Valeur des signes IRM dans le cadre de la lombalgie commune (revue)

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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) xxx, xxx—xxx

MISE AU POINT / Ostéoarticulaire

Valeur des signes IRM dans le cadre de la lombalgie commune (revue)夽 I. Ract a,∗, J.-M. Meadeb b, G. Mercy c, F. Cueff d, J.-L. Husson d, R. Guillin a a

Service d’imagerie médicale, hôpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes, France b Service de rhumatologie, hôpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes, France c Service d’imagerie médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, 43-87, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France d Service de chirurgie orthopédique, réparatrice et traumatologique, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France

MOTS CLÉS Lombalgie ; Imagerie par résonance magnétique ; Imagerie lombaire ; Dégénérescence de disque intervertébral

Résumé La lombalgie commune est un symptôme fréquent, pouvant aboutir à l’invalidité et à d’importantes répercussions socioprofessionnelles. Malgré les progrès techniques en imagerie, la cause précise de la douleur est souvent difficile à affirmer. Le vieillissement naturel du disque s’exprime sous forme de francs remaniements morphologiques en IRM chez des patients totalement asymptomatiques. La question de la valeur prédictive de ces remaniements se pose donc dans le cadre des lombalgies. À travers cette revue de littérature, nous avons souhaité établir un état des lieux des connaissances sur le sujet et, le cas échéant, en extraire les principales notions utiles à la bonne pratique de l’imagerie par IRM. Les segments antérieurs et postérieurs du rachis seront successivement traités en intégrant à chaque fois des rappels anatomiques, physiologiques puis sémiologiques. Dans un second temps, la valeur des signes retenus sera discutée. © 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.02.019. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Ract). 夽

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.11.015 2211-5706/© 2014 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JRDIA-437; No. of Pages 11

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2 La lombalgie est un symptôme fréquent et à forte répercussion socioéconomique. Lorsque son évolution est inférieure à 1 mois, elle est dite aiguë, entre 1 à 3 mois, subaiguë, et au-delà, chronique. En France, la prévalence de la lombalgie invalidante est d’environ 7 à 8 % [1]. Ces lombalgies correspondent essentiellement à des « lombalgies communes », d’origine microtraumatique ou dégénérative et dites « non spécifiques ». Elles s’opposent aux lombalgies secondaires ou « spécifiques » qui sont de causes variables, rachidienne ou extra rachidienne (infectieuse, inflammatoire, tumorale, traumatique). En l’absence de critère clinique inquiétant, la Haute Autorité de santé recommande de ne pas réaliser d’examen complémentaire d’imagerie avant la 7e semaine d’évolution devant une lombalgie commune, c’est-à-dire en l’absence de signe d’appel pour une lombalgie spécifique. Les radiographies standards sont les examens de première intention tandis que l’IRM ou le scanner ne sont utilisés qu’en seconde intention [2]. Malgré les progrès techniques de l’imagerie, la cause précise de la douleur ne peut être affirmée dans au moins 50 % des cas [3]. Plusieurs études ont montré une discordance entre la sévérité des lésions en imagerie et l’intensité des douleurs lombaires [4—7]. Le vieillissement naturel du disque, démontré chez certains sujets parfaitement indolores et s’exprimant pourtant sous forme de francs remaniements morphologiques en IRM, en est l’illustration la plus parlante [8—13]. À l’inverse, il est courant de ne trouver, chez des patients pourtant invalidés, que de minimes modifications discales en imagerie. Cette double constatation pose ainsi la question de la valeur des signes en IRM dans le cadre de la lombalgie. Malgré l’hétérogénéité des séries disponibles sur le sujet, aux résultats parfois discordants, cette revue de littérature vise à établir un état des lieux des connaissances sur le sujet et, le cas échéant, en extraire les principales notions utiles à la bonne pratique de l’imagerie par IRM.

Segment antérieur

I. Ract et al.

Figure 1. Coupe sagittale STIR. Hyposignal T2 linéaire aux centres des disques, multi-étagé, correspondant à des fentes intranucléaires physiologiques, visible dès 30 ans.

l’ancrage de l’AF sur le listel marginal (périphérie du plateau vertébral) et préviennent l’issue vers l’extérieur du NP.

