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Tumores de mama
Tratado de Medicina – E – 1-1120
E – 1-1120
Tumores de mama L Savey
E
l cáncer de mama afecta al 10 % de las mujeres en Europa. Su pronóstico depende del tamaño del tumor, lo que indica la importancia del diagnóstico precoz. Los tumores benignos no son excepcionales y la repetición excesiva de los exámenes de diagnóstico por imágenes es inútil y generadora de ansiedad.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción El tumor de mama es una proliferación localizada y anormal de células benignas o malignas en la glándula mamaria. La detección de un nódulo en la mama es un motivo frecuente de consulta. En este artículo se tratará solamente el manejo de los tumores llamados «palpables». El cáncer de mama es el primer cáncer de la mujer. La precocidad del diagnóstico es esencial, puesto que mejora particularmente el pronóstico y autoriza la conservación de la mama cuando el tumor es inferior a 3 cm. Los tumores benignos son bastante frecuentes. La cirugía es necesaria a veces para obtener la certeza de la benignidad. Ante la presencia de un tumor de mama, el médico clínico debe responder a dos preguntas: ¿el tumor es realmente sospechoso, y es necesario su tratamiento en medio especializado? ¿Qué investigaciones permiten afirmar su benignidad en caso contrario?
Nociones histológicas
•
Glándula mamaria
La glándula mamaria está constituida por una multitud de unidades glandulares (los lobulillos) que originan la secreción láctea. Cada lobulillo está drenado por un canal excretor (el canal galactóforo). Estos galactóforos convergen entre ellos y se dirigen hacia el pezón, constituyendo el árbol galactóforo. Los lobulillos, como los galactóforos, están constituidos por epitelio glandular. Estos componentes glandulares están insertos en un tejido conectivo, dentro del cual se encuentran los linfáticos y vasos sanguíneos.
•
Tumores benignos
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la pubertad y aparece hasta los 40 años. Está compuesto por dos contingentes epiteliales: el lobular y el conjuntivo. No se vuelve
maligno y no constituye un factor de riesgo de cáncer de mama. La mastosis fibroquística (o mastopatía benigna) generalmente es de aparición más tardía, compuesta de una proliferación conjuntivo glandular anormal asociada a fenómenos edematosos. Esta proliferación origina un aumento de la densidad y una irregularidad de la glándula mamaria. Puede verse en estas mamas fibroquísticas la aparición de nódulos conjuntivoglandulares o quistes galactofóricos. Se trata de una enfermedad benigna, pero que aumenta el riesgo de aparición de cáncer de mama (riesgo relativo: 2,8). Se recuerda que: — el lipoma es un tumor benigno desarrollado a partir del tejido adiposo; — el hamartoma es un pseudotumor debido a la inclusión de tejido mamario normal; — la citoesteatonecrosis es una formación necrótica que puede imitar clínica y radiológicamente al cáncer. Es totalmente benigna, se resorbe espontáneamente y aparece en general luego de un traumatismo local, quirúrgico o no.
•
Tumores malignos
El adenocarcinoma mamario es el tumor maligno más frecuente. Su origen es galactofórico (en la mayoría de los casos) o lobulillar. La frecuencia del cáncer aumenta con la edad, pero puede encontrarse en la mujer joven. Se localiza con frecuencia en el cuadrante superoexterno. Metastatiza a los ganglios axilares (o mamarios internos en los tumores internos) y luego hacia los supraclaviculares. Las metástasis a distancia más frecuentes son las hepáticas, pulmonares y óseas. Se recuerda que: — el sarcoma de mama es mucho más excepcional. Su punto de partida es conjuntivo; — el linfoma de mama se observa raramente; — una particularidad: el tumor filoide es poco frecuente (1 % de los tumores de mama), conjuntivoglandular, como el fibroadenoma al que imita clínicamente. Se trata de un tumor intermedio, benigno cuando es de grado I, evolucionando hacia el sarcoma cuando es de grado III. Se observa esencialmente entre los 40 y 55 años.
