Valoración forense integral del maltrato infantil intrafamiliar

Rev Esp Med Legal. 2020;46(1):28---40

REVISTA ESPAÑOLA DE

MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Valoración forense integral del maltrato infantil intrafamiliar Ruth García-Martín a,∗ y Benito Morentin b a

Unidad de Valoración Integral de Violencia de Género, Instituto de Medicina Legal de Granada, Parque Tecnológico de la Salud, Granada, Espa˜ na b Servicio de Patología Forense de Bizkaia, Instituto Vasco de Medicina Legal, Bilbao, Bizkaia, Espa˜ na Recibido el 21 de junio de 2019; aceptado el 6 de agosto de 2019

PALABRAS CLAVE Maltrato infantil; Violencia intrafamiliar; Violencia de género; Medicina forense; Psiquiatría forense; Análisis de credibilidad

KEYWORDS Child abuse; Domestic violence; Intimate partner violence; Forensic medicine; Forensic psychiatry; Credibility

∗

Resumen El abordaje del maltrato infantil intrafamiliar (MII) es uno de los más complejos en medicina forense. Los objetivos periciales son la evaluación del da˜ no físico-psíquico y de los indicadores de MII, el análisis de credibilidad del testimonio y el estudio de la dinámica familiar. En este artículo se revisa la sistemática de abordaje del MII (fuentes de documentación, evaluación psíquica, recogida del relato y uso de pruebas psicológicas); se propone un modelo de exploración psíquico basado en bloques, se formulan pautas para la determinación del nexo causal entre hechos denunciados y da˜ no detectado, y para el análisis de la credibilidad con el fin de concluir sobre la coherencia del relato. También se describen los principales indicadores de MII. Las conclusiones del informe forense se deben basar en evidencias sólidas ya que una peritación deficiente podría producir da˜ nos irreparables en víctimas menores y sus familias. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Child abuse due to domestic violence: Integral forensic assessment Abstract The approach to child abuse due to domestic violence is one of the most complex in forensic medicine. The objectives are the evaluation of the physical-psychological damage and of the indicators of child abuse, the analysis of credibility of the testimony and the study of the family dynamics. In this article, the systematic approach to child abuse is reviewed: sources of documentation, psychological evaluation, story gathering and use of psychological tests. A model of psychological exploration based on blocks is proposed, guidelines for the determination of the causal relationship between allegation of ill-treatment and damage detected are

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. García-Martín).

https://doi.org/10.1016/j.reml.2019.08.003 0377-4732/© 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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formulated, and recommendations for the analysis of credibility in order to conclude on the coherence of the story are suggested. The main indicators of child abuse are also described. The conclusions of the forensic report must be based on solid evidence, since poor evaluation could cause irreparable damage to children and their families. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La victimización infantil puede definirse como el da˜ no producido a un/a ni˜ no/a por el comportamiento contrario a las normas sociales de otra persona o grupo de personas. Este comportamiento puede tener graves consecuencias para el desarrollo de las víctimas menores (VM) ya que la población infantil es especialmente vulnerable a la victimización debido a su nivel de dependencia y falta de autonomía frente a la población adulta. Para el estudio de la diversidad de victimizaciones que las VM pueden experimentar a lo largo de su desarrollo hace a˜ nos surgió una línea de estudio denominada victimología evolutiva, la cual ha tenido un impacto importante en el conocimiento de este fenómeno. A día de hoy la victimización infantil se considera uno de los principales problemas de salud pública y comunitaria, y uno de los de mayor dificultad en el abordaje, tanto clínico como pericial1---3 . Dentro de los diferentes tipos de victimización que puede sufrir un ni˜ no, en este artículo nos vamos a centrar en la producida en el ámbito intrafamiliar. El maltrato infantil intrafamiliar (MII) se puede definir como toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al/a la menor de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar. La negligencia es el tipo más frecuente, seguido del maltrato emocional y el físico. Los casos de abuso sexual representan una minoría4---9 . En un estudio reciente de maltrato a VM evaluadas en la Unidad de Valoración Forense Integral de Bizkaia la violencia más prevalente fue el maltrato emocional y ser testigo de violencia entre progenitores de la familia (violencia de género), seguido de la violencia física, la polivictimización y la violencia sexual10 . El MII es uno de los traumas más da˜ ninos para la VM y puede tener graves consecuencias para su bienestar y su desarrollo. Además, es un factor determinante de desprotección infantil. Por sus características especiales requiere un abordaje social, sanitario y judicial diferencial4---7 . En el ámbito forense la intervención en el MII ocupa una posición de especial interés tanto por su impacto social y judicial como por la frecuencia creciente de solicitud de periciales y su complejidad. La pericial forense es una prueba científica de primer orden en la investigación judicial mediante la cual se pretende lograr que el/la juez/a pueda apreciar y valorar unos hechos delictivos, así como la repercusión de estos en la salud de las víctimas.

Existen elementos que hacen que el abordaje forense del MII sea especialmente complejo y presente mayores dificultades para su valoración4---11 . El MII ocurre en un ámbito privado en el que la víctima depende física y emocionalmente de la persona maltratadora, lo que hace más dificultoso la revelación del abuso, y favorece la existencia de interferencias tanto por parte de esta como de otras. Estas interferencias pueden estar motivadas por un intento de disuadir a la VM a contar lo sucedido, o por la intención de que exagere o distorsione lo vivenciado. Esto es especialmente peligroso en procesos de separación cruentos en los que el/la menor puede estar instrumentalizada. En otras ocasiones la dificultad se presenta porque la evaluación forense se solicita con posterioridad a la aplicación de medidas de intervención social urgente. Así ocurre en menores en situación de desamparo que se encuentran viviendo con familias de acogida o en centros de menores. La VM puede mostrar rechazo a nuevas exploraciones y mostrarse hermética y reticente a contar detalles de su vida familiar que crea que pueden perjudicar su vuelta al hogar. Otro factor diferencial del MII es que concurre frecuentemente con la violencia de género10 . La Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, extiende a los/las hijos/as de mujeres víctimas la consideración de víctimas de violencia de género, y les otorga la misma protección que a sus madres. En estas periciales se requiere una evaluación integral de las víctimas (mujer y menores) y del denunciado, desde una perspectiva física, psicológica y social, teniendo en cuenta las consecuencias no solo de agresiones puntuales sino también del clima de violencia continuado. Esta evaluación se efectúa en las Unidades de Valoración Integral de Violencia de Género (UVIVG) constituidas por equipos multidisciplinares de profesionales de la medicina forense, psicología y trabajo social. Con la intención de mejorar la atención a la VM maltratada se han publicado recientemente varios documentos ministeriales sobre guías de intervención8,9 . Sin embargo, su implementación en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF) es dispar ya que el trabajo debe adaptarse a la creación o no de servicios forenses especializados y a los medios profesionales existentes. El abordaje integral del MII, a diferencia del maltrato infantil sexual12,13 , ha sido objeto de escasa atención en la literatura forense. El objetivo de este artículo es profundizar en la evaluación forense del MII, centrándose especialmente en la evaluación psíquica y de la credibilidad de los malos tratos

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R. García-Martín, B. Morentin

graves o reiterados con la intención de aportar una base que ayude a la homogeneización de la práctica forense. Se trata de una propuesta que intenta exponer de una manera clara y sencilla la metodología que se debe seguir en la valoración médico-forense de este tipo de agresiones.