Physiologie, sémiologie et prévalence des signes de discopathie dégénérative chez le sujet asymptomatique La dégénérescence discale résulte, sur un terrain génétique parfois prédisposant, de l’association du vieillissement discal, de facteurs microtraumatiques et nutritionnels [17]. Si cette dégénérescence discale est parfois pourvoyeuse de lombalgie, elle reste asymptomatique dans un grand nombre de cas [11]. Elle s’exprime sous forme de 4 signes IRM, survenant de fac ¸on associée ou isolée et que nous détaillons successivement [16] : la perte de signal T2 et/ou perte de hauteur discale ; l’hypersignal postérieur du disque ; la saillie discale et la modification des plateaux.

Rappel anatomique Hyposignal T2 et pincement discal Hormis à leur périphérie, les plateaux vertébraux sont recouverts de cartilage hyalin permettant les échanges avec le disque de multiples métabolites, tels que l’eau, le glucose et l’oxygène. Le nucleus pulposus (NP) occupe environ 50 % du volume du disque intervertébral (DIV) en son centre. Il est composé de chondrocytes et d’un réseau lâche de fibres de collagène, baignant dans une matrice de protéoglycanes, en grande partie responsable de l’hydratation discale. Cette composition lui permet d’amortir les chocs par compression [11]. Elle explique, en IRM, le signal élevé du disque en pondération T2. À partir de 30 ans, une fente intranucléaire correspondant à une transformation fibreuse peut apparaître sous forme d’une image linéaire de signal faible au centre du disque (Fig. 1) [14,15]. L’annulus fibrosus (AF), en périphérie, assure l’étanchéité du disque sur toute sa circonférence. Il est composé d’un réseau de fibres de collagène denses, élastiques et d’organisation concentrique dont la teneur explique le faible signal en IRM [11,16]. Ses fibres les plus périphériques, dites « fibres de Sharpey », assurent

La dégénérescence discale se caractérise par une diminution de la production de protéoglycane, une déshydratation discale consécutive et une augmentation de la teneur en collagène du NP, le rendant plus fibreux [17,18]. Le nucleus, devenant plus solide, perd son élasticité et sa qualité d’amortissement face au choc. L’AF qui doit supporter un excès de contrainte suite à l’insuffisance du NP, devient moins extensible et voit son organisation se modifier par le biais de fissurations. Il s’ensuit un affaissement discal, contribuant parfois au bombement du disque en dehors de l’espace intervertébral, traité plus loin. Ces modifications ont fait l’objet de multiples classifications, restant peu utilisées en routine mais ayant l’intérêt de rappeler la cascade physiopatholgique qui mène au pincement intersomatique (Tableau 1) [12,19]. La prévalence de ces anomalies est élevée chez le sujet asymptomatique. Elle semble relativement corrélée à l’âge et est estimée entre 36 à 85 % entre 20 et 80 ans, avec une

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Valeur des signes IRM dans la lombalgie commune Tableau 1 études.

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Classification des modifications discales dégénératives en grade [19] ou en stade [12] utilisées selon les

Grade

Stade

Modifications corrélées en IRM

Grade 1 et 2

Normal

Grade 3

Discret

Grade 4 Grade 5

Modéré Sévère

Hypersignal T2 homogène ou avec une ligne centrale en hyposignal T2 sans anomalie de hauteur du disque Discrète diminution du signal T2 du disque sans anomalie de hauteur du disque Franc hyposignal T2 du disque et/ou pincement discal inférieur à 50 % Hyposignal T2 du disque marqué et pincement discal de plus de 50 %

nette prédominance aux deux derniers étages lombaires [10,20,21]. Si les grades de dégénérescence discale sont peu pris en compte dans la littérature, les modifications dites « discrètes » semblent plus fréquentes (26 % à 100 %) que les modifications dites « modérées à sévères » (35 à 72 %) [10,12,13,22]. À titre d’exemple, Malghem et al., étudiant 69 patients indemnes de tout symptôme (20 à 75 ans), ne constataient des modifications discales sévères que chez un seul patient (1 %) tandis qu’elles étaient jugées modérées dans 35 % des cas, même à des âges jeunes [10].

