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Uso compasivo de factor VIIa recombinante en pacientes con hemorragia grave
Med Clin (Barc). 2010;135(10):476–478
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas cientı´ficas
Uso compasivo de factor VIIa recombinante en pacientes con hemorragia grave Compasive use or rFVIIa in critical patients with severe bleeding Sr. Editor: ˜ ado para promover la hemostasia El rFVIIa es un fa´rmaco disen activando la vı´a extrı´nseca de la coagulacio´n. Es una glucoproteı´na dependiente de vitamina K elaborada bajo te´cnicas de ADN recombinante clonado y expresado del factor VII de la cascada de la coagulacio´n, que se cultiva en ce´lulas renales de ha´mster. El rFVIIa ejerce su accio´n hemosta´tica, so´lo al interactuar con el factor tisular (FT) en el sitio de la lesio´n, que se encuentra en las capas profundas de la pared vascular. Es proteolı´ticamente inerte en la circulacio´n y la infusio´n del fa´rmaco no produce activacio´n siste´mica de la coagulacio´n excepto en situaciones especiales. El rFVIIa tiene una vida media corta (t1/2) despue´s de una dosis u´nica, con un promedio de aproximadamente 2,7 h para los ˜ os menores de 15 an ˜ os, con variaciones adultos y 1,3 h para los nin considerables entre cada individuo. El mecanismo por el cual promueve la hemostasia no es del todo conocido, pero se propone que es el aumento en la formacio´n de factores IX y X activados, promoviendo un estado procoagulante. Sin embargo, para que la actividad del rFVIIa sea adecuada, necesita formar un complejo con el FT, que se expresa en la pared de los vasos donde existe una lesio´n, produciendo so´lo hemostasia local1. En la actualidad esta´ aprobado2 para el tratamiento de episodios hemorra´gicos y la prevencio´n de una excesiva hemorragia en el contexto de intervenciones quiru´rgicas en pacientes con hemofilia heredada o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de coagulacio´n (FVIII o FIX), o en pacientes con de´ficit de FVII, o en pacientes con tromboastenia de Glanzmann refractarios a concentrados de plaquetas. Sin embargo, en los ˜ os se han publicado experiencias aisladas y pequen ˜ as u´ltimos an series de casos en donde se ha empleado este fa´rmaco para controlar el sangrado en pacientes no hemofı´licos con hemorragia persistente y que no han respondido favorablemente a los procedimientos empleados para su control, ni a la administracio´n de un elevado nu´mero de hemoderivados3–8. Nuestra serie de casos, muestra todos los pacientes adultos que recibieron tratamiento con rFVIIa en indicaciones no autorizadas por ficha te´cnica entre enero de 2005 hasta agosto de 2006 en el Hospital Carlos Haya. Se administro´ rFVIIa a 7 pacientes por uso compasivo durante ese perı´odo. En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas clı´nicas, demogra´ficas y transfusionales. Los motivos de prescripcio´n fueron politraumatismo en los casos 2, 4 y 7, postoperatorio de cirugı´a de trasplante hepa´tico en los casos 1 y 3, postoperatorio de ginecologı´a en el caso 5 y postoperatorio de cirugı´a cardı´aca en el caso 6. Fallecieron por shock hemorra´gico/hipovole´mico los pacientes 1 y 4. En los 5 pacientes que sobrevivieron, los para´metros hematolo´gicos se estabilizaron poco despue´s de la administracio´n
del factor. En estos 5 casos, el nivel de fibrino´geno antes de la administracio´n del factor era de al menos 50 mg/dl, y fue inferior en los 2 casos que fallecieron. En todos los pacientes los valores de plaquetas recogidos justo antes de la administracio´n del rFVIIa fueron superiores o estaban muy pro´ximos a 50.000 ce´lulas/ml, excepto en el caso 4 (13.000 ce´lulas/ml). En cuanto a la demanda de componentes sanguı´neos, los 2 pacientes que fallecieron habı´an recibido mu´ltiples transfusiones previas y posteriores a la administracio´n del factor, al igual que los 5 pacientes que