- Email: [email protected]
Utilisation des alpha-stimulants par voies intrathécale et péridurale
REVUE GENERALE
© Masson, Paris. , Ann Fr Anesth R~anim, 9: 338-345, 1990
Utilisation des alpha-stimulants par voies intrathdcale et pdridurale Subarachnoid and extradural administration of alpha-agonists JP RACLE Service d'Anesthesiologie, Centre Hospitalier de Chalon-sur-Sa6ne, BP 324, 71321 Chalon-sur-Sa6ne Cedex
SOMMAIRE Introduction
6.1. Effets h6modynamiques 6.2 Effets respiratoires
1. Alpha-stimulants : lesquels ?
7. Action des alpha-stimulants au niveau de la moelle 7.1. Analg6sie 7.2 Synergie avec les anesth6siques 10caux 7.3. Synergie avec les morphiniques
2. Les effets propres aux alpha-stimulants 3. Synergie entre alpha-stimulants et anesth6siques locaux 3.1. Synergie lors des rachianesth6sies 3.2. Synergie lors des anesth6sies p6ridurales
8. Mode d'utilisation des alpha-stimulants par voies rachidiennes 8.1. Posologies 8.2. Surveillance
4. Synergie entre alpha-stimulants et morphiniques 4.1. Alpha-stimulants et morphiniques 4.2. Alpha-stimulants et morphiniques plus anesth6siques locaux 5. Alpha-stimulants et risque d'isch6mie m6dullaire
9, Indications et contre-indications 9.1. Indications 9.2. Contre-indications
6. Alpha-stimulants et risques syst6miques
Conclusion
Mots-cI6s : ANESTHI~S1E ( T E C H N I Q U E S ) : adrdnaline, clonidine.
rachianesth~sie, p~ridurale ; SYSTI~ME S Y M P A T H 1 Q U E :
Les alpha-stimulants sont utilis6s depuis 1905 pour augmenter la dur6e des blocs rachidiens des anesth6siques locaux. Cet effet est encore couramment expliqu6 par une vasoconstriction locale qui retarde l'absorption de l'agent anesth6sique et prolonge par lh m 6 m e son action sur les racines nerveuses. C e p e n d a n t l'augmentation de la dur6e des rachianesth6sies (RA) par un alpha-2-mim6tique, la clonidine, d6montr6e r6cemment [8-11, 69, 72], peut 6tre rattach6e h la d6couverte d'effets antinociceptifs m6dullaires propres aux alpha-agonistes administr6s par voie intrath6cale [83]. Cela sugg6re que l'on s'est peut-6tre longtemps tromp6 en parlant d'une simple ~
Re~u le 21 septembre 1989, accept6 apr6s r6vision le 15 mars 1990.
1. A L P H A - S T I M U L A N T S : LESQUELS ?
Aux deux alpha-stimulants, adr6naline et ph6nyl6phrine, c o u r a m m e n t utilis6s depuis plus de 40 ans, s'est adjoint r6cemment un alpha-2-agoniste partiel : la clonidine. Leur emploi actuel en anesth6siologie poursuit plusieurs buts [28] : 1) prolonger le bloc sensitif d ' u n e rachianesth6sie dont la dur6e limit6e (1 ~ 3 h) est le principal inconv6nient, sans augmenter si possible le bloc moteur plus que la dur6e de l ' i n t e r v e n t i o n ; 2) am61iorer la qualit6 de l'analg6sie. Pour une R A dont la qualit6 des blocs sensitif et moteur est en g6n6ral bonne, on peut chercher ~ diminuer le pourcentage d'6checs et h am61iorer l'analg6sie postop6ratoire. Pour une anesth6sie p6ridurale ( A P D ) o~ la prolongation du bloc sensitif est
Tir6s a part : JP. Racle.
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHI~SIES MI~DULLAIRES
facilement obtenue par r6injection de l'anesth6sique local ou d'un morphinique, on peut esp6rer augmenter l'intensit6 de l'analg6sie per et postop6ratoire ; 3) accessoirement, on peut esp6rer minimiser le risque de toxicit6 systEmique en limitant le taux sanguin d'anesth6sique local lors d ' A P D ou diminuer la posologie des morphiniques. 2. LES EFFETS PROPRES AUX ALPHA-STIMULANTS
L'adr6naline ne semble poss6der que de faibles effets antinociceptifs: 200 Ixg inject6s par voie intrath6cale chez six chiens (12 Izg • kg -1) ne produisent cet effet (durant 40 min) que sur un seul animal [8]. Effectivement, les potentiels 6voqu6s nociceptifs m6dullaires sont incompl6tement bloqu6s apr6s application m6dullaire de 50 ?t 100 Ixg d'adr6naline chez le chat d6c6r6br6 [22]. Les effets antinociceptifs de la clonidine administr6e par voie intrath6cale sont mieux connus : l'antinociception s'installe d6s la 10 e m i n ; elle est maximale ~i la 30 e min [55, 61, 68], et dosed 6 p e n d a n t e : la suppression des potentiels 6voqu6s nociceptifs m6dullaires qui n'est que de 35 % apr6s application m6dullaire de 10 Ixg (2,5 Ixg" kg -1) chez le chat, est de 6 1 % apr6s a p p l i c a t i o n de 30 Ixg [61]. L'antinociception maximale n'est obtenue qu'avec des doses voisines de 600 Ixg" kg -1 [64]. La dur6e de cette antinociception d6pend de la dose et de l'esp6ce : elle est de 76 min chez le chien pour 8,8 Ixg • kg -t [8] et de
339
6 h chez le chat pour 1 0 1 x g . kg -1 [61]. Chez l ' h o m m e canc6reux, 6 ~g - k g -~ de clonidine intrath6caie produisent une analg6sie de 7 & 18 h [24]. Les effets analg6siques de la clonidine administr6e p a r voie p6ridurale chez l ' h o m m e sont encore controvers6s. Apr6s intervention pour oesogastrectomie [67], on obtient une analg6sie durant 18 h apr6s injection p6ridurale de 300 ~g de clonidine. Mais des 6tudes rigoureusement contr616es ne trouvent qu'un effet analg6sique nul ou faible de 3 Ixg" k g - ' ou de 150 Ixg de clonidine apr6s thoracotomie [40], hyst6rectomie [56] ou chirurgie orthop6dique [12]. La dur6e d e l'analg6sie est prolong6e (de 1 ~t 3 h) en augmentant les doses (de 300 I~g h 500 ixg) mais les effets secondaires deviennent tr6s marqu6s [36]. L'utilisation en clinique humaine d'un alpha-2stimulant plus s61ectif, la guanfacine, dont les effets antinociceptifs apr6s injection intrath6cale chez le rat sont plus puissants que ceux de la clonidine et de plus longue dur6e (18 h) [68], pourrait 6tre envisag6e. 3. SYNERGIE ENTRE ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHESIQUES LOCAUX
3.1. Synergie Iors des rachianesthesies Les effets des a l p h a - s t i m u l a n t s sur la dur6e des
R A d6pendent de la combinaison de l'alpha-stimulant et de l'anesth6sique local, mais surtout des doses administr6es (tableau I). Ainsi, except6 avec
Tableau I. - - Effets de radjonction d'adr6naline sur la dur6e des rachianesth6sies chez I'homme
Anesth6sique local
Auteurs [r6f]
Doses Adr6naline (mg)
Temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers , segments
Bloc sensitif
T6tracaine hyperbare
MOORE1980 [59] CONCEPCION 1984 [23]
0,2 0,3
? /~"
/ /
Sans glucose
ARMSTRONG 1983 [4]
0,2
--
/~
Lidocaine hyperbare
CHAMBERS1981 [20] OTI'ENI1982 [63] SPIVEY1985 [77] LEICHT1986 [52] BURM1987 [17] MOORE1987 [60] RACLE1988 [71]
0,1-0,2-0,3 0,1 0,2 0,3 0,15 0,2 0,2-0,4
---"~ / ? ~
Bupivacaine hyperbare
MOORE1980 [59] CHAMBERS1982 [21] BURM1987 [17] ABOULElSH1987 [2] RACLE1988 [72] VIEL 1988 [79]
0,2 0,2 0,15 0,2 0,4 0,3
? ---
Sans glucose
RACLE1987 [69] RACLE1987 [70]
?: non pr6cis6
- - : sans effet
0,1-0,2 0,3-0,4-0,5 ~ : augmentation
~ ~ ~ -~
Dur6e
Bloc moteur _/... -~
~ -J~ ~ / ~ ~ ~ ~ -~ ~ ~ -~
-~-~ ? ?
--
--
340
J.P. RACLE
la lidocaine et la dibucaine [7], 0,2 mg d'adr6naline n'augmentent que la dur6e globale du bloc sensitif chez l'homme et n'ont aucun effet chez l'animal [8, 29], alors que 0,3 mg permettent de prolonger de 30 ~ 50 % le temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers segments sup6rieurs. Avec la bupivaca'ine sans glucose, l'augmentation de dur6e de la R A est maximale s'il y a adjonction de 0,4 mg d'adr6naline [70]. De m6me, une dose d'l,5 mg de ph6nyl6phrine ne prolonge pas la dur6e de la R A h la lidocaine chez le singe ni chez l'homme [30, 54], mais 2 mg augmentent la dur6e du bloc sensitif de R A ~ la t6tracaine dans des proportions comparables h l'addition de 0,2 ou 0,3 mg d'adr6naline [23]. L'adjonction de 150 p,g (2,6 ~g • kg -1) de clonidine, lors de R A ~ la bupivacaine, accroit de 37 h 58 % le temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers segments sup6rieurs et de 19 h 28 % la dur6e du bloc moteur [69, 72]. Ces effets sont dose-d6pendants [11], et la prolongation des blocs sensitif et moteur est maximale apr~s l'adjonction de 8,8 Ixg" kg -j de clonidine [58]. Les effets de l'adjonction de 150 ~g de clonidine lors de R A h la bupivacaine sur la dur6e des blocs sensitif et moteur sont comparables ~t ceux de l'addition de 0 , 4 m g d'adr6naline (tableau II) et semblent induire le m6me risque d'inconfort pour le malade, celui de la persistance du bloc moteur apr~s l'intervention chirurgicale. Les effets des alpha-stimulants sur la qualit6 des R A avec un anesth6sique local sont encore mal 6tudi6s : l'adr6naline peut diminuer le pourcentage d'6checs [2] et augmenter la dur6e de l'analg6sie postop6ratoire [60] ; l a clonidine peut diminuer le pourcentage d'6checs en chirurgie orthop6dique, en pr6venant la douleur due au garrot [10]. 3.2. Synergie Iors des anesth6sies p&idurales
Les dur6e utilis6 temps
effets de l'adr6naline (1/200000 e) sur la des APD d6pendent de l'anesth6sique local : avec la lidocaine, elle accroit de 27 % le de r6gression de l'analg6sie des deux pre-
miers segments sup6rieurs [80] ; une concentration plus faible (1/300 000 c ou 1/400 000 ¢) peut ~tre aussi efficace [15]. Avec la bupivaca'ine, l'adr6naline (1/200 000 ~) n'accroit que l'extension c6phalique du bloc sensitif [18] et l'intensit6 du bloc moteur [14]. Les effets de la clonidine sur la dur6e de I'APD h la lidocaine apparaissent dose-d6pendants : 150 Ixg n'accroissent de 30 % que le temps de r6gression du bloc sensitif en L1 et am61iorent la qualit6 du bloc moteur [80], alors que 300 ixg augmentent de 30 % le temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers segments sup6rieurs. Ce temps est doubl6 par l'association de clonidine (300 Ixg) et d'adr6naline (1/200 000 ~) [80]. 4. SYNERGIE ENTRE ALPHA-STIMULANTS ET MORPHINIQUES
4.1. Alpha-stimulants et morphiniques
L'administration intrath6cale combin6e de clonidine et de morphine potentialise chez le rat leurs effets antinociceptifs r6ciproques [64, 83]. Alors que de faibles doses de clonidine (1,25 ~ g - kg -1) ou de morphine (6,25 I x g - k g -j) appliqu6es directement sur la moelle ne modifient pas la r6ponse des neurones de la corne dorsale aux stimuli nociceptifs chez le chat, la combinaison des deux entraine une r6duction significative de 80 % de cette r6ponse, durant au moins 3 h [61]. Chez l'homme, l'administration p6ridurale combin6e d'adr6naline (1/'200 000 c) et de fentanyl [41], sulfentanyl [47], diamorphine [75], diac6tylmorphine [43] ou hydromorphine [43] augmente de 27 7 1 % la dur6e de l'analg6sie au site op6ratoire, constat6e apr~s injection unique de morphinique, en raccourcissant parfois sa dur6e d'installation [33]. 4.2. Alpha-stimulants et morphiniques plus anesthesiques Iocaux
Alors que l'addition de 0,2 mg d'adr6naline ou de 10 Ixg de fentanyl ne proionge pas la dur6e de l'analg6sie au site op6ratoire, lors de R A ~ la
Tableau II. - - Effets de I'adjonction d'adr6naline (0,4 mg) ou de clonidine (0,15 mg) sur la dur6e des rachianesthesies a la bupivaca'fne hyperbare ou sans glucose. Variations exprimees en %
Adjuvant
Temps de r6gression de l'analg6siedes deux premiers segments
Bloc sensitif (L2)
Bupivacaine hyperbare *
0,4 mg adr6naline 0,15 mg clonidine
+ 56 % + 45 %
+ 47 % + 37 %
+ 45 % + 34 %
Bupivacaine sans glucose **
0,4 mg adr6naline 0,15 mg clonidine
+ 56 % + 45 %
+ 44 % + 46 %
+ 59 % + 38 %
Anesth6sique local
Dur6e
Bloc moteur
• Etude prospective randomis6e (RnCLEet coll. 1988 [72]). ** Comparaison d'apr6s RACLEet coll. 1987 [69, 70]. Aucune diff6rence significativeentre groupes adr6naline v s groupes clonidine dans les deux 6tudes.