Hypersignal postérieur du disque Le vieillissement du NP s’exprime sous forme de fissurations radiaires, transversales ou concentriques. Les fissurations radiaires et postérieures sont responsables d’un hypersignal postérieur du disque en pondération T2, de topographie médiane ou paramédiane, appélé High Intensity Zone (HIZ) dans la littérature anglophone (Fig. 2). L’étude histologique du HIZ montre la présence de tissu de granulation hypervascularisé parfois inflammatoire autour de la fissure, favorisant la pénétration de matériel d’origine nucléaire [23]. En d’autres termes, cette zone de fragilité est un lieu de passage privilégié de la hernie discale vers l’extérieur de l’espace intersomatique. Elle est plus fréquente en L4—L5 et L5—S1, plus rare en L2—L3 et exceptionnelle en L1—L2 [13,24].

Chez les sujets asymptomatiques, sa prévalence varie entre 12 et 56 % [12,25] et augmente avec l’âge [12]. Dans l’étude de Stadnik et al., portant sur 36 volontaires asymptomatiques, 11 % des sujets de moins de 30 ans avaient une zone d’hypersignal T2 alors qu’on la retrouvait chez 100 % des sujets de plus 61 ans. Au total, un peu plus d’un sujet sur deux en était porteur [12].

Saillies discales Les saillies discales vers l’extérieur sont classées selon leur extension circonférentielle, globale ou plus focale, et leur morphologie propre lorsqu’elles sont focales. Ces aspects ont fait l’objet d’un consensus que nous reprenons ici (Fig. 3) [26]. Le bombement (ou étalement) discal global se définit comme une saillie du disque au-delà des contours des plateaux vertébraux sur plus de 50 % de leur circonférence [26]. Il accompagne le plus souvent la perte de hauteur discale. Sa présence est retrouvée chez 15 à 81 % des sujets asymptomatiques [12,25]. La hernie discale diffère du bombement par son caractère localisé, la saillie de matériel discal s’effectuant plus focalement à travers un point de fragilité de l’annulus [16]. Elle se définit par sa taille, sa position et sa forme. Sa position peut être médiane (10 %), postéro-latérale (80 %), foraminale, extra-foraminale (10 %) ou antérieure (rare) [6,16].

Figure 2. a : coupe sagittale T2 ; b : axiale T2 centrée sur L4—L5. Hyperintensité T2 discale postérieure, médiane (flèche), témoin d’une rupture radiaire du disque en axial (tête de flèche).

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I. Ract et al.

Figure 3. Classification des bombements et saillies discales. a : disque normal ; b : bombement discal (débordement du disque sur plus de 50 % de sa circonférence) ; c : protrusion discale focale (débordement de moins de 25 % de la circonférence du disque) ; d : protrusion à base large (débordement entre 25 et 50 % du disque) ; e : hernie discale à type d’extrusion (base plus fine que le corps du fragment) ; f : hernie discale à type d’exclusion (perte de continuité fragment-disque).

La forme de la hernie discale est à l’origine d’une classification en trois types [26] : • hernie discale à type de protrusion : il s’agit d’un débord focal dont la base est plus large que les autres dimensions. Quelques fibres de l’anneau fibreux sont rompues. La hernie peut être à base étroite, débordant sur moins de 25 % de la circonférence du disque, ou à large base quand elle déborde entre 25 à 50 % de sa circonférence [26]. Elle est fréquemment retrouvée chez le sujet asymptomatique, avec une prévalence de 20 à 63 % [8—10,12,22,25] ; • hernie discale à type d’extrusion : il s’agit d’un débord focal dont la base est plus étroite que le corps. La totalité des fibres de l’AF sont rompues. Ce type de hernie est plus rare chez les sujets asymptomatiques, sa prévalence étant retrouvée entre 0 et 24 % des cas [8—10,12,21,22,27] ; • hernie discale à type d’exclusion : il s’agit d’une perte de la continuité avec le disque. Une hernie migrée de plus de 6 mm vers le haut et 12 mm vers le bas a de grandes chances d’être exclue [28]. Cette dernière n’est pas retrouvée chez le sujet asymptomatique [9,10,13]. La hernie intravertébrale (nodule de Schmorl) est une entité différente. Elle correspond à la migration d’un fragment discal à travers des zones de faiblesse du plateau

vertébral (Fig. 4) [26]. Son origine exacte est source de controverse. Elle est parfois retrouvée dans un contexte traumatique, souvent en charge axiale [29—31] ou dans d’autres situations ou le plateau vertébral est fragilisé (maladie de Scheuerman chez l’adolescent, ostéoporose chez les personnes plus agées) [30]. Sa prévalence en IRM est de 19 à 24 % chez les sujets asymptomatiques [9,10].

