- Email: [email protected]
Los suplementos de vitamina D reducen las fracturas osteoporóticas en la población general no institucionalizada
2003/2 Supl. 1
30/9/03
09:37
Página 592
PREVENCIÓN Los suplementos de vitamina D reducen las fracturas osteoporóticas en la población general no institucionalizada Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469.
Objetivo. Evaluar el efecto de suplementos de vitamina D sobre la incidencia de fracturas en población de 65-85 años. Diseño. Estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, con un seguimiento de 5 años, realizado por correo. Emplazamiento. Población no institucionalizada reclutada a partir de un registro de médicos británicos de Oxford y de uno de medicina general de Ipswich, Suffolk. Población de estudio. Un total de 2.037 varones y 649 mujeres. Se remitieron 11.120 cartas: 9.582 a médicos y 1.538 a población del registro de medicina general (MG). Aceptaron participar 3.504 (31,5%) sujetos (2.907 médicos y 597 del registro de MG). Se excluyó a aquellos que tomaban suplementos de vitamina D o que tenían alguna contraindicación. Se aleatorizó a 2.686 (77,5%), estratificados por edad y sexo. Fueron analizados 1.345 individuos del grupo de vitamina D y 1.341 del grupo placebo, con intención de tratar. Intervención. Cada 4 meses, durante 5 años, se envió por correo una cápsula que contenía 100.000 U de colecalciferol o placebo (15 dosis en total). Medición del resultado. Incidencia de fracturas y mortalidad. Resultados. Incidencia de fracturas: 268; 147 fracturas se localizaron en la cadera, la muñeca o las vértebras. El riesgo relativo (RR) para una primera fractura en cualquier localización, para el grupo de vitamina D, fue de 0,78 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,61-0,99; p = 0,04) y para la primera fractura de cadera, muñeca o vertebral, de 0,67 (IC del 95%, 0,48-0,93; p = 0,02). Fallecieron 471 participantes. El RR de mortalidad total en el grupo de vitamina D fue de 0,88 (IC del 95%, 0,74-1,06; p = 18). Conclusión. 100.000 U de vitamina D cada 4 meses es aceptable, segura y efectiva en la reducción de la incidencia de fracturas en varones y mujeres de 65-85 años de edad no institucionalizados.
COMENTARIO El papel de la vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis es controvertido. Desde un estudio en que Chapuy et al1 demostraron que suplementos de calcio y vitamina D durante 3 años reducían el riesgo de fracturas de cadera un 30%, el papel del calcio y la vitamina D ha sido objeto de varios estudios. En una revisión de la Cochrane Library2 no se encontró una reducción en la incidencia de fracturas de cadera (RR, 1,20; IC del 95%, 0,83-1,75) ni de otras fracturas no vertebrales con la administración de vitamina D sin suplementos de calcio. En cambio, se observó que, en población anciana institucionalizada, la vitamina D con suplementos de calcio se asociaba con una reducción de fracturas de cadera (RR, 0,74; IC del 95%, 0,60-0,91). En población sana más joven parece existir un efecto sobre la incidencia de las fracturas no vertebrales (RR, 0,46; IC del 95%, 0,23-0,90), pero se desconoce el efecto sobre las fracturas de cadera (RR, 0,36; IC del 95%, 0,018,78). En conclusión, la eficacia antifractura de la vitamina D y análogos es incierta, particularmente si se requiere la cosuplementación con calcio. En un reciente metaanálisis sobre su eficacia en la prevención de osteoporosis posmenopáusica, se observó una reducción en la incidencia de fracturas vertebrales (RR, 0,63; IC del 95%,
592
FMC 2003;10(8):577-600
0,45-0,88; p < 0,01)3. Los autores comentan la gran variabilidad que hay en el diseño de los diferentes estudios y la dificultad que existe para la evaluación de la vitamina D, dada la diferente utilización de suplementos de calcio entre los diferentes estudios, y la posibilidad de que la vitamina D tenga un impacto diferente entre las poblaciones estudiadas. La dosis de vitamina D utilizada por Trivedi et al (800 U/día) coincide con la de otros investigadores que encontraron un efecto positivo de la vitamina D. En este sentido, es posible que dosis más bajas no produzcan un efecto protector. En este estudio se utilizó un