası´ como sı´ntomas generales6. Recientemente se han establecido 3 fases diferentes de dolor: 1) dolor agudo del herpes zo´ster (tambie´n llamado neuralgia aguda herpe´tica), aquel dolor que ocurre en los 30 primeros dı´as tras la aparicio´n de las lesiones cuta´neas; 2) neuralgia herpe´tica subaguda, dolor que persiste tras la fase aguda, pero se resuelve antes de que se pueda realizar el diagno´stico de neuralgia postherpe´tica; 3) neuralgia postherpe´tica, dolor que persiste 120 dı´as o ma´s tras la aparicio´n de las lesiones cuta´neas7.

Neuralgia aguda Antivirales. En la fase inicial se han usado cla´sicamente los antivirales orales o intravenosos. Estos fa´rmacos reducen la severidad y duracio´n del herpes zo´ster, aunque no parece que prevengan el desarrollo de la neuralgia postherpe´tica8. Cla´sicamente se requerı´a su inicio en las primeras 72 h para que resultasen efectivos, aunque hoy dı´a no existen datos que indiquen que el inicio del antiviral tras las primeras 72 h no sea efectivo. Uno de los primeros antivirales empleados en el herpes zo´ster fue el aciclovir, recientemente se han introducido el famciclovir y el valaciclovir, de eleccio´n actualmente por sus superiores caracterı´sticas farmacocine´ticas y su posologı´a ma´s sencilla8. La posologı´a de aciclovir son 800 mg cada 4 h, mientras que famciclovir son 500 mg cada 8 h y valaciclovir 1.000 mg cada 8 h, durante 7 dı´as. En estudios9 que comparan valaciclovir con aciclovir, el primero ha demostrado una reduccio´n de la duracio´n del dolor agudo, ası´ como de la neuralgia postherpe´tica, si bien no se han detectado diferencias en la reduccio´n de la severidad del dolor. Corticosteroides. Son otro grupo de fa´rmacos tambie´n cla´sicamente empleados en el manejo del dolor agudo del herpes zo´ster. Aunque a corto plazo reduzcan la intensidad del dolor, hay que tener en cuenta los importantes efectos adversos que conllevan. En un estudio en el que se empleo´ aciclovir con y sin prednisolona en la fase aguda del herpes

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zo´ster10 se observo´ que la adicio´n de prednisolona no ofrecı´a ninguna mejora en la duracio´n del dolor agudo, y sı´, en cambio, aumentaba la incidencia de efectos adversos. Whitley et al11 demostraron en otro estudio que la adicio´n de corticoesteroides a los antivirales no conducı´a a una reduccio´n de la incidencia de neuralgia postherpe´tica mayor que la conseguida por los antivirales solos. Con estos datos, el empleo de corticoesteroides podrı´a ser u´til en determinados pacientes para reducir la intensidad pero su alta tasa de efectos adversos lo hace inadecuado para el empleo en todos los pacientes. Adema´s, aunque se haya observado una disminucio´n del dolor agudo, no reduce la duracio´n del mismo ni la incidencia de neuralgia postherpe´tica. Gabapentina. La gabapentina es un fa´rmaco relativamente nuevo, aprobado en 1993 por la FDA como tratamiento adyuvante para las crisis epile´pticas parciales. Posteriormente se observo´ su beneficio en el tratamiento del dolor cro´nico neuropa´tico. En mayo de 2002 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la neuralgia postherpe´tica12 y en los u´ltimos an˜os se ha utilizado tambien en la fase aguda. Inhibe la sı´ntesis de glutamato, y bloquea los canales de calcio del sistema nervioso central13. La dosis inicial son 300 mg 3 veces al dı´a, aumentando la dosis progresivamente durante semanas hasta alcanzar una dosis ma´xima de 1.200 mg 3 veces al dı´a. Los efectos secundarios pueden aparecer desde las primeras dosis, somnolencia, ve´rtigo, ataxia, son los ma´s frecuentes, por lo que estarı´a contraindicado su uso en pacientes prosta´ticos por el aumento del tomo vesical. La administracio´n de gabapentina junto con los fa´rmacos antivirales en la fase aguda reduce el dolor agudo ası´ como la neuralgia postherpe´tica14.

