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Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré : à propos d’un cas
Journal de pédiatrie et de puériculture (2010) 23, 340—344
CAS CLINIQUE
Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré : à propos d’un cas Congenital tuberculosis in preterm neonate: A case report M. Chemsi ∗, M. Lahbabi , A. Habzi , T. Najdi , M.S. Lahbabi , S. Benomar Service de soins intensifs et de néonatalogie, hôpital d’enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
MOTS CLÉS Nouveau-né prématuré ; Tuberculose congénitale ; Miliaire tuberculeuse ; Symptomatologie non spécifique ; Pronostic
Introduction La tuberculose constitue encore un fléau majeur de santé publique, responsable à l’échelle mondiale d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Parmi les nombreuses formes cliniques de la tuberculose, il en est une rare et sévère : la tuberculose congénitale (TC). La prévalence exacte au Maroc n’est pas connue, elle est évaluée à 2 % dans les pays à forte endémie tuberculeuse [1]. Bien qu’exceptionnelle, la TC est un diagnostic à évoquer surtout dans notre contexte d’endémie. L’association tuberculose et grossesse reste grave dans les pays émergents. La TC, issue d’une atteinte du placenta, du liquide amniotique ou des voies génitales, conduit à la naissance d’un nouveau-né prématuré, hypotrophe ou à terme qui manifestera la maladie avec ou sans intervalle libre [2,3]. Nous rapportons le cas d’un nouveau-né prématuré, présentant une TC confirmée dont la mère présentait une tuberculose péritonéale très probable.
KEYWORDS Preterm neonate; Congenital tuberculosis; Miliary tuberculosis; Non specific symptoms; Prognosis
∗
Observation Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né de sexe féminin, issue d’une grossesse non suivie estimée à 28 semaines d’aménorrhée (SA) selon la date des dernières règles, de mère primigeste primipare sans antécédents médicaux ou obstétricaux connus. L’accouchement s’est déroulé par voie basse sans incidents dans une structure outborn. L’anamnèse avait objectivé une fièvre maternelle non chiffrée. Le bébé avait une bonne adaptation à la vie
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Chemsi).
0987-7983/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2010.08.009
Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré
Figure 1. Radiographie thoracique. Aspect de miliaire avec une atteinte broncho-alvéolaire bilatérale diffuse sans atteinte pleurale ni médiastinale.
extra-utérine avec un poids de naissance de 1200 g. Le nouveau-né a été hospitalisée initialement dans un hôpital périphérique pour sa prématurité puis transférée secondairement au service à j18 de vie dans un tableau de détresse respiratoire modérée et fièvre remontant à 48 heures avant son admission. L’anamnèse avait objectivé une fièvre maternelle non chiffrée avec forte suspicion d’une ascite d’origine tuberculeuse chez la mère qui a été hospitalisée huit jours après l’accouchement. Le nouveau-né avait un poids stagnant à 1200 g (poids de naissance était de 1200 g), déshydraté avec un pli de déshydratation persistant, fébrile à 38,5 ◦ C, polypnéique à 102 cycles par minute, avec un score de Silverman à 2/10 et des épisodes de pauses respiratoires sans troubles hémodynamiques ni hypoglycémie. Sur le plan neurologique, selon un examen adapté au terme corrigé (32 SA), le bébé était hypotonique avec absence des réflexes archaïques. Il n’y avait pas d’hépatosplénomégalie. Devant ce tableau clinique, le diagnostic d’infection postnatale, maternofœtale tardive ou nosocomiale, a été évoqué en premier. Le bilan biologique initial montrait une hyperleucocytose à 17 140 éléments par millimètre cube, sans thrombopénie. La CRP était à 4,9 mg/ml (la normale à 6 mg/ml) à l’admission, a augmenté à 31,3 mg/l après deux jours d’évolution. La radiographie de thorax montrait une atteinte broncho-alvéolaire bilatérale diffuse sans atteinte pleurale ni médiastinale compatible avec un aspect de miliaire (Fig. 1). Le bébé a été mis initialement sous biantibiothérapie intraveineuse : céphalosporine de troisième génération et aminoside. Devant ces données cliniques et anamnestiques, la recherche de Mycobacterium tuberculosis a été réalisée chez le nouveau-né par tubages gastriques : une forte présence de bacille acido-alcoolo-résistant à ++++ a été objectivée. Devant la symptomatologie respiratoire, la forte présence de BK au niveau du prélèvement du tubage gastrique, l’aspect de miliaire à la radiographie tho-
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Figure 2. Radiographie thoracique. Légère régression des images radiologiques après six semaines d’évolution.
