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Un metaanálisis objetiva que la administración de vitamina D disminuye la fracturas no vertebrales y de cadera en las personas mayores
PR E V E N C I Ó N Un metaanálisis objetiva que la administración de vitamina D disminuye la fracturas no vertebrales y de cadera en las personas mayores Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005;293:2257-64.
Objetivo. Evaluar si el tratamiento suplementario con vitamina D previene las fracturas no vertebrales y de cadera en pacientes mayores que viven en la comunidad o están institucionalizados. Fuente de datos. Revisión sistemática de trabajos publicados en inglés y no inglés desde 1960 a enero de 2005. Se revisaron Medline, The Cochrane Trials Register, Embase y las comunicaciones de la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral. Los términos utilizados en la selección de los estudios fueron: hip fractures, femoral neck fractures, femoral fractures, humeral fractures, radius fractures, tibial fractures, bone density, cholecalciferol, ergocalciferol, vitamin D, 25-hydroxivitamin D. Selección de estudios. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos de tratamiento oral con vitamina D con al menos 1 año de seguimiento, que estudiasen el efecto en más de 1 fractura en personas de 60 años o más. Se realizó una valoración cualitativa de los estudios en relación con la aleatorización, el enmascaramiento y las pérdidas. La hetereogenidad de los estudios fue evaluada mediante la Q de Cochran. De 69 estudios potenciales se seleccionaron finalmente 5 ensayos clínicos sobre fractura de cadera y 7 de otras fracturas no vertebrales. Extracción de datos. Los datos fueron extraídos de forma independiente por 2 investigadores. Se recoge la aparición de la primera fractura de cadera o cualquier tipo de fractura no vertebral. Los datos fueron analizados por la intención de tratar. La principal medida de resultado utilizada fue el riesgo relativo (RR). Resultados principales. El número de pacientes incluidos en los estudios fue de 9.820, edad media de 79 años, 68% mujeres y con una duración del tratamiento entre 12 y 60 meses. El RR para cualquier dosis de vitamina D (400-1.200 mg/día) fue 0,8; intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,69-1,13. La heterogeneidad entre los estudios fue elevada (Q test; p = 0,09). El RR de fracturas de cadera para una dosis de 700-800 mg/día durante 24-60 semanas fue de 0,74; IC del 95%, 0,61-0,88, y un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) de 45; IC del 95%, 8-114. Para una dosis de 400 mg/día el RR fue de 1,15; IC del 95%, 0,88-1,50. El RR para cualquier tipo de fractura fue de 0,83; IC del 95%, 0,70-0,89; pero la variabilidad de los estudios fue elevada (Q test, p = 0,07). El RR para cualquier fractura no vertebral tras un tratamiento con 700-800 mg/día durante 12-60 meses fue de 0,77; IC del 95%, 0,68-0,87, y el NNT de 27; IC del 95%, 19-40. El RR para cualquier fractura tras un tratamiento con 400 mg/día de vitamina D fue de 1,03; IC del 95%, 0,86-1,24. Conclusiones. El tratamiento con 700-800 mg/día de vitamina D durante más de 6 meses reduce el riesgo de fracturas de cadera, y otras fracturas no vertebrales, en personas mayores institucionalizadas y que viven en la comunidad.