Criterios básicos de actuación Los objetivos principales en las periciales del MII son la evaluación de las lesiones físicas y psíquicas, el establecimiento del nexo causal entre da˜ no y hechos denunciados, el análisis de credibilidad del testimonio y el estudio de la dinámica familiar para recomendar o no la adopción de medidas de protección a la VM. La intervención puede ser urgente o programada. La primera requiere una valoración inmediata por el/la forense de guardia. Es el caso de menores que sufren agresiones

Tabla 1

sexuales recientes o lesiones físicas que precisan asistencia sanitaria. Las periciales programadas se solicitan ante una situación de sospecha de MII y suelen intervenir los servicios de psiquiatría especializados. Cuando coexiste con violencia de género son las UVIVG las responsables. En la evaluación programada se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Los exámenes se deben efectuar conforme a un protocolo estandarizado que incluya una valoración integral y multidisciplinar de la VM y de su entorno familiar. • Los profesionales deben de tener formación específica en técnicas de evaluación que posibilite la recogida del relato y el análisis del impacto psíquico, y que además prevenga la victimización secundaria. Así mismo, deben de tener conocimientos sobre problemática intrafamiliar

Clasificación de menores según su capacidad de comunicación

Etapa educativa

Lactancia

Preescolar

Etapa de desarrollo según Piaget Competencia básica adquirida

Sensorio-motora (0-2 a˜ nos) Conducta orientada a metas «(llanto demandante)» Permanencia de objetos «(lo que no se ve no existe)» Memoria implícita Apego ansioso Irritabilidad, llanto, sonrisa Juego: espectador y solitario

nos) Preoperacional (3-6 a˜

Conducta observable

Capacidad de comunicación verbal

Nula

Limitaciones que influyen en el relato

Imposibilidad para obtener el relato

Escolar

Operacional concreto (7-11 a˜ nos) Operacional formal (12-13 a˜ nos) Capacidad reflexiva Pensamiento representacional Adquisición del lenguaje Capacidad de seriación lógica Conceptos numéricos Capacidad de clasificación Inicio de la adquisición de la memoria Inicio de lógica proposicional narrativa Memoria narrativa

Interacción con el entorno Aceptación de normas Uso del juego: De 3 a 4 a˜ nos: paralelo y asociativo De 4 a 5 a˜ nos: cooperativo y simbólico De 3 a 4 a˜ nos: no útil De 4 a 6 a˜ nos: oraciones simples (sujeto-verbo-predicado), vocabulario limitado y poco descriptivo 5 a˜ nos: inicio del contexto temporal (ayer, ma˜ nana) 6 a˜ nos: inicio del contexto horario

Egocentrismo comunicativo Centralización de la percepción del suceso Rigidez del pensamiento (bueno/malo) Menor capacidad para organizar y relacionar temporo-espacialmente Menores estrategias de recuperación de la memoria Concepto rudimentario de las emociones y dificultad para la expresión

Interacción con el entorno Rol desempe˜ nado Nivel de autonomía

Oraciones más complejas Sintaxis y pronunciación próxima al adulto Dominio de las formas pasivas Vocabulario amplio Conciencia metalingüística 7 a 10 a˜ nos: describen motivaciones personales con relación a los hechos 13 a˜ nos: describen motivaciones de otros Limitaciones puntuales relacionadas con el nivel de desarrollo que van adquiriendo

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•

•

• •

y de la infancia, recursos institucionales disponibles y estrategias socio-sanitarias a adoptar. El equipo multidisciplinar debe de trabajar de manera coordinada con otras instituciones y entre sí. Cada IMLCF nar por cada profesional. El debe definir el rol a desempe˜ trabajo social se centrará en la atención de los indicadores sociales (de riesgo y protección) presentes tanto en la VM como en su entorno. Para ello, además de intervenir en las entrevistas, deberá tener un papel activo externo, con entrevistas domiciliarias, visitas a instituciones y observación directa de la realidad comunitaria. El trabajo de personal médico y psicológico se centrará en las entrevistas y exploraciones realizadas en consulta. El personal de psicología, además aportará los datos obtenidos en las pruebas psicológicas realizadas. El profesional médico hará la valoración del da˜ no físico y psicopatológico tanto de la víctima como del agresor. Algunos operadores deberían atender al principio de mínima intervención limitándose a detectar la sospecha de maltrato y derivar a la VM a profesionales con formación específica. La entrevista se debe adaptar a la edad y etapa de madurez y desarrollo de la VM ya que es determinante en su capacidad de comunicación (tabla 1). Siempre debe primar el interés superior del/de la menor.

Sistemática de abordaje Consulta de fuentes de información y entrevistas con adultos Esta información permite una aproximación al caso, orientar la exploración de la VM y evitar reevaluaciones innecesarias. Además, aporta evidencias adicionales congruentes o no con los hechos descritos. Es recomendable analizar estos elementos: denuncia y diligencias de investigación; historia clínica; informe médico-forense de lesiones (si hubo intervención de guardia); informes psicológicos e informes de Equipos Psicosociales de Familia, de Servicios Sociales Comunitarios y de Equipos de Orientación Educativa. El papel del/de la trabajador/a social es de gran valor para ello. También es necesario entrevistar a adultos que tengan relación con la VM (principalmente progenitores, pero también profesorado, pediatras, familia de acogida, etc.). La información facilitada por progenitores, principalmente en conflictos enconados de separación o custodia, debe valorarse con precaución ya que puede ser confusa o sesgada.

Entrevista y exploración psíquica de la víctima menor El modelo de exploración propuesto se basa en una entrevista semiestructurada dividida en tres bloques (tabla 2). En un primer bloque se recogen los datos biográficos, familiares, educativos y sanitarios, a la vez que se efectúa la exploración psicopatológica. En un segundo bloque la entrevista se focaliza en el análisis de la violencia sufrida y sus consecuencias. Se recomienda un guión abierto y flexible, con preguntas formuladas en términos que faciliten las

