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Utilidad clínica del acetato de megestrol para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia
CARTAS AL EDITOR
2. Schooley RT, Dolin R. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). En: Mandell GL, Gordon R, Douglas RG, Bennett JE, editors. New York: Churchill Livingstone, p. 1364-77. 3. Sullivan BH, Irey NS, Pieggi UI. The liver in infectious mononucleosis. Am J Dig Dis 1957;2:210-23. 4. Alcalá MJ, Casellas F, Pallarés J, De Torres I, Malagelada JR. Infección por citomegalovirus en pacientes con colitis ulcerosa tratados con colectomía. Med Clin (Barc) 2000;114:201-4. 5. Reiner AP, Spivak J. Hematophagic histiocytosis. A report of 23 patients and a review of the literature. Medicine 1988;67:369-88. 6. Posthuma EF, Wentendorp RG, van der Sluys A, Kloin JC, Kluin PM, Lamers GB. Fatal infectious mononucleosis: a severe complication in the treatment of Crohn’s disease with azathioprine. Gut 1995;36:311-3. 7. Garrido A, Pérez F, Guerrero FJ, Galbarro J, Palomo S. Mononucleosis infecciosa mortal durante el tratamiento con azatioprina en la enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol 2000;23:7-8.
51.108
Utilidad clínica del acetato de megestrol para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia Sr. Editor: He leído con atención el artículo publicado recientemente en su Revista por Ruiz-García et al1 sobre la eficacia del acetato de megestrol en la caquexia neoplásica. En ese artículo se efectúa una revisión bibliográfica sistemática y un metaanálisis de los resultados de los ensayos clínicos publicados. En dicho análisis se define la eficacia clínica del acetato de megestrol en la caquexia neoplásica como la ganancia de peso respecto a los grupos control en los ensayos clínicos controlados. El resultado del metaanálisis es que el aumento de peso en los enfermos tratados es discreto (menor de 2 kg) y, basándose exclusivamente en este parámetro, se cuestiona la eficacia clínica del fármaco. En enfermos oncológicos avanzados sin posibilidad de tratamientos específicos que puedan modificar la evolución natural de la enfermedad, la percepción de la intensidad de los síntomas adquiere una relevancia prioritaria sobre otros parámetros de carácter objetivo. Por este motivo considero que el aumento de peso no debe ser el único parámetro evaluable de respuesta farmacológica en la caquexia neoplásica, y creo que no es adecuado excluir los parámetros de respuesta subjetiva en un análisis de eficacia clínica global. Tal como se expresa en el artículo, es razonable pensar que el discreto aumento de peso en los enfermos tratados, contemplado como dato aislado, puede no representar un beneficio real para estos enfermos. Tanto el título del artículo como la frase final a modo de conclusión hacen referencia a la falta de eficacia relacionada exclusivamente con la ganancia de peso. Sin embargo, se ha omitido en la discusión de forma expresa la valoración de los beneficios subjetivos percibidos por el paciente (aumento de apetito, disminución de fatiga, percepción de bienestar, interrupción del fenómeno de pérdida de peso, satisfacción, etc.). Considero que es poco adecuado sugerir la idea de falta de eficacia clínica sin tener en cuenta estos aspectos que describen la percepción sintomática del enfermo en una situación de tanta complejidad como la caquexia neoplásica.
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Med Clin (Barc) 2003;120(17):676-9
He de recordar que Maltoni et al2 publicaron en el año 2001 un metaanálisis sobre este tema, a pesar de que en el artículo se afirma que no existen revisiones sistemáticas previas. La mayoría de los ensayos clínicos citados en el artículo y el metaanálisis de este autor concluyen que el fármaco es eficaz en la caquexia neoplásica, basándose en la mejoría de los parámetros de respuesta subjetiva medida con instrumentos validados frente a los grupos de control. Como es lógico, en una revisión sistemática sólo se valoran los ensayos clínicos controlados. Sin embargo, he de mencionar que existen estudios descriptivos observacionales que expresan resultados de salud en la práctica clínica habitual (efectividad), avalando también el beneficio clínico de este tratamiento. Dichos estudios, a pesar de su bajo nivel de evidencia clínica, aportan una valiosa información complementaria en situaciones clínicas reales no sujetas a las limitaciones propias de una muestra experimental necesaria para valorar la eficacia. En la bibliografía médica, como en cualquier otro tipo de comunicación, existe el riesgo de sugerir una idea al lector que no corresponde a la realidad global, utilizando conclusiones basadas en datos reales pero expresados de forma parcial. De hecho, los datos expuestos en el artículo son correctos y se han analizado con un gran rigor metodológico. Sin embargo, la exposición de estos datos excluyendo de la discusión el resto de los parámetros de eficacia no permite cuestionar la utilidad del acetato de megestrol en la caquexia neoplásica, por otra parte demostrada en un metaanálisis previo. Albert Tuca Servicio de Cuidados Paliativos. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
1. Ruiz-García V, Juan O, Pérez Hoyos S, Peiró R, Ramón N, Rosero MA, et al. Acetato de megestrol: una revisión sistemática de su utilidad clínica para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia. Med Clin (Barc) 2002;119: 166-70. 2. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P, Amadori D. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol 2001;12:289-300.