de fracturas patológicas que producen dolor e incapacidad, y que genera unos elevados costes sociosanitarios. Los tratamientos ensayados para su resolución han sido variados. Muchos de ellos se han testado en función de su capacidad para incrementar la densidad ósea, sin que se haya evaluado o demostrado su capacidad para disminuir el riesgo de fracturas. El trabajo comentado está centrado en el efecto de los suplementos de la vitamina D en las consecuencias de las osteoporosis, y en una población especialmente susceptible. Los resultados del trabajo tienen una importante trascendencia. Un tratamiento económico como éste consigue reducir de forma significativa el riesgo de fracturas no vertebrales y el de fracturas de cadera. Esta reducción está presente con las dosis más altas de vitamina D, lo que muestra la presencia de una clara relación dosis-respuesta. Y el tamaño del efecto es lo suficientemente grande como para considerar que la evidencia del beneficio es clara. Puede concluirse, por tanto, que debería incorporarse la recomendación de suplementos de vitamina D a las personas mayores como una actividad preventiva más. Pocas consideraciones pueden realizarse al trabajo. La más importante, quizá, es conocer si los resultados serían los mismos en poblaciones expuestas a adecuadas horas de sol y con dietas e ingestas de calcio variables. La metodología del trabajo no ha permitido controlar estos factores. Se precisan trabajos futuros que consideren estos aspectos para establecer si las dosis efectivas son las encontradas o éstas pueden modificarse según las características del paciente. Las actividades preventivas y de educación para la salud en el anciano deben ser consideradas como una más de las diversas funciones que tiene la atención primaria. No debería caerse en actitudes nihilistas, o de viejismo, que determinen la ausencia de intervenciones preventivas en las personas mayores. La incapacidad funcional siempre tiene consecuencias desastrosas en el individuo, y las personas mayores son muy susceptibles a ellas. La disponibilidad de un tratamiento barato que consigue reducir una de las principales causas de incapacidad debe tenerse muy en cuenta. Dado los resultados disponibles, y la ausencia de riesgos excesivos secundarios al tratamiento, debe promocionarse la administración de vitamina D a las personas mayores, y por un tiempo prolongado. No queda claro si este tratamiento debe acompañarse o no de suplementos de calcio. Es de esperar que esta recomendación sea incluida en las guías de actividades preventivas en las personas mayores, salvo que aparezcan otros estudios, con un nivel de evidencia equivalente, que muestren lo contrario.
Comentario
M.A. Benítez-Rosario La osteoporosis es un problema de salud importante. Sus consecuencias afectan al individuo y al sistema sanitario. Es responsable
101
Miembro del GdT de Atención al Mayor de semFYC y socaMFYC. Tenerife. España.
FMC. 2005;12(10):709-32
731
Objetivo. Evaluar si el tratamiento suplementario con vitamina D previene las fracturas no vertebrales y de cadera en pacientes mayores que viven en la comunidad o están institucionalizados. Fuente de datos. Revisión sistemática de trabajos publicados en inglés y no inglés desde 1960 a enero de 2005. Se revisaron Medline, The Cochrane Trials Register, Embase y las comunicaciones de la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral. Los términos utilizados en la selección de los estudios fueron: hip fractures, femoral neck fractures, femoral fractures, humeral fractures, radius fractures, tibial fractures, bone density, cholecalciferol, ergocalciferol, vitamin D, 25-hydroxivitamin D. Selección de estudios. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos de tratamiento oral con vitamina D con al menos 1 año de seguimiento, que estudiasen el efecto en más de 1 fractura en personas de 60 años o más. Se realizó una valoración cualitativa de los estudios en relación con la aleatorización, el enmascaramiento y las pérdidas. La hetereogenidad de los estudios fue evaluada mediante la Q de Cochran. De 69 estudios potenciales se seleccionaron finalmente 5 ensayos clínicos sobre fractura de cadera y 7 de otras fracturas no vertebrales. Extracción de datos. Los datos fueron extraídos de forma independiente por 2 investigadores. Se recoge la aparición de la primera fractura de cadera o cualquier tipo de fractura no vertebral. Los datos fueron analizados por la intención de tratar. La principal medida de resultado utilizada fue el riesgo relativo (RR). Resultados principales. El número de pacientes incluidos en los estudios fue de 9.820, edad media de 79 años, 68% mujeres y con una duración del tratamiento entre 12 y 60 meses. El RR para cualquier dosis de vitamina D (400-1.200 mg/día) fue 0,8; intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,69-1,13. La heterogeneidad entre los estudios fue elevada (Q test; p = 0,09). El RR de fracturas de cadera para una dosis de 700-800 mg/día durante 24-60 semanas fue de 0,74; IC del 95%, 0,61-0,88, y un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) de 45; IC del 95%, 8-114. Para una dosis de 400 mg/día el RR fue de 1,15; IC del 95%, 0,88-1,50. El RR para cualquier tipo de fractura fue de 0,83; IC del 95%, 0,70-0,89; pero la variabilidad de los estudios fue elevada (Q test, p = 0,07). El RR para cualquier fractura no vertebral tras un tratamiento con 700-800 mg/día durante 12-60 meses fue de 0,77; IC del 95%, 0,68-0,87, y el NNT de 27; IC del 95%, 19-40. El RR para cualquier fractura tras un tratamiento con 400 mg/día de vitamina D fue de 1,03; IC del 95%, 0,86-1,24. Conclusiones. El tratamiento con 700-800 mg/día de vitamina D durante más de 6 meses reduce el riesgo de fracturas de cadera, y otras fracturas no vertebrales, en personas mayores institucionalizadas y que viven en la comunidad.
