Troubles du spectre autistique et suicidalité

Modele + ENCEP-714; No. of Pages 8

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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx

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SANTÉ PUBLIQUE

Troubles du spectre autistique et suicidalité Autism spectrum disorder and suicidality G. Huguet a,∗, Y. Contejean b, C. Doyen b a

Équipe de psychiatrie de liaison, clinique psychiatrique universitaire, CHRU de Tours, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex 01, France b e 8 secteur de pédopsychiatrie, centre hospitalier Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France Rec ¸u le 2 mai 2013 ; accepté le 9 avril 2014

MOTS CLÉS Trouble du spectre autistique ; Syndrome d’Asperger ; Suicide ; Tentative de suicide ; Victimisation ; Comorbidité

∗

Résumé Introduction. — L’objet de cette revue de la littérature est d’exposer les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la suicidalité chez les sujets souffrant de troubles du spectre autistique, afin d’identifier les facteurs favorisant le passage à l’acte, au sein de cette population souvent exclue des études sur le suicide. Méthode. — L’ensemble des articles recueillis dans Medline sur PubMed, avec les items « autism spectrum disorder », « pervasive developmental disorder », « Asperger’s syndrome », « suicide », « suicide attempt », « suicide behavior », ont été analysés. Résultats. — Sur l’ensemble de notre recherche, 21,3 % des sujets présentant un trouble du spectre autistique rapportent des idées suicidaires, ont fait une tentative de suicide ou bien sont décédés par suicide (115 sujets sur 539) et 7,7 % des sujets pris en charge pour des idées suicidaires ou une tentative de suicide présentent un trouble du spectre autistique (62 sujets sur 806). Les idées suicidaires sont particulièrement fréquentes chez les adolescents et les jeunes adultes. Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les autistes de haut niveau et les sujets Asperger. Les méthodes utilisées sont le plus souvent potentiellement létales et violentes, voire fatales. Le risque suicidaire dépend de nombreux facteurs qui mettent en avant la vulnérabilité de ces sujets, issue des symptômes autistiques et développementaux. Vulnérabilité compliquant le diagnostic des troubles dépressifs et anxieux comorbides, principaux facteurs liés à la suicidalité. Et vulnérabilité à la source d’abus (physiques, sexuels) et d’une victimisation par les pairs, favorisant des passages à l’acte. Conclusion. — Pour lutter contre ces phénomènes des programmes globaux personnalisés d’interventions apparaissent indispensables à appliquer de manière précoce pour favoriser toujours plus l’autonomie, l’adaptation et la qualité de vie. © L’Encéphale, Paris, 2014.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Huguet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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G. Huguet et al.

KEYWORDS Autism spectrum disorder; Asperger’s syndrome; Suicide; Suicide attempt; Suicide behaviour; Victimization; Comorbidity

Summary Introduction. — Most studies on suicide exclude subjects with autism spectrum disorders, yet there is a risk group. The purpose of this article is to present the data in the literature regarding the clinical and epidemiological characteristics of suicidality in subjects with autism spectrum disorders and to identify the factors that promote the transition to action. Methods. — This review was carried out using the data set collected in Medline PubMed, items with ‘‘autism spectrum disorder’’, ‘‘pervasive developmental disorder’’, ‘‘Asperger’s syndrome’’, ‘‘suicide’’, ‘‘suicide attempt’’, and ‘‘suicide behavior’’. Results. — In all subjects from our research on PubMed, 21.3% of subjects with autism spectrum disorder reported suicidal ideation, have attempted suicide or died by suicide (115 out of 539 subjects) and 7.7% of subjects supported for suicidal thoughts or attempted suicide exhibited an autism spectrum disorder (62 out of 806 subjects), all ages combined. Suicidal ideation and morbid preoccupation are particularly common in adolescents and young adults. Suicide attempts are accompanied by a willingness for death and can lead to suicide. They are more common in high-functioning autism and Asperger subjects. The methods used are often violent and potentially lethal or fatal in two cases published. Suicide risk depends on many factors that highlight the vulnerability of these subjects, following autistic and developmental symptoms. Vulnerability complicating the diagnosis of comorbid depressive and anxiety disorders are major factors associated with suicidality. Vulnerability but also directly related to suicidality, since the origin of physical and sexual abuse and victimization by peers assigning them the role of ‘‘scapegoat’’ are both responsible for acting out. Conclusion. — Given the diversity of factors involved in the risk of suicide in this population, this does not validate ‘‘a’’ program of intervention, but the intervention of ‘‘customized programs’’. Their implementation should be as early as possible in order to treat while the brain has the greatest plasticity. The aim is to provide the necessary access to the greatest possible autonomy. Hence, including working communication skills and interaction, these subject will have independent means of protection, an essential complement to measures to protect vulnerable subjects; the vulnerability of direct and indirect suicidality. Comorbid diagnoses must take into account the specificities of these patients, their difficulties in communicating their mental state, and adapted and innovative therapeutic strategies must be offered and validated. © L’Encéphale, Paris, 2014.

