Utilidad del SPECT con 99mTc-tetrofosmin y estímulo con dipiridamol en pacientes portadores de marcapasos ventricular permanente

originales Rev. Esp. Med. Nuclear 20, 2 (90-95), 2001

Utilidad del SPECT con 99mTc-tetrofosmin y estímulo con dipiridamol en pacientes portadores de marcapasos ventricular permanente A ORTEGA, R MORENO*, J C ALONSO, P DOMÍNGUEZ, I ALMOGUERA, A BITTINI, L MARTÍNEZ, M MORENO*, V SOSA*, M A GARCÍA FERNÁNDEZ*, J M PÉREZ VÁZQUEZ Servicios de Medicina Nuclear y *Cardiologia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Resumen.—Introducción y objetivo: En el estudio de la cardiopatía isquémica, los pacientes portadores de marcapasos ventricular permanente (MVP), constituyen un subgrupo de muy difícil valoración. El objetivo fue evaluar el valor de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-Tetrofosmina (Tc-Tf) y estímulo con dipiridamol en el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes portadores de MVP. Pacientes y métodos: Se estudiaron retrospectivamente 14 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, y sin cariopatía estructura, a los que se realizó Tc-Tf y coronariografía. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valores predictivos e índice de concordancia Kappa para la existencia de enfermedad coronaria, para la enfermedad multivaso y para cada una de las arterias coronarias (descendente anterior, coronaria derecha, circunfleja). Asimismo, se estudió la correlación entre el número de territorios con defectos de perfusión y el número de vasos enfermos encontrados en la coronariografía. Resultados: En cuanto al diagnóstico de enfermedad coronaria, se obtuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e índice Kappa de 100%, 50%, 83%, 100% y 0,55%, respectivamente. Para la enfermedad multivaso, estos valores fueron 83%, 63%, 63%, 83% y 0,43% respectivamente. La correlación entre el número de territorios con defectos de perfusión y el número de vasos enfermos mostró un índice de correlación de 0,61 (p = 0,02). Para la arteria descendente anterior, la sensibilidad y especificidad fueron 83% y 88%, respectivamente. Para la coronaria derecha, estos valores fueron 100% y 44%, y para la circunfleja 38% y 83%, respectivamente. Conclusiones: En pacientes portadores de MVP y con sospecha de enfermedad coronaria, la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc-Tf y estímulo con dipiridamol es de gran utilidad en la detección de enfermedad coronaria y la valoración de su extensión. PALABRAS CLAVE: Gammagrafía miocárdica. Marcapasos. Enfermedad coronaria.

UTILITY OF SPECT WITH 99mTC-TETROFOSMIN AND STIMULUS WITH DIPYRIDAMOLE IN PATIENTS WITH PERMANENT VENTRICULAR PACEMAKERS Summary.—Background and objective: Patients with permanent ventricular pacemakers (PP) are a difficult subgroup to assess in the study of coronary artery disease. The objective of this study was to evaluate the diagnostic value of the myocardial perfusion scintigraphy with 99mTC-Tetrofosmin (TcTf) and stimulus with dipyridamole in patients with PP and suspected coronary artery disease. Patients and methods: Fourteen patients with suspected coronary artery disease and without structural cardiopathy, who underwent Tc-Tf and cardiac catheterization, were studied retrospectively. Sensitivity, specificity, predictive values and Kappa index were calculated for the diagnosis of coronary artery disease, multivessel disease, and for each one of the coronary arteries (left anterior descending, right coronary, and circumflex). In addition, the correlation between the number of territories with perfusion defects and the number of diseased vessels was studied. Results: In regards to the diagnosis of coronary artery disease, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and the Kappa index were 100%, 50%, 83%, 100% and 0.55, respectively. For multi-vessel disease, these values were 83%, 64%, 64%, 83% and 0.43 respectively. The correlation coefficient between the number of territories with perfusion defects and the number of diseased vessels was 0.61 (p = 0.02). In the diagnosis of anterior descending disease, sensitivity and specificity were 83% and 88% respectively. For the right coronary artery, these values were 100% and 44% and for the circumflex artery 38% and 83%, respectively. Conclusion: In patients with PP and suspected coronary artery disease, myocardial perfusion scintigraphy with Tc-Tf and stimulus with dipyridamole is of great value in the diagnosis of coronary artery disease and in the assessment of its extension. KEY WORDS: Myocardial scintigraphy. Pacemaker. Coronary artery disease.

