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Tuberculose vertébrale congénitale associée à une tuberculose de l’endomètre asymptomatique
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Revue du Rhumatisme 75 (2008) 491–493
Fait clinique
Tuberculose vertébrale congénitale associée à une tuberculose de l’endomètre asymptomatique夽 Congenital spinal tuberculosis associated with asymptomatic endometrial tuberculosis Ashok Kumar a,∗ , Sharda Brata Ghosh b , Manish Kumar Varshney a , Vivek Trikha a , Shah Alam Khan a b
a Service d’orthopédie, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi-110029, Inde Service d’obstétrique et de gynécologie, Maulana Azad Medical College & LN Hospital, New Delhi, Inde
Accepté le 22 juin 2007
Résumé La tuberculose vertébrale représente la moitié des cas de tuberculose de l’appareil locomoteur. Toutefois, les publications sur la tuberculose vertébrale congénitale sont très rares. Une tuberculose vertébrale congénitale a été diagnostiquée chez un enfant de deux mois en se basant sur l’âge à la présentation d’une bosse (depuis l’âge de trois semaines), la présence d’une hépatomégalie, une vitesse de sédimentation (VS) élevée, l’observation radiographique de la destruction des vertèbres D10–D11, une tuberculose de l’endomètre asymptomatique chez la mère et des résultats anatomopathologiques en faveur de la tuberculose sur les échantillons prélevés par une biopsie scanoguidée au niveau de la vertèbre D10. L’enfant et la mère ont été traités avec un traitement antituberculeux. Les symptômes de l’enfant se sont améliorés, la bosse est devenue moins saillante et la VS s’est normalisée après un an de traitement. Il n’y a eu aucune récidive pendant la période de suivi de deux ans. Il s’agit du premier cas de tuberculose vertébrale congénitale avec comme source infectieuse documentée une tuberculose de l’endomètre asymptomatique maternelle. Le cylindre osseux prélevé par biopsie scanoguidée et l’aspiration de l’abcès paravertébral aident à poser un diagnostic précoce et à traiter rapidement pour réduire la morbidité et la mortalité neurologiques. La biopsie de l’endomètre aide à établir le diagnostic de tuberculose congénitale et l’institution d’un traitement antituberculeux adéquat assure la protection du fœtus pendant les grossesses ultérieures. © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Tuberculose congénitale ; Colonne vertébrale ; Rare ; Tuberculose de l’endomètre Keywords: Congenital tuberculosis; Spine; Rare; Endometrial tuberculosis
1. Introduction La tuberculose vertébrale congénitale est une entité extrêmement rare [1]. Sa fréquence est sans doute sous-estimée étant donné le spectre variable de la tuberculose congénitale et de sa non-reconnaissance par les chirurgiens. Un meilleur dépistage des femmes et des enfants à risques et la sensibilisation de la 夽
Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine. ∗ Auteur correspondant. Flat No 3221, Ground floor, Sector A, PKT-B & C, Vasant Kunj, New Delhi-110070, India. Adresse e-mail : ashok [email protected] (A. Kumar). 1169-8330/$ – see front matter © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.rhum.2007.06.019
communauté médicale empêcheront peut-être l’évolution fatale de la tuberculose congénitale. 2. Observation Elle concerne un nourrisson de sexe féminin de deux mois ayant une gibbosité au niveau du dos depuis cinq semaines. Elle était née à terme d’une mère multipare et pesait 2,5 kg. L’accouchement s’est fait par voie basse après une grossesse et un travail normaux. Trois semaines plus tard, les parents ont remarqué une saillie osseuse au milieu du dos de l’enfant. Cette saillie a augmenté progressivement de volume aboutissant à une gibbosité. Il existait également une fébricule intermittente
