Utilisation focalisee ou diversifiee des mecanismes de defense chez des patients atteints d'un infarctus du myocarde

Journal of Psychosomatic Research, Vol. 22, pp. 137 to 142. Pergamon Press, 1978. Printed in Great Britain

UTILISATION FOCALISEE OU DIVERSIFIEE DES MECANISMES DE DEFENSE CHEZ DES PATIENTS ATFEINTS D'UN INFARCTUS DU MYOCARDE CH. HOFFMANN-DELVAUX* a n d CH. MERTENS"l" (Received 1 September 1977) Abstract This work differentiates two defensive structures and gives more precise information about their impact on the expression of affects among subjects either suffering or free from myocardial infarction (MI or N subjects). The results show that MI subjects are characterized principally by a defensive organization focalized on the mechanism of "Turning against Self". Few MI subjects utilize diversified coping mechanisms; while in the group of N subjects, these two types of structure are more equally used. Furthermore, the N subjects who utilize a diversified defensive organization have a fantasy score higher than the MI subjects, who use the same defensive organization. In the case of focalized defensive structure, the fantasy score is the same among the MI subjects and the N subjects. Among the MI subjects, those who utilize a focalized defensive organization present a higher fantasy score than subjects with diversified defensive organization. Among the N subjects, the fantasy score is higher for those with diversified defensive structures. The N subjects with a diversified defensive organization express more problems in relation to sexuality than MI subjects with the same defensive structure and N subjects with a focalized defensive structure. LE PRI~SENT travail diff6rencie deux structures d6fensives et pr6cise leur incidence sur l'expression des affects chez des sujets atteints ou exempts d ' u n infarctus du m y o c a r d e . Sur base d ' o b s e r v a t i o n s cliniques, D u n b a r [1] soulignait, d~s 1943, la rigidit6 et r e x t r ~ m e 61aboration d u syst~me de d6fense chez des patients atteints d ' u n e affection cardiovasculaire. I1 d6tectait chez ces sujets une forte p r o p e n s i o n h contenir leurs impulsions, ~t contr61er leur agressivit6 et h m a s q u e r leus sentiments d'incertitude. Plus tard, d ' a u t r e s a u t e u r s m e t t a i e n t en exergue le caract~re n6gatif des d6fenses utilis~es p a r des patients atteints d ' u n e affection cardiovasculaire, leur faible degr6 d'61aboration et leur inefticacit6. En 1966, Dreyfuss [2] pr6cisait que ces sujets, d o n t le M o i reste fragile, sont vuln6rables a u stress. E n 1969, V a n M a s s e n h o v e et G u i s s a r d [3] c o r d i r m a i e n t cette vuln6rabilit6, et insistaient sur l'6tat de tension p e r m a n e n t , caract~ristique de ces patients d o n t le syst~me d6fensif s'av~re insuffisant. En 1972, sur base de recherches plus syst6matiques, deux m e m b r e s de n o t r e 6quipe, R i m e et B o n a m i [4] o n t 6mis l'hypoth~se que le syst~me de d6fense des sujets c o r o nariens, bas6 essentiellement sur la r6pression et la n6gation, n'exerce q u ' u n e faible p r o t e c t i o n d u M o i et r e n d celui-ci vuln6rable aux stimulations internes et aux situations complexes ou conflictuelles de la vie quotidienne. L ' i n t e r a c t i o n de ces individus avec l ' e n v i r o n m e n t social s'effectue avec difficult6, car, si les c o r o n a r i e n s se caract6risent p a r une t e n d a n c e m a r q u d e h se d6fendre, leur " 6 q u i p e m e n t " psychologique est c e p e n d a n t plus f a i b l e m e n t 61abor6 que chez d ' a u t r e s individus. E n 1973, l'une d ' e n t r e nous, Segers [5] m o n t r a i t , a u terme d ' u n e vaste e n q u & e 6pid6miologique, *Assistante ~ l'Universit6 Catholique de Louvain. tProfesseur aux Universit6s de Louvain et Harvard. Ce travail a 6t6 r6alis6 h l'Unit6 de Psychologie M6dicale de la Facult6 de M6decine de I'UCL. I1 a 6t6 financ~ par la Facult6 de Psychologie et par le programme 039 du Minist6re de la Sant6 Publique (Institut d'Hygi6ne et d'Epid6miologie). 137

