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Ventilation de sauvetage d’un asthme aigu grave sous sévoflurane et adjonction d’hélium à basse pression sur un respirateur d’anesthésie
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 31 (2012) 821–828
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Lettres a` la re´daction Ventilation de sauvetage d’un asthme aigu grave sous se´voflurane et adjonction d’he´lium a` basse pression sur un respirateur d’anesthe´sie Rescue ventilation of a status asthmaticus using sevoflurane and low-pressure helium with an anaesthesia ventilator
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Asthme He´lium Ventilation me´canique Keywords: Asthma Helium Mechanical ventilation
En cas d’asthme aigu grave, l’administration conjointe d’he´lium et de se´voflurane en ventilation me´canique peut eˆtre une solution de sauvetage [1]. L’he´lium remplace l’alimentation en air du respirateur [2]. En l’absence de manode´tenteur adapte´ (de´tenteur haute pression pour he´lium), il est possible d’administrer l’he´lium sur le ballon re´servoir d’un respirateur d’anesthe´sie en passant par un de´tendeur basse pression normalement utilise´ pour les ae´rosols en ventilation spontane´. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 36 ans asthmatique depuis l’enfance, prise en charge en re´animation pour un asthme aigu grave au de´cours d’une infection respiratoire au virus de la grippe H1N1 surinfecte´e a` streptocoque. Apre`s e´chec du traitement me´dical, l’e´puisement respiratoire conduisait a` la mise en place d’une ventilation me´canique avec intubation de la trache´e, se´dation, curarisation et transfert en service de re´animation. La situation clinique ne s’ame´liorait pas avec majoration du bronchospasme, e´le´vations majeures des pressions de ventilation (> 45 cmH2O) et acidose respiratoire. Un traitement de recours associant un agent haloge´ne´ (se´voflurane) et d’he´lium e´tait instaure´ en utilisant un respirateur d’anesthe´sie Primus1 (Draeger1, Lu¨beck, Allemagne). La non-disponibilite´ du manode´tendeur haute pression pour l’he´lium normalement utilise´ conduisait a` une solution de remplacement avec administration de l’he´lium a` basse pression directement sur le ballon re´servoir du ventilateur (Fig. 1). Les re´glages initiaux e´taient les suivants : mode volume controˆle´, volume courant 6 mL/kg, fre´quence respiratoire 23 c/min, fraction inspire´e de se´voflurane 4 %, fraction inspire´e en oxyge`ne (FiO2) 100 % initialement puis secondairement adapte´e aux donne´es de l’analyseur de gaz afin d’obtenir une FiO2 a` 50 %, un de´bit de gaz frais a` 1,5 L/min, de´bit d’he´lium (He´liox1, me´lange air/oxyge`ne a`
20 %/80 %, Air Liquide1, France) a` 2 L/min. Ces re´glages permettaient une diminution des pressions de ventilation (< 30 cmH2O). Cette strate´gie permettait d’attendre l’efficacite´ du traitement e´tiologique anti-infectieux. Le retour a` une ventilation me´canique e´tait possible 18 heures apre`s. L’e´volution e´tait favorable a` la 72e heures avec sevrage de la ventilation me´canique. La malade quittait l’hoˆpital au dixie`me jour sans se´quelle. Ce mode d’administration a` basse pression sur le ballon re´servoir expose aux meˆmes risques que la ventilation me´canique a` l’he´lium : principalement l’hypoxie et le volotraumatisme. L’hypoxie, compte tenu de l’utilisation d’un me´lange air-he´lium. Ce risque est ici maıˆtrise´ compte tenu de l’utilisation d’un analyseur de gaz pour le se´voflurane et l’oxyge`ne. La FiO2 a e´te´ maintenue a` 50 % afin de conserver un pourcentage d’he´lium dans le me´lange gazeux (objectif recherche´), d’assurer l’he´matose et de permettre l’e´valuation du volume courant de´livre´ limitant le volotraumatisme. En effet, la densite´ de l’he´lium e´tant plus faible que l’air, son utilisation sur des respirateurs est responsable de dysfonctionnements des de´bitme`tres avec comme conse´quence la de´livrance de volumes courants supe´rieurs au volume re´gle´ et cela d’un facteur proportionnel de´pendant de la densite´ du gaz et de la FiO2 [2]. L’utilisation de facteurs correctifs des volumes courants est ne´cessaire [3]. La FiO2 e´tant elle de´livre´e de fac¸on acceptable par rapport a` la consigne ( 5 %) [4]. L’objectif e´tant au final d’assurer l’he´matose et de maintenir une concentration en he´lium d’environ 50 % afin de conserver son be´ne´fice clinique [5]. Le Prismus1 e´tait utilisable compte tenu d’une technologie proche de l’Evita1 4 (Draeger1, Lu¨beck, Allemagne) teste´ au banc d’essai et dont les abaques e´taient applicables [2,3]. Enfin, les de´bits de gaz frais a` 1,5 L/ min et d’he´lium a` 2 L/min permettaient une e´conomie en fluide [1]. En situation de sauvetage, le recours a` l’association he´liumhaloge´ne´ est possible avec des moyens simples : une source d’he´lium branche´e sur le ballon re´servoir d’un respirateur d’anesthe´sie avec un de´tendeur spe´cifique basse pression dans
Fig. 1. Branchement de l’he´lium sur le ballon re´servoir.
