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Utilisation du midazolam intraveineux dans l'état de mal convulsif de l'enfant
Arch Pdd&am (1995) 0 Euscvicf. Pais
2,848-853
Utilisation du midazohm intraveineux dans 1Wat de mal convulsif de Penfant J Lemerlel,
P Daoud l*, ML Moutard2, I Desguem2,
s-~---fortbe-d~~h~ iFarMs--
D Rodriguez2
epilqttbs~~~~m~d by be~pttus such as d&azepum * ociuc&m’ phawba&taL Mi&u&tnt (MDZ) ij u r8cettdy dev8ioped short-81~ ha&&l8 bmuodtipine. Cw m - Few chUdM, aged 3 &zys to 4 yew, wem hospitalized in the pedktrk intmk cate unit for l$e-tiM# ilhcss and devel@ed statvs epikptkis. TcKy were given an iv b&us &se 4300 to wx) erg/kg of MDZ immediatel” fdlowcd by a cotxtbwmns iv infirjiovl at the dose of 100 to 300 m Ail s&wes sroppad withb~ f how &er the #Mtts dose a&inistration. No aat& dverse e writs of MD2 were noted Withdrawai symptoms in one p&cm were controlled by progressive rbductiun of MD2 doses. iVew&gic sequelae we= n0ted in three chifdnn, secwihy lo their primitiw ihess. Conclurkrr. - High doses of MD2 are eflective for treating refractory statns epilepticns; oprimal&~gemrdof treatment nnrains#b8&tWdtd. Ez
Utilisation Lcs
du midazolam
&tats
de mal convulsifs @MC) rebelles occade I’enfant posertt un diffkile problkne th&apeutique: assurer coitjointemellt I’hom&sta-
montre uric hypadcnsitb isoMe du putamen L’enfant est revu 3 mois plus tard: aucune crise n’est sufOenue : I’ex.m?en clinique retrouve une hypertonic globale tondis que le comportement est gauche.
sic 4ks pfincipaux pamm&rcs vitaux. Ic contde dcs crises et le ?.raitancut de Ia Cette . prisc en charge se fait dtummtion, la plupart de ces intu~ et ventiw. un certain voie veineuse, et imposcnt . asscxxdons d*anti&pikptiqucs, tiom
ptthlantes
ciont
cause #clenchante. le plus souvent en enfants devant 2tz nomhfc d’mc cst usuds, employ& par le recours soit A dcs soit & dcs m&&a-
lcs cffets
secoms
a49
de vie
sionnefs
rci.de aux antiQ&ptiques
dws I’EMC
nc sent
satisfaisant.
cms2 Quentin, 4 mois, saris i3atkhht pprticutier. prhente 4 jwrs avant I’hosfltaliratinn me dyspde avcc toux et f&we. Devant f’aggravskn & la dyspw!e. I’enfrmt est
*.mmen& aux urgences:
pas n&ligcables (pentobarb~~, thiupental). L’efficacite du midazohm (MDZ) par vok intraveineuse dausksEMC&I’enfklta6t&rappo&epa.rplusieum auteurs [I. 23 ; toutefois. les observations rcs&ut pcu nomtises. Nous en rappotions quatre ckmtuncaslleonatal.
dpuis6.
Au cows
il est cyanod, dyspnCique, de l’exameo, il fait 011 wet card& . .
PATIENTS C8Sl
~den~~,~~i~~glminuttdevie.Lr
scae
d'Apgar
est B 5 B 3 miuaes
de vie. L’cnfant
arrive
en~P4heuresdevkdawun&atd’hyper-
tonic globaie. L’6lectroenc~phalogramrrunme pauvre et discontiau. Une sddatioa (~2cylk%h)~-~I~~~~~I pnre-
(EEG)
par
est
fentanyl
Au troisiSme jour d’&oktion, uu EEG est rMi&. II existe WI &at Ic mcl 6lcctriquc marquQ par des &hzKgcs froidaks ckk& SubtiM, sal,ls nalif&iitk tioa clinique (enfant 4zurars). Le lkpide ctphalorpchi5icnestnunnal;latM@@ueestarrMeen&pitd’lm taux
s&ique
has. Un t&w
L'htCliniquefCStCStSbkp4%lKht~48ptem~
hewer; I’EEG r&lid Ie leademtin de I’admission montrc de8 pointes positives rokndiques mais pas de crisedkXwique.L’6cbosrrphit~f~m4mae * uneh6mom@e~gaucbemhtime. Au troim jour de vie. ah quc I’btmodyn*mique UI’&8trerpiruoire&I’d~MmctikS,dobutcUIl EMC 6lcctrw*ue aver dtemance de crises g-&sctputideset,sur~EEG~des~estrrntbttcmpmkr dimites oll gaucbcs, tant8a fiKlIltaks droiles. Le traitement initial. intfaveieeux. associe plkyto’tne (FwT)(1sSng/Bgcndusc&cbfgeplissmg/kgA3h) puir clonaz&pun (CZPj (41 mg/kg/6 h). La r@onse n’est que p8rcielle. Le MD2 en dose de charge (500
(PB) est &shlent i-. est alofs sdministi svcc ~suivied’uoedused’~&3OO~~.La
clolko).relay~prruncdosed*~de cst 8brs administi. Les
tomodensitom&ie c#bAe d’tvolution est norm&.
crises
loO/@k&h et &sitriques
cm
cess4Xltwd&cwmdch~&c~saag~dive ul-• Auctmeffet -, en partidier l&nodynam+,
n’est observe.
