Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial

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ACTUALIZACIÓN

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial P. Cía Gómez, A. Martínez Berganza y J.I. Pérez Calvo Servicio de Medicina Interna.Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Indicaciones de tratamiento farmacológico El grupo de expertos de la OMS/SIH1 ha propuesto como criterios de tratamiento farmacológico todas las situaciones de hipertensión arterial (HTA) con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 180 mmHg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg y también en función del riesgo cardiovascular global aquellas situaciones de PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg que por tener tres o más factores de riesgo cardiovascular o diabetes mellitus o signos de lesión orgánica (hipertrofia ventricular izquierda, aumento de la creatinina, microalbuminuria) o enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía, nefropatía, vasculopatía periférica o retinopatía avanzada) asociada resulten ser de riesgo alto o muy alto. En pacientes con PAS de 140 a 179 mmHg o PAD de 90 a 109 mmHg, que reúne grados 1 y 2 de HTA si se asocia uno o dos factores de riesgo adicional se inician medidas higiénico-dietéticas y si al cabo de 3 a 6 meses no se han conseguido los objetivos de control tensional, será preciso iniciar tratamiento farmacológico. En el caso en que no haya factores de riesgo, si las cifras tensionales están en 140-159 mmHg de PAS o 90-99 mmHg de PAD (grado 1), se puede persistir con medidas higiénicodietéticas durante 6 a 12 meses. En esta misma situación, en que no hay riesgos adicionales pero las tensiones están entre 160-179 mmHg de PAS o 100-109 mmHg de PAD (grado 2), el plazo para tratamiento con medidas higiénico-dietéticas se limitará a 3-6 meses. Dichos criterios son asumidos por la Guía de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial de 20022. La Sociedad Europea de Hipertensión en sus recomendaciones de 20033 incluye también para tratamiento farmacológico a los pacientes con tensiones de 130-139 mmHg de 49

PUNTOS CLAVE Indicaciones del tratamiento farmacológico. Hay que tener en cuenta que el objetivo no solo es la reducción de cifras tensionales, sino el tratamiento integral del riesgo vascular del hipertenso. En general, el objetivo es la reducción a cifras inferiores a 140/90 mmHg. En el diabético, el objetivo es alcanzar cifras inferiores a 130/80 mmHg y también en casos de nefropatía, en el cual se debe reducir a 125/75 mmHg o menos en caso de proteinuria superior a 1 g/día. Clases de fármacos y situaciones clínicas. Las distintas clases de antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta y alfa, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina II y otros) tienen hoy indicaciones individualizadas para distintas situaciones clínicas, según los resultados de importantes ensayos clínicos controlados. Control evolutivo y tratamiento asociado. Es preciso el seguimiento del control del hipertenso en tratamiento y tener en cuenta los beneficios demostrados de tratamientos asociados (tratamientos hipolipidemiante, antiagregante y control de glucemia), y en general del riesgo vascular de cada paciente.

PAS o de 85-89 mmHg de PAD que presenten riesgo vascular alto o muy alto (generalmente considerado, como decíamos, por la presencia de tres o más factores de riesgo, diabetes o lesión de órgano diana o enfermedad vascular). En la séptima publicación del JNC4 la indicación farmacológica se establece en casos de PAS de 140 a 159 mmHg o de PAD de 90 a 99 mmHg indicaciones preferenciales con otros fármacos, que se utilizan en caso de determinadas patologías o situaciones acompañantes (insuficiencia cardíaca, postinfarto de miocardio, riesgo elevado de coronariopatía, diabetes, nefropatía crónica y prevención de recidivas de accidente cerebrovascular [ACV]) para las cuales existe hoy evidencia de beneficio de grupos farmacológicos concretos, según veremos más adelante. En dichas situaciones esta medicación preferencial se aplica incluso a pacientes con cifras de 120-139 mmHg o de 80-89 mmHg, situaciones calificadas por el JNC-74 como pre-hipertensión. Medicine 2004; 9(23): 1481-1493

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

Generalmente se admite que el objetivo a alcanzar con el tratamiento antihipertensivo es el de conseguir cifras inferiores a 140/90 mmHg y, en el caso de pacientes con DM, cifras inferiores a 130/80. Para pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g en 24 h el objetivo sería el de conseguir y mantener presiones inferiores a 125/75. Dichos objetivos son los que quedan expuestos en las publicaciones anteriormente citadas. A ellos puede añadirse el criterio expuesto por el grupo de expertos de la OMS/SIH de que para varones de edad inferior a 55 años y mujeres premenopáusicas el objetivo a alcanzar sería el de conseguir cifras inferiores a 120/801, es decir lo que se considera tensión arterial óptima o normal según el JNC-74. Para la consecución de dichos objetivos disponemos hoy de una variedad de grupos farmacológicos, que se describen a continuación.

buenos resultados en las poblaciones de hipertensos sal sensibles como son los ancianos, los obesos y los pacientes de raza negra5,6. Además de estas indicaciones, los antialdosterona han mostrado su beneficio en las situaciones postinfarto de miocardio y en casos de insuficiencia cardíaca moderada o grave en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)7. La prolongación de sus efectos hace que para el tratamiento crónico habitual del hipertenso tengan preferencia los tiazídicos sobre los clásicos de asa como es la furosemida, sin embargo en caso de insuficiencia renal con concentraciones de creatinina de 2 a 2,5 mg o más continúan teniendo efecto los de asa y no los tiazídicos.

Bloqueadores beta

Clases de fármacos Diuréticos Los diuréticos (tabla 1) tienen su acción a diversos niveles del túbulo renal. Los diuréticos de asa (como furosemida) actúan inhibiendo el transporte Na-K-Cl a nivel del asa de Henle. Los tiazídicos inhiben el transportador Na+/Cl- en el segmento diluente del túbulo distal. Los ahorradores de potasio actúan a nivel del túbulo distal y entre ellos espironolactona interviene antagonizando la acción de aldosterona. Con estas acciones el resultado es la depleción de sodio y reducción de volumen extracelular. A largo plazo los diuréticos ejercen su acción antihipertensiva gracias a un efecto vasodilatador. Según las directrices del JNC-74, los diuréticos constituyen el tratamiento farmacológico inicial, salvo indicaciones especiales. Sus indicaciones más precisas son la hipertensión sistólica aislada y las situaciones de hipertensión con insuficiencia cardíaca. Por otra parte con estos fármacos son de esperar

Bloqueadores de los canales del calcio Los fármacos que pertenecen a este grupo (tabla 3) actúan bloqueando la entrada del calcio en la célula con lo que se reducen contractilidad y excitabilidad.