de fracturas patológicas que producen dolor e incapacidad, y que genera unos elevados costes sociosanitarios. Los tratamientos ensayados para su resolución han sido variados. Muchos de ellos se han testado en función de su capacidad para incrementar la densidad ósea, sin que se haya evaluado o demostrado su capacidad para disminuir el riesgo de fracturas. El trabajo comentado está centrado en el efecto de los suplementos de la vitamina D en las consecuencias de las osteoporosis, y en una población especialmente susceptible. Los resultados del trabajo tienen una importante trascendencia. Un tratamiento económico como éste consigue reducir de forma significativa el riesgo de fracturas no vertebrales y el de fracturas de cadera. Esta reducción está presente con las dosis más altas de vitamina D, lo que muestra la presencia de una clara relación dosis-respuesta. Y el tamaño del efecto es lo suficientemente grande como para considerar que la evidencia del beneficio es clara. Puede concluirse, por tanto, que debería incorporarse la recomendación de suplementos de vitamina D a las personas mayores como una actividad preventiva más. Pocas consideraciones pueden realizarse al trabajo. La más importante, quizá, es conocer si los resultados serían los mismos en poblaciones expuestas a adecuadas horas de sol y con dietas e ingestas de calcio variables. La metodología del trabajo no ha permitido controlar estos factores. Se precisan trabajos futuros que consideren estos aspectos para establecer si las dosis efectivas son las encontradas o éstas pueden modificarse según las características del paciente. Las actividades preventivas y de educación para la salud en el anciano deben ser consideradas como una más de las diversas funciones que tiene la atención primaria. No debería caerse en actitudes nihilistas, o de viejismo, que determinen la ausencia de intervenciones preventivas en las personas mayores. La incapacidad funcional siempre tiene consecuencias desastrosas en el individuo, y las personas mayores son muy susceptibles a ellas. La disponibilidad de un tratamiento barato que consigue reducir una de las principales causas de incapacidad debe tenerse muy en cuenta. Dado los resultados disponibles, y la ausencia de riesgos excesivos secundarios al tratamiento, debe promocionarse la administración de vitamina D a las personas mayores, y por un tiempo prolongado. No queda claro si este tratamiento debe acompañarse o no de suplementos de calcio. Es de esperar que esta recomendación sea incluida en las guías de actividades preventivas en las personas mayores, salvo que aparezcan otros estudios, con un nivel de evidencia equivalente, que muestren lo contrario.
Comentario
M.A. Benítez-Rosario La osteoporosis es un problema de salud importante. Sus consecuencias afectan al individuo y al sistema sanitario. Es responsable
101
Miembro del GdT de Atención al Mayor de semFYC y socaMFYC. Tenerife. España.
FMC. 2005;12(10):709-32
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