Lc traitement
~uhout&3j~fel8y~psrlaPHT~~0,s. La tomodensitom~?trie c&r&de
plrr m
(1s mfig
dose de charge. puis 5 mg/kg/S h) puis CZP mgikgl6 h) cst institu& sass r&ultat. L*injc&on riewe d’we dose & cbge (10 mg&g de w
iatraveineux
prat!qtde
est
P 15 jorurs
une
en
(0,2 ult& .
un trsitemutt par Mm dose de cl?wge de 300
dCHCdCChiUgCUltdlDEWt8dt~dSSCli#SdkC-
~jJ--ew-i.f.nmplenIta=*
Lc MDZ est maintenu 1 I8 mCmc dose pendant 24 heures, puis diminud progrekvement sur 5 jours. Apcun effet B a‘esc ebserd. En revahe, 011 cola !SUWUWCd’Uti~& sewage (agitation ct hypcfexcitabiW), imposant une dimiuuticin progtessive du MDZ. Aucune dcidive cliniqueotl4esdquen’esc-&~cu~.~ IS jours
de ventilatioa
r&Ii*
L’cnfant
au dixi&me
cst extub&
jour
apr&s
am
I Lelnda
cas3 Arthur cst un garcon de 8.5 mois. sanls ant&z&dent notable en dehorn d’sngiocs et d’otitcs f&qucntcs. Quafmte-hlit bcures apes uw allgiw f.faMe par amoxicil~ilestFetFwv&danssonlilitincouscientetpkcntant dcs clot&s & l’h&nicorps droit. L’enfant est pris en charge par le SMUR. II est intub&. ventiN moit 0.5 mg&g & di(DZF) inbwectal sulp cffct. A son amide dam le scrvicc, l’cnfant cst en colkpsus cardiovasculairc. Lcs convulsions persistent avccI h I’EED, &s poiQte!S iyrhmiques Mmisphkiqllcs gawks. L’~~ue~~ie~4bcurwdc~mation intensive. L’cufam repit aussi une antibio&&apie b large spcdrc, & l’aciclovir ainsi qu’unc s&!&ion par MD2 (60 &kg/h). Le liquide c&phalorachidien . conbent quatre C~rIun~. 0.48 gn de proales. un intuf6rcm1i2wl(~<2m);faculeure~lr @-ye 4+in ceaction (FCR) pout L’bcrpb rcvicnll6gativw. Ikvant la persiseancc des convulsions, u9 traitemcnt par FHT (15 mg/kg/j) puis CZP (0.1 mgIkgI6 h) est aNrep&: il est inefficace. Lc MDZ cst akrs employ& I’hCmodynamique &ant stabilisee depuis plusieurs heures*ikdose&chuge&400Cc%kgdd’encretien & 150 puis 300 pg/kg/h. Cc n’cst que 1 beure ap&s mist en route du traitement d’entretien qw l’on obticndrrI’rrttCliniqutet~~dC1’ctot&d.LCti-
tement par MD2 cst muivi 1300 yg/kg/h pendant 24 beurcs puis diiud progrerrivement sur 4 jours. saris qu’aucune rtcidivc convulsive soit obscrvbe. ham e&t sazondaire n’cst note. La tomo&nsitomc!rie ---~%IKmucuwhypodcnsiti wrtico-sous-..xxticale &endue 3 tout I’h&nispb&rc pUCk#-&UWpriSC&danskterrit&e sylvien gauclx, Cvoquant tmc iscb&nie. La s&olqgic pour ChZufn@flc rcvkndm 2iammMement positiI?e ~I~dI%rI,faispnt~v~k~devascu)a> rite 1 chlamydiac. lkux mok plus tud. l*enfanL qui garde uric &An+-
cr d MUMS, ampks, compatibles avcc le diagnostic d’cnc&phalitc. Le liquida ctphalorachidien contitnt neuf &I& merits dont 7% & blastes; l’interfkn est en concentraeion nomuak et la PCR pour I’he@s l’heqh est nt&ative. L&r taux de &thocrcxate s&iqw ee rachidkn se sitwnt dans les zones tl&rapeutiqucs. La tomodensitom&rie c#brale montre une p&c de contraste parittooocipitale m4?ning6c bilatirale. et unt atrophic corticale.Dmr l’hypofh&se d’unt e&phslite herp&iiw, un traitemcnt par acickvir afoscam&cstmiscnroutc.Quclqucshaucsapr&s)’admission, on obsc~e la r&dive de3 crises g&&alis&s et focales. h type de clonies des membres supdrieurs. L’EEG montre alors des d&barges hCmisphdriques droitcs ou gaucbes. plusieurs a@atissemaHs, am-. intercritique lent, pauvrc et d@rim& La PHT (dose de da charge & 15 mg&g, puis dose d’entretkn de 5 m%lrglSh)csCsanseffet;leMDZPrbrtedose(300~~,~~ sh)csCsanseffet;leMDZPrbrtedose(300~~,~~ de 100 JI&&). J@&). entrafw la disparition imm&di& immMatc des manif~taeionS cliniqws. Deux cxdlarga infracliniqucs infmcliniqucs sent &se&es dans l%urc qui suit la dose de cbargc, puis aucune mPaifestation cliniquc ou &ctrique n’est not&. Le MDZ est poursuivi i 100 ~g/kg/h pendant 48 hcures, puis dimii~ pmgmsivemcnt sur 2jours. Aucun effet secon&ire du traitement, en particulkr b&modynamiq~ n*cst ObscW6. L’cxamcn -q= s’est normalid dans le mois apr&s u= c&i* c0&cak transitoire. La tomodensitom&rie cbr&brale r&lisde a&s 15 jours d’&olution montrc Ia la disparition de la pfise de comae dning&e, avec persiseaacc de I’atmphie colticak. I2&!NJLTATS
I et II)
(tableaux
ces quatre cnfzlnts p&cntcnt sionnel, rcbclle. Lc diagnostic &&ii sur la clinique et 1’EEG
tous
un EMC
d’ht dans
occa-
de mal est ti
~8%. l3aas
un cas, le diagnostic cst &abli sur WEG seuI car il s’n,git d’un eufaut curark&. Tous bs enfants sont ventil&3. Lc traitcment & 1’EMC asswie initialern’3ar. dans tous les cas: PTH et CZP. Dews enfants
ontaussirquduPBetunduDZP.LcCZPatoujam &d iutemmpu lors de l’utilisation Celui-cia&&ulili&~desdoscsvariantde3OOZi
