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Une complication redoutable d’une cellulite cervicale après extraction dentaire : la médiastinite
Journal Europe ´en des Urgences (2007) 20, 120—123
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
CAS CLINIQUE
Une complication redoutable d’une cellulite cervicale `s extraction dentaire : la me ´diastinite apre A dangerous complication of the cervical cellulitis after dental extraction: The mediastinitis R. El Moussaoui a,*, A. Bencheqroun b a b
´sie-re ´animation centrale, ho ˆpital Avicenne, Rabat, Maroc Service d’anesthe ˆpital Avicenne, Rabat, Maroc Service des urgences chirurgicales, ho
Accepte´ le 30 juillet 2007
´S MOTS CLE Cellulite cervicofaciale ; Me ´diastinite
KEYWORDS Cervical necrotising fasciitis; Mediastinitis
´sume ´ Les cellulites cervicofaciales sont des pathologies infectieuses qui re Re ´sultent d’inoculation habituellement transmuqueuses du cou avec extension progressive a ` la quasi-totalite ´ des loges anatomiques cervicales. L’e ´volution se fait souvent vers la fistulisation ou la chronicisation avec persistance d’un nodule sous-cutane ´, parfois la diffusion de l’infection re ´alise une infiltration cervicale associe ´e a ` des signes ge ´ne ´raux de type choc septique qui est fatale en dehors d’un traitement rapidement conduit. Le pronostic de ces infections est avant tout domine ´ par une extension me ´diastinale. La prise en charge the ´rapeutique est une ve ´ritable urgence multidisciplinaire. Elle repose sur trois volets indissociables : re ´animation intensive, drainage chirurgical associe ´a ` une antibiothe ´rapie adapte ´e. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Summary The cervicofacial necrotising fasciitis are infection situations that result from inoculation usually transmucous of the neck with progressive extension of almost all cervical anatomical cells. The most often evolution is caracterized by chronicization with persistence of under-cutaneous nodule. Sometimes, the infection diffusion realizes a cervical infiltration associated with general signs of septic shock, which is more often fatal without appropriate and quick healing. The prognosis of these infections depends on the extension to the mediastin. The treatment is a real multidisciplinary emergency. It is based on three indissociable parts: intensive resuscitation, surgical drainage associated with an adapted antibiotherapy. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R.E. Moussaoui). 0993-9857/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.jeur.2007.07.003
Une complication redoutable d’une cellulite cervicale apre `s extraction dentaire
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Introduction Me ˆme bien conduite, toute extraction, rece `le un risque de complications, domine ´es par l’infection des tissus mous de la joue ou cellulite cervicofaciale (CCF). Stricto sensu, la CCF est l’inflammation du tissu cellulaire, et spe ´cialement du tissu cellulaire sous-cutane ´ de la joue ; elle se manifeste par un gonflement douloureux avec aspect capitonne ´ de la peau a ` la pression [1]. Il s’agit d’une pathologie rare : cinq cas en moyenne par an, mais gravissime : 13 a ` 18 % de de ´ce `s [2,3]. Le pronostic de ces infections est lie ´a ` une extension me ´diastinale dont l’e ´volution est fatale en dehors d’une prise en charge rapidement bien conduite. Compte tenu de la gravite ´ de cette pathologie, nous rapportons le cas d’une me ´diastinite compliquant une cel` lulite cervicale secondaire a ` une extraction dentaire. A travers cette observation, nous voulons attirer l’attention sur les pratiques d’extraction traditionnelles re ´alise ´es par les « arracheurs de dents » encore de libre profession au Maroc. La fre ´quence de ces complications infectieuses pose un ve ´ritable proble `me de sante ´ publique d’autant plus inacceptable qu’une pre ´vention efficace est possible.