TABLA 1

Diuréticos Dosis habitual (mg/día)

Fármaco

Este grupo (tabla 2) cuya acción es la de bloquear los receptores beta ejercen efecto antihipertensivo gracias a dicha acción simpaticolítica que se traduce en disminución de contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardíaca, pero también su efecto inhibidor de la producción de renina puede explicar la acción antihipertensiva. Son utilizados como antihipertensivos los bloqueadores selectivos de receptores beta-1 y sin acción simpaticomimética intrínseca. Algunos de ellos asocian además efectos bloqueadores alfa (carvedilol y labetalol que son bloqueadores beta 1 y beta 2 y bloqueadores alfa). Sus indicaciones preferentes son las situaciones en que se asocian angina de pecho o postinfarto de miocardio o taquiarritmias. También se ha demostrado en el caso de carvedilol, bisoprolol y metoprolol su efecto beneficioso en caso de insuficiencia cardíaca8. Por otra parte, también en pacientes diabéticos han mostrado beneficio los bloqueadores beta9.

N.o de tomas al día

TABLA 2

Tiazídicos Hidroclorotiazida

12,5-50

1

Clortalidona

12,5-50

1

Indapamida

1,25-2,5

1

Furosemida

20-80

2

Torasemida

2,5-10

1

Bloqueadores beta Dosis habitual (mg/día)

N.o de tomas al día

Atenolol

25-100

1

Bisoprolol

2,5-10

1

Metoprolol (retard)

50-200

1

Nebivolol

2,5-10

1

Fármaco Bloqueadores beta-1

De asa

Ahorradores de potasio Amiloride

5-10

1-2

Triamterene

50-100

1-2

Bloqueadores beta y alfa

Espironolactona (anti-aldosterona)

25-100

1-2

Carvedilol

12,5-50

2

Eplerenona (anti-aldosterona)

50-100

1-2

Labetalol

200-1.200

2

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL TABLA 3

TABLA 4

Bloqueadores de los canales de calcio

Inhibidores del sistema renina-angiotensina Dosis habitual (mg/día)

N.o de tomas al día

Amlodipino

2,5-10

1

Felodipino

2,5-20

1

Isradipino

2,5-10

Lacidipino

Fármaco

Dosis habitual (mg/día)

N.o de tomas al día

Captopril

25-100

3

Enalapril

5-40

2

2

Fosinopril

10-40

1

2-6

1

Lisinopril

5-40

1

Dihidropiridinas

Lecarnidipino

Fármaco IECA

5-20

1

Ramipril

2,5-20

1

Nicardipino

60-120

2

Quinapril

10-40

1

Nifedipino

30-90

1-2

Trandilapril

1-4

1

Nisodipino

10-40

1-2

Perindopril

4-8

1-2

Nitrendipino

10-40

1-2

Benazepril

10-40

1

Cilazapril

2,5-5

1

Espiropril

12,5-50

1

No dihidropiridínicos Verapamilo

120-480

1-2

Diltiazen

120-360

1-3

Entre ellos, el grupo de los dihidropiridínicos basan su acción fundamentalmente en su función vasodilatadora, consecuencia del efecto anteriormente citado. Los no pertenecientes al grupo de las dihidropiridinas (verapamilo y diltiazen) tienen efecto inotropo y cronotropo negativos por su acción a nivel del corazón. El beneficio terapéutico con éstos se consigue con los fármacos de acción prolongada y hay que evitar el uso de calcioantagonistas de acción rápida y corta. Los pacientes de edad avanzada y las situaciones de HTA sistólica han mostrado evidente beneficio con el tratamiento con las dihidropiridinas10,11. También es favorable su utilización en caso de angina de pecho, vasculopatía periférica y arterioesclerosis carotídea3. Los antagonistas verapamilo y diltiazen son asimismo útiles para situaciones de angina de pecho, y de arterioesclerosis carotídea y también en el caso de hipertensos con situaciones de taquicardia supraventricular3.

IECA Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (tabla 4), que induce el paso de angiotensina I a angiotensina II, conduce a la disminución de este péptido vasoconstrictor y por lo tanto a la reducción de la presión arterial (PA). Consecuencia de ello es el menor estímulo para la producción de aldosterona, que con su acción de retener sodio a nivel túbulo distal es también agente de HTA. Además, angiotensina II ejerce un efecto estimulante de proliferación celular y consecuencia de su acción es la hiperplasia de las células de la pared arteriolar con lo que se incrementan las resistencias periféricas vasculares. Así, la reducción de la producción de angiotensina supone una disminución de las resistencias periféricas y por tanto un efecto antihipertensivo. La vasodilatación producida por los IECA es consecuencia también de la disminución de la actividad adrenérgica. 51

ARA-II Losartán

25-100

1

Valsartán

80-160

1

Irbesartán

150-300

1

Telmisartán

20-160

1

Candesartán

8-32

1

Eprosartán

400-800

1-2

Olmesartán

20-40

1

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Por otra parte, los IECA impiden la degradación de bradicinina vasodilatadora en péptidos inactivos y aumenta bajo su efecto la producción de óxido nítrico (NO) y de prostaglandinas vasodilatadoras. Consecuencia de su efecto es la prevención de episodios cardiovasculares en hipertensos, que es similar a la conseguida con diuréticos o bloqueadores beta12, pero la reducción que proporcionan de morbimortalidad entre pacientes de alto riesgo cardiovascular es superior a la de dichos tratamientos clásicos, debido probablemente a efectos protectores derivados de las acciones antes reseñadas y al margen de su acción puramente antihipertensiva13. También han demostrado eficacia en la protección de hipertensos con nefropatía en diabetes mellitus y asimismo con insuficiencia renal no diabética14-18. Los IECA proporcionan protección eficaz en los pacientes con albuminuria y diabetes tipo 119. Su eficacia ha sido claramente demostrada en prevención secundaria y particularmente en aquellos casos de previo infarto de miocardio con disfunción ventricular20-26. También la prevención secundaria con respecto al ACV ha sido otro de los campos de aplicación en que los IECA han demostrado eficacia asociados a diurético27.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) Su acción es la de impedir efectos perjudiciales del sistema renina-angiotensina bloqueando los receptores tipo I de la angiotensina, a través de los cuales ésta ejerce su efecto vasoMedicine 2004; 9(23): 1481-1493

