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Uso del hierro intravenoso en la clínica actual
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ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
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Editorial
Uso del hierro intravenoso en la clínica actual Use of intravenous iron in the current clinical practice David Beneitez Pastor Unidad de Anemias, Eritropatología y Patología Congénita Serie Roja, Servicio de Hematología Clínica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na
˜ El hierro intravenoso (Fe iv) hace anos que se emplea para la reposición de estados carenciales en determinadas circunstancias que no permiten la vía oral, que debe seguir siendo la primera línea de elección siempre que sea posible. Dichas circunstancias incluyen la anemia ferropénica refractaria y la intolerancia manifiesta a diferentes preparados de hierro oral. Pero también se ha utilizado en otras indicaciones, en especial asociado a tratamiento con eritropoyetina (EPO) en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) para evitar la primera causa de falta de respuesta a EPO, como es la ferropenia funcional (situación en la que los requerimientos que se precisarán de hierro sobrepasarán los depósitos del mismo presentes en ese momento). Este término implica un estado del hierro con ferritina < 100 mg/dl y una saturación de la transferrina < 20%1 para algunos autores, en especial si no existe IRC, y en los casos de IRC, una ferritina < 500 mg/dl y una saturación de la transferrina < 30%2 . En menor medida se había utilizado para el tratamiento de anemias de proceso crónico en el contexto de enfermedades inflamatorias, especialmente la artritis reumatoide o la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque en este último caso ha experimentado un notable ascenso de su uso. El Fe iv se empezó a utilizar en 1947 (hierro sacárido); posteriormente se usó el hierro dextrano de alto peso molecular en 1954, pero el elevado número de reacciones adversas graves (11,3 × 106 ) hizo que su utilización fuera muy limitada hasta la aparición del hierro dextrano de bajo peso molecular en 1991; en 1999 se ˜ 2000, con la comenzó a emplear el hierro gluconato y es en el ano aparición del hierro sacarosa, cuando se empieza a usar de manera ˜ 2009, generalizada el Fe iv3,4 . Más recientemente, a partir del ano aparecen nuevas presentaciones de hierro con el mismo perfil de seguridad que el hierro sacarosa, con la ventaja de poder administrar más cantidad de hierro y en menor tiempo (carboximaltosa, ferumoxitol e isomaltosa). Así pues, el uso de Fe iv tenía inconvenientes (el gran problema era la aparición de reacciones adversas importantes y su administración lenta) que han ido mejorando claramente en los ˜ últimos anos con las nuevas formulaciones, y además los preparados actuales han ido mejorando la molécula, lo que posibilita la
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administración de más cantidad de hierro y, además, en el menor tiempo posible, lo que ha mejorado notablemente el acceso a estos tratamientos y eso ha hecho que el número de situaciones en que se utiliza y su empleo global haya aumentado claramente. Respecto a los preparados de que disponemos en nuestro país, no existen estudios comparativos entre aquellas formulaciones que permiten mayor dosis, pero sí se han realizado estudios económicos de los mismos (especialmente con carboximaltosa) en unidades de urgencias, cardiología o anestesiología, donde demuestran, además de la seguridad, un ahorro económico5,6 . A la hora de calcular la cantidad de hierro a reponer se ha utilizado la fórmula de Ganzoni, que se basa en el peso corporal, los niveles de hemoglobina (Hb) respecto a los deseados y la cantidad de hierro elemento, pero dicha fórmula solo debe ser utilizada en caso de déficit ferropénico puro, no en anemias mixtas, donde parte de la anemia se debe a otros motivos, ya que nos puede conducir a un exceso de reposición con la sobrecarga posterior. El empleo de Fe iv requiere experiencia, en especial con las altas dosis. Respecto a la utilización clínica, su espectro de uso ha ido aumentando, ya que inicialmente era