Observation A.N., 45 ans, agriculteur de profession a e ´te ´ admis aux urgences pour prise en charge d’un coma fe ´brile associe ´a ` un e ´tat de choc. L’interrogatoire de la famille a re ´ve ´le ´ la notion d’une extraction dentaire remontant a ` une semaine. L’extraction a e ´te ´ re ´alise ´e par un « arracheur de dent traditionnel ». L’examen d’admission a trouve ´ un patient obnubile ´, sans de ´ficit neurologique et dont la nuque e ´tait souple. La tempe ´rature e ´tait a ` 40 8C, la pression arte ´rielle systolique a ` 75 mmHg et la saturation arte a ´rielle en oxyge `ne a ` 91 % ` l’air ambiant. On notait par ailleurs une tume ´faction cervicofaciale ne ´crose ´e avec cre ´pitation neigeuse e ´tendue a ` la face ante ´rieure du thorax (Fig. 1). La prise en charge initiale a consiste ´ en un remplissage vasculaire par 1000 ml de solution cristalloı¨de a ` 9 %, une ventilation artificielle apre `s intubation trache ´ale et une antibiothe ´rapie associant amoxicilline+ inhibiteur de be ´talactamases. Un bilan biologique re ´alise ´ a montre ´
Figure 1 Tume ´faction cervicofaciale ne ´crose ´e avec cre ´pitation neigeuse e ´tendue a ` la face ante ´rieure du thorax.
Figure 2 Cellulite cervicale droite avec pre ´sence d’images ae ´riques e ´tendues au niveau me ´diastinale.
des globules blancs a ` 32 000 e ´le ´ments mm 3, une glyce ´mie a ` 14,39 mmol l 1, une cre ´atinine a ` 13,5 mg l 1, un pH a ` 7,27 et une re ´serve alcaline a ` 18 mEq l 1. Apre `s correction de l’e ´tat he ´modynamique, une tomodensitome ´trie thoracique a e ´te ´ pratique ´e. Elle montrait une cellulite cervicale droite avec pre ´sence d’images ae ´riques e ´tendues au niveau me ´diastinale ante ´rieur et poste ´rieur pre ´verte ´bral et pe ´ri-aortique (Fig. 2) associe ´e a ` un important hydropneumothorax droit et a ` une collection liquidienne he ´te ´roge `ne poste ´ro-interne basale gauche de sie `ge pleural (Fig. 3). Les axes vasculaires e ´taient bien opacifie ´s. Malgre ´ un drainage chirurgical et une excision des tissus ne ´crotiques, l’issue fatale e ´tait rapide apre `s six d’admission en re ´animation. En effet, le patient est de ´ce ´de ´ dans un tableau de choc septique re ´fractaire aux mesures symptomatiques entreprises (substances vasoactives et remplissage vasculaire) et de ´faillance multivisce ´rale. Le pre ´le `vement bacte ´riologique re ´alise ´ au niveau de la tume ´faction cervicale avait trouve ´ des cocci a ` Gram positif a ` l’examen direct. La culture a mis en e ´vidence un streptocoque b-he ´molytique du groupe A sensible a ` l’antibiothe ´rapie de ´ja ` instaure ´e.
Figure 3 Important hydropneumothorax droit et collection poste ´ro-interne basale gauche de sie `ge pleural.
