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Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar
Tratamiento de la
En nuestra unidad asistencial de pacientes en estado agudo hemos aprendido a ofrecer cuidados especializados a los pacientes que padecen esta enfermedad pulmonar debilitante y de difícil tratamiento. Deborah Donahue, MHA, BSN, RN
CAROLINA ES UNA PACIENTE DE 23 años de edad que disfrutaba de una vida activa hasta que tuvo que ser trasladada al servicio de urgencias debido a un cuadro de disnea progresiva con sensación de opresión torácica, fatiga y debilidad. A medida que se deterioró su situación respiratoria, fueron necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. En el cateterismo del corazón derecho se demostró una hipertensión arterial pulmonar (HTAP) grave. En este artículo se describe la forma en que nuestro centro creó una unidad hospitalaria especializada para cuidar de los pacientes como Carolina que requieren la aplicación de medidas terapéuticas complejas. Dado que estos pacientes van a tener que controlar de manera independiente su tratamiento después del alta hospitalaria, en nuestra unidad especializada también se lleva a cabo una tarea exhaustiva de educación y formación sanitarias de los pacientes. Ahora conviene revisar algunos de los aspectos básicos de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la HTAP. 20 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 6
Un problema oculto Denominada en ocasiones “la otra hipertensión”, la HTAP se describe a menudo como una enfermedad invisible, ya que en las fases iniciales los pacientes pueden ser asintomáticos. La HTAP se define como una presión arterial pulmonar media superior o igual a 25 mmHg, con una presión capilar pulmonar de enclavamiento inferior o igual a 15 mmHg, determinada mediante cateterismo cardíaco1. Los signos y síntomas iniciales de la HTAP, que reflejan una alteración del transporte de oxígeno y una reducción del gasto cardíaco, son disnea de esfuerzo o en reposo, tos, dolor torácico, palpitaciones, fatiga, mareos y síncope. La HTAP puede aparecer asociada o no a problemas médicos subyacentes, y posiblemente se deba a una combinación de factores genéticos y ambientales1. Un futuro incierto La HTAP es una enfermedad grave y a menudo progresiva que puede dar lugar a insuficiencia cardíaca
derecha, intolerancia al esfuerzo físico y muerte. A medida que evoluciona, el ventrículo derecho presenta hipertrofia y finalmente desarrolla un cuadro de insuficiencia debido a la persistencia del incremento de la resistencia vascular pulmonar. La insuficiencia del corazón derecho causa edema periférico, ascitis, anorexia, hepatomegalia, intolerancia al ejercicio y disnea progresiva. La hipoxemia incrementa todavía más la vasoconstricción y las presiones pulmonares. Diagnóstico y tratamiento Dado que el cuadro clínico de Carolina puede ser confuso, es necesario que sea evaluada por un especialista en HTAP. Aunque la ecocardiografía Doppler puede ofrecer una estimación no invasiva de la presión ventricular derecha, la prueba diagnóstica de referencia para establecer el diagnóstico es el cateterismo del corazón derecho, que ofrece mediciones directas y más precisas de las presiones en la arteria pulmonar y de otros parámetros hemodinámicos.
