Unidades multidisciplinarias en la insuficiencia cardíaca: la función del médico rehabilitador

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REVISIÓN

Unidades multidisciplinarias en la insuficiencia cardíaca: la función del médico rehabilitador R. COLL Y M. BOLDÓ Servei de Rehabilitació i Medicina Física. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Resumen.—El término de insuficiencia cardíaca (IC) se asocia a la disfunción del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección de éste inferior al 40 %. La prevalencia de esta enfermedad se sitúa alrededor del 10 % en los mayores de 70 años. La insuficiencia del corazón para responder a las demandas de los tejidos da lugar a la aparición de síntomas de fatiga o disnea progresiva. Los pacientes afectos de IC presentan intolerancia al ejercicio físico y fatiga muscular. Las alteraciones en la musculatura esquelética contribuyen de manera importante a la fatiga, e inciden de un modo más importante en la etiopatogenia de la disnea que las propias anormalidades de la función cardíaca. El ejercicio físico produce un aumento en la tolerancia física, evidenciado no sólo por el tiempo de tolerancia al ejercicio, sino también por un incremento en el consumo de oxígeno pico. Las recomendaciones internacionales actuales promueven la aplicación del ejercicio físico para los pacientes con IC en fase estable. Las pautas de entrenamiento varían desde intensidades bajas a moderadas. Actualmente no existen pautas universales, por este motivo se deben individualizar. La IC es una entidad compleja que precisa la asistencia médica y sanitaria de diversos especialistas con diferente grado de implicación en el proceso asistencial, motivo por el cual en los últimos años las Unidades de IC han ido ganando terreno con el enfoque global de estos pacientes. En estas Unidades multidisciplinarias el equipo de rehabilitación (médico rehabilitador y fisioterapeuta) es el encargado de prescribir y controlar el programa de entrenamiento físico. Palabras clave: insuficiencia cardíaca, rehabilitación, ejercicio físico, Unidades multidisciplinarias.

MULTIDISCIPLINARY UNITS IN HEART FAILURE: THE FUNCTION OF THE PHYSIATRIST Summary.—The term heart failure (HF) is associated to left ventricular dysfunction with an ejection fraction of this inferior to 40 %. The prevalence of this disease is located around 10 % in those over 70 years. Failure of the heart to respond to the demands of the tissues gives rise to the appearance of symptoms of fatigue or progressive dyspnea. Patients affected of HF have intolerance to physical exercise and muscle fatigue. Alterations in the skeletal muscle significantly contribute to fatigue and have more importance in the etiopathogeny of dyspnea than the abnormalities of the heart function themselves. Physical exercise causes an increase in physical tolerance seen not only by the time of tolerance to exercise but also by the increase of peak oxygen consumption. The current international recommendations promote the application of physical exercise for patients with stable phase HF. Training guidelines vary from low intensities to moderate. At present there are no universal guidelines. Thus they should be individualized. HF is a complex entity that requires medical and health care from different specialties with a different grade of involvement in the healthcare process. This is why the HF Units have been gaining territory with a global approach of these patients in recent years. The rehabilitation teams (physiatrist and physiotherapist) are those in charge of prescribing and controlling the physical training program in these multidisciplinary units. Key words: heart failure, rehabilitation, physical exercise, multidisciplinary Units.

INTRODUCCIÓN Correspondencia: Ramón Coll. Servei de rehabilitació i medicina física. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Carretera de Canyet, s/n. 08915 Badalona. Barcelona. Correo electrónico: [email protected]

Las diversas definiciones de insuficiencia cardíaca (IC) reflejan la falta de conocimientos precisos sobre la fisiopatología del proceso. La IC es un síndrome complejo en el cual la función cardíaca anormal conduce a un aumento de los síntomas y signos de bajo gasto carRehabilitación (Madr). 2006;40(6):333-9