du MD2
chs4
500 /@kg en dose de charge, et & dcs doses de 100 h 300 pg/kg/h en dose d’cntreticn. Lc MDZ a et.&
KArl, W de 4 ans, soufk d’uru leu&nie aiguE lymphoblastiqw avcc mchutc m&&g&:. qui cst trait& s&n FFtALLE 89 wore A. Viu@quatrc lmucs kprotocok @suwinjcuion-ck-~,aracytiDeU~~ilaunepcemi&ectiscwumvulsive gCnCralisOc. puis un &at de mal, resistant au DZP (1 &kg), CZP (OJ mg/Ig/6 h) et PB (10 mm). L’enfiat cst intub et Iran&&6 dans le service. A son an+& il ed cn coma profond. On n’obscrve plus de CriSe et I’EEG montrc dc grancks ondes Ientcs
efficace rapidement dans tous 142scas. Dans ces quatre cas, aucun effet secondaire imm&iiat syn43rome
gressif du
n’a 6t6 note. Un enfant a present& de sevrage n&es&ant un an& plus tmitemcnt.
un pm
DISCU!?&IQN De nombnux intravcincusc
mticazrcnts sent utilids clans le traitement de 1’EMC
par voie de l’en-
UtilisHbn
1
500
3 4
400 300 300
du midPzolam dzms I’EMC
ii! 300 100
851
c I minute
3
c llleurc I minute c 1 minute
5 5
2 &cidivcs
&cwiques
Am S-&=-P AucIm AIlcan
ClhCUTC
faut [3]. Dam la graude majorit des situations rcncontrks, I’assxiation d’une bcuzodia&pine (DZP ou CZP) et & la PErT permat de contr&r I’EMC . 141. La d@ession * Lc PB est aussi utilisk rcspmmm qu’il induit 151, sa longuc &u&vie [6]. llldithti~dU~tSlUlguinC~~~
eetakmcnt [7-g], iucitcnt cc&Gus autcurs [3,4,6, 1OJ B ~lt l’utiliser qu’en seconde intcntiou chez des males hospitalids en r&nimation. I1 th&qm.ique. arrive qu’cn &pit de CG arsenal I’EMC soit rc*beRe. Lc pcntobarbital est alors propost [S]. Ses cffets sccondahs sont multipIes: &pressiou respiratoire imposant la ventilation mkaniquc, cwprcsshMl myocard.ique eeUaInallt un bas *bit et me hyptcnsion art&ieUc [ 111. I& MD2 est une be~inc intcressante en raison de sa courte de&-vie et d’un catabolite principal inactif pharmacologiquement. Cbez I’enfant, cc m&dicameat est principalement utilis6 comme &d&f. Sou activitd antibpileptique a d’abord 6t6 l-apgme exp&mcmale~nt [12-x53, puis en clinique chez I’adultc et l’adolescent 12,
16, 171. Chez I’eafkmt, Ie MD2 a &4 utilid
avec
sue& en intramuseulairc par Lahat et al [183 dam dcs crises convulsives isol&es. Dans I’EMC rebclle. trois observations dont deux survenant chez dcs dpikptiques connus sent rapport&s par
Kumar et 41 [Z]. plus dccmment, p&Ii4
une
shie
tiqueS
COMUS)
& il]
24 cnfants tit&
POW
Riv&a et al ant (dent a
six &p&p C&L&k
88Mi
assistance respiratoire. Nous rapportons quatre nouvell# observations chcz des miaacks l&ospiw&enrehmati~dontpncas-. comme dam lcs pprtk&ea [l, 21. le MD2 8 Bti utilist en ll4tcorxk inmtion apr?si kChCCdCStitC~-l&LCStlRlXscriqucs
des anti@ikpti~ utilids n’ont pas de lllcads cnroutine.Dansccssitu&ousai~ksmodBcalions thhpcutique8 sow m.pidcs et nc pawent le pIus souvent reposer sur un r&&at biologiqw dent I’obtention est mtardk De plus, l’utilisation de doses blcv6es de mddicamcnts chcz nos malades rend pcu probable WE sons-dosage. La PHTa&&utiLi&cauxposologies~ parDukc[4]cnl’abseacedetaux~. Tousnosmaladcsowra~~unedosedccharge s&ied’unedoscd’cutr&cudeMDZLadoscdc chargeavari~dc300~500~gctladoscd’entretiende1ooO3ooCr%lrglh.~doacgdec~ge oat &b su~tieurcs P celles utilih par Rivkra et a! [1] (150 pg/kg) et Kumar et 432(220 pgkg en m Byenne) 121. Contrairemcnt B Riv&a et 02 [I], taNus nos enfants &aieat venti& en raison tic la slv&itd de la pathologic sous-jacente, cc qui a
852
Jl.afnderrul
rcndu plus aisd le manicmcnt du MD2 & fortes doses. Par aillcurs, la gravite de I’EMC pr&icnti par ces enfants naus a conduit B faire une hp &&se effet-dose pour obtenir un r&uitat rapide. t.es posoiogies d’entretien sont comparabies i seines utili&es par Kumar et of [2]. Cctte tech-
nique dkdminiatrrtioa (dose de char@ plis pefi-
sian continue d’enwetkn) est tibriqwneut adapt&e au MDZ &nt la &mi-vie cbez ie noulTissan et i’enfant est reiativement courts (2 h) [19]. En rmmche, chcz It nouveau-~, la demi-vie dWin& nation est hcaucoup plus longue (10 heurcs en mayame [ZO]), rendant possible un risque d’accumulation. avec difficult& de sewage du respiratcur, Ceia n’a pas &t& k cas dans I’obswation 1. cct CDfaw a rw ap&s une dose 6.. charge ~lcv6e, une dose 3’entretien mod&de (100 pg/kg/h), pro&e des doses recomm~s B vi& &dative [ZO]. L’accumulation de MD2 a done probabkment&biimit& Trois enf&~ts ant a&t6 de convulscr dana la ulinute suivant la dose de charge, ull dam l’hcure s&ante. Cette grade mpiditd d’action est r&row v&e par Kumar et al [2]. En