52.060 Sr. Editor: Tras agradecer los enriquecedores comentarios sobre nuestro trabajo1 realizados por Tuca, quisiéramos exponer algunas reflexiones sobre éstos. El acetato de megestrol se utiliza de forma habitual como tratamiento para la anorexia y la caquexia en los enfermos con cáncer. Sin embargo, en el listado de especialidades del Ministerio de Sanidad su indicación afecta exclusivamente a los enfermos con sida como tratamiento compasivo. Compartimos con el autor su preocupación por los resultados intermedios en salud, que en este caso es el aumento del apetito. Declinamos analizarlo por la dificultad que entrañaba su medición (por las diferentes escalas usadas). Si algo se sabe, como señalan Jatoi et2 al cuando revisan este apartado, es que efectivamente incrementa el apetito sin aumentar la calidad de vida. La explicación del hallazgo de esta
discrepancia en los 15 ensayos clínicos analizados por estos autores puede ser múltiple: tests de calidad de vida largos y exhaustivos, estado general afectado o el hecho de que otros aspectos de los enfermos presenten tan mal estado general que, aun mejorando el apetito, no varíen las escalas de forma global. En cualquier caso, preferimos no conjeturar y analizar el único dato mensurable no cuestionable y para el que se supone estaría destinado el fármaco: el tratamiento de la caquexia. Por otra parte, quisiéramos reseñar que la revisión de Maltoni et al3 se centraba en los efectos del megestrol y otros progestágenos, por lo que los resultados en puridad no podrían adjudicarse exclusivamente al megestrol. En cualquier caso, mimetizan el discreto efecto sobre la ganancia de peso que encontramos nosotros. Hay que señalar además que, cuando finalizamos nuestra revisión, el trabajo no había sido publicado. Como indicábamos en la discusión, esta ganancia de peso debe ser conocida por los médicos, los enfermos y las familias para decidir si justifica o no introducir otro fármaco. No compartimos con el autor la opinión de que deba darse importancia a los estudios descriptivos observacionales, por las limitaciones importantes de estos estudios, de sobra conocidas, cuando en los estudios de mayor calidad, como los ensayos o las revisiones sistemáticas, no se observe efecto o éste sea muy discreto. En cualquier caso, hace falta una revisión de conjunto que abarque los aspectos sobre la calidad de vida, además de la ganancia de peso, y que incluya aspectos concretos dentro de este apartado, como es el apetito. La investigación cualitativa también podría aportar información sobre la mejoría subjetiva de estos enfermos. La Colaboración Cochrane está preparando una revisión de conjunto donde estos aspectos verán la luz pronto. Vicente Ruiz-Garcíaa, Óscar Juanb, Nieves Ramónc y Santiago Pérez Hoyosc a
Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital la Fe. Valencia. b Servicio de Oncología Médica. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. c EVES. Valencia. España.
1. Ruiz-García V , Juan O, Pérez Hoyos S, Peiró R, Ramón N, Rosero MA, et al. Acetato de megestrol: una revisión sistemática de su utilidad clínica para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia. Med Clin (Barc) 2002;119: 166-70. 2. Jatoi A, Kumar S, Sloan JA, Nguyen PL. On appetite and its loss. J Clin Oncol 2000;18:2930-2. 3. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P, Amadori D. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol 2001;12:289-300.