Introduction Les troubles du spectre autistique sont définis par des altérations quantitatives et qualitatives des interactions sociales et de la communication associées à des intérêts restreints et des activités et/ou comportements stéréotypés [1]. La prévalence de ces troubles atteint 7 cas sur 1000 dans une population de moins de 20 ans [2]. Les hommes sont atteints 3 à 4 fois plus que les femmes [3]. Les formes sans retard mental représentent 70 % de l’ensemble des troubles du spectre autistique [4]. La vulnérabilité issue des symptômes autistiques et développementaux semble faire de ces sujets un groupe particulièrement à risque suicidaire. La suicidalité est une notion globale qui inclut les indices suicidaires suivants : pensées suicidaires, idéations, plans, tentatives de suicide et suicide accompli. Elle a été proposée dans la stratégie nationale de prévention du suicide en France (2001) et reprise à l’établissement d’une conférence de consensus [5]. Il est ainsi défini des sujets suicidaires, risquant d’attenter à leur propre vie, des sujets suicidants, ayant commis une tentative de suicide et des sujets suicidés, décédés par suicide. Le passage à l’acte correspondrait à la résultante de l’interaction entre des facteurs précipitants et

une vulnérabilité individuelle. Ainsi, des événements de vie stressants (une maladie aiguë, un deuil, la victimisation par les pairs, un abus physique ou sexuel) et l’accessibilité à des moyens potentiellement létaux favoriseraient le passage à l’acte chez les sujets vulnérables, du fait de comorbidités (trouble dépressif, trouble anxieux, symptômes psychotiques positifs. . .), de traits de personnalité particuliers, d’un abus de substance ou d’une vulnérabilité familiale au suicide [6,7]. Selon une revue de la littérature concernant 513 188 adolescents au travers de 128 études en population scolaire ou générale, 9,7 % des adolescents ont tenté de mettre fin à leurs jours au moins une fois, tandis que 29,9 % ont pensé à le faire [8]. Ce chiffre atteint 48 % chez les jeunes adultes [9]. Si la plupart des études sur le suicide excluent les sujets souffrant d’un trouble du spectre autistique et/ou d’un retard mental, il n’est pour autant ni nouveau, ni exceptionnel. En 1981 déjà, Wing rapportait trois sujets ayant attenté à leurs vies après des stress professionnels mineurs parmi les 18 sujets présentant un syndrome d’Asperger [10]. L’objet de cette revue de la littérature est d’exposer les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la suicidalité chez les sujets souffrant de troubles du spectre autistique, afin d’identifier les facteurs favorisant le passage à l’acte.

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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Méthode Cette revue a été réalisée à partir de l’ensemble des données recueillies dans Medline sur PubMed, associant au moins un des items caractérisant la population étudiée « autism spectrum disorder », « pervasive developmental disorder », « Asperger’s syndrome », à au moins un des items de suicidalité « suicide », « suicide attempt », « suicide behavior ». Toutes les études issues de cette recherche, rapportant des sujets suicidaires, suicidants ou suicidés qui présentaient un trouble du spectre autistique, ont été analysées quels que soient les caractéristiques des sujets et les critères diagnostiques. La prévalence totale a été obtenue à partir de l’ensemble de ces sujets. Onze études seulement répondaient à notre objectif (Tableau 1) au travers desquelles les auteurs abordaient de deux manières la problématique : d’une part, la présence d’un trouble du spectre autistique dans des populations de suicidants, d’autre part, la suicidalité dans des populations de sujets présentant un trouble du spectre autistique.