cuestionario por correo postal. El hecho de que la mayoría de los participantes fueran médicos posiblemente minimice cualquier error, pero puede suponer un sesgo a la hora de extrapolar los resultados a la población general, aunque no se han observado diferencias entre las fracturas declaradas por los médicos y por la población general. Asimismo, en otros estudios existe bastante precisión en la declaración de fracturas por parte de la población. Los autores refieren una disminución del 22% en la incidencia global del riesgo de fracturas, y de un 33% en el conjunto de fracturas consideradas osteoporóticas (cadera, muñeca y vértebras). No se observan diferencias del RR de fracturas de cadera (RR, 0,85; IC del 95%, 0,47-1,53; p = 0,59) ni vertebrales (RR, 0,63; IC del 95%, 0,35-1,14; p = 0,12), y no se aportan datos sobre la incidencia de fracturas de muñeca. Aunque existen diferencias entre sexos, no observan que adquieran significación estadística. Cuando en el modelo de regresión se calcula el RR de fractura para todos los individuos conjuntamente, únicamente se ajusta por la edad. Teniendo en cuenta que la incidencia de fracturas es mayor en mujeres, y que en este estudio hay mayor número de varones, sería necesario ajustar por edad y sexo. La posible eficacia de la vitamina D en la incidencia de fracturas es importante como prevención primaria, tanto si se valora el riesgo-beneficio como el coste-beneficio. En este estudio la reducción del 22% del riesgo de fracturas significaría tratar a 250 individuos durante un año para prevenir una fractura, con un coste muy bajo (algo menos de 2 euros). No obstante, sería importante confirmar estos resultados en un grupo de población de alto riesgo con un mínimo coste.
Montserrat Romera Baurés Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Bibliografía 1. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J med 1992;327:1637-42. 2. Gillespie WJ, Avenell A, Henry DA, O’Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003. 3. Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, Gillespie W, Weaver B, Zytaruc N, et al. Endocrine Reviews 2002:23:560-9.
102
30/9/03
09:37
Página 592
PREVENCIÓN Los suplementos de vitamina D reducen las fracturas osteoporóticas en la población general no institucionalizada Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469.
Objetivo. Evaluar el efecto de suplementos de vitamina D sobre la incidencia de fracturas en población de 65-85 años. Diseño. Estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, con un seguimiento de 5 años, realizado por correo. Emplazamiento. Población no institucionalizada reclutada a partir de un registro de médicos británicos de Oxford y de uno de medicina general de Ipswich, Suffolk. Población de estudio. Un total de 2.037 varones y 649 mujeres. Se remitieron 11.120 cartas: 9.582 a médicos y 1.538 a población del registro de medicina general (MG). Aceptaron participar 3.504 (31,5%) sujetos (2.907 médicos y 597 del registro de MG). Se excluyó a aquellos que tomaban suplementos de vitamina D o que tenían alguna contraindicación. Se aleatorizó a 2.686 (77,5%), estratificados por edad y sexo. Fueron analizados 1.345 individuos del grupo de vitamina D y 1.341 del grupo placebo, con intención de tratar. Intervención. Cada 4 meses, durante 5 años, se envió por correo una cápsula que contenía 100.000 U de colecalciferol o placebo (15 dosis en total). Medición del resultado. Incidencia de fracturas y mortalidad. Resultados. Incidencia de fracturas: 268; 147 fracturas se localizaron en la cadera, la muñeca o las vértebras. El riesgo relativo (RR) para una primera fractura en cualquier localización, para el grupo de vitamina D, fue de 0,78 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,61-0,99; p = 0,04) y para la primera fractura de cadera, muñeca o vertebral, de 0,67 (IC del 95%, 0,48-0,93; p = 0,02). Fallecieron 471 participantes. El RR de mortalidad total en el grupo de vitamina D fue de 0,88 (IC del 95%, 0,74-1,06; p = 18). Conclusión. 100.000 U de vitamina D cada 4 meses es aceptable, segura y efectiva en la reducción de la incidencia de fracturas en varones y mujeres de 65-85 años de edad no institucionalizados.