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

constrictor, y de favorecer la proliferación celular. Se impide así el efecto de angiotensina II, incluso de la que es generada por otras vías (como la de la quimasa por ejemplo) fuera de la enzima convertidora. Por otra parte, no actúan en el metabolismo de bradicinina, por lo cual no son frecuentes con estos fármacos situaciones de hipotensión con la primera dosis (que a veces dan los IECA al actuar inhibiendo la generación de angiotensina y a la vez impidiendo el catabolismo de bradicinina). Tampoco con ellos es frecuente el efecto secundario de la tos. Están indicados por ello en casos en los que la tos impide el tratamiento con IECA. Han demostrado su eficacia en la insuficiencia cardíaca, lo que da lugar a que ésta sea indicación preferente de los ARA-II28. El efecto nefroprotector ha sido también evidenciado en la prevención secundaria y terciaria de la nefropatía diabética en la diabetes mellitus tipo 229-31 y la ADA (American Diabetes Association)32 los propone como primera elección en hipertensión asociada a DM tipo 2 con proteinuria o microalbuminuria. En la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda han mostrado protección cardiovascular superior a los bloqueadores beta y más aún en el grupo de hipertensos diabéticos33 (ver dosificación en tabla 4).

Bloqueadores alfa Su efecto vasodilatador debido al bloqueo de receptores alfa puede explicar que en estos fármacos la eficaz actividad de lipoproteín lipasa (dependiente como sabemos del lecho vascular) facilite el metabolismo de partículas de muy baja densidad (VLDL) con lo cual se facilita el catabolismo de los triglicéridos, se reduce la trigliceridemia y aumenta la concentración de colesterol HDL. El perfil lipídico resulta favorecido con estos fármacos, con lo que se ha hecho clásica su indicación como antihipertensivos en caso de dislipidemia asociada a la hipertensión3. Además, su efecto favorable sobre la hiperplasia prostática34 hace que sea indicación adecuada en la situación de HTA asociada a hiperplasia benigna de próstata3. Sin embargo es objeto de debate su indicación como tratamiento de primer escalón tras describir el estudio AHLLAT una incidencia de insuficiencia cardíaca en el grupo tratado con bloqueadores alfa superior a la de los que recibían tratamiento con clortalidona35, aunque hay que tener en cuenta algunas críticas metodológicas que se han hecho a dicho estudio (ver dosificación en tabla 5).

Otros antihipertensivos Entre ellos es hoy de interés el grupo de moduladores de receptores imidazolínicos (moxonidina), que pese a ejercer una acción central, no tienen los efectos secundarios de los clásicos agentes centrales (ver dosificación en tabla 6).

Tratamiento combinado Hoy se preconiza el tratamiento combinado incluso como tratamiento inicial. La necesidad de mayor reducción tensional puede aconsejar la asociación farmacológica: a) según valores iniciales de PA, ya que a partir de cifras iniciales de 160/100 según el JNC-7 estaría indicado el tratamiento inicial con asociación; b) en relación con objetivos más exigentes en cuanto a la reducción de cifras tensionales; éste es el caso de la DM en que habitualmente el objetivo es reducir las cifras de PA a valores inferiores a 130/80, lo que generalmente exige la asociación de fármacos. Tener en cuenta, además, la posible asociación de lesión de órganos “diana” y factores de riesgo vascular que podrían obligar también a un control más estricto de lo habitual de las cifras tensionales. Ventajas del tratamiento inicial con dos fármacos La propuesta de la asociación de fármacos tiene su base en algunos argumentos, como son: a) control más probable de PA y complicaciones con fármacos de distinto mecanismo de acción; b) posibilidad de dosis bajas y por tanto menos posibilidad de efectos secundarios, y c) asociación fija a dosis baja permite mejor adherencia. En el caso de combinación a dosis fijas tenemos el inconveniente de que pueda resultar innecesario el tratamiento con dos fármacos o puede ocurrir, también, que los efectos secundarios que posiblemente se produzcan no sepamos con certeza si son debidos a uno u otro de los fármacos que entran en la combinación, si bien en muchos casos podrá sospecharse, según el tipo de efecto secundario. Las asociaciones recomendadas por ser eficaces y bien toleradas son: 1. Diurético y bloqueador beta. 2. Diurético e IECA o ARAII. 3. Diurético y bloquedor de canales del calcio.

TABLA 6

Otros antihipertensivos Fármaco

Dosis habitual (mg/día)

N.o de tomas al día

1-3

TABLA 5

Fármacos de acción central

Bloqueadores alfa

Alfa-metil-dopa

500-2.000

Clonidina

0,3-1,2

2

Moxonidina

0,2-0,6

1

Dosis habitual (mg/día)

Fármaco

N.o de tomas al día

Prazosina

1-15

2

Doxazosina

1-16

1-2

Hidralacina

25-100

1-3

Terazosina

1-20

1-2

Minoxidil

2,5-40

1-2

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Vasodilatadores directos

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

4. Bloqueador beta y bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico. 5. Bloqueador beta y bloqueador alfa. 6. Bloqueador de canales de calcio e IECA o ARA II.

TABLA 8

Efectos secundarios y contraindicaciones

Broncoconstricción

Los efectos secundarios conocidos de los diversos grupos farmacológicos y las lógicas contraindicaciones a su uso han sido actualizadas por las guías Española de 20022 y Europea de 20033. En relación con dichas referencias podemos clasificar los efectos secundarios y contraindicaciones de los distintos grupos.

Diuréticos Clásicamente se han descrito los efectos secundarios que podemos observar en la tabla 7 al tratamiento con diuréticos. Deben seguir utilizándose en bajas dosis y están contraindicados en caso de gota. La insuficiencia renal y la hipercalemia son contraindicación de los diuréticos antialdosterona. Se hace necesario comprobar el potasio sérico por el riesgo de hipopotasemia de los tiazídicos y de asa y por el riesgo de hiperpotasemia de los ahorradores de potasio. Los trastornos del potasio pueden predisponer al desarrollo de arritmias, siendo especialmente susceptibles a las arritmias por hipopotasemia los pacientes con isquemia miocárdica. Los ahorradores de potasio están contraindicados en caso de hiperpotasemia y de insuficiencia renal.