Modification des plateaux des corps vertébraux Sur une étude IRM portant sur 474 patients lombalgiques, Modic et al. ont décrit, dans le cadre de la dégénérescence discale, des modifications de signal des plateaux répartis en trois grades (Fig. 5) : • modifications de type Modic 1 : remaniement d’allure « oedémateux », hypo-intense en pondération T1 et hyperintense en pondération T2, avec prise de contraste après injection de gadolinium ; • modifications de type Modic 2 : remaniement de type « graisseux », hyper-intense en pondération T1 et hyperintense en pondération T2 (ou hypo-intense en pondération T2 avec Fat-Sat) ;

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Figure 4. a et c : sagittales T1 ; b et d : sagittales STIR. a et b : hernie intraspongieuse du plateau supérieur de L2 ; c et d : hernie intraspongieuse du plateau supérieur de L2 présentant un hypersignal STIR en périphérie.

• modifications de type Modic 3 : remaniement fibreux/ ostéosclérose, hypo-intense en pondération T1 et hypointense en pondération T2. L’étiologie et la physiopathologie du Modic 1 restent inconnues. Il semblerait y avoir une association entre processus mécanique, microtraumatique et biochimique secondaires à l’augmentation des contraintes sous-chondrales des plateaux responsables de microfractures. Des formes mixtes ont été décrites avec coexistence sur un même plateau vertébral de remaniements de type Modic 1 et 2 ou Modic 2 et 3 suggérant, pour certains auteurs, la possibilité d’une progression d’un type à l’autre chez un patient donné [32,33]. Le type 1 peut être stable, se normaliser, s’aggraver ou évoluer en type 2. Le type 2, longtemps considéré comme stable, peut évoluer vers le type 1 [34,35]. Le type 3, très rare, correspond au stade ultime de condensation des plateaux. La localisation des types 1 et 2 prédomine nettement au tiers antérieur du corps vertébral et aux deux derniers étages lombaires [25,34].

Les études portant sur les sujets asymptomatiques sont peu nombreuses et rapportent une prévalence de 0 à 13,5 % pour le Modic 1, 3 à 25 % pour le Modic 2 tandis que le Modic 3 est absent [10,13,25]. La prévalence de ces remaniements augmente avec l’âge. Les modifications de type Modic 1 et 2 n’excèdent pas 3 à 10 % avant 50 ans, pour atteindre 20 % après 50 ans [10,13]. Enfin, les modifications de type Modic 2 sont, trois fois plus fréquentes que celles de type 1.

Segment postérieur Rappel anatomique L’articulation zygapophysaire postérieure est une diarthrose formée des facettes articulaires postérieures de deux vertèbres adjacentes. Elle est recouverte d’une capsule fortement innervée, par les rameaux médiaux des branches postérieures des nerfs rachidiens, pouvant être source de douleurs en cas d’étirement ou d’irritation. Ces rameaux émettent aussi des collatérales notamment

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I. Ract et al.

Figure 5. Sagittales T1 (colonne de gauche) et STIR (colonne de droite). a et b : hyposignal T1 et hypersignal STIR des des plateaux vertébraux au pourtour du disque L5—S1 en faveur de remaniements de type Modic 1 ; c et d : hypersignal T1 et hyposignal STIR des des plateaux vertébraux au pourtour du disque L4—L5 de type Modic 2.

sensitives musculaires [36]. Cette anatomie pourrait expliquer l’association de l’arthrose zygapophysaire et des contractures musculaires paravertébrales. Les articulations zygapophysaires sont obliques en bas, en arrière et en dehors et jouent un rôle important dans la transmission des charges, dans la stabilisation des segments lors des mouvements de flexion—extension et permettent de limiter la rotation axiale [37,38]. Au sein d’une masse latérale, l’isthme représente la jonction entre les massifs articulaires supérieur et inférieur.