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Discussion Les cellulites cervicofaciales sont relativement rares, mais leur mauvais pronostic rend compte de l’inte ´re ˆt de cette observation. Ces situations infectieuses sont de ´signe ´es par les auteurs anglo-saxons sous le terme de fasciite ne ´crosante, bien que toutes les CCF ne re ´pondent pas a ` cette dernie `re de ´finition [1]. En effet, la fasciite ne ´crosante n’est qu’une des formes (certes la plus grave) de ces cellulites. La CCF est une infection dite de contiguı¨te ´, habituellement secondaire ` a une contamination transmuqueuse, dont la porte d’entre ´e est principalement dentaire, mais l’origine peut e ˆtre e ´galement parotidienne, sous mandibulaire cutane ´e ou me ˆme pharynge ´e [2,4]. Cependant, des cas de CCF faisant suite ` a une amygdalectomie sont de ´crits dans la litte ´rature [5]. La pre ´dominance masculine est retrouve ´e dans toutes les se ´ries, alors que l’a ˆge est tre `s variable avec un pic de fre ´quence entre 20—30 ans [2]. De nombreux facteurs favorisants sont rapporte ´s, notamment le diabe `te, l’infection par le VIH, l’alcoolisme et l’immunode ´pression (ne ´oplasie, de ´nutrition, insuffisance re ´nale, chimiothe ´rapie. . .) ainsi que la prescription abusive d’antiinflammatoires [2,6]. Le cas particulier de cette observation est que l’infection e a une extraction ´tait secondaire ` dentaire re ´alise ´e par un « arracheur de dents ». Il s’agit de charlatans n’ayant aucune formation me ´dicale et qui pratiquent leur geste a ` l’air ambiant et sans aucune mesure d’asepsie. Ils se re ´unissent a ` l’occasion des marche ´s hebdomadaires (souks) des re ´gions e ´loigne ´s du pays et s’organisent en petit groupe dans des tentes traditionnelles et ope ´rant sans anesthe ´sie avec du mate ´riel nettoye ´a ` l’eau de javel entre deux patients. Leur nombre reste non ne ´gligeable et n’obe ´it a ` aucune re ´glementation. Les signes locaux sont souvent moins importants que les signes ge ´ne ´raux. Cette discordance peut e ˆtre trompeuse, source de retard au diagnostic et d’une e ´volution plus de ´favorable. La douleur est habituellement intense, l’œde `me est net, de ´passant les limites plus pre ´cises de l’e ´rythe `me avec parfois des bulles he ´morragiques. La ne ´crose est un signe capital, souvent limite ´e a ` quelques ta ˆches cyaniques, froides et hypoesthe ´siques (Fig. 1). Parfois, elle est e ´vidente avec en outre cre ´pitation neigeuse. Les e ´le ´ments d’un syndrome septique grave sont pre a des degre ´sents ` ´s divers : e ´tat confusionnel, hypotension arte ´rielle, oligurie, hypothermie, hypoxe ´mie et thrombope ´nie. La CCF est une infection polymicrobienne, ae ´roanae ´robie avec ne ´crose tissulaire qui touche d’abord les tissus les moins vascularise ´s (fascias), avant de s’e ´tendre aux muscles et ` a la graisse. Les espe `ces en cause sont majoritairement des streptocoques, des anae ´robies, des ente ´robacte ´ries, du staphylocoque aureus et des ente ´rocoques. Le streptocoque b-he ´molytique de groupe A (streptococcus pyogenes) est fre ´quemment isole ´ [7]. Une association plurimicrobienne est mise en e ´vidence dans 40 a ` 90 % des fasciites ne ´crosantes. La propagation se fait selon diffe ´rentes voies. Ainsi, l’extension au niveau cervical est directe, de proche en proche, par la communication entre les diffe ´rents espaces anatomiques du cou. La propagation vers le me ´diastin repre ´sente un tournant pe ´joratif dans l’e ´volution de la maladie. En effet sa survenue est greve ´e d’une mortalite ´