1
Conducción del examen clínico
•
Anamnesis
•
Examen clínico
Es esencial y debe preceder al examen propiamente dicho. Debe abordar los antecedentes personales, la fecha supuesta de aparición del tumor, que tiene un gran valor si el autoexamen es habitual. Las variaciones volumétricas de acuerdo al ciclo (aumento de volumen antes de la menstruación) y el carácter doloroso orientan más bien hacia la benignidad. Deben investigarse los factores de riesgo de cáncer de mama, incluso si la ausencia de los mismos no exime de realizar la investigación: edad superior a 40 años, pubertad precoz, administración prolongada de estroprogestágenos antes de los 25 años, nuliparidad o primer embarazo después de los 35 años, menopausia tardía, obesidad después de la menopausia. Es necesario agregar los antecedentes familiares de cáncer de mama, sobre todo si existe una mutación familiar del gen BRCA1 o BRCA2 (a veces investigado en familias muy estudiadas en medio muy especializado), los antecedentes personales de cáncer de mama, de carcinoma in situ, de mastopatía fibroquística evolutiva, en particular cuando existe una hiperplasia epitelial de grado elevado.
El examen clínico permite, por sí mismo, sospechar la malignidad (sensibilidad del 70 % y especificidad del 80 %). Comienza con la inspección de la mujer en posición sentada, luego acostada, los brazos en abducción. luego en aducción. Hay que buscar cuidadosamente una asimetría, un hundimiento o una retracción cutánea, un aspecto en piel de naranja, un derrame por el pezón, una umbilicación o una retracción del pezón, que son criterios de sospecha.
Examen de la glándula mamaria Se realiza en posición sentada, luego acostada, brazo en abducción, luego en aducción, cuadrante por cuadrante, manos abiertas, mediante
E - 1-1120 - Tumores de mama
cuerdan. Su valor en el diagnóstico del cáncer es relativo, existen falsos negativos en el 3 al 10 % de los casos, pero también falsos positivos en el 0,5 al 1,5 % de los casos. Los resultados que concluyen en la presencia de necrosis en un contexto hemático también deben obligar a continuar con las investigaciones; — no reemplaza a la biopsia, que es la única que permite el análisis histológico cuando se considera un tratamiento invasivo (vaciamiento axilar, mastectomía, radioterapia, quimioterapia). La citopunción es un buen tratamiento del quiste, pero en este caso debe ser realizada después de los exámenes de diagnóstico por imágenes para que éstos sean interpretables (antes del vaciamiento del quiste). Los quistes mamarios de menos de 3 mm deben considerarse como fisiológicos. Los quistes de 3 a 10 mm no necesitan tratamiento ni control particular si son típicos. La técnica es relativamente simple: después de la desinfección cutánea, el nódulo es pinzado entre dos dedos, y puncionado con una aguja de 22 Gauge montada en una jeringa de 10 ml. Las mejores muestras se obtienen mediante simple capilaridad, sin aspiración. La punción, para tener la posibilidad de ser interpretable, tiene que repetirse 6 a 8 veces. La muestra es extendida sobre los portaobjetos y puede ser fijada o no según los hábitos del laboratorio. Cuando la clínica, la mamografía y la citología son concordantes, el diagnóstico es fiable al 99 %.
pequeños movimientos circulares. La compresión del nódulo entre la mano del médico y el plano torácico permitirá definir su tamaño, su movilidad con relación al plano profundo y a la piel, su carácter regular o irregular y si es más o menos renitente. No hay que olvidar el examen contralateral, aunque solamente tenga valor comparativo. El mejor período del ciclo para el examen se sitúa hacia el décimo día. El cáncer de mama se presenta clínicamente como un nódulo de consistencia dura, irregular, adhiriendo al plano pectoral o cutáneo si está evolucionado. El fibroadenoma es típicamente firme, bien circunscripto, ovoide o redondeado, y a veces sujeto a fluctuaciones cíclicas. El quiste es igualmente redondeado, bien circunscripto, pero a veces renitente, a menudo sensible espontáneamente o a la palpación, y no fluctúa con el ciclo. Su crecimiento es más rápido. El lipoma es de localización subcutánea, bien limitado, blando e indoloro.