La clasificación funcional de los pacientes con HTAP que se utiliza en la actualidad se basa en una modificación de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), que considera el síncope como un marcador del estado funcional. El presíncope es una situación en la que el paciente se siente mareado o débil sin llegar a perder el conocimiento. Véase en este sentido el cuadro anexo Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del estado funcional en los pacientes con HTAP. La HTAP es una enfermedad de tratamiento generalmente difícil. El American College of Chest Physicians publicó en 2004 un documento de directrices de práctica clínica basadas en la evidencia respecto a la HTAP, y en 2007 una actualización de las directrices del tratamiento médico de la HTAP según la clase funcional1,2. Necesidad de cuidados especializados Las opciones existentes en Nueva Inglaterra para el tratamiento de la HTAP después de la fase aguda eran anteriormente limitadas, lo que hacía que los pacientes tuvieran que permanecer durante largos períodos de tiempo en las unidades asistenciales de agudos. Para solucionar esta necesidad, el hospital en el que ejerzo (el New England Sinai Hospital, en Stoughton, Massachusetts, un hospital de agudos a largo plazo [LTACH, long-term acute care hospital]) desarrolló en 2005 un servicio especializado para atender a los pacientes con HTAP en los que es necesario el tratamiento con epoprostenol. El epoprostenol es una prostaglandina que induce vasodilatación y que inhibe la agregación plaquetaria. Está indicado en el tratamiento intravenoso a largo plazo de la HTAP primaria y de la HTAP asociada a los cuadros del espectro de la esclerodermia en pacientes pertenecientes a las clases III y IV de la NYHA que no responden adecuadamente a las medidas terapéuticas convencionales3. Consideramos que el tratamiento adecuado de estos pacientes podría depender de la existencia de una infraestructura sólida y de un sistema de recursos clínicos. Personalmente, comencé a trabajar en el hospital como enfermera con especialización cardiopulmonar y con experiencia nacional en el control y las medidas educativas relativas a la HTAP
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del estado funcional en los pacientes con HTAP Clase
Descripción
I
Pacientes con HTAP que no presentan ninguna limitación en su actividad física habitual. La actividad física convencional no da lugar a un incremento de la disnea o a fatiga, dolor torácico ni presíncope
II
Pacientes con HTAP que muestran una limitación leve en su actividad física. No manifiestan ninguna molestia en reposo, pero la actividad física convencional hace que muestren disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope
III
Pacientes con HTAP que muestran una limitación importante en cuanto a su actividad física. No sufren ninguna molestia en reposo, pero cualquier tipo de actividad física hace que experimenten disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope
IV
Pacientes con HTAP que no pueden llevar a cabo ninguna actividad física sin experimentar síntomas y que también pueden mostrar signos de insuficiencia ventricular derecha. La disnea y la fatiga están presentes en reposo y los síntomas empeoran con cualquier tipo de actividad física
Fuente: Humbert M. Pulmonary hypertension. http://www.who.int/gard/news_events/3-15_Plumonary%20 hyperthension-Dr%20M.%20Hmpert.pdf.
y a su tratamiento. Tras una reunión con un especialista local en HTAP y con los responsables de las altas hospitalarias, creamos una herramienta de valoración clínica para identificar a los candidatos adecuados para el tratamiento mediante hospitalización en un LTACH. Elaboramos normas y procedimientos hospitalarios, incluyendo prescripciones médicas estandarizadas relativas a la preparación y a la administración de los medicamentos, así como en referencia a todos los aspectos básicos de la asistencia de urgencias. Se diseñó una unidad de 30 camas para pacientes con procesos pulmonares agudos, con capacidad de uso de respirador y de telemetría, con objeto de dedicarla a la aplicación de tratamientos de carácter crítico en este tipo de pacientes. El 80% de la plantilla eran profesionales de enfermería con experiencia en el tratamiento de enfermedades pulmonares y con capacidad demostrada en las maniobras de retirada del respirador. Antes de inaugurar este servicio especializado llevamos a cabo cursos formativos y educativos de carácter multidisciplinar respecto a todo el proceso de la enfermedad, incluyendo los signos, los síntomas y el tratamiento médico. Los profesionales de la plantilla expresaron inicialmente sus dudas acerca
de la administración de epoprostenol, incluyendo las precauciones necesarias para un control seguro. Por ejemplo, el epoprostenol tiene una semivida muy breve y se administra mediante perfusión intravenosa continua mediante un catéter venoso central específico, con uso de una bomba de perfusión ambulatoria. Los clínicos especializados con experiencia y competencia en esta enfermedad y en su tratamiento nos ayudaron a seguir adelante, pero también tenemos que reconocer la ayuda prestada por muchos departamentos y profesionales. El departamento de admisión comprobó que los pacientes cumplían los criterios de selección. El departamento de farmacia hospitalaria aseguró que el medicamento se recomponía y preparaba cada día a la misma hora, y que se mantenía dentro de un recipiente en una nevera de la unidad. Antes de cada hospitalización, los profesionales médicos y de enfermería recibían una formación de refuerzo con repaso de la normativa y los procedimientos de urgencia. El especialista en la planificación de las altas estableció relaciones con las compañías que comercializan sistemas de perfusión crónica, con objeto de conseguir una transición perfecta de los pacientes hacia su domicilio. La secretaría de la unidad Nursing. 2010, Junio-Julio 21
Hipertensión pulmonar: clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud Grupo I HTAP Idiopática Familiar Asociada a una afectación venosa o capilar significativa Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Grupo II
Hipertensión venosa pulmonar
Grupo III
Hipertensión pulmonar asociada a hipoxemia
Grupo IV
Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad trombótica crónica, enfermedad embólica o ambas
Grupo V
Procesos diversos, como la sarcoidosis
Adaptado de Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2004;351(16):1655-1665.
