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Un abcès du sein à Listeria chez un homme
G Model REVMED-5463; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Communication brève
Un abcès du sein à Listeria chez un homme A Listeria breast abscess in a man E. Marsaudon a,∗ , J. Berthy a , S. Mamoune a , A. Deniel b , S. Ksiyer a , D. Tiuca c a b c
Service de médecine interne, centre hospitalier Brocéliande-Atlantique, site de Ploermel, 7, rue du roi Arthur, 56800 Ploermel, France Service de radiologie, centre hospitalier Brocéliande-Atlantique, site de Vannes, 20, boulevard Général-Maurice-Guillaudot, 56017 Vannes, France Service de chirurgie viscéral, centre hospitalier Brocéliande-Atlantique, site de Ploermel, 7, rue du roi Arthur, 56800 Ploermel, France
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Abcès du sein Listeria Leucémie Infiltrat cutané spécifique Diabète
r é s u m é Introduction. – Infection d’origine alimentaire se développant habituellement chez la femme enceinte ou les sujets fragilisés, la listériose, généralement neuroméningée ou septicémique, peut parfois s’exprimer par une atteinte périphérique. Son exceptionnelle fixation dans le sein n’a jusqu’à présent été signalée que chez la femme allaitante. Nous rapportons un abcès mammaire chez l’homme. Observation. – Un homme de 80 ans, hypertendu et arythmique, présente malaises, apathie et déshydratation. Les explorations découvrent un diabète de type 2 et une leucémie lymphoïde chronique avec une infiltration spécifique sous-cutanée d’un sein, surinfectée à Listeria. Conclusion. – La listériose est parfois révélatrice de l’immunodépression qui la favorise, notamment chez les sujets âgés. Le sein, qui n’est pas stérile et possède dans son tissu un microbiome stable en partie d’origine digestive, peut parfois être contaminé par Listeria. La localisation cutanée spécifique d’une leucémie lymphoïde chronique peut ainsi créer les conditions propices à une fixation bactérienne locale. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Chronic lymphocytic leukaemia Specific cutaneous infiltrates Listeria Breast Diabetes
Introduction. – Listeriosis is a food-borne illness leading to bacteriemia or central nervous system infection especially in pregnant women or high-risk patients. It is rarely a localized infection. Breast contamination has rarely been reported in lactating women. We report a breast abscess in man. Case report. – A 80 year old man, hypertensive and arrhythmic, was explored for weakness and dehydration. Type 2 diabetes and chronic lymphocytic leukemia were diagnosed. Clinical examination disclosed a breast abcess related to L monocytogenes infection. Histopathological study also revealed a breast subcutaneous infiltration by chronic lymphocytic leukemia. Conclusion. – Listeriosis sometimes uncover an unknown immunosuppression, especially in the elderly. Breast is a non-sterile tissue containing a stable microbiome partly from digestive origin. It can thereby be contaminated by Listeria. The specific cutaneous infiltrate of chronic lymphocytic leukemia can create the conditions for a local infection. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ All rights reserved.
1. Introduction Presque exclusivement d’origine alimentaire, la listériose reste une infection rare (5,3 cas par an et par million d’habitants). Son
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Marsaudon).
pronostic potentiellement sombre (16 % à 25 % de décès) est en grande partie la conséquence du tropisme de Listeria monocytogenes pour les terrains fragilisés, tels que les sujets âgés ou les femmes enceintes [1]. Son expression clinique est généralement neuroméningée, bactériémique ou materno-néonatale, mais peut parfois ne se manifester que par les conséquences de sa fixation dans les tissus périphériques. Lorsque cette focalisation survient, elle intéresse quelques locations sporadiques parmi lesquelles on
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.12.002 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Marsaudon E, et al. Un abcès du sein à Listeria chez un homme. Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.12.002
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Fig. 1. Abcès du sein droit. Un abcès du sein à Listeria chez un homme, révélant un diabète de type 2 et une leucémie lymphoïde chronique.