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHI=SIESMEDULLAIRES
lidocaine pour salpingectomies, leur administration concomitante prolonge de 100 % cette dur6e [62]. De m6me, l'adjonction d'adr6naline au 1/300 000 ~ et de butorphanol ou d'adr6naline au 1/200 000e et de fentanyl lors d'APD ~ la bupivaca'ine pour analg6sie obst6tricale [1] ou n6phrolitotripsies [14] accroR soit la dur6e de l'analg6sie [1] soit l'intensit6 du bloc moteur [14]. 5. ALPHA-STIMULANTS ET RISQUE D'ISCHEMIE MEDULLAIRE
L'introduction d'alpha-stimulants dans l'espace sous-arachnoidien pourrait, par vasoconstriction, entra~ner une r6duction du d6bit sanguin m6dullaire suffisamment importante pour produire des 16sions nerveuses irr6versibles. Leurs effets d6pendent de la combinaison de l'alpha-stimulant et de l'anesth6sique local (probablement de la dose) et varient selon le territoire circulatoire : m6dullaire ou dure-m6rien lombosacr6. Chez le rat 6veill6, la noradr6naline (5 Ixg) accroh le d6bit sanguin de la substance grise [25] mais l'adr6naline (8 Ixg) ne modifie pas les d6bits m6dullaires locaux [27]. L'adr6naline inject6e seule chez le chien (10, 30, 50 Ixg. kg -1) ne modifie pas le d6bit sanguin m6dullaire [32], mais antagonise l'accroissement de ce d6bit provoqu6 par la t6tracaine [49] et la lidocaine [51] lors de RA. En revanche, l'adr6naline diminue le d6bit sanguin dure-m6rien lombosacr6, aussi bien inject6e seule (9,1 txg • kg -1) [48] qu'avec un anesth6sique local [49, 51]. Elle majore d'environ 20 % la diminution de ce d6bit observ6e avec la bupivaca~ne [50]. La ph6nyl6phrine intrath6cale utilis6e h une concentration sup6rieure ou 6gale ~ 0,2 % (2 m g . m1-1) diminue*d'au moins, 30 % le d6bit sanguin m6dullaire [31]. La clonidine a dministr6e par voie intrath6cale chez le rat n'a aucun effet neurotoxique [38] mais elle peut diminuer le d6bit sanguin m6dullaire [26]. Administr6e par voie p6ridurale, la clonidine ne modifie pas le d6bit sanguin m6dullaire lombaire h la dose de 3 [39] et 6 txg" kg -1 [35] mais le diminue partir de 10 ixg • kg -1 [39].
341
Des la dose de 3 I~g • kg -1, la clonidine inject6e par voie p6ridurale diminue la fr6quence et le d6bit cardiaques et augmente les r6sistances vasculaires p6riph6riques ; au-dessus de 5 Ixg • kg -1, elle diminue la pression veineuse centrale et la pression art6rielle moyenne [39, 82]. Chez l'homme, ces effets apparaissent entre la 20e et la 60e min et peuvent persister 2 h 6 h [36, 67] : ils sont li6s h une concentration plasmatique sup6rieure ~ 0,4 n g . m1-1 [67]. L'hypotension r6sulte d'une inhibition des centres vasomoteurs, la bradycardie 6tant en rapport avec une diminution de l'action sympathique tant d'origine bulbaire que m6dullaire, et surtout avec un accroissement du tonus parasympathique d'origine supraspinale [74]. Ces effets sont moins marqu6s chez la brebis gestante h terme : il n'y a pas de Variation du d6bit sanguin ut6rin, mais la fr6quence cardiaque d u foetus est ralentie, sa concentration s6rique de clonidine 6tant de 52 % de celle de la mere [37]. La clonidine intrath6cale (2,6 ixg. kg-1), du fait de concentrations plasmatiques probablement plus basses qu'en p6ridurale, n'accroit pas l'hypotension systolique cons6cutive au bloc sympathique de la RA, ~ condition d'augmenter le remplissage vasculaire [11, 69, 72]. 6.2. Effets respiratoires
Bien qu'alSres injection p6ridurale de 300 Ixg de clonidine, l'on n'observe pas de diminution de la Sao2, de la fr6quence respiratoire, de la ventilatiisn minute (VE) et du COe t616expiratoire (Petco:) [66, 80], on constate une diminution pr6coce (des la 15° min) de la pente VE/Petcoe qui persiste au moins 2 h [66]. Cet effet d6presseur respiratoire est 1i6 h une s6dation d6pendant des doses adminisCr6es [36]. Elle est due au taux plasmatique actif du produit [67], et peut 6tre rapport6e, comme pour les anesth6siques g6n6raux, ~ une hyperpolarisation des cellules du locus coeruleus par la clonidine, cons6cutive h une augmentation de la conductance potassique [3, 57]. 7. ACTION DES ALPHA-STIMULANTS AU NIVEAU DE LA MOELLE
6. ALPHA-STIMULANTS ET RISQUES SYSTI=MIQUES
7.1. Analg6sie 6.1. Effets h6modynamiques
L'adr6naline inject6e dans l'espace sous-arachnoidien n'entraine pas d'effet syst6mique. Au contraire, son injection par voie P6ridurale, h la concentration de _1/200000 e, provoque, du fait d'une r6sorption sanguine rapide, des effets b6taadr6nergiques survenant dans les 5 min suivant l'injection : augmentation de la fr6quence et du d6bit cardiaques, faible baisse de la pression art6rielle moyenne et augmentation de la fr6quence cardiaque chez le foetus [34, 44].
L'effet antinociceptif de la clonidine est dfi principalement h une action m6dullaire, puisqu'il n'appara~t pas en cas d'injection supraspinale et qu'il persiste malgr6 la section de la moelle 6piniere au niveau thoracique [61, 63]. L'activation des r6cepteurs alpha-2-adr6nergiques identifi6s darts la substance grise de la corne lat6rale et de la corne post6rieure de la moelle peut agir, soit au niveau pr6synaptique en diminuant la lib6ration de noradr6naline [19], soit au niveau postsynaptique en inhibant les aff6rences sensibilisantes postganglion-
342
naires sympathiques sur les neurones sensoriels [53]. 7.2. Synergie avec les anesthesiques Iocaux
Ind6pendamment de leur action sp6cifique, le fait que les alpha-stimulants prolongent aussi bien le bloc sensitif que le bloc moteur d'une anesth6sie rachidienne sugg6re qu'ils agissent comme vasoconstricteurs : en diminuant la r6sorption syst6mique de l'anesth6sique local, ils en augmentent la concentration au contact de la moelle ou des racines rachidiennes. Cet effet est net en A P D : l'adjonction d'adr6naline (1/200 000e) ou de clonidine (300 ixg) diminue la concentration plasmatique maximale (C max) d'anesth6sique local [16, 81], saul chez la femme enceinte [15], sans affecter la demi-vie apparente d'61imination. Cela plaide en faveur d'une action portant uniquement sur la phase d'absorption rapide par les vaisseaux p6riduraux. Lors de RA, l'adjonction d'alpha-stimulants ne diminue pas toujours la C max [6, 9, 17, 29, 30, 54, 73]: l'effet vasoconstricteur, s'il existe, ne s'exerce peut-6tre que tr~s faiblement pr6s du site d'injection et il est largement modul6 par les effets vasoactifs de l'anesth6sique local utilis6 [49-51]. La vasoconstriction r6sulte d'une stimulation non seulement des r6cepteurs alpha-1adr6nergiques, mais aussi d'un second type de r6cepteurs pr6sents sur les cellules musculaires lisses et pharmacologiquement semblables aux r6cepteurs alpha-2 [45]. 7.3. Synergie avec les morphiniques
Cette synergie s'expliquerait, surtout apr6s administration intrath6cale, par une activation des r6cepteurs alpha-2-m6dullaires qui serait cons6cutive ~ l'activation des r6eepteurs opiac6s spinaux [64]. L'activation des r6cepteurs alpha-2 peut 6tre ind6pendante, les alpha-stimulants gardant leur efficacit6 chez les animaux [64] o u les malades devenus tol6rants h la morphine [24]. Cependant, l'adjonction d'adr6naline (1/200000 °) par voie p6ridurale diminue la C max de fentanyl [41], de diamorphine [75] et de diac6tylmorphine [43]; comme pour la morphine [13], elle peut alors induire un risque de d6pression respiratoire prolong6, voire retard& 8. MODE D'UTILISATION DES ALPHA-STIMULANTS PAR VOLES RACHIDIENNES 8.1. Posologie
- - L'adrdnaline : une ampoule d'l ml ta 1/1 000 e contenant 0,5 mg soit 500 Ixg est utilis6e h la concentration maximale de 1/200 000e (5 IJ~g" m1-1) en APD (0,1 ml d'adr6naline au 1/1 000 e pour 20 ml de solution), en pr6f6rant la pr6paration extemporan6e (les solutions commerciales se d6sint6grant lentement avec le temps). En RA, on a
J.P. RACLE
recours ~ un bolus de 0,2 h 0,4 mg, sans d6passer 0,5 mg. --La phdnyi~phrine: une ampoule d'l ml 1 % , contenant 5 mg, est utilis6e uniquement en R A (bolus de 2 h 3 mg) sans d6passer 3 mg (concentration : 0,1%). --La clonidine (Catapressan ®): une ampoule d'l ml h 0,15 mg, soit 150 I~g, est employ6e ; il ne faut pas d6passer 300 ~g (5 Ixg • kg -1) en bolus et 900 ~ g - j-~ en entretien (en A P D : 2530 txg - h - ] ). 8.2. Surveillance
Le risque d'isch6mie m6dullaire est accru par la persistance d'une hypotension, d'autant que les anesth6siques locaux peuvent alt6rer la capacit6 d'autor6gulation de la circulation m6dullaire [32]. L'administration rachidienne d'alpha-stimulants impose un monitorage continu non invasif de la pression art6rielle, de I'ECG et de la fr6quence cardiaque. Lors d'anesth6sies rachidiennes, il f a u t pr6voir soit un pr6remplissage (10 m l . kg -1) par un solut6 de Ringer ou macromol6culaire, soit l'administration pr6ventive d'6ph6drine. Le traitement imm6diat de la bradycardie (moins de 55 b • min -1) fait appel h des injections de 0,5 mg i.v. d'atropine. Le traitement de l'hypotension systolique (< 30 % de la valeur pr6anesth6sique) n6cessite un remplissage vasculaire pour normaliser la PVC, et l'administration de dopamine ou d'6ph6drine (5-10 mg i.v.) si elle persiste. 9. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
9.1. Indications -En anesth6sie, les alpha-stimulants sont utiles pour am61iorer la qualit6 et la dur6e du bloc sensitif d'une anesth6sie rachidienne, h condition que la dur6e du bloc moteur ne soit pas tr~s sup6rieure ~ celle de la chirurgie [28]. La clonidine parait int6ressante lors de R A en chirurgie orthop6dique pour diminuer l'inconfort du garrot [10]. Bien que la clonidine par voie p6ridurale diminue la r6ponse neuroendocrinienne ~ la chirurgie [5], l'effet des alpha-stimulants seuls sur la douleur postop6ratoire demande encore de larges 6tudes comparatives. Cependant leur usage paraR int6ressant en association avec les morphiniques pour en diminuer les doses, et donc le risque de d6pression respiratoire [46]. - - D a n s les douleurs canc6reuses, l'utilisation de la clonidine para~t devoir 6tre d6velopp6e, surtout chez les patients devenus tol6rants aux morphiniques [46].