Résultats Caractéristiques cliniques et épidémiologiques Dans la description des caractéristiques cliniques et épidémiologiques, nous séparerons les études en population adulte des études en population infantile. Population : sujets adultes Une seule étude a évalué les symptômes autistiques dans une population de sujets suicidants adultes, d’après les critères DSM IV-TR et l’Autism Spectrum Quotient (auto-questionnaire évaluant à travers 50 situations les manifestations autistiques du sujet) [11]. Cette étude rétrospective japonaise [12] rapporte un trouble du spectre autistique chez 7,3 % des 587 sujets adultes hospitalisés en unité de soins intensifs au Japon pour une prise en charge somatique après une tentative de suicide. Les sujets présentant un trouble du spectre autistique étaient plus jeunes (33,7 ans en moyenne contre 42,5), plus souvent des hommes, célibataires, vivant seuls. Les méthodes utilisées étaient plus souvent létales, puisqu’il s’agissait davantage de l’usage d’une arme blanche, de l’intoxication au monoxyde de carbone et moins souvent d’une tentative de suicide médicamenteuse que chez les sujets non autistiques. Ils restaient par conséquent hospitalisés plus longtemps. Tous ces résultats étaient statistiquement significatifs. Seulement deux études ont proposé une évaluation de la suicidalité au sein de populations de sujets adultes présentant un trouble du spectre autistique, l’évaluant respectivement à 46,2 % et 54,8 % des sujets, mais selon des critères d’évaluation différents. Dans la cohorte italienne [13] où la suicidalité était estimée à travers 4 items (désir de mourir, pensées générales sur le suicide, pensées autour d’un scénario suicidaire, tentative de suicide) les auteurs rapportent une réponse positive à au moins deux items pour 46,2 % (n = 12) des 26 sujets présentant un trouble du spectre autistique. Il n’y avait cependant pas de différence significative, quant à la suicidalité, avec les 2495 sujets

3 non autistes hospitalisés en unité de soins intensifs de psychiatrie pendant la même période. Les méthodes utilisées lors du passage à l’acte éventuel étaient létales et/ou violentes (précipitation dans le vide, noyade, phlébotomie grave et automutilation du visage). Parmi ces 12 sujets un seul présentait un QI < 70. La population étudiée de manière prospective sur 15 ans était constituée de sujets adultes hospitalisés en unité de soins intensifs de psychiatrie ou suivis en ambulatoire : 25 hommes et une seule femme, âgés en moyenne de 30,2 ans, dont seulement deux sujets avaient un QI total < 70. Le diagnostic était posé par deux seniors neurologue et psychiatre selon les critères du DSM IV-TR. Dans l’étude rétrospective américaine [14], les auteurs évaluaient uniquement la présence d’idées suicidaires (40 %) ou d’une tentative de suicide (15 %) chez 42 sujets présentant un syndrome d’Asperger, âgés en moyenne de 26,2 ans. Le diagnostic était établi d’après les critères DSM IV-TR et l’Autism Diagnostic Interview. La suicidalité concernant les sujets adultes présentant un trouble du spectre autistique n’est pas négligeable. Si les méthodes utilisées sont plus souvent létales et violentes, la suicidalité n’apparaît pas significativement différente de celle retrouvée chez les sujets non autistes hospitalisés en unité de psychiatrie aiguë. Au sein des troubles du spectre autistique, les sujets sans retard mental apparaissent les plus à risque.

Population : sujets < 20 ans Deux études rétrospectives ont évalué les symptômes autistiques dans des populations de sujets suicidants de moins de 20 ans, mais selon des critères différents. L’étude japonaise [15] rapporte un trouble du spectre autistique chez 12,8 % des 94 sujets âgés de moins de 20 ans hospitalisés en unité de soins intensifs dans les suites d’une tentative de suicide. Il s’agissait plus souvent de garc ¸ons que le reste de la population de l’étude, qui restaient plus longtemps hospitalisés en soins intensifs et un seul sujet avait un QI < 70. En revanche, il n’y avait pas de différence significative avec les sujets non autistiques concernant les antécédents suicidaires, la durée d’hospitalisation totale et les méthodes utilisées. Dans l’étude scandinave [16], ce taux chute à 5,5 % des 126 enfants bénéficiant d’une prise en charge psychiatrique en raison de comportements suicidaires, correspondant exclusivement à des garc ¸ons. Mais les deux populations et les critères d’évaluations sont très différents, puisque dans la première étude les sujets étaient âgés en moyenne de 17,1 ans et le diagnostic était posé d’après les critères du DSM IV-TR et l’Autism Spectrum Quotient, tandis que dans la seconde étude ils étaient âgés de 8 à 14 ans, et le diagnostic résultait de l’analyse des bases de données cliniques et des dossiers médicaux sans référence aux classifications internationales. Quatre études ont proposé une évaluation de la suicidalité au sein de populations de sujets de moins de 20 ans présentant un trouble du spectre autistique, rapportant au moins un indice chez 13 % à 50 % des sujets, mais selon des critères d’évaluation différents. Une première étude prospective américaine [17] rapporte des idées suicidaires ou des tentatives de suicide chez 20 % des 233 enfants présentant un retard mental (d’après les critères du DSM III et les résultats du WISC-R), âgés en moyenne de 10 ans, suivis pendant

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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G. Huguet et al. Tableau 1

Principales études.