se responsabilizó de la colocación de los signos de precaución y de que siempre hubiera a mano baterías para las bombas de perfusión. El trabajo en equipo fue el elemento clave para el éxito. Todos los componentes del equipo comprendieron la importancia de su función y sabían que su colaboración era esencial. El liderazgo Hasta el momento, nuestro hospital es la institución local líder en la asistencia de los pacientes con HTAP tras la fase aguda y ha atendido con buenos resultados a varios pacientes que han recibido epoprostenol. En nuestra unidad implicamos de manera inmediata al paciente y a sus cuidadores, al tiempo que se establecen los objetivos específicos de enseñanza para el control del complicado régimen que exige el uso de epoprostenol. Entre estos objetivos está el conocimiento de:
22 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 6
t Los efectos terapéuticos del medicamento y sus reacciones adversas. t La forma de reconstitución del medicamento. t Lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer con el medicamento. t La técnica aséptica. t La forma de manipular y resolver los problemas de la bomba de perfusión. t Los signos y los síntomas que deben ser comunicados al especialista después de que el paciente haya recibido el alta hacia su domicilio. También ofrecemos recursos adicionales a los pacientes, incluyendo información relativa a los grupos de apoyo. Un final feliz Carolina llegó a nuestra unidad 4 semanas después de que se le hubiera establecido el diagnóstico de HTAP. El tratamiento con epoprostenol permitió que se le retirara el respirador mecánico,
y finalmente recibió el alta hacia su domicilio. En aquel momento ya no necesitaba oxígeno suplementario y era capaz de controlar su tratamiento con epoprostenol. Tras la creación de una unidad especializada en HTAP, con aplicación de las directrices más recientes basadas en la evidencia, ha sido posible conseguir resultados esperanzadores en nuestros pacientes en los que se ha establecido el diagnóstico de HTAP; además, todo ello ha constituido una experiencia tremendamente enriquecedora para nuestros profesionales. N BIBLIOGRAFÍA 1. Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, Rubin LJ, McLaughlin W. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: updated ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;131(6):1917-1928. 2. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004; 126 (Supp 1): 35S-62S. 3. Prescribing information. Flolan (Epoprostenol Sodium) for Injection. Research Park Triangle, NC: GlaxoSmithKline; 2008. COMPLEMENTOS American Heart Association. Heart failure classification. http://www.americanheart. org. http://americanheart.org/presenter.jhtml? identifier=3065080. Hayes GB, Oudiz RJ. Pulmonary Hypertension: A Patient’s Survival Guide. 3rd ed. Silver Spring, MD: Pulmonary Hypertension Society; 2008. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection, and diagnosis of PAH: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126(1 Suppl):14S-34S. Pulmonary Hypertension Association. http:// www. phcentral.org.
Deborah Donahue es coordinadora de desarrollo profesional en el New England Sinai Hospital en Stoughton (Massachusetts).