Examen del hueco axilar Se realiza de frente a la paciente, que está sentada. Sus manos reposan sobre los hombros del operador, y sus brazos deben estar relajados, lo que permite la distensión del músculo pectoral mayor. El hueco axilar derecho se palpa con la mano izquierda del médico, y viceversa. Hay que distinguir las adenomegalias infracentimétricas de consistencia blanda, que pueden observarse fisiológicamente o acompañar a la mastopatía fibroquística, de las adenopatías de consistencia dura, que pueden significar la evolución metastásica de un cáncer. El examen del hueco supraclavicular se realiza posicionándose por detrás de la paciente.
Exámenes complementarios Permitirán, si se eligen bien, sospechar la malignidad y orientar a la paciente hacia un medio especializado, o bien afirmar la benignidad e instaurar un tratamiento adaptado.
•
Mamografía
Sigue siendo el examen de referencia, puesto que su sensibilidad y su especificidad sobrepasa el 90 %. Sin embargo, existe una excepción en la mujer joven, puesto que la lectura es difícil debido a la densidad de la glándula mamaria. Por lo tanto no debe prescribirse una mamografía para explorar un nódulo antes de los 30 años. La mamografía debe realizarse en tres incidencias (al contrario del examen de detección que comprende una solamente): de frente, perfil y oblicua externa, a veces denominada de prolongación axilar. La comparación con eventuales placas anteriores es esencial. Se distinguen tres tipos de imagen: las imágenes claras, que son siempre benignas (quistes), las opacidades irregulares, estelares con un carácter espiculado a veces rodeadas de un halo claro edematoso, que atestiguan la presencia de un cáncer hasta que se pruebe lo contrario (95 % de los casos) (fig. 1), y las opacidades redondeadas, revelando un fibroadenoma en tres de cada cuatro casos antes de los 35 años, un quiste en dos de cada tres casos entre los 35 y 60 años y un cáncer en dos de cada tres casos después de los 60 años. Los ganglios axilares pueden ser visibles en la placa oblicua externa.
1 Tumor maligno de la mama. Aspecto de la mamografía (con agradecimiento al Dr. Juras).
•
Ecografía
Su sensibilidad y su especificidad son inferiores a las de la mamografía, pero tiene un gran interés cuando esta última es difícil de interpretar (mujer joven o mama mastósica). Los criterios de orientación se describen en el cuadro I.
•
Citopunción
Se trata de un examen indispensable, complementario de la clínica y del diagnóstico por imágenes, que debe realizarse sistemáticamente si no se considera la exéresis quirúrgica (con excepción del fibroadenoma típico de tamaño pequeño en la mujer de menos de 30 años). Esta técnica simple puede ser realizada por todos los médicos especializados o no, con la condición de conocer la técnica y respetar ciertos principios: — solamente tiene valor cuando es positiva, y las muestras son lamentablemente acelulares en casi el 30 % de los casos; — debe ser considerada como no preocupante solamente si la ecografía y la mamografía con-
•
Marcador tumoral
•
Examen de la mama en medio especializado
El CA 15-3 es el mejor marcador tumoral del cáncer de mama. Sin embargo no tiene ningún valor diagnóstico, solamente está elevado en los cánceres con metástasis, y debe prescribirse únicamente en el control del cáncer de mama tratado (incluso esta indicación es discutida).
Cuando el tumor es sospechoso, o cuando la tríada mamografía, clínica, citología no concuerda, el estudio histológico es indispensable. La biopsia puede ser realizada con el tru cut (drill biopsy) si el tumor es voluminoso. La biopsia exéresis quirúrgica, o tumorectomía, conserva todo su valor, completada con un examen histológico extemporáneo. Constituye a menudo el primer tiempo del tratamiento de los tumores malignos.
Conducta que debe seguirse
•
Procedimiento diagnóstico Se resume en la figura 2.
Cuadro I. – Criterios de orientación ecográficos de los tumores de mama. Quiste
Cáncer
Sólido benigno
Anecógeno Bordes anteriores y posteriores regulares Refuerzo posterior de los ultrasonidos
Ecógeno heterogéneo Irregular, bordes hipoecógenos
Hipo o isoecógeno Homogéneo
Atenuación posterior de los ultrasonidos
Compresibles
Eje mayor vertical
Sin modificación posterior de los ultrasonidos Eje mayor horizontal
2
Tumores de mama - E - 1-1120
El tratamiento médico permite a menudo obtener la estabilidad del fibroadenoma, a veces su regresión. El control es clínico, dos veces por año. La exéresis quirúrgica es indicada si el fibroadenoma mide más de 3 cm (riesgo de carcinoma intralobulillar central desconocido), o si aparece después de los 25 años (el cáncer medular o coloide puede presentarse como el fibroadenoma). La exéresis quirúrgica se realiza a menudo mediante una incisión estética bajo anestesia general, incluso local si el nódulo es subcutáneo.