Neuralgia postherpe´tica Antidepresivos tricı´clicos. Cla´sicamente han sido considerados el tratamiento de primera lı´nea para la neuralgia postherpe´tica. En diversos estudios han demostrado un alivio y mejorı´a del doloro. La nortriptilina es de eleccio´n frente a la amitriptilina, aunque hoy dı´a se emplea tambie´n la duloxetina. Este fa´rmaco se administra cada 24 h y su pico de accio´n ma´ximo se alcanza a las 12 h, por lo que resulta un fa´rmaco muy co´modo en pacientes con dolor nocturno o en malos cumplidores. Sus efectos secundarios ma´s importantes son arritmia, hipotensio´n postural, retencio´n urinaria, confusio´n, boca seca; por estos motivos debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular, glaucoma, hipertrofia benigna de pro´stata o neuropatı´a autono´mica15,16. Anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes gabapentina y pregabalina, que ya hemos comentado anteriormente, actualmente son considerados como el tratamiento de primera lı´nea en la neuralgia postherpe´tica. Una de las principales diferencias es su posologı´a, ya que la gabapentina se administra cada 8 h y la pregabalina cada 12 h, lo que en ocasiones, principalmente cuando el paciente esta´ plurimedicado, puede ser una ventaja. En estudios controlados randomizados comparados con placebo ambos fa´rmacos han demostrado una reduccio´n del dolor diario17,18. Lidocaı´na. Los parches de lidocaı´na al 5% constituyen otro de los tratamientos de primera lı´nea de la neuralgia postherpe´tica. Ha demostrado una reduccio´n significativa del dolor comparado con placebo19 ası´ como una eficacia

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mantenida en el tiempo. No se han observado efectos adversos siste´micos, u´nicamente a nivel local eritema y rash. Debido a su baja exposicio´n siste´mica puede constituir una ventaja para el tratamiento de pacientes con baja tolerancia a otros fa´rmacos por sus efectos adversos, ası´ como por el empleo de otras drogas concomitantes que puedan provocar interacciones farmacolo´gicas no deseadas20. Tambie´n se pueden utilizar fo´rmulas con lidocaı´na al 4% o 5% en gel e incluso preparados aneste´sicos comercializados como el EMLAs. Capsaicina. Su uso en crema ha demostrado en un estudio controlado a doble ciego, una mejorı´a global del paciente, una mejorı´a de la severidad del dolor, ası´ como una mejor capacidad funcional21. El principal efecto secundario de este fa´rmaco es la quemazo´n e irritacio´n a nivel local, que es intolerable en casi un tercio de los pacientes. Benzodiazepinas. Dentro de este grupo se emplea especialmente el clonazepam, fa´rmaco cuyos efectos se deben a la inhibicio´n postsina´ptica mediada por a´cido gamma-aminobutı´rico (GABA). Aunque se emplea principalmente como anticonvulsivante, debido a sus propiedades sedantes y miorrelajantes se emplea tambie´n en administracio´n nocturna en aquellos pacientes que se quejan de dolores nocturnos que les impiden el suen˜o. Opioides. Constituyen el fa´rmaco de rescate en la neuralgia postherpe´tica. Han demostrado eficacia en la reduccio´n del dolor. Los ma´s empleados son el tramadol, bien solo o acompan˜ado con paracetamol, y la oxicodona, nuevo opioide de potencia similar a la morfina, disponible en comprimidos. Es importante tener presente sus principales efectos secundarios, estren˜imiento y na´useas, para intentar evitar que aparezcan o minimizarlos. Aunque es un fa´rmaco de rescate, es importante dejar indicada al paciente una pauta de tratamiento por si fallan los tratamientos previos. Por tanto, disponemos de varios grupos farmacolo´gicos para el tratamiento de la neuralgia postherpe´tica. La eleccio´n del mismo dependera´ por tanto no so´lo de la sintomatologı´a de paciente sino de la comorbilidad del mismo (fig. 3).