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díaco y/o congestión pulmonar o sistémica. El término de IC se asocia a la disfunción del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección (FEVI) inferior al 40 %. La incapacidad del corazón para responder a las demandas de los tejidos da lugar a la aparición de síntomas de fatiga o disnea progresiva 1,2. Los signos y síntomas principales de la IC se enumeran en la tabla 1. La IC es un problema sanitario importante, al tratarse de una enfermedad crónica con una elevada prevalencia y con tendencia a aumentar. Cerca del 1 % de la población mayor de 40 años presenta IC. La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada década de edad, y se sitúa alrededor del 10 % en los mayores de 70 años. La IC es una importante causa de hospitalización entre los pacientes mayores, comportando unos elevados costes sanitarios. En España se producen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por IC cada año. Aunque existen varias guías de diagnóstico y tratamiento, la aplicación de programas de atención integral está poco desarrollada y con un papel de la rehabilitación poco relevante 3,4. TABLA 1. Clínica de la insuficiencia cardíaca Frecuentes

Poco frecuentes

Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna Fatiga Adinamia Intolerancia al ejercicio Edemas maleolares Tos Aumento de peso Distensión abdominal Nicturia Frialdad de extremidades

Alteraciones cognitivas Delirium Náuseas Disconfort abdominal Oliguria Anorexia Cianosis

TABLA 2. Clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) Clase I

Ninguna limitación de la actividad física. Ejercicio durante más de 30 minutos

Clase II

Limitación leve de la actividad física. La mayoría de la actividad física no precisa ninguna limitación, sin embargo, el ejercicio ordinario puede dar lugar a fatiga o a disnea

Clase III

Limitación marcada de la actividad física. El ejercicio cotidiano está limitado. El paciente puede solamente caminar unos 10 minutos al día

Clase IV

Limitación severa de la actividad física. Cualquier actividad vigorosa puede aumentar el malestar y producir respiración dificultosa o angina

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Los pacientes con IC habitualmente aquejan intolerancia al ejercicio y fatiga muscular. Las alteraciones en la musculatura esquelética contribuyen de manera importante a la fatiga; la afectación de la musculatura periférica incide de un modo más importante en la etiopatogenia de la disnea que las propias anormalidades de la función cardíaca. Las alteraciones en la musculatura esquelética son similares a las producidas por el desacondicionamiento físico, por lo cual los pacientes con IC presentan limitación en la tolerancia física, tanto por factores cardiovasculares como periféricos (anormalidades en el flujo sanguíneo, de la función endotelial, musculares y de la distribución del volumen minuto). Para definir el grado de discapacidad de los pacientes con IC se aplica la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) (tabla 2). EL PAPEL DEL EJERCICIO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Como ya se ha mencionado previamente la afectación de la musculatura periférica representa una alteración importante en la patogenia de la IC. Aunque las evidencias para resolver esta situación mediante programas de ejercicio físico tienen una base científica sólida, no es hasta finales de la década de los ochenta cuando se inicia su aplicación. Hasta entonces a los pacientes con IC se les aconsejaba evitar la actividad física con la esperanza de que, de esta forma, se redujeran los síntomas 5. El ejercicio en pacientes con IC produce 6 un aumento en la tolerancia física evidenciado no sólo por el tiempo de tolerancia al ejercicio, sino por un aumento del consumo de oxígeno (VO2) pico entre un 12 y un 31 %7. Además, la correlación existente entre las pruebas de esfuerzo submáximas (6 minutos de marcha), la concentración de mitocondrias en el tejido muscular y la ventilación minuto es buena8. El incremento en el VO2 se presenta independientemente de la intensidad del ejercicio (baja a moderada), del tipo de actividad física (bicicleta o cinta sin fin), de la duración (8 a 12 semanas) y de la modalidad del programa (supervisados o domiciliarios). Cuando al ejercicio se le añade entrenamiento con pesas 9, los pacientes obtienen un modesto pero significativo incremento en el VO2 pico. A pesar de que el mayor incremento se obtiene a las tres semanas de iniciado el programa, los beneficios se pueden mantener más tiempo si existe una continuidad en el cumplimiento del mismo. El grupo europeo de entrenamiento en la IC halló resultados satisfactorios10 al analizar los resultados de 134 pacientes que participaron en un programa de ejercicio con una intensidad entre el 70 y el 80 % de la frecuencia cardíaca máxima (FCM) y durante un período de 6 a 16 semanas de duración. Cerca de la mitad de los pacientes mostró un incremento en el VO2 pico y en el tiempo de