En nuestra unidad asistencial de pacientes en estado agudo hemos aprendido a ofrecer cuidados especializados a los pacientes que padecen esta enfermedad pulmonar debilitante y de difícil tratamiento. Deborah Donahue, MHA, BSN, RN
CAROLINA ES UNA PACIENTE DE 23 años de edad que disfrutaba de una vida activa hasta que tuvo que ser trasladada al servicio de urgencias debido a un cuadro de disnea progresiva con sensación de opresión torácica, fatiga y debilidad. A medida que se deterioró su situación respiratoria, fueron necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. En el cateterismo del corazón derecho se demostró una hipertensión arterial pulmonar (HTAP) grave. En este artículo se describe la forma en que nuestro centro creó una unidad hospitalaria especializada para cuidar de los pacientes como Carolina que requieren la aplicación de medidas terapéuticas complejas. Dado que estos pacientes van a tener que controlar de manera independiente su tratamiento después del alta hospitalaria, en nuestra unidad especializada también se lleva a cabo una tarea exhaustiva de educación y formación sanitarias de los pacientes. Ahora conviene revisar algunos de los aspectos básicos de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la HTAP. 20 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 6
Un problema oculto Denominada en ocasiones “la otra hipertensión”, la HTAP se describe a menudo como una enfermedad invisible, ya que en las fases iniciales los pacientes pueden ser asintomáticos. La HTAP se define como una presión arterial pulmonar media superior o igual a 25 mmHg, con una presión capilar pulmonar de enclavamiento inferior o igual a 15 mmHg, determinada mediante cateterismo cardíaco1. Los signos y síntomas iniciales de la HTAP, que reflejan una alteración del transporte de oxígeno y una reducción del gasto cardíaco, son disnea de esfuerzo o en reposo, tos, dolor torácico, palpitaciones, fatiga, mareos y síncope. La HTAP puede aparecer asociada o no a problemas médicos subyacentes, y posiblemente se deba a una combinación de factores genéticos y ambientales1. Un futuro incierto La HTAP es una enfermedad grave y a menudo progresiva que puede dar lugar a insuficiencia cardíaca
derecha, intolerancia al esfuerzo físico y muerte. A medida que evoluciona, el ventrículo derecho presenta hipertrofia y finalmente desarrolla un cuadro de insuficiencia debido a la persistencia del incremento de la resistencia vascular pulmonar. La insuficiencia del corazón derecho causa edema periférico, ascitis, anorexia, hepatomegalia, intolerancia al ejercicio y disnea progresiva. La hipoxemia incrementa todavía más la vasoconstricción y las presiones pulmonares. Diagnóstico y tratamiento Dado que el cuadro clínico de Carolina puede ser confuso, es necesario que sea evaluada por un especialista en HTAP. Aunque la ecocardiografía Doppler puede ofrecer una estimación no invasiva de la presión ventricular derecha, la prueba diagnóstica de referencia para establecer el diagnóstico es el cateterismo del corazón derecho, que ofrece mediciones directas y más precisas de las presiones en la arteria pulmonar y de otros parámetros hemodinámicos.
