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Trouble postopératoire de l'hémostase par anticoagulant circulant anti-facteur V
CAS
© Masson, Paris Ann Fr Anesth Reanim, 1995 ; 14 • 303-305
CLINIQUE
Trouble postop6ratoire de I'h6mostase par anticoagulant circulant anti-facteur V Postoperative disorder of haemostasis from an acquired factor V inhibitor J. L E C L E R C 1, S. C H A R R E 1, A. T O U R N O Y S
2,
C. G O R S K I 1, j. G O U D E M A N D 2
1 D6partement d'Anesthdsie-R6animation Chirurgicale 2 2 Laboratoire d'H~matologie, CHRU, HOpital Claude-Huriez, Place de Verdun, 59037 Lille Cedex
RI~SUMI~: Le cas d'une patiente de 34 ans avec un trouble biologique de I'h~mostase sans manifestations cliniques est rapportC Ce trouble ~tait dfi i la presence d'un inhibiteur du facteur V, dont I'apparition ~tait probablement le fait d'une antibioth~rapie prolong~e impos~e par une p~ritonite biliaire postop~ratoire. Les modalit6s th~rapeutiques en presence d'un inhibiteur acquis du facteur V sont envisag~es. Mots-cl~s : Anesth6sie (phases) : suites op~ratoires ; Complications: iatrog~ne, h~matologiques; Sang: anticoagulant circulant.
OBSERVATION
Des d6sordres de l'h6mostase peuvent survenir apr6s un acte op6ratoire surtout s'il donne lieu ~ des complications. L'un des m6canismes est l'apparition d'un anticorps sp6cifique d'un des facteurs de la coagulation. L'apparition d'un anticorps anti-facteur V est un fait rarissime, moins de 50 cas ont 6t6 publi6s. Du fait de leur caract~re potentiellement h6morragique, ils peuvent poser un probl6me th6rapeutique urgent [1-4]. A partir d'une observation, il nous est apparu utile de discuter la conduite diagnostique et th6rapeutique de ce type de situation.
Une patiente de 34 ans a 6t6 admise pour chol6cystite aigu~. Ses ant6c6dents 6taient sans particularit6 et le bilan d'h6mostase ?a l'admission 6tait normal. Elle rut op6r6e le lendemain (J0) par voie laparoscopique. Un traitement par amoxicilline (3 g.j-1) et m6tronidazole (1,5 g.j-t) fut instaur6 en fin d'intervention. Les suites 6taient marqu6es par l'apparition transitoire d'une fistule biliaire externe. La patiente regagna son domicile h J12 avec un traitement de 15 jours par 6noxaparine. Le traitement antibiotique initial rut poursuivi jusqu'~t J17. La fermeture de l'orifice cutan6 entraSna la formation d'une collection biliaire sous-h6patique. A J29, la patiente rut r6hospitalis6e pour le drainage de celleci. Une antibioth6rapie par amoxicilline (3 g.j-1) et n6tilmicine (200 mg.j -1) fut reprise. Le bilan biologique mit en 6vidence un TP h 55 %, un T C A h 39 s (t6moin ~ 34 s), une cytolyse h6patique (ASAT = 164 UI-L -1 et A L A T -- 509 UI. L -1) avec cholestase mod6r6e (phosphatases alcalines ?a 560 UI-L -1, 5' nucl6otidase = 88 U I - L -1) associ6e ~ un syndrome inflammatoire (C Reactive Proteine ?a 76 m g . L -1, fibrinog~ne h 5,3 g-L-l). L'6volution se fit vers l'aggravation et la patiente fur r6op6r6e h J40 pour p6ritonite biliaire. Le geste chirurgical n6cessita un r6tablissement de la continuit6 de la vole biliaire par la mont6e d'une anse j6junale en Y selon la m6thode de Roux. En p6riode postop6ratoire imm6diate, quatre concentr6s globulaires standards ont 6t6 transfus6s avec mise en route d'une antibioth6rapie par c6fotaxime (3 g.j-1), amikacine (15 mg-kg-l-j 1) et m6tronidazole (1,5 g.j-1).
Requ le 1er d6cembre 1994, accept6 apr~s r6vision le 7 mars 1995.