retiendra l’endocarde, l’os, les voies biliaires, le liquide d’ascite, la prostate, le poumon et la peau [2]. Son identification dans le sein est exceptionnelle et jusqu’à présent décrite chez la femme, notamment dans le cadre des complications de l’allaitement [3]. Nous rapportons l’observation d’une surinfection listérienne du sein d’un homme âgé, immunodéprimé par un diabète déséquilibré et une leucémie lymphoïde chronique, découverts à cette occasion. 2. Observation Un homme de 80 ans, coronarien, hypertendu, arythmique et insuffisant cardiaque était admis aux urgences pour un malaise. Ce dernier faisait suite à une somnolence matinale conduisant à une chute sans perte de connaissance survenue à l’occasion d’un faible effort de déplacement. La persistance de son apathie et de sa somnolence justifiait son hospitalisation. L’examen clinique retrouvait un patient déshydraté sans plainte somatique particulière, mais décrivant quelques épisodes diarrhéiques antérieurs. Au plan cardiaque on notait une arythmie lente sans souffle valvulaire et sans décompensation gauche. Il n’y avait pas de signe de phlébite, pas d’atteinte pulmonaire. L’examen neurologique était rassurant et n’objectivait aucune atteinte centrale ou périphérique La palpation abdominale retrouvait une hépatomégalie sans splénomégalie, tandis que l’examen thoracique découvrait une masse tumorale du sein droit d’environ 5 cm de diamètre accompagnée d’adénopathies sus-claviculaires et axillaires homolatérales (Fig. 1). Le patient décrivait une évolution progressive de cette masse sur les 3 derniers mois.
Les explorations biologiques découvraient la cause de sa déshydratation et de son apathie sous la forme d’un diabète de novo avec une glycémie à 3,72 g/L et une HbA1c à 11,85 %. Les investigations constataient par ailleurs une hyperleucocytose à 65 500/mm3 dont 58 910 lymphocytes (86 %), sans anémie, ni thrombopénie et une clearance de la créatinine à 36 mL/min de MDRD. La CRP était à 76 mg/L, tandis que l’électrophorèse des protéines visualisait un pic d’alpha 2 globuline à 12,3 g/L, sans gammapathie monoclonale. Les hémocultures et urocultures étaient négatives. La vitamine B12 était à 1382 pg/mL, l’uricémie à 96 mg/L, le CA 15–3 à 9,6 UI/L. Le myélogramme identifiait un infiltrat lymphocytaire homogène à 54,8 % de grands lymphocytes, sans atteinte des autres lignées et l’immunophénotypage lymphocytaire retrouvait une population B monotypique Kappa, dont le score de Matutes à 5 était en faveur d’une leucémie lymphoïde chronique. L’échographie du sein (Fig. 2) objectivait une collection liquidienne du cadran supéro-interne, confirmée par le scanner qui identifiait par ailleurs une masse tissulaire développée au contact du muscle pectoral droit et de la glande mammaire (Fig. 3). Mesurée à 7 cm sur 3 cm, elle était homogène et possédait en son centre une petite plage hypodense non calcifiée. Il n’y avait pas d’ostéolyse en regard mais des adénopathies sous-claviculaires droites jusqu’au creux axillaire droit dont les plus volumineuses mesuraient 2,5 cm. Il n’y avait pas d’atteinte hépatique ou rénale, mais l’on retrouvait des adénopathies rétropéritonéales cœliaques, inter-aortico-cave et latéroaortiques gauche. Le scanner cérébral était normal en dehors d’une atrophie cortico-sous-corticale diffuse. L’échographie cardiaque ne retrouvait ni endocardite, ni péricardite.
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Fig. 2. Image échographique découvrant un abcès du cadran supéro-interne du sein droit.
Fig. 3. Masse tissulaire au contact du muscle pectoral droit et de la glande mammaire sur une coupe pariétale au scanner thoracique injecté.
Une ponction écho-guidée ramenait 2 mL d’un liquide purulent dont la culture identifiait un bacille Gram positif, Listeria monocytogenes. Le traitement associait une insulinothérapie à la pompe et une antibiothérapie à base d’amoxicilline (100 mg/kg/j) et de gentamicine (bolus de 3 mg/kg/j puis, dose adaptée à la fonction rénale) pendant 15 jours. L’évolution locale était favorable avec une
nette diminution du volume de l’abcès tandis que le syndrome inflammatoire biologique s’amendait. Un contrôle après un mois objectivait une petite coque indolore persistante en sous-cutané. Il était alors décidé d’intervenir pour une ablation complète de cette induration afin d’éliminer un cancer du sein sous-jacent. L’analyse histologique objectivait un remaniement inflammatoire avec une
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nécrose centrale et un infiltrat lymphoïde positif pour CD20, CD5 et CD23 témoignant d’une localisation cutanée de sa leucémie lymphoïde chronique (LLC).