empleado para casos de intolerancia oral al hierro, y tuvo un gran papel en el tratamiento concomitante con la utilización de la EPO en pacientes con insuficiencia renal para mejorar su respuesta y disminuir a su vez las dosis de la EPO requeridas. Dentro de las indicaciones actuales tendríamos7 : fracaso de la vía oral (falta de adherencia, efectos secundarios); malabsorción (enfermedad celiaca, gastritis, cirugía bariátrica, gastrectomía, anemia ferropénica refractaria al hierro o IRIDA –de sus siglas inglesas iron refractory iron deficiency anemia–); necesidad de recuperación rápida de una ferropenia; IRC (junto con tratamiento con EPO); enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad activa); embarazo (ferropenia grave en el segundo y tercer trimestre); insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca sistólica, Fe < 45%) y como posible alternativa a la transfusión cuando no se acepta esta. Actualmente, se emplea de manera habitual para el tratamiento de muchas ferropenias (no solo las intolerantes a hierro oral o refractarias), ya que la disposición de formulaciones que posibilitan la administración de dosis más importantes de hierro ha logrado evitar, en ciertos casos, transfusiones al permitir que pacientes seleccionados (por ejemplo, no cardiológicos, buena tolerancia a la anemia) con anemias graves puedan recuperar 1-2 g de Hb en una
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.05.025 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
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semana. En el caso de la intolerancia a hierro oral, debemos haber intentado al menos 3 productos diferentes, entre sales ferrosas y sales férricas. Dentro de la anemia refractaria tendríamos aquellos pacientes con algún tipo de malabsorción como gastritis crónicas atróficas, infección por Helicobacter pylori, resecciones gástricas, cirugías derivativas o celiaquía, entre las más frecuentes, así como aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pacientes en los que el tratamiento con Fe iv ha contribuido, junto con el resto de los avances terapéuticos de estas enfermedades, a la clara mejoría de sus anemias, que oscilaban entre ferropénicas puras y las de patrón mixto de bloqueo y ferropenia con componente inflamatorio importante y, por tanto, niveles altos de hepcidina, que inhiben la absorción intestinal del hierro y que hacían que fueran muy rebeldes al tratamiento. En este sentido, también disponemos del uso de Fe iv en el contexto de la ferropenia funcional de los pacientes con IRC en tratamiento con EPO u otras situaciones similares. En las unidades de sangrantes estos tratamientos también han ido cobrando vital importancia, a medida que estaban disponibles presentaciones con mayor cantidad de hierro, que han venido sustituyendo, en la medida de lo posible, a las transfusiones. Hay que tener en cuenta que la respuesta ante una anemia grave mediante tratamiento con Fe iv, incluso si se utilizan dosis elevadas, no es tan inmediata como con una transfusión, por lo que los pacientes deben seleccionarse en función de si pueden esperar la respuesta unos pocos días. Por tanto, en situaciones de urgencia con anemias muy graves o con comorbilidades, en especial cardíacas y pulmonares, no podremos esperar al efecto del tratamiento con hierro y precisaremos transfundir al paciente. En los preoperatorios ha ido consolidándose, a medida que se han podido ir aportando dosis de hierro, que podían mejorar claramente anemias ferropénicas sin necesidad de transfusión y disminuyendo mucho el tiempo de demora antes de la intervención (cirugías colorrectales sobre todo), permitiendo correcciones en unos 15-21 días con el tratamiento intravenoso. En los pacientes de nefrología se siguen utilizando en la misma medida, pero sobre todo se ha ganado en seguridad de administración, ya que realmente ha habido un antes y un después, con una franca disminución de las reacciones adversas graves. En la ferropenia funcional, los casos de mala respuesta han disminuido mucho debido a una mejor interpretación del metabolismo del hierro y a la aparición de nuevos parámetros en los analizadores de hematología, que permiten valorar mejor