TirOs ,q par't,
A B S T R A C T : The case of a 34-year-old woman who experienced a biological haemostasis disorder, without clinical manifestations, is reported. The disorder was caused by a factor V inhibitor induced by a prolonged administration of antibiotics required by a postoperative biliary peritonitis. Therapeutic strategies in patients with an acquired factor V inhibitor are reviewed. K e y - w o r d s : Haemostasis ; Disorder postoperative ; Factor V inhibitor. INTRODUCTION
J. Leclerc.
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A J46, la patiente a 6t6 transf68o % r6e au CHU. Le bilan d'entr6e a donn6 les r6sultats suivants" 713 h6moglobine -- 10,1 g . d L -1, leucocytes = 1 8 , 6 G . L -1, plaquettes = ~o 365 G - L -1, fibrinog~ne = 4,7 g .L -1, T P ~ 52 %, T C A ~ 37 s (t6moin ~ s0 32s) et facteurs II, V, VII et X respectivement ~ 29, 68 et 52 %. Les ,0 transaminases 6taient normales ( A L A T ~a 12 U I . L -1 et A S A T h 27 UI. L-l). La bilirubine totale 6tait 21 p m o l . L -1 pour une bilirubine 20 conjugu6e ?a 12 Hmol. L -1. E n t r e J46 et J52, le bilan d'h6mostase s'ag10 grava avec un T C A h 165 s et un TP l l % malgr6 une r6intervention 0. . ; , i pour drainage biliaire et l'am61io46 4r 48 49 ration des facteurs II (60 %) et VII + X ( 7 1 % ) sous vitamine K1 Fig. 1. - - Evolution par voie parent6rale. Le facteur V dos6 ~ ce m o m e n t 6tait ~t 4 % (corrig6 ~ 32 % par ajout de plasma t6moin au 1/2 incub6 1 heure ~ 37°C). E n dehors de quelques ecchymoses la malade n'avait aucune manifestation h6morragique. I1 n'existait pas de signes cliniques d'insuffisance h6patocellulaire et biologiquement la bilirubine totale 6tait h 14 tamolL 1 et la bilirubine conjugu6e ~ 7 lamol-L-1 les transaminases s6riques 6taient normales ( A L A T = 8 U1.L -1 et A S A T = 11 UI. L-l). Une coagulopathie de consommation rut 61imin6e sur les donn6es des autres examens (plaquettes ~ 539 G . L -1, fibrinog6ne = 5,4 g . L -1, P D F < 20 g . m L -1, complexes solubles n6gatifs, temps de lyse des euglobulines > 2 h). Le diagnostic d'anticoagulant circulant anti-facteur V 6voqu6 rut confirm6 par un premier titrage selon la technique Bethesda 1,6 U B . m L - .1 Compte tenu du diagnostic, le traitement antibiotique associant b~ta-lactamine et aminoside fur interrompu. A J56, avant une r6intervention pour drainage, la patiente a b6n6fici6 de la transfusion de 5 unit6s de PFC. Le bilan de eoagulation apr6s celle-ci 6tait peu modifi6 ( T C A = 118 s, TP = 15 %, facteur V = 6 % et inhibiteur 1,2 UB. mL-1). L'intervention a 6t6 diff6r6e. L'6volution biologique a 6t6 rapidement favorable. A J59, le T P 6tait ~t 52 % et le facteur V ~ 44 %, autorisant le geste chirurgical abdominal sans aucune manifestation h6morragique per ou postop6ratoire. Le bilan de coagulation, r6alis6 ~ J80, se r6v61a normal avec disparition de l'inhibiteur (facteur V h 90 %). A noter que les tests de coagulation de base ont 6t6 r6alis6s par les techniques usuelles sur automate STA. Le facteur V 6tait dos6 en un teml~s avec une thromboplastine humaine (Thromborel ~, Behring) et un plasma d6ficient correspondant. Apr6s chaufrage une heure ~ 56°C du plasma du malade, le titrage de l'inhibiteur a 6t6 r6alis6 en incubant ~ parties 6gales diff6rentes dilutions de ce plasma chauff6
J. LECLERC ET COLL.
I gesLe chirurgical [
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strut des anlibioliclues J
,
50
,
i
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:
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54 55 56 57 58 Joum polt-ol~ratolren
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,J
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du taux de p r o t h r o m b i n e [] et du facteur V dans le temps m.
avec un plasma t6moin normal pendant une heure 37°C. Le facteur V r6siduel 6tait dos6 et le titre de l'inhibiteur 6tait donn6 par l'inverse de la dilution du plasma du malade qui neutralise 50 % du facteur V apport6 par le plasma t6moin (fig. 1).