Étude

Suicidalité

Facteurs proximaux et distaux groupe TSA ± suicidalité

Kato et al., 2013 [12] Rétrospectif : 587 adultes hospitalisés pour une TS

TSA = 7,3 % (n = 43)

Trouble de l’humeur : 18,6 % (n = 8), contre 34,2 % (n = 186) (p = 0,043) Trouble de l’adaptation : 70 % (n = 70) contre 41,5 % (n = 226) (p < 0,001) Pas de différence significative : troubles anxieux (70,0 % [n = 7]) et abus de substance (2,3 % [n = 1])

TED = 12,8 % (n = 12, 6 AS et 6 TEDNoS), QI ≤ 70 : 1 sujet (TEDNoS)

Trouble de l’adaptation : 10 sujets (83,3 %) Trouble de l’humeur : 1 sujet (8,3 %) Trouble anxieux : 1 sujet (8,3 %) Intimidation par les autres : 9 sujets (75 %)

Mikami et al., 2009 [15] Rétrospectif : 94 sujets hospitalisés pour une TS, > 20 ans

Høg et al., 2002 [16] Rétrospectif : 126 enfants hospitalisés pour comportement suicidaire Raja et al., 2011 [13] Prospectif sur 15 ans : 26 sujets TSA : 96 % d’hommes, âge moyen = 30,2 ans (± 9,8)

TED ou « psychose » = 5,5 % (n = 7 garc ¸ons) Suicidalité = 46,2 % (n = 12 : 2S, 2 TS, 8 IS) 8SA (67 %), 3 TED NoS (25 %), 1 AHN (8 %) 1 QI < 70 (8 %)

Schizophrénie : 6 sujets (50 %) Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques : 3 sujets (25 %) Trouble de l’humeur simple : 2 sujets (17 %)

Mukaddes et Fateh, 2010 [18] Prospectif : 37 SA de 6 à 20 ans (23 enfants et 14 adolescents), QI > 89

IS + TS = 16 % (n = 6)

EDM : 6 sujets (100 %), soit 55 % des sujets déprimés EDM adolescents vs enfants : ␹2 = 10,804, p = 0,01 IS ± TS adolescents vs enfants : ␹2 = 11,765, p = 0,001

Balfe et Tantam, 2010 [14] Rétrospectif : 42 SA, âge moyen 26,2 ans (± 11,9)

IS = 40 % (n = 17)

Trouble anxieux : 21 sujets (50 %) EDM : 15 sujets (35 %) Victime de moquerie : 40 sujets (95 %) Mis à l’écart : 32 sujets (77 %) Rabaissé : 26 sujets (62 %)

IS = 50 % (n = 5)

EDM : 2 sujets (20 %) Trouble anxieux généralisé : 3 sujets (30 %) Âge actuel corrélé à : victimisation totale : r = 0,71, p = 0,02) IS corrélées symptômes AS : r = −0,67, p < 0,01

Mandell et al., 2005 [20] Rétrospectif : 156 enfants TSA 69,2 % de garc ¸ons, âge moyen : 11,6 ans (± 3,8)

IS = 13 % (n = 21)

Abus physique : OR = 6,1 (IC95 2,3—16,5) Abus sexuel : OR = 6,9 (IC95 2,4—19,5)

Hardan et Sahl, 1999 [17] Prospectif sur 1 an : 233 enfants avec RM et Trouble du développement, âge moyen = 10 ans (4—18)

IS + TS = 20 % (n = 47) Autisme et état suicidaire : ␹2 = 4,18, p = 0,041

EDM : ␹2 = 21,6, p < 0,0001 TOP : ␹2 = 4,3, p = 0,03 ESPT : ␹2 = 4,53, p = 0,037 Tristesse (␹2 = 46,337, p < 0,0001)

Shtayermman, 2007 [19] Rétrospectif : 10 SA 90 % d’hommes, âge moyen = 19,7 ans (± 3,0)

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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Tableau 1 (Suite) Étude

Suicidalité

Facteurs proximaux et distaux groupe TSA ± suicidalité

Lainhart et Folstein, 1994 [21] Rétrospectif : 17 TED + trouble de l’humeur, 53 % d’hommes, 82 % retard mental, 4—40 ans

IS + TS = 23,5 % (n = 4) QI < 70 : 1 sujet

Épisode maniaque : 1 sujet (25 %)

Wing, 1981 [10] Rétrospectif : 18 SA

TS = 16,7 % (n = 3)