Es importante seguir de cerca al paciente tanto para detectar efectos secundarios importantes como para poder modificar las dosis. Es tambie´n importante saber que los complejos de vitamina B6 y los AINE no son efectivos en la neuralgia postherpe´tica y por tanteo no deben utilizarse nunca. Asimismo en caso de fracaso de todas estas opciones de tratamiento el paciente deberı´a ser abordado por una unidad especı´fica de tratamiento de dolor donde se le pueden administrar tratamientos especializados como radiofrecuencia del ganglio o bomba intratecal con morfina o corticoides.

Sı´ndrome de la boca ardiente El te´rmino sı´ndrome de la boca ardiente hace referencia a un dolor cro´nico, orofacial, no neuropa´tico, que no se acompan˜a de lesiones en la cavidad oral ni de otras manifestaciones siste´micas. Es una entidad bastante frecuente, que afecta a adultos, ma´s frecuentemente a mujeres postmenopa´usicas. Se suele describir como un dolor continuo, que a veces definen como quemazo´n, esponta´neo, asociado con disgeusia, boca secay, que puede aumentar de intensidad al finalizar el dı´a, pero que raramente interfiere con el descanso nocturno22. El lugar ma´s comu´nmente afecto es la lengua23. Cla´sicamente se ha definido como primario o idiopa´tico, cuando no se identifican alteraciones site´micas y se presume debido a causas neuropatolo´gicas, y secundario, cuando existe alguna causa subyacente24. Entre estas causas se encuentran las alteraciones de la cavidad oral y las piezas dentarias, de´ficits nutricionales, fa´rmacos, enfermedades siste´micas, alteraciones neurolo´gicas o psiquia´tricas. La etiologı´a de esta entidad no esta´ clara hoy dı´a25. Se han propuesto factores locales, como las alteraciones dentales, maloclusio´n, boca seca, alteraciones de la composicio´n de la saliva; alteraciones siste´micas, como de´ficits de algunos elementos, hierro, zinc, vitamina B12, enfermedades como la

Fármacos primera línea

Gabapentina

Fármacos segunda línea

Si dolor intenso

Parche de lidocaína 5% Glaucoma duloxetina Si el paciente es mal cumplidor o tiene dolor nocturno

Neuralgia aguda

Antivirales Todos los pacientes

Neuralgia postherpética

Cuando la sesión este en fase seca

Gabapentina o pregabalina Si el pacientes presenta ansiedad; en pacientes escon HBF, EVC siacloma

Tramadol u oxicodona Si persiste el dolor Vigilar estreñimiento y náuseas

Corticoesteroides Únicamente en pacientes seleccionados

Figura 3 – Propuesta de esquema terape´utico en el tratamiento del herpes zo´ster. HBP: hipertrofia benigna de pro´stata; ECV: enfermedad cardiovascular.