Examen clínico
Mamo ± Eco Eco si < 30 años
Citopunción
Concordantes Discordantes o no interpretables
Líquido
Sólido
Maligno (o benigno < 3 cm)
Benigno (< 3 cm)
Control eco a los 3 meses
Sin recidiva
Recidiva
Exploración en medio especializado
Tratamiento médico Control
2 Procedimiento diagnóstico en los tumores de mama.
Tamaño < 3 cm
Mastosis fibroquística Se trata igualmente de una patología hormonodependiente, que se manejará médicamente según las mismas modalidades que el fibroadenoma. El control se realiza dos veces por año. El ritmo de las prescripciones de los exámenes de diagnóstico por imágenes depende de la dificultad de su interpretación. Los exámenes complementarios se repiten a veces a los 6 meses de tratamiento, luego retoman su ritmo habitual a partir del momento en que se adquiere la certeza de la estabilización de las imágenes (cada dos años). La punción constituye el tratamiento del quiste: en este caso particular, la ecografía debe repetirse luego de los tres meses, y debe considerarse la exéresis quirúrgica del quiste en caso de recidiva.
> 3 cm
Tumorectomía vaciamiento axilar
Mastectomía vaciamiento axilar
Radioterapia de mama Radioterapia axilar si N+
Radioterapia parietal si infiltración pectoral o cutánea Radiografía axilar si N+
Análisis de los factores pronósticos
Malos Premenopausia
Buenos Menopausia
Control
Tamoxifeno (± quimioterapia si N+)
Quimioterapia
Cáncer de mama Debe ser manejado por un equipo multidisciplinario en medio especializado. Este diagnóstico se afirma definitivamente mediante el estudio histológico. El examen debe incluir: radiografía de tórax, ecografía hepática, transaminasas, fosfatasa alcalina, gammaglutamil transferasa, CA 15-3. La centelleografía ósea solamente se prescribe si existe un signo de alerta o cuando el cáncer es de mal pronóstico. Los factores de mal pronóstico son de orden histológico o bioquímico: volumen del tumor, infiltración de los ganglios, presencia de embolias vasculares tumorales, grado III de la clasificación de Scarff Bloom y Richardson, infiltración cutánea o del plano pectoral, ausencia de receptores hormonales en el tumor. La atención del cáncer de mama se esquematiza en la figura 3.
Conclusión
3 Aspecto esquemático de la atención del cáncer de mama.
•
Principios del tratamiento
Fibroadenoma Este tumor benigno estrogenodependiente puede tratarse médicamente cuando es de tamaño pequeño, en la mujer joven. Se puede elegir entre los progestativos de síntesis con efecto antigonadotrópico por vía oral y la progesterona natural en aplicación local.
Ejemplos de prescripción ✓ Acetato de nomegestrol o linestrenol: 1 comprimido/día del 15º al 25º día del ciclo, o del 5º al 25º día del ciclo si se desea el efecto contraceptivo. ✓ Progesterona: una aplicación mañana y tarde sobre las mamas durante tres meses.
En presencia de un tumor de mama, los procedimientos racionales clínicos y paraclínicos permiten a menudo responder a dos preguntas esenciales: ¿cuál es la naturaleza del tumor? y ¿es necesario recurrir a la cirugía? El rigor de los procedimientos, más que la prescripción de exámenes repetitivos, es lo que permite al médico obtener estos resultados, recordando que la concordancia de la tríada mamografía, clínica y citología permite diagnosticar el cáncer con una fiabilidad del 99 %.
