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Un cas de lymphome T « pilotrope » sous abatacept régressant à l’arrêt de la biothérapie
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
les errements thérapeutiques et le peu de données disponibles. Bien qu’aucun cas n’avait décrit l’efficacité du méthotrexate, notre observation illustre la possibilité d’essayer cette thérapeutique avant l’escalade des biothérapies. Conclusion Le manque de données thérapeutiques sur le syndrome de MacDuffie explique l’absence d’attitude univoque et consensuelle. Le méthotrexate pourrait avoir sa place en première ligne, associé à la corticothérapie, en cas d’échec de celle-ci. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.196 CA044
Un cas de lymphome T « pilotrope » sous abatacept régressant à l’arrêt de la biothérapie K. Le Lay 1 , M.P. Manet 1 , N. Franck 2 , P. Chazerain 1 , O. Lidove 1,∗ , J.M. Ziza 1 1 Médecine interne-rhumatologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, Paris 2 Dermatologie, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Lidove) Introduction L’abatacept est une biothérapie immunomodulatrice utilisant le principe de compétition CTLA4\CD28 pour réguler la réponse inflammatoire à l’aide d’une protéine de fusion CTLA4Fc IgG et l’affinité supérieure de CTLA4 pour B7 ligand. Les cas de lymphome sous abatacept sont rarement décrits. Nous rapportons un cas de lymphome T pilotrope (ou mycosis fongoïde pilotrope) survenant sous abatacept et disparaissant à l’arrêt de ce traitement. Observation Patiente de 46 ans, suivie pour une polyarthrite rhumatoïde, avec introduction de l’abatacept en mai 2009. Deux ans après la première perfusion, elle note l’apparition de lésions inflammatoires des cuisses et des fesses, ressemblant à des comédons avec un contenu épais blanchâtre augmentant progressivement jusqu’en 2013. Une biopsie cutanée réalisée sur une plaque érythémato-squameuse permet d’identifier un kyste épidermique avec infiltrat lymphocytaire. L’immunomarquage est de type lymphocytaire T CD3+ CD4+ CD5+ avec d’exceptionnels lymphocytes CD20, évocateur d’un lymphome T pilotrope de bon pronostic. Les explorations complètes n’ont pas révélé d’atteinte extracutanée. L’abatacept est arrêté en 2013 et relayé pour du golimumab. Depuis, les lésions ont nettement diminué avec présence de comédons au niveau des fesses en régression progressive. Discussion Le lymphome est le type néoplasique dont l’incidence est la plus augmentée dans la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, les comparaisons (revues, essais cliniques, registres) entre populations de polyarthrite rhumatoïde sous DMARDs et sous abatacept ou autres biothérapies ne retrouvent pas de différence en termes d’incidence de lymphome. Dans notre observation, l’imputabilité du traitement par abatacept ne peut pas être affirmée en l’absence de réintroduction mais reste très vraisemblable en raison de la chronologie. Notre observation rejoint les cas de lymphome survenant sous méthotrexate et régressant à l’arrêt du traitement. Conclusion En dehors des cancers baso-cellulaires et des mélanomes, un lymphome cutané de bon pronostic, le lymphome T pilotrope peut s’observer au cours de la polyarthrite rhumatoïde traitée par biothérapie (abatacept) justifiant une surveillance cutanée régulière et une biopsie au moindre doute avec congélation pour immuno-marquages. Ce lymphome est susceptible de régresser à l’arrêt de l’abatacept malgré l’introduction d’un anti-TNF pour contrôler la maladie. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.197
A119
CA045
Maladie de Whipple révélée au cours d’un traitement par anti-TNF
D. Delarbre ∗ , C. Landais , E. Poisnel , J.F. Paris , P. Carli Médecine interne, hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, boulevard Sainte-Anne, Toulon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Delarbre) Introduction Infection à Tropheryma whipplei, la maladie de Whipple dans sa forme systémique associe classiquement, chez un homme caucasien d’âge moyen, un amaigrissement, une diarrhée, une atteinte articulaire qui peut précéder de plusieurs années l’apparition des signes digestifs, rarement une mélanodermie. Le diagnostic biologique est obtenu sur des prélèvements de routine, mais l’identification des formes isolées, notamment articulaires, est moins évidente. Observation Un homme de 52 ans, agriculteur, suivi pour un rhumatisme palindromique évoluant depuis 5 ans, était hospitalisé devant une fièvre à prédominance matinale apparue à 5 mois de l’introduction d’un traitement anti anti-TNF (adalimumab 3 mois puis golimumab 2 mois) associée à une recrudescence des arthralgies. Précédemment, la corticothérapie avait transitoirement calmé les symptômes articulaires, le méthotrexate était sans impact clinique. Il n’existait ni altération de l’état général, ni diarrhées et l’examen physique était normal à l’admission. Un trouble