sobrevivieron, que recibieron incluso ma´s transfusiones antes de administrar el factor que en los pacientes fallecidos. Posteriormente, las trasfusiones fueron muy escasas tras la administracio´n. No se observaron efectos adversos relacionados con el fa´rmaco y ninguno de los 2 fallecimientos se produjo como consecuencia del empleo de rFVIIa. Las causas que producen trastornos de coagulacio´n en pacientes sin coagulopatı´as previas son muy variables, pero el tratamiento me´dico esta´ bastante protocolizado: transfusiones de plasma fresco congelado, plaquetas, concentrado de hematı´es, uso de antifibrinolı´ticos, fibrino´geno, vitamina Ky Sin embargo, en algunas ocasiones la hemorragia no cede y se plantea entonces la introduccio´n de medidas terape´uticas de eficacia y seguridad no demostradas, entre las que se encuentra el factor VII activado recombinante. La prescripcio´n del rFVIIa requiere el consentimiento por parte del paciente o de sus familiares, pero este tra´mite formal se esta´ haciendo tan habitual en los u´ltimos tiempos que podemos caer en el error de convertir el tratamiento compasivo en una pra´ctica comu´n. En los casos publicados hasta ahora sobre los usos del factor VII en indicaciones no autorizadas, no existe ninguna concordancia y cada autor va improvisando en cuanto a dosis e indicacio´n. Es por esto que se hace necesario un registro de todos los casos en los que se haya usado el rFVIIa para indicaciones fuera de ficha te´cnica, para ver en que´ condiciones y circunstancias se ha empleado y poder ası´ subsanar posibles errores o reafirmar actitudes para situaciones futuras. En esta serie, la dosis de rFVIIa empleada oscilo´ en 6 de ellos entre 61,5 y 77 mm/kg, inferior a la recomendada en la ficha te´cnica para la indicacio´n de hemofilia con inhibidores, cuya dosis se toma como referencia por ser la indicacio´n ma´s experimentada. So´lo a uno de ellos (caso 4) se le suministro´ la dosis recomendada para la indicacio´n autorizada, 90 mm/kg, a pesar de lo cual el paciente fallecio´. El tratamiento compasivo con factor VII en la hemorragia incoercible ha resultado eficaz en los pacientes que se adecuaban a las condiciones de administracio´n descritas por Martinowitz y Michaelson9, que son unos adecuados valores de fibrino´geno (450 mg/dl) y plaquetas ( 450.000 ce´lulas/ml). Estas 2 premisas deberı´an de conseguirse con la terapia transfusional y empleando otros recursos previamente a la administracio´n del factor, para asegurar de esta manera que el factor fuera eficaz. Sin embargo, en los pacientes fallecidos no se cumplieron estos requisitos. No
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2010;135(10):476–478
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Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y transfusionales de la serie
Sexo ˜ os) Edad (an Peso (kg) Antifibrinoliticos Cardiopatı´a isque´mica Hepatopatı´a Inmovilizacio´n prolongada Trombosis previa Tabaquismo Diabetes Dislipemia Sangre (pre/post) Plasma (pre/post) Plaquetas (pre/post) Dosis total FVIIa Dosis/kg Ma´s de 1 dosis
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Varo´n 52 64 Sı´ No Sı´ No No No No No 17/7 8/2 7/10 240 75 No
Varo´n 27 78 No No No No No Sı´ No No 56/6 21/0 29/0 240 61,5 No
Varo´n 46 75 Sı´ No Sı´ No Sı´ No No No 2/5 0/0 0/0 240 64 No
Varo´n 28 80 No No No No No No No No 29/31 6/18 8/26 360 90 Sı´
Mujer 33 62 No No No No No No No No 31/0 6/0 13/0 240 77 No
Varo´n 40 75 Sı´ Sı´ No No No No No No 12/2 6/0 14/6 240 64 No
Varo´n 64 80 No No No No No No No No 8/0 4/0 7/0 240 60 No