Recibido: 29-03-00. Aceptado: 11-07-00. Correspondencia: A ORTEGA Servicio de Medicina Nuclear Hospital Gregorio Marañón Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:90-95

INTRODUCCIÓN

En el estudio de la cardiopatía isquémica, los pacientes portadores de marcapasos ventricular permanente (MVP), constituyen un subgrupo de muy difí-

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cil valoración mediante electrocardiograma, tanto de reposo como de esfuerzo1. Por ello, en la valoración no invasiva de estos pacientes habitualmente se requiere la realización de ecocardiografía de estrés2 o gammagrafía de perfusión miocárdica3. La estimulación con marcapasos ventricular produce una asincronía en la despolarización ventricular y, consiguientemente, un movimiento anómalo del tabique ventricular con disminución del flujo a dicho nivel, de manera similar a lo que ocurre en los pacientes con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de his3-6. La prueba de perfusión miocárdica está ampliamente validada como exploración no invasiva para el estudio de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, pero su exactitud, principalmente tras esfuerzo físico, está reducida en pacientes con alteraciones de la repolarización7. La estimulación mediante agentes vasodilatadores, como el dipiridamol, produce una distribución más homogénea del radiofármaco, en comparación con el ejercicio físico. Por otra parte, los compuestos tecneciados, ofrecen una mejor calidad de imagen en comparación con el 201-Talio, dadas sus características físicas 8-11. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar el valor de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99m-Tecnecio-Tetrofosmina (Tc-Tf) y estimulación con dipiridamol en el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes portadores de MVP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Desde febrero de 1996 hasta diciembre de 1998, se realizó en nuestro centro estudio de perfusión miocárdica con Tc-Tf y estimulación con dipiridamol a 629 pacientes. De ellos, 29 (4,6%) tenían MPV, habiéndose realizado estudio coronariográfico en 17 (58,6%). Tres de éstos fueron excluidos del estudio por presentar cardiopatía estructural en el ecocardiograma transtorácico (miocardiopatía hipertrófica en 2 y miocardiopatía dilatada en 1). Los restantes 14 pacientes constituyen la población de nuestro estudio. En 13 de ellos, la indicación para la realización del estudio de perfusión fue angina, y en uno situación post-infarto.

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guió protocolo de un día. Se realizó primeramente el estudio post-estimulación tras la administración i.v. de 0,142 mg/kg/min de dipiridamol durante 4 minutos, administrándose al minuto 7 entre 296 y 370 MBq de TcTf i.v., y adquiriéndose las imágenes a los 15-30 minutos después (25 segundos por imagen). A las 4 horas, se administraron 676-740 MBq de Tc-Tf i.v., adquiriéndose las imágenes a los 15-30 minutos (15 segundos por imagen). La gammagrafía se realizó con una gammacámara Diacam, dotada de un colimador de alta resolución y agujeros paralelos. La adquisición de imágenes se realizó con órbita circular de 180° (inicio en oblicua anterior derecha a –45° y terminación en oblícua posterior izquierda a 135°), obteniéndose 64 imágenes (matriz 64 × 64). La interpretación de los resultados gammagráficos se llevó a cabo mediante análisis visual. La equivalencia entre los defectos de perfusión y la arteria coronaria afectada fue: 1) Territorio de la DA: cara anterior, septal y apical; 2) Territorio de la arteria circunfleja: cara lateral y 3) Territorio de la arteria coronaria derecha: cara inferior. Coronariografía

El estudio coronariográfico se realizó mediante abordaje femoral derecho. Al comienzo del procedimiento, se administraron 50 UI/kg de heparina i.v. El análisis de las lesiones se realizó mediante un sistema on-line. Se consideraron como significativas las lesiones coronarias con una estenosis de más del 70% mediante estimación visual o más del 50% mediante un sistema de detección automática de bordes. Definiciones

Enfermedad multivaso: existencia de lesiones significativas en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda o en al menos dos de las tres arterias coronarias principales. Positividad clínica: aparición de angina durante la administración de dipiridamol. Defectos de perfusión: 1) Fijos: los que persistieron en el estudio tardío y 2) Reversibles: los que se normalizaron parcial o totalmente en el estudio tardío. Análisis estadístico

Gammagrafía cardíaca

A todos los pacientes se realizó gammagrafía de perfusión miocárdica SPECT y administración de 99mTcTetrofosmin (Tc-Tf), como ya ha sido descrito3. Se siRev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:90-95