Suicidalité : IS : idées suicidaires ; TS : tentative de suicide ; S : suicide ; TSA : trouble du spectre autistique ; TED : trouble envahissant du développement ; TEDNoS : trouble envahissant du développement non-spécifié ; AS : syndrome d’Asperger ; AHN : autisme de haut niveau ; QI : quotient intellectuel ; RM : retard mental ; EDM : épisode dépressif majeur ; TOP : trouble oppositionnel avec provocation.

un an. Les sujets présentant un retard mental sévère et les autistes présentaient une suicidalité significativement plus faible. Une seconde étude prospective [18] rapporte des comportements suicidaires chez 16 % des 37 sujets présentant un syndrome d’Asperger âgés de 6 à 20 ans, d’après les critères du DSM IV et ayant un QI > 89 au WISC-R. Une autre étude rétrospective américaine [19] rapporte des idées suicidaires chez 50 % des 10 adolescents et jeunes adultes présentant un syndrome d’Asperger. L’intensité des idées suicidaires était inversement corrélée à la sévérité de la symptomatologie Asperger (d’après le Krug Asperger’s Disorder Index [KADI] et le Suicidal Ideation Questionnaire), ainsi les sujets les plus suicidaires étaient les moins symptomatiques au plan autistique. La population était constituée de 90 % de sujets masculins, âgés en moyenne de 19,7 ans. Une dernière étude rétrospective [20] américaine rapporte une tentative de suicide chez 13 % des 156 enfants souffrant d’un trouble du spectre autistique. L’étude regroupait 69,2 % de garc ¸ons, âgés en moyenne de 11,6 ans. La suicidalité concernant les sujets de moins de 20 ans présentant un trouble du spectre autistique confirme les données retrouvées chez les sujets adultes. Les valeurs sont cependant plus variables en fonction des études, en raison notamment d’un plus grand nombre d’études et d’une assez grande disparité dans les critères et outils d’évaluation des symptômes autistiques et de la suicidalité. Comme chez les sujets adultes, au sein des troubles du spectre autistique les sujets sans retard mental apparaissent les plus à risque et les méthodes utilisées plus dangereuses. Dans ce sens, une revue de cas plus ancienne [21], associant des enfants et des adultes (de 4 à 40 ans), rapportait des idées ou des comportements suicidaires chez 23,5 % des 17 sujets présentant un trouble envahissant du développement et un trouble de l’humeur. Un seul présentait un retard mental, alors que la population de l’étude, majoritairement masculine, comptait 82 % de sujets avec un retard mental.

Facteurs de risques Comorbidités Si de manière générale l’existence de comorbidités psychiatriques personnelles ou familiales constitue un facteur de risque suicidaire [6,7], cette notion est moins nette chez les sujets présentant un trouble du spectre autistique. En effet, si un pourcentage non négligeable de comorbidités (92 %

[13], 94 % [18]), d’antécédents familiaux de tentative de suicide (7,7 %) et de suicide (7,7 %) [13] était retrouvé chez les sujets suicidaires, suicidants et suicidés autistiques, ils avaient par ailleurs significativement moins d’antécédents psychiatriques personnels que les suicidants non autistes [12,15]. Une proportion variable (8,3 à 100 %) des sujets autistiques suicidaires, suicidants et suicidés présentait ou avait présenté un trouble dépressif majeur, évalué cependant différemment — DSM IV-TR : 8,3 % [15], 18,6 % [12], 35 % [14], 42 % [13], Patient Health Questionnaire for Adolescents (PHQ-A) : 20 % [19], Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS) : 100 % [18]. Et s’ils avaient significativement plus de troubles dépressifs comorbides en comparaison aux sujets sans comportement suicidaire, dans une étude regroupant les sujets souffrant d’un retard mental associé ou non à un trouble du spectre autistique [17], la proportion de troubles de l’humeur était par ailleurs significativement plus faible chez les patients suicidants présentant un trouble du spectre autistique que chez les autres suicidants en population adulte [12] et non significative en population < 20 ans [15]. Notons cependant que Mukaddes et Fateh soulignent une association trouble dépressif/comportement suicidaire significativement plus importante chez les adolescents en comparaison aux enfants (< 12 ans), et que dans 2/3 des cas, l’épisode dépressif était passé inaperc ¸u avant la tentative de suicide pour leurs sujets présentant un syndrome d’Asperger âgés de moins de 20 ans [18]. Un trouble anxieux était rapporté pour une proportion encore variable (8,3 à 70 %) des sujets autistiques suicidaires, suicidants ou suicidés, selon des critères d’évaluation différents (DSM IV-TR : 8,3 % [15], 50 % [14], 70,0 % [12] et PHQ-A : 30 % [19]), mais il n’y avait pas de différence significative en comparaison aux sujets suicidants non autistes [12,15]. Néanmoins, un état de stress posttraumatique était significativement plus fréquent chez des sujets suicidaires (6 %) que chez les sujets non suicidaires présentant un trouble du développement et un retard mental [17]. De même selon les critères DSM IV-TR, 70 % [12] à 83,3 % [15] des sujets suicidants autistes présentaient un trouble de l’adaptation, significativement plus que les sujets suicidants non autistes [12]. Une étude [13] s’est particulièrement intéressée aux symptômes psychotiques. Ainsi, pour cette équipe italienne, 50 % des sujets suicidaires et suicidants autistes présentaient