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l ' i m p o r t a n c e d u m o d e d ' a m 6 n a g e m e n t de l'anxi6t6. R e s t a i t h pr6ciser la n a t u r e du syst6me d6fensif, son degr6 d ' 6 1 a b o r a t i o n et son i m p a c t sur l ' e x p r e s s i o n des affects. C e t t e 6tude s ' a t t a c h e h d e u x m o d e s d ' a m 6 n a g e m e n t d6fensif d o n t les caract6rist i q u e s d ' 6 1 a b o r a t i o n s o n t diff6rentes; F u n se d61~nit p a r te r e c o u r s pr6fdrentiel /t u n m 6 c a n i s m e de d6fense p a r t i c u l i e r ; l ' a u t r e se caract6rise p a r l ' u t i l i s a t i o n m o d 6 r 6 e de d i v e r s m 6 c a n i s m e s de d6fense. L a p r o c 6 d u r e envisag6e p e r m e t de c e r n e r les c a r a c t 6 r i s t i q u e s et l ' i n c i d e n c e de ces d e u x structures d a n s c h a q u e 6chantillon, ainsi q u e leur i m p a c t sur les m o d e s d ' e x p r e s sion des affects; elle p e r m e t en o u t r e de pr6ciser si le r e c o u r s h u n m ~ m e t y p e d ' a m 6 n a g e m e n t d6fensif influence d i f f 6 r e m m e n t le m o d e d ' e x p r e s s i o n des affects selon q u e les sujets s o i e n t ou n o n a t t e i n t s d ' u n infarctus du m y o c a r d e . ECHANT1LLON Le groupe des sujets atteints d'un infarctus du myocarde (IM) est compos6 de 112 individus, de sexe masculin, fig6s de 32-67 arts, (moyenne d'gtge: 51,07 ans). Tous ces sujets ont 6t6 soumis b. un examen psychologique au moins 15 jours apr~s l'infarctus et au plus 7 mois apr6s celui-ci. Le groupe des sujets normaux (N) est compos6 de 112 individus, de sexe masculin, pair6s quant b~ l'gtge et au niveau socio-professionnel avec les sujets du ler groupe et n'ayant jamais 6t6 hospitalis6s pour un infarctus du myocarde. METHODE Deux instruments d'investigation psychologique ont 6t6 utilis6s: (1) La forme COPE (Coping Operations Preference Enquiry) des Firo Scales de Schutz permet d'investiguer la pr6f6rence relative qu'un sujet accorde aux cinq m6canismes de d6fenses suivants : la d6g6nation, l'isolation, la projection, la r6gression, le retournement contre soi [6]. (2) L'EMO questionnaire, de Baehr G. O. and Baehr M. E., 6value l'anxi6t6 et la d6pression li6es h des troubles d'identit6 et h. des pulsions agressives, mais pr6cise aussi le mode d'am6nagement que le sujet utilise ~. l'endroit de ces affects. Cette 6preuve fournit des scores quant aux param6tres psychologiques suivants: l'anxi6t6, la d6pression, l'hostilit6, les sentiments d'inf6riorit6, la projection, la rationalisation, la fantasmatisation, le retrait, la somatisation, les troubles li6s ~t la sexualit6, ainsi qu'un indice de susceptibilit6 aux 6v6nements quotitidiens. Un score de diagnostic total regroupe l'ensemble des scores pr6cit6s, h l'exception de la derni6re cat6gorie; 2 scores compl6mentaires sont calcul6s, l'un se compose des scores de rationalisation, sentiments d'inf6riorit6, anxi6t6 et l'autre des scores de d6pression, projection, fantasmatisation et retrait [7].* Nous avons isol6, darts chaque 6chantillon, deux groupes de sujets, en fonction de deux crit6res pr6cis: le premier groupe rassemble les sujets qui pr6sentent un choix d6fensif focalis6 (un score au Firo est compris entre 6-10); le deuxi6me groupe rassemble les sujets qui utilisent mod6r6ment les diff6rents m6canismes de d6fense (les cinq scores au Firo sont compris entre 14-22). Les 6tudes comparatives ont 6t6 r6alis6es par la statistique t de Student. RESULTATS Le Tableau 1 repr6sente la fr6quence absolue et Ia fr6quence relative des sujets IM et N r6pondant/t ces crit~res'~ (le pourcentage est calcul6 par rapport au numbre total des sujets de l'6chantillon).Dans le groupe des IM, 49,1 ~ pr~sentent une structure d6fensive focalis6e; 8 , 0 ~ seulement pr6sentent une structure diversifi6e. Chez les N, 26,7 ~ pr6sentent une structure focalis6e, et 19,6~ pr6sentent une structure diversifi6e. II appara~t clairement que la structure focalis6e est l'apanage des IM, alors que rares sont les IM capables d'utiliser de mani~re plus souple les diff6rents m6canismes d6fensifs. Chez les normaux, les fr6quences de pr6sence des deux structures sont moins extrSmes. Ces sujets semblent, ~t premiere analyse, moins rigides dans leur choix d6fensif que les IM. Cette rigidit6 des sujets IM dans leur choix d6fensif s'accentue encore dans le privilege qu'ils accordent au m6canisme de retournernent contre soi. Le Tableau 2 montre que, parmi les sujets IM *Ces 6preuves psychologiques sont pr6sent6es de maniSre d6taill6e dans une 6tude r6cente [8]. tLes autres sujets des deux 6chantillons, occupant des positions interm6diaires par rapport ~ ces crit6res de s61ection, n'ont pas 6t6 pris en consid6ration dans la poursuite de cette 6tude.