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar, y las cualitativas como proporciones (porcentajes). La sensibilidad, especificidad, valores predictivos, el coeficiente de correlación y el índice

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Tabla I CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO (n = 14) Edad (años) Sexo masculino Hipertensión Diabetes Hipercolesterolemia Tabaquismo Infarto previo

73 ± 7 8 (57%) 8 (57%) 3 (21%) 6 (43%) 4 (29%) 2 (14%)

de concordancia Kappa se calcularon según el método habitual. Se consideraron como significativas las asociaciones con un valor de p < 0,05.

r = 0,6064 p = 0,0215 2 Número de vasos enfermos 1

0

0

1 2 Número de territorios con defectos de perfusión

3

FIG. 1.—Correlación entre el número de vasos enfermos y el número de defectos de perfusión. r: coeficiente de correlación.

RESULTADOS

Valor diagnóstico de la gammagrafía de perfusión

Características basales y resultados de la coronariografía

En la tabla II se muestran los datos coronariográficos y el resultado de la gammagrafía en cada uno de los 14 pacientes. En la tabla III se muestra el valor diagnóstico del Tc-Tf para cada una de las arterias, así como para la detección de la existencia de enfermedad coronaria y enfermedad multivaso. En cuanto al diagnóstico de la existencia de enfermedad coronaria obtuvimos una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e índice Kappa de 100%, 50%, 83,3%, 100% y 0,55 respectivamente y para la detección de enfermedad multivaso obtuvimos una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e índice Kappa de 83,3%, 62,5%, 62,5%, 83,3% y 0,43 respectivamente. Por otra parte, la correlación entre el número

Las características basales se muestran en la tabla I. La edad media fue 73 ± 7 años y 8 (57%) eran varones. En cuanto a los hallazgos coronariográficos, el número de vasos enfermos por paciente fue 1,1 ± 1,2. Cuatro pacientes (28,6%) no tenían lesiones coronarias significativas, 4 (28,6%) tenían enfermedad de un vaso y en los restantes 6 casos (42,8%) se encontró enfermedad multivaso (2 vasos en 3 pacientes, y enfermedad de 3 vasos en otros 3 pacientes). Se objetivó enfermedad de la arteria descendente anterior en 6 pacientes (42,8%), de la coronaria derecha en 5 (35,7%) y de la circunfleja en 7 (50%). Resultados de la gammagrafía (Fig. 1)

Tras la administración de dipiridamol, la prueba fue clínicamente positiva en 4 pacientes (28,6%). El número de territorios con defectos de perfusión por paciente fue de 1,4 ± 0,8. En dos pacientes (14,3%) no se observaron defectos de perfusión en la gammagrafía. En los restantes 12 pacientes, se observaron defectos de perfusión que se localizaron en sólo un territorio en 4 (28,6%) y en dos territorios en los 8 casos (57,1%). Ningún paciente presentó defectos de perfusión en los 3 territorios. La localización de los defectos de perfusión fue: en el territorio anteroseptal, 6 pacientes (42,8%); en el territorio inferior, 10 pacientes (71,5%), y en el territorio lateral, 4 pacientes (28,5%). Los defectos de perfusión fueron reversibles en 17 territorios (85%) e irreversibles en 3 (15%). Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:90-95

Tabla II RESULTADO GAMMAGRÁFICOS Y HALLAZGOS DE LA CORONARIOGRAFÍA. DA: DESCENDENTE ANTERIOR; CD: CORONARIA DERECHA; CX: CIRCUNFLEJA Resultado del 99mTc-Tetrofosmina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Cateterismo

Hipoperfusión inferior Isquemia moderada-severa inferior y apical Isquemia moderada inferior y apical Isquemia anterior Normal Isquemia moderada inferior. Isquemia leve laterobasal Isquemia leve-moderada inferior y apical Isquemia leve-moderada lateral Isquemia severa inferior y lateral Hipoperfusión lateral + Isquemia moderada inferior Hipoperfusión severa inferior + Isquemia apical Isquemia inferior Isquemia moderada inferior y apical Normal

CX Sin L.S. 3 vasos DA Sin L.S. CX 3 vasos Sin L.S. CD + CX CD + CX 3 vasos DA + CX DA Sin L.S.