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Hepatitis aguda por bentazepam Sr. Editor: El bentazepam es una benzodiacepina introducida en el mercado español en 1981 para el tratamiento de la ansiedad. La información suministrada por el laboratorio propietario advierte únicamente de sequedad oral y malestar gastrointestinal como efectos adver-
2. Schooley RT, Dolin R. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). En: Mandell GL, Gordon R, Douglas RG, Bennett JE, editors. New York: Churchill Livingstone, p. 1364-77. 3. Sullivan BH, Irey NS, Pieggi UI. The liver in infectious mononucleosis. Am J Dig Dis 1957;2:210-23. 4. Alcalá MJ, Casellas F, Pallarés J, De Torres I, Malagelada JR. Infección por citomegalovirus en pacientes con colitis ulcerosa tratados con colectomía. Med Clin (Barc) 2000;114:201-4. 5. Reiner AP, Spivak J. Hematophagic histiocytosis. A report of 23 patients and a review of the literature. Medicine 1988;67:369-88. 6. Posthuma EF, Wentendorp RG, van der Sluys A, Kloin JC, Kluin PM, Lamers GB. Fatal infectious mononucleosis: a severe complication in the treatment of Crohn’s disease with azathioprine. Gut 1995;36:311-3. 7. Garrido A, Pérez F, Guerrero FJ, Galbarro J, Palomo S. Mononucleosis infecciosa mortal durante el tratamiento con azatioprina en la enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol 2000;23:7-8.
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Utilidad clínica del acetato de megestrol para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia Sr. Editor: He leído con atención el artículo publicado recientemente en su Revista por Ruiz-García et al1 sobre la eficacia del acetato de megestrol en la caquexia neoplásica. En ese artículo se efectúa una revisión bibliográfica sistemática y un metaanálisis de los resultados de los ensayos clínicos publicados. En dicho análisis se define la eficacia clínica del acetato de megestrol en la caquexia neoplásica como la ganancia de peso respecto a los grupos control en los ensayos clínicos controlados. El resultado del metaanálisis es que el aumento de peso en los enfermos tratados es discreto (menor de 2 kg) y, basándose exclusivamente en este parámetro, se cuestiona la eficacia clínica del fármaco. En enfermos oncológicos avanzados sin posibilidad de tratamientos específicos que puedan modificar la evolución natural de la enfermedad, la percepción de la intensidad de los síntomas adquiere una relevancia prioritaria sobre otros parámetros de carácter objetivo. Por este motivo considero que el aumento de peso no debe ser el único parámetro evaluable de respuesta farmacológica en la caquexia neoplásica, y creo que no es adecuado excluir los parámetros de respuesta subjetiva en un análisis de eficacia clínica global. Tal como se expresa en el artículo, es razonable pensar que el discreto aumento de peso en los enfermos tratados, contemplado como dato aislado, puede no representar un beneficio real para estos enfermos. Tanto el título del artículo como la frase final a modo de conclusión hacen referencia a la falta de eficacia relacionada exclusivamente con la ganancia de peso. Sin embargo, se ha omitido en la discusión de forma expresa la valoración de los beneficios subjetivos percibidos por el paciente (aumento de apetito, disminución de fatiga, percepción de bienestar, interrupción del fenómeno de pérdida de peso, satisfacción, etc.). Considero que es poco adecuado sugerir la idea de falta de eficacia clínica sin tener en cuenta estos aspectos que describen la percepción sintomática del enfermo en una situación de tanta complejidad como la caquexia neoplásica.
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Med Clin (Barc) 2003;120(17):676-9
He de recordar que Maltoni et al2 publicaron en el año 2001 un metaanálisis sobre este tema, a pesar de que en el artículo se afirma que no existen revisiones sistemáticas previas. La mayoría de los ensayos clínicos citados en el artículo y el metaanálisis de este autor concluyen que el fármaco es eficaz en la caquexia neoplásica, basándose en la mejoría de los parámetros de respuesta subjetiva medida con instrumentos validados frente a los grupos de control. Como es lógico, en una revisión sistemática sólo se valoran los ensayos clínicos controlados. Sin embargo, he de mencionar que existen estudios descriptivos observacionales que expresan resultados de salud en la práctica clínica habitual (efectividad), avalando también el beneficio clínico de este tratamiento. Dichos estudios, a pesar de su bajo nivel de evidencia clínica, aportan una valiosa información complementaria en situaciones clínicas reales no sujetas a las limitaciones propias de una muestra experimental necesaria para valorar la eficacia. En la bibliografía médica, como en cualquier otro tipo de comunicación, existe el riesgo de sugerir una idea al lector que no corresponde a la realidad global, utilizando conclusiones basadas en datos reales pero expresados de forma parcial. De hecho, los datos expuestos en el artículo son correctos y se han analizado con un gran rigor metodológico. Sin embargo, la exposición de estos datos excluyendo de la discusión el resto de los parámetros de eficacia no permite cuestionar la utilidad del acetato de megestrol en la caquexia neoplásica, por otra parte demostrada en un metaanálisis previo. Albert Tuca Servicio de Cuidados Paliativos. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
1. Ruiz-García V, Juan O, Pérez Hoyos S, Peiró R, Ramón N, Rosero MA, et al. Acetato de megestrol: una revisión sistemática de su utilidad clínica para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia. Med Clin (Barc) 2002;119: 166-70. 2. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P, Amadori D. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol 2001;12:289-300.
