- Email: [email protected]
Tratamiento endoscópico de los cánceres de la laringe
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – F. a. 46-360
E – F. a. 46-360
Laringectomías parciales, subtotales y totales
Tratamiento endoscópico de los cánceres de la laringe D Chevalier JJ Piquet
Resumen. – El láser CO2 es reconocido y utilizado ampliamente para el tratamiento de los cánceres limitados de la cuerda vocal. Requiere la utilización de laringoscopios adaptados para obtener una perfecta exposición del plano glótico. La indicación principal es el cáncer T1a de cuerda vocal limitado al tercio medio sin extensión a la comisura anterior ni al aritenoides y con conservación perfecta de la movilidad. Los cánceres del nivel supraglótico también pueden ser accesibles por medio del láser CO2 en los casos particularmente seleccionados, en las personas ancianas o con mal estado general y sin extensión al compartimento preepiglótico. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Cáncer glótico
El tratamiento endoscópico de cánceres de las cuerdas vocales es muy antiguo. En 1886 Fränkel lo había utilizado con éxito en casos de tumor muy limitado de la glotis. Esta técnica de exéresis con tijeras y con bisturí es aún ampliamente utilizada por Kleinsasser en Alemania. La utilización del láser ha hecho esta cirugía mucho más fácil. Permite resecar la cuerda con el tumor bajo visión microscópica. Se pueden utilizar el láser CO2 o el láser KTP. Este último tiene un mejor poder hemostático.
Es una indicación apropiada para un tratamiento endoscópico puesto que el tumor suele ser de pequeño volumen. Se visualiza frontalmente, por lo que se expone con facilidad. Además, el tumor es poco linfófilo y, en consecuencia, no necesita tratamiento profiláctico de las zonas ganglionares. La utilización de un láser dotado de un microspot permite trabajar con baja potencia (1 a 2 vatios). Este recurso permite eliminar la carbonización de los tejidos y hacer estudios histopatológicos de los bordes de la resección quirúrgica. La indicación clásica está representada por el cáncer del tercio medio de la cuerda vocal móvil, conservando por detrás la apófisis vocal del aritenoides y quedando a distancia de la comisura anterior. La técnica necesita una buena visión del tumor. Los autores realizan la resección de la banda ventricular que permite ver la totalidad de la cuerda. La cordectomía endoscópica debe ser tan amplia como una cordectomía por vía externa. Conlleva una sección perpendicular de la cuerda detrás de la comisura anterior, una sección muscular profunda pasando al ras del pericondrio interno y finalmente una sección posterior contra la apófisis vocal que libera la pieza quirúrgica. La hemostasia será cuidadosa. Es necesario un tratamiento antibiótico durante 10 días. Se reconstruirá una cuerda fibrosa que da una voz de buena calidad. Los resultados oncológicos obtenidos en esta indicación son equivalentes a los de otras técnicas de tratamiento [1, 2, 4, 5, 6]. El láser también puede ser utilizado en cirugía secundaria tras irradiación de un cáncer glótico limitado [3].
Material El factor más importante para elegir un tratamiento endoscópico es poder exponer de forma perfecta la endolaringe. Por lo tanto, es indispensable que la abertura bucal sea excelente, sin obstáculo dentario (a veces es necesario efectuar avulsiones). Se precisarán laringoscopios de valvas móviles. Estos instrumentos están equipados con un dispositivo de aspiración de humo que permite una visión permanente. Como el láser no siempre tiene un poder hemostático suficiente, es indispensable poseer pinzas cocodrilo finas acodadas a la derecha y a la izquierda para practicar si es necesario la electrocoagulación de una arteriola.
Dominique Chevalier : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-Jacques Piquet : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’ORL, hôpital Claude Huriez, place de Verdun, 59037 Lille cedex.
E – F. a. 46-360
Tratamiento endoscópico de los cánceres de la laringe
Las contraindicaciones formales a la cirugía endoscópica son la extensión subglótica, la lesión de la comisura anterior o del aritenoides y una disminución de movilidad de la cuerda.