racique et la forte suspicion d’une tuberculose péritonéale chez la mère, un traitement antibacillaire a été débuté par voie orale : isoniazide : 5 mg/kg par jour, rifampicine : 10 mg/kg par jour et pyrazinamide : 25 mg/kg par jour pendant deux mois puis rifampicine et isoniazide pendant sept mois (régime 2RHZ/7RH adopté par le programme national de la lutte antituberculeuse). Devant la forte suspicion d’ascite d’origine tuberculeuse chez la maman, un bilan orienté a été réalisé : intradermoréaction à la Tuberculine négative, recherche de bacilles de Koch (BK) dans les expectorations négative ; une laparoscopie était prévue pour une éventuelle biopsie péritonéale. Chez la mère le traitement antituberculeux a été entrepris devant la confirmation de la tuberculose chez le nouveau-né. Le bilan d’extension de la miliaire tuberculeuse avait montré un liquide céphalorachidien, une hémoculture et un examen cytobactériologique stériles. Les échographies abdominales et transfontanellaire étaient normales. Un bilan pré-thérapeutique avait montré une fonction rénale et hépatique normale. Par ailleurs, les radiographies thoraciques des proches de l’enfant dans le cadre d’un dépistage autour du cas index n’avaient révélé aucune lésion suspecte. L’évolution initiale était bonne après un mois de traitement antituberculeux : pas de nécessité de ventilation mécanique en raison de la normalisation de la fonction respiratoire quelques jours après le début du traitement antibacillaire, reprise d’une bonne croissance pondérale, bonne tolérance des antibacillaires et absence de localisation secondaire. Sur le plan biologique, négativation des BK tubages de contrôle effectués après un mois de début de traitement, mais sans amélioration nette de la radiographie thoracique de contrôle (Fig. 2) réalisée après six semaines. Après trois mois de traitement, l’évolution clinique était bonne avec un gain pondéral de 2000 g et une amélioration radiologique (Fig. 3).
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M. Chemsi et al. attribué aux complications de la prématurité, d’où un délai diagnostique très fréquemment allongé, avec un diagnostic plutôt évoqué suite à celui de la mère [2,10,11]. Il existe deux modes de contamination possibles qui déterminent deux types d’évolutions pathologiques chez le nouveau-né [3,7,11] : • le placenta peut être infecté par voie hématogène (bactériémie maternelle) ou par voie lymphatique. L’atteinte placentaire peut rester localisée ou se propager par voie sanguine ou par inhalation de liquide amniotique infecté après rupture d’un nodule caséeux placentaire. • l’atteinte des voies génitales maternelles (cervicite ou vaginite), bien que rare, peut être une source additionnelle de contamination pour le nouveau-né qui s’infecte à la naissance par inhalation ou par déglutition. La tuberculose génitale est secondaire à une infection par contiguïté (tuberculose péritonéale). Le diagnostic en est en général difficile et particulièrement méconnu pendant la grossesse.
Figure 3. Radiographie thoracique. Amélioration radiologique après trois mois de traitement antituberculeux.
Discussion La tuberculose constitue encore un fléau majeur de santé publique. L’Organisation mondiale de la santé rapporte que 30 % de la population mondiale est infecté par la tuberculose. Chaque année, huit millions de nouveaux cas et trois millions de décès sont enregistrés [4,5]. Au Maroc, malgré les efforts importants déployés pour l’éradication de la tuberculose grâce au programme national de la lutte contre la tuberculose et l’adoption en 1991 de la stratégie directly observed treatment short (DOTS) [4—6] qui consiste à appliquer la chimiothérapie standardisée de courte durée (six mois) pour tous les nouveaux cas à frottis positif, de traiter toutes les autres formes de tuberculose et de maintenir une couverture vaccinale par le BCG à plus de 90 % chez les nouveau-nés, cette maladie continue à sévir à l’état endémique. En 2004, 26 780 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues ont été dépistés à l’échelle nationale, soit un taux d’incidence de 87 nouveaux cas par 100 000 habitants [4—6]. L’enfant de moins de dix ans est affecté dans 61 % des cas de tuberculose déclarés et la primo-infection tuberculeuse en est la forme la plus fréquente avec un taux de 55 % [4—6]. La TC est rare (environ 300 cas recensés dans la littérature) [3]. La prévalence exacte au Maroc n’est pas connue. Notre cas de TC représente le premier cas diagnostiqué dans notre service. Elle est évaluée à 2 % dans les pays à forte endémie tuberculeuse [1,2]. Elle est plus faible dans les pays développés, ce qui en fait une pathologie mal connue, difficile à évoquer. Son pronostic est sévère avec une mortalité de 50 % [7,8,9]. Bien qu’exceptionnelle, la TC est un diagnostic à évoquer surtout dans tout contexte d’endémie [4,7]. Depuis 1990, 12 cas de TC chez le prématuré ont été rapportés dans la littérature, dont cinq dans des pays industrialisés [2,7]. Chez les enfants prématurés, la difficulté diagnostique est majorée du fait d’un tableau clinique aspécifique pouvant être