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diabetes mellitus, estados postmenopa´usicos, asi como ciertos fa´rmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; y factores psicolo´gicos. Por tanto, cuando nos encontramos ante un paciente con este sı´ndrome, teniendo en cuenta lo anterior, hay que realizar una anamnesis detallada descartando enfermedades siste´micas y antecedentes farmacolo´gicos. Es importante la exploracio´n correcta de la cavidad oral, para detectar alteraciones dentales, ası´ como excluir un proceso infeccioso por Candida ssp. Es necesario solicitar un estudio analı´tico para determinar niveles de hemoglobina, ferritina, vitamina B12 y a´cido fo´lico, principalmente. El manejo del paciente con sı´ndrome de la boca ardiente sigue siendo difı´cil hoy dı´a. Los fa´rmacos de que disponemos son los antidepresivos tricı´clicos, inhibidores de la recaptacio´n selectiva de serotonina (IRSS), benzodiacepinas y antiepile´pticos principalmente. Los antidepresivos tricı´clicos ma´s empleados son la amitriptilina y la doxepina. Como ya hemos comentado anteriormente su dosis esta´ limitada por sus efectos anticoline´rgicos. Su efecto analge´sico es independiente de su actividad antidepresiva26, ya que el primero aparece con menor dosis. Los IRSS se caracterizan por ser menos sedantes que los antidepresivos tricı´clicos, han demostrado su eficacia en ensayos clı´nicos randomizados27; el fa´rmaco ma´s empleado de este grupo es la paroxetina, a dosis de 20 mg al dı´a durante 8 semanas, y tambie´n se puede emplear la sertralina, 50 mg dı´a durante 8 semanas. Recientemente se esta´ empleando la duloxetina, inhibidor de la recaptacio´n de serotonina y la noradrenalina, para el manejo de estos pacientes, a dosis de 60 mg cada 24 h. Este fa´rmaco se ha mostrado efectivo en el tratamiento del dolor cro´nico de origen neuropa´tico, por lo que se piensa que puede ser una buena opcio´n en estos pacientes (tabla 1). Otro de los fa´rmacos empleados son las benzodiacepinas, y dentro de ellas el clonazepam. Este fa´rmaco ha demostrado en algunos estudios una mejorı´a del dolor en hasta el 70% de los pacientes cuando se emplea de forma siste´mica. Tambie´n se ha empleado de forma to´pica28, 1 mg 2–3 veces al dı´a durante 3 min y despue´s enjuagar, demostrando en ensayo clı´nico randomizado una reduccio´n del dolor en ma´s de la mitad de los pacientes.

Tabla 1 – Fa´rmacos y sus dosis empleados en el manejo del sı´ndrome de boca ardiente Tratamientos basados en Ensayos Clı´nicos Randomizados Clonazepam to´pico 1 mg 3 veces al dı´a 3 durante 3 min Paroxetina 20 mg cada 24 h durante 8 semanas Sertralina 50 mg cada 24 h durante 8 semanas Amisulpiride 50 mg cada 24 h durante 8 semanas ´ cido alfa lipoico A 600 m cada 24 h durante 2 meses Capsaicina 0,25% 3 veces al dı´a durante 30 dı´as Otros tratamientos empleados Gabapentina Pregabalina Duloxetina

300 mg cada 8 h 75 mg cada 12 h 60 mg al dı´a

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La capsaicina siste´mica 0,25% 3 veces al dı´a durante 30 dı´as tambie´n ha demostrado una reduccio´n de la intensidad del dolor en estos pacientes29. Antiepile´pticos como la gabapentina y la pregabalina, comentados anteriormente, pueden representar una opcio´n adicional para aquellos pacientes en los que han fracasado otros tratamientos23,30. Aunque hoy dı´a el sı´ndrome de la boca ardiente es una entidad de difı´cil manejo, disponemos de una variedad de fa´rmacos que nos permiten ayudar al paciente. Si bien, es necesario identificar y conocer de una manera ma´s detallada las causas de este sı´ndrome.