9.2. Contre-indications
En sus des contre-indications classiques de la technique utilis6e et de l'absence d'une surveil-
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTH#SIESM#DULLAIRES
lance h6modynamique et respiratoire 6troite, l'utilisation des alpha-stimulants par voie rachidienne n'est pas indiqu6e lorsqu'existe un 6tat h6modynamique pr6caire ou en cas de risque d'interf6rences m6dicamenteuses (traitement par alpha-bloquants, r6serpiniques et IMAO). L'adr6naline est contreindiqu6e ~ cause de ses effets syst6miques chez les patients coronariens, hyperthyroidiens et en cas de pr66clampsie ou d'6clampsie. CONCLUSION
L'utilisation des alpha-stimulants par voies p6ridurale et intrath6cale parait pouvoir se r6pandre pour moduler l'intensit6 et la dur6e du bloc sensitif et moteur et chercher ~ prolonger l'analg6sie postop6ratoire. De larges 6tudes comparatives sont encore n6cessaires sur ce dernier point, surtout pour d6terminer la meilleure combinaison avec les morphiniques permettant de diminuer leur posologie efficace et doric de limiter, voire pr6venir, les complications respiratoires. Les nouveaux alpha-2stimulants s61ectifs plus puissants que la clonidine (guanfacine, tzantidine...) doivent faire la preuve sur l'animal de leur faible inocuit6, avant de pouvoir ~tre utilis6s en clinique humaine. BIBLIOGRAPHIE 1. ABBOUD TK, AFRASIABIA, ZHU J, MANTILLA M, REYES A, D'ONOFRIO L, KHOON N, MOSAAD P, STEFFENS Z , DAVIDSON J, PAUL R. Bupivacaine/Butorphanol/Epinephrine for epidural anesthesia in obstetrics: maternal and neonatal effects. Reg Anesth, 14 : 219-224, 1989. 2. ABOULEISH EI. Epinephrine improves the quality of spinal hyperbaric bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg, 6 6 : 395-400, 1987. 3. AGHAJANIAN GK, VANDERMAEKEN CP. Alpha 2-adrenoceptot-mediated hyperpolarisation of locus coeruleus neurons : intracelhlar studies in vivo. Science, 215 : 1394-1396, 1982. 4. ARMSTRONG IR, LITrEEWOOD DG, CHAMBERS WA. Spinal anesthesia with tetracaine : effect of added vasoconstrictors. Anesth Analg, 62 : 793-795, 1983. 5. ARNOLD DE, COOMBS DW, YEAGER MP, BRINK-JOHSEN T. Single blind comparison of continuous epidural clonidine, epidural morphine, and parenteral narcotic analgesia upon post abdominal surgery neuroendocrine stress response (cortisol). Anesth Analg, 68 : $11, 1989. 6. AXELSSON K, WIDMAN B. Blood concentration of lidocaine after spinal anesthesia using lidocaine and lidocaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol &and, 25 : 240-245, 1981. 7. BEAVIS RE. Effect of epinephrine on the duration of dibucaine (Cinchocaine) spinal anesthesia. Anesth Analg, 6 9 : 819-821, 1989. 8. BEDDER MD, KOZODY R, PALAHNIUK RJ, CUMMING MO, PUCCl WR. Clonidine prolongs canine tetracaine spinal anaesthesia. Can_.Anaesth Soc J, 33 : 591-596, 1986. 9. Boxco O, BONNET F, MAZO1T JX, DARMON PL, CATO1RE P, REY B. Effets de l'adjonction d'adr6naline et de clonidine sur la cin6tique de la bupivacaine par voie spinale. Ann Fr Anesth R~anim, 8 (Suppl) : R210, 1989. 10. BONNET F, DIALLO A, SAADA M, BELON M, GU1LBAUD M, BoIco O. Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with clonidine. Br J Anaesth, 63 : 93-96, 1989.
343 11. BONNET F, BRUN-BuISSON V, SAADA M, BoICO O, ROSTAING S, TOUBOUL C. Dose-related prolongation of hyperbaric tetracaine spinal anesthesia by clonidine in humans. Anesth Analg, 68 : 619-622, 1989. 12. BONNET F, BOICO O, ROSTAING S, SAADA M, LORIEERNE JF, TOUBOUL C, ABHAY K, GHIGNONE M. Postoperative analgesia with extradural clonidine. Br J Anaesth, 63 : 465-469, 1989. 13. BROMAGE PR, CAMPORESI EM, DURANT PA, NIELSEN CH. Influence of epinephrine a s an adjuvant to epidural morphine. Anesthesiology, 5 8 : 257-262, 1983. 14. BROMAGE PR, EL-FAQIH S, HUSAIN I, NAGUIB M. Epinephrine and fentanyl as adjuvant to 0.5 % bupivacaine for epidural analgesia. Reg Anesth, 14 : 189-194, 1989. 15. BROSE WG, COHEN SE. Epidural lidocaine for cesarean section : minimum effective epinephrine concentration. Anesth Analg, 6 7 : $23, 1988. 16. BURM AGL, VAN KLEEF JW, GLADINES MPRR, OLTHOE G, SPIERDIJK J. Epidural anesthesia with lidocaine and bupivacaine : effects of epinephrine on the plasma concentration profiles. Anesth Analg, 65 : 1281-1284, 1986. 17. BURM AGL, VAN KLEEE JW, GLAD1NES MPRR, VAN DUINEN M, SPIERDIJK J. Spinal anesthesia with hyperbaric lidocaine and bupivacaine : effects of epinephrine on the plasma concentration profiles. Anesth Analg, 66: 11041108, 1987. 18. CARVALHO JCA, MATHIAS RS, SENRA WG, CREMONES! E. Influence of epinephrine on t h e spread of 0.75 % bupivacaine in epidural anesthesia for cesarean section. Reg Anesth, 13: 91-93, 1988. 19. CAVILLO O, GHIGNONE M. Presynaptic effect of clonidine on unmyelinated afferent fibers in the spinal cord of the cat. Neurosci Lett, 64 : 335-339, 1986. 20. CHAMBERS WA, L1TrLEWOOD DG, LOGAN MR, ScoTr DB. Effect of added epinephrine on spinal anesthesia with lidocaine. Anesth Analg, 60 : 417-420, 1981. 21. CHAMBERS WA, LITTLEWOOD DG, SCOTT DB. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine : effect of added vasoconstrictors. Anesth Analg, 61 : 49-52, 1982. 22. COLLINS JG, KITAHATA LM, MATSUMOTO M, HOMMA E, SUZUKAWA M. Spinally administred epinephrine suppresses noxiously evoked activity of WDR neurons in the dorsal horn of the spinal cord. Anesthesiology, 60 : 269-275, 1984. 23. CONCEPCION M, MADDI R, FRANCIS D, ROCCO AG, MURRAY E, COVINO BG. Vasoconstrictors in spinal anesthesia with tetracainc: a comparison of epinephrine and phenylephrine. Anesth Analg, 63 : 134-138, 1984. 24. COOMBS DW, SAUNDERS RL, LACHANCE D, SAVAGE S, RAGNARSSON TS, JENSEN LE. Intrathecal morphine tolerance : use of intrathecal clonidine, DADLE and intraventricular morphine. Anesthesiology, 62 : 358-363, 1985. 25. CROSBV G, SZABO M. The local spinal blood flow effect of intrathecal norepinephrine in conscious rats. Anesthesiology, 63: A214, 1985. 26. CROSBY G, Russo M. T h e spinal blood flow effect of subarachnoid clonidinc. Anesthesiology, 67 : A417, 1987. 27. CROSBY G, RUSSO BA. Spinal cord blood flow during tetracainc spinal anesthesia in conscious rat. Anesth Analg, 6 8 : $64, 1989. 28. D'ATHIS F. La rachianesth6sie : Quels produits ? Quelles doses ? Quelles associations ? (pp 91-102). In: Mises au point en Anesth6sie-R6animation. Y Noviant, J Langlo~s eds. Arnette, Paris, 1984. 29. DENSON DE, BRIDENBAUGHPO, PHERO JC, RAJ PP. Neural blockade and pharmacokinetics following subarachnoid lidocainc in the rhesus monkey. I. Effects of epinephrine. Anesth Analg, 61 : 746-750, 1982. 30. DENSON DD, TURNER PA, BRIDENBAUGH PO, THOMPSON GA. Pharmacokinetics and neural blockade after subarachnoid lidocaine in the rhesus monkey. III. Effects of phenylephrine. Anesth Analg, 63 : 129-133, 1984.