R.E. Moussaoui, A. Bencheqroun lourde. L’atteinte me ´diastinale peut se faire a ` travers trois espaces : ´trovisce ´ral, dans 71 % des cas, qui communique avec le re me ´diastin poste ´rieur ; gouttie `re vasculaire, dans 21 % des cas ; espace pre ´trache ´al, dans 8 % des cas, qui communique avec le me ´diastin ante ´rieur [2,8]. Le diagnostic de me ´diastinite est avant tout clinique. Il doit e ˆtre pre ´coce car une prise en charge, au stade initial, est le seul garant d’un pronostic favorable. Il faut y penser devant l’apparition, au de ´cours de toute infection dentaire, pharynge ´e ou autre, d’une CCF diffusant rapidement et accompagne ´e d’un syndrome infectieux. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent rechercher un empa ˆtement cervical, une peau e ´rythe ´mateuse, parfois me ˆme ne ´crose ´e, une douleur thoracique transfixiante, une cre ´pitation pre ´sternale et un syndrome toxi-infectieux te ´moignant de la forme la plus grave des CCF dite forme gangre ´neuse et gazeuse, caracte ´rise ´e par des signes ge ´ne ´raux tre `s marque ´s, sa rapidite ´e ´volutive et l’atteinte me ´diastinale. Le bilan radiologique doit obligatoirement e ˆtre re ´alise ´ en urgence. C’est la tomodensitome ´trie cervicofaciale avec coupes au niveau du me ´diastin qui va confirmer le diagnostic [9,10]. Les examens biologiques vont surtout appre ´cier le retentissement ge ´ne ´ral de la maladie. Lorsqu’un drainage est effectue ´, l’e ´tude bacte ´riologique est obligatoire, permettant ainsi de guider l’antibiothe ´rapie. Cependant, la place des examens comple ´mentaires reste a ` de ´finir pre ´cise ´ment dans l’aide a ` la de ´cision ope ´ratoire. Leur mise en œuvre ne doit pas retarder le geste chirurgical s’il s’impose. Le diagnostic de CCF ou de son extension me ´diastinale doit d’emble ´e faire admettre le malade en re ´animation pour une prise en charge me ´dicochirurgicale qui repose sur trois objectifs prioritaires : la re ´animation dans une unite ´ de soins intensifs avec surveillance de l’e ´tat he ´modynamique et de l’e ´tat respiratoire. Le traitement est celui d’un e ´tat septique grave qui associe la correction de l’hypovole ´mie, le recours e ´ventuel aux amines vaso-actives, le maintien d’une oxyge ´nation optimale au moyen d’une ventilation me ´canique si ne ´cessaire [11,12] ; l’antibiothe ´rapie approprie ´e par voie parente ´rale et de ´bute ´e de `s l’admission. Elle reste l’adjuvant indispensable du traitement chirurgical, et elle est a ` vise ´e antistreptococcique et efficace sur des germes anae ´robies en re `gle sensibles a ` la pe ´nicilline (amoxicilline - acide clavulanique) ; l’intervention chirurgicale initiale dont la pre ´cocite ´ constitue un facteur pronostic de ´terminant. Elle est, pour la majorite ´ des auteurs, la cle ´ de vou `s the ´rapeuˆte du succe tique. Cette chirurgie doit re ´pondre a ` plusieurs objectifs : l’ouverture de tous les espaces cellulo-apone ´vrotiques, le drainage de toutes les collections, l’excision de tous les tissus ne ´crotiques et le traitement d’une e ´ventuelle porte d’entre ´e (abce `s cervical, carie dentaire. . .). L’utilisation de l’oxyge ´nothe ´rapie hyperbare repose sur des donne ´es the ´oriques et expe ´rimentales. Elle ne s’envisage qu’en fonction des disponibilite ´s mate ´rielles locales et d’une
Une complication redoutable d’une cellulite cervicale apre `s extraction dentaire e ´quipe me ´dicale approprie ´e. Son indication pre ´fe ´rentielle demeure les gangre `nes gazeuses clostridiennes. Les autres indications restent a ` e ´valuer. Elle doit e ˆtre utilise ´e en comple ´ment d’un traitement chirurgical [13]. La mortalite ´ hospitalie `re des CCF doit pouvoir e ˆtre re ´duite a ` la condition d’un diagnostic pre ´coce et d’une prise en charge me ´dicochirurgicale imme ´diate. La gravite ´ initiale de l’e ´tat septique, l’a ˆge et une pathologie sous-jacente sont des facteurs de risque de mortalite ´. La pre ´cocite ´ du geste de drainage chirurgical dans les premie `res 24 heures suivant l’admission est un de ´terminant majeur du pronostic. Le retard au diagnostic et un attentisme sous antibiothe ´rapie adapte ´e peuvent expliquer pour partie l’e ´volution de ´favorable vers la me ´diastinite.
Conclusion La me ´diastinite secondaire a ` l’extension d’une CCF demeure une complication redoutable et seule une prise en charge sans de ´lai et multidisciplinaire permet d’espe ´rer un bon pronostic. Cependant, le meilleur traitement reste pre ´ventif, et dans notre contexte, il doit insister sur la ne ´cessite ´ d’une antibioprophylaxie lors de tout soin dentaire, l’e ´viction de la prescription abusive d’anti-inflammatoires et surtout l’e ´radication de toute pratique traditionnelle d’extraction en l’occurrence celle re ´alise ´e par les « arracheurs de dents ».