31 respuestas amplias y la espontaneidad. Si de forma espontánea no han salido referencias acerca de la violencia sufrida, se intentará abordar de forma sencilla, evitando preguntas dirigidas o sugestivas. En un tercer bloque se realizarán preguntas cerradas que recabarán información específica y se decidirá qué instrumentos psicométricos se aplicarán. La entrevista deberá adaptarse a la edad y desarrollo madurativo, tanto para marcar el curso de la entrevista, como para elegir el tipo de preguntas a realizar. De manera genérica podemos diferenciar tres submodelos: nos, • Submodelo A: La evaluación de menores hasta 2 a˜ sin capacidad comunicación verbal. Se realizará siempre acompa˜ nado de un adulto, del que se obtendrá la información de interés. Con el/la menor se obtendrán los datos a través de juego y observación. • Submodelo B: Para evaluación de menores de 3 a 6 a˜ nos, con capacidad de comunicación verbal limitada. • Submodelo C: Para evaluación de menores con capacidad para mantener una comunicación verbal desarrollada (preadolescencia y adolescencia). Se debe recoger el consentimiento informado del familiar explicando, tanto a este como a la VM, de manera comprensible el alcance y los objetivos del reconocimiento. Si intervienen 2 peritos hay que marcar las pautas a seguir por cada profesional: uno debe jugar un papel más cercano con la víctima, dirigiendo la entrevista, y otro mantener un rol secundario, observando y recogiendo datos, y a˜ nadiendo, en caso necesario, cuestiones no tratadas. Si se requiere más de una entrevista, se programará en tiempo cercano (1-2 semanas) y se realizará por los mismos profesionales. A fin de que la VM hable de sus experiencias de una manera detallada y sin reservas se recomienda5,14---19 : • Utilizar metodología que priorice su bienestar psíquico y favorezca un buen rapport. • Realizar la entrevista en un espacio tranquilo y adaptado de la clínica forense. • Favorecer un ambiente seguro y un clima de confianza que minimice la victimización secundaria y el miedo a represalias por terceros. • Una actitud empática, abierta, de escucha activa y con contacto visual cercano. Se deben evitar las interferencias e incentivos. • Utilizar preguntas sencillas y lenguaje comprensible adaptado a la edad. • Usar materiales como juguetes o dibujos, especialmente con los/las más peque˜ nos/as, que estimulen la comunicación simbólica y las verbalizaciones. • Utilizar las referencias y conductas del/de la ni˜ no/a como guías, evitando comentarios juiciosos. • No invadir el espacio personal de la VM ni ejercer presión temporal. • Realizar la entrevista sin presencia de progenitores (salvo en menores sin capacidad de comunicación). Con el objetivo de sistematizar las entrevistas se han propuesto diversas guías de actuación como el protocolo de entrevista forense del Estado de Michigan (tabla 3) y el protocolo de investigación para víctimas de abuso sexual18,19 .

32 Tabla 2 y C)

R. García-Martín, B. Morentin Modelo de exploración propuesto: Bloques e ítems a explorar en función de la edad de la víctima menor (patrón A, B Submodelo

Bloque 1 Organigrama familiar

Antecedentes familiares

Datos sanitarios

Desarrollo evolutivo

Datos de ámbito educativo

Exploración psicopatológica

Estructura familia origen: • Padre • Madre • Hermanos/as Relación entre progenitores Relación con hermanos/as Relaciones familiares (durante la relación y tras la denuncia) Lugar de residencia de familia origen Lugar de residencia actual del menor Convivencia con progenitores Factores de riesgo para maltrato en progenitores: • Enfermedades físicas y mentales • Abuso de alcohol y/o drogas • Antecedentes de abuso y maltrato • Coexistencia con violencia de género Antecedentes médicos Embarazo/parto Seguimiento visitas pediatra/calendario vacunal Peso y talla Enfermedades físicas y mentales, discapacidad intelectual Tratamientos recibidos en la actualidad Historia salud mental infanto-juvenil Adicciones (videojuegos/redes sociales) Consumo de tóxicos Area postural Manipulación Socialización Lenguaje y lógica matemática Centro educativo al que acude Horario que permanece centro (aula matinal, comedor, actividades extraescolares) Cambios de centro tras la separación Curso actual Problemas académicos (repetir curso) Necesidad de apoyo Actividades extraescolares fuera del centro Relaciones con el profesorado (expulsiones) Relaciones con iguales en centro (bulling) Lenguaje y comunicación Área cognitiva Área emocional y afectiva Área conductual Área sexual Área social y moral Nivel de autonomía

A ≤ 2 a˜ nos

B 3 a 6 a˜ nos

C ≥ 7 a˜ nos

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Valorable

Sí

Sí

No

No

No

Sí

Sí

No

Sí

Sí

Valoración forense integral del maltrato infantil intrafamiliar

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Tabla 2 (continuación) Submodelo

Bloque 2 Datos relacionados con la violencia sufrida

Valoración del da˜ no físico

no Valoración del da˜ psíquico

Bloque 3 Instrumentos de evaluación aplicados

Tipo de violencia presenciada (a quién se dirige): • Perinatal • Intervención • Victimización: ◦ Física ◦ Psíquica ◦ Verbal ◦ Negligencia • De participación • De testigo • De observador • De consecuencias Respuesta frente a la violencia Tipo de lesión física Mecanismo de producción Nexo causal Tiempo de curación (INSS) Secuela Reacciones agudas y crónicas en respuesta al trauma Nexo causal Tiempo de curación (INSS) Secuela Dibujo de la figura humana (DFH) Test del dibujo de la familia (método Corman) Prueba gráfica de la casa, el árbol y la persona (John Buck) Test de la persona bajo la lluvia (Colombo, Barilari y Agosta, 2013) Test apercepción temática (CAT) para ni˜ nos Trauma Symptom Checklist-Alternative Version (Runyan, 2005) Children’s Depression Scale (CDS) (M. Lang y M. Tisher) State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) Test autoevaluativo multifactorial de adaptación infantil (TAMAI) (P. Hernández) Escalas de valoración conductual

Áreas de análisis en la exploración psíquica Lenguaje y comunicación El primer contacto debe promover una comunicación espontánea. Se sugiere comenzar con una presentación informal y cercana que facilite el acercamiento con la VM. Mediante conversaciones sencillas se podrá evaluar su capacidad para comunicarse, expresar ideas y pensamientos. Hasta los 7 a˜ nos no se desarrollan habilidades básicas de diálogo como pedir aclaraciones o mostrar disconformidad si creen que no han sido comprendidos.

A ≤ 2 a˜ nos

B 3 a 6 a˜ nos

C ≥ 7 a˜ nos

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Uso controvertido

Uso controvertido

No

Valorable

Sí

Se debe valorar el curso, la entonación y el contenido del lenguaje, así como la capacidad sintáctica y la riqueza de vocabulario. Área cognitiva Evaluaremos la capacidad de atención y concentración, el desarrollo intelectual y las funciones mnésicas. La cantidad de información recordada variará según la edad: con 5-6 a˜ nos se posee capacidad de memoria consistente para ofrecer un relato con algunos detalles, pero se tendrá dificultad para ordenar los recuerdos de forma episódica.