obstante, es difı´cil aseverar que directamente sea e´sta la u´nica causa que hace ineficaz el tratamiento y menos au´n la causa inmediata de la muerte. El coste del rFVIIa es un aspecto limitante de su utilizacio´n, pues es un fa´rmaco de alta tecnologı´a de obtencio´n. En nuestra serie, el coste total de las transfusiones y los viales de factor empleados para los 7 pacientes tratados ascendio´ a 79.191,81 h; mientras que si no se hubieran empleado los viales de factor VII activado el coste de las transfusiones supondrı´an 56.467,35 h, con lo cual, el coste incremental de la administracio´n de rFVIIa fue de 22.724,46 h. ˜ ar Creemos que en un futuro cercano el rFVIIa puede desempen un papel importante en la reduccio´n de requerimientos transfusionales (disminuyendo secundariamente riesgo de infecciones y el consumo excesivo de hemoderivados) y la obtencio´n de una adecuada hemostasia en pacientes con hemorragia grave de riesgo vital. Bibliografı´a
4. Wei YF, Ho CC, Lin MT, Yuan A, Yu CJ. Successful treatment of intractable hemothorax with recombinant factor VIIa in a nonhemophilic patient. J Formos Med Assoc. 2006;105:765–9. 5. Agarwal N, Spahr JE, Rodgers GM. Successful management of intra-abdominal hemorrhage in the presence of severe alcoholic liver disease with activated recombinant factor VII (rFVIIa; NovoSeven): a case report and review of the literature on approved and off-label use of rFVIIa. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18:205–7. 6. Courtois L, Becher P, Miot S, Maisonnette-Escot Y, Sautiere JL, Berthier F, et al. [Life-threatening postpartum hemorrhage and recombinant activated factor rFVIIa NovoSeven use]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36:78–82. 7. Sorensen BB, Hedner U, Erhardtsen E. rFVIIai in Acute Coronary Syndromes. Semin Vasc Med. 2003;3:199–204. 8. Engelhardt K, Brenneis C, Pfausler B, Beer R, Brossner G, Helbok R, et al. rFVIIa – for acute rebleeding of a cerebral cavernous malformation. Eur J Neurol. 2007;14:117–20. 9. Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost. 2005;3:640–8.
˜ oz Emilio Curiel Balsera a,, Victoria Santana Pareja b y Javier Mun Bono a a
1. Franchini M. Recombinant factor VIIa: a review on its clinical use. Int J Hematol. 2006;83:126–38. 2. Agarwal MB, Patnaik M. Recombinant activated factor VII (rFVIIa, NovoSeven). J Assoc Physicians India. 2005;53:717–20. 3. McClelland III S, Won EK, Lam CH. Utilization of recombinant activated factor VII for intracranial hematoma evacuation in coagulopathic nonhemophilic neurosurgical patients with normal international normalized ratios. Neurocrit Care. 2007;7:136–9.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Universitario ´laga, Espan ˜a Carlos Haya, Ma b ´laga, Farmace´utica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma ˜a Espan Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (E. Curiel Balsera). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.01.021
Escuchar con atencio´n al paciente aporta ma´s de lo que cuesta Listen carefully to the patient, it means more advantages than costs Sr. Editor: En un marco en el que se potencia la autonomı´a del paciente1 cobra relevancia que el me´dico ponga en pra´ctica estilos de comunicacio´n que promuevan un papel activo del paciente. Se ha estudiado co´mo y de que´ informa el me´dico2, pero sabemos menos sobre las ventajas de escuchar al paciente. En el marco de un estudio sobre participacio´n del paciente en decisiones clı´nicas
encuestamos a 4.516 pacientes (error del 2,5%; p¼ q¼0,50; a 95%) para conocer en que´ medida )sentirse escuchado* por su me´dico incide en la satisfaccio´n con el resultado del tratamiento y en la valoracio´n de la asistencia recibida. Contestaron 2.697 pacientes quiru´rgicos (39,2% de CMA) y 1.819 de plantas de Medicina, de 7 hospitales. Se aplico´ la prueba de la w2 (controlando el resultado por sexo, edad y tipo de cirugı´a) y ana´lisis de regresio´n multivariante para comprobar el ajuste de un modelo en el que )sentirse escuchado* actu´a de antecedente de conocidos precursores de la satisfaccio´n del paciente (amabilidad del me´dico, informacio´n recibida y resultado del tratamiento). La satisfaccio´n media del paciente quiru´rgico (escala 0 a 10) fue de 8,38 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,28–8,47) y de