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´fe ´rences Re [13] [1] Confe ´rence de consensus de la Socie ´te ´ franc¸aise de dermatologie (SFD) et de la Socie ´te ´ de pathologie infectieuse de langue
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CAS CLINIQUE
Une complication redoutable d’une cellulite cervicale `s extraction dentaire : la me ´diastinite apre A dangerous complication of the cervical cellulitis after dental extraction: The mediastinitis R. El Moussaoui a,*, A. Bencheqroun b a b
´sie-re ´animation centrale, ho ˆpital Avicenne, Rabat, Maroc Service d’anesthe ˆpital Avicenne, Rabat, Maroc Service des urgences chirurgicales, ho
Accepte´ le 30 juillet 2007
´S MOTS CLE Cellulite cervicofaciale ; Me ´diastinite
KEYWORDS Cervical necrotising fasciitis; Mediastinitis
´sume ´ Les cellulites cervicofaciales sont des pathologies infectieuses qui re Re ´sultent d’inoculation habituellement transmuqueuses du cou avec extension progressive a ` la quasi-totalite ´ des loges anatomiques cervicales. L’e ´volution se fait souvent vers la fistulisation ou la chronicisation avec persistance d’un nodule sous-cutane ´, parfois la diffusion de l’infection re ´alise une infiltration cervicale associe ´e a ` des signes ge ´ne ´raux de type choc septique qui est fatale en dehors d’un traitement rapidement conduit. Le pronostic de ces infections est avant tout domine ´ par une extension me ´diastinale. La prise en charge the ´rapeutique est une ve ´ritable urgence multidisciplinaire. Elle repose sur trois volets indissociables : re ´animation intensive, drainage chirurgical associe ´a ` une antibiothe ´rapie adapte ´e. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Summary The cervicofacial necrotising fasciitis are infection situations that result from inoculation usually transmucous of the neck with progressive extension of almost all cervical anatomical cells. The most often evolution is caracterized by chronicization with persistence of under-cutaneous nodule. Sometimes, the infection diffusion realizes a cervical infiltration associated with general signs of septic shock, which is more often fatal without appropriate and quick healing. The prognosis of these infections depends on the extension to the mediastin. The treatment is a real multidisciplinary emergency. It is based on three indissociable parts: intensive resuscitation, surgical drainage associated with an adapted antibiotherapy. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R.E. Moussaoui). 0993-9857/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.jeur.2007.07.003
Une complication redoutable d’une cellulite cervicale apre `s extraction dentaire
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Introduction Me ˆme bien conduite, toute extraction, rece `le un risque de complications, domine ´es par l’infection des tissus mous de la joue ou cellulite cervicofaciale (CCF). Stricto sensu, la CCF est l’inflammation du tissu cellulaire, et spe ´cialement du tissu cellulaire sous-cutane ´ de la joue ; elle se manifeste par un gonflement douloureux avec aspect capitonne ´ de la peau a ` la pression [1]. Il s’agit d’une pathologie rare : cinq cas en moyenne par an, mais gravissime : 13 a ` 18 % de de ´ce `s [2,3]. Le pronostic de ces infections est lie ´a ` une extension me ´diastinale dont l’e ´volution est fatale en dehors d’une prise en charge rapidement bien conduite. Compte tenu de la gravite ´ de cette pathologie, nous rapportons le cas d’une me ´diastinite compliquant une cel` lulite cervicale secondaire a ` une extraction dentaire. A travers cette observation, nous voulons attirer l’attention sur les pratiques d’extraction traditionnelles re ´alise ´es par les « arracheurs de dents » encore de libre profession au Maroc. La fre ´quence de ces complications infectieuses pose un ve ´ritable proble `me de sante ´ publique d’autant plus inacceptable qu’une pre ´vention efficace est possible.