Lionel Savey : Ancien chef de clinique-assistant, assistant de l´hôpital Foch, service de gynéco-obstétrique, centre médicochirurgical Foch, 40, avenue Worth, 92150 Suresnes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: L Savey. Tumeur du sein. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1120, 1998, 4 p
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Tumores de mama L Savey
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l cáncer de mama afecta al 10 % de las mujeres en Europa. Su pronóstico depende del tamaño del tumor, lo que indica la importancia del diagnóstico precoz. Los tumores benignos no son excepcionales y la repetición excesiva de los exámenes de diagnóstico por imágenes es inútil y generadora de ansiedad.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción El tumor de mama es una proliferación localizada y anormal de células benignas o malignas en la glándula mamaria. La detección de un nódulo en la mama es un motivo frecuente de consulta. En este artículo se tratará solamente el manejo de los tumores llamados «palpables». El cáncer de mama es el primer cáncer de la mujer. La precocidad del diagnóstico es esencial, puesto que mejora particularmente el pronóstico y autoriza la conservación de la mama cuando el tumor es inferior a 3 cm. Los tumores benignos son bastante frecuentes. La cirugía es necesaria a veces para obtener la certeza de la benignidad. Ante la presencia de un tumor de mama, el médico clínico debe responder a dos preguntas: ¿el tumor es realmente sospechoso, y es necesario su tratamiento en medio especializado? ¿Qué investigaciones permiten afirmar su benignidad en caso contrario?
Nociones histológicas
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Glándula mamaria
La glándula mamaria está constituida por una multitud de unidades glandulares (los lobulillos) que originan la secreción láctea. Cada lobulillo está drenado por un canal excretor (el canal galactóforo). Estos galactóforos convergen entre ellos y se dirigen hacia el pezón, constituyendo el árbol galactóforo. Los lobulillos, como los galactóforos, están constituidos por epitelio glandular. Estos componentes glandulares están insertos en un tejido conectivo, dentro del cual se encuentran los linfáticos y vasos sanguíneos.
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Tumores benignos
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la pubertad y aparece hasta los 40 años. Está compuesto por dos contingentes epiteliales: el lobular y el conjuntivo. No se vuelve
maligno y no constituye un factor de riesgo de cáncer de mama. La mastosis fibroquística (o mastopatía benigna) generalmente es de aparición más tardía, compuesta de una proliferación conjuntivo glandular anormal asociada a fenómenos edematosos. Esta proliferación origina un aumento de la densidad y una irregularidad de la glándula mamaria. Puede verse en estas mamas fibroquísticas la aparición de nódulos conjuntivoglandulares o quistes galactofóricos. Se trata de una enfermedad benigna, pero que aumenta el riesgo de aparición de cáncer de mama (riesgo relativo: 2,8). Se recuerda que: — el lipoma es un tumor benigno desarrollado a partir del tejido adiposo; — el hamartoma es un pseudotumor debido a la inclusión de tejido mamario normal; — la citoesteatonecrosis es una formación necrótica que puede imitar clínica y radiológicamente al cáncer. Es totalmente benigna, se resorbe espontáneamente y aparece en general luego de un traumatismo local, quirúrgico o no.
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Tumores malignos
El adenocarcinoma mamario es el tumor maligno más frecuente. Su origen es galactofórico (en la mayoría de los casos) o lobulillar. La frecuencia del cáncer aumenta con la edad, pero puede encontrarse en la mujer joven. Se localiza con frecuencia en el cuadrante superoexterno. Metastatiza a los ganglios axilares (o mamarios internos en los tumores internos) y luego hacia los supraclaviculares. Las metástasis a distancia más frecuentes son las hepáticas, pulmonares y óseas. Se recuerda que: — el sarcoma de mama es mucho más excepcional. Su punto de partida es conjuntivo; — el linfoma de mama se observa raramente; — una particularidad: el tumor filoide es poco frecuente (1 % de los tumores de mama), conjuntivoglandular, como el fibroadenoma al que imita clínicamente. Se trata de un tumor intermedio, benigno cuando es de grado I, evolucionando hacia el sarcoma cuando es de grado III. Se observa esencialmente entre los 40 y 55 años.