Le diagnostic est difficile quand la maladie maternelle est méconnue, ce qui explique le taux de mortalité de 50 % [9]. En revanche, il doit être soupc ¸onné quand la mère a une tuberculose active traitée depuis peu ou mal traitée [1,3]. Notre cas clinique, compatible avec celui de la littérature illustre la difficulté diagnostique : les signes cliniques du nouveau-né sont aspécifiques. Les plus fréquemment rencontrés sont la détresse respiratoire (76 % des cas), l’hépatomégalie avec ou sans splénomégalie (65 %) et la fièvre (57 %), lésions cutanées, otite, méningite, auxquels s’ajoutent la mauvaise prise alimentaire et les adénopathies [12,13]. Ils peuvent être présents dès la naissance, mais dans la majorité des cas, ils apparaissent dans les deux à trois premières semaines de vie [7,11,13]. Pour le diagnostic de TC, l’IDR doit être pratiquée même si elle reste généralement négative pendant les six premières semaines de vie [1—3]. Chez le nouveau-né, toute induration est considérée comme un test positif. La radiographie de thorax montre une image de miliaire dans 50 % des cas, d’infiltrats parenchymateux, d’adénopathies et exceptionnellement, de cavitation. Les examens à pratiquer dès l’accouchement en cas de tuberculose maternelle évolutive découverte en fin de grossesse sont : recherche de BK dans le placenta, le liquide amniotique, le conduit auditif, le liquide gastrique, les urines et le LCR, et l’examen anatomopathologique du placenta [11]. La TC peut être un mode de découverte de la tuberculose maternelle latente, notamment génitale. Dans ce cas, le retard au diagnostic diminue les chances de survie du nouveau-né [1,2,14]. Le cas que nous avons pris en charge a eu une présentation compatible avec ce qui est décrit dans la littérature : prématurité, symptômes aspécifiques apparus après un temps de latence clinique faussement rassurante de 16 jours (proche de ce qui a été rapporté dans la littérature [de 15 à 30 jours environ]). Cependant, le nouveau-né n’avait ni hépatomégalie ni atteinte méningée. La radiographie thoracique avait montré un aspect de miliaire. Les critères stricts de diagnostic de la TC de Beitzke, décrits en 1936, ont été élargis par Cantwell en 1994 [15]. Une TC est dite congénitale si au moins un des critères suivants est rempli : lésions dans la première semaine de vie, complexe primaire hépatique ou granulome caséeux, infection tuberculeuse documentée de l’endomètre ou du
Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré placenta et exclusion d’une tuberculose postnatale. Or, certains cas de tuberculose du nouveau-né n’entrent pas dans ces critères. Pourtant, ils ont la même présentation clinique, le même pronostic et le même traitement. D’où le peu d’intérêt, sinon épidémiologique, de distinguer tuberculose postnatale et TC. En fait, en raison du délai entre la naissance et les premiers signes cliniques et de l’absence de renseignements sur le placenta et le liquide amniotique, il est souvent difficile de distinguer l’atteinte congénitale et la maladie postnatale [3,11]. Très peu d’informations sont rapportées dans la littérature concernant le traitement de ces formes de tuberculose. Malgré l’absence de données pharmacocinétiques concernant l’enfant prématuré ou de faible poids de naissance, l’attitude thérapeutique des différents auteurs ne diffère pas de celle adoptée chez l’enfant plus âgé [2,4,5]. L’attitude vis-à-vis du nouveau-né varie en fonction du stade de la maladie maternelle et de la qualité des traitements rec ¸us pendant la grossesse. Ces différentes attitudes sont à moduler en fonction de nombreux paramètres : stade de la maladie tuberculeuse de la mère, contagiosité, modalité du traitement et qualité de son observance, possibilité de tuberculose dans l’entourage de la mère, milieu socio-économique et possibilité d’un allaitement artificiel sans risque pour le nouveau-né [16]. Le traitement comporte une triple antibiothérapie qui doit être débutée sur une simple suspicion, en raison du risque élevé de mortalité [1,3,9]. Compte tenu de la gravité (20 % de mortalité même chez les enfants traités), une trithérapie (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide) est justifiée pendant deux mois, suivie d’une bithérapie (isoniazide, rifampicine) prolongée pendant sept mois. (isoniazide : 5 mg/kg par jour, rifampicine : 10 mg/kg par jour, pyrazinamide : 20 à 30 mg/kg par jour) [4,6,11]. Tous les antituberculeux ont une excrétion lactée, la quantité de médicament qui passe dans le lait est de l’ordre de 2 à 6 % pour l’isoniazide et entre 1 et 11 % pour les autres antituberculeux [11]. Théoriquement, l’allaitement doit être interrompu en raison du risque de toxicité, notamment si le bébé est lui-même traité. Malheureusement, une telle attitude ne peut raisonnablement être envisagée de fac ¸on systématique dans les pays émergents où la place de l’allaitement