3. Discussion Identifiée en 1926 par E.G.D. Murray [4], Listeria monocytogenes est un bacille Gram positif saprophyte très résistant aux conditions extérieures. Le genre Listeria comporte dix sept espèces dont L. monocytogenes, pathogène pour l’homme et L. ivanovii pathogène pour l’animal. On trouve cette bactérie dans la terre, les végétaux, les eaux usées, les matières fécales animales et humaines. De ce fait, elle peut contaminer les aliments, tels que les fruits et les légumes, les produits laitiers non pasteurisés, les fromages au lait cru, les viandes et charcuterie, voire certains poissons et coquillages crus. La première listériose humaine fut décrite en 1929 [5] et depuis lors sa propagation est surveillée par tous les pays préoccupés de santé publique et d’hygiène alimentaire. Sa déclaration est obligatoire en France depuis 1998. Les derniers travaux de recherche ont d’ailleurs montré la grande diversité pathogène de cette bactérie et l’équipe de Marc Lecuit (Institut Pasteur/Inserm), a ainsi identifié des souches hypervirulentes à tropisme cérébral et placentaire [6]. Le mode de contamination le plus fréquent chez l’homme est l’ingestion d’aliments contaminés par une rupture de la chaîne du froid, la bactérie pouvant se multiplier dès 4◦ C. N’altérant pas le goût des aliments contrairement à la plupart des autres pathogènes transmis par voie alimentaire, une ingestion répétée de L. monocytogenes reste possible expliquant une contamination par un inoculum bactérien parfois important. La durée d’incubation de la listériose est variable : courte, le plus souvent inférieure à 15 jours lors de bactériémies et d’atteintes neuroméningées ; parfois longue, jusqu’à 2 mois dans les formes materno-néonatales [7]. Elle touche préférentiellement la personne âgé, la femme enceinte, le nouveauné et le sujet immunodéprimé par une pathologie (hémopathie, cancer, diabète. . .) ou un traitement (immunosuppresseurs, corticothérapie, dialyse. . .) [8,9]. Chez l’immunocompétent, la forme est pauci-symptomatique donc parfois sous-diagnostiquée puisque ne s’exprimant que par de banales gastro-entérites aiguës fébriles [10]. À coté des formes diffuses, la fixation de L. monocytogenes dans les tissus périphériques reste possible (6 %) et concerne surtout le tube digestif, habituelle porte d’entrée de l’infection qui peut alors être identifiée dans le liquide d’ascite, le colon, le foie et les voies biliaires [11]. Parfois d’autres focalisations bactériennes peuvent être retrouvées au niveau ostéo-articulaire, pulmonaire, vasculaire et endocardique, ou dans de rares atteintes ganglionnaires, urinaires, prostatiques et cutanées [12]. La présence de L. monocytogenes dans le sein est exceptionnelle et jusqu’à présent seulement décrite chez la femme. Elle fut par exemple signalée à l’occasion de la contamination d’un implant mammaire en silicone [13] ou lors d’une listériose infantile post-allaitement chez une mère qui ne présentait aucune symptomatologie [14]. Cette contagiosité du lait maternel par le biais de seins asymptomatiques fut peu après confirmée par trois autres sepsis infantiles après allaitement [3]. L’infection du sein est habituellement de diagnostic aisé et repose sur des signes cliniques explicites, tels qu’un abcès, une lymphangite, une galactophorite. . . Ces mastites sont généralement le fait de microtraumatismes mamelonnaires responsables d’infections bactériennes à streptocoque [15] ou à staphylocoque [16], voire plus exceptionnellement à salmonelle [17] ou à mycobactérie [18]. De ce fait, la présence asymptomatique de microorganismes dans le sein est une surprise bactériologique, le
tissu mammaire et le lait maternel étant habituellement considérés comme stériles. Une équipe canadienne [19] s’est donc intéressée à la microbiologique du sein ne présentant aucun signe clinique d’infection, en analysant le tissu mammaire de 81 femmes non allaitantes, ayant bénéficié d’une chirurgie de réduction mammaire ou de l’ablation d’une tumeur bénigne ou maligne. Les échantillons ont été prélevés après une intervention pratiquée sur 43 canadiennes à London (Ontario) et 38 irlandaises à Cork (Comté de Cork). Leurs résultats confirment la présence d’un microbiome mammaire avec une diversité bactérienne dont l’indice de Shannon fluctue entre 0,8 et 5,2 (à tire indicatif cet indice est entre 3,9 et 6,5 pour l’intestin et oscille entre 0,46 et 2,9 pour la cavité vaginale). Selon l’origine géographique des femmes, le microbiome était différent témoignant probablement de sources alimentaires dissemblables. Les taxons les plus abondants dans les tissus mammaires des canadiennes étaient Bacillus (11,4 %), Acinetobacter (10,0 %), Enterobactériaceae (8,3 %), Pseudomonas (6,5 %), Staphylococcus (6,5 %), Propionibacterium (5,8 %), Comamonadaceae (5,7 %), Gammaproteobacteria (5,0 %) et Prevotella (5,0 %). Dans les tissus des jeunes femmes irlandaises, les taxons les plus abondants étaient Entérobactériaceae (30,8 %), Staphylococcus (12,7 %), Listeria welshimeri (12,1 %), Propionibacterium (10,1 %) et Pseudomonas (5,3 %). Le sein n’est donc pas stérile, mais contient une communauté diversifiée de bactéries constituant un microbiome