34

R. García-Martín, B. Morentin

Tabla 3 Etapas propuestas para la recogida del relato en el protocolo de «Entrevista forense del Estado de Michigan» (parcialmente modificada) Fase 1. Preparación del entorno de la entrevista Fase 2. Presentación Fase 3. Competencia legal (la verdad/la mentira) Fase 4. Establecer las reglas de base

Fase 5. Entrevista de práctica

Fase 6. Introducir el tema

Fase 7. Interrogatorio y clarificación

Fase 8. Cierre

Colocación de materiales de grabación si así se considera necesario, recomendado especialmente en abusos sexuales. Idealmente video y en su defecto audio. Técnica adaptada a la edad del/de la menor. Su finalidad es propiciar una intervención más cercana. Transmitir al/a la menor que solo deberá contar las cosas que ha vivido en primera persona, para ello se decide si es necesario hablar de la verdad y la mentira, y se adquiere un compromiso verbal para decir la verdad. La VM será informada de que no tiene que contestar a todo lo preguntado, solo si lo sabe. También se le informará de que tiene libertad de corregir al profesional cuando crea que se ha equivocado o que no ha entendido algo. Necesaria para completar el rapport y facilitar que la VM hable. La finalidad es hacer que el menor se encuentre cómodo y conseguir información previa sobre su capacidad verbal, sus habilidades y desarrollo. Se pueden utilizar una primera tanda de preguntas dirigidas en las que se exploran sus gustos y actividades. En una segunda parte se le pide que nos relate detalladamente un evento cercano y agradable. Ello ayudará a que la VM piense que la entrevista no va a estar dominada continuamente por una persona adulta. Se debe hacer una transición en la que se introduzca el tema a abordar de forma poco sugestiva, evitando palabras que proyecten interpretaciones de adultos (abuso, da˜ no, lesión, malo). Podemos empezar con «...Ahora es el momento de hablar de. . .». Se busca la narrativa libre. Se intentará obtener información solo con estímulos abiertos, indicando que relate lo ocurrido, aportando también detalles peque˜ nos, aunque no le parezcan importantes. Además, se deberá animar con expresiones de atención. Se deben evitar en esta fase preguntas directas, porque la información tendría menos valor. Se realizará después con las dudas que nos haya generado el relato abierto. Jerarquía de preguntas desde las más abiertas hasta las más sugestivas, intentando dar siempre el siguiente orden: preguntas abiertas, específicas, pero no tendenciosas (sobre detalles relativos a cuestiones ya mencionadas por el ni˜ no), cerrado (permiten un número limitado de opciones) y tendenciosas (sugieren las respuestas deseadas y contienen información que la VM no ha aportado. Se vuelve a temas neutros. Por último, se le agradece que haya acudido.

VM: víctimas menores.

Existen otros factores que influyen en el recuerdo como son el déficit de atención, el tiempo transcurrido desde la experiencia y la habitualidad del maltrato, que tiende a borrar las diferencias entre episodios y sustituirlos con guiones estereotipados. Habrá que tener en cuenta las posibles distorsiones cognitivas derivadas del MII como son los sesgos atribucionales hostiles que hacen que la VM modifique su patrón relacional con otras personas por miedo a ser rechazado, la internalización de patrones de resolución de conflictos de carácter agresivo que puede aumentar el rechazo entre iguales o la culpa como desencadenante de la agresión. Todo ello va a afectar su autoconcepto y en cómo interprete y relate los hechos vivenciados. Área emocional y afectiva En la entrevista es primordial explorar el nivel de conocimiento que la VM tiene de sus afectos y emociones y su

capacidad para transmitirlos. Las herramientas gráficas (p. ej., dibujos de rostros o «caritas» o del «monstruo de las emociones») facilitan esta valoración. Se indagará sobre el estado de ánimo general y sus fluctuaciones («¿cómo te sientes casi todo el tiempo?», «¿qué te pone feliz?», «¿qué te pone triste?»), sobre la ira y rabia («¿qué haces cuando quieres algo y no puedes conseguirlo?», «¿te enfadas mucho?», «¿te peleas fuera de casa?») y sobre los miedos y sentimientos de angustia («a mí me dan mucho miedo las ara˜ nas, ¿hay algo que te de mucho miedo a tí?», «¿con qué eres capaz de apartar ese miedo?», «¿alguien te ayuda cuando sientes miedo?»). Se anotarán las expresiones emocionales (posturas, expresiones faciales, verbalizaciones) reactivas a los hechos relatados. La evaluación de esta área tiene especial complejidad debido a la dificultad de introspección que tienen los/las menores, lo que puede provocar sesgos de interpretación del relato.

Valoración forense integral del maltrato infantil intrafamiliar Área conductual Se evalúa la actitud de la VM al entrar en la consulta y separarse del progenitor que le acompa˜ na, la capacidad para mantenerse sentado, las acciones y gestos, los movimientos repetitivos, las posturas extra˜ nas y la excesiva contención o pasividad. También su actitud con relación al profesional que entrevista y a las preguntas realizadas, si permite el contacto visual, si se muestra sumiso, cooperativo, cauteloso, atento, amistoso, hostil, rebelde, retador, etc. En menores muy peque˜ nos, dada la hiperactividad propia de su edad, es recomendable ofrecer un espacio amplio que permita el juego y que valdrá para analizar en qué etapa de desarrollo del juego se encuentra. Área sexual Se debe analizar el grado de desarrollo y la identidad sexuales y de género. A partir de los 6 a˜ nos se comienza a fijar la identidad sexual; hasta entonces esta depende de factores superficiales como la vestimenta. Para explorar la madurez sexual es práctico utilizar películas o cuentos que el/la menor conozca y en los que pueda identificarse con un personaje. Posteriormente, podremos preguntarle el motivo de su elección para detectar si ha estado condicionado por diferencias vinculadas al sexo. Se tendrá en cuenta el conocimiento que la VM tenga tanto de su sexualidad como de las actividades sexuales realizadas por otras personas, prestando especial atención al vocabulario, gestos y ademanes que pudieran hacer sospechar que mantiene un contacto sexual inapropiado para su edad (especialmente en la violencia sexual). Área social y moral En el MII es primordial conocer la estructura familiar: descripción de los miembros, tipo de relaciones y roles intrafamiliares y posición que ocupa la VM. También se debe indagar sobre su red social: visión general de la escuela, actitud y relaciones con el profesorado y alumnado, y relaciones en contextos ajenos a la escuela, como parques, actividades extraescolares y vecindad. En la etapa preescolar se inician las relaciones fuera del entorno familiar. Hasta los 7 a˜ nos se irá ampliando la red social siendo el criterio de selección de amistades y personas importantes, la cercanía física o los atributos materiales que le ofrezcan. Desde los 7 a los 12 a˜ nos el patrón relacional da un cambio significativo y el rasgo más destacable es la reciprocidad o la cooperación bilateral. Para obtener datos relativos a esta área se sugieren preguntas del tipo «¿cuántas personas forman tu familia?», «¿cuántas personas viven en casa?», «¿puedes dibujar a tu familia?», «¿cómo te portas en casa?», «¿y cómo dicen que te portas?», «¿qué pasa si uno se porta mal?», «¿qué hay que hacer para portarse mal?». Para analizar el tipo de relaciones entre iguales se utilizarán frases del tipo: «¿a qué cole vas?», «¿quién es tu profe?», «¿qué parte del cole te gusta más?», «¿a qué te gusta jugar en el cole?», «¿tienes algún/a amigo/a?», «¿qué haces con tus amigos/as?». En la pubertad la persona comienza a ser autónoma en sus principios morales y desarrolla conciencia normativa. Durante la etapa preescolar y escolar la obediencia del/de la menor está vinculada al binomio «premio-castigo» y su visión del mundo tiene una perspectiva polarizada «bueno-malo».