344
31. DOHI S, MATSUMIYA N, TAKESHIMA R, NAITO H. The effects of subarachnoid lidocaine and phenylephrine on spinal cord and cerebral blood flow in dogs. Anesthesiology, 61 : 238-244, 1984. 32. DOHI S, TAKESHIMA R, NAITO H. Spinal cord blood flow during spinal anesthesia in dogs : the effects of tetracaine, epinephrine, acute blood loss and hypercapnia. Anesth Analg, 66: 599-606, 1987. 33. DOUGHERTY TB, BAYSINGER CL, HENENBERGER JC, GOODING DJ. Epidural hydromorphone with and without epinephrine for post-operative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg, 68 : 318-322, 1989. 34. DROR A, ABBOUD TK, MOORE J, SWART F, MOSAAD P, DAVIS H, GANGOLLY J, MANTILLA M, MAKAR A, ZAKI N. Maternal hemodynamic responses to epinephrine-containing local anesthetics in mild pre-eclampsia. Reg Anesth, 13: 107-111, 1988. 35. EISENACH JC, GRISE SC. Epidural clonidine does not decrease blood pressure or spinal cord blood flow in awake sheep. Anesthesiology, 6 8 : 335-340, 1988. 36. EISENACH JC, LYSAK SZ, CASTRO MI, DEWAN DM. Epidural clonidine analgesia : an open-label, dose-ranging study. Anesth Analg, 68 : $79, 1989. 37. EISENACH JC, CASTRO MI, DEWAN DM, ROSE JC. Epidural clonidine analgesia in obstetrics : sheep studies. Anesthesiology, 7 0 : 51-56, 1989. 38. GORDH T Jr, POST C, OLSSON Y. Evaluation of the toxicity of subarachnoid clonidine, guanfacine and a substance P-antagonist on rat spinal cord and nerve roots : light and electron microscopic observations after chronic intrathecal administration. Anesth Analg, 65 : 1303-1311, 1986. 39. GORDH T Jr, FEUK U, NORLEN K. Effect of epidural clonidine on spinal cord blood flow and regional and central hemodynamics in pigs. Anesth Analg, 65 : 1312-1318, 1986. 40. GORDH T Jr. Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after thOracotomy. A double-blind placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand, 32 : 702-709, 1988. 41. HENRY M, GRAIZON A, SEEBACHERJ, VAUTH1ERD, LEVRON JC, VIARS P. Fentanyl adr6nalin6 ou non par voie p6ridurule en obst6trique : dosages plasmatiques et effets analg6siques. Ann Fr Anesth Rdanim, 8 (Suppl) : R62, 1989. 42. HoWE JR, WANG JY, YAKSH TL. Selective antagonism of the antinociceptive effect of intrathecally applied alphaadrenergic agonists by intrathecal prazosin and intrathecal yohimbine. J Pharmacol Exp Ther, 224 : 552-558, 1983. 43. JAMOUS MA, HAND CW, MOORE RA, TEDDY PJ, Mc QUAY HJ. Epinephrine reduces systemic absorption of extradural diacetylmorphine. Anesth Analg, 65 : 1290-1294, 1986. 44. KERKKAMP H, GIEEEN M. Cardiovascular effects of lumbar epidural blockade and the influence of epinephrine added to bupivacaine. Reg Anesth, 14 (Suppl 25) : 65, 1989. 45. KlOWSKI W, HULTHEN UL, RITZ R, BUHLER FR. Alpha 2 adrenoceptor mediated vasoconstriction of arteries. Clin Pharmacol Ther, 3 4 : 565-569, 1983. 46. KITAnATA LM. Spinal analgesia with morphine and clonidine (editorial). Anesth Analg, 68 : 191-193, 1989. 47. KLEPPER ID, SItERRILL DL, BOETGER CL, BROMAGE PR. Analgesic and respiratory effects of extradural sufentanil in volunteers and the influence of adrenaline as an adjuvant. Br J Anesth, 59 : 1147-1156, 1987. 48. KOZODY R, PALAHN1UK RJ, WADE JG, CUMMING MO, PuccI WE. The effect of subarachnoid epinephrine and phenylephrine on spinal cord blood flow. Can Anaesth Soc J, 3 1 : 503-508, 1984. 49. Kozoov R, PALAHNIUK R J, CUMMING MO. Spinal cord blood flow following subarachnoid tetracaine. Can Anaesth Soc J, 32: 23-29, 1985. 50. KozODY R, ONG B, PALAHNIUK RJ, WADE JG, CUMMING MO. Subarachnoid bupivacaine decreases spinal cord blood flow in dogs. Can Anaesth Soc J, 32 : 216-222, 1985.
J.P. RACLE 51. KOZODY R, SWARTZ ~1, PALAHNIUK RJ, BIEHL DR, WADE JG. Spinal cord blood flow following subarachnoid lidocaine. Can Anaesth Soc J, 32 : 472-478, 1985. 52. LEICHT CH, CARLSON SA. Prolongation of lidocaine spinal anesthesia with epinephrine and phenylephrine. Anesth Analg, 6 5 : 365-369, 1986. 53. LEVINE JD, TAIWO YO, COLLINS SD, TAM JD. Noradrenaline hyperalgesia is mediated through interaction with sympathetic postganglionic neurone terminals rather than activation of primary afferent nociceptors. Nature (London), 323: 158-160, 1986. 54. LINDBERG R, KANTO J, HOVI-VIANDER M, LAURIKAINEN E. Serum concentrations and urinary excretion of lidocaine and its two desethylated metabolites after spinal anaesthesia using lidocaine or lidocaine with phenylephrine. Actu Anaesthesiol Scan, 29: 811-813, 1985. 55. LUBENOW TR, KROIN J, Mc CARTHY RJ, LYON S, PENN R, IVANKOVlCH AD. Analgesic evaluation of intrathecal clonidine and tzantidine. Reg Anesth, 14 : (Suppl 25) : 31, 1989. 56. LUND C, QVlTZAU S, GREULICH A, HJORTS0 NC, KEHLET H. Comparison of the effects of extradural clonidine with those of morphine on postoperative pain, stress responses, cardiopuimonary function and motor and sensory block. Br J Anaesth, 63: 516-519, 1989. 57. MARWAHA J, KEHNE JH, COMM1SSARIS EL, LAKOSKI J, SHAW W, DAVIS M. Spinal clonidine inhibits neural firing in locus coeruleus. Brain Res, 276 : 379-382, 1983. 58. MENSlNK FJ, KozoDY R, KEHLER CH, WADE JG. Doseresponse relationship of clonidine in tetracaine spinal anesthesia. Anesthesiology, 6 7 : 717-721, 1987. 59. MOORE DC. Spinal anesthesia : bupivacaine compared with tetracaine. Anesth Analg, 59 : 743-750, 1980. 60. MOORE DC, CHADWICK HS, READY LB. Epinephrine prolongs lidocaine spinal : pain in the operative site the most accurate method of determining local anesthetic duration. Anesthesiology, 67: 416-418, 1987. 61. MURATA K, NAKAGAWA I, KUMETA Y, NITAHATA LM, COLLINS JG. Intrathecal clonidine suppresses noxiously evoked activity of spinal wide dynamic range neurons in cats. Anesth Analg, 6 9 : 185-191, 1989. 62. NOMURA MK, MOKRISKI BK, MALINOW AM. Effect of epinephrine on intrathecal fentanyl. Reg Anesth, 14 (Suppl 2S): 25, 1989. 63. OsstPov H, GEBHARTGF. Absence of antinociceptive effect of alpha-2 agonists microinjected in the periaqueductal gray of the rat. Brain Res, 289 : 349-354, 1983. 64. OssiPov MH, SUAREZ LJ, SPAULDING TC. Antinociceptive interactions between alpha-2 adrenergic and opiate agonists at the spinal level in rodents. Anesth Analg, 68 : 194-200, 1989. 65. O'ITENI JC, JEANPIERRE C, POTI~ECHERT. Spinal block with lignocaine and fentanyl for Ender mailing in the elderly. Br J Anaesth, 5 4 : 238P-239P, 1982. 66. PENON C, ECOFFEY C. Effets respiratoires de la clonidine administr6e par voie p6ridurale. Ann Fr Anesth Rdanim, 8 (Suppl) : R211, 1989. 67. PETIT J, OKSENHENDLER G, COLAS G, DANAYS T, LEROY A, WINCKLER C. Pharmacokinetics and effects of epidural clonidlne in acute postoperative' pain. Reg Anesth, 14 (Suppl 2 ) : 43, 1989. 68. POST C, GORDH T Jr, MINOR BG, ARCHER T, FREEDMAN J. Antinociceptive effects and spinal cord tissue concentrations after intrathecal injection of guanfacine or clonidine into rats. Anesth Analg, 66 : 317-324, 1987. 69. RACLE JP, BENKHADRA A, POY JY, GLEIZAL B. Prolongation of isobaric bupivacaine spinal anesthesia with epinephrine and clonidine for hip surgery in the elderly. Anesth Analg, 6 6 : 442-446, 1987. 70. RACLE JP, BENKHADRA A, POY JY, GLEIZAL B. Effect of increasing amounts of epinephrine during isobaric bupiva-
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHESIES MI~DULLAIRES
71.
72.
73. 74.
75.
76.
caine spinal anesthesia in elderly patients. Anesth Analg, 66: 882-886, 1987. RACLE JP, BENKHADRA A, PoY JY. Subarachnoid anaesthesia produced by hyperbaric lignocaine in elderly patients. Prolongation of effect with adrenaline. Br J Anaesth, 60 : 831-835, 1988. RACLE JP, POY JY, BENKHADRAA, JoURDREN L, FOCKENIER F. Prolongation de la rachianesth6sie h la bupivacaine hyperbare par l'adr6naline et la clonidine chez le vieillard. Ann Fr Anesth Rdanim, 7 : 139-144, 1988. RAVINDRAN RS, VIEGAS OJ, PANTAZ1S KL, BALDWIN SJ. Serum lidocaine levels following spinal anesthesia with lidocaine and epinephrine in dogs. Reg Anesth, 8 : 6-9, 1983. RUDD P, BLASCHKE TF. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension (pp 790-792). In : Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7th ed, A G Gilman, LS Goodman, TW Rall, F Murad eds. New York, Mac Millan, 1985. SEMPLE A J, MACRAE D J, MUNISHANKARAPPA S, BURROW LM, MlLNE MK~ GRANT IS. Effect of the addition of adrenaline to extradural diamorphine analgesia after caesarean section. Br J Anaesth, 60: 632-638, 1988. SHARNICK S, GRANT GJ, RAMANATHAN S, TURNDORF H. Phamarcokinetics of intrathecal bupivacaine and morphine with and without epinephrine for cesarean section. Anesth Analg, 68: $254, 1989.
345 77. SPIVEY DL. Epinephrine does not prolong lidocaine spinal anesthesia in term parturients. Anesth Analg, 64 : 468-470, 1985. 78. TZENG JI, WANG J J, MOK MS, L1PPMANN M. Clonidine potentiate lidocaine-induced epidural anesthesia. Anesth Analg, 68: $298, 1989. 79. VIEL E, ELEDJAM JJ, ALAIS M, MAINEMER M, DE LA COUSSAYE JE, D'ATHlS F. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine : effects of added epinephrine. Reg Anesth, 13: 135-139, 1988. 80. VEILLETFE Y, BENHAMOU D, LABAILLE T. Effets cliniqueS de l'addition de clonidine avec ou sans adr6naline lors de l'administration de lidocaine en p6ridurale. Ann Fr Anesth Rdanim, 8 (Suppl) : R206, 1989. 81. VEILLETFE Y, ORHANT E, BENHAMOU D, LABAILLE T, MAZOIT JX. Addition of clonidine decreases lidocaine absorption after epidural injection. (Abstract) Anesthesiology, 7 1 : A267, 1989. 82. WEILER RL, WARDELL GC. Hemodynamic study of epidural clonidine in awake sheep. Anesth Analg, 67: $252, 1988. 83. YAKSH T, REDDY SVR. Studies in the primate On the analgesic effects associated with intrathecal action of opiates, alpha-adrenergic agonists and baclofen. Anesthesiology, 54: 451-467, 1981.
ABSTRACT: Alpha-agonists are frequently added to local anaesthetic agents to prolong the duration of spinal or extradural anaesthesia. Adrenaline and phenylephrine have been employed most commonly for this purpose. Recent controlled studies indicated that the alpha-adrenoceptor agonist clonidine, when administered spinally, has a dose-dependent antinociceptive effect. Clonidine seems to be as effective as adrenaline to prolong the duration of local anaesthetic blocks and is useful to decrease the incidence of tourniquet pain under spinal anaesthesia. As they improve the intensity and duration of opioid analgesia, intraspinal alpha, agonists have also a synergic analgesic effect with spinal opioids. Alpha-agonist effects are d u e : 1) to an activation of the post and/or presynaptic alpha 2-adrenoceptors in the substantia gelatinosa of the spinal cord, 2) to a local vasoconstriction by stimulating vascular smooth muscle alphareceptors which decrease the rate of absorption of local anaesthetics from the subarachnoid or extradural space, 3) to a co-activation of the spinal opioid and alpha-adrenergic receptors at the spinal cord level. However, spinally administred alpha-agonists have side effects, which include vasoconstriction in the spinal cord, hypotension, bradycardia or tachycardia, somnolence and respiratory depression. To minimize such complications, great care may be needed, which is described in this review, assessing the minimal required amount of alpha-agonists and effective clinical monitoring. The development of this technique in the management of subarachnoid and extradural anaesthesia and of chronic pain is discussed.