DISCUSSION
L'analyse des rares cas d6crits dans la litt6rature montre qu'en dehors de circonstances particuli6res, il n'existe pas de facteurs pr6disposants particuliers n o t a m m e n t pour l'~ge et le sexe. I1 s'agit essentiellement d'auto-anticorps. Un seul cas rapport6 dans la litt6rature concerne un patient ayant un d6ficit constitutionnel en facteur V [4, 5]. Ils sont recherch6s en pr6sence d'anomalies d'un bilan d'h6mostase ou devant l'apparition inexpliqu6e d'un saignement anormal. Les circonstances d'apparition sont multiples: intervention chirurgicale (cancer), maladie inflammatoire (tuberculose, pemphigoide bulleuse, sprue tropicale, polyarthrite rhumatoide), ent6ropathie (maladie cceliaque, maladie de Crohn), h6mopathies (my61ome multiple, lymphome, SIDA). On les observe surtout dans les suites d'une prise m6dicamenteuse (b~talactamines, aminosides en particulier streptomycine, isoniazide, fl6cainide, proca'inamide), de transfusions sanguines. Dans un cas sur deux l'antibioth6rapie est raise en cause. La colle biologique d'origine bovine utilis6e en chirurgie cardiovasculaire, en neurochirurgie ou en O R L a 6t6 impliqu6e dans l'apparition d'anticorps antifacteur V bovin, r6agissant aussi avec le facteur V humain [2]. Un cas d'apparition d'un inhibiteur du facteur V apr~s transplantation h6patique chez un enfant de 3 ans a 6galement 6t6 rapport6 [11].
ANTICORPS ANTI-FACTEUR V
Parfois aucune cause n'est trouv6e [5-10]. Le risque h6morragique semble corr616 ~ la concentration plasmatique de l'inhibiteur [7]. Darts certains cas, des patients avec des concentrations 61ev6es n'ont pas eu de syndrome h6morragique, ce qui s'explique par l'6ventuel r61e suppl6tif du facteur V intraplaquettaire [3,7]. Une observation rapporte une tendance h la thrombose microvasculaire associ6e h la pr6sence d'un inhibiteur du facteur V. Ce dernier avait des caract6ristiques le rapprochant des anticoagulants de type lupique [4]. Darts notre observation, les circonstances d'apparition peuvent ~tre imput6es soit aux interventions et/ou aux antibiotiques. L'arr~t de leur administration a 6t6 suivi d'une correction rapide des troubles biologiques. Le plasma frais congel6 semble avoir 6t6 peu efficace [7]. Une correction spontan6e du trouble reste 6galement possible en pr6sence d'un faible titre d'anticorps circulants [8]. Les traitements propos6s demeurent empiriques. Ils d6pendent des manifestations cliniques et de la n6cessit6 6ventuelle d'un geste potentiellement h6morragique. Darts la mesure du possible, l'6viction et/ou le traitement d'un 6ventuel facteur d6clenchant seront r6alis6s, sachant que certains inhibiteurs, surtout quand leur concentration est faible, disparaStront spontan6ment et que darts leur grande majorit6 ils persisteront moins d'un an, quel que soit le titre. En phase aigu~, le traitemerit fera essentiellement appel aux concentr6s plaquettaires. Environ 20 % du pool sanguin de facteur V e s t intraplaquettaire et serait ainsi ,~ prot6g6 ~ des anticorps sp6cifiques circulants [7, 8, 12, 13]. Cependant, leur effet dure moins d'une semaine. Le traitement peut 6galement faire appel aux immunoglobulines polyvalentes intraveineuses, h raison de cinq jours de traitement pr6op6ratoire h la dose de 0,4g.kg-l.j -1, poursuivi en phase postop6ratoire pendant trois jours. En cours d'intervention une transfusion compl6mentaire de concentr6s plaquettaires [14] ou l'injection intraveineuse de gammaglobulines h raison de 1 g.kg-l.j -1 pendant 48 heures ont 6t6 propos6es [15]. Les concentr6s de facteurs du c omplexe prothrombique activ6s (type Feiba ® ou ® Autoplex ), dont aucune utilisation ne semble avoir 6t6 rapport6e darts le cas d'un anti-facteur V pourraient avoir un int6r~t th6rapeutique. Des manifestations thrombotiques et/ou CIVD peuvent apparaStre, surtout h doses 61ev6es et prolong6es. Les 6changes plasmatiques par plasmaph6r~se ont 6galement 6t6 propos6s. Le plasma frais congel6 s'av~re inutile ou de faible efficacit6 [7,8]. Darts notre observation, malgr6 le faible titre d'anticorps d6tect6, la transfusion de 5 unit6s de PFC n'a permis qu'une tr~s faible 616vation de la concentration de facteur V. Son utilisation lors d'6changes plasmatiques associ6s h de l'albumine semble profitable [5]. Si les mesures pr6c6dentes ou l'6volution du titre d'anticoagulant sont insuffisantes, un traitement
