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Variante anatómica del colon como causa de colonoscopias completas fallidas
Correo de los lectores
son fundamentales para orientar el diagnóstico. El hallazgo de lesiones en placas descamativas bien delimitadas localizadas en áreas seborreicas faciales con importante componente inflamatorio, acompañadas de placas eritematoescamosas en otras partes del cuerpo, incluidos grandes pliegues, nos puede hacer sospechar este cuadro, que será confirmado mediante estudio histopatológico de una muestra cutánea3. Éste revelará las típicas características histológicas de psoriasis: paraqueratosis, elongación de las papilas dérmicas y microabscesos de polimorfonucleares en la epidermis. También puede ser de utilidad el estudio microbiológico, que pondrá de manifiesto la presencia de abundantes levaduras. El diagnóstico diferencial se realizará con otros cuadros que cursan clínicamente con lesiones de características eccematosas y eritema facial, como por ejemplo la dermatitis atópica y el eccema de contacto. En el tratamiento se podrán emplear corticoesteroides de baja potencia, sobre todo en la zona de la cara; agentes queratolíticos, como el ácido salicílico y la urea; antibióticos tópicos en caso de sobreinfección, y derivados antimicóticos en gel o en crema4,5, e incluso por vía oral6. También diversos autores han empleado el tacalcitol en aplicación tópica, dos veces al día durante 4 semanas, obteniendo buenos resultados7.
J. Blasco Melguizo y R. Ruiz Villaverde Servicio de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. España.
Bibliografía 1. Janniger CK, Schwartz RA. Seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 1995;52:149-55. 2. Gupta AK, Bluhm R. Itraconazole (Sporanox) for seborrheic dermatitis. Skin Therapy Lett 2002;7:4-8. 3. Kerl H, Pachinger W. Psoriasis: odd varieties in the adult. Acta Derm Venereol 1979;87:90-4. 4. Doring HF. Therapy and etiology of sebopsoriasis. Z Hautkr 1985; 60:1947-50. 5. Doring HF. Treatment of sebopsoriasis. A clinical trial – an etiological approach. Dermatologica 1984;169:125-33. 6. Faergemann J. Treatment of sebopsoriasis with itraconazole. Mykosen 1985;28:612-8. 7. Nakayama J. Four cases of sebopsoriasis or seborrheic dermatitis of the face and scalp successfully treated with 1a-24 (R)-dihydroxycholecalciferol (tacalcitol) cream. Eur J Dermatol 2000;10:528-32.
Variante anatómica del colon como causa de colonoscopias completas fallidas Sr. Director: Si bien la tendencia actual en gastroenterología es practicar cada vez más estudios endoscópicos para la valoración morfológica del tubo digestivo, relegando a un segundo plano los estudios radiológicos convencionales, no en todos los casos esta actitud es la más eficaz ni la más rentable desde un punto de vista diagnóstico. En este sentido, presentamos el caso de un varón de 67 años sometido a cuatro intentos fallidos de colonoscopia total tras serle resecado un pólipo adenomatoso de recto durante una colonoscopia izquierda, y en el que un enema opaco logró finalmente descartar la presencia de nuevos pólipos colónicos de tamaño significativo y acla670
FMC 2003;10(9):667-73
Figura 1. Enema opaco: anomalía de posición del colon. Divertículos (predominio en sigma).
rar, a la par, la causa del fracaso repetido del abordaje endoscópico del colon. Varón de 67 años de edad sin antecedentes patológicos de interés que consulta en abril de 1996 por varios episodios autolimitados de rectorragia durante unos 6 meses, sin dolor abdominal, cuadro constitucional o tenesmo acompañantes. El examen físico se apreciaba como único hallazgo patológico una lesión polipoide de algo más de 1 cm a punta de dedo al tacto rectal. Tanto el hemograma como los estudios de coagulación y bioquímica practicados estaban dentro de la normalidad. Se le practicó una colonoscopia que confirmó la existencia de un pólipo pediculado de mucosa aframbuesada y de unos 2 cm en el recto, que fue extirpado endoscópicamente y cuya histología fue de adenoma tubular. No se pudo completar la endoscopia por la presencia de heces ya desde el ángulo esplénico del colon. Por este motivo le fueron solicitadas de forma sucesiva otras tres exploraciones endoscópicas con la intención de valorar la totalidad de la mucosa colónica, sin que en ninguna de ellas se lograra alcanzar el colon derecho, pese a llevarse a cabo una adecuada preparación del colon, realización de maniobras de rectificación y avance habituales, y empleo de sedación profunda (propofol). Ante estas circunstancias hubo que optar por un estudio radiológico (enema opaco con técnica de doble contraste) para completar la valoración del colon. Dicho estudio mostró, por una parte, la ausencia de lesiones sugestivas de estenosis o pólipos y, por otra, demostró la causa plausible de los repetidos intentos fallidos de colonoscopia total (fig. 1), donde se aprecia una anomalía de posición del colon derecho con el ciego y el colon ascendente en posición medial y el apéndice en mesogastrio superpuesto a la tercera vértebra lumbar, así como imágenes de divertículos, fundamentalmente en sigma.