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depuis quatre semaines. L’enfant acceptait le lait maternel et son immunisation était à jour. Le gain de poids était insuffisant pour son âge. Il n’y avait aucun antécédent de traumatisme, de toux, de réduction des mouvements des membres inférieurs, de troubles vésicaux ou intestinaux. Initialement, la patiente avait été traitée avec des antalgiques et des antibiotiques car le médecin généraliste avait suspecté une infection des tissus mous du dos. À l’examen, l’enfant était irritable, elle pesait 3,2 kg et sa température rectale était de 37,9 ◦ C. Le pouls, la pression artérielle et le débit respiratoire étaient dans les limites de la normale. Mis à part une hépatomégalie, l’examen physique réalisé par le pédiatre était normal. L’examen de la colonne vertébrale a montré une bosse au niveau des vertèbres D10–D11. Il n’y avait aucune rougeur, abcès, sinus, cicatrice ou élévation de la température locale. Il existait une contracture localisée des muscles paravertébraux et une sensibilité douloureuse modérée au niveau du sommet de la bosse. L’examen neurologique, y compris le comportement digestif et la fonction vésicale, était normal. Le bilan sanguin était normal, excepté une vitesse de sédimentation (VS) élevée à 50 mm par heure. Le test de Mantoux et la sérologie VIH étaient négatifs. La radiographie thoracique (vue antéropostérieure, Fig. S1a : voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article) a révélé une atteinte dans la zone des vertèbres D10–D11. Les clichés latéraux (Fig. S1b) de la colonne dorsolombo-sacrée (DLS) ont montré un tassement cunéiforme de D11 et la destruction de D10. L’image TDM axiale sans contraste (Fig. S2) a montré une collection tissulaire pré- et paravertébrale suggérant un processus infectieux sans compression extradurale de la moelle épinière. Le prélèvement scanoguidé d’un cylindre osseux a été effectué au niveau de la vertèbre D10 et l’échantillon a été envoyé au laboratoire d’anatomopathologie et des mises en culture à la recherche du bacille de Koch, de bacilles pyogènes et de champignons ont été réalisées. L’anatomopathologie a révélé un granulome caséeux présentant les cellules géantes tuberculeuses typiques. Après six semaines un bacille de Koch a poussé. Le diagnostic de tuberculose de la colonne vertébrale dorsale a été posé, basé sur les données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques et la mise en évidence du bacille de Koch. Ni les parents, ni la fratrie plus âgée n’avaient d’antécédents de tuberculose. Les radiographies pulmonaires des deux parents et de la fratrie n’ont montré aucune anomalie. La mère a été adressée à son gynécologue pour éliminer une tuberculose de l’endomètre. La biopsie de l’endomètre a montré les caractéristiques anatomopathologiques de la tuberculose pour lesquelles un traitement antituberculeux a été instauré. Le diagnostic de tuberculose congénitale a été posé en se basant sur l’âge de l’enfant (bosse apparue à l’âge de trois semaines), l’hépatomégalie et la présence d’une source infectieuse possible à partir de la tuberculose de l’endomètre de la mère. Le traitement antituberculeux a été commencé chez l’enfant avec trois médicaments (Rifampicine® [10 mg/kg], Isoniazide® [5 mg/kg] et Pyrazinamide® [25 mg/kg]) et poursuivi pendant sept mois et on est ensuite passé à deux médicaments (Rifampicine® , Isoniazide® ) pendant onze mois. Les symptômes se sont nettement améliorés, la bosse est devenue moins saillante et la VS s’est normalisée à la fin d’une année de
traitement. Il n’y a eu aucune récidive au cours du suivi de deux ans. 3. Discussion La tuberculose reste un des problèmes sanitaires les plus pressants dans le monde en voie de développement. L’émergence et la diffusion du VIH et de la résistance de la tuberculose aux médicaments ont aggravé la situation globale. Malgré la présence mondiale de la tuberculose vertébrale, seulement deux cas de tuberculose vertébrale congénitale ont été rapportés dans la littérature [2,3]. Dans aucun de ces cas il n’y avait de source infectieuse documentée provenant d’une tuberculose génitale maternelle [2,3]. Habituellement, la tuberculose congénitale a une évolution foudroyante étant donné le délai avant le diagnostic, de mauvais mécanismes de défense et une réponse physiologique immature [4]. L’infection du fœtus peut se faire par voie hématogène à travers la veine ombilicale et un foyer primaire se développe dans le foie avec atteinte des ganglions lymphatiques périportaux. Les bacilles tuberculeux infectent le poumon secondairement [5]. Autrement, l’infection peut être acquise par aspiration ou ingestion du liquide amniotique qui a été contaminé par