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Une masse abdominale chez une insuffisante rénale
Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n° 4, 293-294 © Masson, Paris 2004
Exercice pratique
Quel est votre diagnostic ? Une masse abdominale chez une insuffisante rénale L. GUY (1), A. RAVEL (2), P. SOARES (1), J.-P. BOITEUX (1), L. BOYER (2)
OBSERVATION Madame A, âgée de 49 ans, examinée dans le cadre d’un bilan pré-transplantation rénale, est suivie pour une insuffisance rénale pour laquelle elle est dialysée depuis 3 ans, rapportée par une PBR (ponction biopsie rénale) à une glomérulosclérose d’origine probablement diabétique. Sur le plan gynéco-obstétrical, la patiente a eu 10 grossesses avec 4 accouchements par césarienne. Elle est actuellement en pré-ménopause. Son traitement comporte, en dehors d’un régime alimentaire du diabète, un inhibiteur de l’enzyme de conversion Ramipril (Triatec®) et de l’Amlodipine (Amlor®). Elle est également traitée par de la Chlormadinone (Lutéran®) pour son état pré-ménopausique. Le bilan radiologique réalisé en vue d’une inscription sur une liste de transplantation met en évidence sur la tomodensitométrie (TDM), au niveau de la paroi abdominale, un contingent tissulaire prenant le contraste qui est en contact étroit avec la paroi musculaire antérieure (fig. 1 et 2).
Fig. 1. — Masse tissulaire adhérent à la paroi abdominale antérieure (flèche noire).
Quel est votre diagnostic ? Réponse page 294
Fig. 2. — Tomodensitométrie : la lésion semble adhérente à la vessie (flèche noire).
(1) Service d’Urologie, (2) Service de Radiologie, Hôpital Gabriel Montpied, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1. Correspondance : L. Guy, à l’adresse ci-dessus.
294
L. GUY ET COLLABORATEURS
Réponse de la page 293
DIAGNOSTIC Les différents diagnostics proposés devant cette masse tissulaire sur la TDM étaient : — une tumeur de l’ouraque ; — une tumeur conjonctive et notamment un sarcome musculaire ; — des remaniements en rapport avec les antécédents obstétricaux de la patiente. L’évolutivité d’une lésion néoplasique chez une patiente devant bénéficier d’une greffe rénale a amené à effectuer une laparotomie exploratrice. Celle-ci a mis simplement en évidence un utérus normal qui lors des interventions obstétricales antérieures (césariennes) était venu adhérer à la paroi abdominale.
DISCUSSION Le diagnostic de certitude était nécessaire chez une patiente devant être traitée par immunosuppresseurs dans les suite de la transplantation, afin d’éliminer l’hypothèse d’une néoformation. Le diagnostic d’utérus antéversé et adhérent à la paroi abdominale n’a véritablement été posé qu’en peropératoire. Dans la littérature, peu de publications font état de l’aspect radiologique et notamment tomodensitométrique de l’utérus après de multiples césariennes ou une incision chirurgicale de l’utérus [1, 2]. Une fixation spontanée de cet organe à la paroi abdominale antérieure est néanmoins connue dans les suites d’une chirurgie utérine et peut être à
l’origine de complications (dysménorrhées, douleurs) [2]. Un allongement du col utérin associé à une fixation de l’utérus à la paroi abdominale demeure cependant exceptionnel. Il a été constaté dans 14 cas parmi les IRM pratiquées chez 2 558 femmes (moins de 1 % des femmes gestantes) [3]. Parmi ces 14 femmes, 13 d’entre elles avaient bénéficié d’au moins une césarienne pratiquée entre 9 et 33 ans (en moyenne, 18,2 ans) avant l’IRM. Par ailleurs, 6 d’entre elles avaient eu au moins deux césariennes. Il semblerait que cette anomalie soit essentiellement retrouvée lorsqu’une incision est effectuée dans la partie basse de l’utérus lors de la césarienne et surtout si celle-ci est réalisée à un âge gestationnel avancé. Cette malformation anatomique pourrait être responsable d’infertilité, puisque dans cette série seulement une patiente sur 14 a pu mener à bien une nouvelle grossesse à la (dernière) césarienne. Ce cas clinique doit inciter à la prudence dans l’interprétation des images tomodensitométriques ou d’IRM chez les patientes antérieurement opérées de césarienne(s). Il faut garder présent à l’esprit que chez ces patientes, la situation de l’utérus peut être très atypique. Cela doit amener à une analyse rigoureuse des coupes tomodensitométriques ou d’IRM pour ne pas poser de diagnostic erroné.
Références 1. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993; 82: 213-5. 2. Mathelier AC. Unusual late complications after two previous cesarean deliveries: a case report. Int J Fertil Womens Med 2003; 48: 70-3. 3. Kawakami S, Togashi K, Sagoh T, Kimura I, Noguchi M, Takakura K, Mori T, Konishi J. Uterine deformity caused by surgery during pregnancy. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 272-4.