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additionnel peut s'av6rer n6cessaire. I1 consiste en une chimioth6rapie immunosuppressive telle que la prednisolone (1 ~ 2 mg.kg -1.j-1) associ6e ou non au cyclophosphamide (100 h 500 mg.j-1). La ciclosporine et l'azathioprine utilis6es seules se sont av6r6es peu, voire non efficaces [8]. REFERENCES 1. SHAPIRO S, HULTEN M. Acquired inhibitor to the blood coagulation factors. Semin Thromb Hemost, 1975 ; 1 : 336-385. 2. BANNINGER H, HARDEGOER T, TOBLER A, BARTH A, SCHUPBACH P, REINHART W, LAMMLE B, FURLAN M. Fibrin glue in surgery : frequent development of inhibitors of bovine thrombin and human factor V. B r J Haematol ; 1993 ; 85 : 528532. 3. DELAHOUSSE B, GRUEL Y, REVERDIAU P, BIBAS D, HETROY J, COUZON T, LEROY J. Acquired factor V inhibitor without hemorrhagic manifestations despite very high antibody titers. XIVth congress of the ISTH NY, U S A - Abstract 2400, July 4-9, 1993. 4. KAPUR A, KELSEY PR, ISAACS PE. Factor V inhibitor in thrombosis. A m J Hematol ; 1993 ; 42 : 384-388. 5. MASSIGNON D, ROULLIT S, ESPINOUSE D, C(EUR B. Apparition d'un anticoagulant circulant antifacteur V apr~s intervention chirurgicale. Ann Fr Anesth R~anim, 1989 ; 8 : 70-72. 6. HEULINE A, S1AME JL, JUDE B, PARQUET A. Anticoagulant circulant acquis anti-facteur V au tours d'une polyarthrite rhumatoide. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1990 ; 57 : 442. 7. NEISHEIM ME, NICHOLS WL, COLE TL, HOUSTON JG, SCHENK RB, MANN KG, BOWIE JW. Isolation and study of an acquired inhibitor of human coagulation factor V. J Clin Invest, 1986 ; 2 : 405-415. 8. SM1D WM, de WOLF JTM, NIJLAND JH, BOM VJ, van der MEER J. Severe bleeding caused by an inhibitor to coagulation factor V : a case report. Blood Coagulation Fibrinolysis, 1994 ; 5 : 133-137. 9. TAILLAN B, FUZlBET JG, VINTI H, PESCE A, ROUL C, FERRARI E, BAYLE J, DUJARDIN P. Anticoagulant circulant sp6cifique du facteur V e t ent6ropathie. Deux observations. Presse M~d ; 1990 ; 19 : 211-212. 10. TAILLAN B, FERRARI E, FUZIBET JG, VINTI H, GRATECOS N, DUJARDIN P. Anticoagulant circulant acquis anti-facteur V e t affections dysimmunitaires. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1991 ; 58 : 232. 11. GORDON B, HAIRE W, DUGOAN M, LANONAS A, SHAW B Jr. Factor V inhibitor developing after liver transplantation in a 3-year-old child. Pediatrics, 1991 ; 88 : 156-159. 12. ORTEL TL, QUINN ALLEN MA, CHARLES LA, DEVORE CARTER D, KANE WH. Characterization of an acquired inhibitor to coagulation factor V. Antibody binding to the second C-type domain of factor V inhibits the binding of factor V to phosphatidylserine and neutralizes procoagulant activity. J Clin Invest, 1992 ; 90 : 2340-2347. 13. RAND MD, KALAFATIS M, MANN KG. Platelet coagulation factor V a : the major secretory platelet phosphoprotein. Blood, 1994 ; 83 : 2180-2190. 14. BUCLIN T, SCHMIDT PM, HAUERT J, WINKEL L, CHAPUIS G, BACHMANN F. Inhibiteur acquis du facteur V trait6 par immunoglobulines intraveineuses. Schweiz Med Wochenschr, 1992 ; 122 : 1968-1970. 15. SPEROJA. Bovine thrombin-induced inhibitor of factor V and bleeding risk in postoperative neurosurgical patients. Report of three cases. J Neurosurg, 1993 ; 78 : 817-820.