35 Por este motivo, se debe evaluar con cautela las manifestaciones sobre cuestiones que impliquen juicios morales.

Recogida del relato Uno de los objetivos principales de la pericia forense en el MII es lograr un relato minucioso sobre los hechos investigados. El relato, en ausencia de otros indicadores de maltrato, es una pieza imprescindible e incluso puede ser la única prueba de cargo. Se debe realizar con cuidado evitando preguntas sugestivas y atendiendo a la especial vulnerabilidad de la VM. La existencia de sesgos que pueda comprometer la objetividad del informe forense es una materia de preocupación entre expertos en MII17 . Los principales sesgos que dificultan la recogida de un relato fidedigno son: • Sesgo externo, derivado de interferencias de adultos próximos a la VM. Puede condicionar una interpretación adulta de los hechos. Es frecuente en familias que mantienen denuncias cruzadas por disputa de custodia. • Sesgo de interpretación. Es imprescindible tener en cuenta que la calidad y riqueza del relato está condicionada por la etapa madurativa y las habilidades de comunicación del/de la menor (tabla 1). • Sesgo metodológico, que evitaremos sistematizando la entrevista (tablas 2 y 3).

Otras herramientas diagnósticas psicológicas El uso de escalas o test vendrá condicionado por la edad y la capacidad de comunicación de la VM18---22 (tabla 1). Su empleo requiere tener formación y entrenamiento para su aplicación e interpretación. En la etapa preescolar los cuestionarios son de valor muy limitado o nulo. Algunos peritos usan técnicas proyectivas gráficas que permiten acceder a los contenidos internos de la VM y ayudan a establecer un buen rapport23 . Se deben presentar como un juego y no como una herramienta de trabajo. Entre las técnicas grafoproyectivas más utilizadas se encuentran la prueba de dibujo de la figura humana (DFH), la prueba del dibujo de la familia (método Corman) y la prueba gráfica de la casa, el árbol y la persona (John Buck). Las pruebas proyectivo/pictóricas como el test de apercepción temática (CAT) para ni˜ nos utilizan láminas que deben ser interpretadas por el/la menor23---25 . Entre los instrumentos más utilizados para la valoración conductual en la edad escolar hay dos escalas que evalúan las conductas problemáticas a través de datos ofrecidos por progenitores: el Child Behavior Checklist26,27 , que incluye los últimos 6 meses y el Weekly Behavior Report28,29 , que valora la última semana. La escala Trauma Symptom Checklist-Alternative Version30 , útil a partir de los 8 a˜ nos, evalúa la sintomatología característica del trastorno estrés postraumático, ansiedad y depresión. La utilidad de las pruebas psicológicas en la práctica clínica está bien establecida mientras que no ocurre lo mismo en el ámbito pericial19-21 . El valor forense de las pruebas proyectivas o las escalas auto y hetero aplicadas es altamente controvertido y ha sido cuestionado por su escasa rigurosidad metodológica y no existir suficiente evidencia empírica23,31 .

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R. García-Martín, B. Morentin

Tabla 4

Indicadores clínicos físicos y psíquicos característicos del maltrato infantil intrafamiliar

Indicadores

Consecuencias en la salud

Tipología maltrato Físico

Físicos

Psíquicos

Cognitivo

Emocional

Conductas

Lesiones óseas Lesiones dérmicas Lesiones genitales/anales ETS antes de pubertad Infecciones urinarias Embarazo Intoxicaciones Malnutrición Falta de higiene Retraso lenguaje Retraso comprensión Déficit lectoescritura Percepciones distorsionadas Autoestima Ansiedad/angustia Depresión Hiperactividad Irritabilidad, agresividad Autolesivas Timidez, retraimiento Desconfianza Evitativas Regresivas Somatizaciones Sexualizadas Somnolencia Apego ansioso

Sí Sí

Negligecia

Abuso sexual

Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí

Sí

Emocional

Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí

Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí

Sí Sí

ETS: enfermedades de transmisión sexual.

La validez de los dibujos de figuras humanas es aún más limitada. Algunos autores, en general recomiendan abstenerse de aplicar estas técnicas en contextos específicamente forenses31 . En caso de usarse, las técnicas proyectivas deben interpretarse de forma complementaria e integrada con los datos de la exploración y entrevista, y su uso debería limitarse a ayudar al menor a clarificar y apoyar su relato. No deben considerarse como un test diagnóstico ni tampoco como únicos indicadores en la evaluación de MII24 .

Análisis de los indicadores de maltrato infantil intrafamiliar El análisis de los indicadores desde un punto de vista pericial debe realizarse con cautela y con una perspectiva global. Se tendrán en cuenta los indicadores de riesgo y de protección familiar y sociocultural que han podido favorecer la violencia dentro de la familia, los factores de vulnerabilidad infantil y las lesiones físicas y psíquicas detectadas en la víctima (tabla 4), las cuales serán valoradas como indicadores clínicos secundarios al maltrato. Se tratan de indicadores característicos y no específicos ya que pueden deberse a otras causas.

Indicadores de riesgo familiar y sociocultural asociados al maltrato Es fundamental analizar el núcleo familiar y el contexto sociocultural en el que se desenvuelve la víctima. Partiendo de la premisa de que no hay características demográficas o familiares que excluyan la posibilidad de MII, se pueden identificar algunos indicadores que vienen recogidos en el modelo integral de maltrato infantil y que pueden facilitar el abuso. Este modelo diferencia entre indicadores compensadores (de protección) y potenciadores (de riesgo y vulnerabilidad)32,33 . Los principales indicadores de riesgo en progenitores son la disarmonía socio-familiar, la historia familiar de abuso, la escasez de habilidades, las enfermedades mentales, los trastornos de personalidad, la dependencia a tóxicos y el abuso a drogas legales34 . Entre los indicadores de vulnerabilidad se incluye la incapacidad derivada de enfermedades físicas y/o psíquicas, ya sean congénitas o adquiridas, los trastornos de conducta, el nacimiento prematuro y de hijos/as no deseados/as.