© Masson, Paris. , Ann Fr Anesth R~anim, 9: 338-345, 1990
Utilisation des alpha-stimulants par voies intrathdcale et pdridurale Subarachnoid and extradural administration of alpha-agonists JP RACLE Service d'Anesthesiologie, Centre Hospitalier de Chalon-sur-Sa6ne, BP 324, 71321 Chalon-sur-Sa6ne Cedex
SOMMAIRE Introduction
6.1. Effets h6modynamiques 6.2 Effets respiratoires
1. Alpha-stimulants : lesquels ?
7. Action des alpha-stimulants au niveau de la moelle 7.1. Analg6sie 7.2 Synergie avec les anesth6siques 10caux 7.3. Synergie avec les morphiniques
2. Les effets propres aux alpha-stimulants 3. Synergie entre alpha-stimulants et anesth6siques locaux 3.1. Synergie lors des rachianesth6sies 3.2. Synergie lors des anesth6sies p6ridurales
8. Mode d'utilisation des alpha-stimulants par voies rachidiennes 8.1. Posologies 8.2. Surveillance
4. Synergie entre alpha-stimulants et morphiniques 4.1. Alpha-stimulants et morphiniques 4.2. Alpha-stimulants et morphiniques plus anesth6siques locaux 5. Alpha-stimulants et risque d'isch6mie m6dullaire
9, Indications et contre-indications 9.1. Indications 9.2. Contre-indications
6. Alpha-stimulants et risques syst6miques
Conclusion
Mots-cI6s : ANESTHI~S1E ( T E C H N I Q U E S ) : adrdnaline, clonidine.
rachianesth~sie, p~ridurale ; SYSTI~ME S Y M P A T H 1 Q U E :
Les alpha-stimulants sont utilis6s depuis 1905 pour augmenter la dur6e des blocs rachidiens des anesth6siques locaux. Cet effet est encore couramment expliqu6 par une vasoconstriction locale qui retarde l'absorption de l'agent anesth6sique et prolonge par lh m 6 m e son action sur les racines nerveuses. C e p e n d a n t l'augmentation de la dur6e des rachianesth6sies (RA) par un alpha-2-mim6tique, la clonidine, d6montr6e r6cemment [8-11, 69, 72], peut 6tre rattach6e h la d6couverte d'effets antinociceptifs m6dullaires propres aux alpha-agonistes administr6s par voie intrath6cale [83]. Cela sugg6re que l'on s'est peut-6tre longtemps tromp6 en parlant d'une simple ~
Re~u le 21 septembre 1989, accept6 apr6s r6vision le 15 mars 1990.
1. A L P H A - S T I M U L A N T S : LESQUELS ?
Aux deux alpha-stimulants, adr6naline et ph6nyl6phrine, c o u r a m m e n t utilis6s depuis plus de 40 ans, s'est adjoint r6cemment un alpha-2-agoniste partiel : la clonidine. Leur emploi actuel en anesth6siologie poursuit plusieurs buts [28] : 1) prolonger le bloc sensitif d ' u n e rachianesth6sie dont la dur6e limit6e (1 ~ 3 h) est le principal inconv6nient, sans augmenter si possible le bloc moteur plus que la dur6e de l ' i n t e r v e n t i o n ; 2) am61iorer la qualit6 de l'analg6sie. Pour une R A dont la qualit6 des blocs sensitif et moteur est en g6n6ral bonne, on peut chercher ~ diminuer le pourcentage d'6checs et h am61iorer l'analg6sie postop6ratoire. Pour une anesth6sie p6ridurale ( A P D ) o~ la prolongation du bloc sensitif est
Tir6s a part : JP. Racle.
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHI~SIES MI~DULLAIRES
facilement obtenue par r6injection de l'anesth6sique local ou d'un morphinique, on peut esp6rer augmenter l'intensit6 de l'analg6sie per et postop6ratoire ; 3) accessoirement, on peut esp6rer minimiser le risque de toxicit6 systEmique en limitant le taux sanguin d'anesth6sique local lors d ' A P D ou diminuer la posologie des morphiniques. 2. LES EFFETS PROPRES AUX ALPHA-STIMULANTS
L'adr6naline ne semble poss6der que de faibles effets antinociceptifs: 200 Ixg inject6s par voie intrath6cale chez six chiens (12 Izg • kg -1) ne produisent cet effet (durant 40 min) que sur un seul animal [8]. Effectivement, les potentiels 6voqu6s nociceptifs m6dullaires sont incompl6tement bloqu6s apr6s application m6dullaire de 50 ?t 100 Ixg d'adr6naline chez le chat d6c6r6br6 [22]. Les effets antinociceptifs de la clonidine administr6e par voie intrath6cale sont mieux connus : l'antinociception s'installe d6s la 10 e m i n ; elle est maximale ~i la 30 e min [55, 61, 68], et dosed 6 p e n d a n t e : la suppression des potentiels 6voqu6s nociceptifs m6dullaires qui n'est que de 35 % apr6s application m6dullaire de 10 Ixg (2,5 Ixg" kg -1) chez le chat, est de 6 1 % apr6s a p p l i c a t i o n de 30 Ixg [61]. L'antinociception maximale n'est obtenue qu'avec des doses voisines de 600 Ixg" kg -1 [64]. La dur6e de cette antinociception d6pend de la dose et de l'esp6ce : elle est de 76 min chez le chien pour 8,8 Ixg • kg -t [8] et de
339
6 h chez le chat pour 1 0 1 x g . kg -1 [61]. Chez l ' h o m m e canc6reux, 6 ~g - k g -~ de clonidine intrath6caie produisent une analg6sie de 7 & 18 h [24]. Les effets analg6siques de la clonidine administr6e p a r voie p6ridurale chez l ' h o m m e sont encore controvers6s. Apr6s intervention pour oesogastrectomie [67], on obtient une analg6sie durant 18 h apr6s injection p6ridurale de 300 ~g de clonidine. Mais des 6tudes rigoureusement contr616es ne trouvent qu'un effet analg6sique nul ou faible de 3 Ixg" k g - ' ou de 150 Ixg de clonidine apr6s thoracotomie [40], hyst6rectomie [56] ou chirurgie orthop6dique [12]. La dur6e d e l'analg6sie est prolong6e (de 1 ~t 3 h) en augmentant les doses (de 300 I~g h 500 ixg) mais les effets secondaires deviennent tr6s marqu6s [36]. L'utilisation en clinique humaine d'un alpha-2stimulant plus s61ectif, la guanfacine, dont les effets antinociceptifs apr6s injection intrath6cale chez le rat sont plus puissants que ceux de la clonidine et de plus longue dur6e (18 h) [68], pourrait 6tre envisag6e. 3. SYNERGIE ENTRE ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHESIQUES LOCAUX
3.1. Synergie Iors des rachianesthesies Les effets des a l p h a - s t i m u l a n t s sur la dur6e des
R A d6pendent de la combinaison de l'alpha-stimulant et de l'anesth6sique local, mais surtout des doses administr6es (tableau I). Ainsi, except6 avec
Tableau I. - - Effets de radjonction d'adr6naline sur la dur6e des rachianesth6sies chez I'homme
Anesth6sique local
Auteurs [r6f]
Doses Adr6naline (mg)
Temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers , segments
Bloc sensitif
T6tracaine hyperbare
MOORE1980 [59] CONCEPCION 1984 [23]
0,2 0,3
? /~"
/ /
Sans glucose
ARMSTRONG 1983 [4]
0,2
--
/~
Lidocaine hyperbare
CHAMBERS1981 [20] OTI'ENI1982 [63] SPIVEY1985 [77] LEICHT1986 [52] BURM1987 [17] MOORE1987 [60] RACLE1988 [71]
0,1-0,2-0,3 0,1 0,2 0,3 0,15 0,2 0,2-0,4
---"~ / ? ~
Bupivacaine hyperbare
MOORE1980 [59] CHAMBERS1982 [21] BURM1987 [17] ABOULElSH1987 [2] RACLE1988 [72] VIEL 1988 [79]
0,2 0,2 0,15 0,2 0,4 0,3
? ---
Sans glucose
RACLE1987 [69] RACLE1987 [70]
?: non pr6cis6
- - : sans effet
0,1-0,2 0,3-0,4-0,5 ~ : augmentation
~ ~ ~ -~
Dur6e
Bloc moteur _/... -~
~ -J~ ~ / ~ ~ ~ ~ -~ ~ ~ -~
-~-~ ? ?
--
--
340
J.P. RACLE
la lidocaine et la dibucaine [7], 0,2 mg d'adr6naline n'augmentent que la dur6e globale du bloc sensitif chez l'homme et n'ont aucun effet chez l'animal [8, 29], alors que 0,3 mg permettent de prolonger de 30 ~ 50 % le temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers segments sup6rieurs. Avec la bupivaca'ine sans glucose, l'augmentation de dur6e de la R A est maximale s'il y a adjonction de 0,4 mg d'adr6naline [70]. De m6me, une dose d'l,5 mg de ph6nyl6phrine ne prolonge pas la dur6e de la R A h la lidocaine chez le singe ni chez l'homme [30, 54], mais 2 mg augmentent la dur6e du bloc sensitif de R A ~ la t6tracaine dans des proportions comparables h l'addition de 0,2 ou 0,3 mg d'adr6naline [23]. L'adjonction de 150 p,g (2,6 ~g • kg -1) de clonidine, lors de R A ~ la bupivacaine, accroit de 37 h 58 % le temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers segments sup6rieurs et de 19 h 28 % la dur6e du bloc moteur [69, 72]. Ces effets sont dose-d6pendants [11], et la prolongation des blocs sensitif et moteur est maximale apr~s l'adjonction de 8,8 Ixg" kg -j de clonidine [58]. Les effets de l'adjonction de 150 ~g de clonidine lors de R A h la bupivacaine sur la dur6e des blocs sensitif et moteur sont comparables ~t ceux de l'addition de 0 , 4 m g d'adr6naline (tableau II) et semblent induire le m6me risque d'inconfort pour le malade, celui de la persistance du bloc moteur apr~s l'intervention chirurgicale. Les effets des alpha-stimulants sur la qualit6 des R A avec un anesth6sique local sont encore mal 6tudi6s : l'adr6naline peut diminuer le pourcentage d'6checs [2] et augmenter la dur6e de l'analg6sie postop6ratoire [60] ; l a clonidine peut diminuer le pourcentage d'6checs en chirurgie orthop6dique, en pr6venant la douleur due au garrot [10]. 3.2. Synergie Iors des anesth6sies p&idurales
Les dur6e utilis6 temps
effets de l'adr6naline (1/200000 e) sur la des APD d6pendent de l'anesth6sique local : avec la lidocaine, elle accroit de 27 % le de r6gression de l'analg6sie des deux pre-
miers segments sup6rieurs [80] ; une concentration plus faible (1/300 000 c ou 1/400 000 ¢) peut ~tre aussi efficace [15]. Avec la bupivaca'ine, l'adr6naline (1/200 000 ~) n'accroit que l'extension c6phalique du bloc sensitif [18] et l'intensit6 du bloc moteur [14]. Les effets de la clonidine sur la dur6e de I'APD h la lidocaine apparaissent dose-d6pendants : 150 Ixg n'accroissent de 30 % que le temps de r6gression du bloc sensitif en L1 et am61iorent la qualit6 du bloc moteur [80], alors que 300 ixg augmentent de 30 % le temps de r6gression de l'analg6sie des deux premiers segments sup6rieurs. Ce temps est doubl6 par l'association de clonidine (300 Ixg) et d'adr6naline (1/200 000 ~) [80]. 4. SYNERGIE ENTRE ALPHA-STIMULANTS ET MORPHINIQUES
4.1. Alpha-stimulants et morphiniques
L'administration intrath6cale combin6e de clonidine et de morphine potentialise chez le rat leurs effets antinociceptifs r6ciproques [64, 83]. Alors que de faibles doses de clonidine (1,25 ~ g - kg -1) ou de morphine (6,25 I x g - k g -j) appliqu6es directement sur la moelle ne modifient pas la r6ponse des neurones de la corne dorsale aux stimuli nociceptifs chez le chat, la combinaison des deux entraine une r6duction significative de 80 % de cette r6ponse, durant au moins 3 h [61]. Chez l'homme, l'administration p6ridurale combin6e d'adr6naline (1/'200 000 c) et de fentanyl [41], sulfentanyl [47], diamorphine [75], diac6tylmorphine [43] ou hydromorphine [43] augmente de 27 7 1 % la dur6e de l'analg6sie au site op6ratoire, constat6e apr~s injection unique de morphinique, en raccourcissant parfois sa dur6e d'installation [33]. 4.2. Alpha-stimulants et morphiniques plus anesthesiques Iocaux
Alors que l'addition de 0,2 mg d'adr6naline ou de 10 Ixg de fentanyl ne proionge pas la dur6e de l'analg6sie au site op6ratoire, lors de R A ~ la
Tableau II. - - Effets de I'adjonction d'adr6naline (0,4 mg) ou de clonidine (0,15 mg) sur la dur6e des rachianesthesies a la bupivaca'fne hyperbare ou sans glucose. Variations exprimees en %
Adjuvant
Temps de r6gression de l'analg6siedes deux premiers segments
Bloc sensitif (L2)
Bupivacaine hyperbare *
0,4 mg adr6naline 0,15 mg clonidine
+ 56 % + 45 %
+ 47 % + 37 %
+ 45 % + 34 %
Bupivacaine sans glucose **
0,4 mg adr6naline 0,15 mg clonidine
+ 56 % + 45 %
+ 44 % + 46 %
+ 59 % + 38 %
Anesth6sique local
Dur6e
Bloc moteur
• Etude prospective randomis6e (RnCLEet coll. 1988 [72]). ** Comparaison d'apr6s RACLEet coll. 1987 [69, 70]. Aucune diff6rence significativeentre groupes adr6naline v s groupes clonidine dans les deux 6tudes.