© Masson, Paris Ann Fr Anesth Reanim, 1995 ; 14 • 303-305
CLINIQUE
Trouble postop6ratoire de I'h6mostase par anticoagulant circulant anti-facteur V Postoperative disorder of haemostasis from an acquired factor V inhibitor J. L E C L E R C 1, S. C H A R R E 1, A. T O U R N O Y S
2,
C. G O R S K I 1, j. G O U D E M A N D 2
1 D6partement d'Anesthdsie-R6animation Chirurgicale 2 2 Laboratoire d'H~matologie, CHRU, HOpital Claude-Huriez, Place de Verdun, 59037 Lille Cedex
RI~SUMI~: Le cas d'une patiente de 34 ans avec un trouble biologique de I'h~mostase sans manifestations cliniques est rapportC Ce trouble ~tait dfi i la presence d'un inhibiteur du facteur V, dont I'apparition ~tait probablement le fait d'une antibioth~rapie prolong~e impos~e par une p~ritonite biliaire postop~ratoire. Les modalit6s th~rapeutiques en presence d'un inhibiteur acquis du facteur V sont envisag~es. Mots-cl~s : Anesth6sie (phases) : suites op~ratoires ; Complications: iatrog~ne, h~matologiques; Sang: anticoagulant circulant.
OBSERVATION
Des d6sordres de l'h6mostase peuvent survenir apr6s un acte op6ratoire surtout s'il donne lieu ~ des complications. L'un des m6canismes est l'apparition d'un anticorps sp6cifique d'un des facteurs de la coagulation. L'apparition d'un anticorps anti-facteur V est un fait rarissime, moins de 50 cas ont 6t6 publi6s. Du fait de leur caract~re potentiellement h6morragique, ils peuvent poser un probl6me th6rapeutique urgent [1-4]. A partir d'une observation, il nous est apparu utile de discuter la conduite diagnostique et th6rapeutique de ce type de situation.
Une patiente de 34 ans a 6t6 admise pour chol6cystite aigu~. Ses ant6c6dents 6taient sans particularit6 et le bilan d'h6mostase ?a l'admission 6tait normal. Elle rut op6r6e le lendemain (J0) par voie laparoscopique. Un traitement par amoxicilline (3 g.j-1) et m6tronidazole (1,5 g.j-t) fut instaur6 en fin d'intervention. Les suites 6taient marqu6es par l'apparition transitoire d'une fistule biliaire externe. La patiente regagna son domicile h J12 avec un traitement de 15 jours par 6noxaparine. Le traitement antibiotique initial rut poursuivi jusqu'~t J17. La fermeture de l'orifice cutan6 entraSna la formation d'une collection biliaire sous-h6patique. A J29, la patiente rut r6hospitalis6e pour le drainage de celleci. Une antibioth6rapie par amoxicilline (3 g.j-1) et n6tilmicine (200 mg.j -1) fut reprise. Le bilan biologique mit en 6vidence un TP h 55 %, un T C A h 39 s (t6moin ~ 34 s), une cytolyse h6patique (ASAT = 164 UI-L -1 et A L A T -- 509 UI. L -1) avec cholestase mod6r6e (phosphatases alcalines ?a 560 UI-L -1, 5' nucl6otidase = 88 U I - L -1) associ6e ~ un syndrome inflammatoire (C Reactive Proteine ?a 76 m g . L -1, fibrinog~ne h 5,3 g-L-l). L'6volution se fit vers l'aggravation et la patiente fur r6op6r6e h J40 pour p6ritonite biliaire. Le geste chirurgical n6cessita un r6tablissement de la continuit6 de la vole biliaire par la mont6e d'une anse j6junale en Y selon la m6thode de Roux. En p6riode postop6ratoire imm6diate, quatre concentr6s globulaires standards ont 6t6 transfus6s avec mise en route d'une antibioth6rapie par c6fotaxime (3 g.j-1), amikacine (15 mg-kg-l-j 1) et m6tronidazole (1,5 g.j-1).
Requ le 1er d6cembre 1994, accept6 apr~s r6vision le 7 mars 1995.
