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Une pachyméningite rhumatoïde : un piège diagnostique
A112
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A90–A198
Conclusion.– Au cours du SAS, la présence d’ACPA pourrait être associée à une atteinte articulaire sévère mais à un bon pronostic extra-articulaire.
CA049
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.175
G. Chalhoub Medecine C, CHR de Metz-Thionville, Metz, France
CA048
Introduction.– La pachyméningite est une complication rare dans la polyarthrite rhumatoïde, liée probablement aux cytokines proinflammatoires. Nous en rapportons un cas. Patients et méthodes.– Mme S., âgée de 81 ans, admise dans notre service en mars 2011, pour un nouvel épisode de désorientation avec hallucination visuelle, associée à une fièvre à 39 ◦ C, à six mois d’intervalle. Dans ses antécédents, on note un diabète de type 2 équilibré, une cardiopathie ischémique, une ostéoporose, une polyarthrite rhumatoïde (PR) diagnostiquée en 2003, traitée par des très faible dose par méthotrexate (5 mg/semaine) pendant quelques mois, arrêté rapidement car il semble être mal toléré. Des hallucinations apparues il y a six mois, traitées par halopéridol, disparues récemment d’où l’arrêt de l’halopéridol. On notait une hospitalisation six semaines auparavant en gériatrie pour des douleurs articulaires traitées par des morphiniques seuls. Résultats.– À l’arrivée dans le service, on confirmait la fièvre associée à un Glasgow à 10, une paralysie faciale gauche centrale, des hallucinations visuelles et une désorientation temporospatiale. Il existait des arthralgies diffuses et une déformation des mains. Sur le plan biologique, l’hémogramme, le bilan rénal, hépatique, la calcémie, la gazométrie et les enzymes cardiaques étaient dans les normes. On notait une hyponatrémie à 124 mmol/L. La protéine C-réactive était à 99 mg/L avec une procalcitonine négative. Le facteur rhumatoïde était positif à 105 U/mL, anticorps anti CCP très positif > 800 U/mL, les anticorps antinucléaires positifs à 1/320e sans spécificité, Les anti-DNA natif, les anticardiolipines et les anti bêta 2 GP1 étaient négatifs. L’hormonémie thyroïdienne et l’ionogramme urinaire étaient dans les normes. Les hémocultures, les sérologies virales et bactériennes étaient négatives. Le scanner cérébral, l’échodoppler des vaisseaux du cou, l’échographie cardiaque, la radiographie pulmonaire et l’échographie abdominale étaient sans grandes particularités. La conduite à tenir a consisté en : correction progressive de l’hyponatrémie, arrêt de tout traitement morphinique. La réalisation d’une ponction lombaire ramenant un liquide cérébrorachidien (LCR) stérile, acellulaire avec discrète hyperprotéinorrachie. La recherche sur LCR de tuberculose, whipple, Herpès virus, Cytomégalovirus, Epstein Barr virus et polyomavirus JC était négative. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) montrait des multiples anomalies de signal de la substance blanche sous-corticale frontale bilatérale, des centres semi ovales et cérébelleuse gauche avec une prise de contraste méningée linéaire et étendue notamment au niveau frontal confirmant le diagnostic d’une Pachyméningite à prédominance frontale. Devant l’association d’une PR active non traitée depuis plusieurs années, les signes neurologiques et les données de l’IRM, nous avons conclu à une pachyméningite rhumatoïde et nous avons débuté un traitement par un bolus de cortisone associé au méthotrexate en injection sous cutanée de 10 mg/semaine et aux anti paludéens de synthèse. L’évolution était très favorable à deux semaines, marquée par la disparition de tout trouble cognitif, de la fièvre, des douleurs articulaires et du syndrome inflammatoire. La patiente reste en rémission jusqu’alors. Conclusion.– Devant toute polyarthrite rhumatoïde active associée à des signes neurologiques (même si dans notre cas, l’hyponatrémie peut y participer), une pachyméningite rhumatoïde doit être recherchée avec un début intensif de traitement spécifique de la PR, compte tenu d’un taux de mortalité non négligeable, de cette complication, avoisinant le 18,6 %. L’IRM cérébrale injectée reste l’examen clé puisque l’analyse du LCR, dans la plupart des cas est, peu spécifique.
