Ventilation Mécanique en Pression Contrôlée au Cours du SDRA: Impédance du Système Respiratoire et Hématose sous PEP Croissante

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FONCTION PULMONAl RE EN ANESTHESIE-REANIMATION

A

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VENTILATION MECANIQUE EN PRESSION CONTROLEE AU COURS DU SDRA: lMPEDANCE DU SYST~ME RESPIRATOIRE ET H~MATOSE SOUS PEP CROISSANTE

Mangin R, Cohendy R, Lefrant JY, Viel E, Salssl G, Eledjam JJ Departement d'Anesthesle Reanimation, CHU de Nimes, 30029 Nimes Cedex IntroductIon: La VM en pression contr61ae (VM-PC)

limite le barotraumatisme, cause d'aggravation du SO RA. En VM-PC, sous une pression de consigne et Une duree d'insufflation (Ti) don ne es, le volume courant (Vt) depend principalement de I'impedance du systeme respiratoire (Zrs)(2). Mais Vt est ampute par la ~eperdition de pression motrice due une PEP Intrinseque. Paur apprecier une variation de Zrs sous I'effet da la PEP, il faut rapporter Vt a la. pre.ssion motrica d'insufflation affective (Pmat), ce qUi revlent a calculer la compliance dynamique (Cdyn) du systeme raspiratoire. Ce travail avait pour buts au cours du SORA : decrire I'effet de la PEP sur Zrs en VM-PC en mesurant Cdyn ; evaluer une relation entre ~ain de Cdyn sous I'effet de la PEP et amelioratIOn de I'hematose.

a

Materlei et Methodes: 25 malades aUeints de SORA (59,9 ± 16,7 ans) sous VM-PC ont ete inclus.

Chez tous les patients, la VM-PC (Servo 900 C Siemens Elema), atait delivree avec un Ti = 1s. et frequenee 15 I mn. La pression de eonsigne et la FI02 de base etaient individuellement ajustees peur obtenir normocapnie et Pa02 ~ 60 mmHg a PEP .. 0 cmH 20, ou ci +4 si necessaire. Ces raglages initiaux ataient COnstants taut au long de I'atude. La PEP etait augmentee de 4 cmH 20 toutes les 30 mn de (au 4) a 20 emH 20. A la fin de chaque palier etaient mesures: Vt ; PEP raelle (pause tala-expiratoire) ; pression de erate (Per) ; Pmot co Per-PEP reelle; Cdyn .. VtlPmot ; Pa0 2 ; PaC02; 102 • Pa02/PA02; gain da Cdyn = (Cdynx-CdynO)/CdynO ; gain d'102 • (102x-1020)fI020. L'obtention simultanee sous I'effet de la PEP d'un gain d'I02 d'au ma ins 50% et d'une 102 > 0,2 definissait le graupe repondeur (R) (non repondeur: NR). Les resultats so nt donnes en moyenne ± eeart-type. Analyse statistique: Anova peur mesures repetees ; test t de Student; test du X2 ; P signifieatif si < 0,05.

°

R6sultats: 102 initial moyen: 0,21 ± 0,08; mortalite g!obale: 18 1 25 (72%). 32 mesures ont et~ realisaes. L 102 a ete amelioree (graupe R) 18 fOls. Dans le groupe R, Cdyn a augmente jusqu'a PEP .. 12 emH 20 (+ 14,0 ± 22,6%), puis a diminue. Dans le graupe. NR, Cdyn est restee stable puis a diminue a parttf de PEP.. 16 cmH 20. Une etude a pesteriori a mantra qu'un

gain de Cdyn > 8% predisait un gain significatif d'102 (tableau 1; test de X 2: P < 0,05). Le gain d'102 est significativement plus eleve a chaque palier de PEP quand le gain da Cdyn > 8% (figure 1) Total ~Cdyn < > 8% B% R 13 5 18 NA 5 9 14 Total 18 14 32 . .. " . Tableau 1: Senslblhte .. 64,3%; speclflclte .. 72,2% . ~Cdyn

Gain d'I02 par rapport

a PEP ° cmH 20

(%)

450~--~-L~~~~--~~~--~

400 350 300 250 200 150 100 50 O+-~~~~~~~~T~T~~~~~ -50~--------~----~--r-

__--____

~

PEP 4 8 12 16 20 11 4 8 12' 16" 20· (em H20) gainCdyn > 8% Gain Cdyn < B% Figure1 : Evolution des gains d'102 selon le gain de Cdyn (* .. P< 0,05 par rapport au graupe ou Gain Cdyn>8%)

Discusslon: Un gain significatif de Cdyn sous \'effet de la PEP predit dans 64,3% des cas une amelioration cliniquament signifieative da I'hamatose. Oe plus, une baisse da Cdyn demontre I'aecroissement de Zrs qui suggera une distension daletare (1) du systeme raspiratoire. Caei peut ineiter a choisir d'autres modalites da ventilation mecaniqua.

Referanca8: 1. DREYFUSS D. et al. Am Rev Rospir Dis, 137: 11591164, 1988 2. MARIN I J.J. at al. J Appl Physiol, 67: 1081-1092, 1989