M6canismes de def6nse chez des patients atteints d'un infarctus du myocarde

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TABLEAU 1 .--FRI~QUENCES DE RECOURS AUX DEUX TYPES DE STRUCTURE DEFENSIVE, SELON' L'APPARTENANCE OU N O N AU DOMAINE PSYCHOSOMATIQUE CARDIOVASCULAIRE (IM-N)

Types de structures Cat6gories diagnostiques Infarctus du myocarde Normaux

Structure focalis6e Fa Fr 55 49,10 30 26,78

Structure diversifi6e Fa Fr 9 8,03 22 19,64

TABLEAU 2.--FRI~QUENCES DE CHOIX DE C H A C U N DES Mt~CANISMES DE DI~FENSE PRIVILEGIES DANS LA STRUCTURE FOCALISI~E

Echantillons M6canismes de d6fenses

Infarctus du myocarde (%)

D6n6gation Isolation Projection R6gression Ret. c. Sol

Normaux (%)

3,45 3,63 0,00 18,18 72,72

3,33 3,33 6,66 30,00 56,66

qui pr6sentent une structure focalis6e, la focalisation s'effectue par le retournement contre sol pour 72700 des sujets; 18 % seulement des sujets privil6gient la r6gression. Les autres m6canismes ne sont privil6gi6s que par un tr6s faible pourcentage d'individus. Chez les N la focalisation se r6alise de mani+re moins rigide. Le retournement contre soi est choisi pr6f6rentiellement par 56% des sujets; la r6gression est choisie par 30% des sujets, et la projection par 6% des sujets. La d6n6gation et l'isolation sont faiblement choisies. Les analyses comparatives ont pour objectif d'appr6cier si l'utilisation focalis6e sur un m6canisme d6fensif et l'utilisation diversifi6e des m6canismes de d6fense exercent une influence diff6rente sur certains param6tres psychologiques. Le Graphique 1 montre que les IM dont la structure d&ensive est focalis6e, ont un plus grand recours h la fantasmatisation (p ~ 0.05) et pr6sentent une tendance •