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tolerancia al ejercicio. Estos hallazgos fueron independientes de la edad y del sexo de los pacientes. Aunque está descrito en un estudio no randomizado que los pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio de cara anterior mostraban un empeoramiento de la asinergia del ventrículo con el ejercicio físico, en estudios posteriores no se observaron efectos adversos en la movilidad de la pared, en la FEVI, ni en las dimensiones del ventrículo izquierdo después de varios meses de ejercicio físico. Estos datos apoyan la seguridad de un programa de rehabilitación cuando los pacientes son evaluados de manera adecuada en la estratificación de riesgo coronario11. En los pacientes con IC la aldosterona, la angiotensina II, la vasopresina y otras neurohormonas se hallan activadas en comparación con los controles. La presencia de catecolaminas plasmáticas aumentadas se relaciona con un peor pronóstico. Los cambios observados en los niveles hormonales en relación con el ejercicio físico son muy variados. Probablemente estas diferencias responden más a otros factores (gravedad, etiología, duración de la enfermedad, presencia de fármacos moduladores de la actividad simpática, etc.) que al ejercicio propiamente dicho. Braith et al 12 encuentran que un programa de 16 semanas de ejercicio regular modifica los niveles basales de hormonas neuroendocrinas. La angiotensina se reduce un 26 %, la aldosterona un 32 %, la vasopresina un 30 % y el péptido natriurético un 27 %. La reducción en las neurohormonas circulantes puede tener un impacto beneficioso en el pronóstico a largo plazo. La apoptosis de los miocitos que ocurre en cerca del 47 % de los pacientes con IC, se asocia con una capacidad funcional reducida significativamente. Si el ejercicio puede desempeñar algún papel en la mediación de los disparadores celulares reguladores de la apoptosis es un tema aún no resuelto. También el ejercicio físico ha demostrado mejorar la vasodilatación dependiente del endotelio, así como la resistencia vascular en pacientes con enfermedad coronaria conocida. Después de un entrenamiento en bicicleta estática durante 4 semanas, el grupo en programa de ejercicio obtuvo un aumento del 29 % en el flujo coronario en comparación con el grupo no entrenado13. El entrenamiento de las extremidades inferiores aumenta la función vascular en éstas, así como en las extremidades superiores, que no participan en el programa de rehabilitación. Otra causa por la que los pacientes con IC presentan síntomas clínicos está en relación con un aumento excesivo de lactatos, un VO2 pico bajo y un aumento desproporcionado de la ventilación, tanto a cargas máximas como submáximas. El entrenamiento de la musculatura respiratoria mejora la resistencia de la musculatura inspiratoria y espiratoria, reduce la percepción de disnea e incrementa la capacidad máxima de ejercicio.