el estado de hierro en los reticulocitos, como el contenido de Hb reticulocitaria y el porcentaje de hematíes hipocromos. Estos parámetros se utilizan en las guías de nefrología como la National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative, para el seguimiento y respuesta al tratamiento con EPO recombinante humana en pacientes con IRC en diálisis8,9 , y permiten ajustar mejor las dosis de EPO manteniendo buenas respuestas y optimizando el gasto por su empleo. Un caso particularmente interesante ha sido la utilización de Fe iv junto con EPO en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca, la considerada anemia cardiorrenal o síndrome de ˜ 2000 y que ha anemia cardiorrenal, que se describió hacia los anos ido en aumento con una base fisiopatológica bastante parecida a la de la insuficiencia renal. Este síndrome comparte características de anemia inflamatoria o de procesos crónicos, con la única diferencia de que la falta de EPO no es por defecto de secreción, sino fundamentalmente por una inhibición de su liberación. Inicialmente, se utilizaba en los estadios finales de la insuficiencia cardíaca (clases iii y iv de la NYHA), pero ahora se emplea ya desde la clase ii. Se observó que dichos pacientes no mejoraban a pesar del tratamiento óptimo de la cardiopatía, con anemización progresiva que podía empeo˜ de una mayor rar, a su vez, la insuficiencia cardíaca y acompanarse morbimortalidad. La anemia es un factor de riesgo per se de complicaciones de la enfermedad de base. Mediante varios metaanálisis
se comprobó que presentaban mayor morbilidad pero no parecía aumentar la mortalidad. La utilización conjunta de Fe iv junto con EPO hace disminuir la dosis de EPO a utilizar, con menos coste y menos riesgos, y por otro lado mejora la respuesta, al disminuir la presencia de ferropenia funcional. También se ha utilizado Fe iv en el contexto de procesos inflamatorios (por ejemplo, artritis reumatoide) con presencia de anemia de características inflamatorias o de proceso crónico, aunque es posible que se haya empleado en menor medida, no constituyendo en la actualidad una indicación clara. En estos casos parece que no hay diferencias en el tiempo de respuesta con la utilización de hierro parenteral frente a la utilización de EPO, por lo que es más frecuente que solo se utilice Fe iv en vez de la combinación de ambos. En oncología es donde existen más disparidades, ya que hay grupos que le confieren posibilidad cancerígena y, por tanto, contraindican su uso en pacientes con cáncer activo, salvo en caso de ferropenia clara. En muchas ocasiones, y debido a que la fisiopatología de la anemia en los pacientes oncológicos es multifactorial, se suele optar por el uso de transfusiones, justificado en parte por la utilización de quimioterapias con toxicidad medular. En el ámbito de la obstetricia, cada vez es más frecuente utilizar Fe iv durante el embarazo, no en el primer trimestre, en el que está contraindicado, pero sí más tarde, evitando así los efec˜ tos indeseables del hierro oral (molestias gástricas, estrenimiento), tan molestos en especial en este grupo de pacientes. Pero debe reservarse para las anemias moderadas-graves y en el posparto10 . Dentro de las indicaciones potenciales actuales destacan: ferropenia o anemia ferropénica en ancianos (comorbilidades, adherencia); anemia perioperatoria (estrategias Patient Blood Management para evitar transfusiones) y ferropenia en cáncer. Por tanto, la mejora en los perfiles de seguridad, el menor tiempo de administración y el incremento de las dosis suministradas han conducido al aumento de su empleo, especialmente en las consideradas indicaciones actuales, quedando abiertas nuevas potenciales indicaciones. Todo ello ha conducido a que diferentes especialidades habituadas a su uso hayan elaborado guías y protocolos de tratamiento. No obstante, sigue siendo importante saber evaluar cuidadosamente la situación del hierro (criterios analíticos utilizados para la definición de ferropenia o ferropenia funcional y los objetivos terapéuticos en cuanto a la ferropenia), seleccionar bien los pacientes a tratar, utilizar la vía oral siempre que sea posible (el Fe iv cuando sea necesario) y administrar la dosis adecuada sin provocar sobrecarga férrica, que es uno de los problemas que debemos evitar, y de esta manera conseguiremos los mejores resultados sin apenas efectos adversos. Bibliografía 1. Peyrin-Biroulet L, Williet N, Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: A systematic review. Am J Clin Nutr. 2015;102:1585–94. 