Cáncer del nivel supraglótico La exéresis de la epiglotis y de las bandas ventriculares por vía endoscópica necesita una perfecta exposición, posibilitada por la utilización de un laringoscopio de valva móvil. Se coloca inicialmente en la endolaringe y sus valvas se abren para liberar los aritenoides. La sección comienza en la parte más alta del repliegue ariepiglótico y desciende por delante sobre las bandas ventriculares para liberar los aritenoides justo por encima de las cuerdas vocales. El laringoscopio se sitúa entonces en la valécula. Se abre del modo más amplio posible. Se secciona la mucosa del fondo de la valécula. Después de la hemostasia de los vasos mediante electrocoagulación, se desplaza la epiglotis hacia atrás abriendo progresivamente el compartimento hiotiroepiglótico (HTE). Habitualmente este tiempo es avascular. Se rechaza entonces la epiglotis lateralmente y la sección pasa a lo largo del repliegue para confluir con la sección posterior por delante del aritenoides a derecha y a izquierda. Se libera progresivamente el cartílago tiroides por delante, sin denudarlo. La sección baja en el ventrículo siempre es delicada. Se emplea un algodón introducido al principio de la intervención en el ventrículo bajo la banda ventricular. Este recurso permite evitar cualquier herida accidental de la cuerda. Luego, se bascula la pieza hacia la derecha y la izquierda para su liberación baja. La hemostasia de los pedículos laríngeos superiores se efectúa mediante electrocoagulación. La ventaja de esta técnica consiste en realizar una exéresis semejante a la de una laringectomía horizontal supraglótica
Cirugía ORL
sin hacer traqueotomía y con alteraciones de deglución muy breves (5 a 7 días). Los inconvenientes están representados por la abertura del compartimento HTE, la ausencia de tratamiento de las zonas ganglionares y una resección quirúrgica delicada, en particular en la región posterior. Por lo tanto, esta intervención sólo puede ser propuesta en caso de tumor limitado de la cara laríngea de la epiglotis sin extensión al compartimento HTE, verificada con tomografía computadorizadora (T1 T2 N0) en los sujetos ancianos de más de 70 años o especialmente débiles que presentan contraindicaciones para una intervención por vía externa. El tratamiento de las zonas ganglionares se basará en la radioterapia tras cicatrización de la laringe. Los resultados obtenidos por Zeitels [7] y Rudert [6] parecen interesantes, aunque el tiempo transcurrido aún no es muy importante. Por último, puede señalarse la posibilidad de hacer las resecciones más limitadas de la epiglotis suprahioidea en los cánceres pequeños del borde libre. En estos casos, también deberá preverse un tratamiento profiláctico de las zonas ganglionares.
Conclusión El láser es útil para el tratamiento endoscópico de los cánceres del tercio medio de la cuerda móvil, en los que ha reemplazado a la cordectomía por vía externa. En el plano supraglótico su utilidad es aún discutida. Complementado por una radioterapia postoperatoria, puede constituirse en una alternativa para los cánceres T1 T2 N0 en los que se ha verificado ausencia de lesión en el compartimento HTE en la tomografía computadorizada, en los enfermos ancianos o con mal estado general.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chevalier D et Piquet JJ. Traitement endoscopique des cancers du larynx. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, f. a. 46-360, 1997, 2 p.
Bibliografía
2
E – F. a. 46-360
Laringectomías parciales, subtotales y totales
Tratamiento endoscópico de los cánceres de la laringe D Chevalier JJ Piquet
Resumen. – El láser CO2 es reconocido y utilizado ampliamente para el tratamiento de los cánceres limitados de la cuerda vocal. Requiere la utilización de laringoscopios adaptados para obtener una perfecta exposición del plano glótico. La indicación principal es el cáncer T1a de cuerda vocal limitado al tercio medio sin extensión a la comisura anterior ni al aritenoides y con conservación perfecta de la movilidad. Los cánceres del nivel supraglótico también pueden ser accesibles por medio del láser CO2 en los casos particularmente seleccionados, en las personas ancianas o con mal estado general y sin extensión al compartimento preepiglótico. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Cáncer glótico
El tratamiento endoscópico de cánceres de las cuerdas vocales es muy antiguo. En 1886 Fränkel lo había utilizado con éxito en casos de tumor muy limitado de la glotis. Esta técnica de exéresis con tijeras y con bisturí es aún ampliamente utilizada por Kleinsasser en Alemania. La utilización del láser ha hecho esta cirugía mucho más fácil. Permite resecar la cuerda con el tumor bajo visión microscópica. Se pueden utilizar el láser CO2 o el láser KTP. Este último tiene un mejor poder hemostático.
Es una indicación apropiada para un tratamiento endoscópico puesto que el tumor suele ser de pequeño volumen. Se visualiza frontalmente, por lo que se expone con facilidad. Además, el tumor es poco linfófilo y, en consecuencia, no necesita tratamiento profiláctico de las zonas ganglionares. La utilización de un láser dotado de un microspot permite trabajar con baja potencia (1 a 2 vatios). Este recurso permite eliminar la carbonización de los tejidos y hacer estudios histopatológicos de los bordes de la resección quirúrgica. La indicación clásica está representada por el cáncer del tercio medio de la cuerda vocal móvil, conservando por detrás la apófisis vocal del aritenoides y quedando a distancia de la comisura anterior. La técnica necesita una buena visión del tumor. Los autores realizan la resección de la banda ventricular que permite ver la totalidad de la cuerda. La cordectomía endoscópica debe ser tan amplia como una cordectomía por vía externa. Conlleva una sección perpendicular de la cuerda detrás de la comisura anterior, una sección muscular profunda pasando al ras del pericondrio interno y finalmente una sección posterior contra la apófisis vocal que libera la pieza quirúrgica. La hemostasia será cuidadosa. Es necesario un tratamiento antibiótico durante 10 días. Se reconstruirá una cuerda fibrosa que da una voz de buena calidad. Los resultados oncológicos obtenidos en esta indicación son equivalentes a los de otras técnicas de tratamiento [1, 2, 4, 5, 6]. El láser también puede ser utilizado en cirugía secundaria tras irradiación de un cáncer glótico limitado [3].