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHI=SIESMEDULLAIRES
lidocaine pour salpingectomies, leur administration concomitante prolonge de 100 % cette dur6e [62]. De m6me, l'adjonction d'adr6naline au 1/300 000 ~ et de butorphanol ou d'adr6naline au 1/200 000e et de fentanyl lors d'APD ~ la bupivaca'ine pour analg6sie obst6tricale [1] ou n6phrolitotripsies [14] accroR soit la dur6e de l'analg6sie [1] soit l'intensit6 du bloc moteur [14]. 5. ALPHA-STIMULANTS ET RISQUE D'ISCHEMIE MEDULLAIRE
L'introduction d'alpha-stimulants dans l'espace sous-arachnoidien pourrait, par vasoconstriction, entra~ner une r6duction du d6bit sanguin m6dullaire suffisamment importante pour produire des 16sions nerveuses irr6versibles. Leurs effets d6pendent de la combinaison de l'alpha-stimulant et de l'anesth6sique local (probablement de la dose) et varient selon le territoire circulatoire : m6dullaire ou dure-m6rien lombosacr6. Chez le rat 6veill6, la noradr6naline (5 Ixg) accroh le d6bit sanguin de la substance grise [25] mais l'adr6naline (8 Ixg) ne modifie pas les d6bits m6dullaires locaux [27]. L'adr6naline inject6e seule chez le chien (10, 30, 50 Ixg. kg -1) ne modifie pas le d6bit sanguin m6dullaire [32], mais antagonise l'accroissement de ce d6bit provoqu6 par la t6tracaine [49] et la lidocaine [51] lors de RA. En revanche, l'adr6naline diminue le d6bit sanguin dure-m6rien lombosacr6, aussi bien inject6e seule (9,1 txg • kg -1) [48] qu'avec un anesth6sique local [49, 51]. Elle majore d'environ 20 % la diminution de ce d6bit observ6e avec la bupivaca~ne [50]. La ph6nyl6phrine intrath6cale utilis6e h une concentration sup6rieure ou 6gale ~ 0,2 % (2 m g . m1-1) diminue*d'au moins, 30 % le d6bit sanguin m6dullaire [31]. La clonidine a dministr6e par voie intrath6cale chez le rat n'a aucun effet neurotoxique [38] mais elle peut diminuer le d6bit sanguin m6dullaire [26]. Administr6e par voie p6ridurale, la clonidine ne modifie pas le d6bit sanguin m6dullaire lombaire h la dose de 3 [39] et 6 txg" kg -1 [35] mais le diminue partir de 10 ixg • kg -1 [39].
341
Des la dose de 3 I~g • kg -1, la clonidine inject6e par voie p6ridurale diminue la fr6quence et le d6bit cardiaques et augmente les r6sistances vasculaires p6riph6riques ; au-dessus de 5 Ixg • kg -1, elle diminue la pression veineuse centrale et la pression art6rielle moyenne [39, 82]. Chez l'homme, ces effets apparaissent entre la 20e et la 60e min et peuvent persister 2 h 6 h [36, 67] : ils sont li6s h une concentration plasmatique sup6rieure ~ 0,4 n g . m1-1 [67]. L'hypotension r6sulte d'une inhibition des centres vasomoteurs, la bradycardie 6tant en rapport avec une diminution de l'action sympathique tant d'origine bulbaire que m6dullaire, et surtout avec un accroissement du tonus parasympathique d'origine supraspinale [74]. Ces effets sont moins marqu6s chez la brebis gestante h terme : il n'y a pas de Variation du d6bit sanguin ut6rin, mais la fr6quence cardiaque d u foetus est ralentie, sa concentration s6rique de clonidine 6tant de 52 % de celle de la mere [37]. La clonidine intrath6cale (2,6 ixg. kg-1), du fait de concentrations plasmatiques probablement plus basses qu'en p6ridurale, n'accroit pas l'hypotension systolique cons6cutive au bloc sympathique de la RA, ~ condition d'augmenter le remplissage vasculaire [11, 69, 72]. 6.2. Effets respiratoires
Bien qu'alSres injection p6ridurale de 300 Ixg de clonidine, l'on n'observe pas de diminution de la Sao2, de la fr6quence respiratoire, de la ventilatiisn minute (VE) et du COe t616expiratoire (Petco:) [66, 80], on constate une diminution pr6coce (des la 15° min) de la pente VE/Petcoe qui persiste au moins 2 h [66]. Cet effet d6presseur respiratoire est 1i6 h une s6dation d6pendant des doses adminisCr6es [36]. Elle est due au taux plasmatique actif du produit [67], et peut 6tre rapport6e, comme pour les anesth6siques g6n6raux, ~ une hyperpolarisation des cellules du locus coeruleus par la clonidine, cons6cutive h une augmentation de la conductance potassique [3, 57]. 7. ACTION DES ALPHA-STIMULANTS AU NIVEAU DE LA MOELLE
6. ALPHA-STIMULANTS ET RISQUES SYSTI=MIQUES
7.1. Analg6sie 6.1. Effets h6modynamiques
L'adr6naline inject6e dans l'espace sous-arachnoidien n'entraine pas d'effet syst6mique. Au contraire, son injection par voie P6ridurale, h la concentration de _1/200000 e, provoque, du fait d'une r6sorption sanguine rapide, des effets b6taadr6nergiques survenant dans les 5 min suivant l'injection : augmentation de la fr6quence et du d6bit cardiaques, faible baisse de la pression art6rielle moyenne et augmentation de la fr6quence cardiaque chez le foetus [34, 44].
L'effet antinociceptif de la clonidine est dfi principalement h une action m6dullaire, puisqu'il n'appara~t pas en cas d'injection supraspinale et qu'il persiste malgr6 la section de la moelle 6piniere au niveau thoracique [61, 63]. L'activation des r6cepteurs alpha-2-adr6nergiques identifi6s darts la substance grise de la corne lat6rale et de la corne post6rieure de la moelle peut agir, soit au niveau pr6synaptique en diminuant la lib6ration de noradr6naline [19], soit au niveau postsynaptique en inhibant les aff6rences sensibilisantes postganglion-
342
naires sympathiques sur les neurones sensoriels [53]. 7.2. Synergie avec les anesthesiques Iocaux
Ind6pendamment de leur action sp6cifique, le fait que les alpha-stimulants prolongent aussi bien le bloc sensitif que le bloc moteur d'une anesth6sie rachidienne sugg6re qu'ils agissent comme vasoconstricteurs : en diminuant la r6sorption syst6mique de l'anesth6sique local, ils en augmentent la concentration au contact de la moelle ou des racines rachidiennes. Cet effet est net en A P D : l'adjonction d'adr6naline (1/200 000e) ou de clonidine (300 ixg) diminue la concentration plasmatique maximale (C max) d'anesth6sique local [16, 81], saul chez la femme enceinte [15], sans affecter la demi-vie apparente d'61imination. Cela plaide en faveur d'une action portant uniquement sur la phase d'absorption rapide par les vaisseaux p6riduraux. Lors de RA, l'adjonction d'alpha-stimulants ne diminue pas toujours la C max [6, 9, 17, 29, 30, 54, 73]: l'effet vasoconstricteur, s'il existe, ne s'exerce peut-6tre que tr~s faiblement pr6s du site d'injection et il est largement modul6 par les effets vasoactifs de l'anesth6sique local utilis6 [49-51]. La vasoconstriction r6sulte d'une stimulation non seulement des r6cepteurs alpha-1adr6nergiques, mais aussi d'un second type de r6cepteurs pr6sents sur les cellules musculaires lisses et pharmacologiquement semblables aux r6cepteurs alpha-2 [45]. 7.3. Synergie avec les morphiniques
Cette synergie s'expliquerait, surtout apr6s administration intrath6cale, par une activation des r6cepteurs alpha-2-m6dullaires qui serait cons6cutive ~ l'activation des r6eepteurs opiac6s spinaux [64]. L'activation des r6cepteurs alpha-2 peut 6tre ind6pendante, les alpha-stimulants gardant leur efficacit6 chez les animaux [64] o u les malades devenus tol6rants h la morphine [24]. Cependant, l'adjonction d'adr6naline (1/200000 °) par voie p6ridurale diminue la C max de fentanyl [41], de diamorphine [75] et de diac6tylmorphine [43]; comme pour la morphine [13], elle peut alors induire un risque de d6pression respiratoire prolong6, voire retard& 8. MODE D'UTILISATION DES ALPHA-STIMULANTS PAR VOLES RACHIDIENNES 8.1. Posologie
- - L'adrdnaline : une ampoule d'l ml ta 1/1 000 e contenant 0,5 mg soit 500 Ixg est utilis6e h la concentration maximale de 1/200 000e (5 IJ~g" m1-1) en APD (0,1 ml d'adr6naline au 1/1 000 e pour 20 ml de solution), en pr6f6rant la pr6paration extemporan6e (les solutions commerciales se d6sint6grant lentement avec le temps). En RA, on a
J.P. RACLE
recours ~ un bolus de 0,2 h 0,4 mg, sans d6passer 0,5 mg. --La phdnyi~phrine: une ampoule d'l ml 1 % , contenant 5 mg, est utilis6e uniquement en R A (bolus de 2 h 3 mg) sans d6passer 3 mg (concentration : 0,1%). --La clonidine (Catapressan ®): une ampoule d'l ml h 0,15 mg, soit 150 I~g, est employ6e ; il ne faut pas d6passer 300 ~g (5 Ixg • kg -1) en bolus et 900 ~ g - j-~ en entretien (en A P D : 2530 txg - h - ] ). 8.2. Surveillance
Le risque d'isch6mie m6dullaire est accru par la persistance d'une hypotension, d'autant que les anesth6siques locaux peuvent alt6rer la capacit6 d'autor6gulation de la circulation m6dullaire [32]. L'administration rachidienne d'alpha-stimulants impose un monitorage continu non invasif de la pression art6rielle, de I'ECG et de la fr6quence cardiaque. Lors d'anesth6sies rachidiennes, il f a u t pr6voir soit un pr6remplissage (10 m l . kg -1) par un solut6 de Ringer ou macromol6culaire, soit l'administration pr6ventive d'6ph6drine. Le traitement imm6diat de la bradycardie (moins de 55 b • min -1) fait appel h des injections de 0,5 mg i.v. d'atropine. Le traitement de l'hypotension systolique (< 30 % de la valeur pr6anesth6sique) n6cessite un remplissage vasculaire pour normaliser la PVC, et l'administration de dopamine ou d'6ph6drine (5-10 mg i.v.) si elle persiste. 9. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
9.1. Indications -En anesth6sie, les alpha-stimulants sont utiles pour am61iorer la qualit6 et la dur6e du bloc sensitif d'une anesth6sie rachidienne, h condition que la dur6e du bloc moteur ne soit pas tr~s sup6rieure ~ celle de la chirurgie [28]. La clonidine parait int6ressante lors de R A en chirurgie orthop6dique pour diminuer l'inconfort du garrot [10]. Bien que la clonidine par voie p6ridurale diminue la r6ponse neuroendocrinienne ~ la chirurgie [5], l'effet des alpha-stimulants seuls sur la douleur postop6ratoire demande encore de larges 6tudes comparatives. Cependant leur usage paraR int6ressant en association avec les morphiniques pour en diminuer les doses, et donc le risque de d6pression respiratoire [46]. - - D a n s les douleurs canc6reuses, l'utilisation de la clonidine para~t devoir 6tre d6velopp6e, surtout chez les patients devenus tol6rants aux morphiniques [46].