Aunque algunos estudios han sugerido un efecto beneficioso en la adaptación miocárdica y en los vasos coronarios, los cambios producidos por el ejercicio se dan básicamente en la musculatura periférica. Los cambios de adaptación del miocardio son mínimos y sin variación en la fracción de eyección. El ejercicio puede mejorar modestamente el volumen sistólico y el volumen minuto cuando es de intensidad alta, aunque estos cambios no se traducen en diferencias en la FEVI en reposo o en los volúmenes telesistólicos o telediastólicos. Sin embargo, después de un programa de ejercicio físico, la frecuencia cardíaca basal y la máxima son menores que las obtenidas antes de la rehabilitación. La determinación de la calidad de vida, mediante cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud, en pacientes con IC que participan en programas de rehabilitación, son escasos. Algunos autores aplicando el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ)14 hallan mejorías significativas en la calidad de vida. Recientemente Parajón et al14, estudiando 326 pacientes afectos de IC controlados en una Unidad multidisciplinaria de IC, hallaron puntuaciones bajas con el cuestionario MLWHFQ. Por otro lado, encontraron una correlación significativa de la puntuación obtenida con la clase funcional y con el número de ingresos en el año previo. Estos datos sugieren que el cuestionario refleja el grado de gravedad de la enfermedad. Los datos publicados en pacientes con IC respecto a los beneficios del ejercicio en la supervivencia corresponden a series cortas y la mayoría publicadas antes del aumento de la prescripción de los bloqueadores beta en la IC. Belardinelli et al15 randomizaron a 99 pacientes afectos de IC; 50 se incluyeron en un programa de ejercicio de moderada intensidad (60 % del VO2 pico) tres veces por semana durante dos meses y dos veces a la semana durante 12 meses más, mientras los otros 49 fueron controlados sin ejercicio. A los dos meses la actividad del talio sobre los defectos de repleción fue del 75 % en el grupo con ejercicio y de sólo el 2 % en el grupo control, tendencia que se mantuvo a los 14 meses. La presentación de eventos coronarios fue mayor en el grupo control (37 frente a 17). Aunque las curvas de supervivencia mostraron una tendencia a la separación entre los dos grupos después del primer año de seguimiento, no se puede afirmar que existan diferencias entre ambos. Sin embargo, una reciente revisión sobre las estrategias multidisciplinarias del tratamiento para pacientes con IC encontró una reducción significativa para todas las causas de mortalidad16. TIPO DE EJERCICIO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA El ejercicio físico altera la geometría del ventrículo izquierdo y de esta forma se mejora la función diastóli-

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TABLA 3. Ejercicio físico. Recomendaciones 1. La actividad física regular se recomienda para todos los pacientes con síntomas de IC y afectación de la función ventricular izquierda (clase IIa, nivel B) 2. Pacientes en clase funcional NYHA II o III y FEVI menor del 40 %. Frecuencia del ejercicio de 3 a 5 veces por semana con una duración entre 30 y 40 minutos por sesión incluyendo la fase de calentamiento y enfriamiento (clase IIa, nivel B) 3. Antes de iniciar el programa de ejercicio se debe disponer de una valoración de la capacidad funcional, identificar posible angina o isquemia y determinar la frecuencia cardíaca de entrenamiento óptima (clase IIa, nivel B) 4. El nivel del entrenamiento aeróbico y de resistencia debe ser de moderada intensidad (clase IIa, nivel B) 5. El entrenamiento individualizado inicialmente debe ser supervisado con personal entrenado y sistemas de emergencias accesibles (clase IIb, nivel C) IC: insuficiencia cardíaca; NYHA: Clase funcional de la New York Heart Association; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

ca. La extensión de esta alteración geométrica depende del tipo de ejercicio físico. El entrenamiento de resistencia produce un aumento del radio telediastólico del ventrículo izquierdo con aumento del grosor de la pared sin provocar estrés, mientras que el ejercicio dinámico induce bradicardia, por aumento del tono vagal. No se ha demostrado anormalidad de la función diastólica con el ejercicio a pesar del aumento de la masa ventricular. Los pacientes con IC presentan una mayor morbimortalidad que los sujetos sanos y también que los pacientes con alguna otra forma de patología cardíaca. Por este motivo, los pacientes afectos de IC están considerados como de riesgo elevado. Sin embargo, en el análisis de 21 programas de rehabilitación basados en el ejercicio, el global de las complicaciones fue bajo15. Los factores más importantes que pueden influir en el riesgo de complicaciones con el ejercicio son: la intensidad del mismo, la edad del paciente y la presencia de cardiopatía concomitante. Los trastornos más frecuentes hallados con el ejercicio son la presencia de hipotensión posejercicio, arritmias supraventriculares y ventriculares y el empeoramiento de la sintomatología. Por estos motivos es importante la selección adecuada de los pacientes y el seguimiento de los mismos. Sin embargo, en estos pacientes con una gran fragilidad clínica puede resultar difícil determinar si el empeoramiento clínico, durante un programa de rehabilitación cardíaca (PRC), se debe exclusivamente al ejercicio o si existe un cambio en la gravedad de la enfermedad. No se dispone de estudios que comparen la presencia de eventos ad336