2. Peters NO, Jay N, Cridlig J, Rostoker G, Frimat L. Targets for adapting intravenous iron dose in hemodialysis: A proof of concept study. BMC Nephrol. 2017; 18:97. 3. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmen J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:378–82. ˜ 4. Canc¸ado R, Munoz M. Intravenous iron therapy: how far have we come? Rev Bras Hematol Hemoter. 2011;33:461–9. ˜ 5. Quintana-Díaz M, Munoz-Romo R, Gómez-Ramírez S, Pavía J, Borobia AM, García-Erce JA, et al. A fast-track anaemia clinic in the Emergency Department: Cost-analysis of intravenous iron administration for treating iron-deficiency anaemia. Blood Transfus. 2017;24:1–9. 6. Comín-Colet J, Rubio-Rodríguez D, Rubio-Terrés C, Enjuanes-Grau C, Gutzwiller FS, Anker SD, et al. A cost-effectiveness analysis of ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency and chronic heart failure in Spain. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015;68:846–51. 7. Camaschella C. Iron deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372:1832–43.
Cómo citar este artículo: Beneitez Pastor D. Uso del hierro intravenoso en la clínica actual. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.05.025
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8. Piva E, Brugnara C, Spolaore F, Plebani M. Clinical utility of reticulocyte parameters. Clin Lab Med. 2015;35:133–63. 9. Thomas W, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I, on behalf of British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol. 2013;161:639–48.
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10. Drukker L, Hants Y, Farkash R, Ruchlemer R, Samueloff A, Grisaru-Granovsky S. Iron deficiency anemia at admission for labor and delivery is associated with an increased risk for cesarean section and adverse maternal and neonatal outcomes. Transfusion. 2015;5:2799–806.
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Uso del hierro intravenoso en la clínica actual Use of intravenous iron in the current clinical practice David Beneitez Pastor Unidad de Anemias, Eritropatología y Patología Congénita Serie Roja, Servicio de Hematología Clínica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na
˜ El hierro intravenoso (Fe iv) hace anos que se emplea para la reposición de estados carenciales en determinadas circunstancias que no permiten la vía oral, que debe seguir siendo la primera línea de elección siempre que sea posible. Dichas circunstancias incluyen la anemia ferropénica refractaria y la intolerancia manifiesta a diferentes preparados de hierro oral. Pero también se ha utilizado en otras indicaciones, en especial asociado a tratamiento con eritropoyetina (EPO) en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) para evitar la primera causa de falta de respuesta a EPO, como es la ferropenia funcional (situación en la que los requerimientos que se precisarán de hierro sobrepasarán los depósitos del mismo presentes en ese momento). Este término implica un estado del hierro con ferritina < 100 mg/dl y una saturación de la transferrina < 20%1 para algunos autores, en especial si no existe IRC, y en los casos de IRC, una ferritina < 500 mg/dl y una saturación de la transferrina < 30%2 . En menor medida se había utilizado para el tratamiento de anemias de proceso crónico en el contexto de enfermedades inflamatorias, especialmente la artritis reumatoide o la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque en este último caso ha experimentado un notable ascenso de su uso. El Fe iv se empezó a utilizar en 1947 (hierro sacárido); posteriormente se usó el hierro dextrano de alto peso molecular en 1954, pero el elevado número de reacciones adversas graves (11,3 × 106 ) hizo que su utilización fuera muy limitada hasta la aparición del hierro dextrano de bajo peso molecular en 1991; en 1999 se ˜ 2000, con la comenzó