maternel est cruciale [15]. Dans notre cas, la miliaire congénitale tuberculeuse et la tuberculose péritonéale chez la mère constituent des formes graves et le traitement est de neuf mois selon le protocole 2RHZ/7RH. En septembre 1990, le ministère de la Santé au Maroc, en collaboration avec les experts nationaux et l’Organisation mondiale de la santé, a procédé à la restructuration du Programme national de lutte antituberculeuse (LAT). En outre, le régime de chimiothérapie de courte durée, associé à la supervision directe de la prise des médicaments antibacillaires, est adopté et standardisé à l’échelle nationale. Les régimes de chimiothérapie antituberculeuse sont standardisés et doivent être scrupuleusement respectés par tous les prescripteurs (médecins spécialistes ou généralistes du secteur public ou privé ou autre). Les schémas thérapeutiques sont en fonction des formes de tuberculose qui sont classées en quatre catégories selon les priorités thérapeutiques du programme de la LAT. Dans notre cas, la miliaire congénitale tuberculeuse à microscopie positive (TPM+) et la tuberculose péritonéale chez la mère constituent la première catégorie qui constitue la priorité majeure et le traitement est de neuf mois selon le protocole 2RHZ/7RH. La TC souffre,
343 malgré des traitements efficaces, d’une mortalité encore excessive alors que, si le traitement est effectué précocement, l’évolution se fait sans séquelles [4,6,17]. Si le nouveau-né est de mère tuberculeuse, est indemne sur le plan clinique et radiologique, on préconise une chimioprophylaxie à base d’isoniazide à la dose de 5 mg/kg par jour pendant trois mois. Si l’IDR à la tuberculine est positive, on peut prolonger la chimioprophylaxie jusqu’aux six mois. Si l’IDR est négative, on vaccine le bébé par le BCG et on arrête la chimioprophylaxie à trois mois. Si le nouveau-né est symptomatique et/ou présente des images radiologique suspectes, on traite selon le protocole 2RHZ /4RH [5,6,17]. Toute patiente traitée pour la tuberculose doit être suivie pendant deux ans au moins après l’arrêt du traitement, idéalement pendant cinq ans. Il est conseillé de respecter une période d’un an après la fin du traitement antituberculeux pour envisager une grossesse car le risque de réactivation est alors maximal. La contraception par estroprogestatifs doit être proscrite lors d’un traitement par rifampicine car celleci interagit avec le cytochrome P450 et diminue l’efficacité de cette méthode. L’estroprogestatif doit être remplacé par un autre moyen de contraception pendant la durée du traitement [18,19]. La prévention de la TC passe par le dépistage des mères infectées, objectif ne pouvant être atteint que par le suivi médical attentif de toutes les grossesses dans les pays de forte endémie, par la réalisation d’une intradermoréaction à la tuberculine précoce et systématique en début de grossesse et de prélèvement orientés avant et pendant l’accouchement [2]. L’absence de symptomatologie clinique durant la grossesse est fréquente. Un examen gynécologique attentif à la recherche des signes d’endométrite (souvent latents) est donc primordial, de même que l’analyse systématique du placenta pour toutes les mères accouchant en pays de forte endémie surtout en cas de forte de suspicion de tuberculose. Toutes les lésions endométriales et placentaires suspectes doivent inciter à évoquer le diagnostic et à orienter les prélèvements bactériologiques et anatomopathologiques au même titre que d’autres infections maternofœtale. De plus, l’extension de l’épidémie par le VIH voit s’accroître l’importance de l’endémie tuberculeuse. L’association des deux infections est actuellement reconnue comme aggravant le risque de tuberculose placentaire et génitale [7]. La vaccination par le BCG confère un certain degré d’immunité vis-à-vis de l’infection tuberculeuse. L’efficacité protectrice du BCG est estimée à 50 % pour toutes formes de tuberculose alors qu’elle est supérieure à 80 % pour les formes graves [4,5].
Conclusion La TC est rare et sous-estimée. Cette affection est d’autant plus sévère que son diagnostic est tardif du fait d’un tableau clinique aspécifique. Sa survenue dans un contexte de prématurité augmente encore la gravité et le délai diagnostique et thérapeutique du fait la difficulté diagnostique qui est accentuée par un tableau clinique atypique pouvant être attribué aux complications de la prématurité. Elle peut être un mode de découverte de la tuberculose maternelle latente, notamment génitale. La sensibilisation des pédiatres et obstétriciens à ce sujet est certainement insuffisante. La TC souffre, malgré des traitements efficaces,
344 d’une mortalité encore excessive alors que, si le traitement est effectué précocement, l’évolution se fait sans séquelles. L’intérêt de cette observation est de rappeler la nécessité, en contexte d’endémie tuberculeuse, de penser à la TC chez un nouveau-né symptomatique et d’insister sur le dépistage et le traitement de la tuberculose chez la femme enceinte.