dissémination hématogène de la tuberculose à travers le placenta [5]. Cantwell et al. ont proposé des critères diagnostiques pour la tuberculose congénitale [1]. D’après eux, l’enfant doit avoir des lésions tuberculeuses prouvées et au moins un des facteurs suivants : • des lésions dès la première semaine de vie ; • un complexe hépatique primaire ou des granulomes hépatiques caséeux ; • une infection tuberculeuse du placenta ou du tractus génital maternel ; • toute exclusion de la possibilité d’une transmission postnatale par une investigation approfondie des proches, y compris les soignants hospitaliers qui se sont occupés de l’enfant et en assurant le respect des recommandations admises pour la prise en charge des enfants exposés à la tuberculose [1]. Notre patiente, âgée de deux mois, avait une bosse et une fébricule depuis cinq semaines sans déficit neurologique. Elle présentait une hépatomégalie, une VS élevée et une destruction des vertèbres D10–D11 sur les radiographies standard et la TDM, avec l’amplification d’une collection pré- ou paravertébrale observée sur la TDM avec prise de contraste suggérant une pathologie infectieuse. L’échantillon obtenu par prélèvement scanoguidé d’un cylindre osseux au niveau de la vertèbre D10 a confirmé la tuberculose. Les parents et la fratrie plus âgée n’avaient aucun antécédent de tuberculose, leurs radiographies pulmonaires étaient normales et la recherche de bacilles acidorésistants sur les crachats était négative. La biopsie de l’endomètre chez la mère a montré une tuberculose. Le diagnostic de tuberculose congénitale a donc été établi en se basant sur l’âge de l’enfant (bosse à l’âge de trois semaines), l’hépatomégalie et la possible source d’infection à partir de la tuberculose maternelle asymptomatique de l’endomètre. La mère et l’enfant ont toutes deux rec¸u un traitement antituberculeux. Les symptômes
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de l’enfant se sont beaucoup améliorés, la bosse est devenue moins saillante et la VS s’est normalisée à la fin de l’année de traitement. Il n’y a eu aucune récidive au cours des deux années de suivi. La tuberculose de l’endomètre asymptomatique est une entité relativement rare et le placenta peut être affecté secondairement [6]. L’enfant a sans doute acquis cette infection par voie hématogène à partir du placenta, l’atteinte vertébrale étant secondaire. Il s’agit du premier cas de tuberculose vertébrale congénitale avec une source infectieuse documentée à partir d’une tuberculose de l’endomètre asymptomatique de la mère. Le prélèvement par biopsie scanoguidée d’un cylindre osseux sur une vertèbre et/ou l’aspiration de l’abcès paravertébral aident à poser un diagnostic précoce et à traiter rapidement afin de réduire la mortalité et la morbidité neurologiques. La biopsie de l’endomètre aide à établir le diagnostic de tuberculose congénitale et un traitement antituberculeux adéquat peut dans de tels cas protéger le fœtus lors des grossesses ultérieures. Conflit d’intérêts Aucun soutien financier ou autre n’a été rec¸u de n’importe quelle organisation ou établissement pour ce rapport de cas clinique intitulé : « Tuberculose vertébrale congénitale associée
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à une tuberculose de l’endomètre asymptomatique : à propos d’un cas rare ». Tous les auteurs ont contribué à l’étude et à la publication de rapport de cas et sont tous d’accord. Annexe A. Matériel complémentaire Du matériel complémentaire (Fig. S1–S2) accompagnant cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.rhum.2007.06.019. Références [1] Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, et al. Congenital tuberculosis. NEJM 1994;330:1051–4. [2] Grover SB, Pati NK, Mehta R, et al. Congenital spine tuberculosis: early diagnosis by imaging studies. Am J Perinatol 2003;20:147–52. [3] Gupta DK, Gopal, Sharma SP, et al. Neonatal tuberculosis of the spine. Trop Doct 1998;28:119. [4] Tewari GN, Aggarwal SP. Congenital tuberculosis. Ind J Tub 1972;19: 110–1. [5] Balasubramanian S, Shivram R, Padmasani LN, et al. Congenital tuberculosis. Indian J Pediatr 1999;66:148–50. [6] Kabra SK, Jain Y, Madhulika, et al. Letter to editor on congenital tuberculosis. NEJM 1994;331:548–9.