Souffrance et prévalence chez le sujet asymptomatique Arthrose zygapophysaire postérieure La subluxation craniocaudale des articulations zygapophysaires lors des mouvements est à l’origine de remaniements dégénératifs qui, bien qu’elle ne soit pas utilisée en routine, se trouve résumée dans la classification de Grogan [39]. Elle

évalue, en IRM, la sévérité de la dégénérescence en quatre grades pour l’atteinte cartilagineuse (épaisseur et recouvrement osseux), la sclérose sous-chondrale (épaississement de la corticale) et la présence d’ostéophytes. À ces dernières s’ajoute la présence d’un épanchement intra-articulaire, de plages oedémateuses au sein de l’os et des parties molles périarticulaires [40], visibles en IRM (Fig. 6). L’arthrose zygapophysaire prédomine en L4—L5, dont l’orientation très sagittale des processus articulaires les rend plus instables qu’en L5—S1. Sa prévalence chez le sujet asymptomatique est élevée en scanner, estimée entre 64 et 67 % et moins facilement évaluée en IRM où les chiffres rapportés oscillent ente 3 et 18 % [9,13,41,42]. Elle augmente avec l’âge et devient même banale après 45—50 ans [41—45].

Bursite interépineuse La bursite interépineuse, dans le cadre des phénomènes dégénératifs (maladie de Baastrup), est une néoarticulation

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7 plus souvent antérieur et peut comporter un certain degré de rotation. Il peut être décrit en quatre grades sur les séquences sagittales, selon la classification de Meyerding. La plaque vertébrale est divisée en quatre quarts et le glissement est évalué en fonction de la position de la tangente au bord postérieur de L5. Le stade I est un glissement inférieur à 25 %, le stade II entre 25 et 50 %, le stade III entre 50 et 75 %, le stade IV entre 75 et 100 % et le stade V est une spondyloptose. Il est le plus souvent localisé en L4, prédomine chez la femme et est favorisé par l’hyperlordose lombaire et la surcharge pondérale [48].

Spondylolyse

Figure 6. Parasagittale STIR. Hypersignal des pédicules de L5 et S1 (flèche) et des parties molles (tête de flèche) associées à une athrose zygapophysaire postérieure.

synoviale secondaire à un pincement et des mouvements de friction répétés entre les apophyses épineuses (Fig. 7). Elle est favorisée par l’hyperlordose, l’antélisthesis, la diminution des espaces intersomatiques et les phénomènes dégénératifs sévères. Visible par un hypersignal T2 et hyposignal T1 interépineux en IRM, elle est souvent multiétagée, prédominant en L4—L5 et augmente avec l’âge [46]. Sa prévalence chez le sujet asymptomatique n’est pas retrouvée dans la littérature.

Spondylolisthésis dégénératif Le spondylolisthésis résulte du glissement du corp vertébral sus-jacent par rapport au sous-jacent du fait d’une sagittalisation dégénérative des facettes articulaires [47]. Il est le

La spondylolyse correspond à une fracture de fatigue de l’isthme et peut être uni- ou bilatérale [49]. Quand elle est bilatérale, elle peut également mener à un spondylolisthésis. La lyse peut, rarement, être aiguë et traumatique ou, plus souvent, résulter de microtraumatismes répétés. Elle prédomine à l’étage L5 (85 à 90 %) où la morphologie de l’isthme l’expose à un effet tenaille entre les processus articulaires sus-et sous-jacents en extension. La visualisation directe de la lyse est parfois difficile en IRM dans le plan, sagittal compte tenu de phénomènes de volume partiel sur cette étroite structure anatomique. Parmi les signes indirects de lyse, on compte la présence d’un œdème spongieux de l’isthme ainsi que la présence de graisse épidurale entre le feuillet dural postérieur et la partie antérieure du processus épineux de la vertèbre sur une coupe sagittale médiane (Fig. 8), secondaire à l’élargissement du canal central. Ce signe indirect, décrit par Sherif et al., offre une spécificité de 96,7 % et une sensibilité de 78,8 % [50]. En IRM, la spondylolyse peut être décrite en 4 grades, selon Hollenberg et al. [51] : • grade 1 (stress reaction) : œdème isthmique avec ou sans œdème du pédicule ou articulation adjacente mais sans anomalie corticale ; • grade 2 : œdème isthmique associé à une fracture incomplète de l’isthme ; • grade 3 :œdème isthmique sur une fracture isthmique complète ; • grade 4 : fracture isthmique complète sans œdème. La lyse isthmique et/ou le spondylolisthésis consécutif touchent environ 7 à 8,5 % des patients asymptomatiques et augmentent avec la pratique sportive [9,49,52—54].