Vulvodinia La vulvodinia es un trastorno frecuente que afecta a entre un 9–15% de las mujeres de la poblacio´n general31,32. En su manejo se ven implicados diversos especialistas, entre ellos los dermato´logos. Se define como una sensacio´n de discomfort cro´nica en la vulva, muchas veces descrita como quemazo´n, sin que se objetiven alteraciones en la exploracio´n, ni signos de alteracio´n neurolo´gica. El manejo incluye una historia clı´nica exhaustiva, un examen fı´sico detallado, la exclusio´n de otras patologı´as dermatolo´gicas (como liquen escleroatro´fico), ası´ como diversas infecciones genitales. El tratamiento en ocasiones puede ser multidisciplinar, se debe empezar por los tratamientos ma´s simples, dejando los tratamientos ma´s agresivos como u´ltimo recurso32. En primer lugar son necesarias medidas de higiene, ropa interior de algodo´n, evitar jabones, toallitas y perfumes, aplicar hidratantes o aceites en la zona vestibular. El siguiente escalo´n lo constituyen los tratamientos to´picos, lidocaı´na to´pica y crema de estro´genos, que han demostrado una mejorı´a del dolor en estudios clı´nicos31, sus posologı´as quedan recogidas en la tabla 2. La inyeccio´n de toxina botulı´nica en la regio´n vestibular tambie´n ha demostrado una reduccio´n del dolor durante ma´s de 12 meses31. Al igual que en otras entidades que hemos comentado anteriormente, se ha empleado con e´xito el tratamiento con antidepresivos, como la amitriptilina, la desipramina y la paroxetina. El empleo de gabapentina y pregabalina tambie´n ha demostrado una disminucio´n de la sintomatologı´a en ma´s del 80% de los casos31. (La posologı´a de estos fa´rmacos quedan recogidas en la tabla 2). Por u´ltimo, existen otras terapias ma´s agresivas como la vestibulectomı´a, ası´ como la ablacio´n del epitelio vulvar con la´ser KTP-Nd:YAG33. Es importante en esta patologı´a el apoyo y las terapias psicolo´gicas.

Cirugı´a dermatolo´gica y dolor postquiru´rgico Uno de los campos de nuestra profesio´n es el a´mbito quiru´rgico. Actualmente la mayorı´a de las intervenciones realizadas por el dermato´logo son intervenciones relativamente sencillas, que no requieren un ingreso hospitalario posterior, y que, por tanto, podrı´amos incluir dentro de las cirugı´as menores ambulatorias. La mayorı´a de nuestras intervenciones no suponen una gran agresio´n para el paciente, que puede realizar la recuperacio´n en su domicilio sin apenas problemas. Si bien,

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Tabla 2 – Fa´rmacos empleados en el tratamiento de la vulvodinia. Adaptado de Petersen CD et al31 Fa´rmaco

Uso

Lidocaı´na

2% gel 4–5veces al dı´a al menos durante 2 meses 1 ml de AMP en 1 ml de LC dı´a 1 0,5 ml de AMP en 5 ml de LC dı´a 8 0,3 ml de AMP en 0,3 ml de LC dı´a 15

Acetato de metilprednisolona 40 mg (AMP) con lidocaı´na (LC)

Toxina botulı´nica Amitriptilina Gabapentina Paroxetina

Efectos secundarios ma´s frecuentes

Quemazo´n en el sitio de inyeccio´n En los estudios se han inyectado 25 UI Comenzar con dosis de 25 mg, hasta alcanzar 100 mg/d Comenzar con 300 mg/d, hasta ma´ximo 900 mg/dı´a Comenzar con 10 mg/d, ma´ximo 60 mg/d