versos entre los programas de ejercicio supervisado y los no supervisados. No obstante, la participación en un programa supervisado de ejercicio físico permite obtener instrucciones sobre la mejor manera de practicarlo y, de esta forma, mejorar la seguridad y el cumplimiento del programa. Las recomendaciones internacionales actuales promueven la aplicación del ejercicio físico para los pacientes con IC en fase estable. Las pautas de entrenamiento varían desde intensidades bajas a moderadas. No existen pautas universales para la prescripción de ejercicio, y por este motivo, se deben individualizar 17. Cuando se disponga de los medios adecuados para la medición de los gases respiratorios, éstos deben obtenerse en una prueba de esfuerzo máxima, ya que representa la manera más objetiva de valorar la capacidad funcional. Las intensidades del ejercicio oscilan entre el 70 y 80 % del VO2 pico. Aquellos sujetos sin hábito de actividad física, o que se hallen en una fase muy debilitante de su enfermedad, requerirán de una intensidad más baja (60 % del VO2 pico) y alternar pautas de entrenamiento con fases de descanso. El utilizar un porcentaje (50 a 80 %) de la frecuencia cardíaca máxima no es un método adecuado para los pacientes con enfermedad evolucionada y para aquellos en tratamiento con bloqueadores beta. Habitualmente un ejercicio percibido entre 12 y 14 de la escala de Börg (6-20)18 o 4 de la escala de Börg modificada (0-10) es bien tolerado por los pacientes con IC en fase estable. La duración del ejercicio oscila entre 20 y 30 minutos, y debe incluir un período de calentamiento y otro de enfriamiento de 10 a 15 minutos. La mayoría de los estudios aplican de 3 a 5 sesiones por semana (tablas 3 y 4). Los pacientes que se muestran exhaustos después del ejercicio requieren un día de descanso entre sesión y sesión. En estos casos se debe recomendar un suplemento de deambulación los días que no se entrena. La necesidad de aplicar monitorización durante el ejercicio no está bien definida en la literatura. Están publicados programas de rehabilitación monitorizados, supervisados o en el domicilio. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios los pacientes con un grado de IC más avanzado no se han incluido en los mismos19. Probablemente la supervisión y la aplicación de la telemetría deben recomendarse en las fases iniciales del programa. McKelvie et al 20 comparan los beneficios del ejercicio físico en un grupo supervisado respecto a otro que realiza el programa de rehabilitación en el domicilio, después de seguir un programa inicial supervisado. El grupo de intervención mostró un aumento significativo en el VO2 y en la fuerza muscular respecto al grupo control. La supervisión en la práctica del ejercicio físico es muy importante en este tipo de pacientes frágiles. Para la aplicación de programas domiciliarios se recomienda una primera fase de supervisión, la cual puede variar en función del grado de desentrenamiento y

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TABLA 4. Puntos prácticos 1. Para prevenir el desacondicionamiento muscular, los pacientes con IC deben estimularse a realizar actividad física diaria regular y actividades de ocio que no produzcan síntomas. Deben evitarse ejercicios isométricos o vigorosos no supervisados 2. Todos los pacientes estables NYHA I a III de IC deben ser remitidos a un programa de rehabilitación cardíaca 3. Los pacientes deben iniciar el entrenamiento físico con estabilidad clínica y estar sin retención hídrica 4. El programa de ejercicio es más eficaz cuando el tipo de ejercicio elegido (caminar, bicicleta, cinta sin fin o natación) coincide con las preferencias del paciente 5. Es importante individualizar el programa de ejercicio: los pacientes con mayor grado de desacondicionamiento deben iniciarlo con una intensidad baja y con sesiones cortas 6. El ejercicio debe ser moderado para pacientes NHYA I a III: 60 a 80 % de la FCM, percepción de esfuerzo en la escala de Börg de 12-14 (escala de 6 a 20) o el 60 a 80 % de consumo de oxígeno pico IC: insuficiencia cardíaca; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; FCM: frecuencia cardíaca máxima.