Observation A.N., 45 ans, agriculteur de profession a e ´te ´ admis aux urgences pour prise en charge d’un coma fe ´brile associe ´a ` un e ´tat de choc. L’interrogatoire de la famille a re ´ve ´le ´ la notion d’une extraction dentaire remontant a ` une semaine. L’extraction a e ´te ´ re ´alise ´e par un « arracheur de dent traditionnel ». L’examen d’admission a trouve ´ un patient obnubile ´, sans de ´ficit neurologique et dont la nuque e ´tait souple. La tempe ´rature e ´tait a ` 40 8C, la pression arte ´rielle systolique a ` 75 mmHg et la saturation arte a ´rielle en oxyge `ne a ` 91 % ` l’air ambiant. On notait par ailleurs une tume ´faction cervicofaciale ne ´crose ´e avec cre ´pitation neigeuse e ´tendue a ` la face ante ´rieure du thorax (Fig. 1). La prise en charge initiale a consiste ´ en un remplissage vasculaire par 1000 ml de solution cristalloı¨de a ` 9 %, une ventilation artificielle apre `s intubation trache ´ale et une antibiothe ´rapie associant amoxicilline+ inhibiteur de be ´talactamases. Un bilan biologique re ´alise ´ a montre ´
Figure 1 Tume ´faction cervicofaciale ne ´crose ´e avec cre ´pitation neigeuse e ´tendue a ` la face ante ´rieure du thorax.
Figure 2 Cellulite cervicale droite avec pre ´sence d’images ae ´riques e ´tendues au niveau me ´diastinale.
des globules blancs a ` 32 000 e ´le ´ments mm 3, une glyce ´mie a ` 14,39 mmol l 1, une cre ´atinine a ` 13,5 mg l 1, un pH a ` 7,27 et une re ´serve alcaline a ` 18 mEq l 1. Apre `s correction de l’e ´tat he ´modynamique, une tomodensitome ´trie thoracique a e ´te ´ pratique ´e. Elle montrait une cellulite cervicale droite avec pre ´sence d’images ae ´riques e ´tendues au niveau me ´diastinale ante ´rieur et poste ´rieur pre ´verte ´bral et pe ´ri-aortique (Fig. 2) associe ´e a ` un important hydropneumothorax droit et a ` une collection liquidienne he ´te ´roge `ne poste ´ro-interne basale gauche de sie `ge pleural (Fig. 3). Les axes vasculaires e ´taient bien opacifie ´s. Malgre ´ un drainage chirurgical et une excision des tissus ne ´crotiques, l’issue fatale e ´tait rapide apre `s six d’admission en re ´animation. En effet, le patient est de ´ce ´de ´ dans un tableau de choc septique re ´fractaire aux mesures symptomatiques entreprises (substances vasoactives et remplissage vasculaire) et de ´faillance multivisce ´rale. Le pre ´le `vement bacte ´riologique re ´alise ´ au niveau de la tume ´faction cervicale avait trouve ´ des cocci a ` Gram positif a ` l’examen direct. La culture a mis en e ´vidence un streptocoque b-he ´molytique du groupe A sensible a ` l’antibiothe ´rapie de ´ja ` instaure ´e.
Figure 3 Important hydropneumothorax droit et collection poste ´ro-interne basale gauche de sie `ge pleural.