twanche, Riv&a et af [l], apt&I IIlK dwhc de charge plw faible, ant une latcnce beaucoup plus longue (47 minutelr en mayerme). Laws madali& de traitement d’entrw tienex&uentenpartiecctklatence:d6butUo pgkgh et auimbgmmive jusqu’B a&t & l%tat de mai. Ccrtains mahdes ont done re+ dcs dates d’cmretien plus &v&s (jusqu’P logo &kg/h, moyerme: 138 &gik@h). Ccs abservations et ie ftit remarquabie que les enfants de notre &ie,ctcclk&Kum8retal[2]dontksccnlvul~ siom~~-mcntpauladoseillitiale ne rkidivent p=, sent en faveur du rule m uqtmant d’une dose de charge &v&e (300 crglkg en rnoyenne). Lc r&k de la dose d’entretkn. une fois ka cunvulsions arrwcs, cst dif&ilc h &ahBer. Nous l’avons maintcnuc pendant 3 a 5 jours. Riv&a at al [l] a&tent la dose d’entretien 12 ileum!lapr&icdcmkr~&convuisionsciirliqncs(EEGnonenre~).Iin’obscrveauclmc r&dive clinique. L*EEG dam ces situations &it etrc tuaniti SytimsTiquemellL n permet d-allalywr et de 14xalkr topograpBiquement les crise!z etsurtout&~its~infracliniquea(lln cas dans aoCre s&k). C’cst par aiikum un ~itmcnt foadamcotpl ptnw 6valucr au mieux l’cfficaciti du tmitemenL hucun effet sccodah ihnadynamique n’a &b ttbsctvd. Dpns I’obscivation 2. nous avons attcndu la fit&Us&on avant de &buter k traitement par MIX. Burtin et d [21] ant rappwtb des chutes tenrionnc!Icr en p&iodc n&onatalc apr&s dose dc
charge. II s’agissait dc wkles fortement vcntilds pour maladie des mcmhranes hyalincs et souvent cotraMs par fentanyl. Chez ie nouveau-n6 de notrc s&k. la stabilith hdmodynamique a Ct& parftite. Dans ia s&k de Kumar et al [2], un cnfant de 1 mois a p&c& une chute tensionnollc mod&&. Nous pmsom que lea enfants, et particuli&rement les nouveau-n&s. doivcnt avoir une hdmodynamique stable avant lo d&but d’un tei traitement. Tow nos malades &tit venti& m&aniquement, now n’wons pas pu &aluer lcs cffets d+resseurs rcspiratoires. Tous 1~s malacks de Rivka et al [I 1 &aient lai&s eu ventilation spontank et out tous gad& une oxyg&ation normale. II est vrai que les doses de charge utilis&s &aient tnoins fortts que les n6tres et qu’un tiers des enfants Went &s &pilt~t!quts cannus et trait&: leur tol&ranct aux L’Ffe,ti secondaires des anticonvulsivants est meilleurc. Now recommandons quand &me, au mains pour its EMC occasionncls, quc ie MD2 & doses anticonwlsivantes ne soit utilis& que chez des enfauts hospital&& dans un milieu a& ils peuvent &te &&ment intub& et venti&. Enfin,undenosmala&s(n”2)apr6stW6BI’arrtt du tmitcment d’cntreticn un tableau 6vocateur
desyndrame&scvntge*utlereprisedutraitement
3 jours de plus avec arr& tr&s progressif a && kd!4mdw. Cc fait n’est pas mention6 dans ia litt&atuw. I1 pcut Ctrc en favcur d’un traitemtnt d’entreticn cow& comme le proposent Rivdra et al [l]. CONCLUSIONS Si ie traitement de 1’6pSpsie a h&&fici& ces dertli&res aIde8, de la d0couver’Le de plusieum auti6pileptiques (vigabatrin, !amotrigine, feibamate. ..), le tmitement & I’EMC scmbie toujoufs faue appci aux m6me.s m6dicaments utiliiles par voie wineuse: PEW’, PB, be-. La mise en hideace d’une action anticonvul&uw rapide pour k MDZ. initiakmcnt utilis6 & des fins de s&Won, la modicid de ses effets secondaires locsquc l’hom&ostasic tst assurrk, nous ont paru intkssautcs et naus ont in&&, B l’instar d’autres auteurs. iA essayer cette nouvek benzodiaz&pine dam ie traitement de8 EMC occasionne~ &elks da3 enfanta en setice ck r&nimaGon. Si 16s prcmien *ultats sent cncouragcants, iis demandcnt nOanmoins B &re valid& et Ctaybs par d’autres ttudes cliniques et pharmacoiogiques permettant dc d&mliTm notammcnt la dose de charge optimale, la dose d’eutretien suffisantc et la cin&iquc de cc mkkament utilis& & fortes doses, en particulitr chez le nouveau-n& ou lc pr6mstur6. Par
Utilisdm
du mkhmlam
dam I’EMC
ailleurs, l’effkaciti du MD2 selon lc type d’bat de mal, l’ancicnncti ou la s&&W de 1’6piiepsie en cas d’dtat de mal compliquant me tpilcpsie connue, devrai~ faire l’objct d’ttudes ultitieures, 8011 effhcit4 ayant dkjh &6 prouv6e chez l’adulte
epileptiqlle
chrotliquf:
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Utilisation Lcs
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&tats
de mal convulsifs @MC) rebelles occade I’enfant posertt un diffkile problkne th&apeutique: assurer coitjointemellt I’hom&sta-
montre uric hypadcnsitb isoMe du putamen L’enfant est revu 3 mois plus tard: aucune crise n’est sufOenue : I’ex.m?en clinique retrouve une hypertonic globale tondis que le comportement est gauche.