Structure

foca lisee

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Structure

diverslfee

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G R A P H I C 1.

exprimer plus d'hostilit6 (p ~ 0-20) par rapport aux individus dont la structure d6fensive est diversifi6e, lls sont plus anxieux, plus d6pressifs et font plus 6tat de probl6mes sexuels, ils expriment

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CH. HOFFMANN-DELVAUXand CH. MERTENS

moins de sentiments d'inf6riorit6 et moins de plaintes somatiques; cependant, ces diff6rences n'atteignent pas un niveau statistiquement significatif. Chez les N dont la structure d6fensive est focalis6e, t o u s l e s scores sont inf6rieurs ~t ceux que pr6sentent les individus dont la structure d&ensive est diversifi6e. Le diagnostic total (e'est-~-dire le total des diff6rents scores analys6s 5. I'EMO questionnaire) se r6v61e significativement inf6rieur (p < 0.10) chez les N dont la structure d6fensive est focalis6e. Cette constatation est appuy6e de diff6rences significatives eu 6gard h la fantasmatisation (p < 0.10), la projection (p < 0.05) et les troubles li6s b. la sexualit6 (p < 0.02). Les comparaisons suivantes ont pour but de tester si le recours b. des structures d6fensives de m6me type influence diff6remment l'expression des affects selon que les sujets appartiennent 5. la cat6gorie IM ou N. Le Graphique 2 montre que, dans le cas de la structure diversifi6e, les individus IM ont moins recours 5. la fantasmatisation (p < 0.005) et font moins 6tat de probl6matique sexuelle (p < 0.10); ils manifestent une moindre tendance (p < 0.20) 5. exprimer leur aggressivit6. De plus, les IM sont moins

*

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2.

anxieux, moins d@ressifs; ils expriment cependant plus de sentiments d'inf6riorit6 et de plaintes somatiques, sans toutefois que ces diff6rences n'atteignent un scull statistiquement significatif. Dans le cas de la structure focalis6e, tous les scores des N sont inf6rieurs 5. ceux que pr6sentent les IM. Seule la diff6rence au niveau du retrait atteint un seuil significatif (p < 0.10). Une tendance se dessine (p < 0.20) au niveau des troubles li6s h la sexualit& CONCLUSIONS D a n s l ' 6 c h a n t i l l o n d 6 c r i t c i - d e s s u s , les sujets affect6s d ' u n i n f a r c t u s d u m y o c a r d e (IM) organisent leurs m6canismes d'ego-d6fense diff6remment des sujets normaux

(Y). L e s I M se c a r a c t 6 r i s e n t d a v a n t a g e p a r le c h o i x d ' u n e o r g a n i s a t i o n d 6 f e n s i v e f o c a l i s 6 e ; p e u d ' I M r e c o u r e n t ~t u n m o d e d ' a m 6 n a g e m e n t d 6 f e n s i f d i v e r s i f i 6 ; a l o r s q u e c h e z les N , ces d e u x t y p e s d e s t r u c t u r e s d & e n s i v e s s o n t 6 g a l e m e n t utilis6s. D e