a emplear el hierro gluconato y es en el ano aparición del hierro sacarosa, cuando se empieza a usar de manera ˜ 2009, generalizada el Fe iv3,4 . Más recientemente, a partir del ano aparecen nuevas presentaciones de hierro con el mismo perfil de seguridad que el hierro sacarosa, con la ventaja de poder administrar más cantidad de hierro y en menor tiempo (carboximaltosa, ferumoxitol e isomaltosa). Así pues, el uso de Fe iv tenía inconvenientes (el gran problema era la aparición de reacciones adversas importantes y su administración lenta) que han ido mejorando claramente en los ˜ últimos anos con las nuevas formulaciones, y además los preparados actuales han ido mejorando la molécula, lo que posibilita la
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administración de más cantidad de hierro y, además, en el menor tiempo posible, lo que ha mejorado notablemente el acceso a estos tratamientos y eso ha hecho que el número de situaciones en que se utiliza y su empleo global haya aumentado claramente. Respecto a los preparados de que disponemos en nuestro país, no existen estudios comparativos entre aquellas formulaciones que permiten mayor dosis, pero sí se han realizado estudios económicos de los mismos (especialmente con carboximaltosa) en unidades de urgencias, cardiología o anestesiología, donde demuestran, además de la seguridad, un ahorro económico5,6 . A la hora de calcular la cantidad de hierro a reponer se ha utilizado la fórmula de Ganzoni, que se basa en el peso corporal, los niveles de hemoglobina (Hb) respecto a los deseados y la cantidad de hierro elemento, pero dicha fórmula solo debe ser utilizada en caso de déficit ferropénico puro, no en anemias mixtas, donde parte de la anemia se debe a otros motivos, ya que nos puede conducir a un exceso de reposición con la sobrecarga posterior. El empleo de Fe iv requiere experiencia, en especial con las altas dosis. Respecto a la utilización clínica, su espectro de uso ha ido aumentando, ya que inicialmente era empleado para casos de intolerancia oral al hierro, y tuvo un gran papel en el tratamiento concomitante con la utilización de la EPO en pacientes con insuficiencia renal para mejorar su respuesta y disminuir a su vez las dosis de la EPO requeridas. Dentro de las indicaciones actuales tendríamos7 : fracaso de la vía oral (falta de adherencia, efectos secundarios); malabsorción (enfermedad celiaca, gastritis, cirugía bariátrica, gastrectomía, anemia ferropénica refractaria al hierro o IRIDA –de sus siglas inglesas iron refractory iron deficiency anemia–); necesidad de recuperación rápida de una ferropenia; IRC (junto con tratamiento con EPO); enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad activa); embarazo (ferropenia grave en el segundo y tercer trimestre); insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca sistólica, Fe < 45%) y como posible alternativa a la transfusión cuando no se acepta esta. Actualmente, se emplea de manera habitual para el tratamiento de muchas ferropenias (no solo las intolerantes a hierro oral o refractarias), ya que la disposición de formulaciones que posibilitan la administración de dosis más importantes de hierro ha logrado evitar, en ciertos casos, transfusiones al permitir que pacientes seleccionados (por ejemplo, no cardiológicos, buena tolerancia a la anemia) con anemias graves puedan recuperar 1-2 g de Hb en una
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.05.025 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
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semana. En el caso de la intolerancia a hierro oral, debemos haber intentado al menos 3 productos diferentes, entre sales ferrosas y sales férricas. Dentro de la anemia refractaria tendríamos aquellos pacientes con algún tipo de malabsorción como gastritis crónicas atróficas, infección por Helicobacter pylori, resecciones gástricas, cirugías derivativas o celiaquía, entre las más frecuentes, así como aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pacientes en los que el tratamiento con Fe iv ha contribuido, junto con el resto de los avances terapéuticos de estas enfermedades, a la clara mejoría de sus anemias, que oscilaban entre ferropénicas