1
Conducción del examen clínico
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Anamnesis
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Examen clínico
Es esencial y debe preceder al examen propiamente dicho. Debe abordar los antecedentes personales, la fecha supuesta de aparición del tumor, que tiene un gran valor si el autoexamen es habitual. Las variaciones volumétricas de acuerdo al ciclo (aumento de volumen antes de la menstruación) y el carácter doloroso orientan más bien hacia la benignidad. Deben investigarse los factores de riesgo de cáncer de mama, incluso si la ausencia de los mismos no exime de realizar la investigación: edad superior a 40 años, pubertad precoz, administración prolongada de estroprogestágenos antes de los 25 años, nuliparidad o primer embarazo después de los 35 años, menopausia tardía, obesidad después de la menopausia. Es necesario agregar los antecedentes familiares de cáncer de mama, sobre todo si existe una mutación familiar del gen BRCA1 o BRCA2 (a veces investigado en familias muy estudiadas en medio muy especializado), los antecedentes personales de cáncer de mama, de carcinoma in situ, de mastopatía fibroquística evolutiva, en particular cuando existe una hiperplasia epitelial de grado elevado.
El examen clínico permite, por sí mismo, sospechar la malignidad (sensibilidad del 70 % y especificidad del 80 %). Comienza con la inspección de la mujer en posición sentada, luego acostada, los brazos en abducción. luego en aducción. Hay que buscar cuidadosamente una asimetría, un hundimiento o una retracción cutánea, un aspecto en piel de naranja, un derrame por el pezón, una umbilicación o una retracción del pezón, que son criterios de sospecha.
Examen de la glándula mamaria Se realiza en posición sentada, luego acostada, brazo en abducción, luego en aducción, cuadrante por cuadrante, manos abiertas, mediante
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cuerdan. Su valor en el diagnóstico del cáncer es relativo, existen falsos negativos en el 3 al 10 % de los casos, pero también falsos positivos en el 0,5 al 1,5 % de los casos. Los resultados que concluyen en la presencia de necrosis en un contexto hemático también deben obligar a continuar con las investigaciones; — no reemplaza a la biopsia, que es la única que permite el análisis histológico cuando se considera un tratamiento invasivo (vaciamiento axilar, mastectomía, radioterapia, quimioterapia). La citopunción es un buen tratamiento del quiste, pero en este caso debe ser realizada después de los exámenes de diagnóstico por imágenes para que éstos sean interpretables (antes del vaciamiento del quiste). Los quistes mamarios de menos de 3 mm deben considerarse como fisiológicos. Los quistes de 3 a 10 mm no necesitan tratamiento ni control particular si son típicos. La técnica es relativamente simple: después de la desinfección cutánea, el nódulo es pinzado entre dos dedos, y puncionado con una aguja de 22 Gauge montada en una jeringa de 10 ml. Las mejores muestras se obtienen mediante simple capilaridad, sin aspiración. La punción, para tener la posibilidad de ser interpretable, tiene que repetirse 6 a 8 veces. La muestra es extendida sobre los portaobjetos y puede ser fijada o no según los hábitos del laboratorio. Cuando la clínica, la mamografía y la citología son concordantes, el diagnóstico es fiable al 99 %.
pequeños movimientos circulares. La compresión del nódulo entre la mano del médico y el plano torácico permitirá definir su tamaño, su movilidad con relación al plano profundo y a la piel, su carácter regular o irregular y si es más o menos renitente. No hay que olvidar el examen contralateral, aunque solamente tenga valor comparativo. El mejor período del ciclo para el examen se sitúa hacia el décimo día. El cáncer de mama se presenta clínicamente como un nódulo de consistencia dura, irregular, adhiriendo al plano pectoral o cutáneo si está evolucionado. El fibroadenoma es típicamente firme, bien circunscripto, ovoide o redondeado, y a veces sujeto a fluctuaciones cíclicas. El quiste es igualmente redondeado, bien circunscripto, pero a veces renitente, a menudo sensible espontáneamente o a la palpación, y no fluctúa con el ciclo. Su crecimiento es más rápido. El lipoma es de localización subcutánea, bien limitado, blando e indoloro.