una de las principales preocupaciones del paciente es saber si va a experimentar algu´n tipo de dolor. Por tanto, creemos importante conocer las diversas opciones terape´uticas de que disponemos en estos momentos para el manejo del dolor postquiru´rgico, ası´ como poder conformar con ellas un esquema terape´utico adecuado a cada paciente. Existen diversos fa´rmacos para el tratamiento del dolor postquiru´rgico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides, y otros fa´rmacos coadyuvantes, como antidepresivos tricı´clicos o antiepile´pticos, que hemos comentado anteriormente. El empleo de unos u otros dependera´ de la severidad del dolor, siguiendo siempre un tratamiento escalonado, segu´n dicta la Organizacio´n Mundial de la Salud (fig. 4), que en nuestro caso sera´ leve-moderado en la mayorı´a de pacientes34. Paracetamol. Es un analge´sico de potencia media muy empleado en cirugı´a ambulatoria. Ejerce su efecto por un mecanismo de accio´n central y perife´rico. Su eficacia analge´sica es dosis dependiente, alcanzando el pico de su efecto a dosis de 1 g vı´a oral (v.o.) en adultos35 (tabla 3). Debido a que su absorcio´n depende del vaciamiento ga´strico en algunas ocasiones e´ste puede estar disminuido tras la intervencio´n, por lo que serı´a aconsejable la administracio´n de una dosis intravenosa inicial36. Su uso junto con codeı´na se considera una buena combinacio´n para el dolor agudo postoperatorio. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los AINE permiten un control del dolor reduciendo la inflamacio´n inhibiendo la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) a nivel perife´rico. Permite un buen control de dolor postoperatorio medio-moderado. Es recomendable an˜adir siempre Omeprazol. La combinacio´n con paracetamol le confiere una eficacia analge´sica mayor que el empleo u´nico de paracetamol37. A pesar de su eficacia su uso no puede generalizarse debido a la mala tolerancia por parte de algunos pacientes, ası´ como por sus contraindicaciones. Hasta hace poco tiempo la eleccio´n entre AINE e inhibidores selectivos de COX-2 era controvertida, actualmente los AINE son el tratamiento de eleccio´n debido al riesgo de infarto agudo de miocardio debido al uso de los primeros38. Los fa´rmacos ma´s empleados y sus dosis quedan relatados a continuacio´n en la tabla 3.

AINEs ± Coadyuvante

Opioides menores ± AINEs ± Coadyuvantes

Escalón 1 Dolor levemoderado

Escalón 2 Dolor moderadointenso

Quemazo´n

Dolor en el sitio de la inyeccio´n Fatiga, aumento de peso Cefalea, na´useas, fatiga Fatiga, ganancia de peso

Opioides mayores ± AINEs ± Coadyuvantes

Métodos intensivos ± Coadyuvantes

Escalón 3 Dolor muy intenso

Escalón 4 Dolor no controlado

Figura 4 – Escala analge´sica de la OMS.

Opioides. El tercer grupo de fa´rmacos que podemos emplear en nuestra pra´ctica clı´nica son los opioides39. Son fa´rmacos que ejercen sus propiedades nociceptivas a trave´s de los receptores opioides, distribuidos por el sistema nervioso central y perife´rico. Los receptores ma´s conocidos son los mu (m), delta (d) y kappa (k); aunque el receptor mu es el principal receptor para la expresio´n de los efectos clı´nicos de la analgesia, algunos opia´ceos pueden ejercer su efecto analge´sico a trave´s de los receptores kappa y/o delta. Segu´n su potencia analge´sica en relacio´n a la morfina se clasifican en de´biles (codeı´na, dextropropoxifeno), intermedios (meperidina, tramadol, pentazocina) y potentes (morfina, metadona, buprenorfina, fentaniloy). Su uso queda reservado para el control del dolor postoperatorio de intensidad severa. Sus efectos secundarios ma´s comunes como na´useas, vo´mitos y estren˜imiento, dificultan en ocasiones la cumplimentacio´n por parte del paciente, por lo que es necesario informar al paciente sobre los mismos, y, como hemos comentado anteriormente, anteponernos a ellos con

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Tabla 3 – Fa´rmacos analge´sicos ma´s empleados en dermatologı´a

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Opioides

Antiepile´tpicos

Antidepresivos

Aneste´sicos

Benzodiazepinas

Fa´rmaco

Nombre comercial

Posologı´a

Paracetamol Ibuprofeno

Paracetamol Ibuprofeno, Neobufrens

1 g/6–8 h. Ma´ximo 4 g/24 h 600 mg/8 h o 200–400 mg/4–6 h. Ma´ximo 2400 mg/dı´a

Naproxeno Ketoprofeno Dexketoprofeno Diclofenaco

500 mg inicial y continuar 250 mg/6–8 h. Ma´ximo 1 g/dı´a 25–50 mg/6–8 h. Ma´ximo 200 mg/24 h 12,5 mg/4–6 h o 25 mg/8 h. Ma´ximo 75 mg/24 h 50 mg/8 h, mantenimiento 50 mg cada 12 h. Ma´ximo 50 mg/24 h 1 comp/6–8 h 50–100 mg/6–8 h. Ma´ximo 400 mg/24 h