Conflit d’intérêt Aucun.
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CAS CLINIQUE
Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré : à propos d’un cas Congenital tuberculosis in preterm neonate: A case report M. Chemsi ∗, M. Lahbabi , A. Habzi , T. Najdi , M.S. Lahbabi , S. Benomar Service de soins intensifs et de néonatalogie, hôpital d’enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
MOTS CLÉS Nouveau-né prématuré ; Tuberculose congénitale ; Miliaire tuberculeuse ; Symptomatologie non spécifique ; Pronostic
Introduction La tuberculose constitue encore un fléau majeur de santé publique, responsable à l’échelle mondiale d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Parmi les nombreuses formes cliniques de la tuberculose, il en est une rare et sévère : la tuberculose congénitale (TC). La prévalence exacte au Maroc n’est pas connue, elle est évaluée à 2 % dans les pays à forte endémie tuberculeuse [1]. Bien qu’exceptionnelle, la TC est un diagnostic à évoquer surtout dans notre contexte d’endémie. L’association tuberculose et grossesse reste grave dans les pays émergents. La TC, issue d’une atteinte du placenta, du liquide amniotique ou des voies génitales, conduit à la naissance d’un nouveau-né prématuré, hypotrophe ou à terme qui manifestera la maladie avec ou sans intervalle libre [2,3]. Nous rapportons le cas d’un nouveau-né prématuré, présentant une TC confirmée dont la mère présentait une tuberculose péritonéale très probable.
KEYWORDS Preterm neonate; Congenital tuberculosis; Miliary tuberculosis; Non specific symptoms; Prognosis
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Observation Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né de sexe féminin, issue d’une grossesse non suivie estimée à 28 semaines d’aménorrhée (SA) selon la date des dernières règles, de mère primigeste primipare sans antécédents médicaux ou obstétricaux connus. L’accouchement s’est déroulé par voie basse sans incidents dans une structure outborn. L’anamnèse avait objectivé une fièvre maternelle non chiffrée. Le bébé avait une bonne adaptation à la vie
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Chemsi).
0987-7983/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2010.08.009
Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré
Figure 1. Radiographie thoracique. Aspect de miliaire avec une atteinte broncho-alvéolaire bilatérale diffuse sans atteinte pleurale ni médiastinale.
extra-utérine avec un poids de naissance de 1200 g. Le nouveau-né a été hospitalisée initialement dans un hôpital périphérique pour sa prématurité puis transférée secondairement au service à j18 de vie dans un tableau de détresse respiratoire modérée et fièvre remontant à 48 heures avant son admission. L’anamnèse avait objectivé une fièvre maternelle non chiffrée avec forte suspicion d’une ascite d’origine tuberculeuse chez la mère qui a été hospitalisée huit jours après l’accouchement. Le nouveau-né avait un poids stagnant à 1200 g (poids de naissance était de 1200 g), déshydraté avec un pli de déshydratation persistant, fébrile à 38,5 ◦ C, polypnéique à 102 cycles par minute, avec un score de Silverman à 2/10 et des épisodes de pauses respiratoires sans troubles hémodynamiques ni hypoglycémie. Sur le plan neurologique, selon un examen adapté au terme corrigé (32 SA), le bébé était hypotonique avec absence des réflexes archaïques. Il n’y avait pas d’hépatosplénomégalie. Devant ce tableau clinique, le diagnostic d’infection postnatale, maternofœtale tardive ou nosocomiale, a été évoqué en premier. Le bilan biologique initial montrait une hyperleucocytose à 17 140 éléments par millimètre cube, sans thrombopénie. La CRP était à 4,9 mg/ml (la normale à 6 mg/ml) à l’admission, a augmenté à 31,3 mg/l après deux jours d’évolution. La radiographie de thorax montrait une atteinte broncho-alvéolaire bilatérale diffuse sans atteinte pleurale ni médiastinale compatible avec un aspect de miliaire (Fig. 1). Le bébé a été mis initialement sous biantibiothérapie intraveineuse : céphalosporine de troisième génération et aminoside. Devant ces données cliniques et anamnestiques, la recherche de Mycobacterium tuberculosis a été réalisée chez le nouveau-né par tubages gastriques : une forte présence de bacille acido-alcoolo-résistant à ++++ a été objectivée. Devant la symptomatologie respiratoire, la forte présence de BK au niveau du prélèvement du tubage gastrique, l’aspect de miliaire à la radiographie tho-
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Figure 2. Radiographie thoracique. Légère régression des images radiologiques après six semaines d’évolution.