sic 4ks pfincipaux pamm&rcs vitaux. Ic contde dcs crises et le ?.raitancut de Ia Cette . prisc en charge se fait dtummtion, la plupart de ces intu~ et ventiw. un certain voie veineuse, et imposcnt . asscxxdons d*anti&pikptiqucs, tiom
ptthlantes
ciont
cause #clenchante. le plus souvent en enfants devant 2tz nomhfc d’mc cst usuds, employ& par le recours soit A dcs soit & dcs m&&a-
lcs cffets
secoms
a49
de vie
sionnefs
rci.de aux antiQ&ptiques
dws I’EMC
nc sent
satisfaisant.
cms2 Quentin, 4 mois, saris i3atkhht pprticutier. prhente 4 jwrs avant I’hosfltaliratinn me dyspde avcc toux et f&we. Devant f’aggravskn & la dyspw!e. I’enfrmt est
*.mmen& aux urgences:
pas n&ligcables (pentobarb~~, thiupental). L’efficacite du midazohm (MDZ) par vok intraveineuse dausksEMC&I’enfklta6t&rappo&epa.rplusieum auteurs [I. 23 ; toutefois. les observations rcs&ut pcu nomtises. Nous en rappotions quatre ckmtuncaslleonatal.
dpuis6.
Au cows
il est cyanod, dyspnCique, de l’exameo, il fait 011 wet card& . .
PATIENTS C8Sl
~den~~,~~i~~glminuttdevie.Lr
scae
d'Apgar
est B 5 B 3 miuaes
de vie. L’cnfant
arrive
en~P4heuresdevkdawun&atd’hyper-
tonic globaie. L’6lectroenc~phalogramrrunme pauvre et discontiau. Une sddatioa (~2cylk%h)~-~I~~~~~I pnre-
(EEG)
par
est
fentanyl
Au troisiSme jour d’&oktion, uu EEG est rMi&. II existe WI &at Ic mcl 6lcctriquc marquQ par des &hzKgcs froidaks ckk& SubtiM, sal,ls nalif&iitk tioa clinique (enfant 4zurars). Le lkpide ctphalorpchi5icnestnunnal;latM@@ueestarrMeen&pitd’lm taux
s&ique
has. Un t&w
L'htCliniquefCStCStSbkp4%lKht~48ptem~
hewer; I’EEG r&lid Ie leademtin de I’admission montrc de8 pointes positives rokndiques mais pas de crisedkXwique.L’6cbosrrphit~f~m4mae * uneh6mom@e~gaucbemhtime. Au troim jour de vie. ah quc I’btmodyn*mique UI’&8trerpiruoire&I’d~MmctikS,dobutcUIl EMC 6lcctrw*ue aver dtemance de crises g-&sctputideset,sur~EEG~des~estrrntbttcmpmkr dimites oll gaucbcs, tant8a fiKlIltaks droiles. Le traitement initial. intfaveieeux. associe plkyto’tne (FwT)(1sSng/Bgcndusc&cbfgeplissmg/kgA3h) puir clonaz&pun (CZPj (41 mg/kg/6 h). La r@onse n’est que p8rcielle. Le MD2 en dose de charge (500
(PB) est &shlent i-. est alofs sdministi svcc ~suivied’uoedused’~&3OO~~.La
clolko).relay~prruncdosed*~de cst 8brs administi. Les
tomodensitom&ie c#bAe d’tvolution est norm&.
crises
loO/@k&h et &sitriques
cm
cess4Xltwd&cwmdch~&c~saag~dive ul-• Auctmeffet -, en partidier l&nodynam+,
n’est observe.
Lc traitement
~uhout&3j~fel8y~psrlaPHT~~0,s. La tomodensitom~?trie c&r&de
plrr m
(1s mfig
dose de charge. puis 5 mg/kg/S h) puis CZP mgikgl6 h) cst institu& sass r&ultat. L*injc&on riewe d’we dose & cbge (10 mg&g de w
iatraveineux
prat!qtde
est
P 15 jorurs
une
en
(0,2 ult& .