TirOs ,q par't,
A B S T R A C T : The case of a 34-year-old woman who experienced a biological haemostasis disorder, without clinical manifestations, is reported. The disorder was caused by a factor V inhibitor induced by a prolonged administration of antibiotics required by a postoperative biliary peritonitis. Therapeutic strategies in patients with an acquired factor V inhibitor are reviewed. K e y - w o r d s : Haemostasis ; Disorder postoperative ; Factor V inhibitor. INTRODUCTION
J. Leclerc.
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A J46, la patiente a 6t6 transf68o % r6e au CHU. Le bilan d'entr6e a donn6 les r6sultats suivants" 713 h6moglobine -- 10,1 g . d L -1, leucocytes = 1 8 , 6 G . L -1, plaquettes = ~o 365 G - L -1, fibrinog~ne = 4,7 g .L -1, T P ~ 52 %, T C A ~ 37 s (t6moin ~ s0 32s) et facteurs II, V, VII et X respectivement ~ 29, 68 et 52 %. Les ,0 transaminases 6taient normales ( A L A T ~a 12 U I . L -1 et A S A T h 27 UI. L-l). La bilirubine totale 6tait 21 p m o l . L -1 pour une bilirubine 20 conjugu6e ?a 12 Hmol. L -1. E n t r e J46 et J52, le bilan d'h6mostase s'ag10 grava avec un T C A h 165 s et un TP l l % malgr6 une r6intervention 0. . ; , i pour drainage biliaire et l'am61io46 4r 48 49 ration des facteurs II (60 %) et VII + X ( 7 1 % ) sous vitamine K1 Fig. 1. - - Evolution par voie parent6rale. Le facteur V dos6 ~ ce m o m e n t 6tait ~t 4 % (corrig6 ~ 32 % par ajout de plasma t6moin au 1/2 incub6 1 heure ~ 37°C). E n dehors de quelques ecchymoses la malade n'avait aucune manifestation h6morragique. I1 n'existait pas de signes cliniques d'insuffisance h6patocellulaire et biologiquement la bilirubine totale 6tait h 14 tamolL 1 et la bilirubine conjugu6e ~ 7 lamol-L-1 les transaminases s6riques 6taient normales ( A L A T = 8 U1.L -1 et A S A T = 11 UI. L-l). Une coagulopathie de consommation rut 61imin6e sur les donn6es des autres examens (plaquettes ~ 539 G . L -1, fibrinog6ne = 5,4 g . L -1, P D F < 20 g . m L -1, complexes solubles n6gatifs, temps de lyse des euglobulines > 2 h). Le diagnostic d'anticoagulant circulant anti-facteur V 6voqu6 rut confirm6 par un premier titrage selon la technique Bethesda 1,6 U B . m L - .1 Compte tenu du diagnostic, le traitement antibiotique associant b~ta-lactamine et aminoside fur interrompu. A J56, avant une r6intervention pour drainage, la patiente a b6n6fici6 de la transfusion de 5 unit6s de PFC. Le bilan de eoagulation apr6s celle-ci 6tait peu modifi6 ( T C A = 118 s, TP = 15 %, facteur V = 6 % et inhibiteur 1,2 UB. mL-1). L'intervention a 6t6 diff6r6e. L'6volution biologique a 6t6 rapidement favorable. A J59, le T P 6tait ~t 52 % et le facteur V ~ 44 %, autorisant le geste chirurgical abdominal sans aucune manifestation h6morragique per ou postop6ratoire. Le bilan de coagulation, r6alis6 ~ J80, se r6v61a normal avec disparition de l'inhibiteur (facteur V h 90 %). A noter que les tests de coagulation de base ont 6t6 r6alis6s par les techniques usuelles sur automate STA. Le facteur V 6tait dos6 en un teml~s avec une thromboplastine humaine (Thromborel ~, Behring) et un plasma d6ficient correspondant. Apr6s chaufrage une heure ~ 56°C du plasma du malade, le titrage de l'inhibiteur a 6t6 r6alis6 en incubant ~ parties 6gales diff6rentes dilutions de ce plasma chauff6
J. LECLERC ET COLL.
I gesLe chirurgical [
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du taux de p r o t h r o m b i n e [] et du facteur V dans le temps m.
avec un plasma t6moin normal pendant une heure 37°C. Le facteur V r6siduel 6tait dos6 et le titre de l'inhibiteur 6tait donn6 par l'inverse de la dilution du plasma du malade qui neutralise 50 % du facteur V apport6 par le plasma t6moin (fig. 1).