Correo de los lectores
La endoscopia digestiva se ha convertido en un estudio habitual en la práctica gastroenterológica diaria como método fiable de estudio morfológico del colon con pequeña morbimortalidad en manos experimentadas. Amplias series como la Wexner et al1, con más de 13.000 colonoscopias recogidas, determina como la complicación más frecuente la hipoxemia por efecto de la sedación administrada (el 5,6% de las exploraciones), seguida de hipotensión (1,2%) y la bradicardia sintomática (0,8%). Otras complicaciones, como la rectorragia o la perforación, son menos frecuentes y en casi todos los casos están relacionadas con maniobras terapéuticas durante el procedimiento (el 0,2 y el 0,05%, respectivamente), situándose la mortalidad atribuible a la técnica cercana a una de cada 2.000 exploraciones. Respecto al porcentaje de colonoscopias completadas con éxito, la mayoría de las series amplias ofrecen cifras no inferiores al 90% de los estudios practicados2-6. Las causas que determinan que el estudio colonoscópico no se haya podido completar son similares en las distintas series publicadas e incluyen fundamentalmente megacolon, lesiones obstructivas-estenosantes de la luz que impiden el paso del endoscopio, dolor e intolerancia a la técnica, tortuosidad o fijación del colon por bridas e inadecuada preparación del colon. El caso de nuestro paciente ejemplifica que, además de las causas antes señaladas de colonoscopias fallidas o incompletas, debemos siempre contemplar la posible existencia de variantes anatómicas del colon que dificulten la técnica. La realización más precoz de un enema opaco en nuestro paciente podría haber clarificado la causa de la dificultad técnica a la endoscopia por una parte y, por otra, haber evitado la repetición de estudios endoscópicos invasivos no exentos de riesgos para el paciente.
Figura 1.
F. Moreno-Martíneza, R. Rivera-Irigoinb y F.J. Fernández-Pérezb aMédico
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las Lagunas. Mijas-Costa. Málaga. Unidad Docente de Málaga. bUnidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España.
Bibliografía 1. Wexner SD, Garbus JE, Singh JJ. The SAGES Colonoscopy Outcomes Study Group. A prospective analysis of 13580 colonoscopies. Reevaluation of credentialing guidelines. Surg Endosc 2001;15:251-61. 2. Wexner SD, Forde KA, Sellers G, Geron N, Lopes A, Weiss EG, et al. How well do surgeons perform colonoscopy? Surg Endosc 1998; 12:1410-4. 3. Waye JD, Bashkoff E. Total colonoscopy: is it always possible? Gastrointest Endosc 1991;37:152-4. 4. Dickey W, Garrett D. Colonoscope length and procedure efficiency. Am J Gastroenterol 2002;97:79-82. 5. Marchall JB, Barthel JS. The frecuency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;39:518-9. 6. Church JM. Complete colonoscopy: how often? And if not, why not? Am J Gastroenterol 1994;89:556-60.
Figura 2.
Dextrocardia. A propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de un niño, varón, de 8 años de edad, que acude a nuestro servicio de urgencias por presentar una clínica de síndrome febril de probable origen viral.