de la estabilidad clínica. La monitorización de los pacientes debe centrarse en aquellos que han presentado arritmias inducidas por el ejercicio y en los pacientes en fase más avanzada de la enfermedad. A pesar de la seguridad y eficacia del entrenamiento resistido, las experiencias clínicas son escasas21. Pueden usarse pesos ligeros (500 g a 2,5 kg), bandas elásticas o ejercicios repetitivos de un grupo muscular. También deben realizarse ejercicios de extremidades superiores, dado que en muchas actividades habituales de la vida diaria se emplea esta musculatura. Algunos pacientes afectos de IC presentan limitación en su actividad física por fatiga y disnea, sugiriendo que la debilidad de la musculatura ventilatoria y el desacondicionamiento pueden estar comprometidos en el aumento del trabajo respiratorio durante la hiperventilación. Sin embargo, los resultados del entrenamiento de la musculatura ventilatoria han sido contradictorios. Recientemente Dall’Ago et al 22, en pacientes con IC y debilidad de la musculatura ventilatoria, obtienen con el entrenamiento de la musculatura inspiratoria mejorías en la fuerza de los músculos inspiratorios, además de mejorar la capacidad funcional, la respuesta ventilatoria al ejercicio y la calidad de vida. Cuando se evalúan los beneficios del ejercicio en la IC se debe tener presente la gran variabilidad en la respuesta individual. Entre los factores que condicionan la respuesta al ejercicio está la etiología de la enfermedad, el sexo del paciente, la heterogeneidad en la clase funcional en las muestras estudiadas, el nivel de adherencia

al programa y la presencia de comorbilidades. El mecanismo por el cual el ejercicio mejora, atenúa y/o reduce parcialmente las anormalidades periféricas y centrales asociadas con la IC continúa sin ser aclarado23. A pesar de todo ello, se puede afirmar que el entrenamiento basado en ejercicios mejora la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida en pacientes con IC leve o moderada a corto plazo24. En fechas próximas podremos disponer de resultados importantes sobre el papel del ejercicio en la reducción de la mortalidad y de la hospitalización en pacientes con IC, al concluir el estudio multicéntrico HF-Action, que incluye cerca de 3.000 pacientes en más de 50 centros del Canadá, EE.UU. y Europa25. ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE TRATAR A LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA? Recientemente, Ades et al 26 encontraron entre pacientes con cardiopatía isquémica al inicio de un programa de rehabilitación valores VO2 muy bajos, especialmente entre las mujeres. Éstos son los mismos valores que se hallan en pacientes con IC crónica grave. Para dichos autores, estos datos apoyan la importancia de que los pacientes con IC participen en un PRC con el fin de mejorar la capacidad funcional y el pronóstico a largo plazo. Sin embargo, el abordaje terapéutico de los pacientes con IC se suele realizar desde la dirección de un especialista médico. En este sentido existe una gran controversia sobre qué especialista cumple mejor los objetivos terapéuticos en los pacientes afectos de IC (cardiólogo o internista/médico de familia). El cardiólogo debería ser el responsable de la atención de estos pacientes, ya que la IC es el resultado del fracaso de la función del corazón y, por lo tanto, el especialista en Cardiología tiene la responsabilidad de atender esta patología. Por otro lado, la elevada comorbilidad de la IC constituye un dato a favor para que sean tratados por internistas. La realidad es que la IC es un cuadro nosocomial complejo y precisa la asistencia médica y sanitaria de diversos especialistas con diferente grado de implicación en el proceso asistencial. Por este motivo, en los últimos años las Unidades de IC han ido ganando terreno como la mejor organización para resolver los problemas complejos de estos pacientes (clase I, nivel de evidencia A) 4. Los profesionales implicados varían de una unidad a otra y, como con frecuencia sucede, los responsables del tratamiento no farmacológico quedan olvidados en la mayoría de las mismas. Cardiólogos, internistas, médicos de familia, intensivistas, médicos de los Servicios de Urgencias, cirujanos, enfermeras y asistentes sociales son, entre otros, los propuestos para participar en las Unidades de IC en un reciente editorial que aborda la problemática de competencias entre profesionales 27.