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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G. Huguet et al.

également une schizophrénie et 25 % un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques selon les critères du DSM IV-TR. En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre les suicidants autistes et non autistes concernant l’abus de substance, les troubles dissociatifs, les troubles du comportement alimentaires, les troubles somatoformes et l’état clinique somatique [12]. Abus et victimisation Particulièrement vulnérables du fait des symptômes autistiques et développementaux, les sujets présentant un trouble du spectre autistique sont confrontés à divers abus (sexuel, physique) et à une victimisation par les pairs leur attribuant le rôle de « bouc émissaire », tous deux pouvant être à l’origine de passages à l’acte. Par exemple, parmi 42 sujets Asperger suicidants ou non, 95 % avaient été victimes de moqueries, 77 % se sentaient mis à l’écart et 62 % étaient rabaissés par les autres [14]. Ainsi, 75 % des sujets autistes suicidants âgés de moins de 20 ans reconnaissaient que l’intimidation par les autres, à l’origine de conflits interpersonnels, était un facteur ayant précipité leur passage à l’acte [15]. Population autistique de moins de 20 ans, où l’âge était corrélé au degré de victimisation par les pairs selon le Social Experience Questionnaire dans une autre étude [19]. Ainsi, plus les sujets avanc ¸aient en âge, plus ils rapportaient être victimes des comportements de leurs pairs. Ces deux derniers résultats n’ont pas été répliqués chez les sujets adultes [12]. Concernant les abus, 31,6 % des sujets abusés physiquement, 39,1 % des sujets abusés sexuellement et 16 % des sujets non abusés avaient tenté de se suicider dans une population de 156 enfants autistes, soit des augmentations significatives des risques respectives de 6,1 (IC95, 2,3—16,5) et 6,9 (IC95, 2,4—19,5) [20].

Discussion Sur l’ensemble des sujets issus de notre recherche sur PubMed, 7,7 % des sujets pris en charge pour des idées suicidaires ou une tentative de suicide présentent un trouble du spectre autistique (62 sujets sur 806), tous âges confondus. Parmi les sujets souffrant d’un trouble du spectre autistique, 21,3 % présentent un indice de suicidalité (115 sujets sur 539), tous âges confondus. Les idées suicidaires et les préoccupations autour de thèmes morbides ne sont pas exceptionnelles chez les sujets souffrant d’un trouble du spectre autistique. Elles sont particulièrement fréquentes chez les adolescents et les jeunes adultes. Les tentatives de suicides ne sont pas inhabituelles non plus. Elles s’accompagnent d’une véritable volonté de mort et peuvent conduire au décès. Les méthodes utilisées sont le plus souvent potentiellement létales et violentes (pendaison, arme à feu, empoisonnement, précipitation d’un pont ou sous un train), élevant le ratio suicide/tentative de suicide. Ces données sont cohérentes avec des données plus générales de la littérature [22,23]. Dans la seule étude rapportant des sujets décédés par suicide, ce ratio suicide/tentative de suicide (1/1) était très élevé en comparaison au 1/16 proposé par Meyers et Stein [24] et aux 1/50 à 1/120 d’Irwin et Shafer [25]. Ce qui s’explique probablement par le taux élevé d’hommes, l’âge