52.060 Sr. Editor: Tras agradecer los enriquecedores comentarios sobre nuestro trabajo1 realizados por Tuca, quisiéramos exponer algunas reflexiones sobre éstos. El acetato de megestrol se utiliza de forma habitual como tratamiento para la anorexia y la caquexia en los enfermos con cáncer. Sin embargo, en el listado de especialidades del Ministerio de Sanidad su indicación afecta exclusivamente a los enfermos con sida como tratamiento compasivo. Compartimos con el autor su preocupación por los resultados intermedios en salud, que en este caso es el aumento del apetito. Declinamos analizarlo por la dificultad que entrañaba su medición (por las diferentes escalas usadas). Si algo se sabe, como señalan Jatoi et2 al cuando revisan este apartado, es que efectivamente incrementa el apetito sin aumentar la calidad de vida. La explicación del hallazgo de esta
discrepancia en los 15 ensayos clínicos analizados por estos autores puede ser múltiple: tests de calidad de vida largos y exhaustivos, estado general afectado o el hecho de que otros aspectos de los enfermos presenten tan mal estado general que, aun mejorando el apetito, no varíen las escalas de forma global. En cualquier caso, preferimos no conjeturar y analizar el único dato mensurable no cuestionable y para el que se supone estaría destinado el fármaco: el tratamiento de la caquexia. Por otra parte, quisiéramos reseñar que la revisión de Maltoni et al3 se centraba en los efectos del megestrol y otros progestágenos, por lo que los resultados en puridad no podrían adjudicarse exclusivamente al megestrol. En cualquier caso, mimetizan el discreto efecto sobre la ganancia de peso que encontramos nosotros. Hay que señalar además que, cuando finalizamos nuestra revisión, el trabajo no había sido publicado. Como indicábamos en la discusión, esta ganancia de peso debe ser conocida por los médicos, los enfermos y las familias para decidir si justifica o no introducir otro fármaco. No compartimos con el autor la opinión de que deba darse importancia a los estudios descriptivos observacionales, por las limitaciones importantes de estos estudios, de sobra conocidas, cuando en los estudios de mayor calidad, como los ensayos o las revisiones sistemáticas, no se observe efecto o éste sea muy discreto. En cualquier caso, hace falta una revisión de conjunto que abarque los aspectos sobre la calidad de vida, además de la ganancia de peso, y que incluya aspectos concretos dentro de este apartado, como es el apetito. La investigación cualitativa también podría aportar información sobre la mejoría subjetiva de estos enfermos. La Colaboración Cochrane está preparando una revisión de conjunto donde estos aspectos verán la luz pronto. Vicente Ruiz-Garcíaa, Óscar Juanb, Nieves Ramónc y Santiago Pérez Hoyosc a
Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital la Fe. Valencia. b Servicio de Oncología Médica. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. c EVES. Valencia. España.
1. Ruiz-García V , Juan O, Pérez Hoyos S, Peiró R, Ramón N, Rosero MA, et al. Acetato de megestrol: una revisión sistemática de su utilidad clínica para la ganancia de peso en los enfermos con neoplasia y caquexia. Med Clin (Barc) 2002;119: 166-70. 2. Jatoi A, Kumar S, Sloan JA, Nguyen PL. On appetite and its loss. J Clin Oncol 2000;18:2930-2. 3. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P, Amadori D. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol 2001;12:289-300.
51.311
Hepatitis aguda por bentazepam Sr. Editor: El bentazepam es una benzodiacepina introducida en el mercado español en 1981 para el tratamiento de la ansiedad. La información suministrada por el laboratorio propietario advierte únicamente de sequedad oral y malestar gastrointestinal como efectos adver-