Indicadores de da˜ no psíquico El da˜ no psíquico puede evidenciarse a través de sintomatología heterogénea que afecta al plano cognitivo, emocional

Valoración forense integral del maltrato infantil intrafamiliar o conductual. En la tabla 4 se incluyen los indicadores clínicos más habituales. Su intensidad varía según las características del abuso (tipo, duración y frecuencia), de la familia (comorbilidad psiquiátrica, familias disfuncionales,...), del apoyo socio-familiar posdenuncia y de la propia víctima (edad, experiencia subjetiva del acontecimiento y capacidad de sobreponerse a la experiencia traumática). Un factor condicionante para la resiliencia será el relacionado con las atribuciones cognitivas que la VM haga del abuso sufrido y la capacidad de hacer frente al mismo. La ausencia de da˜ no psíquico no indica ausencia de maltrato. Entre el 25 y el 50% de los menores sometidos a maltrato grave se encuentran asintomáticos, y no presentan alteraciones emocionales o trastornos psiquiátricos en el momento de la valoración5 . En el caso de víctimas infantiles y preescolares el grupo de personas que desarrollan un cuadro clínico traumático es aún más reducido. Por otro lado, la presencia de indicadores psicológicos asociados en la literatura al MII en el menor peritado no indica necesariamente que se corresponda a una victimización por MII ya que no existe ningún síntoma específico de MII y puede corresponderse a la exposición a otro estresor psicosocial31 . Incluso, en el abuso sexual se defiende que existe una sobrevaloración a la hora de considerar las conductas sexualizadas como un indicador de abuso sexual infantil31 . La determinación de la existencia o no de MII no se puede interferir por la presencia o ausencia de síntomas (indicadores) psicológicos, siendo necesaria la evaluación global e integrada de todos los hallazgos. El síntoma agudo más frecuente en el periodo inmediato al hecho abusivo es la angustia psicológica, que generalmente es de corta duración, aunque puede mantenerse una vez desaparecido el estresor. Tras esta angustia podrán aparecer cambios cognitivos, emocionales y conductuales con mayor o menor intensidad y duración. En ocasiones estos cambios psicológicos se consolidan durante la infancia, pudiendo desencadenar trastornos de la salud mental infantil que pueden continuar hasta la edad adulta7,8 . Las VM tienen más riesgo de sufrir trastornos de conducta, de hiperactividad, de atención, de depresión y de apego. También de desarrollar trastornos conductuales con problemas académicos y de delincuencia durante la adolescencia. En los casos de negligencia severa durante la edad preescolar se pueden desencadenar trastornos del desarrollo emocional y cognitivo7 . Además, podremos encontrar otras psicopatologías como son trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno adaptativo, trastorno con síntomas somáticos, trastorno de ansiedad de separación, trastorno de apego reactivo, trastorno de relación social desinhibida, amnesia disociativa, regresiones y fobias7,8,17,35 . Existen diferencias según el género, siendo las ni˜ nas más propensas a padecer trastornos de internalización (depresión, ansiedad o aislamiento) y los ni˜ nos de externalización (alteraciones de la conducta). Entre las consecuencias destacables que aparecen a largo plazo se encuentran los trastornos de socialización en la etapa adulta y la violencia transgeneracional36 .

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Indicadores de da˜ no físico Las lesiones traumáticas son poco frecuentes y por lo general inespecíficas (tabla 4). Hay que valorar la posible existencia de retraso en el desarrollo pondoestatural o motor, relativamente frecuente en el MII reiterado y en el de negligencia. Los hallazgos de los estudios complementarios médicos, toxicológicos y biológicos son de indudable valor como elementos objetivos en el maltrato físico y sexual. Subrayar la importancia de una actuación precoz para evitar perder indicios físicos o biológicos.

Nexo causal entre hechos y da˜ no. Análisis de la credibilidad Es uno de los puntos de mayor complejidad en la evaluación del MII37-39 . Debido a su complejidad es imprescindible la valoración integral y multidisciplinar, y tener en cuenta todas las fuentes externas de información disponibles. En la tabla 5 se recogen los ítems a analizar para concluir si los hallazgos son coherentes o no, y en qué grado, con lo que cabría esperar en función del relato. El establecimiento de un nexo causal entre da˜ no psíquico y victimización requiere un análisis profundo para detectar la sintomatología existente en el momento de los hechos y del reconocimiento, las secuelas, los resultados de las pruebas complementarias, así como la presencia de cambios conductuales y de personalidad tras los hechos (tabla 5). Se debe investigar la influencia de factores de distorsión o confusión y la existencia de otros potenciales estresores psicosociales que puedan justificar el da˜ no psicológico (tabla 5). Es recomendable indicar la posibilidad de establecer un vínculo monocausal entre maltrato y lesión. Se trata de determinar la existencia de criterios de credibilidad en las declaraciones realizadas por menores que hayan sufrido una historia de maltrato y determinar criterios de falsabilidad en aquellos que hayan falseado o inventado la declaración. Cuando no existen indicadores físicos o biológicos objetivos y las pruebas recogidas de fuentes de documentación externa son escasas o nulas, el análisis de credibilidad del testimonio constituye un pilar fundamental en la investigación. En estos supuestos el riesgo interpretativo y subjetivo de la persona que perita es mayor, por lo que debe ser especialmente cauto en las conclusiones. Se debe de tener en cuenta factores personales de la VM que afecten su capacidad para relatar con exactitud un suceso vivenciado: capacidad de comunicación, intelectiva, mnésica y lingüística; influencia del tratamiento psicológico recibido; y resistencia a interferencias externas (sugestionabilidad). Otras variables que pueden afectar el relato son la demora entre maltrato y entrevista, la recuperación múltiple (distorsión del recuerdo por recordar el maltrato de forma repetida) y el estrés durante la exploración39 . La técnica más usada en el contexto forense en la credibilidad es la Statement Validity Assessment (SVA) que se compone de una entrevista dirigida a obtener un testimonio lo más extenso y preciso posible, un análisis del relato bajo los criterios de realidad Criterion Based Content Analysis (CBCA) y una lista de validez que pondera factores externos del relato.