Bloqueadores beta Los efectos secundarios de este grupo farmacológico podemos verlos en la tabla 8. En relación con dichos efectos, son contraindicación para el uso de bloqueadores beta el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, siendo contraindicación relativa la vasculopatía periférica y la intolerancia a la glucosa. La situación del paciente físicamente activo se ha considerado como una clásica contraindicación relativa, pero ahora es muy frecuente que utilicemos estos tratamientos en pacientes que llevan su vida normal y con plena actividad. TABLA 7

Efectos secundarios del tratamiento diurético Depleción de volumen

Bloqueadores de los canales de calcio

Hiponatremia Hipernatremia Alcalosis metabólica Hipopotasemia Hiperpotasemia (ahorradores de potasio) Hiperuricemia Intolerancia a hidratos de carbono Dislipidemia

53

Los efectos secundarios descritos se resumen en la tabla 9. Las taquiarritmias e insuficiencia cardíaca congestiva son contraindicaciones relativas de las dihidropiridinas. El bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado y la insuficiencia car-

Efectos secundarios del tratamiento con bloqueadores beta Bradicardia Frialdad de extremidades. Generalmente los no cardioselectivos y los dotados de acción vasodilatadora como los bloqueadores beta y alfa (labetalol, carvedilol) no producen este efecto secundario Dislipidemia. Generalmente hipertrigliceridemia a veces con reducción de colesterol HDL, lo cual no se produce con los que tienen efectos vasodilatadores ya que con ellos se mantiene la actividad de lipoproteinlipasa y el adecuado catabolismo de partículas VLDL portadoras de triglicéridos En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono, que se relaciona con menor sensibilidad a la insulina que han mostrado bloqueadores beta clásicos no cardioselectivos y con posible efecto de vasoconstricción Astenia

díaca congestiva son contraindicaciones de verapamilo y diltiazen (ver tabla 9).

TABLA 9

Efectos secundarios de los bloqueadores de canales del calcio Cefalea Sofocación

Inhibidores de la ECA

Eritema facial Palpitaciones

Los efectos adversos descritos en Taquicardia este grupo farmacológico se resuNicturia men en la tabla 10. Bradicardia (diltiazen Estos posibles efectos secuny verapamilo) Estreñimiento (verapamilo) darios obligan a determinar creatinina y potasio sérico al cabo de 7 a 14 días de haber comenzado la administración de los IECA especialmente en aquellos pacientes ancianos o en casos de arterioesclerosis o si existe insuficiencia renal. Por todo ello también se establecen contraindicaciones para su uso, que son la hipercalemia y la estenosis bilateral de arterias renales. Estos fármacos están contraindicados en el embarazo.

ARA-II Sus efectos secundarios posibles son los descritos para IECA, excepto la tos. Asimismo, las contraindicaciones son coincidentes con las de los IECA.

Bloqueadores alfa Estos fármacos pueden producir hipotensión ortostática, por lo que están contraindicados cuando conocemos que se produce dicha situación. En el caso de ancianos y diabéticos y siempre que existan problemas de circulación cerebral debe tenerse en cuenta esta posibilidad. Es relativa la contraindicación en caso de insuficiencia cardíaca congestiva, pues por una parte el estudio ALLHAT35 mostró la su-

TABLA 10

Efectos secundarios de los IECA Tos Disgeusia Rash Edema angioneurótico Posible hipotensión arterial (la 1ª dosis puede producir hipotensión arterial, particularmente en pacientes que sufran depleción de volumen) Insuficiencia glomerular renal

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

perioridad significativa en dicha situación por parte de diuréticos respecto a bloqueadores alfa, pero por otra parte, como anteriormente indicamos, se han formulado algunas críticas respecto a la metodología del citado estudio.

TABLA 11

Hipertensión arterial y diabetes mellitus Objetivo: mantener cifras PA < 130/80 mmHg Tratamiento frecuentemente con asociación de antihipertensivos Indicaciones: En DM tipo 1 preferentemente IECA

Tratamiento antihipertensivo en situaciones clínicas especiales Diabetes mellitus La HTA asociada a la DM aumenta el riesgo de repercusiones vasculares, tanto ACV como enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca36-39. También favorece el desarrollo de la retinopatía diabética40 y asimismo la reducción de la PA protege la evolución de la enfermedad renal. En el caso de la DM tipo 1 la HTA suele ser indicio del comienzo de la nefropatía diabética36. Los diabéticos tipo 1 se benefician del tratamiento con bloqueadores beta y diuréticos retrasando dicho tratamiento la progresión de su nefropatía41, y se ha demostrado en pacientes con albuminuria y DM tipo 1 que la protección farmacológica más adecuada para preservar del deterioro de la función renal es la administración de IECA19. En el caso de la DM tipo 2 tenemos hoy datos como los del estudio LIFE33, que demuestran la superioridad de un ARA-II (losartán) sobre un bloqueador beta (atenolol) en cuanto a la reducción de episodios cardiovasculares, muerte de origen cardiovascular y mortalidad total entre pacientes diabéticos. Sobre la afectación renal de la diabetes también tenemos datos que demuestran la superioridad de los ARA-II. Así, en el estudio IDNT se observó lentificación significativa en cuanto a la progresión de la insuficiencia renal conseguida con irbesartán en comparación con amlodipino, pese a una semejante reducción de cifras tensionales con ambos grupos farmacológicos30. El estudio LIFE33, por su parte, mostró una reducción de la incidencia de proteinuria más favorable con losartán que con atenolol. El objetivo del tratamiento en el paciente diabético en cuanto a cifras tensionales es reducir éstas por debajo de 130/80 mmHg. Para ello suele ser necesaria la asociación de antihipertensivos. Todos los antihipertensivos pueden ser indicados con este objetivo en el diabético. Entre ellos, según las referencias de estudios anteriormente citados, es preferente la aplicación de IECA en diabéticos tipo 1 y de ARA-II en DM tipo 2. La microalbuminuria supone tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2 la indicación de bloqueo del sistema renina angiotensina, al margen de los valores de la PA. Es necesario además estimular las medidas higiénico-dietéticas adecuadas a las situaciones de HTA y DM (tabla 11).

En DM tipo 2 preferentemente ARA-II En caso de microalbuminuria: bloqueo farmacológico del sistema renina angiotensina (IECA o ARA-II) PA: presión arterial; DM: diabetes melitus; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

Las repercusiones de los fármacos antihipertensivos sobre el perfil lipídico han sido muy estudiadas. Los diuréticos en dosis elevadas y los bloqueadores beta no cardioselectivos tienen un efecto desfavorable sobre las dislipidemias. Sin embargo, no parece que haya problemas con la utilización, como actualmente se hace más a menudo, de diuréticos en bajas dosis y tampoco de bloqueadores beta cardioselectivos o de los dotados de acción vasodilatadora periférica. Así mismo son inocuos los IECA, ARA-II y bloqueadores de los canales del calcio y existen efectos favorables sobre el perfil lipídico en el caso de los bloqueadores alfa (tabla 12).