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Fait clinique
Tuberculose vertébrale congénitale associée à une tuberculose de l’endomètre asymptomatique夽 Congenital spinal tuberculosis associated with asymptomatic endometrial tuberculosis Ashok Kumar a,∗ , Sharda Brata Ghosh b , Manish Kumar Varshney a , Vivek Trikha a , Shah Alam Khan a b
a Service d’orthopédie, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi-110029, Inde Service d’obstétrique et de gynécologie, Maulana Azad Medical College & LN Hospital, New Delhi, Inde
Accepté le 22 juin 2007
Résumé La tuberculose vertébrale représente la moitié des cas de tuberculose de l’appareil locomoteur. Toutefois, les publications sur la tuberculose vertébrale congénitale sont très rares. Une tuberculose vertébrale congénitale a été diagnostiquée chez un enfant de deux mois en se basant sur l’âge à la présentation d’une bosse (depuis l’âge de trois semaines), la présence d’une hépatomégalie, une vitesse de sédimentation (VS) élevée, l’observation radiographique de la destruction des vertèbres D10–D11, une tuberculose de l’endomètre asymptomatique chez la mère et des résultats anatomopathologiques en faveur de la tuberculose sur les échantillons prélevés par une biopsie scanoguidée au niveau de la vertèbre D10. L’enfant et la mère ont été traités avec un traitement antituberculeux. Les symptômes de l’enfant se sont améliorés, la bosse est devenue moins saillante et la VS s’est normalisée après un an de traitement. Il n’y a eu aucune récidive pendant la période de suivi de deux ans. Il s’agit du premier cas de tuberculose vertébrale congénitale avec comme source infectieuse documentée une tuberculose de l’endomètre asymptomatique maternelle. Le cylindre osseux prélevé par biopsie scanoguidée et l’aspiration de l’abcès paravertébral aident à poser un diagnostic précoce et à traiter rapidement pour réduire la morbidité et la mortalité neurologiques. La biopsie de l’endomètre aide à établir le diagnostic de tuberculose congénitale et l’institution d’un traitement antituberculeux adéquat assure la protection du fœtus pendant les grossesses ultérieures. © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Tuberculose congénitale ; Colonne vertébrale ; Rare ; Tuberculose de l’endomètre Keywords: Congenital tuberculosis; Spine; Rare; Endometrial tuberculosis
1. Introduction La tuberculose vertébrale congénitale est une entité extrêmement rare [1]. Sa fréquence est sans doute sous-estimée étant donné le spectre variable de la tuberculose congénitale et de sa non-reconnaissance par les chirurgiens. Un meilleur dépistage des femmes et des enfants à risques et la sensibilisation de la 夽
Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine. ∗ Auteur correspondant. Flat No 3221, Ground floor, Sector A, PKT-B & C, Vasant Kunj, New Delhi-110070, India. Adresse e-mail : ashok [email protected] (A. Kumar). 1169-8330/$ – see front matter © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.rhum.2007.06.019
communauté médicale empêcheront peut-être l’évolution fatale de la tuberculose congénitale. 2. Observation Elle concerne un nourrisson de sexe féminin de deux mois ayant une gibbosité au niveau du dos depuis cinq semaines. Elle était née à terme d’une mère multipare et pesait 2,5 kg. L’accouchement s’est fait par voie basse après une grossesse et un travail normaux. Trois semaines plus tard, les parents ont remarqué une saillie osseuse au milieu du dos de l’enfant. Cette saillie a augmenté progressivement de volume aboutissant à une gibbosité. Il existait également une fébricule intermittente
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A. Kumar et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 491–493