un trsitemutt par Mm dose de cl?wge de 300
dCHCdCChiUgCUltdlDEWt8dt~dSSCli#SdkC-
~jJ--ew-i.f.nmplenIta=*
Lc MDZ est maintenu 1 I8 mCmc dose pendant 24 heures, puis diminud progrekvement sur 5 jours. Apcun effet B a‘esc ebserd. En revahe, 011 cola !SUWUWCd’Uti~& sewage (agitation ct hypcfexcitabiW), imposant une dimiuuticin progtessive du MDZ. Aucune dcidive cliniqueotl4esdquen’esc-&~cu~.~ IS jours
de ventilatioa
r&Ii*
L’cnfant
au dixi&me
cst extub&
jour
apr&s
am
I Lelnda
cas3 Arthur cst un garcon de 8.5 mois. sanls ant&z&dent notable en dehorn d’sngiocs et d’otitcs f&qucntcs. Quafmte-hlit bcures apes uw allgiw f.faMe par amoxicil~ilestFetFwv&danssonlilitincouscientetpkcntant dcs clot&s & l’h&nicorps droit. L’enfant est pris en charge par le SMUR. II est intub&. ventiN moit 0.5 mg&g & di(DZF) inbwectal sulp cffct. A son amide dam le scrvicc, l’cnfant cst en colkpsus cardiovasculairc. Lcs convulsions persistent avccI h I’EED, &s poiQte!S iyrhmiques Mmisphkiqllcs gawks. L’~~ue~~ie~4bcurwdc~mation intensive. L’cufam repit aussi une antibio&&apie b large spcdrc, & l’aciclovir ainsi qu’unc s&!&ion par MD2 (60 &kg/h). Le liquide c&phalorachidien . conbent quatre C~rIun~. 0.48 gn de proales. un intuf6rcm1i2wl(~<2m);faculeure~lr @-ye 4+in ceaction (FCR) pout L’bcrpb rcvicnll6gativw. Ikvant la persiseancc des convulsions, u9 traitemcnt par FHT (15 mg/kg/j) puis CZP (0.1 mgIkgI6 h) est aNrep&: il est inefficace. Lc MDZ cst akrs employ& I’hCmodynamique &ant stabilisee depuis plusieurs heures*ikdose&chuge&400Cc%kgdd’encretien & 150 puis 300 pg/kg/h. Cc n’cst que 1 beure ap&s mist en route du traitement d’entretien qw l’on obticndrrI’rrttCliniqutet~~dC1’ctot&d.LCti-
tement par MD2 cst muivi 1300 yg/kg/h pendant 24 beurcs puis diiud progrerrivement sur 4 jours. saris qu’aucune rtcidivc convulsive soit obscrvbe. ham e&t sazondaire n’cst note. La tomo&nsitomc!rie ---~%IKmucuwhypodcnsiti wrtico-sous-..xxticale &endue 3 tout I’h&nispb&rc pUCk#-&UWpriSC&danskterrit&e sylvien gauclx, Cvoquant tmc iscb&nie. La s&olqgic pour ChZufn@flc rcvkndm 2iammMement positiI?e ~I~dI%rI,faispnt~v~k~devascu)a> rite 1 chlamydiac. lkux mok plus tud. l*enfanL qui garde uric &An+-
cr d MUMS, ampks, compatibles avcc le diagnostic d’cnc&phalitc. Le liquida ctphalorachidien contitnt neuf &I& merits dont 7% & blastes; l’interfkn est en concentraeion nomuak et la PCR pour I’he@s l’heqh est nt&ative. L&r taux de &thocrcxate s&iqw ee rachidkn se sitwnt dans les zones tl&rapeutiqucs. La tomodensitom&rie c#brale montre une p&c de contraste parittooocipitale m4?ning6c bilatirale. et unt atrophic corticale.Dmr l’hypofh&se d’unt e&phslite herp&iiw, un traitemcnt par acickvir afoscam&cstmiscnroutc.Quclqucshaucsapr&s)’admission, on obsc~e la r&dive de3 crises g&&alis&s et focales. h type de clonies des membres supdrieurs. L’EEG montre alors des d&barges hCmisphdriques droitcs ou gaucbes. plusieurs a@atissemaHs, am-. intercritique lent, pauvrc et d@rim& La PHT (dose de da charge & 15 mg&g, puis dose d’entretkn de 5 m%lrglSh)csCsanseffet;leMDZPrbrtedose(300~~,~~ sh)csCsanseffet;leMDZPrbrtedose(300~~,~~ de 100 JI&&). J@&). entrafw la disparition imm&di& immMatc des manif~taeionS cliniqws. Deux cxdlarga infracliniqucs infmcliniqucs sent &se&es dans l%urc qui suit la dose de cbargc, puis aucune mPaifestation cliniquc ou &ctrique n’est not&. Le MDZ est poursuivi i 100 ~g/kg/h pendant 48 hcures, puis dimii~ pmgmsivemcnt sur 2jours. Aucun effet secon&ire du traitement, en particulkr b&modynamiq~ n*cst ObscW6. L’cxamcn -q= s’est normalid dans le mois apr&s u= c&i* c0&cak transitoire. La tomodensitom&rie cbr&brale r&lisde a&s 15 jours d’&olution montrc Ia la disparition de la pfise de comae dning&e, avec persiseaacc de I’atmphie colticak. I2&!NJLTATS
I et II)
(tableaux
ces quatre cnfzlnts p&cntcnt sionnel, rcbclle. Lc diagnostic &&ii sur la clinique et 1’EEG
tous
un EMC
d’ht dans
occa-
de mal est ti
~8%. l3aas
un cas, le diagnostic cst &abli sur WEG seuI car il s’n,git d’un eufaut curark&. Tous bs enfants sont ventil&3. Lc traitcment & 1’EMC asswie initialern’3ar. dans tous les cas: PTH et CZP. Dews enfants
ontaussirquduPBetunduDZP.LcCZPatoujam &d iutemmpu lors de l’utilisation Celui-cia&&ulili&~desdoscsvariantde3OOZi
du MD2
chs4
500 /@kg en dose de charge, et & dcs doses de 100 h 300 pg/kg/h en dose d’cntreticn. Lc MDZ a et.&
KArl, W de 4 ans, soufk d’uru leu&nie aiguE lymphoblastiqw avcc mchutc m&&g&:. qui cst trait& s&n FFtALLE 89 wore A. Viu@quatrc lmucs kprotocok @suwinjcuion-ck-~,aracytiDeU~~ilaunepcemi&ectiscwumvulsive gCnCralisOc. puis un &at de mal, resistant au DZP (1 &kg), CZP (OJ mg/Ig/6 h) et PB (10 mm). L’enfiat cst intub et Iran&&6 dans le service. A son an+& il ed cn coma profond. On n’obscrve plus de CriSe et I’EEG montrc dc grancks ondes Ientcs
efficace rapidement dans tous 142scas. Dans ces quatre cas, aucun effet secondaire imm&iiat syn43rome
gressif du
n’a 6t6 note. Un enfant a present& de sevrage n&es&ant un an& plus tmitemcnt.