0750-7658/$ – see front matter ß 2012 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 31 (2012) 821–828
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des conditions de se´curite´s acceptables sous surveillance de la FiO2 et utilisation de facteurs correctifs de de´livrance des volumes courants. Il s’agit ici d’une situation de secours utilisable sous surveillance continue en re´animation. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nadaud J, Landy C, Steiner T, Pernod G, Favier JC. Association he´liumse´voflurane : une the´rapeutique de sauvetage dans l’asthme aigu grave. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:82–5. [2] Tassaux D, Jolliet P, Thouret JM, Roeseler J, Dorne R, Chevrolet JC. Calibration of seven ICU ventilators for mechanical ventilation with helium-oxygen mixtures. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:22–32. [3] Tassaux D, Jolliet P, Chevrolet JC. L’heliox en re´animation et en me´decine d’urgence. Reanim Urg 2000;9:345–54. [4] Brown MK, Willms D. A laboratory evaluation of two mechanical ventilators in the presence of helium-oxygen mixtures. Respir Care 2005;50:394–460. [5] Fink JB. Opportunities and risks of using heliox in your clinical practice. Respir Care 2006;51:651–60.
D. Plancade*, J.-C. Favier, J. Nadaud, C. Landy, E. Schaeffer Service de re´animation polyvalente, HIA Legouest, B.P. 90001, 57077 Metz cedex 03, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Plancade) http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.05.010
Un cas inattendu d’insuffisance cardiocirculatoire aigue¨ apre`s mise en place d’une prothe`se aortique par voie percutane´e : la migration prothe´tique sous-annulaire secondaire A rare case of acute cardiac failure following percutaneous aortic valve replacement: The secondary migration of the prosthetic valve
locale associe´e a` une se´dation, ne´cessite deux courtes pe´riodes de fibrillation ventriculaire pour la mise en place et le de´ploiement de la prothe`se. Les malpositions de valves prothe´tiques sont fre´quemment rapporte´es [4]. Cependant, il n’existe pas a` notre connaissance de cas rapporte´ de migration prothe´tique responsable d’une de´faillance cardiaque aigue¨. Nous rapportons le cas d’un patient de 65 ans pre´sentant un re´tre´cissement aortique serre´ symptomatique, de´couvert lors d’un bilan de toux nocturne. L’e´chographie cardiaque transthoracique pre´ope´ratoire retrouvait un re´tre´cissement aortique, avec une surface de l’orifice aortique mesure´ a` 0,4 cm2 (surface indexe´e a` 0,21 cm2/m2) et une fraction d’e´jection du ventricule gauche (FEVG) a` 30 %. Il existait par ailleurs une cardiopathie ische´mique ancienne non revascularisable et une aorte porcelaine. Parmi les autres comorbidite´s associe´es, on relevait : un tabagisme ancien a` 30 PA sevre´ depuis 20 ans, une hypertension arte´rielle e´quilibre´e, un diabe`te de type deux et une dyslipide´mie. Un stimulateur cardiaque double chambre avait e´tait implante´ en 2009 pour des troubles de la conduction infra-hisciens. L’Euroscore e´tait calcule´ a` 9 avec un risque logistique a` 11,6 %. La voie transapicale ne´cessitant un abord minime de la paroi thoracique (mini-thoracotomie ante´rieure gauche) e´tait pre´fe´re´e a` la voie fe´morale, du fait d’un ante´ce´dent de pontage aortobife´moral. Cette voie minimale invasive reste e´galement une alternative a` la voie percutane´e classique, lorsque les abords vasculaires arte´riels fe´moraux sont tre`s surcharge´s et de petit calibre. Elle ne´cessite une anesthe´sie ge´ne´rale tout comme l’implantation sus-aortique re´cemment de´veloppe´e. Le type de valve retenu e´tait une Edwards Sapiens1 de 23 mm. Une e´chographie cardiaque transœsophagienne (ETO) avant mise en place confirmait la surface