Examen del hueco axilar Se realiza de frente a la paciente, que está sentada. Sus manos reposan sobre los hombros del operador, y sus brazos deben estar relajados, lo que permite la distensión del músculo pectoral mayor. El hueco axilar derecho se palpa con la mano izquierda del médico, y viceversa. Hay que distinguir las adenomegalias infracentimétricas de consistencia blanda, que pueden observarse fisiológicamente o acompañar a la mastopatía fibroquística, de las adenopatías de consistencia dura, que pueden significar la evolución metastásica de un cáncer. El examen del hueco supraclavicular se realiza posicionándose por detrás de la paciente.
Exámenes complementarios Permitirán, si se eligen bien, sospechar la malignidad y orientar a la paciente hacia un medio especializado, o bien afirmar la benignidad e instaurar un tratamiento adaptado.
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Mamografía
Sigue siendo el examen de referencia, puesto que su sensibilidad y su especificidad sobrepasa el 90 %. Sin embargo, existe una excepción en la mujer joven, puesto que la lectura es difícil debido a la densidad de la glándula mamaria. Por lo tanto no debe prescribirse una mamografía para explorar un nódulo antes de los 30 años. La mamografía debe realizarse en tres incidencias (al contrario del examen de detección que comprende una solamente): de frente, perfil y oblicua externa, a veces denominada de prolongación axilar. La comparación con eventuales placas anteriores es esencial. Se distinguen tres tipos de imagen: las imágenes claras, que son siempre benignas (quistes), las opacidades irregulares, estelares con un carácter espiculado a veces rodeadas de un halo claro edematoso, que atestiguan la presencia de un cáncer hasta que se pruebe lo contrario (95 % de los casos) (fig. 1), y las opacidades redondeadas, revelando un fibroadenoma en tres de cada cuatro casos antes de los 35 años, un quiste en dos de cada tres casos entre los 35 y 60 años y un cáncer en dos de cada tres casos después de los 60 años. Los ganglios axilares pueden ser visibles en la placa oblicua externa.
1 Tumor maligno de la mama. Aspecto de la mamografía (con agradecimiento al Dr. Juras).
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Ecografía
Su sensibilidad y su especificidad son inferiores a las de la mamografía, pero tiene un gran interés cuando esta última es difícil de interpretar (mujer joven o mama mastósica). Los criterios de orientación se describen en el cuadro I.
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Citopunción
Se trata de un examen indispensable, complementario de la clínica y del diagnóstico por imágenes, que debe realizarse sistemáticamente si no se considera la exéresis quirúrgica (con excepción del fibroadenoma típico de tamaño pequeño en la mujer de menos de 30 años). Esta técnica simple puede ser realizada por todos los médicos especializados o no, con la condición de conocer la técnica y respetar ciertos principios: — solamente tiene valor cuando es positiva, y las muestras son lamentablemente acelulares en casi el 30 % de los casos; — debe ser considerada como no preocupante solamente si la ecografía y la mamografía con-
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Marcador tumoral
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Examen de la mama en medio especializado
El CA 15-3 es el mejor marcador tumoral del cáncer de mama. Sin embargo no tiene ningún valor diagnóstico, solamente está elevado en los cánceres con metástasis, y debe prescribirse únicamente en el control del cáncer de mama tratado (incluso esta indicación es discutida).
Cuando el tumor es sospechoso, o cuando la tríada mamografía, clínica, citología no concuerda, el estudio histológico es indispensable. La biopsia puede ser realizada con el tru cut (drill biopsy) si el tumor es voluminoso. La biopsia exéresis quirúrgica, o tumorectomía, conserva todo su valor, completada con un examen histológico extemporáneo. Constituye a menudo el primer tiempo del tratamiento de los tumores malignos.
Conducta que debe seguirse
•
Procedimiento diagnóstico Se resume en la figura 2.
Cuadro I. – Criterios de orientación ecográficos de los tumores de mama. Quiste
Cáncer
Sólido benigno
Anecógeno Bordes anteriores y posteriores regulares Refuerzo posterior de los ultrasonidos
Ecógeno heterogéneo Irregular, bordes hipoecógenos
Hipo o isoecógeno Homogéneo
Atenuación posterior de los ultrasonidos
Compresibles
Eje mayor vertical
Sin modificación posterior de los ultrasonidos Eje mayor horizontal
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Tumores de mama - E - 1-1120
El tratamiento médico permite a menudo obtener la estabilidad del fibroadenoma, a veces su regresión. El control es clínico, dos veces por año. La exéresis quirúrgica es indicada si el fibroadenoma mide más de 3 cm (riesgo de carcinoma intralobulillar central desconocido), o si aparece después de los 25 años (el cáncer medular o coloide puede presentarse como el fibroadenoma). La exéresis quirúrgica se realiza a menudo mediante una incisión estética bajo anestesia general, incluso local si el nódulo es subcutáneo.