jeune, les comorbidités et l’impulsivité présente chez les sujets souffrant d’un trouble du spectre autistique. Les idées suicidaires et tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les autistes de haut niveau et les sujets Asperger. Wing [26] a été parmi les premiers auteurs à suggérer que le diagnostic de dépression à l’adolescence chez les sujets présentant un trouble du spectre autistique pouvait être relié à l’émergence de la conscience d’une différence sociale. Ceci est particulièrement vrai pour les sujets à efficience intellectuelle normale. Le retard mental chez les sujets présentant un trouble du spectre autistique aurait alors un effet protecteur vis-à-vis du risque suicidaire, ce que confirme Hardan et Sahl [17]. Si ces caractéristiques cliniques et épidémiologiques apparaissent spécifiques aux sujets présentant un trouble du spectre autistique, l’existence de comorbidités psychiatriques comme facteur de risque suicidaire ne semble pas particulière à ces sujets. L’utilisation d’outils et de critères d’évaluations hétérogènes sur des populations aux caractéristiques différentes, ainsi que les difficultés à poser le diagnostic en lien avec les symptômes autistiques et développementaux (cf. infra), doivent être prises en compte dans l’analyse de nos résultats. Bien que non spécifiques à ces sujets, les comportements suicidaires surviennent le plus souvent dans un contexte de comorbidités, notamment dépressive et anxieuse. Ghaziuddin précise « de dépression chronique ne répondant que partiellement aux antidépresseurs » [23]. Selon les études, la prévalence de la dépression varie entre 5 et 82 % et celle des troubles anxieux entre 7,3 à 35 % chez les sujets présentant un trouble du spectre autistique [19]. Phénomène davantage marqué chez les sujets Asperger où 65 % d’une population de 35 sujets présentaient une comorbidité et 32 % un trouble dépressif majeur associé [27]. Et plus largement au sein des sujets présentant un trouble du spectre autistique sans retard mental, avec 36 % de troubles dépressifs et anxieux selon une revue basée sur 35 études, qui incluait les tentatives de suicides [28]. La prise en charge spécifique de ces comorbidités apparaît donc essentielle dans le parcours de vie de ces sujets. Elle repose sur les traitements médicamenteux, les thérapies cognitives et comportementales et les programmes d’interventions pro-sociales (entraînement aux habiletés sociales), mais des études contrôlées sont nécessaires pour valider ces traitements dans cette population [29]. Le nombre croissant de ce type d’étude est un premier point d’optimisme [30—32]. Un second élément de satisfaction est l’amélioration de la prise en compte de ces comorbidités chez les sujets souffrant d’un trouble du spectre autistique. Par exemple, la progression du diagnostic des troubles anxieux comorbides depuis 10 ans chez ces enfants et adolescents de 13,6 à 42 % [29]. Le diagnostic des troubles thymiques et anxieux chez des sujets présentant un trouble du spectre autistique est difficile. Tout d’abord, il est souvent difficile de faire la distinction entre manifestations autistiques et symptômes anxieux ou dépressifs (exemple des schémas stéréotypés et des troubles obsessionnels compulsifs). Ensuite, il est évident que le retard mental limite les capacités de communication de ces sujets. Mais même ceux dont le niveau de fonctionnement est correct présentent des difficultés dans les métacognitions en général et de conceptualisation, d’abstraction et de théorie de l’esprit en particulier. Or

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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Troubles du spectre autistique et suicidalité ces dernières sont nécessaires à la description de ces états mentaux, notamment dépressifs et anxieux. Il fallait donc trouver des repères dans la démarche diagnostique. Le premier repère directement issu des résultats de cette revue de la littérature est l’existence d’un indice de suicidalité, au regard de l’association dépression/suicidalité et anxiété/suicidalité. Un second repère concerne les manifestations physiques non spécifiques des sujets autistiques qui restent souvent présentes : insomnie, perte d’appétit, négligence, ralentissement moteur. Troisièmement, Lainhart et Folstein [21] proposent de diriger l’investigation clinique vers toute modification de l’attention, du langage, du comportement et de l’activité, qui peut effectivement être en lien avec un trouble dépressif ou anxieux. Pour cela, il est nécessaire de connaître l’état de base du sujet dans ces domaines et d’interroger les « soignants » sur l’évolution récente de ces domaines. Enfin, il pourrait être judicieux de rechercher au moyen d’outils d’évaluations validés un changement dans la symptomatologie des patients : Autism Diagnostic Inventory [33], Autism Spectrum Quotient [11], Adult Asperger Assessment [34]. Voire d’utiliser des outils spécifiques validés tel que la Stress Survey Schedule for Persons with Autism and Other Developmental Disabilities, Qui évalue sous forme d’un hétéro-questionnaire les réactions des sujets à des évènements stressants liés aux situations de la vie quotidienne, connues pour être particulièrement à risque dans cette population comme les changements, l’interruption d’un rituel, les stimuli sensoriels et les contacts sociaux [35]. De manière encore plus importante que les comorbidités thymiques et anxieuses, les abus physiques et sexuels apparaissent liés à la suicidalité dans cette population. Plusieurs facteurs peuvent d’ailleurs expliquer l’augmentation de leur fréquence chez les sujets souffrant d’un trouble du spectre autistique, notamment les plus vulnérables (QI < 70) : l’isolement social, les difficultés de communication, la dépendance aux soignants, la tendance à la complaisance et le manque de connaissance sur la sexualité [36]. La littérature n’est pas abondante dans cette population. Une des pistes de réflexion serait d’améliorer la prise en charge de ces sujets, notamment les plus vulnérables et les plus isolés, en assurant un accompagnement plus rigoureux du sujet et de l’entourage. Il s’agirait également d’améliorer la connaissance sur le sujet par des programmes d’intervention spécifique auprès des accompagnants et des sujets. Enfin, parfois les comportements suicidaires ne surviennent ni en présence de comorbidité ni d’abus mais correspondent à des passages à l’acte impulsifs, sans aucune velléité de récidive. L’intimidation, le sentiment de ne pas posséder des compétences sociales suffisantes, l’existence de mauvaises compétences à résoudre les problèmes interpersonnels et l’impulsivité apparaissent être des éléments déclencheurs [37]. Si ces particularités sont associées à l’augmentation du risque suicidaire en population générale, elles sont également particulièrement fréquentes chez les sujets présentant un trouble du spectre autistique [38,39]. Ces comportements et sentiments apparaissent majoritairement à la puberté, pouvant expliquer la prévalence des comportements suicidaires à cette période de la vie. Cette revue de la littérature présente un certain nombre de limites dont la première correspond au faible nombre