puras y las de patrón mixto de bloqueo y ferropenia con componente inflamatorio importante y, por tanto, niveles altos de hepcidina, que inhiben la absorción intestinal del hierro y que hacían que fueran muy rebeldes al tratamiento. En este sentido, también disponemos del uso de Fe iv en el contexto de la ferropenia funcional de los pacientes con IRC en tratamiento con EPO u otras situaciones similares. En las unidades de sangrantes estos tratamientos también han ido cobrando vital importancia, a medida que estaban disponibles presentaciones con mayor cantidad de hierro, que han venido sustituyendo, en la medida de lo posible, a las transfusiones. Hay que tener en cuenta que la respuesta ante una anemia grave mediante tratamiento con Fe iv, incluso si se utilizan dosis elevadas, no es tan inmediata como con una transfusión, por lo que los pacientes deben seleccionarse en función de si pueden esperar la respuesta unos pocos días. Por tanto, en situaciones de urgencia con anemias muy graves o con comorbilidades, en especial cardíacas y pulmonares, no podremos esperar al efecto del tratamiento con hierro y precisaremos transfundir al paciente. En los preoperatorios ha ido consolidándose, a medida que se han podido ir aportando dosis de hierro, que podían mejorar claramente anemias ferropénicas sin necesidad de transfusión y disminuyendo mucho el tiempo de demora antes de la intervención (cirugías colorrectales sobre todo), permitiendo correcciones en unos 15-21 días con el tratamiento intravenoso. En los pacientes de nefrología se siguen utilizando en la misma medida, pero sobre todo se ha ganado en seguridad de administración, ya que realmente ha habido un antes y un después, con una franca disminución de las reacciones adversas graves. En la ferropenia funcional, los casos de mala respuesta han disminuido mucho debido a una mejor interpretación del metabolismo del hierro y a la aparición de nuevos parámetros en los analizadores de hematología, que permiten valorar mejor el estado de hierro en los reticulocitos, como el contenido de Hb reticulocitaria y el porcentaje de hematíes hipocromos. Estos parámetros se utilizan en las guías de nefrología como la National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative, para el seguimiento y respuesta al tratamiento con EPO recombinante humana en pacientes con IRC en diálisis8,9 , y permiten ajustar mejor las dosis de EPO manteniendo buenas respuestas y optimizando el gasto por su empleo. Un caso particularmente interesante ha sido la utilización de Fe iv junto con EPO en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca, la considerada anemia cardiorrenal o síndrome de ˜ 2000 y que ha anemia cardiorrenal, que se describió hacia los anos ido en aumento con una base fisiopatológica bastante parecida a la de la insuficiencia renal. Este síndrome comparte características de anemia inflamatoria o de procesos crónicos, con la única diferencia de que la falta de EPO no es por defecto de secreción, sino fundamentalmente por una inhibición de su liberación. Inicialmente, se utilizaba en los estadios finales de la insuficiencia cardíaca (clases iii y iv de la NYHA), pero ahora se emplea ya desde la clase ii. Se observó que dichos pacientes no mejoraban a pesar del tratamiento óptimo de la cardiopatía, con anemización progresiva que podía empeo˜ de una mayor rar, a su vez, la insuficiencia cardíaca y acompanarse morbimortalidad. La anemia es un factor de riesgo per se de complicaciones de la enfermedad de base. Mediante varios metaanálisis
se comprobó que presentaban mayor morbilidad pero no parecía aumentar la mortalidad. La utilización conjunta de Fe iv junto con EPO hace disminuir la dosis de EPO a utilizar, con menos coste y menos riesgos, y por otro lado mejora la respuesta, al disminuir la presencia de ferropenia funcional. También se ha utilizado Fe iv en el contexto de procesos inflamatorios (por ejemplo, artritis reumatoide) con presencia de anemia de características inflamatorias o de proceso crónico, aunque es posible que se haya empleado en menor medida, no constituyendo en la actualidad una indicación clara. En estos casos parece que no hay diferencias en el tiempo de respuesta