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de territorios con defectos de perfusión y el número de vasos enfermos en la coronariografía mostró un índice de correlación de 0,6064 (p = 0,0215). En el caso de la arteria descendente anterior, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor predictivo total e índice de concordancia de Kappa fueron del 83,3%, 87,5%, 83,3%, 87,5%, 85,7% y 0,71%, respectivamente.

DISCUSIÓN

En el estudio de la enfermedad coronaria, así como para la estratificación del riesgo tras el diagnóstico de cardiopatía isquémica, los pacientes portadores de MPV constituyen un subgrupo de difícil valoración, dadas las alteraciones basales del electrocardiograma que presentan. Por otra parte, debido a la existencia de una asincronía en la despolarización ventricular y, consiguientemente, al movimiento anómalo del tabique interventricular, puede existir una disminución del flujo a dicho nivel1. La existencia de estas alteraciones podría producir anomalías en la perfusión miocárdica en ausencia de enfermedad arterial coronaria concomitantes (falsos positivos). Así, Tawarahara y cols.12 estudiaron la especificidad de la tomografía con 201-Talio y esfuerzo físico para la detección de enfermedad coronaria en pacientes con varias anormalidades en la conducción intraventricular. Encontraron una especificidad del 94% en sujetos normales, del 86% en pacientes con bloqueo completo de rama derecha, del 50% en pacientes con bloqueo completo de rama derecha asociado con un bloqueo del fascicular anterior izquierdo, del 44% en pacientes con marcapasos ventricular derecho y del 30% en pacientes con bloqueo completo de la rama izquierda de haz de His. Los defectos de perfusión encontrados en los pacientes portadores de marcapasos fueron todos Tabla III SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO (VP) POSITIVO, VALOR PREDICTIVO NEGATIVO, VALOR PREDICTIVO DE LA PRUEBA E ÍNDICE KAPPA DE LA GAMMAGRAFÍA PARA LOS DIFERENTES TERRITORIOS Y PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA Y ENFERMEDAD MULTIVASO

DA CD CX EC EMV

Sens

Esp

VPP

VPN

VPT

Kappa

83,3% 100% 37,5% 100% 83,3%

87,5% 44,4% 83,3% 50,0% 62,5%

83,3% 50,0% 75,0% 83,3% 62,5%

87,5% 100% 50,0% 100% 83,3%

85,7% 64,2% 57,1% 85,7% 71,4%

0,71 0,36 0,19 0,55 0,43

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reversibles e involucraron los segmentos apical, inferior y septal. Igualmente, en el estudio realizado por Abe y cols.13 se encontraron alteraciones de la perfusión principalmente a nivel apical e inferior en pacientes portadores de MPV. Lakkis y cols.14 en una serie de 105 pacientes con marcapasos ventricular derecho, encontraron que los falsos positivos eran defectos de la perfusión a nivel inferoposterior en un 71%, apical en un 50% e inferoseptal en un 28%. Wakakura y cols.15 igualmente, en su serie de 12 pacientes, encontraron alteraciones de la perfusión a nivel septal, apical e inferoposterior en estudios realizados con 201-Talio y SPECT, sugiriendo que son debidos a cambios en la conducción eléctrica con disturbio en la relajación miocárdica regional y por lo tanto a un empeoramiento en la perfusión a dichos niveles. Nakata y cols.16 encontraron anormalidades gammagráficas de la captación de meta-iodo-bencilguanidina, principalmente en segmentos posteriores, en una serie de 12 pacientes. En nuestra serie de 14 pacientes estudiados mediante la administración de Tc-Tf y estímulo farmacológico con dipiridamol, como datos más importantes, encontramos una sensibilidad y valor predictivo negativo del 100% para la detección de enfermedad coronaria y del 83% para la detección de enfermedad multivaso. Estos datos son importantes, dado que un resultado negativo de esta prueba en este subgrupo de pacientes puede descartar la existencia de enfermedad coronaria importante con un elevado grado de fiabilidad. Por otra parte, la correlación entre el número de vasos y el número de territorios con defectos de perfusión fue buena (r = 0,6). En cuanto a la afectación de la arteria descendente anterior, se obtuvieron unas relativamente elevadas sensibilidad y especificidad (superiores al 80%), con una tasa de falsos positivos de sólo el 17%. Estos resultados contrastan con los comunicados por otros autores10, 12, 13, siendo debidas estas diferencias probablemente a que la estimulación farmacológica con dipiridamol produce una vasodilatación coronaria, y, por tanto, una distribución del radiofármaco más homogénea en comparación al estrés físico. En cuanto a la detección de enfermedad de las arterias coronaria derecha y circunfleja, el valor diagnóstico fue inferior que para la descendente anterior. En el caso de la coronaria derecha, la sensibilidad fue del 100%, pero con una especificidad de tan sólo el 44% y una tasa de falsos positivos del 50%. Estos datos concuerdan con los de otros autores, que reconocen la existencia de una tasa elevada de falsos positivos en la cara inferior. Sin embargo, en 4 de los 5 pacientes que en nuestro estu-