Examen clínico
Mamo ± Eco Eco si < 30 años
Citopunción
Concordantes Discordantes o no interpretables
Líquido
Sólido
Maligno (o benigno < 3 cm)
Benigno (< 3 cm)
Control eco a los 3 meses
Sin recidiva
Recidiva
Exploración en medio especializado
Tratamiento médico Control
2 Procedimiento diagnóstico en los tumores de mama.
Tamaño < 3 cm
Mastosis fibroquística Se trata igualmente de una patología hormonodependiente, que se manejará médicamente según las mismas modalidades que el fibroadenoma. El control se realiza dos veces por año. El ritmo de las prescripciones de los exámenes de diagnóstico por imágenes depende de la dificultad de su interpretación. Los exámenes complementarios se repiten a veces a los 6 meses de tratamiento, luego retoman su ritmo habitual a partir del momento en que se adquiere la certeza de la estabilización de las imágenes (cada dos años). La punción constituye el tratamiento del quiste: en este caso particular, la ecografía debe repetirse luego de los tres meses, y debe considerarse la exéresis quirúrgica del quiste en caso de recidiva.
> 3 cm
Tumorectomía vaciamiento axilar
Mastectomía vaciamiento axilar
Radioterapia de mama Radioterapia axilar si N+
Radioterapia parietal si infiltración pectoral o cutánea Radiografía axilar si N+
Análisis de los factores pronósticos
Malos Premenopausia
Buenos Menopausia
Control
Tamoxifeno (± quimioterapia si N+)
Quimioterapia
Cáncer de mama Debe ser manejado por un equipo multidisciplinario en medio especializado. Este diagnóstico se afirma definitivamente mediante el estudio histológico. El examen debe incluir: radiografía de tórax, ecografía hepática, transaminasas, fosfatasa alcalina, gammaglutamil transferasa, CA 15-3. La centelleografía ósea solamente se prescribe si existe un signo de alerta o cuando el cáncer es de mal pronóstico. Los factores de mal pronóstico son de orden histológico o bioquímico: volumen del tumor, infiltración de los ganglios, presencia de embolias vasculares tumorales, grado III de la clasificación de Scarff Bloom y Richardson, infiltración cutánea o del plano pectoral, ausencia de receptores hormonales en el tumor. La atención del cáncer de mama se esquematiza en la figura 3.
Conclusión
3 Aspecto esquemático de la atención del cáncer de mama.
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Principios del tratamiento
Fibroadenoma Este tumor benigno estrogenodependiente puede tratarse médicamente cuando es de tamaño pequeño, en la mujer joven. Se puede elegir entre los progestativos de síntesis con efecto antigonadotrópico por vía oral y la progesterona natural en aplicación local.
Ejemplos de prescripción ✓ Acetato de nomegestrol o linestrenol: 1 comprimido/día del 15º al 25º día del ciclo, o del 5º al 25º día del ciclo si se desea el efecto contraceptivo. ✓ Progesterona: una aplicación mañana y tarde sobre las mamas durante tres meses.
En presencia de un tumor de mama, los procedimientos racionales clínicos y paraclínicos permiten a menudo responder a dos preguntas esenciales: ¿cuál es la naturaleza del tumor? y ¿es necesario recurrir a la cirugía? El rigor de los procedimientos, más que la prescripción de exámenes repetitivos, es lo que permite al médico obtener estos resultados, recordando que la concordancia de la tríada mamografía, clínica y citología permite diagnosticar el cáncer con una fiabilidad del 99 %.
Lionel Savey : Ancien chef de clinique-assistant, assistant de l´hôpital Foch, service de gynéco-obstétrique, centre médicochirurgical Foch, 40, avenue Worth, 92150 Suresnes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: L Savey. Tumeur du sein. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1120, 1998, 4 p
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