dont la fonction est probablement de contribuer à la protection du tissu mammaire par une stimulation des cellules immunitaires locales [20]. Une dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre bactérien local, serait alors l’un des facteurs favorisant l’instauration d’un cancer du sein, bien que pour l’instant rien ne soit très clair dans ce domaine, l’équipe américaine de Delphine J. Lee évoquant le possible rôle cancérigène d’un déséquilibre en faveur de Methylobacterium [20], alors que les analyses canadiennes de Reid [19] n’objectivent qu’une surabondance d’Escherichia coli dans les tissus mammaires cancéreux. L’explication de cette présence plurimicrobienne dans les seins repose sur l’hypothèse d’une double pénétrance bactérienne : • directe par le biais des canaux mammaires au départ du mamelon, notamment s’agissant des germes habituellement présents dans le tractus respiratoire, dans la salive ou sur la peau [21] ; • indirecte médiée par la diffusion lymphatique au départ des plaques de Peyer mésentériques, pour les germes d’origine digestive [22]. Ces processus migratoires des cellules du tissu lymphoïde mésentérique vers le tissu mammaire seraient exacerbés pendant la grossesse et la lactation. À notre connaissance, ce concept de microbiome mammaire, encore indéterminé chez la femme notamment quant à son potentiel impact physiopathologique, n’a pas été encore exploré chez l’homme. La listériose mammaire masculine rapportée ici fut probablement la résultante d’un faisceau de circonstances favorisantes. Ce furent d’abord de douteuses conditions d’hygiène à domicile, notamment d’entretien du réfrigérateur dans lequel l’enquête sanitaire a retrouvé charcuteries et fromages contaminés. Ce fut ensuite l’immunodépression induite à bas bruit par un diabète de type 2 déséquilibré et par une leucémie lymphoïde chronique dont les diagnostiques ne furent portés qu’à l’occasion de son hospitalisation. Enfin, il est vraisemblable que la localisation cutanée de la LLC ait contribuée à cette fixation locale du développement bactérien. D’autres surinfections d’infiltration cutanée de LLC ont d’ailleurs été signalées, notamment à Borrelia [23] et à Herpès [24]. Les formes cliniques de cette rare localisation hématologique sont assez difficiles à diagnostiquer car peu spécifiques et très variées. Elles se présentent sous la forme de papules érythémateuses, de plaques, d’ulcérations, de nodules ou de grandes tumeurs
Pour citer cet article : Marsaudon E, et al. Un abcès du sein à Listeria chez un homme. Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.12.002
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[25] et peuvent de ce fait être confondue avec d’autres lésions, telles qu’un carcinome basocellulaire, un trichoépithéliome, une rosacée granulomateuse, une sarcoïdose, un lymphome [26]. . . Seule la biopsie cutanée permet d’apporter les informations histologiques et immunohistochimiques indispensables au diagnostic. En moyenne ces infiltrats cutanés de LLC surviennent après 39 mois d’évolution de la maladie [25], mais aucun site corporel n’a pu être considéré comme spécifique à cette focalisation hémopathique et si la région cervicofaciale semble la plus fréquente [27,28], d’autres manifestations cliniques ont été publiées comme un développement sur la pulpe digitale ou sur le pénis [29]. À notre connaissance la localisation sur le sein n’a pas encore été décrite. 4. Conclusion S’exprimant chez les sujets à risque, la listériose est parfois révélatrice de l’immunodépression qui la favorise. Si son expression clinique est bien codifiée, certaines focalisations dans les tissus périphériques sont rares notamment au niveau du sein. Décrite pour l’instant chez la femme, notamment allaitante, cette fixation mammaire semble être également possible chez l’homme sous condition de circonstances particulières telles que l’infiltration sous-cutanée d’une LLC comme rapportée par cette observation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Charlier C, Perrodeau E, Leclercq A, MONALISA study group. Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:510–9. [2] Lecuit M, Leclercq A, Chenal-Francisque V, Charlier-Woerther C. Rapport annuel d’activité. Centre National de Référence des Listeria; 2015. [3] Widger J, O’Connell NH, Stack T. Breast milk causing neonatal sepsis and death. Clin Microbiol Infect 2010;16:1796–8. [4] Murray EGD, Webb RA, Swann MBR. A disease of rabbits caracterised by a large mononuclear leucocytosis, caused by a hitherto undescribed bacillus bacterium monocytogenes. J Pathol Bacteriol 1926;29:407–39. [5] Nyfeldt A. Étiologie de la mononucléose infectieuse. C R Seances Soc Biol 1929;101:590–1. [6] Maury M, Tsai Y-H, Charlier C, Touchon M, Chenal-Francisque V, Leclercq A, et al. Uncovering Listeria monocytogenes hypervirulence by harnessing its biodiversity. Nat Genet 2016;48:308–13. [7] Goulet V, King LA, Vaillant V, de Valk H. What is the incubation period for listeriosis? BMC Infect Dis 2013;13:11. [8] Khardori N, Berkey P, Hayat S, Rosenbaum B, Bodey GP. Spectrum and outcome of microbiologically documented listeria monocytogenes infections in cancer patients. Cancer 1989;64:1968–70.