Mdcanismes de def6nse chez des patients atteints d'un infarctus du myocarde

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plus, dans le cas des structures focalis6es, les I M privil6gient de mani~re nettement pr6pond6rante le retournement contre soi, alors que chez les N, la focalisation se r6partit entre le retournement contre soi et la r6gression. L'organisation d6fensive des I M apparalt comme rigide, essentiellement focalis6e sur le retournement contre soi. Les N semblent plus aptes h recourir h diff6rents modes d6fensifs. Cette aptitude pourrait expliquer leurs moins grande vuln6rabilit6 au stress. L'incidence du type de structure d&ensive est sp6cifique ~t chacun des deux groupes. Les I M qui manifestent des d6fenses st6r6otyp6es ont plus souvent recours ~, la fantasmatisation par rapport ~. ceux qui manifestent des d6fenses plus diversifi6es. Chez les N, les individus dont la structure d6fensive est focalis6e pr6sentent aux param&res psychologiques investigu6s des scores inf6rieurs h ceux que pr6sentent les N dont la structure d6fensive est diversifi6e. L'indice de diagnostic total (c'est-~dire le total de t o u s l e s scores) discrimine, de mani~re statistiquement significative0 ces deux groupes. Cette discrimination globale est essentiellement li6e ~ trois param6tres: la fantasmatisation, la projection et les troubles li6s h la sexualit6. Enfin, les I M dont le choix d&ensif est diversifi6 ont un recours h la fantasmatisation inf6rieur par rapport aux individus N de mEme type de structure. La difficult6 de recours ~ la fantasmatisation chez les I M s'inscrit dans la ligne des travaux de Marry, de M ' U z a n et David [9], pour qui l'inhibition fantasmatique est un 616ment s6m6iologique essentiel de l'affection psychosomatique, de M'Uzan, en 1976 [10], pr6cise que ce trait se pr6sente sous trois aspects, ~ savoir: Une absence totale de fantasme, aucune rbverie 6veill6e, tout se passant comme si l'individu n'avait de contacts qu'avec la r6alit6, h laquelle il peut 6tre parfaitement adapt6; de M ' U z a n parle m~me de suradaptation. Ces sujets sont incapables de rapporter le moindre r~ve. Une certaine activit6 onirique persiste parfois, mais elle se r6duit ~ la reproduction de situations v6cues dans la r6alit6 et reproduites telles quelles. Une irruption brutale de figures archa~ques sous forme rudimentaire. Ces trois aspects peuvent, selon la situation, coexister chez le m~me individu. Darts la pr6sente 6tude, le concept de fantasmatisation tel qu'il est op6rationalis6 par Baehr and Baehr se synth6tise comme suit: il s'agit de l'6vitement des probl~mes r6els en se laissant aller, de mani~re non intentionnelle, dans des exp6riences bizarres et irr6elles. Le d6faut de fantasmatisation traduit donc un refus de se laisser aller l'irr6alit6 et une fixation ~. la sph6re du rdel; ce comportement correspond assez fid61ement ~, la description de la pens6e op6ratoire telle qu'elle est d6finie par de M'Uzan, comme mode de fonctionnement mental pathognomonique de patients psychosomatiques. Dans une &ude ant6rieure [8], nous avions mis en 6vidence un indice plus faible de recours ~t la fantasmatisation chez des sujets atteints d'un infarctus du myocarde par rapport h des sujets normaux, c'est-~-dire exempts de cette affection. La pr~sente recherche nuance ces r~sultats. Elle montre que la difference entre les I M et les N quant ~ la fantasmatisation est li6e au type de structure d6fensive: en effet, la discrimination entre ces deux groupes de sujets quant ~t la fantasmatisation se r6alise exclusivement, mais de mani~re hautement significative, au niveau de la structure d6fensive diversifi6e, alors que les I M et les N qui focalisent leur mode d'am~nagement d6fensif ont un m~me indice de recours h la fantasmatisation. En outre, cette 6tude met en exergue des diff6rences ~ l'int6rieur m~me des cat6gories I M

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CH. HOFFMANN-DELVAUXand CH. MERTENS