38 Tabla 5

R. García-Martín, B. Morentin Valoración de criterios de causalidad y análisis de credibilidad

1. Valoración de los datos asociados con el relato de maltrato: a. Coherencia interna del relato: descripción plausible y lógica de los hechos en función de la coherencia contextual, la consistencia lógica y la homogeneidad espacio-temporal b. Equilibrio entre la información sensoperceptiva aportada (formas, texturas,...) y la información idiosincrática (sentimientos propios y del agresor) c. Adecuación entre el lenguaje de los hechos y las emociones con que se expresan d. Consistencia entre los hechos y las acciones realizadas por la VM para enfrentarlas e. Congruencia entre la comunicación verbal y no verbal en el relato de los hechos 2. Valoración de los datos físicos (síntomas y signos) consistentes con los hechos: a. Evaluar si, en función de los conocimientos médicos, los datos recogidos se corresponden con el tipo de maltrato alegado; o si por el contrario sintomatología que debería haber estado presente no ha sido descrita: i. Síntomas y signos narrados durante los hechos y en el periodo inmediatamente posterior ii. Síntomas y signos observados en el momento del reconocimiento iii. Hallazgos de las pruebas médicas iv. Secuelas físicas a medio y largo plazo 3. Valoración de los datos psicológicos consistentes con los hechos: a. Evaluar si, en función de los conocimientos médicos, los datos recogidos constituyen reacciones esperables o típicas de un estrés extremo tomando en consideración la etapa evolutiva del/de la menor: i. Sintomatología y reacciones sufridas durante los hechos y en el periodo inmediatamente posterior ii. Sintomatología en el momento del reconocimiento iii. Secuelas psicológicas a medio/largo término iv. Resultados de los test o de la evaluación psicométrica consistentes 4. Valoración de los cambios conductuales y de la personalidad tras los hechos: a. Requiere conocer en detalle el estado previo y posterior de la VM para así poder relacionarlos temporalmente con el suceso traumático: i. Existencia de cambios en la personalidad objetivos y verificables ii. Presencia de cambios funcionales (relaciones familiares, rendimiento escolar, sociabilidad,. . .) 5. Valoración de concausas: a. Enfermedades físicas o mentales o traumas anteriores que contribuyan al cuadro clínico b. Factores de estrés coexistentes (p, ej., separación de los padres, conflictividad por la custodia, problemas escolares,. . .) que justifiquen las alteraciones detectadas o bien las perpetúen o agraven 6. Valoración de los factores de confusión o distorsión del relato: a. Elementos motivacionales de beneficio/perjuicio por la denuncia: i. Existencia de beneficios con una denuncia falsa (puede apoyar inconsistencia) ii. Existencia de consecuencias negativas (exposición pública, vergüenza, peligro, otras) (apoya consistencia) b. Susceptibilidad a la sugestión c. Influencia de los progenitores 7. Elementos de corroboración o no de fuentes externas: a. Triangulación de la información con las entrevistas a familiares, testigos, etc., y con las fuentes documentales externas VM: víctimas menores.

El CBCA contempla 19 criterios agrupados en cinco categorías:

5. Elementos específicos de la ofensa: detalles específicos.

1. Características generales: estructura lógica, elaboración desestructurada, cantidad de detalles. 2. Contenidos específicos: engranaje contextual, descripción de interacciones, reproducción de la conversación, complicaciones inesperadas durante el incidente. 3. Peculiaridades del contenido: detalles inusuales, detalles superfluos, incomprensión de detalles relatados con precisión, asociaciones externas relacionadas, alusiones al estado mental subjetivo, atribución del estado mental del autor del delito. 4. Contenidos referentes a la motivación: correcciones espontáneas, admitir fallos de memoria, plantear dudas sobre el testimonio, auto-desaprobación, perdón del autor de delito.

Este instrumento fue desarrollado para el análisis técnico de la prueba testifical en el abuso sexual infantil, y no es extrapolable a otros grupos poblacionales ni a otro tipo de víctimas de delitos no sexuales, aunque se utiliza como metodología orientativa en otro tipo de maltrato. Recientes estudios han evaluado la validez del CBCA mediante el análisis del coeficiente de correlación entre distintos expertos que analizaron declaraciones de abuso sexual. Los resultados no han sido totalmente homogéneos. En uno se concluyó que el SVA es un método sólido en el entorno forense, aunque proponían mejorar algunos de los criterios39 . En otro estudio se concluyó que sus resultados eran menos convincentes y proponían aumentar la precisión diagnóstica del CBCA agregando nuevos criterios38 .

Valoración forense integral del maltrato infantil intrafamiliar

Medidas civiles El Consejo General del Poder Judicial40 aconseja que en los casos en que la unidad familiar haya sido reconocida por la UVIVG, el informe concluya también sobre el régimen más adecuado de guardia y custodia y de visitas con el progenitor no custodio. Se deberá, por tanto, hacer análisis a fondo de las familias y evaluar los deseos y verdaderas necesidades de la VM, sin establecer por defecto la custodia compartida como interés superior. El verdadero interés del/de la menor será que se tenga en cuenta su opinión siempre y cuando su grado de madurez sea el adecuado.

Informe médico-forense El informe debe contener los datos del equipo forense interviniente, los datos personales de la VM y la metodología seguida (fuentes de información; modelo de exploración efectuado y uso de pruebas complementarias). Se debe indicar los datos relevantes para la causa judicial sobre los ítems de la exploración de los bloques 1, 2 y 3 (tabla 2); así como el tipo de da˜ no físico y psíquico sufrido (tabla 4), la necesidad de tratamiento, las perspectivas de recuperación y el posible nexo causal del da˜ no con los hechos denunciados Las conclusiones deberán basarse en evidencias sólidas ya que una peritación poco profesional puede producir da˜ nos irreparables en menores y familias. Además de las cuestiones directamente periciales, se deberá incluir las oportunas recomendaciones terapéuticas o medidas de protección de la VM basadas en la estructura familiar.

Bibliografía 1. Finkelhor D, Ormrod RK, Turner HA. The developmental epidemiology of childhood victimization. J Interpers Violence. 2009;24:711---31, http://dx.doi.org/ 10.1177/0886260508317185. 2. Sepúlveda A, La violencia de género como causa de maltrato infantil. Cuad Med forense. 2006;12:149---64 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n4344/11.pdf. 3. Pereda N, Guilera G, Abad J. Victimización infanto-juvenil na: Una revisión sistemática de estudios epideen Espa˜ miológicos. Papeles del psicólogo. 2014;35:66---77 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: http://www.redalyc. org/pdf/778/77830184009.pdf. 4. Arruabarrena MI. Maltrato Psicológico a los Ni˜ nos Ni˜ nas y Adolescentes en la Familia: Definición y Valoración de su Gravedad. Psychosocial Intervention. 2011;20:25---44, http://dx.doi.org/10.5093/in20n1a3. 5. Soriano FJ. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la atención primaria. En: Recomendaciones Previnfad/PAPPS. 2015 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: http://scielo.isciii. es/scielo.php?script=sci arttext&pid=S113976322009000100008&lng=es&tlng=en. 6. Jackson AM, Kissoon N, Greene C. Aspects of abuse: Recognizing and responding to child maltreatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2015;45:58---70, http://dx.doi.org/ 10.1016/j.cppeds.2015.02.001. 7. Slep AM, Heyman RE, Foran HM. Child maltreatment in DSM5 and ICD-11. Fam Process. 2015;54:17---32, http://dx.doi. org/10.1111/famp.1213.