7 d’études issues de notre recherche dans Medline sur PubMed. Ceci nous a poussés à inclure l’ensemble des données, aboutissant à des populations assez hétérogènes, avec l’utilisation d’outils et de critères d’évaluations plutôt disparates. Par conséquent, l’analyse des résultats a été complexe. Nous avons alors proposé une organisation qui se voulait lisible en parties et sous-parties, afin de mettre en relation les différentes études, dans l’objectif de comparer l’apport de chacune sur des points précis (critères épidémiologiques chez le sujet adulte, le sujet < 20 ans, population de suicidants, populations de sujets autistiques, comorbidités. . .). Il est évident qu’une méta-analyse à partir des données des différentes études aurait apporté une réelle analyse des résultats. Cependant, l’hétérogénéité des populations incluses aurait limité la puissance des analyses statistiques (par exemple, population de suicidants versus population de sujets autistes). Ensuite, certaines données étaient manquantes dans les études utilisées pour cette revue. Soit parce qu’il ne s’agissait pas d’études en langue anglaise (article en danois [16]), soit parce que les auteurs n’apportaient pas d’outil spécifique ou bien pas de précision sur l’évaluation. C’est le cas notamment d’un critère d’évaluation au centre de notre revue, la suicidalité, où une seule étude détaillait spécifiquement les quatre items d’un hétéro-questionnaire dédié [13]. Enfin, malgré la pertinence de l’étude soulignant le lien entre symptômes psychotiques et suicidalité chez les sujets présentant un trouble du spectre autistique [13], aucune mise en relation n’a pu être faite dans la discussion. D’une part, parce qu’il est difficile de conclure à partir d’une seule étude possédant de petits effectifs et d’autre part, car la relation nosographique et étiologique entre la schizophrénie et l’autisme reste discutée [40], il pourrait donc ne pas s’agir d’une simple comorbidité.

Conclusion Les sujets présentant un trouble du spectre autistique sont à risque de suicide. Devant la diversité des facteurs en cause dans le risque suicidaire de cette population, c’est la prise en charge globale de ces patients qui est à considérer. Il ne s’agit pas de valider « un » programme d’intervention, mais bien d’appliquer « des programmes personnalisés » d’intervention. Leur mise en place doit être la plus précoce possible afin d’intervenir au moment où l’encéphale dispose de la plus grande plasticité. Il s’agit de mettre en œuvre l’ensemble des dispositifs nécessaires à l’accès à la plus grande autonomie possible. De cette manière, notamment en travaillant les capacités de communication et d’interactions, ces sujets disposeront de moyens de protection indépendants, complément indispensable aux mesures de protection des sujets vulnérables. Vulnérabilité liée de manière directe et indirecte à la suicidalité. Le diagnostic des comorbidités doit prendre en compte les particularités de ces patients, leurs difficultés à communiquer leurs états mentaux, et des stratégies thérapeutiques adaptées et innovantes doivent leur être proposées et validées.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010

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Pour citer cet article : Huguet G, et al. Troubles du spectre autistique et suicidalité. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.08.010