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Pour citer cet article : Marsaudon E, et al. Un abcès du sein à Listeria chez un homme. Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.12.002
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Introduction. – Listeriosis is a food-borne illness leading to bacteriemia or central nervous system infection especially in pregnant women or high-risk patients. It is rarely a localized infection. Breast contamination has rarely been reported in lactating women. We report a breast abscess in man. Case report. – A 80 year old man, hypertensive and arrhythmic, was explored for weakness and dehydration. Type 2 diabetes and chronic lymphocytic leukemia were diagnosed. Clinical examination disclosed a breast abcess related to L monocytogenes infection. Histopathological study also revealed a breast subcutaneous infiltration by chronic lymphocytic leukemia. Conclusion. – Listeriosis sometimes uncover an unknown immunosuppression, especially in the elderly. Breast is a non-sterile tissue containing a stable microbiome partly from digestive origin. It can thereby be contaminated by Listeria. The specific cutaneous infiltrate of chronic lymphocytic leukemia can create the conditions for a local infection. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ All rights reserved.
1. Introduction Presque exclusivement d’origine alimentaire, la listériose reste une infection rare (5,3 cas par an et par million d’habitants). Son
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Marsaudon).
pronostic potentiellement sombre (16 % à 25 % de décès) est en grande partie la conséquence du tropisme de Listeria monocytogenes pour les terrains fragilisés, tels que les sujets âgés ou les femmes enceintes [1]. Son expression clinique est généralement neuroméningée, bactériémique ou materno-néonatale, mais peut parfois ne se manifester que par les conséquences de sa fixation dans les tissus périphériques. Lorsque cette focalisation survient, elle intéresse quelques locations sporadiques parmi lesquelles on
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Fig. 1. Abcès du sein droit. Un abcès du sein à Listeria chez un homme, révélant un diabète de type 2 et une leucémie lymphoïde chronique.
retiendra l’endocarde, l’os, les voies biliaires, le liquide d’ascite, la prostate, le poumon et la peau [2]. Son identification dans le sein est exceptionnelle et jusqu’à présent décrite chez la femme, notamment dans le cadre des complications de l’allaitement [3]. Nous rapportons l’observation d’une surinfection listérienne du sein d’un homme âgé, immunodéprimé par un diabète déséquilibré et une leucémie lymphoïde chronique, découverts à cette occasion. 2. Observation Un homme de 80 ans, coronarien, hypertendu, arythmique et insuffisant cardiaque était admis aux urgences pour un malaise. Ce dernier faisait suite à une somnolence matinale conduisant à une chute sans perte de connaissance survenue à l’occasion d’un faible effort de déplacement. La persistance de son apathie et de sa somnolence justifiait son hospitalisation. L’examen clinique retrouvait un patient déshydraté sans plainte somatique particulière, mais décrivant quelques épisodes diarrhéiques antérieurs. Au plan cardiaque on notait une arythmie lente sans souffle valvulaire et sans décompensation gauche. Il n’y avait pas de signe de phlébite, pas d’atteinte pulmonaire. L’examen neurologique était rassurant et n’objectivait aucune atteinte centrale ou périphérique La palpation abdominale retrouvait une hépatomégalie sans splénomégalie, tandis que l’examen thoracique découvrait une masse tumorale du sein droit d’environ 5 cm de diamètre accompagnée d’adénopathies sus-claviculaires et axillaires homolatérales (Fig. 1). Le patient décrivait une évolution progressive de cette masse sur les 3 derniers mois.