racique et la forte suspicion d’une tuberculose péritonéale chez la mère, un traitement antibacillaire a été débuté par voie orale : isoniazide : 5 mg/kg par jour, rifampicine : 10 mg/kg par jour et pyrazinamide : 25 mg/kg par jour pendant deux mois puis rifampicine et isoniazide pendant sept mois (régime 2RHZ/7RH adopté par le programme national de la lutte antituberculeuse). Devant la forte suspicion d’ascite d’origine tuberculeuse chez la maman, un bilan orienté a été réalisé : intradermoréaction à la Tuberculine négative, recherche de bacilles de Koch (BK) dans les expectorations négative ; une laparoscopie était prévue pour une éventuelle biopsie péritonéale. Chez la mère le traitement antituberculeux a été entrepris devant la confirmation de la tuberculose chez le nouveau-né. Le bilan d’extension de la miliaire tuberculeuse avait montré un liquide céphalorachidien, une hémoculture et un examen cytobactériologique stériles. Les échographies abdominales et transfontanellaire étaient normales. Un bilan pré-thérapeutique avait montré une fonction rénale et hépatique normale. Par ailleurs, les radiographies thoraciques des proches de l’enfant dans le cadre d’un dépistage autour du cas index n’avaient révélé aucune lésion suspecte. L’évolution initiale était bonne après un mois de traitement antituberculeux : pas de nécessité de ventilation mécanique en raison de la normalisation de la fonction respiratoire quelques jours après le début du traitement antibacillaire, reprise d’une bonne croissance pondérale, bonne tolérance des antibacillaires et absence de localisation secondaire. Sur le plan biologique, négativation des BK tubages de contrôle effectués après un mois de début de traitement, mais sans amélioration nette de la radiographie thoracique de contrôle (Fig. 2) réalisée après six semaines. Après trois mois de traitement, l’évolution clinique était bonne avec un gain pondéral de 2000 g et une amélioration radiologique (Fig. 3).
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M. Chemsi et al. attribué aux complications de la prématurité, d’où un délai diagnostique très fréquemment allongé, avec un diagnostic plutôt évoqué suite à celui de la mère [2,10,11]. Il existe deux modes de contamination possibles qui déterminent deux types d’évolutions pathologiques chez le nouveau-né [3,7,11] : • le placenta peut être infecté par voie hématogène (bactériémie maternelle) ou par voie lymphatique. L’atteinte placentaire peut rester localisée ou se propager par voie sanguine ou par inhalation de liquide amniotique infecté après rupture d’un nodule caséeux placentaire. • l’atteinte des voies génitales maternelles (cervicite ou vaginite), bien que rare, peut être une source additionnelle de contamination pour le nouveau-né qui s’infecte à la naissance par inhalation ou par déglutition. La tuberculose génitale est secondaire à une infection par contiguïté (tuberculose péritonéale). Le diagnostic en est en général difficile et particulièrement méconnu pendant la grossesse.
Figure 3. Radiographie thoracique. Amélioration radiologique après trois mois de traitement antituberculeux.
Discussion La tuberculose constitue encore un fléau majeur de santé publique. L’Organisation mondiale de la santé rapporte que 30 % de la population mondiale est infecté par la tuberculose. Chaque année, huit millions de nouveaux cas et trois millions de décès sont enregistrés [4,5]. Au Maroc, malgré les efforts importants déployés pour l’éradication de la tuberculose grâce au programme national de la lutte contre la tuberculose et l’adoption en 1991 de la stratégie directly observed treatment short (DOTS) [4—6] qui consiste à appliquer la chimiothérapie standardisée de courte durée (six mois) pour tous les nouveaux cas à frottis positif, de traiter toutes les autres formes de tuberculose et de maintenir une couverture vaccinale par le BCG à plus de 90 % chez les nouveau-nés, cette maladie continue à sévir à l’état endémique. En 2004, 26 780 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues ont été dépistés à l’échelle nationale, soit un taux d’incidence de 87 nouveaux cas par 100 000 habitants [4—6]. L’enfant de moins de dix ans est affecté dans 61 % des cas de tuberculose déclarés et la primo-infection tuberculeuse en est la forme la plus fréquente avec un taux de 55 % [4—6]. La TC est rare (environ 300 cas recensés dans la littérature) [3]. La prévalence exacte au Maroc n’est pas connue. Notre cas de TC représente le premier cas diagnostiqué dans notre service. Elle est évaluée à 2 % dans les pays à forte endémie tuberculeuse [1,2]. Elle est plus faible dans les pays développés, ce qui en fait une pathologie mal connue, difficile à évoquer. Son pronostic est sévère avec une mortalité de 50 % [7,8,9]. Bien qu’exceptionnelle, la TC est un diagnostic à évoquer surtout dans tout contexte d’endémie [4,7]. Depuis 1990, 12 cas de TC chez le prématuré ont été rapportés dans la littérature, dont cinq dans des pays industrialisés [2,7]. Chez les enfants prématurés, la difficulté diagnostique est majorée du fait d’un tableau clinique aspécifique pouvant être