et N, en fonction du type de structure d6fensive. Les sujets I M d o n t la structure d6fensive est diversifi6e ont m o i n s recours 5. la fantasmatisation par r a p p o r t aux I M d o n t la structure d6fensive est focalis6e; alors que chez les N, la meilleure capacit6 de fantasmatisation est li6e ~t la structure d6fensive diversifi6e. II y a donc ici u n e inversion des r6sultats h l'int6rieur des deux cat6gories. Chez les I M , la structure d6fensive focalisde favorise u n meilleur recours ~t la f a n t a s m a t i s a t i o n ; chez les N, le r e c o u r s / t la fantasmatisation est p r 6 p o n d 6 r a n t chez les individus pr6sentant une structure d6fensive diversifi6e. Ces analyses m o n t r e n t que, chez les I M la focalisation d6fensive sur le m6canisme de r e t o u r n e m e n t contre soi est associ6e 5. u n plus grand recours 5. la fantasmatisation. C'est dire que les invididus I M qui privil6gient le r e t o u r n e m e n t contre soi c o m m e mode d6fensif sont aussi ceux qui sont les plus capables de fuir les probl~mes r6els en se langant, de mani~re n o n intentionnelle, darts des exp6riences irr6elles; c'est donc, h l'int6rieur m~me de la cat6gorie psychosomatique IM, une qualit6 de la structure d6fensive focalis6e par r a p p o r t 5. la structure diversifi6e. Par contre chez les N, la structure d6fensive focaJis6e sur le r e t o u r n e m e n t contre soi ou la r6gression est en relation avec u n moins b o n recours ~ la fantasmatisation et avec u n e expression plus mod6r6e de troubles se r a p p o r t a n t 5. la sexualit6. Le recours 5. des m6canismes d6fensifs plus diversifi6s favorise davantage le recours '~ la f a n t a s m a t i s a t i o n chez les sujets N par r a p p o r t aux IM. L'expression de troubles en relation avec la sexualit6 s'inscrit 6galement comme param~tre discriminatif. Les sujets N d o n t la structure d6fensive est diversifi6e expriment plus de troubles li6s /~ la sexualit6, et ce par r a p p o r t aux I M de mSme caract6ristique d6fensive et par r a p p o r t aux N d o n t la structure d6fensive est focalis6e. Chez les N, si la structure d6fensive diversifide est associ6e 5. u n meilleur recours 5. la fantasmatisation, elle permet d ' a u t r e part, l'expression plus spontan6e de probl~mes se r a p p o r t a n t 5. la sexualit6. Chez les IM, ce mame type de structure diversifi6e est plut6t en relation avec u n m o i n d r e recours h la fantasmatisation, et avec une expression plus restreinte de troubles de n a t u r e sexuelle. BIBLIOGRAPHIE 1. DUNBARF. Psychosomatic Diagnosis. Hoeber, New York (1943). 2. DREYFUSS F. Some personality characteristics of middle-aged men with coronary disease. Psychoth. Psychosom. 14, 1 (1966). 3. VAN MASSENHOVEJ. et GUISSARDJ. Contribution h l'application des th6ories et du test de Szondi en m6decine psychosomatique et en psychologie clinique. Mdmoire de Licence (1969). 4. R~MEB. et BONAMIM. L'incidence des facteurs psychologiques dans les affections coronariennes. 1. Affections coronariennes et personnalit6: de la probl6matique h la m6thode. II. Structures comportementales et style de personnalit6 associ6s aux affections coronariennes. Theses de Doctorat en Psychologie (1972). 5. SEGERSM.-J. Auto-6valuation de l'anxi6t6, de la d6pression et facteurs de risque d'affections coronariennes. ThSse de Doctorat en Psychologie (1973). 6. SCHUTZW. C. The Firo Scales. Consulting Psychologist Press, Palo Alto (1967). 7. BAFHR G. O. et BAEHR M. E. EMO Questionnaire--Test Admhtistration Manual. Industrial Relations Center, The University of Chicago (1959). 8. HOFFMANN-DELVAUXC. et MERTENSC. Organisation des m6canismes de d6fense chez des patients atteints d'un infarctus du myocarde. Acta Psychiat. Belg. 77, 379-398 (1977). 9. MAaTYP., DE M'UZAN M. et DAVIDC. L'investigation Psychomatique. P.U.F., Paris (1963). 10. DE M'UZAN M. Economie du fonctionnement mental dans les affections psychosomatiques. Bull. F~dn. Ear. Psychan. 8, 6 (1976).