9.2. Contre-indications
En sus des contre-indications classiques de la technique utilis6e et de l'absence d'une surveil-
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTH#SIESM#DULLAIRES
lance h6modynamique et respiratoire 6troite, l'utilisation des alpha-stimulants par voie rachidienne n'est pas indiqu6e lorsqu'existe un 6tat h6modynamique pr6caire ou en cas de risque d'interf6rences m6dicamenteuses (traitement par alpha-bloquants, r6serpiniques et IMAO). L'adr6naline est contreindiqu6e ~ cause de ses effets syst6miques chez les patients coronariens, hyperthyroidiens et en cas de pr66clampsie ou d'6clampsie. CONCLUSION
L'utilisation des alpha-stimulants par voies p6ridurale et intrath6cale parait pouvoir se r6pandre pour moduler l'intensit6 et la dur6e du bloc sensitif et moteur et chercher ~ prolonger l'analg6sie postop6ratoire. De larges 6tudes comparatives sont encore n6cessaires sur ce dernier point, surtout pour d6terminer la meilleure combinaison avec les morphiniques permettant de diminuer leur posologie efficace et doric de limiter, voire pr6venir, les complications respiratoires. Les nouveaux alpha-2stimulants s61ectifs plus puissants que la clonidine (guanfacine, tzantidine...) doivent faire la preuve sur l'animal de leur faible inocuit6, avant de pouvoir ~tre utilis6s en clinique humaine. BIBLIOGRAPHIE 1. ABBOUD TK, AFRASIABIA, ZHU J, MANTILLA M, REYES A, D'ONOFRIO L, KHOON N, MOSAAD P, STEFFENS Z , DAVIDSON J, PAUL R. Bupivacaine/Butorphanol/Epinephrine for epidural anesthesia in obstetrics: maternal and neonatal effects. Reg Anesth, 14 : 219-224, 1989. 2. ABOULEISH EI. Epinephrine improves the quality of spinal hyperbaric bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg, 6 6 : 395-400, 1987. 3. AGHAJANIAN GK, VANDERMAEKEN CP. Alpha 2-adrenoceptot-mediated hyperpolarisation of locus coeruleus neurons : intracelhlar studies in vivo. Science, 215 : 1394-1396, 1982. 4. ARMSTRONG IR, LITrEEWOOD DG, CHAMBERS WA. Spinal anesthesia with tetracaine : effect of added vasoconstrictors. Anesth Analg, 62 : 793-795, 1983. 5. ARNOLD DE, COOMBS DW, YEAGER MP, BRINK-JOHSEN T. Single blind comparison of continuous epidural clonidine, epidural morphine, and parenteral narcotic analgesia upon post abdominal surgery neuroendocrine stress response (cortisol). Anesth Analg, 68 : $11, 1989. 6. AXELSSON K, WIDMAN B. Blood concentration of lidocaine after spinal anesthesia using lidocaine and lidocaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol &and, 25 : 240-245, 1981. 7. BEAVIS RE. Effect of epinephrine on the duration of dibucaine (Cinchocaine) spinal anesthesia. Anesth Analg, 6 9 : 819-821, 1989. 8. BEDDER MD, KOZODY R, PALAHNIUK RJ, CUMMING MO, PUCCl WR. Clonidine prolongs canine tetracaine spinal anaesthesia. Can_.Anaesth Soc J, 33 : 591-596, 1986. 9. Boxco O, BONNET F, MAZO1T JX, DARMON PL, CATO1RE P, REY B. Effets de l'adjonction d'adr6naline et de clonidine sur la cin6tique de la bupivacaine par voie spinale. Ann Fr Anesth R~anim, 8 (Suppl) : R210, 1989. 10. BONNET F, DIALLO A, SAADA M, BELON M, GU1LBAUD M, BoIco O. Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with clonidine. Br J Anaesth, 63 : 93-96, 1989.
343 11. BONNET F, BRUN-BuISSON V, SAADA M, BoICO O, ROSTAING S, TOUBOUL C. Dose-related prolongation of hyperbaric tetracaine spinal anesthesia by clonidine in humans. Anesth Analg, 68 : 619-622, 1989. 12. BONNET F, BOICO O, ROSTAING S, SAADA M, LORIEERNE JF, TOUBOUL C, ABHAY K, GHIGNONE M. Postoperative analgesia with extradural clonidine. Br J Anaesth, 63 : 465-469, 1989. 13. BROMAGE PR, CAMPORESI EM, DURANT PA, NIELSEN CH. Influence of epinephrine a s an adjuvant to epidural morphine. Anesthesiology, 5 8 : 257-262, 1983. 14. BROMAGE PR, EL-FAQIH S, HUSAIN I, NAGUIB M. Epinephrine and fentanyl as adjuvant to 0.5 % bupivacaine for epidural analgesia. Reg Anesth, 14 : 189-194, 1989. 15. BROSE WG, COHEN SE. Epidural lidocaine for cesarean section : minimum effective epinephrine concentration. Anesth Analg, 6 7 : $23, 1988. 16. BURM AGL, VAN KLEEF JW, GLADINES MPRR, OLTHOE G, SPIERDIJK J. Epidural anesthesia with lidocaine and bupivacaine : effects of epinephrine on the plasma concentration profiles. Anesth Analg, 65 : 1281-1284, 1986. 17. BURM AGL, VAN KLEEE JW, GLAD1NES MPRR, VAN DUINEN M, SPIERDIJK J. Spinal anesthesia with hyperbaric lidocaine and bupivacaine : effects of epinephrine on the plasma concentration profiles. Anesth Analg, 66: 11041108, 1987. 18. CARVALHO JCA, MATHIAS RS, SENRA WG, CREMONES! E. Influence of epinephrine on t h e spread of 0.75 % bupivacaine in epidural anesthesia for cesarean section. Reg Anesth, 13: 91-93, 1988. 19. CAVILLO O, GHIGNONE M. Presynaptic effect of clonidine on unmyelinated afferent fibers in the spinal cord of the cat. Neurosci Lett, 64 : 335-339, 1986. 20. CHAMBERS WA, L1TrLEWOOD DG, LOGAN MR, ScoTr DB. Effect of added epinephrine on spinal anesthesia with lidocaine. Anesth Analg, 60 : 417-420, 1981. 21. CHAMBERS WA, LITTLEWOOD DG, SCOTT DB. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine : effect of added vasoconstrictors. Anesth Analg, 61 : 49-52, 1982. 22. COLLINS JG, KITAHATA LM, MATSUMOTO M, HOMMA E, SUZUKAWA M. Spinally administred epinephrine suppresses noxiously evoked activity of WDR neurons in the dorsal horn of the spinal cord. Anesthesiology, 60 : 269-275, 1984. 23. CONCEPCION M, MADDI R, FRANCIS D, ROCCO AG, MURRAY E, COVINO BG. Vasoconstrictors in spinal anesthesia with tetracainc: a comparison of epinephrine and phenylephrine. Anesth Analg, 63 : 134-138, 1984. 24. COOMBS DW, SAUNDERS RL, LACHANCE D, SAVAGE S, RAGNARSSON TS, JENSEN LE. Intrathecal morphine tolerance : use of intrathecal clonidine, DADLE and intraventricular morphine. Anesthesiology, 62 : 358-363, 1985. 25. CROSBV G, SZABO M. The local spinal blood flow effect of intrathecal norepinephrine in conscious rats. Anesthesiology, 63: A214, 1985. 26. CROSBY G, Russo M. T h e spinal blood flow effect of subarachnoid clonidinc. Anesthesiology, 67 : A417, 1987. 27. CROSBY G, RUSSO BA. Spinal cord blood flow during tetracainc spinal anesthesia in conscious rat. Anesth Analg, 6 8 : $64, 1989. 28. D'ATHIS F. La rachianesth6sie : Quels produits ? Quelles doses ? Quelles associations ? (pp 91-102). In: Mises au point en Anesth6sie-R6animation. Y Noviant, J Langlo~s eds. Arnette, Paris, 1984. 29. DENSON DE, BRIDENBAUGHPO, PHERO JC, RAJ PP. Neural blockade and pharmacokinetics following subarachnoid lidocainc in the rhesus monkey. I. Effects of epinephrine. Anesth Analg, 61 : 746-750, 1982. 30. DENSON DD, TURNER PA, BRIDENBAUGH PO, THOMPSON GA. Pharmacokinetics and neural blockade after subarachnoid lidocaine in the rhesus monkey. III. Effects of phenylephrine. Anesth Analg, 63 : 129-133, 1984.