Le diagnostic est difficile quand la maladie maternelle est méconnue, ce qui explique le taux de mortalité de 50 % [9]. En revanche, il doit être soupc ¸onné quand la mère a une tuberculose active traitée depuis peu ou mal traitée [1,3]. Notre cas clinique, compatible avec celui de la littérature illustre la difficulté diagnostique : les signes cliniques du nouveau-né sont aspécifiques. Les plus fréquemment rencontrés sont la détresse respiratoire (76 % des cas), l’hépatomégalie avec ou sans splénomégalie (65 %) et la fièvre (57 %), lésions cutanées, otite, méningite, auxquels s’ajoutent la mauvaise prise alimentaire et les adénopathies [12,13]. Ils peuvent être présents dès la naissance, mais dans la majorité des cas, ils apparaissent dans les deux à trois premières semaines de vie [7,11,13]. Pour le diagnostic de TC, l’IDR doit être pratiquée même si elle reste généralement négative pendant les six premières semaines de vie [1—3]. Chez le nouveau-né, toute induration est considérée comme un test positif. La radiographie de thorax montre une image de miliaire dans 50 % des cas, d’infiltrats parenchymateux, d’adénopathies et exceptionnellement, de cavitation. Les examens à pratiquer dès l’accouchement en cas de tuberculose maternelle évolutive découverte en fin de grossesse sont : recherche de BK dans le placenta, le liquide amniotique, le conduit auditif, le liquide gastrique, les urines et le LCR, et l’examen anatomopathologique du placenta [11]. La TC peut être un mode de découverte de la tuberculose maternelle latente, notamment génitale. Dans ce cas, le retard au diagnostic diminue les chances de survie du nouveau-né [1,2,14]. Le cas que nous avons pris en charge a eu une présentation compatible avec ce qui est décrit dans la littérature : prématurité, symptômes aspécifiques apparus après un temps de latence clinique faussement rassurante de 16 jours (proche de ce qui a été rapporté dans la littérature [de 15 à 30 jours environ]). Cependant, le nouveau-né n’avait ni hépatomégalie ni atteinte méningée. La radiographie thoracique avait montré un aspect de miliaire. Les critères stricts de diagnostic de la TC de Beitzke, décrits en 1936, ont été élargis par Cantwell en 1994 [15]. Une TC est dite congénitale si au moins un des critères suivants est rempli : lésions dans la première semaine de vie, complexe primaire hépatique ou granulome caséeux, infection tuberculeuse documentée de l’endomètre ou du
Tuberculose congénitale chez le nouveau-né prématuré placenta et exclusion d’une tuberculose postnatale. Or, certains cas de tuberculose du nouveau-né n’entrent pas dans ces critères. Pourtant, ils ont la même présentation clinique, le même pronostic et le même traitement. D’où le peu d’intérêt, sinon épidémiologique, de distinguer tuberculose postnatale et TC. En fait, en raison du délai entre la naissance et les premiers signes cliniques et de l’absence de renseignements sur le placenta et le liquide amniotique, il est souvent difficile de distinguer l’atteinte congénitale et la maladie postnatale [3,11]. Très peu d’informations sont rapportées dans la littérature concernant le traitement de ces formes de tuberculose. Malgré l’absence de données pharmacocinétiques concernant l’enfant prématuré ou de faible poids de naissance, l’attitude thérapeutique des différents auteurs ne diffère pas de celle adoptée chez l’enfant plus âgé [2,4,5]. L’attitude vis-à-vis du nouveau-né varie en fonction du stade de la maladie maternelle et de la qualité des traitements rec ¸us pendant la grossesse. Ces différentes attitudes sont à moduler en fonction de nombreux paramètres : stade de la maladie tuberculeuse de la mère, contagiosité, modalité du traitement et qualité de son observance, possibilité de tuberculose dans l’entourage de la mère, milieu socio-économique et possibilité d’un allaitement artificiel sans risque pour le nouveau-né [16]. Le traitement comporte une triple antibiothérapie qui doit être débutée sur une simple suspicion, en raison du risque élevé de mortalité [1,3,9]. Compte tenu de la gravité (20 % de mortalité même chez les enfants traités), une trithérapie (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide) est justifiée pendant deux mois, suivie d’une bithérapie (isoniazide, rifampicine) prolongée pendant sept mois. (isoniazide : 5 mg/kg par jour, rifampicine : 10 mg/kg par jour, pyrazinamide : 20 à 30 mg/kg par jour) [4,6,11]. Tous les antituberculeux ont une excrétion lactée, la quantité de médicament qui passe dans le lait est de l’ordre de 2 à 6 % pour l’isoniazide et entre 1 et 11 % pour les autres antituberculeux [11]. Théoriquement, l’allaitement doit être interrompu en raison du risque de toxicité, notamment si le bébé est lui-même traité. Malheureusement, une telle attitude ne peut raisonnablement être envisagée de fac ¸on systématique dans les pays émergents où la place de l’allaitement maternel est cruciale [15]. Dans notre cas, la miliaire