Valeur des signes IRM

Figure 7. Petites bursites entre les épineuses lombaires en hypersignal STIR (flèches) dans un contexte de discopathie dégénérative avec perte de hauteur discale.

La prévalence parfois élévée de certains de ces éléments sémiologiques au sein du rachis de sujets asymptomatiques pose la question de leur valeur chez le sujet douloureux. Nous comprenons alors la mesure nécessaire du radiologue lors de la rédaction du compte rendu radiologique et du démembrement de l’IRM d’une lombalgie. Malgré des données souvent contradictoires, quelques signes semblent, tout du moins à l’échelle des populations étudiées, prédicitifs de douleurs lombaires.

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I. Ract et al.

Figure 8. Sagittale T1. a : présence de graisse épidurale entre le feuillet dural postérieur et la partie antérieure du processus épineux de la vertèbre L5 (flèche) sur une coupe sagittale médiane ; b : visualisation de la lyse isthmique de L5 (tête de flèche).

Segment antérieur Remaniements des plateaux vertébraux Parmi l’ensemble des signes radiologiques du segment antérieur, le principal signe dont la valeur prédictive est reconnue dans le cadre des douleurs est la modification de type Modic 1, en particulier chez les sujets de moins de 50 ans. Sa prévalence est plus élevée chez le patient symptomatique (19 à 50 %) que chez le sujet asymptomatique (0 à 13,5 %) [27,55,56]. Dans une étude rétrospective de 2457 disques de patients symptomatiques utilisant comme examen de référence le test de provocation par discographie, le remodelage de type Modic 1 montrait une valeur prédictive positive (VPP) de 81 % pour une spécificité de 98 % [57]. L’intensité et l’extension des remaniements de type Modic 1 ont, pour Weishaupt et al., une forte valeur prédictive dans le cadre des douleurs sur la population étudiée (âge moyen : 42 ans ; n = 50) [27]. De plus, Hancock et al. rapportent un rapport de vraisemblance positif élevé (estimé à 32) pour le Modic 1 s’étendant sur plus de 25 % de la hauteur du corps vertébral, signifiant qu’il y 32 fois plus de chance de présenter ce signe lorsque la personne est lombalgique que lorsque la personne ne l’est pas [58]. Lors du suivi longitudinal, Mitra et al. montrent enfin une corrélation entre l’évolution favorable des lombalgies et la transformation des remaniements de type Modic 1 en type Modic 2, soulignant le continuum probable qui existe entre ces deux entités [59]. Dans une population de lombalgies chroniques invalidantes, la discopathie de type Modic 1 est associée à un rythme inflammatoire des douleurs, contrairement au Modic 2 [60]. Pour clore le chapitre des modifications de signal de plateaux, soulignons qu’un œdème osseux périphérique aux hernies intraspongieuses a également été corrélé à la présence d’une lombalgie [61—63].

Pincement, déshydratation et bombement discal La dégénérescence discale regroupe initialement la perte de hauteur discale, l’hyposignal T2 et le bombement discal. Si leur valeur prédictive négative de la dégénérescence

discale est forte (98 %), signifiant que son absence rend peu probable la présence d’une douleur d’origine discale, leur VPP et leur spécificité restent modestes même en utilisant les grades 3 et 4 de la classification de Pfirrmann [27]. Hancock et al. rapportent des rapports de vraisemblance positifs mais peu élevés à partir du grade 3 de Pfirrmann (entre 2,8 et 5,7) et restant bien inférieur à celle du Modic 1 [58].