DISCUSSION
L'analyse des rares cas d6crits dans la litt6rature montre qu'en dehors de circonstances particuli6res, il n'existe pas de facteurs pr6disposants particuliers n o t a m m e n t pour l'~ge et le sexe. I1 s'agit essentiellement d'auto-anticorps. Un seul cas rapport6 dans la litt6rature concerne un patient ayant un d6ficit constitutionnel en facteur V [4, 5]. Ils sont recherch6s en pr6sence d'anomalies d'un bilan d'h6mostase ou devant l'apparition inexpliqu6e d'un saignement anormal. Les circonstances d'apparition sont multiples: intervention chirurgicale (cancer), maladie inflammatoire (tuberculose, pemphigoide bulleuse, sprue tropicale, polyarthrite rhumatoide), ent6ropathie (maladie cceliaque, maladie de Crohn), h6mopathies (my61ome multiple, lymphome, SIDA). On les observe surtout dans les suites d'une prise m6dicamenteuse (b~talactamines, aminosides en particulier streptomycine, isoniazide, fl6cainide, proca'inamide), de transfusions sanguines. Dans un cas sur deux l'antibioth6rapie est raise en cause. La colle biologique d'origine bovine utilis6e en chirurgie cardiovasculaire, en neurochirurgie ou en O R L a 6t6 impliqu6e dans l'apparition d'anticorps antifacteur V bovin, r6agissant aussi avec le facteur V humain [2]. Un cas d'apparition d'un inhibiteur du facteur V apr~s transplantation h6patique chez un enfant de 3 ans a 6galement 6t6 rapport6 [11].
ANTICORPS ANTI-FACTEUR V
Parfois aucune cause n'est trouv6e [5-10]. Le risque h6morragique semble corr616 ~ la concentration plasmatique de l'inhibiteur [7]. Darts certains cas, des patients avec des concentrations 61ev6es n'ont pas eu de syndrome h6morragique, ce qui s'explique par l'6ventuel r61e suppl6tif du facteur V intraplaquettaire [3,7]. Une observation rapporte une tendance h la thrombose microvasculaire associ6e h la pr6sence d'un inhibiteur du facteur V. Ce dernier avait des caract6ristiques le rapprochant des anticoagulants de type lupique [4]. Darts notre observation, les circonstances d'apparition peuvent ~tre imput6es soit aux interventions et/ou aux antibiotiques. L'arr~t de leur administration a 6t6 suivi d'une correction rapide des troubles biologiques. Le plasma frais congel6 semble avoir 6t6 peu efficace [7]. Une correction spontan6e du trouble reste 6galement possible en pr6sence d'un faible titre d'anticorps circulants [8]. Les traitements propos6s demeurent empiriques. Ils d6pendent des manifestations cliniques et de la n6cessit6 6ventuelle d'un geste potentiellement h6morragique. Darts la mesure du possible, l'6viction et/ou le traitement d'un 6ventuel facteur d6clenchant seront r6alis6s, sachant que certains inhibiteurs, surtout quand leur concentration est faible, disparaStront spontan6ment et que darts leur grande majorit6 ils persisteront moins d'un an, quel que soit le titre. En phase aigu~, le traitemerit fera essentiellement appel aux concentr6s plaquettaires. Environ 20 % du pool sanguin de facteur V e s t intraplaquettaire et serait ainsi ,~ prot6g6 ~ des anticorps sp6cifiques circulants [7, 8, 12, 13]. Cependant, leur effet dure moins d'une semaine. Le traitement peut 6galement faire appel aux immunoglobulines polyvalentes intraveineuses, h raison de cinq jours de traitement pr6op6ratoire h la dose de 0,4g.kg-l.j -1, poursuivi en phase postop6ratoire pendant trois jours. En cours d'intervention une transfusion compl6mentaire de concentr6s plaquettaires [14] ou l'injection intraveineuse de gammaglobulines h raison de 1 g.kg-l.j -1 pendant 48 heures ont 6t6 propos6es [15]. Les concentr6s de facteurs du c omplexe prothrombique activ6s (type Feiba ® ou ® Autoplex ), dont aucune utilisation ne semble avoir 6t6 rapport6e darts le cas d'un anti-facteur V pourraient avoir un int6r~t th6rapeutique. Des manifestations thrombotiques et/ou CIVD peuvent apparaStre, surtout h doses 61ev6es et prolong6es. Les 6changes plasmatiques par plasmaph6r~se ont 6galement 6t6 propos6s. Le plasma frais congel6 s'av~re inutile ou de faible efficacit6 [7,8]. Darts notre observation, malgr6 le faible titre d'anticorps d6tect6, la transfusion de 5 unit6s de PFC n'a permis qu'une tr~s faible 616vation de la concentration de facteur V. Son utilisation lors d'6changes plasmatiques associ6s h de l'albumine semble profitable [5]. Si les mesures pr6c6dentes ou l'6volution du titre d'anticoagulant sont insuffisantes, un traitement