Material El factor más importante para elegir un tratamiento endoscópico es poder exponer de forma perfecta la endolaringe. Por lo tanto, es indispensable que la abertura bucal sea excelente, sin obstáculo dentario (a veces es necesario efectuar avulsiones). Se precisarán laringoscopios de valvas móviles. Estos instrumentos están equipados con un dispositivo de aspiración de humo que permite una visión permanente. Como el láser no siempre tiene un poder hemostático suficiente, es indispensable poseer pinzas cocodrilo finas acodadas a la derecha y a la izquierda para practicar si es necesario la electrocoagulación de una arteriola.
Dominique Chevalier : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-Jacques Piquet : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’ORL, hôpital Claude Huriez, place de Verdun, 59037 Lille cedex.
E – F. a. 46-360
Tratamiento endoscópico de los cánceres de la laringe
Las contraindicaciones formales a la cirugía endoscópica son la extensión subglótica, la lesión de la comisura anterior o del aritenoides y una disminución de movilidad de la cuerda.
Cáncer del nivel supraglótico La exéresis de la epiglotis y de las bandas ventriculares por vía endoscópica necesita una perfecta exposición, posibilitada por la utilización de un laringoscopio de valva móvil. Se coloca inicialmente en la endolaringe y sus valvas se abren para liberar los aritenoides. La sección comienza en la parte más alta del repliegue ariepiglótico y desciende por delante sobre las bandas ventriculares para liberar los aritenoides justo por encima de las cuerdas vocales. El laringoscopio se sitúa entonces en la valécula. Se abre del modo más amplio posible. Se secciona la mucosa del fondo de la valécula. Después de la hemostasia de los vasos mediante electrocoagulación, se desplaza la epiglotis hacia atrás abriendo progresivamente el compartimento hiotiroepiglótico (HTE). Habitualmente este tiempo es avascular. Se rechaza entonces la epiglotis lateralmente y la sección pasa a lo largo del repliegue para confluir con la sección posterior por delante del aritenoides a derecha y a izquierda. Se libera progresivamente el cartílago tiroides por delante, sin denudarlo. La sección baja en el ventrículo siempre es delicada. Se emplea un algodón introducido al principio de la intervención en el ventrículo bajo la banda ventricular. Este recurso permite evitar cualquier herida accidental de la cuerda. Luego, se bascula la pieza hacia la derecha y la izquierda para su liberación baja. La hemostasia de los pedículos laríngeos superiores se efectúa mediante electrocoagulación. La ventaja de esta técnica consiste en realizar una exéresis semejante a la de una laringectomía horizontal supraglótica
Cirugía ORL
sin hacer traqueotomía y con alteraciones de deglución muy breves (5 a 7 días). Los inconvenientes están representados por la abertura del compartimento HTE, la ausencia de tratamiento de las zonas ganglionares y una resección quirúrgica delicada, en particular en la región posterior. Por lo tanto, esta intervención sólo puede ser propuesta en caso de tumor limitado de la cara laríngea de la epiglotis sin extensión al compartimento HTE, verificada con tomografía computadorizadora (T1 T2 N0) en los sujetos ancianos de más de 70 años o especialmente débiles que presentan contraindicaciones para una intervención por vía externa. El tratamiento de las zonas ganglionares se basará en la radioterapia tras cicatrización de la laringe. Los resultados obtenidos por Zeitels [7] y Rudert [6] parecen interesantes, aunque el tiempo transcurrido aún no es muy importante. Por último, puede señalarse la posibilidad de hacer las resecciones más limitadas de la epiglotis suprahioidea en los cánceres pequeños del borde libre. En estos casos, también deberá preverse un tratamiento profiláctico de las zonas ganglionares.
Conclusión El láser es útil para el tratamiento endoscópico de los cánceres del tercio medio de la cuerda móvil, en los que ha reemplazado a la cordectomía por vía externa. En el plano supraglótico su utilidad es aún discutida. Complementado por una radioterapia postoperatoria, puede constituirse en una alternativa para los cánceres T1 T2 N0 en los que se ha verificado ausencia de lesión en el compartimento HTE en la tomografía computadorizada, en los enfermos ancianos o con mal estado general.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chevalier D et Piquet JJ. Traitement endoscopique des cancers du larynx. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, f. a. 46-360, 1997, 2 p.
Bibliografía
2