Hiperuricemia y gota Aunque la hiperuricemia asintomática no constituye contraindicación para el uso de diuréticos, sabemos que los diuréticos tiazídicos pueden aumentar los niveles de ácido úrico y sobre todo en dosis altas. Por ello existe contraindicación para los diuréticos en caso de gota. El ARA-II losartán tiene en cambio un efecto hipouricemiante.

Enfermedad cerebrovascular Tras la publicación del estudio PROGRESS45 se apreció que el tratamiento con IECA (perindopril) al que podría asociar-

TABLA 12

Dislipoproteinemias y antihipertensivos Efectos no perjudiciales sobre el perfil lipídico Diuréticos ahorradores de potasio Bloqueadores beta cardioselectivos y también los dotados de acción vasodilatadora IECA ARA-II Elevación ligera de colesterolemia (sin repercusión clínica demostrada) Diuréticos tiazídicos y de asa en dosis bajas

Dislipoproteinemias La prevalencia de dislipoproteinemia resulta más elevada entre los pacientes con HTA que en la población general42-44, y existe relación etiopatogénica entre la hipertensión y las alteraciones lipídicas. 1486

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Elevación de triglicéridos y reducción de colesterol HDL Bloqueadores beta clásicos no selectivos y sin efectos vasodilatadores Disminución de colesterolemia y de colesterol LDL Bloqueadores alfa-1 Agonistas de receptores alfa -2 centrales IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

se un diurético (indapamida), según criterio médico, reducía en un 28% la recurrencia de ACV y hasta en un 26% la incidencia de episodios cardiovasculares. Así, la elección farmacológica en estos casos sería la del IECA (perindopril), en asociación si fuese necesario al diurético (indapamida).

Enfermedades cardíacas Insuficiencia cardíaca En la prevención de la insuficiencia cardíaca el diurético se mostró superior al IECA y a las dihidropiridinas en el estudio ALLHAT35. Los bloqueadores beta metoprolol, bisoprolol y carvedilol han mostrado eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca46-50. Se propugna también la posibilidad de asociar ARA-II, IECA y bloqueador beta, lo que puede tener efecto de reducir la mortalidad51 (tabla 13). Fibrilación auricular En esta situación los bloqueadores beta o los calcioantagonistas no pertenecientes al grupo de la dihiripiridinas (verapamilo y diltiazen) son fármacos de efectos favorables en cuanto a la reducción de la respuesta ventricular y que serían preferentes en dichos casos de HTA a la que se asocia fibrilación auricular. Hipertrofia ventricular izquierda El estudio LIFE, como ya hemos indicado, había mostrado la superioridad de losartán en la reducción de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, reducción de eventos en la que se mostró superior a atenolol y especialmente en diabéticos33. No obstante, el tratamiento antihipertensivo con los actuales fármacos repercute favorablemente sobre la hipertrofia ventricular. Enfermedad coronaria En caso de angina estable o infarto de miocardio previo son de elección los bloqueadores beta. Si no es suficiente o existe contraindicación o intolerancia pueden asociarse (o sustituirse) con dihidropiridinas de acción prolongada. Los bloqueadores beta pueden ser sustituidos también por

TABLA 13

Enfermedades cardíacas y selección de antihipertensivos Insuficiencia cardíaca Diurético preferente en insuficiencia cardíaca Tratamiento de insuficiencia cardíaca algunos bloqueadores beta: bisoprolol, carvedilol, metoprolol Fibrilación auricular: bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazen) Hipertrofia ventricular izquierda: tratamientos farmacológicos actuales son favorables. Superioridad de ARA-II sobre bloqueadores beta Enfermedad coronaria: Infarto de miocardio previo y angina estable: bloqueadores beta; dihidropiridinas (en monoterapia o asociación); verapamilo y diltiazen. No asociar verapamilo o diltiazen con bloqueadores beta. Tras infarto de miocardio: bloqueadores beta, IECA y antialdosterónicos ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

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verapamilo o diltiazen, pero no asociar bloqueadores beta con dichos calcioantagonistas no dihidropiridínicos, ya que el efecto cronotrópico negativo de dichos grupos farmacológicos podría asociarse peligrosamente52. Tras infarto de miocardio se ha comprobado la utilidad de bloqueadores beta y de IECA, así como de los preparados anti-aldosterona53-58, que previenen episodios cardiovasculares y prolongan la supervivencia. La eficacia de los antagonistas del calcio (dihidropiridinas de acción prolongada) en la prevención de episodios coronarios fue semejante a otros antihipertensivos en el estudio ALLHAT35.

Enfermedad arterial periférica En los pacientes de edad avanzada es frecuente que en el conjunto de su patología cardiovascular se detecte enfermedad arterial periférica, cuya manifestación más notable es la claudicación intermitente. En estos casos, tratando de conseguir una mejor vasodilatación periférica se recurre con frecuencia a fármacos bloqueadores del calcio3, aunque en realidad no existe un grupo farmacológico que pueda considerarse como de preferente elección. En caso de utilizarse IECA en estos pacientes será necesaria la monitorización de las concentraciones de potasio y de creatinina, ya que no es de extrañar que la enfermedad arterial periférica coincida con enfermedad arterioesclerótica de la vascularización renal.

Alteración de la función renal En la HTA esencial se produce un aumento de las resistencias vasculares renales inicialmente causada por vasoconstricción (reversible con bloqueadores del calcio o con IECA) y más adelante debido a las lesiones vasculares de la nefroesclerosis. El objetivo de reducir las tensiones exige generalmente asociación de varios antihipertensivos ya que aquí se plantea el objetivo también de lograr cifras inferiores a 130/80 e inferiores a 125/75 si hay proteinuria superior a 1 g/día. Por otra parte interesa reducir la proteinuria, para lo cual es recomendable la administración de fármacos (IECA o ARA-II) capaces de bloquear los efectos de la angiotensina II3. Así, en el tratamiento de estos pacientes el primer escalón farmacológico es la indicación de IECA. También se ha publicado para reducir la PA y la proteinuria en la nefropatía avanzada el efecto eficaz de la asociación de IECA y ARA-II59. En un segundo escalón puede introducirse un diurético tiazídico, teniendo en cuenta que si la insuficiencia renal es moderada o avanzada (creatinina en concentración superior a 2 mg/l) el diurético de elección será el de “asa”. Ya en un tercer escalón se pueden asociar antagonistas del calcio o bloqueadores beta. Entre los primeros, hay que tener en cuenta que verapamilo y diltiazen tienen mayor efecto antiproteinúrico que las dihidropiridinas. Por otra Medicine 2004; 9(23): 1481-1493

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parte estos mismos calcioantagonistas no dihidropiridínicos son de primera elección si los IECA o los ARA-II estuvieran contraindicados. Finalmente, en un cuarto escalón de tratamiento entrarían calcioantagonistas o bloqueadores beta si no se hubieran indicado previamente o bien los bloqueadores y agentes de acción central. En estos casos se precisa una terapia integral frente al riesgo cardiovascular global y al tratamiento antihipertensivo se asocian antiagregantes e hipolipidemiantes. En resumen, el tratamiento de la HTA con insuficiencia renal tiene un doble objetivo: a) reducir la PA a cifras inferiores a 130/80 o menores de 125/75 si hay proteinuria superior a 1 g/día, para lo que generalmente se precisa asociación de antihipertensivos, y b) reducir la proteinuria para lo que es conveniente la indicación de un IECA o un ARA-II (tabla 14).