La hernie discale Si la fréquence des hernies de petites tailles (moins de 5 mm) est élevée chez le sujet asymptomatique, celle des hernies plus volumineuses, des extrusions et exclusions reste faible voire quasiment nulle [8—10]. La présence de hernies à type d’extrusion, d’exclusion ou d’un conflit discoradiculaire est corrélée à la douleur radiculaire mais pas à la lombalgie [7].

Le HIZ Son implication dans les douleurs plaît à l’esprit car on connaît la riche innervation du disque postérieur et postérolatéral. La valeur du HIZ reste toutefois très controversée, sa prévalence chez le sujet lombalgique oscillant entre 28 et 59 % pour des valeurs très variables de sensibilité (27 à 81 %), spécificité (79 à 97 %) et VPP (53 à 95 %) selon les séries [24,64—68]. Cette forte variabilité résulte vraisemblablement de l’hétérogénéité des populations étudiées, de la taille des échantillons ou des paramètres d’acquisition et de l’inclusion du HIZ de position postéro-latérale ou latérale. Si sa valeur prédictive de lombalgie du signe est donc pour le moins incertaine lorsqu’il est isolé, sa performance en association à une protrusion discale a été évoquée (Odds Ratio = 36,3 [8,2—161,1]) [64]. Cette étude, seule à défendre cette association, souffre cependant d’un faible effectif et ne traite que de patients aux symptômes très marqués, candidats à l’arthrodèse. À l’opposé, l’étude de Standik et al. montre que le HIZ chez le sujet asymptomatique est souvent associé à une protrusion [12]. Mitra et al. ne montrent, quant à eux, pas de concordance entre l’évolution des HIZ et celle des lombalgies [69].

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Valeur des signes IRM dans la lombalgie commune

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Segment postérieur La prévalence de l’arthrose zygapophysaire chez le sujet symptomatique varie entre 12 à 61 % selon les séries [58]. Du fait d’une prévalence élevée chez le sujet asymptomatique, on connaît sa faible valeur prédictive positive en scanner [41]. Comme le Modic 1 des plateaux, l’hypersignal T2 des facettes articulaires pourrait être corrélé à la douleur et est retrouvé dans au moins 14 % des patients lombalgiques [40,70]. La bursite interépineuse est peu fréquente mais pas rare, retrouvée dans 8,2 % des sujets symptomatiques [46]. Son rôle dans les lombalgies reste controversé, car elle est souvent associée à d’autres phénomènes dégénératifs. Il est toutefois important de la décrire car dans certains cas, elle pourra faire l’objet d’infiltration locale de corticoïdes. Le spondylolysthésis, dégénératif ou isthmique, peut être le témoin d’une instabilité rachidienne (hypermobilité segmentaire) pouvant nécessiter un traitement chirurgical. L’IRM, réalisée en décubitus, peut minimiser le déplacement. Une correlation IRM entre l’importance de l’épanchement intra-articulaire (> 1,5 mm d’épaisseur) et la présence d’un spondylolisthésis en L4—L5 a été rapportée, parfois uniquement visible sur les clichés radiographiques dynamiques réalisés en complément [71,72]. Enfin, l’hypersignal T2 du pédicule dans le cadre des lyses isthmiques, plus souvent retrouvé chez les adolescents, peut être responsable de douleur. Devant la persistance de ce signe chez des lombalgiques, le traitement peut en être modifié [40,73].

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Conclusion Cette revue souligne la forte prévalence de modifications rachidiennes asymptomatiques et le faible valeur prédictive des signes dans le cadre de la lombalgie. Sans être pathognomoniques, seuls les remaniements de type Modic 1 et les remaniements oedémateux zygapophysaires, a fortiori intenses et étendus, semblent relativement corrélés à la présence d’une lombalgie sur une population d’étude. Malheureusement, même ces signes ont une valeur relative à l’échelon individuel, ce qui impose une corrélation radio-clinique systématique. Compte tenu de l’impact psychosocial du discours médical et du compte rendu radiologique chez le patient douloureux chronique, une connaissance approfondie de cette valeur des signes par le radiologue nous semble utile. Elle lui permettra de fournir, dans le même temps, une information utile au clinicien tout en l’aidant à fournir une information éclairée au patient.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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