Les explorations biologiques découvraient la cause de sa déshydratation et de son apathie sous la forme d’un diabète de novo avec une glycémie à 3,72 g/L et une HbA1c à 11,85 %. Les investigations constataient par ailleurs une hyperleucocytose à 65 500/mm3 dont 58 910 lymphocytes (86 %), sans anémie, ni thrombopénie et une clearance de la créatinine à 36 mL/min de MDRD. La CRP était à 76 mg/L, tandis que l’électrophorèse des protéines visualisait un pic d’alpha 2 globuline à 12,3 g/L, sans gammapathie monoclonale. Les hémocultures et urocultures étaient négatives. La vitamine B12 était à 1382 pg/mL, l’uricémie à 96 mg/L, le CA 15–3 à 9,6 UI/L. Le myélogramme identifiait un infiltrat lymphocytaire homogène à 54,8 % de grands lymphocytes, sans atteinte des autres lignées et l’immunophénotypage lymphocytaire retrouvait une population B monotypique Kappa, dont le score de Matutes à 5 était en faveur d’une leucémie lymphoïde chronique. L’échographie du sein (Fig. 2) objectivait une collection liquidienne du cadran supéro-interne, confirmée par le scanner qui identifiait par ailleurs une masse tissulaire développée au contact du muscle pectoral droit et de la glande mammaire (Fig. 3). Mesurée à 7 cm sur 3 cm, elle était homogène et possédait en son centre une petite plage hypodense non calcifiée. Il n’y avait pas d’ostéolyse en regard mais des adénopathies sous-claviculaires droites jusqu’au creux axillaire droit dont les plus volumineuses mesuraient 2,5 cm. Il n’y avait pas d’atteinte hépatique ou rénale, mais l’on retrouvait des adénopathies rétropéritonéales cœliaques, inter-aortico-cave et latéroaortiques gauche. Le scanner cérébral était normal en dehors d’une atrophie cortico-sous-corticale diffuse. L’échographie cardiaque ne retrouvait ni endocardite, ni péricardite.
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Fig. 2. Image échographique découvrant un abcès du cadran supéro-interne du sein droit.
Fig. 3. Masse tissulaire au contact du muscle pectoral droit et de la glande mammaire sur une coupe pariétale au scanner thoracique injecté.
Une ponction écho-guidée ramenait 2 mL d’un liquide purulent dont la culture identifiait un bacille Gram positif, Listeria monocytogenes. Le traitement associait une insulinothérapie à la pompe et une antibiothérapie à base d’amoxicilline (100 mg/kg/j) et de gentamicine (bolus de 3 mg/kg/j puis, dose adaptée à la fonction rénale) pendant 15 jours. L’évolution locale était favorable avec une
nette diminution du volume de l’abcès tandis que le syndrome inflammatoire biologique s’amendait. Un contrôle après un mois objectivait une petite coque indolore persistante en sous-cutané. Il était alors décidé d’intervenir pour une ablation complète de cette induration afin d’éliminer un cancer du sein sous-jacent. L’analyse histologique objectivait un remaniement inflammatoire avec une
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nécrose centrale et un infiltrat lymphoïde positif pour CD20, CD5 et CD23 témoignant d’une localisation cutanée de sa leucémie lymphoïde chronique (LLC).
3. Discussion Identifiée en 1926 par E.G.D. Murray [4], Listeria monocytogenes est un bacille Gram positif saprophyte très résistant aux conditions extérieures. Le genre Listeria comporte dix sept espèces dont L. monocytogenes, pathogène pour l’homme et L. ivanovii pathogène pour l’animal. On trouve cette bactérie dans la terre, les végétaux, les eaux usées, les matières fécales animales et humaines. De ce fait, elle peut contaminer les aliments, tels que les fruits et les légumes, les produits laitiers non pasteurisés, les fromages au lait cru, les viandes et charcuterie, voire certains poissons et coquillages crus. La première listériose humaine fut décrite en 1929 [5] et depuis lors sa propagation est surveillée par tous les pays préoccupés de santé publique et d’hygiène alimentaire. Sa déclaration est obligatoire en France depuis 1998. Les derniers travaux de recherche ont d’ailleurs montré la grande diversité pathogène de cette bactérie et l’équipe de Marc Lecuit (Institut Pasteur/Inserm), a ainsi identifié des souches hypervirulentes à tropisme cérébral et placentaire [6]. Le mode de contamination le plus fréquent chez l’homme est l’ingestion d’aliments contaminés par une rupture de la chaîne du froid, la bactérie pouvant se multiplier dès 4◦ C. N’altérant pas le goût des aliments contrairement à la plupart des autres pathogènes transmis par voie alimentaire, une ingestion répétée de L. monocytogenes reste