344
31. DOHI S, MATSUMIYA N, TAKESHIMA R, NAITO H. The effects of subarachnoid lidocaine and phenylephrine on spinal cord and cerebral blood flow in dogs. Anesthesiology, 61 : 238-244, 1984. 32. DOHI S, TAKESHIMA R, NAITO H. Spinal cord blood flow during spinal anesthesia in dogs : the effects of tetracaine, epinephrine, acute blood loss and hypercapnia. Anesth Analg, 66: 599-606, 1987. 33. DOUGHERTY TB, BAYSINGER CL, HENENBERGER JC, GOODING DJ. Epidural hydromorphone with and without epinephrine for post-operative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg, 68 : 318-322, 1989. 34. DROR A, ABBOUD TK, MOORE J, SWART F, MOSAAD P, DAVIS H, GANGOLLY J, MANTILLA M, MAKAR A, ZAKI N. Maternal hemodynamic responses to epinephrine-containing local anesthetics in mild pre-eclampsia. Reg Anesth, 13: 107-111, 1988. 35. EISENACH JC, GRISE SC. Epidural clonidine does not decrease blood pressure or spinal cord blood flow in awake sheep. Anesthesiology, 6 8 : 335-340, 1988. 36. EISENACH JC, LYSAK SZ, CASTRO MI, DEWAN DM. Epidural clonidine analgesia : an open-label, dose-ranging study. Anesth Analg, 68 : $79, 1989. 37. EISENACH JC, CASTRO MI, DEWAN DM, ROSE JC. Epidural clonidine analgesia in obstetrics : sheep studies. Anesthesiology, 7 0 : 51-56, 1989. 38. GORDH T Jr, POST C, OLSSON Y. Evaluation of the toxicity of subarachnoid clonidine, guanfacine and a substance P-antagonist on rat spinal cord and nerve roots : light and electron microscopic observations after chronic intrathecal administration. Anesth Analg, 65 : 1303-1311, 1986. 39. GORDH T Jr, FEUK U, NORLEN K. Effect of epidural clonidine on spinal cord blood flow and regional and central hemodynamics in pigs. Anesth Analg, 65 : 1312-1318, 1986. 40. GORDH T Jr. Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after thOracotomy. A double-blind placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand, 32 : 702-709, 1988. 41. HENRY M, GRAIZON A, SEEBACHERJ, VAUTH1ERD, LEVRON JC, VIARS P. Fentanyl adr6nalin6 ou non par voie p6ridurule en obst6trique : dosages plasmatiques et effets analg6siques. Ann Fr Anesth Rdanim, 8 (Suppl) : R62, 1989. 42. HoWE JR, WANG JY, YAKSH TL. Selective antagonism of the antinociceptive effect of intrathecally applied alphaadrenergic agonists by intrathecal prazosin and intrathecal yohimbine. J Pharmacol Exp Ther, 224 : 552-558, 1983. 43. JAMOUS MA, HAND CW, MOORE RA, TEDDY PJ, Mc QUAY HJ. Epinephrine reduces systemic absorption of extradural diacetylmorphine. Anesth Analg, 65 : 1290-1294, 1986. 44. KERKKAMP H, GIEEEN M. Cardiovascular effects of lumbar epidural blockade and the influence of epinephrine added to bupivacaine. Reg Anesth, 14 (Suppl 25) : 65, 1989. 45. KlOWSKI W, HULTHEN UL, RITZ R, BUHLER FR. Alpha 2 adrenoceptor mediated vasoconstriction of arteries. Clin Pharmacol Ther, 3 4 : 565-569, 1983. 46. KITAnATA LM. Spinal analgesia with morphine and clonidine (editorial). Anesth Analg, 68 : 191-193, 1989. 47. KLEPPER ID, SItERRILL DL, BOETGER CL, BROMAGE PR. Analgesic and respiratory effects of extradural sufentanil in volunteers and the influence of adrenaline as an adjuvant. Br J Anesth, 59 : 1147-1156, 1987. 48. KOZODY R, PALAHN1UK RJ, WADE JG, CUMMING MO, PuccI WE. The effect of subarachnoid epinephrine and phenylephrine on spinal cord blood flow. Can Anaesth Soc J, 3 1 : 503-508, 1984. 49. Kozoov R, PALAHNIUK R J, CUMMING MO. Spinal cord blood flow following subarachnoid tetracaine. Can Anaesth Soc J, 32: 23-29, 1985. 50. KozODY R, ONG B, PALAHNIUK RJ, WADE JG, CUMMING MO. Subarachnoid bupivacaine decreases spinal cord blood flow in dogs. Can Anaesth Soc J, 32 : 216-222, 1985.
J.P. RACLE 51. KOZODY R, SWARTZ ~1, PALAHNIUK RJ, BIEHL DR, WADE JG. Spinal cord blood flow following subarachnoid lidocaine. Can Anaesth Soc J, 32 : 472-478, 1985. 52. LEICHT CH, CARLSON SA. Prolongation of lidocaine spinal anesthesia with epinephrine and phenylephrine. Anesth Analg, 6 5 : 365-369, 1986. 53. LEVINE JD, TAIWO YO, COLLINS SD, TAM JD. Noradrenaline hyperalgesia is mediated through interaction with sympathetic postganglionic neurone terminals rather than activation of primary afferent nociceptors. Nature (London), 323: 158-160, 1986. 54. LINDBERG R, KANTO J, HOVI-VIANDER M, LAURIKAINEN E. Serum concentrations and urinary excretion of lidocaine and its two desethylated metabolites after spinal anaesthesia using lidocaine or lidocaine with phenylephrine. Actu Anaesthesiol Scan, 29: 811-813, 1985. 55. LUBENOW TR, KROIN J, Mc CARTHY RJ, LYON S, PENN R, IVANKOVlCH AD. Analgesic evaluation of intrathecal clonidine and tzantidine. Reg Anesth, 14 : (Suppl 25) : 31, 1989. 56. LUND C, QVlTZAU S, GREULICH A, HJORTS0 NC, KEHLET H. Comparison of the effects of extradural clonidine with those of morphine on postoperative pain, stress responses, cardiopuimonary function and motor and sensory block. Br J Anaesth, 63: 516-519, 1989. 57. MARWAHA J, KEHNE JH, COMM1SSARIS EL, LAKOSKI J, SHAW W, DAVIS M. Spinal clonidine inhibits neural firing in locus coeruleus. Brain Res, 276 : 379-382, 1983. 58. MENSlNK FJ, KozoDY R, KEHLER CH, WADE JG. Doseresponse relationship of clonidine in tetracaine spinal anesthesia. Anesthesiology, 6 7 : 717-721, 1987. 59. MOORE DC. Spinal anesthesia : bupivacaine compared with tetracaine. Anesth Analg, 59 : 743-750, 1980. 60. MOORE DC, CHADWICK HS, READY LB. Epinephrine prolongs lidocaine spinal : pain in the operative site the most accurate method of determining local anesthetic duration. Anesthesiology, 67: 416-418, 1987. 61. MURATA K, NAKAGAWA I, KUMETA Y, NITAHATA LM, COLLINS JG. Intrathecal clonidine suppresses noxiously evoked activity of spinal wide dynamic range neurons in cats. Anesth Analg, 6 9 : 185-191, 1989. 62. NOMURA MK, MOKRISKI BK, MALINOW AM. Effect of epinephrine on intrathecal fentanyl. Reg Anesth, 14 (Suppl 2S): 25, 1989. 63. OsstPov H, GEBHARTGF. Absence of antinociceptive effect of alpha-2 agonists microinjected in the periaqueductal gray of the rat. Brain Res, 289 : 349-354, 1983. 64. OssiPov MH, SUAREZ LJ, SPAULDING TC. Antinociceptive interactions between alpha-2 adrenergic and opiate agonists at the spinal level in rodents. Anesth Analg, 68 : 194-200, 1989. 65. O'ITENI JC, JEANPIERRE C, POTI~ECHERT. Spinal block with lignocaine and fentanyl for Ender mailing in the elderly. Br J Anaesth, 5 4 : 238P-239P, 1982. 66. PENON C, ECOFFEY C. Effets respiratoires de la clonidine administr6e par voie p6ridurale. Ann Fr Anesth Rdanim, 8 (Suppl) : R211, 1989. 67. PETIT J, OKSENHENDLER G, COLAS G, DANAYS T, LEROY A, WINCKLER C. Pharmacokinetics and effects of epidural clonidlne in acute postoperative' pain. Reg Anesth, 14 (Suppl 2 ) : 43, 1989. 68. POST C, GORDH T Jr, MINOR BG, ARCHER T, FREEDMAN J. Antinociceptive effects and spinal cord tissue concentrations after intrathecal injection of guanfacine or clonidine into rats. Anesth Analg, 66 : 317-324, 1987. 69. RACLE JP, BENKHADRA A, POY JY, GLEIZAL B. Prolongation of isobaric bupivacaine spinal anesthesia with epinephrine and clonidine for hip surgery in the elderly. Anesth Analg, 6 6 : 442-446, 1987. 70. RACLE JP, BENKHADRA A, POY JY, GLEIZAL B. Effect of increasing amounts of epinephrine during isobaric bupiva-
ALPHA-STIMULANTS ET ANESTHESIES MI~DULLAIRES
71.
72.
73. 74.
75.
76.
caine spinal anesthesia in elderly patients. Anesth Analg, 66: 882-886, 1987. RACLE JP, BENKHADRA A, PoY JY. Subarachnoid anaesthesia produced by hyperbaric lignocaine in elderly patients. Prolongation of effect with adrenaline. Br J Anaesth, 60 : 831-835, 1988. RACLE JP, POY JY, BENKHADRAA, JoURDREN L, FOCKENIER F. Prolongation de la rachianesth6sie h la bupivacaine hyperbare par l'adr6naline et la clonidine chez le vieillard. Ann Fr Anesth Rdanim, 7 : 139-144, 1988. RAVINDRAN RS, VIEGAS OJ, PANTAZ1S KL, BALDWIN SJ. Serum lidocaine levels following spinal anesthesia with lidocaine and epinephrine in dogs. Reg Anesth, 8 : 6-9, 1983. RUDD P, BLASCHKE TF. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension (pp 790-792). In : Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7th ed, A G Gilman, LS Goodman, TW Rall, F Murad eds. New York, Mac Millan, 1985. SEMPLE A J, MACRAE D J, MUNISHANKARAPPA S, BURROW LM, MlLNE MK~ GRANT IS. Effect of the addition of adrenaline to extradural diamorphine analgesia after caesarean section. Br J Anaesth, 60: 632-638, 1988. SHARNICK S, GRANT GJ, RAMANATHAN S, TURNDORF H. Phamarcokinetics of intrathecal bupivacaine and morphine with and without epinephrine for cesarean section. Anesth Analg, 68: $254, 1989.
345 77. SPIVEY DL. Epinephrine does not prolong lidocaine spinal anesthesia in term parturients. Anesth Analg, 64 : 468-470, 1985. 78. TZENG JI, WANG J J, MOK MS, L1PPMANN M. Clonidine potentiate lidocaine-induced epidural anesthesia. Anesth Analg, 68: $298, 1989. 79. VIEL E, ELEDJAM JJ, ALAIS M, MAINEMER M, DE LA COUSSAYE JE, D'ATHlS F. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine : effects of added epinephrine. Reg Anesth, 13: 135-139, 1988. 80. VEILLETFE Y, BENHAMOU D, LABAILLE T. Effets cliniqueS de l'addition de clonidine avec ou sans adr6naline lors de l'administration de lidocaine en p6ridurale. Ann Fr Anesth Rdanim, 8 (Suppl) : R206, 1989. 81. VEILLETFE Y, ORHANT E, BENHAMOU D, LABAILLE T, MAZOIT JX. Addition of clonidine decreases lidocaine absorption after epidural injection. (Abstract) Anesthesiology, 7 1 : A267, 1989. 82. WEILER RL, WARDELL GC. Hemodynamic study of epidural clonidine in awake sheep. Anesth Analg, 67: $252, 1988. 83. YAKSH T, REDDY SVR. Studies in the primate On the analgesic effects associated with intrathecal action of opiates, alpha-adrenergic agonists and baclofen. Anesthesiology, 54: 451-467, 1981.
ABSTRACT: Alpha-agonists are frequently added to local anaesthetic agents to prolong the duration of spinal or extradural anaesthesia. Adrenaline and phenylephrine have been employed most commonly for this purpose. Recent controlled studies indicated that the alpha-adrenoceptor agonist clonidine, when administered spinally, has a dose-dependent antinociceptive effect. Clonidine seems to be as effective as adrenaline to prolong the duration of local anaesthetic blocks and is useful to decrease the incidence of tourniquet pain under spinal anaesthesia. As they improve the intensity and duration of opioid analgesia, intraspinal alpha, agonists have also a synergic analgesic effect with spinal opioids. Alpha-agonist effects are d u e : 1) to an activation of the post and/or presynaptic alpha 2-adrenoceptors in the substantia gelatinosa of the spinal cord, 2) to a local vasoconstriction by stimulating vascular smooth muscle alphareceptors which decrease the rate of absorption of local anaesthetics from the subarachnoid or extradural space, 3) to a co-activation of the spinal opioid and alpha-adrenergic receptors at the spinal cord level. However, spinally administred alpha-agonists have side effects, which include vasoconstriction in the spinal cord, hypotension, bradycardia or tachycardia, somnolence and respiratory depression. To minimize such complications, great care may be needed, which is described in this review, assessing the minimal required amount of alpha-agonists and effective clinical monitoring. The development of this technique in the management of subarachnoid and extradural anaesthesia and of chronic pain is discussed.