depuis quatre semaines. L’enfant acceptait le lait maternel et son immunisation était à jour. Le gain de poids était insuffisant pour son âge. Il n’y avait aucun antécédent de traumatisme, de toux, de réduction des mouvements des membres inférieurs, de troubles vésicaux ou intestinaux. Initialement, la patiente avait été traitée avec des antalgiques et des antibiotiques car le médecin généraliste avait suspecté une infection des tissus mous du dos. À l’examen, l’enfant était irritable, elle pesait 3,2 kg et sa température rectale était de 37,9 ◦ C. Le pouls, la pression artérielle et le débit respiratoire étaient dans les limites de la normale. Mis à part une hépatomégalie, l’examen physique réalisé par le pédiatre était normal. L’examen de la colonne vertébrale a montré une bosse au niveau des vertèbres D10–D11. Il n’y avait aucune rougeur, abcès, sinus, cicatrice ou élévation de la température locale. Il existait une contracture localisée des muscles paravertébraux et une sensibilité douloureuse modérée au niveau du sommet de la bosse. L’examen neurologique, y compris le comportement digestif et la fonction vésicale, était normal. Le bilan sanguin était normal, excepté une vitesse de sédimentation (VS) élevée à 50 mm par heure. Le test de Mantoux et la sérologie VIH étaient négatifs. La radiographie thoracique (vue antéropostérieure, Fig. S1a : voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article) a révélé une atteinte dans la zone des vertèbres D10–D11. Les clichés latéraux (Fig. S1b) de la colonne dorsolombo-sacrée (DLS) ont montré un tassement cunéiforme de D11 et la destruction de D10. L’image TDM axiale sans contraste (Fig. S2) a montré une collection tissulaire pré- et paravertébrale suggérant un processus infectieux sans compression extradurale de la moelle épinière. Le prélèvement scanoguidé d’un cylindre osseux a été effectué au niveau de la vertèbre D10 et l’échantillon a été envoyé au laboratoire d’anatomopathologie et des mises en culture à la recherche du bacille de Koch, de bacilles pyogènes et de champignons ont été réalisées. L’anatomopathologie a révélé un granulome caséeux présentant les cellules géantes tuberculeuses typiques. Après six semaines un bacille de Koch a poussé. Le diagnostic de tuberculose de la colonne vertébrale dorsale a été posé, basé sur les données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques et la mise en évidence du bacille de Koch. Ni les parents, ni la fratrie plus âgée n’avaient d’antécédents de tuberculose. Les radiographies pulmonaires des deux parents et de la fratrie n’ont montré aucune anomalie. La mère a été adressée à son gynécologue pour éliminer une tuberculose de l’endomètre. La biopsie de l’endomètre a montré les caractéristiques anatomopathologiques de la tuberculose pour lesquelles un traitement antituberculeux a été instauré. Le diagnostic de tuberculose congénitale a été posé en se basant sur l’âge de l’enfant (bosse apparue à l’âge de trois semaines), l’hépatomégalie et la présence d’une source infectieuse possible à partir de la tuberculose de l’endomètre de la mère. Le traitement antituberculeux a été commencé chez l’enfant avec trois médicaments (Rifampicine® [10 mg/kg], Isoniazide® [5 mg/kg] et Pyrazinamide® [25 mg/kg]) et poursuivi pendant sept mois et on est ensuite passé à deux médicaments (Rifampicine® , Isoniazide® ) pendant onze mois. Les symptômes se sont nettement améliorés, la bosse est devenue moins saillante et la VS s’est normalisée à la fin d’une année de
traitement. Il n’y a eu aucune récidive au cours du suivi de deux ans. 3. Discussion La tuberculose reste un des problèmes sanitaires les plus pressants dans le monde en voie de développement. L’émergence et la diffusion du VIH et de la résistance de la tuberculose aux médicaments ont aggravé la situation globale. Malgré la présence mondiale de la tuberculose vertébrale, seulement deux cas de tuberculose vertébrale congénitale ont été rapportés dans la littérature [2,3]. Dans aucun de ces cas il n’y avait de source infectieuse documentée provenant d’une tuberculose génitale maternelle [2,3]. Habituellement, la tuberculose congénitale a une évolution foudroyante étant donné le délai avant le diagnostic, de mauvais mécanismes de défense et une réponse physiologique immature [4]. L’infection du fœtus peut se faire par voie hématogène à travers la veine ombilicale et un foyer primaire se développe dans le foie avec atteinte des ganglions lymphatiques périportaux. Les bacilles tuberculeux infectent le poumon secondairement [5]. Autrement, l’infection peut être acquise par aspiration ou ingestion du liquide amniotique qui a été contaminé par dissémination hématogène de la tuberculose à travers