Profil phosphocalcique chez les patients marocains atteints de polyarthrite rhumatoïde et association avec l’activité de la maladie N. Seknaji , W. Rachidi , S. Janani , N. Etaouil , O. Mkinsi Rhumatologie, CHU Ibn Rochd de Casablanca, Casablanca, Maroc Introduction.– La vitamine D est une hormone stéroïde ayant un rôle crucial dans l’homéostasie phosphocalcique. Récemment, plusieurs études ont mis en évidence l’implication de l’hypovitaminose D dans des pathologies auto immunes. Patients et méthodes.– L’objectif de cette étude est d’évaluer le statut vitaminique D chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en comparaison avec des patients suivis pour des pathologies dégénératives, ainsi que sa corrélation avec l’activité de la maladie. Il s’agit d’une une étude descriptive, incluant 171 patients, dont 81 atteints de polyarthrite rhumatoïde, et 90 patients suivis pour des pathologies dégénératives. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan phosphocalcique complet. Les patients du groupe polyarthrite rhumatoïde ont bénéficié d’une mesure du DAS28 VS, et du DAS28 CRP. Les patients ayant rec¸u la vitamine D durant les six mois précédents, et/ou ayant une altération des fonctions rénales ou hépatiques ont été exclus de notre étude. Résultats.– Les associations entre les variables continues ont été étudiées en utilisant des coefficients de corrélation de Pearson. Nous avons considéré la valeur p < 0,05 comme statistiquement significative. Les procédures statistiques ont été réalisée en utilisant le programme informatique (SPSS la version 13.0, Inc., Chicago, IL, États-Unis). L’âge moyen est de 50 ans [36 ; 64] dans le groupe polyarthrite rhumatoïde, et 54 ans [40 ; 68] dans le groupe pathologie dégénérative. Les femmes représentent 91,2 % dans le groupe polyarthrite rhumatoïde et 90 % dans le groupe pathologie dégénérative. Dans le groupe polyarthrite rhumatoïde, l’ancienneté de la maladie est en moyenne de 7,8 ans [4,8 ; 10,8]. Quatre-vingt-quinze pour cent des sujets ont une hypovitaminose D, dont 23,7 % ont une carence. Dans le groupe de pathologie dégénérative, une hypovitaminose a été retrouvée chez 88 % des patients dont 13 % cas de carence en 25 (OH vit D2, 3). L’analyse des corrélations retrouve une association inverse significative du taux de vitamine D avec le nombre d’articulations douloureuses, le nombre d’articulations gonflées, la VS et le taux de CRP. Une corrélation modérément significative a été retrouvée avec le DAS 28VS (p = 0,06). Discussion.– Notre étude a démontré une prévalence de l’hypovitaminose D chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde nettement supérieure aux cohortes européennes et chez les afro-américains (43 % et 60 % respectivement). Les résultats de notre étude concordent avec ceux de Rossini, Cutolo et al., qui ont démontré une forte association inverse entre le taux de vitamine D et les marqueurs d’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Néanmoins, d’après Catel, cette corrélation n’existe que dans les cas de polyarthrites rhumatoïdes récentes. Conclusion.– Toutefois, la causalité de cette association reste à étudier par des études longitudinales, évaluant l’effet d’un traitement par vitamine D sur l’activité de la maladie. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.176
Une pachyméningite rhumatoïde : un piège diagnostique
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.177
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A90–A198
Conclusion.– Au cours du SAS, la présence d’ACPA pourrait être associée à une atteinte articulaire sévère mais à un bon pronostic extra-articulaire.
CA049
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.175
G. Chalhoub Medecine C, CHR de Metz-Thionville, Metz, France
CA048
Introduction.– La pachyméningite est une complication rare dans la polyarthrite rhumatoïde, liée probablement aux cytokines proinflammatoires. Nous en rapportons un cas. Patients et méthodes.– Mme S., âgée de 81 ans, admise dans notre service en mars 2011, pour un nouvel épisode de désorientation avec hallucination visuelle, associée à une fièvre à 39 ◦ C, à six mois d’intervalle. Dans ses antécédents, on note un diabète de type 2 équilibré, une cardiopathie ischémique, une ostéoporose, une polyarthrite rhumatoïde (PR) diagnostiquée en 2003, traitée par des très faible dose par méthotrexate (5 mg/semaine) pendant quelques mois, arrêté rapidement car il semble être mal toléré. Des hallucinations apparues il y a six mois, traitées par halopéridol, disparues récemment d’où l’arrêt de l’halopéridol. On notait une hospitalisation six semaines auparavant en gériatrie pour des douleurs articulaires traitées par des morphiniques seuls. Résultats.– À l’arrivée dans le service, on confirmait la fièvre associée à un Glasgow à 10, une paralysie faciale gauche centrale, des hallucinations visuelles et une désorientation temporospatiale. Il existait des arthralgies diffuses et une déformation des mains. Sur le plan biologique, l’hémogramme, le bilan rénal, hépatique, la calcémie, la gazométrie et les enzymes cardiaques étaient dans les normes. On notait une hyponatrémie à 124 mmol/L. La protéine C-réactive était à 99 mg/L avec une procalcitonine négative. Le facteur rhumatoïde était positif à 105 U/mL, anticorps anti CCP très positif > 800 U/mL, les anticorps antinucléaires positifs à 1/320e sans spécificité, Les anti-DNA natif, les anticardiolipines et les anti bêta 2 GP1 étaient négatifs. L’hormonémie thyroïdienne et l’ionogramme urinaire étaient dans les normes. Les hémocultures, les sérologies virales et bactériennes étaient négatives. Le scanner cérébral, l’échodoppler des vaisseaux du cou, l’échographie cardiaque, la radiographie pulmonaire et l’échographie abdominale étaient sans grandes particularités. La conduite à tenir a consisté en : correction progressive de l’hyponatrémie, arrêt de tout traitement morphinique. La réalisation d’une ponction lombaire ramenant un liquide cérébrorachidien (LCR) stérile, acellulaire avec discrète hyperprotéinorrachie. La recherche sur LCR de tuberculose, whipple, Herpès virus, Cytomégalovirus, Epstein Barr virus et polyomavirus JC était négative. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) montrait des multiples anomalies de signal de la substance blanche sous-corticale frontale bilatérale, des centres semi ovales et cérébelleuse gauche avec une prise de contraste méningée linéaire et étendue notamment au niveau frontal confirmant le diagnostic d’une Pachyméningite à prédominance frontale. Devant l’association d’une PR active non traitée depuis plusieurs années, les signes neurologiques et les données de l’IRM, nous avons conclu à une pachyméningite rhumatoïde et nous avons débuté un traitement par un bolus de cortisone associé au méthotrexate en injection sous cutanée de 10 mg/semaine et aux anti paludéens de synthèse. L’évolution était très favorable à deux semaines, marquée par la disparition de tout trouble cognitif, de la fièvre, des douleurs articulaires et du syndrome inflammatoire. La patiente reste en rémission jusqu’alors. Conclusion.– Devant toute polyarthrite rhumatoïde active associée à des signes neurologiques (même si dans notre cas, l’hyponatrémie peut y participer), une pachyméningite rhumatoïde doit être recherchée avec un début intensif de traitement spécifique de la PR, compte tenu d’un taux de mortalité non négligeable, de cette complication, avoisinant le 18,6 %. L’IRM cérébrale injectée reste l’examen clé puisque l’analyse du LCR, dans la plupart des cas est, peu spécifique.
Profil phosphocalcique chez les patients marocains atteints de polyarthrite rhumatoïde et association avec l’activité de la maladie N. Seknaji , W. Rachidi , S. Janani , N. Etaouil , O. Mkinsi Rhumatologie, CHU Ibn Rochd de Casablanca, Casablanca, Maroc Introduction.– La vitamine D est une hormone stéroïde ayant un rôle crucial dans l’homéostasie phosphocalcique. Récemment, plusieurs études ont mis en évidence l’implication de l’hypovitaminose D dans des pathologies auto immunes. Patients et méthodes.– L’objectif de cette étude est d’évaluer le statut vitaminique D chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en comparaison avec des patients suivis pour des pathologies dégénératives, ainsi que sa corrélation avec l’activité de la maladie. Il s’agit d’une une étude descriptive, incluant 171 patients, dont 81 atteints de polyarthrite rhumatoïde, et 90 patients suivis pour des pathologies dégénératives. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan phosphocalcique complet. Les patients du groupe polyarthrite rhumatoïde ont bénéficié d’une mesure du DAS28 VS, et du DAS28 CRP. Les patients ayant rec¸u la vitamine D durant les six mois précédents, et/ou ayant une altération des fonctions rénales ou hépatiques ont été exclus de notre étude. Résultats.– Les associations entre les variables continues ont été étudiées en utilisant des coefficients de corrélation de Pearson. Nous avons considéré la valeur p < 0,05 comme statistiquement significative. Les procédures statistiques ont été réalisée en utilisant le programme informatique (SPSS la version 13.0, Inc., Chicago, IL, États-Unis). L’âge moyen est de 50 ans [36 ; 64] dans le groupe polyarthrite rhumatoïde, et 54 ans [40 ; 68] dans le groupe pathologie dégénérative. Les femmes représentent 91,2 % dans le groupe polyarthrite rhumatoïde et 90 % dans le groupe pathologie dégénérative. Dans le groupe polyarthrite rhumatoïde, l’ancienneté de la maladie est en moyenne de 7,8 ans [4,8 ; 10,8]. Quatre-vingt-quinze pour cent des sujets ont une hypovitaminose D, dont 23,7 % ont une carence. Dans le groupe de pathologie dégénérative, une hypovitaminose a été retrouvée chez 88 % des patients dont 13 % cas de carence en 25 (OH vit D2, 3). L’analyse des corrélations retrouve une association inverse significative du taux de vitamine D avec le nombre d’articulations douloureuses, le nombre d’articulations gonflées, la VS et le taux de CRP. Une corrélation modérément significative a été retrouvée avec le DAS 28VS (p = 0,06). Discussion.– Notre étude a démontré une prévalence de l’hypovitaminose D chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde nettement supérieure aux cohortes européennes et chez les afro-américains (43 % et 60 % respectivement). Les résultats de notre étude concordent avec ceux de Rossini, Cutolo et al., qui ont démontré une forte association inverse entre le taux de vitamine D et les marqueurs d’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Néanmoins, d’après Catel, cette corrélation n’existe que dans les cas de polyarthrites rhumatoïdes récentes. Conclusion.– Toutefois, la causalité de cette association reste à étudier par des études longitudinales, évaluant l’effet d’un traitement par vitamine D sur l’activité de la maladie. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.176
Une pachyméningite rhumatoïde : un piège diagnostique
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.177