possible expliquant une contamination par un inoculum bactérien parfois important. La durée d’incubation de la listériose est variable : courte, le plus souvent inférieure à 15 jours lors de bactériémies et d’atteintes neuroméningées ; parfois longue, jusqu’à 2 mois dans les formes materno-néonatales [7]. Elle touche préférentiellement la personne âgé, la femme enceinte, le nouveauné et le sujet immunodéprimé par une pathologie (hémopathie, cancer, diabète. . .) ou un traitement (immunosuppresseurs, corticothérapie, dialyse. . .) [8,9]. Chez l’immunocompétent, la forme est pauci-symptomatique donc parfois sous-diagnostiquée puisque ne s’exprimant que par de banales gastro-entérites aiguës fébriles [10]. À coté des formes diffuses, la fixation de L. monocytogenes dans les tissus périphériques reste possible (6 %) et concerne surtout le tube digestif, habituelle porte d’entrée de l’infection qui peut alors être identifiée dans le liquide d’ascite, le colon, le foie et les voies biliaires [11]. Parfois d’autres focalisations bactériennes peuvent être retrouvées au niveau ostéo-articulaire, pulmonaire, vasculaire et endocardique, ou dans de rares atteintes ganglionnaires, urinaires, prostatiques et cutanées [12]. La présence de L. monocytogenes dans le sein est exceptionnelle et jusqu’à présent seulement décrite chez la femme. Elle fut par exemple signalée à l’occasion de la contamination d’un implant mammaire en silicone [13] ou lors d’une listériose infantile post-allaitement chez une mère qui ne présentait aucune symptomatologie [14]. Cette contagiosité du lait maternel par le biais de seins asymptomatiques fut peu après confirmée par trois autres sepsis infantiles après allaitement [3]. L’infection du sein est habituellement de diagnostic aisé et repose sur des signes cliniques explicites, tels qu’un abcès, une lymphangite, une galactophorite. . . Ces mastites sont généralement le fait de microtraumatismes mamelonnaires responsables d’infections bactériennes à streptocoque [15] ou à staphylocoque [16], voire plus exceptionnellement à salmonelle [17] ou à mycobactérie [18]. De ce fait, la présence asymptomatique de microorganismes dans le sein est une surprise bactériologique, le
tissu mammaire et le lait maternel étant habituellement considérés comme stériles. Une équipe canadienne [19] s’est donc intéressée à la microbiologique du sein ne présentant aucun signe clinique d’infection, en analysant le tissu mammaire de 81 femmes non allaitantes, ayant bénéficié d’une chirurgie de réduction mammaire ou de l’ablation d’une tumeur bénigne ou maligne. Les échantillons ont été prélevés après une intervention pratiquée sur 43 canadiennes à London (Ontario) et 38 irlandaises à Cork (Comté de Cork). Leurs résultats confirment la présence d’un microbiome mammaire avec une diversité bactérienne dont l’indice de Shannon fluctue entre 0,8 et 5,2 (à tire indicatif cet indice est entre 3,9 et 6,5 pour l’intestin et oscille entre 0,46 et 2,9 pour la cavité vaginale). Selon l’origine géographique des femmes, le microbiome était différent témoignant probablement de sources alimentaires dissemblables. Les taxons les plus abondants dans les tissus mammaires des canadiennes étaient Bacillus (11,4 %), Acinetobacter (10,0 %), Enterobactériaceae (8,3 %), Pseudomonas (6,5 %), Staphylococcus (6,5 %), Propionibacterium (5,8 %), Comamonadaceae (5,7 %), Gammaproteobacteria (5,0 %) et Prevotella (5,0 %). Dans les tissus des jeunes femmes irlandaises, les taxons les plus abondants étaient Entérobactériaceae (30,8 %), Staphylococcus (12,7 %), Listeria welshimeri (12,1 %), Propionibacterium (10,1 %) et Pseudomonas (5,3 %). Le sein n’est donc pas stérile, mais contient une communauté diversifiée de bactéries constituant un microbiome dont la fonction est probablement de contribuer à la protection du tissu mammaire par une stimulation des cellules immunitaires locales [20]. Une dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre bactérien local, serait alors l’un des facteurs favorisant l’instauration d’un cancer du sein, bien que pour l’instant rien ne soit très clair dans ce domaine, l’équipe américaine de Delphine J. Lee évoquant le possible rôle cancérigène d’un déséquilibre en faveur de Methylobacterium [20], alors que les analyses canadiennes de Reid [19] n’objectivent qu’une surabondance d’Escherichia coli dans les tissus mammaires cancéreux. L’explication de cette présence plurimicrobienne dans les seins repose sur l’hypothèse d’une double pénétrance