En los antecedentes patológicos la familia refiere la presencia de dextrocardia objetivable desde la infancia y que se ha mantenido asintomático durante toda su vida, sin implicar ninguna repercusión en la vida diaria (figs. 1 y 2). Hasta el momento no se había realizado ningún estudio específico. El paciente fue dado de alta con tratamiento antipirético con paracetamol después realizar exploración física y valoración médica oportuna y diagnosticarse síndrome febril de origen viral. El paFMC 2003;10(9):667-73
671
son fundamentales para orientar el diagnóstico. El hallazgo de lesiones en placas descamativas bien delimitadas localizadas en áreas seborreicas faciales con importante componente inflamatorio, acompañadas de placas eritematoescamosas en otras partes del cuerpo, incluidos grandes pliegues, nos puede hacer sospechar este cuadro, que será confirmado mediante estudio histopatológico de una muestra cutánea3. Éste revelará las típicas características histológicas de psoriasis: paraqueratosis, elongación de las papilas dérmicas y microabscesos de polimorfonucleares en la epidermis. También puede ser de utilidad el estudio microbiológico, que pondrá de manifiesto la presencia de abundantes levaduras. El diagnóstico diferencial se realizará con otros cuadros que cursan clínicamente con lesiones de características eccematosas y eritema facial, como por ejemplo la dermatitis atópica y el eccema de contacto. En el tratamiento se podrán emplear corticoesteroides de baja potencia, sobre todo en la zona de la cara; agentes queratolíticos, como el ácido salicílico y la urea; antibióticos tópicos en caso de sobreinfección, y derivados antimicóticos en gel o en crema4,5, e incluso por vía oral6. También diversos autores han empleado el tacalcitol en aplicación tópica, dos veces al día durante 4 semanas, obteniendo buenos resultados7.
J. Blasco Melguizo y R. Ruiz Villaverde Servicio de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. España.
Bibliografía 1. Janniger CK, Schwartz RA. Seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 1995;52:149-55. 2. Gupta AK, Bluhm R. Itraconazole (Sporanox) for seborrheic dermatitis. Skin Therapy Lett 2002;7:4-8. 3. Kerl H, Pachinger W. Psoriasis: odd varieties in the adult. Acta Derm Venereol 1979;87:90-4. 4. Doring HF. Therapy and etiology of sebopsoriasis. Z Hautkr 1985; 60:1947-50. 5. Doring HF. Treatment of sebopsoriasis. A clinical trial – an etiological approach. Dermatologica 1984;169:125-33. 6. Faergemann J. Treatment of sebopsoriasis with itraconazole. Mykosen 1985;28:612-8. 7. Nakayama J. Four cases of sebopsoriasis or seborrheic dermatitis of the face and scalp successfully treated with 1a-24 (R)-dihydroxycholecalciferol (tacalcitol) cream. Eur J Dermatol 2000;10:528-32.
Variante anatómica del colon como causa de colonoscopias completas fallidas Sr. Director: Si bien la tendencia actual en gastroenterología es practicar cada vez más estudios endoscópicos para la valoración morfológica del tubo digestivo, relegando a un segundo plano los estudios radiológicos convencionales, no en todos los casos esta actitud es la más eficaz ni la más rentable desde un punto de vista diagnóstico. En este sentido, presentamos el caso de un varón de 67 años sometido a cuatro intentos fallidos de colonoscopia total tras serle resecado un pólipo adenomatoso de recto durante una colonoscopia izquierda, y en el que un enema opaco logró finalmente descartar la presencia de nuevos pólipos colónicos de tamaño significativo y acla670
FMC 2003;10(9):667-73
Figura 1. Enema opaco: anomalía de posición del colon. Divertículos (predominio en sigma).
rar, a la par, la causa del fracaso repetido del abordaje endoscópico del colon. Varón de 67 años de edad sin antecedentes patológicos de interés que consulta en abril de 1996 por varios episodios autolimitados de rectorragia durante unos 6 meses, sin dolor abdominal, cuadro constitucional o tenesmo acompañantes. El examen físico se apreciaba como único hallazgo patológico una lesión polipoide de algo más de 1 cm a punta de dedo al tacto rectal. Tanto el hemograma como los estudios de coagulación y bioquímica practicados estaban dentro de la normalidad. Se le practicó una colonoscopia que confirmó la existencia de un pólipo pediculado de mucosa aframbuesada y de unos 2 cm en el recto, que fue extirpado endoscópicamente y cuya histología fue de adenoma tubular. No se pudo completar la endoscopia por la presencia de heces ya desde el ángulo esplénico del colon. Por este motivo le fueron solicitadas de forma sucesiva otras tres exploraciones endoscópicas con la intención de valorar la totalidad de la mucosa colónica, sin que en ninguna de ellas se lograra alcanzar el colon derecho, pese a llevarse a cabo una adecuada preparación del colon, realización de maniobras de rectificación y avance habituales, y empleo de sedación profunda (propofol). Ante estas circunstancias hubo que optar por un estudio radiológico (enema opaco con técnica de doble contraste) para completar la valoración del colon. Dicho estudio mostró, por una parte, la ausencia de lesiones sugestivas de estenosis o pólipos y, por otra, demostró la causa plausible de los repetidos intentos fallidos de colonoscopia total (fig. 1), donde se aprecia una anomalía de posición del colon derecho con el ciego y el colon ascendente en posición medial y el apéndice en mesogastrio superpuesto a la tercera vértebra lumbar, así como imágenes de divertículos, fundamentalmente en sigma.