du rythme supra-ventriculaire apparaissait au cours du suivi et perdurait sous anti-arythmiques. À l’élévation de la CRP à 78 mg/L s’associait une polynucléose neutrophile à 11 G/L, une anémie normocytaire à 10 g/dL. Le scanner TAP ne dévoilait aucune anomalie morphologique, quand le TEP scanner objectivait une accumulation diffuse du FDG au cæcum et au côlon droit. La recherche de T. Whipplei dans le sang et les selles revenait négative. La fibroscopie œso-gastro-duodénale était macroscopiquement normale, la coloration des biopsies au PAS douteuse, mais la PCR pour T. Whipplei s’avérait positive sur trois prélèvements. Les douleurs articulaires ainsi que l’arythmie atriale disparaissaient après trois mois d’une antibiothérapie adaptée. Discussion Si l’amélioration transitoire des symptômes de l’infection à T. Whipplei après une brève antibiothérapie est classique, la dégradation de l’état clinique après traitement immunosuppresseur prescrit devant des manifestations articulaires isolées, typiquement non érosives, fluctuantes et migratrices, mimant un rhumatisme inflammatoire semble être un mode de révélation de fréquence croissante dans cette maladie. Cela est d’autant plus à redouter chez un homme d’une cinquantaine d’année, travailleur rural. Ces présentations sont responsables d’un retard diagnostique supérieur à 6 ans. Les outils diagnostiques actuellement disponibles sont de performance variable selon les formes cliniques considérées. Lorsque l’atteinte articulaire est isolée, la sensibilité de la PCR sur le liquide articulaire est réputée supérieure à celle pratiquée dans le sang, les selles et sur les biopsies duodénales où sa négativité ne permet pas d’exclure le diagnostic. En outre, un portage sain de la bactérie est fréquent, compliquant l’interprétation des résultats. L’évolution clinique sous antibiothérapie est alors capitale. Conclusion Devant une absence de réponse clinique satisfaisante au traitement par anti-TNF d’une oligo-arthrite des grosses articulations d’évolution intermittente, même isolée ou d’une polyarthrite ACPA séronégative et a fortiori en cas d’aggravation lors de la mise sous traitement, il faut savoir évoquer le diagnostic de maladie de Whipple. L’infection est à redouter y compris en l’absence de toute symptomatologie digestive, dont l’atteinte spécifique peut rester silencieuse dans ces formes cliniques à déterminisme articulaire exclusif. Le traitement fait appel à l’association prolongée de la doxycycline et de l’hydroxychloroquine. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
les errements thérapeutiques et le peu de données disponibles. Bien qu’aucun cas n’avait décrit l’efficacité du méthotrexate, notre observation illustre la possibilité d’essayer cette thérapeutique avant l’escalade des biothérapies. Conclusion Le manque de données thérapeutiques sur le syndrome de MacDuffie explique l’absence d’attitude univoque et consensuelle. Le méthotrexate pourrait avoir sa place en première ligne, associé à la corticothérapie, en cas d’échec de celle-ci. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.196 CA044
Un cas de lymphome T « pilotrope » sous abatacept régressant à l’arrêt de la biothérapie K. Le Lay 1 , M.P. Manet 1 , N. Franck 2 , P. Chazerain 1 , O. Lidove 1,∗ , J.M. Ziza 1 1 Médecine interne-rhumatologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, Paris 2 Dermatologie, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Lidove) Introduction L’abatacept est une biothérapie immunomodulatrice utilisant le principe de compétition CTLA4\CD28 pour réguler la réponse inflammatoire à l’aide d’une protéine de fusion CTLA4Fc IgG et l’affinité supérieure de CTLA4 pour B7 ligand. Les cas de lymphome sous abatacept sont rarement décrits. Nous rapportons un cas de lymphome T pilotrope (ou mycosis fongoïde pilotrope) survenant sous abatacept et disparaissant à l’arrêt de ce traitement. Observation Patiente de 46 ans, suivie pour une polyarthrite rhumatoïde, avec introduction de l’abatacept en mai 2009. Deux ans après la première perfusion, elle note l’apparition de lésions inflammatoires des cuisses et des fesses, ressemblant à des comédons avec un contenu épais blanchâtre augmentant progressivement jusqu’en 2013. Une biopsie cutanée réalisée sur une plaque érythémato-squameuse permet d’identifier un kyste épidermique avec infiltrat lymphocytaire. L’immunomarquage est de type lymphocytaire T CD3+ CD4+ CD5+ avec d’exceptionnels lymphocytes CD20, évocateur d’un lymphome T pilotrope de bon pronostic. Les explorations complètes n’ont pas révélé d’atteinte extracutanée. L’abatacept est arrêté en 2013 et relayé pour du golimumab. Depuis, les lésions ont nettement diminué avec présence de comédons au niveau des fesses en régression progressive. Discussion Le lymphome est le type néoplasique dont l’incidence est la plus augmentée dans la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, les comparaisons (revues, essais cliniques, registres) entre populations de polyarthrite rhumatoïde sous DMARDs et sous abatacept ou autres biothérapies ne retrouvent pas de différence en termes d’incidence de lymphome. Dans notre observation, l’imputabilité du traitement par abatacept ne peut pas être affirmée en l’absence de réintroduction mais reste très vraisemblable en raison de la chronologie. Notre observation rejoint les cas de lymphome survenant sous méthotrexate et régressant à l’arrêt du traitement. Conclusion En dehors des cancers baso-cellulaires et des mélanomes, un lymphome cutané de bon pronostic, le lymphome T pilotrope peut s’observer au cours de la polyarthrite rhumatoïde traitée par biothérapie (abatacept) justifiant une surveillance cutanée régulière et une biopsie au moindre doute avec congélation pour immuno-marquages. Ce lymphome est susceptible de régresser à l’arrêt de l’abatacept malgré l’introduction d’un anti-TNF pour contrôler la maladie. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.197
A119
CA045
Maladie de Whipple révélée au cours d’un traitement par anti-TNF
D. Delarbre ∗ , C. Landais , E. Poisnel , J.F. Paris , P. Carli Médecine interne, hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, boulevard Sainte-Anne, Toulon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Delarbre) Introduction Infection à Tropheryma whipplei, la maladie de Whipple dans sa forme systémique associe classiquement, chez un homme caucasien d’âge moyen, un amaigrissement, une diarrhée, une atteinte articulaire qui peut précéder de plusieurs années l’apparition des signes digestifs, rarement une mélanodermie. Le diagnostic biologique est obtenu sur des prélèvements de routine, mais l’identification des formes isolées, notamment articulaires, est moins évidente. Observation Un homme de 52 ans, agriculteur, suivi pour un rhumatisme palindromique évoluant depuis 5 ans, était hospitalisé devant une fièvre à prédominance matinale apparue à 5 mois de l’introduction d’un traitement anti anti-TNF (adalimumab 3 mois puis golimumab 2 mois) associée à une recrudescence des arthralgies. Précédemment, la corticothérapie avait transitoirement calmé les symptômes articulaires, le méthotrexate était sans impact clinique. Il n’existait ni altération de l’état général, ni diarrhées et l’examen physique était normal à l’admission. Un trouble du rythme supra-ventriculaire apparaissait au cours du suivi et perdurait sous anti-arythmiques. À l’élévation de la CRP à 78 mg/L s’associait une polynucléose neutrophile à 11 G/L, une anémie normocytaire à 10 g/dL. Le scanner TAP ne dévoilait aucune anomalie morphologique, quand le TEP scanner objectivait une accumulation diffuse du FDG au cæcum et au côlon droit. La recherche de T. Whipplei dans le sang et les selles revenait négative. La fibroscopie œso-gastro-duodénale était macroscopiquement normale, la coloration des biopsies au PAS douteuse, mais la PCR pour T. Whipplei s’avérait positive sur trois prélèvements. Les douleurs articulaires ainsi que l’arythmie atriale disparaissaient après trois mois d’une antibiothérapie adaptée. Discussion Si l’amélioration transitoire des symptômes de l’infection à T. Whipplei après une brève antibiothérapie est classique, la dégradation de l’état clinique après traitement immunosuppresseur prescrit devant des manifestations articulaires isolées, typiquement non érosives, fluctuantes et migratrices, mimant un rhumatisme inflammatoire semble être un mode de révélation de fréquence croissante dans cette maladie. Cela est d’autant plus à redouter chez un homme d’une cinquantaine d’année, travailleur rural. Ces présentations sont responsables d’un retard diagnostique supérieur à 6 ans. Les outils diagnostiques actuellement disponibles sont de performance variable selon les formes cliniques considérées. Lorsque l’atteinte articulaire est isolée, la sensibilité de la PCR sur le liquide articulaire est réputée supérieure à celle pratiquée dans le sang, les selles et sur les biopsies duodénales où sa négativité ne permet pas d’exclure le diagnostic. En outre, un portage sain de la bactérie est fréquent, compliquant l’interprétation des résultats. L’évolution clinique sous antibiothérapie est alors capitale. Conclusion Devant une absence de réponse clinique satisfaisante au traitement par anti-TNF d’une oligo-arthrite des grosses articulations d’évolution intermittente, même isolée ou d’une polyarthrite ACPA séronégative et a fortiori en cas d’aggravation lors de la mise sous traitement, il faut savoir évoquer le diagnostic de maladie de Whipple. L’infection est à redouter y compris en l’absence de toute symptomatologie digestive, dont l’atteinte spécifique peut rester silencieuse dans ces formes cliniques à déterminisme articulaire exclusif. Le traitement fait appel à l’association prolongée de la doxycycline et de l’hydroxychloroquine. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.