aortique a` 0,4 cm2, l’existence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG = 30 %), ainsi qu’un diame`tre de l’anneau aortique mesure´ a` 20,5 mm. Aucun incident per-proce´dure n’e´tait rapporte´ et un controˆle postproce´dure (par ETO et aortographie) montrait une valve en place avec une fuite aortique paraprothe´tique minime (Fig. 1). Les suites ope´ratoires en re´animation e´taient initialement simples, ne´cessitant un support inotrope par dobutamine intraveineuse (8 mg/kg par minute). Un controˆle e´chographique re´alise´ a` la 48e heure postope´ratoire retrouvait une FEVG a` 30 %, une petite fuite paraprothe´tique aortique, un gradient valvulaire transaortique moyen a` 4 mmHg. Une heure apre`s ce controˆle, le patient pre´senta un collapsus brutal (PA systolique < 50 mmHg)
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Valve aortique percutane´e Choc cardioge´nique E´chocardiographie Keywords: Percutaneous aortic valve Cardiogenic shock Echocardiography
Le re´tre´cissement aortique symptomatique est caracte´rise´ par une me´diane de survie a` trois ans en l’absence de traitement chirurgical [1]. Depuis 2002, le remplacement valvulaire aortique percutane´ constitue une alternative propose´e aux patients re´cuse´s pour la chirurgie conventionnelle sous circulation extracorporelle (CEC) [2,3]. Cette technique mise en œuvre en salle de radiologie interventionnelle, sous anesthe´sie ge´ne´rale ou sous anesthe´sie
Fig. 1. Mise en place de la valve percutane´e sous controˆle aortographique.
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Lettres a` la re´daction Ventilation de sauvetage d’un asthme aigu grave sous se´voflurane et adjonction d’he´lium a` basse pression sur un respirateur d’anesthe´sie Rescue ventilation of a status asthmaticus using sevoflurane and low-pressure helium with an anaesthesia ventilator
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Mots cle´s : Asthme He´lium Ventilation me´canique Keywords: Asthma Helium Mechanical ventilation
En cas d’asthme aigu grave, l’administration conjointe d’he´lium et de se´voflurane en ventilation me´canique peut eˆtre une solution de sauvetage [1]. L’he´lium remplace l’alimentation en air du respirateur [2]. En l’absence de manode´tenteur adapte´ (de´tenteur haute pression pour he´lium), il est possible d’administrer l’he´lium sur le ballon re´servoir d’un respirateur d’anesthe´sie en passant par un de´tendeur basse pression normalement utilise´ pour les ae´rosols en ventilation spontane´. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 36 ans asthmatique depuis l’enfance, prise en charge en re´animation pour un asthme aigu grave au de´cours d’une infection respiratoire au virus de la grippe H1N1 surinfecte´e a` streptocoque. Apre`s e´chec du traitement me´dical, l’e´puisement respiratoire conduisait a` la mise en place d’une ventilation me´canique avec intubation de la trache´e, se´dation, curarisation et transfert en service de re´animation. La situation clinique ne s’ame´liorait pas avec majoration du bronchospasme, e´le´vations majeures des pressions de ventilation (> 45 cmH2O) et acidose respiratoire. Un traitement de recours associant un agent haloge´ne´ (se´voflurane) et d’he´lium e´tait instaure´ en utilisant un respirateur d’anesthe´sie Primus1 (Draeger1, Lu¨beck, Allemagne). La non-disponibilite´ du manode´tendeur haute pression pour l’he´lium normalement utilise´ conduisait a` une solution de remplacement avec administration de l’he´lium a` basse pression directement sur le ballon re´servoir du ventilateur (Fig. 1). Les re´glages initiaux e´taient les suivants : mode volume controˆle´, volume courant 6 mL/kg, fre´quence respiratoire 23 c/min, fraction inspire´e de se´voflurane 4 %, fraction inspire´e en oxyge`ne (FiO2) 100 % initialement puis secondairement adapte´e aux donne´es de l’analyseur de gaz afin d’obtenir une FiO2 a` 50 %, un de´bit de gaz frais a` 1,5 L/min, de´bit d’he´lium (He´liox1, me´lange air/oxyge`ne a`