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Cartas cientı´ficas
Uso compasivo de factor VIIa recombinante en pacientes con hemorragia grave Compasive use or rFVIIa in critical patients with severe bleeding Sr. Editor: ˜ ado para promover la hemostasia El rFVIIa es un fa´rmaco disen activando la vı´a extrı´nseca de la coagulacio´n. Es una glucoproteı´na dependiente de vitamina K elaborada bajo te´cnicas de ADN recombinante clonado y expresado del factor VII de la cascada de la coagulacio´n, que se cultiva en ce´lulas renales de ha´mster. El rFVIIa ejerce su accio´n hemosta´tica, so´lo al interactuar con el factor tisular (FT) en el sitio de la lesio´n, que se encuentra en las capas profundas de la pared vascular. Es proteolı´ticamente inerte en la circulacio´n y la infusio´n del fa´rmaco no produce activacio´n siste´mica de la coagulacio´n excepto en situaciones especiales. El rFVIIa tiene una vida media corta (t1/2) despue´s de una dosis u´nica, con un promedio de aproximadamente 2,7 h para los ˜ os menores de 15 an ˜ os, con variaciones adultos y 1,3 h para los nin considerables entre cada individuo. El mecanismo por el cual promueve la hemostasia no es del todo conocido, pero se propone que es el aumento en la formacio´n de factores IX y X activados, promoviendo un estado procoagulante. Sin embargo, para que la actividad del rFVIIa sea adecuada, necesita formar un complejo con el FT, que se expresa en la pared de los vasos donde existe una lesio´n, produciendo so´lo hemostasia local1. En la actualidad esta´ aprobado2 para el tratamiento de episodios hemorra´gicos y la prevencio´n de una excesiva hemorragia en el contexto de intervenciones quiru´rgicas en pacientes con hemofilia heredada o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de coagulacio´n (FVIII o FIX), o en pacientes con de´ficit de FVII, o en pacientes con tromboastenia de Glanzmann refractarios a concentrados de plaquetas. Sin embargo, en los ˜ os se han publicado experiencias aisladas y pequen ˜ as u´ltimos an series de casos en donde se ha empleado este fa´rmaco para controlar el sangrado en pacientes no hemofı´licos con hemorragia persistente y que no han respondido favorablemente a los procedimientos empleados para su control, ni a la administracio´n de un elevado nu´mero de hemoderivados3–8. Nuestra serie de casos, muestra todos los pacientes adultos que recibieron tratamiento con rFVIIa en indicaciones no autorizadas por ficha te´cnica entre enero de 2005 hasta agosto de 2006 en el Hospital Carlos Haya. Se administro´ rFVIIa a 7 pacientes por uso compasivo durante ese perı´odo. En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas clı´nicas, demogra´ficas y transfusionales. Los motivos de prescripcio´n fueron politraumatismo en los casos 2, 4 y 7, postoperatorio de cirugı´a de trasplante hepa´tico en los casos 1 y 3, postoperatorio de ginecologı´a en el caso 5 y postoperatorio de cirugı´a cardı´aca en el caso 6. Fallecieron por shock hemorra´gico/hipovole´mico los pacientes 1 y 4. En los 5 pacientes que sobrevivieron, los para´metros hematolo´gicos se estabilizaron poco despue´s de la administracio´n
del factor. En estos 5 casos, el nivel de fibrino´geno antes de la administracio´n del factor era de al menos 50 mg/dl, y fue inferior en los 2 casos que fallecieron. En todos los pacientes los valores de plaquetas recogidos justo antes de la administracio´n del rFVIIa fueron superiores o estaban muy pro´ximos a 50.000 ce´lulas/ml, excepto en el caso 4 (13.000 ce´lulas/ml). En cuanto a la demanda de componentes sanguı´neos, los 2 pacientes que fallecieron habı´an recibido mu´ltiples transfusiones previas y posteriores a la administracio´n del factor, al igual que los 5 pacientes que sobrevivieron, que recibieron incluso ma´s transfusiones antes de administrar el factor