La clasificación funcional de los pacientes con HTAP que se utiliza en la actualidad se basa en una modificación de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), que considera el síncope como un marcador del estado funcional. El presíncope es una situación en la que el paciente se siente mareado o débil sin llegar a perder el conocimiento. Véase en este sentido el cuadro anexo Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del estado funcional en los pacientes con HTAP. La HTAP es una enfermedad de tratamiento generalmente difícil. El American College of Chest Physicians publicó en 2004 un documento de directrices de práctica clínica basadas en la evidencia respecto a la HTAP, y en 2007 una actualización de las directrices del tratamiento médico de la HTAP según la clase funcional1,2. Necesidad de cuidados especializados Las opciones existentes en Nueva Inglaterra para el tratamiento de la HTAP después de la fase aguda eran anteriormente limitadas, lo que hacía que los pacientes tuvieran que permanecer durante largos períodos de tiempo en las unidades asistenciales de agudos. Para solucionar esta necesidad, el hospital en el que ejerzo (el New England Sinai Hospital, en Stoughton, Massachusetts, un hospital de agudos a largo plazo [LTACH, long-term acute care hospital]) desarrolló en 2005 un servicio especializado para atender a los pacientes con HTAP en los que es necesario el tratamiento con epoprostenol. El epoprostenol es una prostaglandina que induce vasodilatación y que inhibe la agregación plaquetaria. Está indicado en el tratamiento intravenoso a largo plazo de la HTAP primaria y de la HTAP asociada a los cuadros del espectro de la esclerodermia en pacientes pertenecientes a las clases III y IV de la NYHA que no responden adecuadamente a las medidas terapéuticas convencionales3. Consideramos que el tratamiento adecuado de estos pacientes podría depender de la existencia de una infraestructura sólida y de un sistema de recursos clínicos. Personalmente, comencé a trabajar en el hospital como enfermera con especialización cardiopulmonar y con experiencia nacional en el control y las medidas educativas relativas a la HTAP
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del estado funcional en los pacientes con HTAP Clase
Descripción
I
Pacientes con HTAP que no presentan ninguna limitación en su actividad física habitual. La actividad física convencional no da lugar a un incremento de la disnea o a fatiga, dolor torácico ni presíncope
II
Pacientes con HTAP que muestran una limitación leve en su actividad física. No manifiestan ninguna molestia en reposo, pero la actividad física convencional hace que muestren disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope
III
Pacientes con HTAP que muestran una limitación importante en cuanto a su actividad física. No sufren ninguna molestia en reposo, pero cualquier tipo de actividad física hace que experimenten disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope
IV
Pacientes con HTAP que no pueden llevar a cabo ninguna actividad física sin experimentar síntomas y que también pueden mostrar signos de insuficiencia ventricular derecha. La disnea y la fatiga están presentes en reposo y los síntomas empeoran con cualquier tipo de actividad física
Fuente: Humbert M. Pulmonary hypertension. http://www.who.int/gard/news_events/3-15_Plumonary%20 hyperthension-Dr%20M.%20Hmpert.pdf.
y a su tratamiento. Tras una reunión con un especialista local en HTAP y con los responsables de las altas hospitalarias, creamos una herramienta de valoración clínica para identificar a los candidatos adecuados para el tratamiento mediante hospitalización en un LTACH. Elaboramos normas y procedimientos hospitalarios, incluyendo prescripciones médicas estandarizadas relativas a la preparación y a la administración de los medicamentos, así como en referencia a todos los aspectos básicos de la asistencia de urgencias. Se diseñó una unidad de 30 camas para pacientes con procesos pulmonares agudos, con capacidad de uso de respirador y de telemetría, con objeto de dedicarla a la aplicación de tratamientos de carácter crítico en este tipo de pacientes. El 80% de la plantilla eran profesionales de enfermería con experiencia en el tratamiento de enfermedades pulmonares y con capacidad demostrada en las maniobras de retirada del respirador. Antes de inaugurar este servicio especializado llevamos a cabo cursos formativos y educativos de carácter multidisciplinar respecto a todo el proceso de la enfermedad, incluyendo los signos, los síntomas y el tratamiento médico. Los profesionales de la plantilla expresaron inicialmente sus dudas acerca
de la administración de epoprostenol, incluyendo las precauciones necesarias para un control seguro. Por ejemplo, el epoprostenol tiene una semivida muy breve y se administra mediante perfusión intravenosa continua mediante un catéter venoso central específico, con uso de una bomba de perfusión ambulatoria. Los clínicos especializados con experiencia y competencia en esta enfermedad y en su tratamiento nos ayudaron a seguir adelante, pero también tenemos que reconocer la ayuda prestada por muchos departamentos y profesionales. El departamento de admisión comprobó que los pacientes cumplían los criterios de selección. El departamento de farmacia hospitalaria aseguró que el medicamento se recomponía y preparaba cada día a la misma hora, y que se mantenía dentro de un recipiente en una nevera de la unidad. Antes de cada hospitalización, los profesionales médicos y de enfermería recibían una formación de refuerzo con repaso de la normativa y los procedimientos de urgencia. El especialista en la planificación de las altas estableció relaciones con las compañías que comercializan sistemas de perfusión crónica, con objeto de conseguir una transición perfecta de los pacientes hacia su domicilio. La secretaría de la unidad Nursing. 2010, Junio-Julio 21
Hipertensión pulmonar: clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud Grupo I HTAP Idiopática Familiar Asociada a una afectación venosa o capilar significativa Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Grupo II
Hipertensión venosa pulmonar
Grupo III
Hipertensión pulmonar asociada a hipoxemia
Grupo IV
Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad trombótica crónica, enfermedad embólica o ambas
Grupo V
Procesos diversos, como la sarcoidosis
Adaptado de Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2004;351(16):1655-1665.