Correo de los lectores
La endoscopia digestiva se ha convertido en un estudio habitual en la práctica gastroenterológica diaria como método fiable de estudio morfológico del colon con pequeña morbimortalidad en manos experimentadas. Amplias series como la Wexner et al1, con más de 13.000 colonoscopias recogidas, determina como la complicación más frecuente la hipoxemia por efecto de la sedación administrada (el 5,6% de las exploraciones), seguida de hipotensión (1,2%) y la bradicardia sintomática (0,8%). Otras complicaciones, como la rectorragia o la perforación, son menos frecuentes y en casi todos los casos están relacionadas con maniobras terapéuticas durante el procedimiento (el 0,2 y el 0,05%, respectivamente), situándose la mortalidad atribuible a la técnica cercana a una de cada 2.000 exploraciones. Respecto al porcentaje de colonoscopias completadas con éxito, la mayoría de las series amplias ofrecen cifras no inferiores al 90% de los estudios practicados2-6. Las causas que determinan que el estudio colonoscópico no se haya podido completar son similares en las distintas series publicadas e incluyen fundamentalmente megacolon, lesiones obstructivas-estenosantes de la luz que impiden el paso del endoscopio, dolor e intolerancia a la técnica, tortuosidad o fijación del colon por bridas e inadecuada preparación del colon. El caso de nuestro paciente ejemplifica que, además de las causas antes señaladas de colonoscopias fallidas o incompletas, debemos siempre contemplar la posible existencia de variantes anatómicas del colon que dificulten la técnica. La realización más precoz de un enema opaco en nuestro paciente podría haber clarificado la causa de la dificultad técnica a la endoscopia por una parte y, por otra, haber evitado la repetición de estudios endoscópicos invasivos no exentos de riesgos para el paciente.
Figura 1.
F. Moreno-Martíneza, R. Rivera-Irigoinb y F.J. Fernández-Pérezb aMédico
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las Lagunas. Mijas-Costa. Málaga. Unidad Docente de Málaga. bUnidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España.
Bibliografía 1. Wexner SD, Garbus JE, Singh JJ. The SAGES Colonoscopy Outcomes Study Group. A prospective analysis of 13580 colonoscopies. Reevaluation of credentialing guidelines. Surg Endosc 2001;15:251-61. 2. Wexner SD, Forde KA, Sellers G, Geron N, Lopes A, Weiss EG, et al. How well do surgeons perform colonoscopy? Surg Endosc 1998; 12:1410-4. 3. Waye JD, Bashkoff E. Total colonoscopy: is it always possible? Gastrointest Endosc 1991;37:152-4. 4. Dickey W, Garrett D. Colonoscope length and procedure efficiency. Am J Gastroenterol 2002;97:79-82. 5. Marchall JB, Barthel JS. The frecuency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;39:518-9. 6. Church JM. Complete colonoscopy: how often? And if not, why not? Am J Gastroenterol 1994;89:556-60.
Figura 2.
Dextrocardia. A propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de un niño, varón, de 8 años de edad, que acude a nuestro servicio de urgencias por presentar una clínica de síndrome febril de probable origen viral.
En los antecedentes patológicos la familia refiere la presencia de dextrocardia objetivable desde la infancia y que se ha mantenido asintomático durante toda su vida, sin implicar ninguna repercusión en la vida diaria (figs. 1 y 2). Hasta el momento no se había realizado ningún estudio específico. El paciente fue dado de alta con tratamiento antipirético con paracetamol después realizar exploración física y valoración médica oportuna y diagnosticarse síndrome febril de origen viral. El paFMC 2003;10(9):667-73
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