Exercice pratique
Quel est votre diagnostic ? Une masse abdominale chez une insuffisante rénale L. GUY (1), A. RAVEL (2), P. SOARES (1), J.-P. BOITEUX (1), L. BOYER (2)
OBSERVATION Madame A, âgée de 49 ans, examinée dans le cadre d’un bilan pré-transplantation rénale, est suivie pour une insuffisance rénale pour laquelle elle est dialysée depuis 3 ans, rapportée par une PBR (ponction biopsie rénale) à une glomérulosclérose d’origine probablement diabétique. Sur le plan gynéco-obstétrical, la patiente a eu 10 grossesses avec 4 accouchements par césarienne. Elle est actuellement en pré-ménopause. Son traitement comporte, en dehors d’un régime alimentaire du diabète, un inhibiteur de l’enzyme de conversion Ramipril (Triatec®) et de l’Amlodipine (Amlor®). Elle est également traitée par de la Chlormadinone (Lutéran®) pour son état pré-ménopausique. Le bilan radiologique réalisé en vue d’une inscription sur une liste de transplantation met en évidence sur la tomodensitométrie (TDM), au niveau de la paroi abdominale, un contingent tissulaire prenant le contraste qui est en contact étroit avec la paroi musculaire antérieure (fig. 1 et 2).
Fig. 1. — Masse tissulaire adhérent à la paroi abdominale antérieure (flèche noire).
Quel est votre diagnostic ? Réponse page 294
Fig. 2. — Tomodensitométrie : la lésion semble adhérente à la vessie (flèche noire).
(1) Service d’Urologie, (2) Service de Radiologie, Hôpital Gabriel Montpied, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1. Correspondance : L. Guy, à l’adresse ci-dessus.
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L. GUY ET COLLABORATEURS
Réponse de la page 293
DIAGNOSTIC Les différents diagnostics proposés devant cette masse tissulaire sur la TDM étaient : — une tumeur de l’ouraque ; — une tumeur conjonctive et notamment un sarcome musculaire ; — des remaniements en rapport avec les antécédents obstétricaux de la patiente. L’évolutivité d’une lésion néoplasique chez une patiente devant bénéficier d’une greffe rénale a amené à effectuer une laparotomie exploratrice. Celle-ci a mis simplement en évidence un utérus normal qui lors des interventions obstétricales antérieures (césariennes) était venu adhérer à la paroi abdominale.
DISCUSSION Le diagnostic de certitude était nécessaire chez une patiente devant être traitée par immunosuppresseurs dans les suite de la transplantation, afin d’éliminer l’hypothèse d’une néoformation. Le diagnostic d’utérus antéversé et adhérent à la paroi abdominale n’a véritablement été posé qu’en peropératoire. Dans la littérature, peu de publications font état de l’aspect radiologique et notamment tomodensitométrique de l’utérus après de multiples césariennes ou une incision chirurgicale de l’utérus [1, 2]. Une fixation spontanée de cet organe à la paroi abdominale antérieure est néanmoins connue dans les suites d’une chirurgie utérine et peut être à
l’origine de complications (dysménorrhées, douleurs) [2]. Un allongement du col utérin associé à une fixation de l’utérus à la paroi abdominale demeure cependant exceptionnel. Il a été constaté dans 14 cas parmi les IRM pratiquées chez 2 558 femmes (moins de 1 % des femmes gestantes) [3]. Parmi ces 14 femmes, 13 d’entre elles avaient bénéficié d’au moins une césarienne pratiquée entre 9 et 33 ans (en moyenne, 18,2 ans) avant l’IRM. Par ailleurs, 6 d’entre elles avaient eu au moins deux césariennes. Il semblerait que cette anomalie soit essentiellement retrouvée lorsqu’une incision est effectuée dans la partie basse de l’utérus lors de la césarienne et surtout si celle-ci est réalisée à un âge gestationnel avancé. Cette malformation anatomique pourrait être responsable d’infertilité, puisque dans cette série seulement une patiente sur 14 a pu mener à bien une nouvelle grossesse à la (dernière) césarienne. Ce cas clinique doit inciter à la prudence dans l’interprétation des images tomodensitométriques ou d’IRM chez les patientes antérieurement opérées de césarienne(s). Il faut garder présent à l’esprit que chez ces patientes, la situation de l’utérus peut être très atypique. Cela doit amener à une analyse rigoureuse des coupes tomodensitométriques ou d’IRM pour ne pas poser de diagnostic erroné.
Références 1. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993; 82: 213-5. 2. Mathelier AC. Unusual late complications after two previous cesarean deliveries: a case report. Int J Fertil Womens Med 2003; 48: 70-3. 3. Kawakami S, Togashi K, Sagoh T, Kimura I, Noguchi M, Takakura K, Mori T, Konishi J. Uterine deformity caused by surgery during pregnancy. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 272-4.