se responsabilizó de la colocación de los signos de precaución y de que siempre hubiera a mano baterías para las bombas de perfusión. El trabajo en equipo fue el elemento clave para el éxito. Todos los componentes del equipo comprendieron la importancia de su función y sabían que su colaboración era esencial. El liderazgo Hasta el momento, nuestro hospital es la institución local líder en la asistencia de los pacientes con HTAP tras la fase aguda y ha atendido con buenos resultados a varios pacientes que han recibido epoprostenol. En nuestra unidad implicamos de manera inmediata al paciente y a sus cuidadores, al tiempo que se establecen los objetivos específicos de enseñanza para el control del complicado régimen que exige el uso de epoprostenol. Entre estos objetivos está el conocimiento de:
22 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 6
t Los efectos terapéuticos del medicamento y sus reacciones adversas. t La forma de reconstitución del medicamento. t Lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer con el medicamento. t La técnica aséptica. t La forma de manipular y resolver los problemas de la bomba de perfusión. t Los signos y los síntomas que deben ser comunicados al especialista después de que el paciente haya recibido el alta hacia su domicilio. También ofrecemos recursos adicionales a los pacientes, incluyendo información relativa a los grupos de apoyo. Un final feliz Carolina llegó a nuestra unidad 4 semanas después de que se le hubiera establecido el diagnóstico de HTAP. El tratamiento con epoprostenol permitió que se le retirara el respirador mecánico,
y finalmente recibió el alta hacia su domicilio. En aquel momento ya no necesitaba oxígeno suplementario y era capaz de controlar su tratamiento con epoprostenol. Tras la creación de una unidad especializada en HTAP, con aplicación de las directrices más recientes basadas en la evidencia, ha sido posible conseguir resultados esperanzadores en nuestros pacientes en los que se ha establecido el diagnóstico de HTAP; además, todo ello ha constituido una experiencia tremendamente enriquecedora para nuestros profesionales. N BIBLIOGRAFÍA 1. Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, Rubin LJ, McLaughlin W. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: updated ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;131(6):1917-1928. 2. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004; 126 (Supp 1): 35S-62S. 3. Prescribing information. Flolan (Epoprostenol Sodium) for Injection. Research Park Triangle, NC: GlaxoSmithKline; 2008. COMPLEMENTOS American Heart Association. Heart failure classification. http://www.americanheart. org. http://americanheart.org/presenter.jhtml? identifier=3065080. Hayes GB, Oudiz RJ. Pulmonary Hypertension: A Patient’s Survival Guide. 3rd ed. Silver Spring, MD: Pulmonary Hypertension Society; 2008. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection, and diagnosis of PAH: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126(1 Suppl):14S-34S. Pulmonary Hypertension Association. http:// www. phcentral.org.
Deborah Donahue es coordinadora de desarrollo profesional en el New England Sinai Hospital en Stoughton (Massachusetts).