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– Enfermería – Cardiólogo coordinador

– Cardiólogo – Internista – Médico de familia

– Rehabilitador – Fisioterapeuta

– Geriatra

– Protocolo clínico – Valoración capacidad funcional – Fuerza musculatura ventilatoria – Cuestionario AVD

– Psiquiatra

Valoración inicial

– Protocolo asistencial: · 2-4 meses · 2-3 veces/sem

– Protocolo clínico – Valoración capacidad funcional – Fuerza musculatura ventilatoria – Cuestionario AVD

Valoración final

Fig. 1.—Esquema de funcionamiento de la Unidad de insuficiencia cardíaca del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. AVD: actividades de la vida diaria.

Aparte de la complejidad del tratamiento del paciente con IC, que a menudo requiere modificaciones que se han de llevar a cabo en visitas sucesivas y frecuentes, muchos de los tratamientos que se prescriben en la IC tienen efectos adversos, cuyo conocimiento y una adecuada utilización pueden ahorrar ingresos hospitalarios innecesarios. También lo puede hacer la supervisión más estricta del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. De hecho, más de la mitad de los ingresos hospitalarios tiene una causa que se podría prevenir. Por otro lado, la atención habitual de la IC suele infravalorar aspectos educativos sobre la dieta, el ejercicio, el control del peso, la presión arterial y el cumplimiento del tratamiento 28. Unidades de IC, como la del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUGTIP) de Badalona (Barcelona), que ha contemplado desde su creación la participación, además de los servicios de Cardiología, Medicina Interna y Enfermería, la de los Servicios de Rehabilitación, Geriatría y Psiquiatría 29. La creación de la Unidad de IC multidisciplinaria del HUGTIP ha supuesto la reducción de los ingresos hospitalarios por IC de forma muy significativa respecto al año precedente 30. Además, la capacidad funcional medida con la prueba de 6 minutos de marcha aumentó de manera significativa con el PRC 31. 338

En la figura 1 se esquematiza el protocolo de actuación de la Unidad de IC de nuestro centro. El paciente remitido a la Unidad es valorado inicialmente por enfermería y el cardiólogo o internista. La enfermera supervisa los estadios de coordinación de la Unidad y es la responsable de atender un sistema de llamadas telefónicas para consultas no programadas. En una segunda fase, los pacientes son remitidos a los especialistas colaboradores (Rehabilitación, Geriatría y Psiquiatría). En el caso de Rehabilitación se incluyen para nuestra valoración los pacientes en clase funcional II-III de la clasificación de la NYHA. Excepcionalmente son remitidos pacientes de clase funcional I. En la valoración inicial se determina, a través de un protocolo clínico, el grado de discapacidad y la posible coexistencia de patología respiratoria mediante la determinación del flujo espiratorio máximo y las presiones inspiratorias y espiratorias máximas. La capacidad funcional se determina con la prueba de 6 minutos de marcha32; dependiendo de los resultados obtenidos en la distancia caminada se aplica una frecuencia e intensidad de ejercicio aeróbico (bicicleta estática, cinta sin fin y marcha) determinadas. Habitualmente la intensidad se sitúa entre 12 y 14 de la escala de Börg (6-20)18. La duración del programa oscila entre 8 y 16 semanas, con sesiones de una hora de duración y dos veces por semana. La valoración inicial se repite al final del programa. Programas de duración más corta se aplican a los 12 o los 18 meses de haber concluido el programa estándar, con el fin de mantener y estimular la práctica de ejercicio físico. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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