un pm
DISCU!?&IQN De nombnux intravcincusc
mticazrcnts sent utilids clans le traitement de 1’EMC
par voie de l’en-
UtilisHbn
1
500
3 4
400 300 300
du midPzolam dzms I’EMC
ii! 300 100
851
c I minute
3
c llleurc I minute c 1 minute
5 5
2 &cidivcs
&cwiques
Am S-&=-P AucIm AIlcan
ClhCUTC
faut [3]. Dam la graude majorit des situations rcncontrks, I’assxiation d’une bcuzodia&pine (DZP ou CZP) et & la PErT permat de contr&r I’EMC . 141. La d@ession * Lc PB est aussi utilisk rcspmmm qu’il induit 151, sa longuc &u&vie [6]. llldithti~dU~tSlUlguinC~~~
eetakmcnt [7-g], iucitcnt cc&Gus autcurs [3,4,6, 1OJ B ~lt l’utiliser qu’en seconde intcntiou chez des males hospitalids en r&nimation. I1 th&qm.ique. arrive qu’cn &pit de CG arsenal I’EMC soit rc*beRe. Lc pcntobarbital est alors propost [S]. Ses cffets sccondahs sont multipIes: &pressiou respiratoire imposant la ventilation mkaniquc, cwprcsshMl myocard.ique eeUaInallt un bas *bit et me hyptcnsion art&ieUc [ 111. I& MD2 est une be~inc intcressante en raison de sa courte de&-vie et d’un catabolite principal inactif pharmacologiquement. Cbez I’enfant, cc m&dicameat est principalement utilis6 comme &d&f. Sou activitd antibpileptique a d’abord 6t6 l-apgme exp&mcmale~nt [12-x53, puis en clinique chez I’adultc et l’adolescent 12,
16, 171. Chez I’eafkmt, Ie MD2 a &4 utilid
avec
sue& en intramuseulairc par Lahat et al [183 dam dcs crises convulsives isol&es. Dans I’EMC rebclle. trois observations dont deux survenant chez dcs dpikptiques connus sent rapport&s par
Kumar et 41 [Z]. plus dccmment, p&Ii4
une
shie
tiqueS
COMUS)
& il]
24 cnfants tit&
POW
Riv&a et al ant (dent a
six &p&p C&L&k
88Mi
assistance respiratoire. Nous rapportons quatre nouvell# observations chcz des miaacks l&ospiw&enrehmati~dontpncas-. comme dam lcs pprtk&ea [l, 21. le MD2 8 Bti utilist en ll4tcorxk inmtion apr?si kChCCdCStitC~-l&LCStlRlXscriqucs
des anti@ikpti~ utilids n’ont pas de lllcads cnroutine.Dansccssitu&ousai~ksmodBcalions thhpcutique8 sow m.pidcs et nc pawent le pIus souvent reposer sur un r&&at biologiqw dent I’obtention est mtardk De plus, l’utilisation de doses blcv6es de mddicamcnts chcz nos malades rend pcu probable WE sons-dosage. La PHTa&&utiLi&cauxposologies~ parDukc[4]cnl’abseacedetaux~. Tousnosmaladcsowra~~unedosedccharge s&ied’unedoscd’cutr&cudeMDZLadoscdc chargeavari~dc300~500~gctladoscd’entretiende1ooO3ooCr%lrglh.~doacgdec~ge oat &b su~tieurcs P celles utilih par Rivkra et a! [1] (150 pg/kg) et Kumar et 432(220 pgkg en m Byenne) 121. Contrairemcnt B Riv&a et 02 [I], taNus nos enfants &aieat venti& en raison tic la slv&itd de la pathologic sous-jacente, cc qui a
852
Jl.afnderrul
rcndu plus aisd le manicmcnt du MD2 & fortes doses. Par aillcurs, la gravite de I’EMC pr&icnti par ces enfants naus a conduit B faire une hp &&se effet-dose pour obtenir un r&uitat rapide. t.es posoiogies d’entretien sont comparabies i seines utili&es par Kumar et of [2]. Cctte tech-
nique dkdminiatrrtioa (dose de char@ plis pefi-
sian continue d’enwetkn) est tibriqwneut adapt&e au MDZ &nt la &mi-vie cbez ie noulTissan et i’enfant est reiativement courts (2 h) [19]. En rmmche, chcz It nouveau-~, la demi-vie dWin& nation est hcaucoup plus longue (10 heurcs en mayame [ZO]), rendant possible un risque d’accumulation. avec difficult& de sewage du respiratcur, Ceia n’a pas &t& k cas dans I’obswation 1. cct CDfaw a rw ap&s une dose 6.. charge ~lcv6e, une dose 3’entretien mod&de (100 pg/kg/h), pro&e des doses recomm~s B vi& &dative [ZO]. L’accumulation de MD2 a done probabkment&biimit& Trois enf&~ts ant a&t6 de convulscr dana la ulinute suivant la dose de charge, ull dam l’hcure s&ante. Cette grade mpiditd d’action est r&row v&e par Kumar et al [2]. En twanche, Riv&a et af [l], apt&I IIlK dwhc de charge plw faible, ant une latcnce beaucoup plus longue (47 minutelr en mayerme). Laws madali& de traitement d’entrw