20 %/80 %, Air Liquide1, France) a` 2 L/min. Ces re´glages permettaient une diminution des pressions de ventilation (< 30 cmH2O). Cette strate´gie permettait d’attendre l’efficacite´ du traitement e´tiologique anti-infectieux. Le retour a` une ventilation me´canique e´tait possible 18 heures apre`s. L’e´volution e´tait favorable a` la 72e heures avec sevrage de la ventilation me´canique. La malade quittait l’hoˆpital au dixie`me jour sans se´quelle. Ce mode d’administration a` basse pression sur le ballon re´servoir expose aux meˆmes risques que la ventilation me´canique a` l’he´lium : principalement l’hypoxie et le volotraumatisme. L’hypoxie, compte tenu de l’utilisation d’un me´lange air-he´lium. Ce risque est ici maıˆtrise´ compte tenu de l’utilisation d’un analyseur de gaz pour le se´voflurane et l’oxyge`ne. La FiO2 a e´te´ maintenue a` 50 % afin de conserver un pourcentage d’he´lium dans le me´lange gazeux (objectif recherche´), d’assurer l’he´matose et de permettre l’e´valuation du volume courant de´livre´ limitant le volotraumatisme. En effet, la densite´ de l’he´lium e´tant plus faible que l’air, son utilisation sur des respirateurs est responsable de dysfonctionnements des de´bitme`tres avec comme conse´quence la de´livrance de volumes courants supe´rieurs au volume re´gle´ et cela d’un facteur proportionnel de´pendant de la densite´ du gaz et de la FiO2 [2]. L’utilisation de facteurs correctifs des volumes courants est ne´cessaire [3]. La FiO2 e´tant elle de´livre´e de fac¸on acceptable par rapport a` la consigne ( 5 %) [4]. L’objectif e´tant au final d’assurer l’he´matose et de maintenir une concentration en he´lium d’environ 50 % afin de conserver son be´ne´fice clinique [5]. Le Prismus1 e´tait utilisable compte tenu d’une technologie proche de l’Evita1 4 (Draeger1, Lu¨beck, Allemagne) teste´ au banc d’essai et dont les abaques e´taient applicables [2,3]. Enfin, les de´bits de gaz frais a` 1,5 L/ min et d’he´lium a` 2 L/min permettaient une e´conomie en fluide [1]. En situation de sauvetage, le recours a` l’association he´liumhaloge´ne´ est possible avec des moyens simples : une source d’he´lium branche´e sur le ballon re´servoir d’un respirateur d’anesthe´sie avec un de´tendeur spe´cifique basse pression dans
Fig. 1. Branchement de l’he´lium sur le ballon re´servoir.
0750-7658/$ – see front matter ß 2012 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 31 (2012) 821–828
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des conditions de se´curite´s acceptables sous surveillance de la FiO2 et utilisation de facteurs correctifs de de´livrance des volumes courants. Il s’agit ici d’une situation de secours utilisable sous surveillance continue en re´animation. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nadaud J, Landy C, Steiner T, Pernod G, Favier JC. Association he´liumse´voflurane : une the´rapeutique de sauvetage dans l’asthme aigu grave. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:82–5. [2] Tassaux D, Jolliet P, Thouret JM, Roeseler J, Dorne R, Chevrolet JC. Calibration of seven ICU ventilators for mechanical ventilation with helium-oxygen mixtures. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:22–32. [3] Tassaux D, Jolliet P, Chevrolet JC. L’heliox en re´animation et en me´decine d’urgence. Reanim Urg 2000;9:345–54. [4] Brown MK, Willms D. A laboratory evaluation of two mechanical ventilators in the presence of helium-oxygen mixtures. Respir Care 2005;50:394–460. [5] Fink JB. Opportunities and risks of using heliox in your clinical practice. Respir Care 2006;51:651–60.