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Discussion Les cellulites cervicofaciales sont relativement rares, mais leur mauvais pronostic rend compte de l’inte ´re ˆt de cette observation. Ces situations infectieuses sont de ´signe ´es par les auteurs anglo-saxons sous le terme de fasciite ne ´crosante, bien que toutes les CCF ne re ´pondent pas a ` cette dernie `re de ´finition [1]. En effet, la fasciite ne ´crosante n’est qu’une des formes (certes la plus grave) de ces cellulites. La CCF est une infection dite de contiguı¨te ´, habituellement secondaire ` a une contamination transmuqueuse, dont la porte d’entre ´e est principalement dentaire, mais l’origine peut e ˆtre e ´galement parotidienne, sous mandibulaire cutane ´e ou me ˆme pharynge ´e [2,4]. Cependant, des cas de CCF faisant suite ` a une amygdalectomie sont de ´crits dans la litte ´rature [5]. La pre ´dominance masculine est retrouve ´e dans toutes les se ´ries, alors que l’a ˆge est tre `s variable avec un pic de fre ´quence entre 20—30 ans [2]. De nombreux facteurs favorisants sont rapporte ´s, notamment le diabe `te, l’infection par le VIH, l’alcoolisme et l’immunode ´pression (ne ´oplasie, de ´nutrition, insuffisance re ´nale, chimiothe ´rapie. . .) ainsi que la prescription abusive d’antiinflammatoires [2,6]. Le cas particulier de cette observation est que l’infection e a une extraction ´tait secondaire ` dentaire re ´alise ´e par un « arracheur de dents ». Il s’agit de charlatans n’ayant aucune formation me ´dicale et qui pratiquent leur geste a ` l’air ambiant et sans aucune mesure d’asepsie. Ils se re ´unissent a ` l’occasion des marche ´s hebdomadaires (souks) des re ´gions e ´loigne ´s du pays et s’organisent en petit groupe dans des tentes traditionnelles et ope ´rant sans anesthe ´sie avec du mate ´riel nettoye ´a ` l’eau de javel entre deux patients. Leur nombre reste non ne ´gligeable et n’obe ´it a ` aucune re ´glementation. Les signes locaux sont souvent moins importants que les signes ge ´ne ´raux. Cette discordance peut e ˆtre trompeuse, source de retard au diagnostic et d’une e ´volution plus de ´favorable. La douleur est habituellement intense, l’œde `me est net, de ´passant les limites plus pre ´cises de l’e ´rythe `me avec parfois des bulles he ´morragiques. La ne ´crose est un signe capital, souvent limite ´e a ` quelques ta ˆches cyaniques, froides et hypoesthe ´siques (Fig. 1). Parfois, elle est e ´vidente avec en outre cre ´pitation neigeuse. Les e ´le ´ments d’un syndrome septique grave sont pre a des degre ´sents ` ´s divers : e ´tat confusionnel, hypotension arte ´rielle, oligurie, hypothermie, hypoxe ´mie et thrombope ´nie. La CCF est une infection polymicrobienne, ae ´roanae ´robie avec ne ´crose tissulaire qui touche d’abord les tissus les moins vascularise ´s (fascias), avant de s’e ´tendre aux muscles et ` a la graisse. Les espe `ces en cause sont majoritairement des streptocoques, des anae ´robies, des ente ´robacte ´ries, du staphylocoque aureus et des ente ´rocoques. Le streptocoque b-he ´molytique de groupe A (streptococcus pyogenes) est fre ´quemment isole ´ [7]. Une association plurimicrobienne est mise en e ´vidence dans 40 a ` 90 % des fasciites ne ´crosantes. La propagation se fait selon diffe ´rentes voies. Ainsi, l’extension au niveau cervical est directe, de proche en proche, par la communication entre les diffe ´rents espaces anatomiques du cou. La propagation vers le me ´diastin repre ´sente un tournant pe ´joratif dans l’e ´volution de la maladie. En effet sa survenue est greve ´e d’une mortalite ´
R.E. Moussaoui, A. Bencheqroun lourde. L’atteinte me ´diastinale peut se faire a ` travers trois espaces : ´trovisce ´ral, dans 71 % des cas, qui communique avec le re me ´diastin poste ´rieur ; gouttie `re vasculaire, dans 21 % des cas ; espace pre ´trache ´al, dans 8 % des cas, qui communique avec le me ´diastin ante ´rieur [2,8]. Le diagnostic de me ´diastinite est avant tout clinique. Il doit e ˆtre pre ´coce car une prise en charge, au stade initial, est le seul garant d’un pronostic favorable. Il faut y penser devant l’apparition, au de ´cours de toute infection dentaire, pharynge ´e ou autre, d’une CCF diffusant rapidement et accompagne ´e d’un syndrome infectieux. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent rechercher un empa ˆtement cervical, une peau e ´rythe ´mateuse, parfois me ˆme ne ´crose ´e, une douleur thoracique transfixiante, une cre ´pitation pre ´sternale et un syndrome toxi-infectieux te ´moignant de la forme la plus grave des CCF dite forme gangre ´neuse et gazeuse, caracte ´rise ´e par des signes ge ´ne ´raux tre `s marque ´s, sa rapidite ´e ´volutive et l’atteinte me ´diastinale. Le bilan radiologique doit obligatoirement e ˆtre re ´alise ´ en urgence. C’est la tomodensitome ´trie cervicofaciale avec coupes au niveau du me ´diastin qui va confirmer le diagnostic [9,10]. Les examens biologiques vont surtout appre ´cier le retentissement ge ´ne ´ral de la maladie. Lorsqu’un drainage est effectue ´, l’e ´tude bacte ´riologique est obligatoire, permettant ainsi de guider l’antibiothe ´rapie. Cependant, la place des examens comple ´mentaires reste a ` de ´finir pre ´cise ´ment dans l’aide a ` la de ´cision ope ´ratoire. Leur mise en œuvre ne doit pas retarder le geste chirurgical s’il s’impose. Le diagnostic de CCF ou de son extension me ´diastinale doit d’emble ´e faire admettre le malade en re ´animation pour une prise en charge me ´dicochirurgicale qui repose sur trois objectifs prioritaires : la re ´animation dans une unite ´ de soins intensifs avec surveillance de l’e ´tat he ´modynamique et de l’e ´tat respiratoire. Le traitement est celui d’un e ´tat septique grave qui associe la correction de l’hypovole ´mie, le recours e ´ventuel aux amines vaso-actives, le maintien d’une oxyge ´nation optimale au moyen d’une ventilation me ´canique si ne ´cessaire [11,12] ; l’antibiothe ´rapie approprie ´e par voie parente ´rale et de ´bute ´e de `s l’admission. Elle reste l’adjuvant indispensable du traitement chirurgical, et elle est a ` vise ´e antistreptococcique et efficace sur des germes anae ´robies en re `gle sensibles a ` la pe ´nicilline (amoxicilline - acide clavulanique) ; l’intervention chirurgicale initiale dont la pre ´cocite ´ constitue un facteur pronostic de ´terminant. Elle est, pour la majorite ´ des auteurs, la cle ´ de vou `s the ´rapeuˆte du succe tique. Cette chirurgie doit re ´pondre a ` plusieurs objectifs : l’ouverture de tous les espaces cellulo-apone ´vrotiques, le drainage de toutes les collections, l’excision de tous les tissus ne ´crotiques et le traitement d’une e ´ventuelle porte d’entre ´e (abce `s cervical, carie dentaire. . .). L’utilisation de l’oxyge ´nothe ´rapie hyperbare repose sur des donne ´es the ´oriques et expe ´rimentales. Elle ne s’envisage qu’en fonction des disponibilite ´s mate ´rielles locales et d’une
Une complication redoutable d’une cellulite cervicale apre `s extraction dentaire e ´quipe me ´dicale approprie ´e. Son indication pre ´fe ´rentielle demeure les gangre `nes gazeuses clostridiennes. Les autres indications restent a ` e ´valuer. Elle doit e ˆtre utilise ´e en comple ´ment d’un traitement chirurgical [13]. La mortalite ´ hospitalie `re des CCF doit pouvoir e ˆtre re ´duite a ` la condition d’un diagnostic pre ´coce et d’une prise en charge me ´dicochirurgicale imme ´diate. La gravite ´ initiale de l’e ´tat septique, l’a ˆge et une pathologie sous-jacente sont des facteurs de risque de mortalite ´. La pre ´cocite ´ du geste de drainage chirurgical dans les premie `res 24 heures suivant l’admission est un de ´terminant majeur du pronostic. Le retard au diagnostic et un attentisme sous antibiothe ´rapie adapte ´e peuvent expliquer pour partie l’e ´volution de ´favorable vers la me ´diastinite.
Conclusion La me ´diastinite secondaire a ` l’extension d’une CCF demeure une complication redoutable et seule une prise en charge sans de ´lai et multidisciplinaire permet d’espe ´rer un bon pronostic. Cependant, le meilleur traitement reste pre ´ventif, et dans notre contexte, il doit insister sur la ne ´cessite ´ d’une antibioprophylaxie lors de tout soin dentaire, l’e ´viction de la prescription abusive d’anti-inflammatoires et surtout l’e ´radication de toute pratique traditionnelle d’extraction en l’occurrence celle re ´alise ´e par les « arracheurs de dents ».
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