tienex&uentenpartiecctklatence:d6butUo pgkgh et auimbgmmive jusqu’B a&t & l%tat de mai. Ccrtains mahdes ont done re+ dcs dates d’cmretien plus &v&s (jusqu’P logo &kg/h, moyerme: 138 &gik@h). Ccs abservations et ie ftit remarquabie que les enfants de notre &ie,ctcclk&Kum8retal[2]dontksccnlvul~ siom~~-mcntpauladoseillitiale ne rkidivent p=, sent en faveur du rule m uqtmant d’une dose de charge &v&e (300 crglkg en rnoyenne). Lc r&k de la dose d’entretkn. une fois ka cunvulsions arrwcs, cst dif&ilc h &ahBer. Nous l’avons maintcnuc pendant 3 a 5 jours. Riv&a at al [l] a&tent la dose d’entretien 12 ileum!lapr&icdcmkr~&convuisionsciirliqncs(EEGnonenre~).Iin’obscrveauclmc r&dive clinique. L*EEG dam ces situations &it etrc tuaniti SytimsTiquemellL n permet d-allalywr et de 14xalkr topograpBiquement les crise!z etsurtout&~its~infracliniquea(lln cas dans aoCre s&k). C’cst par aiikum un ~itmcnt foadamcotpl ptnw 6valucr au mieux l’cfficaciti du tmitemenL hucun effet sccodah ihnadynamique n’a &b ttbsctvd. Dpns I’obscivation 2. nous avons attcndu la fit&Us&on avant de &buter k traitement par MIX. Burtin et d [21] ant rappwtb des chutes tenrionnc!Icr en p&iodc n&onatalc apr&s dose dc
charge. II s’agissait dc wkles fortement vcntilds pour maladie des mcmhranes hyalincs et souvent cotraMs par fentanyl. Chez ie nouveau-n6 de notrc s&k. la stabilith hdmodynamique a Ct& parftite. Dans ia s&k de Kumar et al [2], un cnfant de 1 mois a p&c& une chute tensionnollc mod&&. Nous pmsom que lea enfants, et particuli&rement les nouveau-n&s. doivcnt avoir une hdmodynamique stable avant lo d&but d’un tei traitement. Tow nos malades &tit venti& m&aniquement, now n’wons pas pu &aluer lcs cffets d+resseurs rcspiratoires. Tous 1~s malacks de Rivka et al [I 1 &aient lai&s eu ventilation spontank et out tous gad& une oxyg&ation normale. II est vrai que les doses de charge utilis&s &aient tnoins fortts que les n6tres et qu’un tiers des enfants Went &s &pilt~t!quts cannus et trait&: leur tol&ranct aux L’Ffe,ti secondaires des anticonvulsivants est meilleurc. Now recommandons quand &me, au mains pour its EMC occasionncls, quc ie MD2 & doses anticonwlsivantes ne soit utilis& que chez des enfauts hospital&& dans un milieu a& ils peuvent &te &&ment intub& et venti&. Enfin,undenosmala&s(n”2)apr6stW6BI’arrtt du tmitcment d’cntreticn un tableau 6vocateur
desyndrame&scvntge*utlereprisedutraitement
3 jours de plus avec arr& tr&s progressif a && kd!4mdw. Cc fait n’est pas mention6 dans ia litt&atuw. I1 pcut Ctrc en favcur d’un traitemtnt d’entreticn cow& comme le proposent Rivdra et al [l]. CONCLUSIONS Si ie traitement de 1’6pSpsie a h&&fici& ces dertli&res aIde8, de la d0couver’Le de plusieum auti6pileptiques (vigabatrin, !amotrigine, feibamate. ..), le tmitement & I’EMC scmbie toujoufs faue appci aux m6me.s m6dicaments utiliiles par voie wineuse: PEW’, PB, be-. La mise en hideace d’une action anticonvul&uw rapide pour k MDZ. initiakmcnt utilis6 & des fins de s&Won, la modicid de ses effets secondaires locsquc l’hom&ostasic tst assurrk, nous ont paru intkssautcs et naus ont in&&, B l’instar d’autres auteurs. iA essayer cette nouvek benzodiaz&pine dam ie traitement de8 EMC occasionne~ &elks da3 enfanta en setice ck r&nimaGon. Si 16s prcmien *ultats sent cncouragcants, iis demandcnt nOanmoins B &re valid& et Ctaybs par d’autres ttudes cliniques et pharmacoiogiques permettant dc d&mliTm notammcnt la dose de charge optimale, la dose d’eutretien suffisantc et la cin&iquc de cc mkkament utilis& & fortes doses, en particulitr chez le nouveau-n& ou lc pr6mstur6. Par
Utilisdm
du mkhmlam
dam I’EMC
ailleurs, l’effkaciti du MD2 selon lc type d’bat de mal, l’ancicnncti ou la s&&W de 1’6piiepsie en cas d’dtat de mal compliquant me tpilcpsie connue, devrai~ faire l’objct d’ttudes ultitieures, 8011 effhcit4 ayant dkjh &6 prouv6e chez l’adulte
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