bactérienne : • directe par le biais des canaux mammaires au départ du mamelon, notamment s’agissant des germes habituellement présents dans le tractus respiratoire, dans la salive ou sur la peau [21] ; • indirecte médiée par la diffusion lymphatique au départ des plaques de Peyer mésentériques, pour les germes d’origine digestive [22]. Ces processus migratoires des cellules du tissu lymphoïde mésentérique vers le tissu mammaire seraient exacerbés pendant la grossesse et la lactation. À notre connaissance, ce concept de microbiome mammaire, encore indéterminé chez la femme notamment quant à son potentiel impact physiopathologique, n’a pas été encore exploré chez l’homme. La listériose mammaire masculine rapportée ici fut probablement la résultante d’un faisceau de circonstances favorisantes. Ce furent d’abord de douteuses conditions d’hygiène à domicile, notamment d’entretien du réfrigérateur dans lequel l’enquête sanitaire a retrouvé charcuteries et fromages contaminés. Ce fut ensuite l’immunodépression induite à bas bruit par un diabète de type 2 déséquilibré et par une leucémie lymphoïde chronique dont les diagnostiques ne furent portés qu’à l’occasion de son hospitalisation. Enfin, il est vraisemblable que la localisation cutanée de la LLC ait contribuée à cette fixation locale du développement bactérien. D’autres surinfections d’infiltration cutanée de LLC ont d’ailleurs été signalées, notamment à Borrelia [23] et à Herpès [24]. Les formes cliniques de cette rare localisation hématologique sont assez difficiles à diagnostiquer car peu spécifiques et très variées. Elles se présentent sous la forme de papules érythémateuses, de plaques, d’ulcérations, de nodules ou de grandes tumeurs
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[25] et peuvent de ce fait être confondue avec d’autres lésions, telles qu’un carcinome basocellulaire, un trichoépithéliome, une rosacée granulomateuse, une sarcoïdose, un lymphome [26]. . . Seule la biopsie cutanée permet d’apporter les informations histologiques et immunohistochimiques indispensables au diagnostic. En moyenne ces infiltrats cutanés de LLC surviennent après 39 mois d’évolution de la maladie [25], mais aucun site corporel n’a pu être considéré comme spécifique à cette focalisation hémopathique et si la région cervicofaciale semble la plus fréquente [27,28], d’autres manifestations cliniques ont été publiées comme un développement sur la pulpe digitale ou sur le pénis [29]. À notre connaissance la localisation sur le sein n’a pas encore été décrite. 4. Conclusion S’exprimant chez les sujets à risque, la listériose est parfois révélatrice de l’immunodépression qui la favorise. Si son expression clinique est bien codifiée, certaines focalisations dans les tissus périphériques sont rares notamment au niveau du sein. Décrite pour l’instant chez la femme, notamment allaitante, cette fixation mammaire semble être également possible chez l’homme sous condition de circonstances particulières telles que l’infiltration sous-cutanée d’une LLC comme rapportée par cette observation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Charlier C, Perrodeau E, Leclercq A, MONALISA study group. Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:510–9. [2] Lecuit M, Leclercq A, Chenal-Francisque V, Charlier-Woerther C. Rapport annuel d’activité. Centre National de Référence des Listeria; 2015. [3] Widger J, O’Connell NH, Stack T. Breast milk causing neonatal sepsis and death. Clin Microbiol Infect 2010;16:1796–8. [4] Murray EGD, Webb RA, Swann MBR. A disease of rabbits caracterised by a large mononuclear leucocytosis, caused by a hitherto undescribed bacillus bacterium monocytogenes. J Pathol Bacteriol 1926;29:407–39. [5] Nyfeldt A. Étiologie de la mononucléose infectieuse. C R Seances Soc Biol 1929;101:590–1. [6] Maury M, Tsai Y-H, Charlier C, Touchon M, Chenal-Francisque V, Leclercq A, et al. Uncovering Listeria monocytogenes hypervirulence by harnessing its biodiversity. Nat Genet 2016;48:308–13. [7] Goulet V, King LA, Vaillant V, de Valk H. What is the incubation period for listeriosis? BMC Infect Dis 2013;13:11. [8] Khardori N, Berkey P, Hayat S, Rosenbaum B, Bodey GP. Spectrum and outcome of microbiologically documented listeria monocytogenes infections in cancer patients. Cancer 1989;64:1968–70.
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Pour citer cet article : Marsaudon E, et al. Un abcès du sein à Listeria chez un homme. Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.12.002