que en los pacientes fallecidos. Posteriormente, las trasfusiones fueron muy escasas tras la administracio´n. No se observaron efectos adversos relacionados con el fa´rmaco y ninguno de los 2 fallecimientos se produjo como consecuencia del empleo de rFVIIa. Las causas que producen trastornos de coagulacio´n en pacientes sin coagulopatı´as previas son muy variables, pero el tratamiento me´dico esta´ bastante protocolizado: transfusiones de plasma fresco congelado, plaquetas, concentrado de hematı´es, uso de antifibrinolı´ticos, fibrino´geno, vitamina Ky Sin embargo, en algunas ocasiones la hemorragia no cede y se plantea entonces la introduccio´n de medidas terape´uticas de eficacia y seguridad no demostradas, entre las que se encuentra el factor VII activado recombinante. La prescripcio´n del rFVIIa requiere el consentimiento por parte del paciente o de sus familiares, pero este tra´mite formal se esta´ haciendo tan habitual en los u´ltimos tiempos que podemos caer en el error de convertir el tratamiento compasivo en una pra´ctica comu´n. En los casos publicados hasta ahora sobre los usos del factor VII en indicaciones no autorizadas, no existe ninguna concordancia y cada autor va improvisando en cuanto a dosis e indicacio´n. Es por esto que se hace necesario un registro de todos los casos en los que se haya usado el rFVIIa para indicaciones fuera de ficha te´cnica, para ver en que´ condiciones y circunstancias se ha empleado y poder ası´ subsanar posibles errores o reafirmar actitudes para situaciones futuras. En esta serie, la dosis de rFVIIa empleada oscilo´ en 6 de ellos entre 61,5 y 77 mm/kg, inferior a la recomendada en la ficha te´cnica para la indicacio´n de hemofilia con inhibidores, cuya dosis se toma como referencia por ser la indicacio´n ma´s experimentada. So´lo a uno de ellos (caso 4) se le suministro´ la dosis recomendada para la indicacio´n autorizada, 90 mm/kg, a pesar de lo cual el paciente fallecio´. El tratamiento compasivo con factor VII en la hemorragia incoercible ha resultado eficaz en los pacientes que se adecuaban a las condiciones de administracio´n descritas por Martinowitz y Michaelson9, que son unos adecuados valores de fibrino´geno (450 mg/dl) y plaquetas ( 450.000 ce´lulas/ml). Estas 2 premisas deberı´an de conseguirse con la terapia transfusional y empleando otros recursos previamente a la administracio´n del factor, para asegurar de esta manera que el factor fuera eficaz. Sin embargo, en los pacientes fallecidos no se cumplieron estos requisitos. No
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2010;135(10):476–478
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Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y transfusionales de la serie
Sexo ˜ os) Edad (an Peso (kg) Antifibrinoliticos Cardiopatı´a isque´mica Hepatopatı´a Inmovilizacio´n prolongada Trombosis previa Tabaquismo Diabetes Dislipemia Sangre (pre/post) Plasma (pre/post) Plaquetas (pre/post) Dosis total FVIIa Dosis/kg Ma´s de 1 dosis
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Varo´n 52 64 Sı´ No Sı´ No No No No No 17/7 8/2 7/10 240 75 No
Varo´n 27 78 No No No No No Sı´ No No 56/6 21/0 29/0 240 61,5 No
Varo´n 46 75 Sı´ No Sı´ No Sı´ No No No 2/5 0/0 0/0 240 64 No
Varo´n 28 80 No No No No No No No No 29/31 6/18 8/26 360 90 Sı´
Mujer 33 62 No No No No No No No No 31/0 6/0 13/0 240 77 No
Varo´n 40 75 Sı´ Sı´ No No No No No No 12/2 6/0 14/6 240 64 No
Varo´n 64 80 No No No No No No No No 8/0 4/0 7/0 240 60 No