D. Plancade*, J.-C. Favier, J. Nadaud, C. Landy, E. Schaeffer Service de re´animation polyvalente, HIA Legouest, B.P. 90001, 57077 Metz cedex 03, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Plancade) http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.05.010
Un cas inattendu d’insuffisance cardiocirculatoire aigue¨ apre`s mise en place d’une prothe`se aortique par voie percutane´e : la migration prothe´tique sous-annulaire secondaire A rare case of acute cardiac failure following percutaneous aortic valve replacement: The secondary migration of the prosthetic valve
locale associe´e a` une se´dation, ne´cessite deux courtes pe´riodes de fibrillation ventriculaire pour la mise en place et le de´ploiement de la prothe`se. Les malpositions de valves prothe´tiques sont fre´quemment rapporte´es [4]. Cependant, il n’existe pas a` notre connaissance de cas rapporte´ de migration prothe´tique responsable d’une de´faillance cardiaque aigue¨. Nous rapportons le cas d’un patient de 65 ans pre´sentant un re´tre´cissement aortique serre´ symptomatique, de´couvert lors d’un bilan de toux nocturne. L’e´chographie cardiaque transthoracique pre´ope´ratoire retrouvait un re´tre´cissement aortique, avec une surface de l’orifice aortique mesure´ a` 0,4 cm2 (surface indexe´e a` 0,21 cm2/m2) et une fraction d’e´jection du ventricule gauche (FEVG) a` 30 %. Il existait par ailleurs une cardiopathie ische´mique ancienne non revascularisable et une aorte porcelaine. Parmi les autres comorbidite´s associe´es, on relevait : un tabagisme ancien a` 30 PA sevre´ depuis 20 ans, une hypertension arte´rielle e´quilibre´e, un diabe`te de type deux et une dyslipide´mie. Un stimulateur cardiaque double chambre avait e´tait implante´ en 2009 pour des troubles de la conduction infra-hisciens. L’Euroscore e´tait calcule´ a` 9 avec un risque logistique a` 11,6 %. La voie transapicale ne´cessitant un abord minime de la paroi thoracique (mini-thoracotomie ante´rieure gauche) e´tait pre´fe´re´e a` la voie fe´morale, du fait d’un ante´ce´dent de pontage aortobife´moral. Cette voie minimale invasive reste e´galement une alternative a` la voie percutane´e classique, lorsque les abords vasculaires arte´riels fe´moraux sont tre`s surcharge´s et de petit calibre. Elle ne´cessite une anesthe´sie ge´ne´rale tout comme l’implantation sus-aortique re´cemment de´veloppe´e. Le type de valve retenu e´tait une Edwards Sapiens1 de 23 mm. Une e´chographie cardiaque transœsophagienne (ETO) avant mise en place confirmait la surface aortique a` 0,4 cm2, l’existence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG = 30 %), ainsi qu’un diame`tre de l’anneau aortique mesure´ a` 20,5 mm. Aucun incident per-proce´dure n’e´tait rapporte´ et un controˆle postproce´dure (par ETO et aortographie) montrait une valve en place avec une fuite aortique paraprothe´tique minime (Fig. 1). Les suites ope´ratoires en re´animation e´taient initialement simples, ne´cessitant un support inotrope par dobutamine intraveineuse (8 mg/kg par minute). Un controˆle e´chographique re´alise´ a` la 48e heure postope´ratoire retrouvait une FEVG a` 30 %, une petite fuite paraprothe´tique aortique, un gradient valvulaire transaortique moyen a` 4 mmHg. Une heure apre`s ce controˆle, le patient pre´senta un collapsus brutal (PA systolique < 50 mmHg)
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Valve aortique percutane´e Choc cardioge´nique E´chocardiographie Keywords: Percutaneous aortic valve Cardiogenic shock Echocardiography
Le re´tre´cissement aortique symptomatique est caracte´rise´ par une me´diane de survie a` trois ans en l’absence de traitement chirurgical [1]. Depuis 2002, le remplacement valvulaire aortique percutane´ constitue une alternative propose´e aux patients re´cuse´s pour la chirurgie conventionnelle sous circulation extracorporelle (CEC) [2,3]. Cette technique mise en œuvre en salle de radiologie interventionnelle, sous anesthe´sie ge´ne´rale ou sous anesthe´sie
Fig. 1. Mise en place de la valve percutane´e sous controˆle aortographique.