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dio fueron considerados como falsos positivos en este territorio existía enfermedad coronaria significativa en otras arterias, presentando la arteria circunfleja lesiones significativas (tabla II). La arteria circunfleja también puede contribuir a la irrigación de la cara inferior del ventrículo izquierdo, con lo que el considerar estos pacientes como falsos positivos podría ser cuestionable17. En el caso de la arteria circunfleja, la especificidad fue relativamente elevada (83%), pero la sensibilidad fue muy baja (37%). Probablemente, el territorio dependiente de la arteria circunfleja tiene menor extensión, pudiendo ser por tanto más difícil su detección en los estudios gammagráficos de perfusión miocárdica17. Mecanismos de la aparición de defectos de perfusión en los pacientes portadores de marcapasos

Ha sido especulado que el decremento de la especificidad de los estudios de perfusión miocárdica en pacientes con marcapasos pudiera ser debido a asincronismos en la conducción septal 18. Sin embargo, las alteraciones de la perfusión encontradas, no se localizan únicamente a dicho nivel. En nuestra serie, la tasa de falsos positivos fue más elevada en la cara inferior que en el territorio correspondiente a la descendente anterior. Otros autores han sugerido que la isquemia inducida por el ejercicio físico en estos pacientes podría ser debido a enfermedad de pequeños vasos asociado con cambios fibrodegenerativos que puedan causar disturbio en la conducción auriculoventricular, lo cual resulta en asincronismos de la contracción ventricular y heterogénea

distribución del flujo sanguíneo miocárdico 19. Massaaki y cols.20 encontraron en estos pacientes una reducción significativa de la reserva del flujo coronario a pesar de un incremento del diámetro de las arterias coronarias, en comparación con sujetos sin marcapasos. Yoshiba y cols.21 en un estudio realizado mediante SPECT y administración de ácido beta-metil-iodofenil-pentadecanoico, encontraron en los pacientes portadores de marcapasos VDD/DDD una significativa disminución de su captación a nivel septal, inferior y apical, concluyendo que en estos pacientes la existencia de un retraso en la conducción y despolarización de las células miocárdicas puede interferir directamente con la captación y metabolismo celular regional de ácidos grasos libres. Asimismo, cambios geométricos secundarios al asincronismo, pueden también jugar un papel en el patrón de perfusión gammagráfico a través de un efecto de volumen parcial 22. Limitaciones del estudio

Este estudio presenta varias limitaciones. 1) En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, con el posible sesgo que conlleva el haber estudiado sólo los pacientes que fueron remitidos para la realización de coronariografía. 2) En segundo lugar, se trata de una muestra relativamente pequeña de pacientes. 3) Y, finalmente, no se ha estudiado la relación entre el resultado de la gammagrafía de perfusión miocárdica y el pronóstico de los pacientes.

FIG. 2.—Paciente portador de marcapasos ventricular permanente. En el estudio isotópico, muestra patrón de isquemia inferior y apical. En la coronariografía, se objetivó la existencia de enfermedad de tres vasos.

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Conclusiones e implicaciones prácticas

Los pacientes con ritmo de MPV constituyen un subgrupo de muy difícil valoración dignóstica en el estudio de la enfermedad coronaria. Sin embargo, a pesar de las limitaciones de este estudio, nuestros resultados muestran que la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc-Tf y estímulo con dipiridamol es de gran utilidad en la detección de enfermedad coronaria significativa de estos pacientes, así como en la valoración de la extensión de la misma. En el estudio de la enfermedad de la arteria descendente anterior, el valor diagnóstico de la prueba fue elevado. Sin embargo, puede presentar limitaciones en la localización de la enfermedad de la arteria coronaria derecha o de la circunfleja.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los técnicos especialistas en medicina nuclear, y al resto de los miembros del servicio de Medicina Nuclear de nuestro centro, por su inestimable colaboración en la realización de las pruebas que han permitido que este estudio se haya podido llevar a cabo.

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