con la utilización de hierro parenteral frente a la utilización de EPO, por lo que es más frecuente que solo se utilice Fe iv en vez de la combinación de ambos. En oncología es donde existen más disparidades, ya que hay grupos que le confieren posibilidad cancerígena y, por tanto, contraindican su uso en pacientes con cáncer activo, salvo en caso de ferropenia clara. En muchas ocasiones, y debido a que la fisiopatología de la anemia en los pacientes oncológicos es multifactorial, se suele optar por el uso de transfusiones, justificado en parte por la utilización de quimioterapias con toxicidad medular. En el ámbito de la obstetricia, cada vez es más frecuente utilizar Fe iv durante el embarazo, no en el primer trimestre, en el que está contraindicado, pero sí más tarde, evitando así los efec˜ tos indeseables del hierro oral (molestias gástricas, estrenimiento), tan molestos en especial en este grupo de pacientes. Pero debe reservarse para las anemias moderadas-graves y en el posparto10 . Dentro de las indicaciones potenciales actuales destacan: ferropenia o anemia ferropénica en ancianos (comorbilidades, adherencia); anemia perioperatoria (estrategias Patient Blood Management para evitar transfusiones) y ferropenia en cáncer. Por tanto, la mejora en los perfiles de seguridad, el menor tiempo de administración y el incremento de las dosis suministradas han conducido al aumento de su empleo, especialmente en las consideradas indicaciones actuales, quedando abiertas nuevas potenciales indicaciones. Todo ello ha conducido a que diferentes especialidades habituadas a su uso hayan elaborado guías y protocolos de tratamiento. No obstante, sigue siendo importante saber evaluar cuidadosamente la situación del hierro (criterios analíticos utilizados para la definición de ferropenia o ferropenia funcional y los objetivos terapéuticos en cuanto a la ferropenia), seleccionar bien los pacientes a tratar, utilizar la vía oral siempre que sea posible (el Fe iv cuando sea necesario) y administrar la dosis adecuada sin provocar sobrecarga férrica, que es uno de los problemas que debemos evitar, y de esta manera conseguiremos los mejores resultados sin apenas efectos adversos. Bibliografía 1. Peyrin-Biroulet L, Williet N, Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: A systematic review. Am J Clin Nutr. 2015;102:1585–94. 2. Peters NO, Jay N, Cridlig J, Rostoker G, Frimat L. Targets for adapting intravenous iron dose in hemodialysis: A proof of concept study. BMC Nephrol. 2017; 18:97. 3. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmen J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:378–82. ˜ 4. Canc¸ado R, Munoz M. Intravenous iron therapy: how far have we come? Rev Bras Hematol Hemoter. 2011;33:461–9. ˜ 5. Quintana-Díaz M, Munoz-Romo R, Gómez-Ramírez S, Pavía J, Borobia AM, García-Erce JA, et al. A fast-track anaemia clinic in the Emergency Department: Cost-analysis of intravenous iron administration for treating iron-deficiency anaemia. Blood Transfus. 2017;24:1–9. 6. Comín-Colet J, Rubio-Rodríguez D, Rubio-Terrés C, Enjuanes-Grau C, Gutzwiller FS, Anker SD, et al. A cost-effectiveness analysis of ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency and chronic heart failure in Spain. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015;68:846–51. 7. Camaschella C. Iron deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372:1832–43.
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G Model MEDCLI-4128; No. of Pages 3
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8. Piva E, Brugnara C, Spolaore F, Plebani M. Clinical utility of reticulocyte parameters. Clin Lab Med. 2015;35:133–63. 9. Thomas W, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I, on behalf of British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol. 2013;161:639–48.
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10. Drukker L, Hants Y, Farkash R, Ruchlemer R, Samueloff A, Grisaru-Granovsky S. Iron deficiency anemia at admission for labor and delivery is associated with an increased risk for cesarean section and adverse maternal and neonatal outcomes. Transfusion. 2015;5:2799–806.
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