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additionnel peut s'av6rer n6cessaire. I1 consiste en une chimioth6rapie immunosuppressive telle que la prednisolone (1 ~ 2 mg.kg -1.j-1) associ6e ou non au cyclophosphamide (100 h 500 mg.j-1). La ciclosporine et l'azathioprine utilis6es seules se sont av6r6es peu, voire non efficaces [8]. REFERENCES 1. SHAPIRO S, HULTEN M. Acquired inhibitor to the blood coagulation factors. Semin Thromb Hemost, 1975 ; 1 : 336-385. 2. BANNINGER H, HARDEGOER T, TOBLER A, BARTH A, SCHUPBACH P, REINHART W, LAMMLE B, FURLAN M. Fibrin glue in surgery : frequent development of inhibitors of bovine thrombin and human factor V. B r J Haematol ; 1993 ; 85 : 528532. 3. DELAHOUSSE B, GRUEL Y, REVERDIAU P, BIBAS D, HETROY J, COUZON T, LEROY J. Acquired factor V inhibitor without hemorrhagic manifestations despite very high antibody titers. XIVth congress of the ISTH NY, U S A - Abstract 2400, July 4-9, 1993. 4. KAPUR A, KELSEY PR, ISAACS PE. Factor V inhibitor in thrombosis. A m J Hematol ; 1993 ; 42 : 384-388. 5. MASSIGNON D, ROULLIT S, ESPINOUSE D, C(EUR B. Apparition d'un anticoagulant circulant antifacteur V apr~s intervention chirurgicale. Ann Fr Anesth R~anim, 1989 ; 8 : 70-72. 6. HEULINE A, S1AME JL, JUDE B, PARQUET A. Anticoagulant circulant acquis anti-facteur V au tours d'une polyarthrite rhumatoide. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1990 ; 57 : 442. 7. NEISHEIM ME, NICHOLS WL, COLE TL, HOUSTON JG, SCHENK RB, MANN KG, BOWIE JW. Isolation and study of an acquired inhibitor of human coagulation factor V. J Clin Invest, 1986 ; 2 : 405-415. 8. SM1D WM, de WOLF JTM, NIJLAND JH, BOM VJ, van der MEER J. Severe bleeding caused by an inhibitor to coagulation factor V : a case report. Blood Coagulation Fibrinolysis, 1994 ; 5 : 133-137. 9. TAILLAN B, FUZlBET JG, VINTI H, PESCE A, ROUL C, FERRARI E, BAYLE J, DUJARDIN P. Anticoagulant circulant sp6cifique du facteur V e t ent6ropathie. Deux observations. Presse M~d ; 1990 ; 19 : 211-212. 10. TAILLAN B, FERRARI E, FUZIBET JG, VINTI H, GRATECOS N, DUJARDIN P. Anticoagulant circulant acquis anti-facteur V e t affections dysimmunitaires. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1991 ; 58 : 232. 11. GORDON B, HAIRE W, DUGOAN M, LANONAS A, SHAW B Jr. Factor V inhibitor developing after liver transplantation in a 3-year-old child. Pediatrics, 1991 ; 88 : 156-159. 12. ORTEL TL, QUINN ALLEN MA, CHARLES LA, DEVORE CARTER D, KANE WH. Characterization of an acquired inhibitor to coagulation factor V. Antibody binding to the second C-type domain of factor V inhibits the binding of factor V to phosphatidylserine and neutralizes procoagulant activity. J Clin Invest, 1992 ; 90 : 2340-2347. 13. RAND MD, KALAFATIS M, MANN KG. Platelet coagulation factor V a : the major secretory platelet phosphoprotein. Blood, 1994 ; 83 : 2180-2190. 14. BUCLIN T, SCHMIDT PM, HAUERT J, WINKEL L, CHAPUIS G, BACHMANN F. Inhibiteur acquis du facteur V trait6 par immunoglobulines intraveineuses. Schweiz Med Wochenschr, 1992 ; 122 : 1968-1970. 15. SPEROJA. Bovine thrombin-induced inhibitor of factor V and bleeding risk in postoperative neurosurgical patients. Report of three cases. J Neurosurg, 1993 ; 78 : 817-820.