Hipertensión renovascular Antes de exponer las distintas opciones para el tratamiento farmacológico de la hipertensión renovascular (HTRV) es necesario puntualizar dos aspectos claves, que no se abordarán aquí por exceder el propósito de esta revisión y para los que existen excelentes fuentes bibliográficas60,61. En primer lugar, el actual capítulo se refiere al tratamiento exclusivamente farmacológico de la HTRV, que representa tan sólo una opción terapéutica en estos pacientes, que no siempre está indicada y no siempre es eficaz. Siempre que se diagnostica una HTRV ha de valorarse la viabilidad de las técnicas de revascularización por angioplastia percutánea o quirúrgica. En general, siempre que sea posible se preferirá la revascularización al tratamiento exclusivamente farmacológico. Éste tiene un papel importante, a corto plazo (no más de un mes) y como auxiliar, en la preparación del paciente para las técnicas invasivas, o en aquellos con lesiones arterioescleróticas difusas o extensas en los que el tratamiento farmacológico puede ser superior. La eco doppler renal puede ayudar en la toma de decisiones ya que se ha demostrado que

TABLA 14

Enfermedades renales y tratamiento antihipertensivo Alteración de la función renal Objetivos: reducción de cifras tensionales PA < 130/80 mmHg PA < 125/75 mmHg (si proteinuria > 1 g/día) Reducción de proteinuria: indicación de IECA o ARA-II Aplicar otros tratamientos (hipolipidemiantes, antiagregantes) si no hay contraindicación Hipertensión arterial renovascular Iniciar con dosis bajas el tratamiento farmacológico Hacer seguimiento de función renal (semanal las dos primeras semanas) Si creatinina, urea o potasio se elevan más de 20% sustituir el fármaco por otro de diferente mecanismo de acción Seguir control similar con el nuevo fármaco Estenosis bilateral renal (o sospecha): contraindicación de IECA y de ARA-II IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

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un índice de resistencia renal superior a 80 es predictivo de ausencia de respuesta a la revascularización y aboga, por tanto, a favor del control farmacológico de la HTA62. El segundo aspecto, muy importante desde el punto de vista conceptual, es que la denominación “hipertensión renovascular” hace referencia tan sólo a una parte del problema, pues de entre los pacientes con estenosis significativas de la(s) arteria(s) renal(es), algunos no manifestarán hipertensión, sino pérdida de masa renal funcionante que, finalmente, conducirá a la insuficiencia renal crónica63. Bien es cierto que el papel de los fármacos antihipertensivos es todavía más controvertido en el contexto de la preservación de la masa renal funcionante que en el del control de PA. Los dos motivos de preocupación más importantes, concernientes al empleo de fármacos en la HTRV, son la posibilidad de progresión de la estenosis arterial y los efectos hemodinámicos que la reducción de PA tiene sobre la función renal, ya que ambos podrían conducir a la insuficiencia renal. La posibilidad de progresión de las estenosis se fundamenta en trabajos antiguos. Actualmente se estima que la evolución a insuficiencia renal crónica es menor de lo que se creía64, probablemente debido al mejor control de los factores de riesgo cardiovascular. La posibilidad de efectos indeseables sobre la hemodinámica renal se basa en el papel de la angiotensina II en la vasoconstricción de la arteriola eferente, crucial para mantener el filtrado glomerular. De hecho, el bloqueo de la angiotensina II puede producir incrementos de la urea, creatinina y potasio séricos que traducen la caída de presión intraglomerular, debido precisamente a la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Este efecto, si es menor del 20% del valor basal y no tiene un carácter progresivo, no debe inducir a suprimir el tratamiento65. El posible efecto negativo sobre el filtrado glomerular de la supresión de la vasoconstricción intrarrenal se compensa en el paciente con isquemia renal unilateral con un incremento marcado del filtrado en el riñón contralateral que preserva la función renal globalmente66. Una vez sentada la indicación de tratamiento farmacológico de la HTRV hemos de decidir qué fármaco(s) emplear. De manera un tanto sorprendente el JNC4 no orienta, o la hace vagamente, sobre esta elección. En general, y con los condicionamientos fisiopatológicos expuestos, cualquier fármaco puede emplearse en el tratamiento de la HTRV1,2, con algunas precauciones que se relacionan más adelante. Los fármacos más empleados y más eficaces son los IECA67, aunque hay que prestar especial atención a la función renal y el valor de potasio sérico tras el inicio de su administración. Con los ARA-II hay menos experiencia, pero probablemente comparten con los anteriores tanto su eficacia como el perfil de efectos secundarios sobre la circulación renal. Los calcioantagonistas se muestran tan eficaces como los anteriores y al menos teóricamente se tolerarían mejor, ya que al ejercer el efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente deteriorarían menos la hemodinámica renal. A pesar de estas consideraciones, deben observarse las mismas precauciones que con los anteriores. Los diuréticos, a priori, no tienen indicación en el tratamiento de la HTRV unilateral, ya que producen un efecto natriurético sobre el riñón sano, sin descenso de la PA e incluso podrían exacerbar la secreción de renina y la vasoconstricción, por lo que incluso se considera 56