39 8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo básico de intervención contra el maltrato infantil en el ámbito familiar: actualizado a la intervención en los supuestos de menores de edad víctimas de violencia de género. Madrid, 2014. 9. Ministerio de Justicia. Guías de actuación en la atención a menores víctimas en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 2018. 10. Abasolo AA. Estudio descriptivo del tipo de maltrato que sufren menores evaluados en la Unidad de Valoración Forense Integral de Bizkaia. Rev Esp Med Legal. 2019;45:4---11, http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.04.0042018. 11. Ruiz-Tejedor MP. Credibilidad y repercusiones civiles de las acusaciones de maltrato y abuso sexual Psicopatología Clínica Legal y Forense. infantil. 2004;4:155---70 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2515585. 12. Pereda N, Abad J. Enfoque multidisciplinar de la exploración del abuso sexual infantil. Rev Esp Med Legal. 2013;39:19---25, http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.10.002. 13. Dos Santos W, Oliveira Barroso-Júnior U. Características de los menores de 12 a˜ nos con examen médico forense por sospecha de abuso sexual en Salvador, Brasil. Rev Esp Med Legal. 2016;42:55---61, http://dx.doi.org/ 10.1016/j.reml.2015.06.004. 14. Laraque D, DeMattia A, Low C. Forensic child evaluation: A review. Mt Sinai J Med. abuse 2006;73:1138---47 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: http://europepmc.org/abstract/med/17285214. 15. Herman S. Improving decision making in forensic child sexual abuse evaluations. Law Hum Behav. 2005;29:87---120, http://dx.doi.org/10.1007/s10979-005-1400-8. 16. Rueda A, Santaella G, Eguía S. Guía clínica para la evaluación y diagnóstico del maltrato infantil. Revista iberoamericana de diagnóstico y evaluación psicológica. 2009;2:171---4 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible http://www.aidep.org/sites/default/files/2017en: 07/r28com2.pdf. 17. Antequera R. Evaluación psicológica del maltrato en la infancia. Cuad Med Forense. 2006;12:129---48 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n43-44/10.pdf. 18. Estado de Michigan. Grupo de Trabajo del Gobernador para la Justicia del Menor y Agencia para la Independencia de la Familia. Protocolo de entrevista forense. 19. Lamb ME, Orbach Y, Hershkowit I, Esplin PW, Horowitz D. A structured forensic interview protocol improves the quality and informativeness of investigative interviews with children: A review of research using the NICHD Investigative Interview Protocol. Child Abuse Negl. 2007;31:1201---31, http://dx.doi. org/10.1016/j.chiabu. 03.0212007. 20. Skellern C. Minimising bias in the forensic evaluation of suspicious paediatric injury. J Forensic Leg Med. 2015;34:11---6, http://dx.doi.org/10.1016/j.jflm.05.0022015. 21. Waterman J, Lusk R. Psychological testing in evaluation of child sexual abuse. Child Abuse Negl. 1993;17:145---59, http://dx.doi.org/10.1016/0145-2134(93)90014-V. 22. Saini SM, Hoffmann CR, Pantelis C, Everall IP, Bousman CA. Systematic review and critical appraisal of child abuse measurement instruments. Psychiatry Res. 2019;272:106---13, http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2018.12.068. 23. West MM. Meta-analysis of studies assessing the efficacy of projective techniques in discriminating child sexual abuse. Child Abuse Negl. 1998;22:1151---66, http://dx.doi.org/ 10.1016/S0145-2134(98)00086-6. 24. Pereda N, Arch M. Exploración psicológica forense del abuso sexual en la infancia: una revisión de procedimientos e instrumentos. Papeles del Psicólogo.

40

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

R. García-Martín, B. Morentin 2012;33:36---47 [consultado 28 Sep 2019]. Disponible en: https://psycnet.apa.org/record/2012-06780-005. Lilienfeld SO, Wood JM, Garb HN. The Scientific Status of Projective Techniques. Psychol Sci Public Interest. 2000:27---66, http://dx.doi.org/10.1111/1529-1006.002. Achenbach TM, Edelbrock C. Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, VT: Queen City Printers; 1983. Ackerman PT, Newton JE, McPherson WB, Jones JG, Dykman RA. Prevalence of post traumatic stress disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused children (sexual, physical, and both). Child Abuse Negl. 1998;22:759---74, http://dx.doi.org/10.1016/S0145-2134(98)00062-3. Cohen JA, Mannarino AP. A treatment outcome study for sexually abused preschool children: Initial findings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:42---50, http://dx.doi.org/ 10.1097/00004583-199601000-00011. Cohen JA, Mannarino AP. The Weekly Behavior Report: A Parent-Report Instrument for Sexually Abused Preschoolers. Child Maltreatment. 1996;1:353---60, http://dx.doi.org/ 10.1177/1077559596001004007. Runyan DK, Cox CE, Dubowitz H, Newton RR, Upadhyaya M, Kotch JB, et al. Describing maltreatment: Do child protective service reports and research definitions agree? Child Abuse Negl. 2005;29:461---77, http://dx.doi.org/ 10.1016/j.chiabu.2004.06.015. Scott T, Manzanero AL, Mu˜ noz JM, Köhnken G. Admisibilidad en contextos forenses de indicadores clínicos para la detección del abuso sexual infantil. Anuario de Psicología Jurídica. 2014;24:57---63, http://dx.doi.org/10.1016/j.apj.2014.08.001. Morales JM, Zunzunegui V, Martínez-Salceda V. Modelos conceptuales del maltrato infantil: una aproximación biopsicosocial. Gac Sanit. 1997;11:231---41, http://dx.doi.org/ 10.1016/S0213-9111(97)71302-5. Campbell KA, Cook LJ, LaFleur BJ, Keenan HT. Household, family, and child risk factors after an investigation

34.

35.

36. 37.

38.

39.

40.

for suspected child maltreatment: A missed opportunity for prevention. Arch Pedatr Adolesc Med. 2010;164:943---9, http://dx.doi.org/10.1001/archpediatrics.2010.166. McEwan M, Friedman SH. Violence by Parents Against Their Children: Reporting of Maltreatment Suspicions Child Protection, and Risk in Mental Illness. Psychiatr Clin North Am. 2016;39:691---700, http://dx.doi.org/10. 1016/j.psc.2016.07.001. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5 th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Lizana R. A mí también me duele. Ni˜ nos y ni˜ nas víctimas de la violencia de género en la pareja. Barcelona: Gedisa Ed; 2012. Welle I, Berclaz M, Lacasa MJ, Niveau G. A call to improve the validity of criterion-based content analysis (CBCA): Results from a field-based study including 60 children’s statements of sexual abuse. J Forensic Leg Med. 2016;43:111---9, http://dx.doi.org/10.1016/j.jflm.2016.08.001. Niveau G, Lacasa MJ, Berclaz M, Germond M. Inter-rater Reliability of Criteria-Based Content Analysis of Children’s Statements of Abuse. J Forensic Sci. 2015;60:1247---52, http://dx.doi. org/10.1111/1556-4029.12816. Bruck M, Ceci SJ, Hembrooke H. Reliability and credibility of young children’s reports. From research to policy and practice. Am Psychol. 1998;53:136---51, http://dx.doi. org/10.1037/0003-066X.53.2.136. Consejo General del Poder Judicial. Informe del Grupo de Expertos y Expertas en Violencia Doméstica y de Género del Consejo General del Poder Judicial acerca de los problemas técnicos detectados en la aplicación de la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género y en la de la normativa procesal, sustantiva u orgánica relacionada, y sugerencias de reforma legislativa que los abordan, de enero de 2011.