obstante, es difı´cil aseverar que directamente sea e´sta la u´nica causa que hace ineficaz el tratamiento y menos au´n la causa inmediata de la muerte. El coste del rFVIIa es un aspecto limitante de su utilizacio´n, pues es un fa´rmaco de alta tecnologı´a de obtencio´n. En nuestra serie, el coste total de las transfusiones y los viales de factor empleados para los 7 pacientes tratados ascendio´ a 79.191,81 h; mientras que si no se hubieran empleado los viales de factor VII activado el coste de las transfusiones supondrı´an 56.467,35 h, con lo cual, el coste incremental de la administracio´n de rFVIIa fue de 22.724,46 h. ˜ ar Creemos que en un futuro cercano el rFVIIa puede desempen un papel importante en la reduccio´n de requerimientos transfusionales (disminuyendo secundariamente riesgo de infecciones y el consumo excesivo de hemoderivados) y la obtencio´n de una adecuada hemostasia en pacientes con hemorragia grave de riesgo vital. Bibliografı´a
4. Wei YF, Ho CC, Lin MT, Yuan A, Yu CJ. Successful treatment of intractable hemothorax with recombinant factor VIIa in a nonhemophilic patient. J Formos Med Assoc. 2006;105:765–9. 5. Agarwal N, Spahr JE, Rodgers GM. Successful management of intra-abdominal hemorrhage in the presence of severe alcoholic liver disease with activated recombinant factor VII (rFVIIa; NovoSeven): a case report and review of the literature on approved and off-label use of rFVIIa. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18:205–7. 6. Courtois L, Becher P, Miot S, Maisonnette-Escot Y, Sautiere JL, Berthier F, et al. [Life-threatening postpartum hemorrhage and recombinant activated factor rFVIIa NovoSeven use]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36:78–82. 7. Sorensen BB, Hedner U, Erhardtsen E. rFVIIai in Acute Coronary Syndromes. Semin Vasc Med. 2003;3:199–204. 8. Engelhardt K, Brenneis C, Pfausler B, Beer R, Brossner G, Helbok R, et al. rFVIIa – for acute rebleeding of a cerebral cavernous malformation. Eur J Neurol. 2007;14:117–20. 9. Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost. 2005;3:640–8.
˜ oz Emilio Curiel Balsera a,, Victoria Santana Pareja b y Javier Mun Bono a a
1. Franchini M. Recombinant factor VIIa: a review on its clinical use. Int J Hematol. 2006;83:126–38. 2. Agarwal MB, Patnaik M. Recombinant activated factor VII (rFVIIa, NovoSeven). J Assoc Physicians India. 2005;53:717–20. 3. McClelland III S, Won EK, Lam CH. Utilization of recombinant activated factor VII for intracranial hematoma evacuation in coagulopathic nonhemophilic neurosurgical patients with normal international normalized ratios. Neurocrit Care. 2007;7:136–9.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Universitario ´laga, Espan ˜a Carlos Haya, Ma b ´laga, Farmace´utica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma ˜a Espan Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (E. Curiel Balsera). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.01.021
Escuchar con atencio´n al paciente aporta ma´s de lo que cuesta Listen carefully to the patient, it means more advantages than costs Sr. Editor: En un marco en el que se potencia la autonomı´a del paciente1 cobra relevancia que el me´dico ponga en pra´ctica estilos de comunicacio´n que promuevan un papel activo del paciente. Se ha estudiado co´mo y de que´ informa el me´dico2, pero sabemos menos sobre las ventajas de escuchar al paciente. En el marco de un estudio sobre participacio´n del paciente en decisiones clı´nicas
encuestamos a 4.516 pacientes (error del 2,5%; p¼ q¼0,50; a 95%) para conocer en que´ medida )sentirse escuchado* por su me´dico incide en la satisfaccio´n con el resultado del tratamiento y en la valoracio´n de la asistencia recibida. Contestaron 2.697 pacientes quiru´rgicos (39,2% de CMA) y 1.819 de plantas de Medicina, de 7 hospitales. Se aplico´ la prueba de la w2 (controlando el resultado por sexo, edad y tipo de cirugı´a) y ana´lisis de regresio´n multivariante para comprobar el ajuste de un modelo en el que )sentirse escuchado* actu´a de antecedente de conocidos precursores de la satisfaccio´n del paciente (amabilidad del me´dico, informacio´n recibida y resultado del tratamiento). La satisfaccio´n media del paciente quiru´rgico (escala 0 a 10) fue de 8,38 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,28–8,47) y de