Oxicodona

Naproxeno Orudiss Enantyums Dolotrens, Voltarens, Diclofenacos Nolotils Adolontas, Dolodors, Dolpars, Zytrams Zaldiars (paracetamolþtramadol) OxyContins

Fentanilo

Actiqs

Gabapentina

Neurontins

Pregabalina

Lyricas

Duloxetina Amitriptilina

Xeristars Tryptizols

Paroxetina Capsaicina to´pica Parche lidocaı´na 5% Clonazepan

Paroxetinas Capsaicins, Capsidol crema0,025%s Versatiss

Metamizol Tramadol

Rivotrils

medicacio´n preventiva, como antieme´ticos y laxantes. Como hemos sen˜alado anteriormente, recientemente se ha incorporado la oxicodona al mercado espan˜ol como fa´rmaco opioide disponible por vı´a oral, constituyendo el opioide oral de primera opcio´n para el tratamiento del dolor intenso no controlado con morfina o en caso de intolerancia a esta. Dolor postoperatorio en nin˜os. Un apartado especial requiere el tratamiento del dolor postoperatorio en nin˜os, que son objeto de nuestras intervenciones en muchas ocasiones. Existen algunas diferencias con respecto a la poblacio´n adulta, que vamos a exponer brevemente40. En los neonatos y lactantes hasta 2 an˜os el uso de AINE esta´ contraindicado, debido a que poseen una funcio´n renal diferente a la de los adultos. En esta edad el fa´rmaco de eleccio´n es el paracetamol, aunque tambie´n pueden usarse los opioides. Entre los 2 y 6 an˜os pueden utilizarse los AINE, aunque con precaucio´n; el paracetamol sigue siendo el fa´rmaco de eleccio´n. A partir de los seis an˜os el perfil de los fa´rmacos analge´sicos es muy similar al del adulto. Entre los AINE, diclofenaco, ketorolaco y metamizol no esta´n aprobados por la FDA para su uso en la poblacio´n pedia´trica. Las dosis ma´s empleadas son paracetamol 10–15 mg/kg cada 4 h, ibuprofeno 5–10 mg/kg cada 6–8 h, naproxen 5–7 mg/kg cada 8–12 h, ketoprofeno 1,5–2,5 mg/ kg cada 8–12 h.

10 mg/12 h, subiendo 25–50% cada 48 h hasta dosis ma´ximas de 40 mg/12 h Comenzar con una unidad de 200 mg, si no cede el dolor se puede administrar otra unidad pasados 15 min. Ma´ximo 4 unidades al dı´a Dosis inicial 300 mg/8 h, comenzar con 300 mg cada 24 h e ir aumentando la dosis. Ma´ximo 3.600 mg/24 h en 3 dosis. Dosis inicial 75 mg/24 e ir aumentando la dosis. Ma´ximo 600 mg/24 h en 2 dosis. 30–60 mg/24 h. Ma´ximo 120 mg/24 h 25 mg/24 h antes de acostarse e ir aumentando dosis cada 2–4 semanas. Ma´ximo 150 mg/24 h 20 mg/24 h. Ma´ximo 60 mg/24 h 3–4 aplicaciones/24 h Aplicar 1 parche ma´ximo 12 h, sobre piel sana sin irritacio´n. Periodo de descanso mı´nimo 12 h 1,5 ml/24 h (3 gotas) antes de dormir

B I B L I O G R A F I´ A

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