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una contraindicación relativa para su uso. Con los bloqueadores beta y alfa hay menos experiencia y las pautas son menos claras. Los primeros son fármacos con excelente perfil antihipertensivo y con acción antirrenínica, por lo que al menos en teoría serían buenos candidatos para su empleo en la HTRV. Sin embargo, como la causa más frecuente de estenosis de arteria renal es la aterosclerosis, con frecuencia se trata de pacientes bronquíticos, con isquemia arterial periférica o diabetes, que limitan el empleo de estos fármacos. Los bloqueadores alfa periféricos, concretamente doxazosín, muestran un excelente perfil metabólico, como sabemos, por lo que asociados a otros fármacos antihipertensivos y con las precauciones anteriormente citadas pueden dar buen resultado en el control de la PA. Algunas recomendaciones generales son de interés para la práctica clínica en estos casos: 1. Las dosis de inicio del fármaco escogido deben ser bajas. 2. Debe hacerse un seguimiento de la función renal mediante determinación de urea, creatinina, sodio y potasio una vez por semana durante las dos primeras semanas tras el inicio del tratamiento. Si se produjera elevación de éstos mayor del 20% con respecto al valor basal, es necesario suprimir el fármaco y sustituirlo por otro de distinto mecanismo de acción con el que se observarán precauciones similares. 3. Los incrementos de dosis, sustitución o adición de principios activos requieren controles similares. 4. Pacientes con estenosis bilateral o sospecha: el control farmacológico de la PA será, en general, un paso intermedio en el tratamiento definitivo mediante revascularización. Los IECA y ARA II están formalmente contraindicados. En general todos los demás antihipertensivos deben emplearse con estricta supervisión de la función renal y potasemia (tabla 14).

Hipertensión arterial en el anciano Los objetivos actuales de tratamiento de la HTA en el anciano indican la conveniencia de reducir las cifras igual que en la población general, es decir sistólica si es posible por debajo de 140 y diastólica por debajo de 90 mmHg. Hay que tener en cuenta no obstante que en los casos de HTA sistólica aislada las reducciones de la diastólica por debajo de 70 y sobre todo por debajo de 60 suponen mayor riesgo vascular, significando generalmente un exceso del tratamiento68. Los beneficios del tratamiento son evidentes también en la población anciana. Sin embargo, no disponemos todavía de argumentos basados en la evidencia para pacientes de edad superior a los 80 años, en los cuales se reduce la prevalencia de episodios cardiovasculares, pero no la mortalidad total con el tratamiento antihipertensivo69. Incluso del estudio HYVET70 actualmente en curso y de su estudio piloto anteriormente citado69 se deduciría una significativa reducción de los ACV y un ligero exceso de mortalidad no significativo entre los que llevan tratamiento antihipertensivo. Los fármacos que se han mostrado eficaces han sido diuréticos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canales del calcio según estudios clásicos71-76, e incluso según algunos re57

cientes como el ALLHAT35 y el STOP-277. Sin embargo los IECA han mostrado una protección superior en los recientes estudios ANBP-278 y HOPE13. Los ARA-II, como el losartán, también han mostrado mejor efecto protector que los bloqueadores beta en la parte de la población anciana del estudio LIFE donde se pudo apreciar reducción de muerte, infarto de miocardio o ACV en un 13% entre tratados con losartán con respecto a los tratados con atenolol. También la incidencia de DM se redujo en el grupo tributario de losartán33. Por su parte el estudio SCOPE en población anciana de 70 a 89 años de edad mostró una reducción del ACV en un 27,8% entre los tratados con ARA-II (candesartán). Además este tratamiento redujo la incidencia de DM79. En relación con los resultados de los estudios anteriormente citados, tienen preferente indicación en anciano los diuréticos y bloqueadores del calcio (dihidropiridinas), que son fármacos igualmente indicados en la hipertensión sistólica aislada, que es uno de los problemas más frecuentes y complicados en el anciano. Hay que tener en cuenta también que los IECA y ARA-II se han mostrado efectivos, particularmente en la situación frecuente en que la asociación de factores de riesgo cardiovascular y de otras patologías hace importante el objetivo de una actuación sobre el riesgo cardiovascular global. En resumen, las directrices generales del tratamiento de la HTA en el anciano podemos observarlas en la tabla 15. Al igual que en los otros pacientes hipertensos, pero quizá con mayor insistencia en el anciano, es preciso atender y controlar el conjunto de factores de riesgo vascular que pueden acompañar a su enfermedad hipertensiva.

Hipertensión en el embarazo De forma fisiológica, la PA desciende en el segundo trimestre de embarazo, siendo la media en esta etapa unos 15 mmHg inferior a los niveles previos al embarazo. Dichos valores previos se alcanzan e incluso se remontan durante el tercer trimestre. La hipertensión durante el embarazo comprende diversas situaciones: Hipertensión preexistente Se considera cuando la cifra de PA iguala o supera las cifras de 140/90 antes del embarazo o aparece antes de las 20 semanas. Lo habitual es que persista por un período de tiempo superior a los 42 días postparto.

TABLA 15

Hipertensión arterial en el anciano Objetivo de cifras tensionales como en la población general (< 140/90 mmHg) Iniciar con dosis bajas. Aumentar dosis lentamente Diuréticos y dihidropiridínicos han mostrado eficacia en el anciano y en la hipertensión sistólica aislada IECA y ARA-II actúan eficazmente sobre el riesgo cardiovascular global (al margen del efecto antihipertensivo) ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Medicine 2004; 9(23): 1481-1493

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Hipertensión gravídica Se trata de la hipertensión inducida por el embarazo sin proteinuria. La preeclampsia es la situación de hipertensión gravídica asociada a proteinuria (superior a 300 mg/l o superior a 500 mg/24 h o 2+ en las tiras reactivas); esta situación aparece tras 20 semanas de embarazo. En la hipertensión gravídica se produce una inadecuada perfusión de los órganos y se resuelve en el plazo de 42 días o menos de postparto. Hipertensión preexistente más hipertensión gravídica con proteinuria agregada Anteriormente se conocía como “hipertensión crónica con preeclampsia agravada”. En estos casos la hipertensión preexistente se sigue de un agravamiento de la HTA y una proteinuria de 3 g/día o más en la orina de 24 h tras las 20 semanas de embarazo. Hipertensión inclasificable antes del parto Cuando la primera anotación de PA fue después de las 20 semanas de embarazo y se detecta hipertensión es cuando hablamos de HTA antes del parto. Si al cabo de 42 días del parto o más adelante la hipertensión se ha resuelto es que se trata de hipertensión gravídica y si no es así, corresponde a una hipertensión preexistente. La guía europea de 2003 recoge las siguientes indicaciones terapéuticas en cuanto a la HTA del embarazo3. Indicaciones de tratamiento antihipertensivo Las cifras de PAS iguales o superiores a 170 mmHg o las de PAD iguales o superiores a 110 mmHg durante el embarazo son consideradas indicación de hospitalización y en estos casos hay que considerar el tratamiento farmacológico con nifedipino, metildopa o labetalol por vía intravenosa. Las cifras de 140/90 mmHg se consideran como el umbral para iniciar tratamiento antihipertensivo en el caso de mujeres con hipertensión gravídica sin proteinuria o que no hayan tenido hipertensión preexistente antes de las 28 semanas de embarazo. También estaría indicado en aquellas que sufren hipertensión gravídica y proteinuria o en caso de síntomas durante el embarazo, en aquellas con hipertensión preexistente y situaciones con enfermedades de base con lesión de órganos “diana” y también en las situaciones que se presentan con hipertensión preexistente e hipertensión gravídica agregada. En los casos de hipertensiones no graves son de elección preferente metildopa, labetalol, bloqueadores de canales del calcio y bloqueadores beta. Parece ser que los bloqueadores beta resultan menos eficaces que los bloqueadores de canales del calcio80. Por el riesgo de una exagerada reducción de cifras tensionales no convendrá administrar simultáneamente bloqueadores de canales de calcio y sulfato de magnesio. Dos grupos farmacológicos, los IECA y los ARA-II, están contraindicados durante el embarazo. En el caso de la preeclampsia existe una disminución del volumen plasmático, lo que hace que no sea adecuado en estos casos el tratamiento con diuréticos, a no ser que exista oliguria. 1490