le placenta [5]. Cantwell et al. ont proposé des critères diagnostiques pour la tuberculose congénitale [1]. D’après eux, l’enfant doit avoir des lésions tuberculeuses prouvées et au moins un des facteurs suivants : • des lésions dès la première semaine de vie ; • un complexe hépatique primaire ou des granulomes hépatiques caséeux ; • une infection tuberculeuse du placenta ou du tractus génital maternel ; • toute exclusion de la possibilité d’une transmission postnatale par une investigation approfondie des proches, y compris les soignants hospitaliers qui se sont occupés de l’enfant et en assurant le respect des recommandations admises pour la prise en charge des enfants exposés à la tuberculose [1]. Notre patiente, âgée de deux mois, avait une bosse et une fébricule depuis cinq semaines sans déficit neurologique. Elle présentait une hépatomégalie, une VS élevée et une destruction des vertèbres D10–D11 sur les radiographies standard et la TDM, avec l’amplification d’une collection pré- ou paravertébrale observée sur la TDM avec prise de contraste suggérant une pathologie infectieuse. L’échantillon obtenu par prélèvement scanoguidé d’un cylindre osseux au niveau de la vertèbre D10 a confirmé la tuberculose. Les parents et la fratrie plus âgée n’avaient aucun antécédent de tuberculose, leurs radiographies pulmonaires étaient normales et la recherche de bacilles acidorésistants sur les crachats était négative. La biopsie de l’endomètre chez la mère a montré une tuberculose. Le diagnostic de tuberculose congénitale a donc été établi en se basant sur l’âge de l’enfant (bosse à l’âge de trois semaines), l’hépatomégalie et la possible source d’infection à partir de la tuberculose maternelle asymptomatique de l’endomètre. La mère et l’enfant ont toutes deux rec¸u un traitement antituberculeux. Les symptômes
A. Kumar et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 491–493
de l’enfant se sont beaucoup améliorés, la bosse est devenue moins saillante et la VS s’est normalisée à la fin de l’année de traitement. Il n’y a eu aucune récidive au cours des deux années de suivi. La tuberculose de l’endomètre asymptomatique est une entité relativement rare et le placenta peut être affecté secondairement [6]. L’enfant a sans doute acquis cette infection par voie hématogène à partir du placenta, l’atteinte vertébrale étant secondaire. Il s’agit du premier cas de tuberculose vertébrale congénitale avec une source infectieuse documentée à partir d’une tuberculose de l’endomètre asymptomatique de la mère. Le prélèvement par biopsie scanoguidée d’un cylindre osseux sur une vertèbre et/ou l’aspiration de l’abcès paravertébral aident à poser un diagnostic précoce et à traiter rapidement afin de réduire la mortalité et la morbidité neurologiques. La biopsie de l’endomètre aide à établir le diagnostic de tuberculose congénitale et un traitement antituberculeux adéquat peut dans de tels cas protéger le fœtus lors des grossesses ultérieures. Conflit d’intérêts Aucun soutien financier ou autre n’a été rec¸u de n’importe quelle organisation ou établissement pour ce rapport de cas clinique intitulé : « Tuberculose vertébrale congénitale associée
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à une tuberculose de l’endomètre asymptomatique : à propos d’un cas rare ». Tous les auteurs ont contribué à l’étude et à la publication de rapport de cas et sont tous d’accord. Annexe A. Matériel complémentaire Du matériel complémentaire (Fig. S1–S2) accompagnant cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.rhum.2007.06.019. Références [1] Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, et al. Congenital tuberculosis. NEJM 1994;330:1051–4. [2] Grover SB, Pati NK, Mehta R, et al. Congenital spine tuberculosis: early diagnosis by imaging studies. Am J Perinatol 2003;20:147–52. [3] Gupta DK, Gopal, Sharma SP, et al. Neonatal tuberculosis of the spine. Trop Doct 1998;28:119. [4] Tewari GN, Aggarwal SP. Congenital tuberculosis. Ind J Tub 1972;19: 110–1. [5] Balasubramanian S, Shivram R, Padmasani LN, et al. Congenital tuberculosis. Indian J Pediatr 1999;66:148–50. [6] Kabra SK, Jain Y, Madhulika, et al. Letter to editor on congenital tuberculosis. NEJM 1994;331:548–9.