congénitale tuberculeuse et la tuberculose péritonéale chez la mère constituent des formes graves et le traitement est de neuf mois selon le protocole 2RHZ/7RH. En septembre 1990, le ministère de la Santé au Maroc, en collaboration avec les experts nationaux et l’Organisation mondiale de la santé, a procédé à la restructuration du Programme national de lutte antituberculeuse (LAT). En outre, le régime de chimiothérapie de courte durée, associé à la supervision directe de la prise des médicaments antibacillaires, est adopté et standardisé à l’échelle nationale. Les régimes de chimiothérapie antituberculeuse sont standardisés et doivent être scrupuleusement respectés par tous les prescripteurs (médecins spécialistes ou généralistes du secteur public ou privé ou autre). Les schémas thérapeutiques sont en fonction des formes de tuberculose qui sont classées en quatre catégories selon les priorités thérapeutiques du programme de la LAT. Dans notre cas, la miliaire congénitale tuberculeuse à microscopie positive (TPM+) et la tuberculose péritonéale chez la mère constituent la première catégorie qui constitue la priorité majeure et le traitement est de neuf mois selon le protocole 2RHZ/7RH. La TC souffre,
343 malgré des traitements efficaces, d’une mortalité encore excessive alors que, si le traitement est effectué précocement, l’évolution se fait sans séquelles [4,6,17]. Si le nouveau-né est de mère tuberculeuse, est indemne sur le plan clinique et radiologique, on préconise une chimioprophylaxie à base d’isoniazide à la dose de 5 mg/kg par jour pendant trois mois. Si l’IDR à la tuberculine est positive, on peut prolonger la chimioprophylaxie jusqu’aux six mois. Si l’IDR est négative, on vaccine le bébé par le BCG et on arrête la chimioprophylaxie à trois mois. Si le nouveau-né est symptomatique et/ou présente des images radiologique suspectes, on traite selon le protocole 2RHZ /4RH [5,6,17]. Toute patiente traitée pour la tuberculose doit être suivie pendant deux ans au moins après l’arrêt du traitement, idéalement pendant cinq ans. Il est conseillé de respecter une période d’un an après la fin du traitement antituberculeux pour envisager une grossesse car le risque de réactivation est alors maximal. La contraception par estroprogestatifs doit être proscrite lors d’un traitement par rifampicine car celleci interagit avec le cytochrome P450 et diminue l’efficacité de cette méthode. L’estroprogestatif doit être remplacé par un autre moyen de contraception pendant la durée du traitement [18,19]. La prévention de la TC passe par le dépistage des mères infectées, objectif ne pouvant être atteint que par le suivi médical attentif de toutes les grossesses dans les pays de forte endémie, par la réalisation d’une intradermoréaction à la tuberculine précoce et systématique en début de grossesse et de prélèvement orientés avant et pendant l’accouchement [2]. L’absence de symptomatologie clinique durant la grossesse est fréquente. Un examen gynécologique attentif à la recherche des signes d’endométrite (souvent latents) est donc primordial, de même que l’analyse systématique du placenta pour toutes les mères accouchant en pays de forte endémie surtout en cas de forte de suspicion de tuberculose. Toutes les lésions endométriales et placentaires suspectes doivent inciter à évoquer le diagnostic et à orienter les prélèvements bactériologiques et anatomopathologiques au même titre que d’autres infections maternofœtale. De plus, l’extension de l’épidémie par le VIH voit s’accroître l’importance de l’endémie tuberculeuse. L’association des deux infections est actuellement reconnue comme aggravant le risque de tuberculose placentaire et génitale [7]. La vaccination par le BCG confère un certain degré d’immunité vis-à-vis de l’infection tuberculeuse. L’efficacité protectrice du BCG est estimée à 50 % pour toutes formes de tuberculose alors qu’elle est supérieure à 80 % pour les formes graves [4,5].
Conclusion La TC est rare et sous-estimée. Cette affection est d’autant plus sévère que son diagnostic est tardif du fait d’un tableau clinique aspécifique. Sa survenue dans un contexte de prématurité augmente encore la gravité et le délai diagnostique et thérapeutique du fait la difficulté diagnostique qui est accentuée par un tableau clinique atypique pouvant être attribué aux complications de la prématurité. Elle peut être un mode de découverte de la tuberculose maternelle latente, notamment génitale. La sensibilisation des pédiatres et obstétriciens à ce sujet est certainement insuffisante. La TC souffre, malgré des traitements efficaces,
344 d’une mortalité encore excessive alors que, si le traitement est effectué précocement, l’évolution se fait sans séquelles. L’intérêt de cette observation est de rappeler la nécessité, en contexte d’endémie tuberculeuse, de penser à la TC chez un nouveau-né symptomatique et d’insister sur le dépistage et le traitement de la tuberculose chez la femme enceinte.
Conflit d’intérêt Aucun.
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