COMENTARIO El papel de la vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis es controvertido. Desde un estudio en que Chapuy et al1 demostraron que suplementos de calcio y vitamina D durante 3 años reducían el riesgo de fracturas de cadera un 30%, el papel del calcio y la vitamina D ha sido objeto de varios estudios. En una revisión de la Cochrane Library2 no se encontró una reducción en la incidencia de fracturas de cadera (RR, 1,20; IC del 95%, 0,83-1,75) ni de otras fracturas no vertebrales con la administración de vitamina D sin suplementos de calcio. En cambio, se observó que, en población anciana institucionalizada, la vitamina D con suplementos de calcio se asociaba con una reducción de fracturas de cadera (RR, 0,74; IC del 95%, 0,60-0,91). En población sana más joven parece existir un efecto sobre la incidencia de las fracturas no vertebrales (RR, 0,46; IC del 95%, 0,23-0,90), pero se desconoce el efecto sobre las fracturas de cadera (RR, 0,36; IC del 95%, 0,018,78). En conclusión, la eficacia antifractura de la vitamina D y análogos es incierta, particularmente si se requiere la cosuplementación con calcio. En un reciente metaanálisis sobre su eficacia en la prevención de osteoporosis posmenopáusica, se observó una reducción en la incidencia de fracturas vertebrales (RR, 0,63; IC del 95%,
592
FMC 2003;10(8):577-600
0,45-0,88; p < 0,01)3. Los autores comentan la gran variabilidad que hay en el diseño de los diferentes estudios y la dificultad que existe para la evaluación de la vitamina D, dada la diferente utilización de suplementos de calcio entre los diferentes estudios, y la posibilidad de que la vitamina D tenga un impacto diferente entre las poblaciones estudiadas. La dosis de vitamina D utilizada por Trivedi et al (800 U/día) coincide con la de otros investigadores que encontraron un efecto positivo de la vitamina D. En este sentido, es posible que dosis más bajas no produzcan un efecto protector. En este estudio se utilizó un cuestionario por correo postal. El hecho de que la mayoría de los participantes fueran médicos posiblemente minimice cualquier error, pero puede suponer un sesgo a la hora de extrapolar los resultados a la población general, aunque no se han observado diferencias entre las fracturas declaradas por los médicos y por la población general. Asimismo, en otros estudios existe bastante precisión en la declaración de fracturas por parte de la población. Los autores refieren una disminución del 22% en la incidencia global del riesgo de fracturas, y de un 33% en el conjunto de fracturas consideradas osteoporóticas (cadera, muñeca y vértebras). No se observan diferencias del RR de fracturas de cadera (RR, 0,85; IC del 95%, 0,47-1,53; p = 0,59) ni vertebrales (RR, 0,63; IC del 95%, 0,35-1,14; p = 0,12), y no se aportan datos sobre la incidencia de fracturas de muñeca. Aunque existen diferencias entre sexos, no observan que adquieran significación estadística. Cuando en el modelo de regresión se calcula el RR de fractura para todos los individuos conjuntamente, únicamente se ajusta por la edad. Teniendo en cuenta que la incidencia de fracturas es mayor en mujeres, y que en este estudio hay mayor número de varones, sería necesario ajustar por edad y sexo. La posible eficacia de la vitamina D en la incidencia de fracturas es importante como prevención primaria, tanto si se valora el riesgo-beneficio como el coste-beneficio. En este estudio la reducción del 22% del riesgo de fracturas significaría tratar a 250 individuos durante un año para prevenir una fractura, con un coste muy bajo (algo menos de 2 euros). No obstante, sería importante confirmar estos resultados en un grupo de población de alto riesgo con un mínimo coste.
Montserrat Romera Baurés Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Bibliografía 1. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J med 1992;327:1637-42. 2. Gillespie WJ, Avenell A, Henry DA, O’Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003. 3. Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, Gillespie W, Weaver B, Zytaruc N, et al. Endocrine Reviews 2002:23:560-9.
102