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La prevención de la eclampsia y el tratamiento de convulsiones se benefician de la aplicación endovenosa de sulfato de magnesio. Se preconiza la inducción del parto en la situación de hipertensión gravídica con proteinuria y ciertas circunstancias acompañantes como son las anomalías de la coagulación, los trastornos visuales o el sufrimiento fetal. En el caso de lactancia, debemos tener en cuenta que la lactancia materna no es causa de elevación tensional de la madre. Aunque todos los antihipertensivos son excretados por la leche, la mayor parte se encuentran en muy bajas concentraciones. Sin embargo hay que tener en cuenta que nifedipino y propanolol mantienen concentraciones similares en el plasma y en la leche materna.

Control evolutivo de la HTA Las indicaciones de la Guía de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial de 2002 señala las siguientes referencias2: 1. Tras iniciar el tratamiento farmacológico, hacer seguimiento controlando inicialmente a las 4-8 semanas o incluso antes en caso de HTA en estadio 3 (PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 mmHg). 2. En caso de PA normalizada, si el riesgo es alto o muy alto se reiteran las visitas cada 3 meses. Si el riesgo es bajo o medio la visita puede espaciarse cada 6 meses. 3. En caso de que la PA siga elevada se puede tomar la resolución de aumentar dosis, asociar otro fármaco o cambiar de fármaco. Con frecuencia, si hubo una respuesta al fármaco inicial pero sin normalizarse la PA, se puede intentar seguir el mismo a dosis más elevadas. Si no es así se opta hoy con mayor frecuencia por la asociación o por el cambio, teniendo en cuenta que la curva dosis-respuesta se aplana, es decir que a mayor dosis no se obtiene mucha mejor respuesta y en cambio se propicia la aparición de efectos secundarios. 4. Si el fármaco inicial produjo efectos secundarios se puede valorar la opción de cambiar, de reducir dosis o incluso de asociar a otro fármaco que neutralice los efectos secundarios del primero.

Hipertensión arterial resistente Cuando no se consigue el adecuado descenso de la PA pese al plan de tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y la asociación de tres fármacos en dosis adecuadas, estamos ante la situación de HTA resistente3. Las causas son diversas y entre ellas deben considerarse la posibilidad de HTA secundaria. Es frecuente como causa de HTA resistente la falta de adherencia al tratamiento y la incapacidad de modificar hábitos perjudiciales (alcohol, aumento de peso, etc.). Debe tenerse en cuenta también la posibilidad de interacción de fármacos que pueden incrementar la PA (por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos [AINE] con su acción de retención de sodio). También es una de las causas frecuentes la sobrecarga de volumen, de ingesta de sodio o por insuficiencia renal o por un deficiente tratamiento diurético. 58

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Antes de diagnosticar la HTA resistente hay que tener en cuenta las posibilidades de pseudohipertensión por el uso de manguitos de tamaño inadecuado y también la hipertensión de consulta aislada (HTA de “bata blanca”). En caso de HTA resistente las probabilidades de lesión de órgano diana son mayores, por lo que debe plantearse la colaboración del especialista o de la unidad de HTA.

Tratamiento del riesgo cardiovascular asociado Las cifras tensionales no deben ser el único objetivo del tratamiento del hipertenso. La evidencia actual proporciona datos sobre la importancia de controlar el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento hipolipidemiante Los resultados del importante estudio HPS81 han evidenciado la conveniencia de tratar con una estatina a pacientes con antecedentes de ACV isquémico, enfermedad coronaria o enfermedad vascular periférica, y asimismo a pacientes de diabetes tipo 2 diagnosticados 10 años antes y de edad igual o superior a 50 años. Más aún, el estudio ASCOT82 proporciona resultados que indican la conveniencia de tratar con estatinas a cualquier paciente de menos de 80 años de edad con riesgo cardiovascular alto o muy alto (del 20% o más a lo largo de los próximos 10 años). Se deduce de estos estudios la conveniencia de que en el paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto asociado, se añada al tratamiento antihipertensivo tratamiento con estatinas.

Tratamiento antiagregante La aportación del estudio HOT83 ha sido muy convincente en cuanto a la conveniencia del tratamiento antiagregante, ya que la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas a pacientes hipertensos proporcionó en este estudio una reducción del 36% en el infarto de miocardio y el beneficio más importante se obtiene en pacientes con moderado aumento de la concentración en sangre de creatinina. Todo ello lleva a recomendar la administración de bajas dosis de AAS a pacientes hipertensos con moderada elevación de creatinina (> 1,3 mg/dl), así como a mayores de 50 años de edad con alto o muy alto riesgo cardiovascular, aunque siempre teniendo en cuenta que la PA debe estar controlada.

Control de glucemia Tanto los pacientes con DM tipo 1, como los de tipo 2, se benefician de un control glucémico intensivo84,85. Los objetivos en cuanto al control glucémico son los de mantener glucemias preprandiales ≤ 110 mg/dl (cifra que 59

debe ser el promedio de diversas determinaciones) y un porcentaje de HbA 1c igual o inferior al 6,5%. Como vemos, las orientaciones actuales en el tratamiento del paciente hipertenso se centran no sólo en la reducción de sus cifras tensionales, sino además en el control del riesgo vascular global, lo que resulta más acorde con una orientación holística, realmente eficaz del tratamiento de la persona hipertensa.

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