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Ventilation non invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Soins intensifs respiratoires
Ventilation non invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations C. Girault
L
’expansion de la recherche en ventilation non invasive (VNI) et de ses applications potentielles au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) n’a pas été démentie à cet ATS 2009. De la recherche physiologique aux grands essais cliniques, le programme scientifique a été riche et diversifié. A tel point que l’on peut se demander jusqu’où l’on peut (ou l’on doit !) encore aller avec la VNI, question à laquelle a d’ailleurs tenté de répondre W. Windisch (Freiburg, Allemagne) lors d’une session orale (session B93) consacrée aux nouvelles avancées en ventilation mécanique (VM).
Données épidémiologiques et pratiques quotidiennes de la VNI
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, Centre Hospitalier Universitaire-Hôpitaux de Rouen et Groupe de Recherche sur le Handicap Ventilatoire (GRHV), UPRES EA 3830-IFR MP23, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Correspondance [email protected]
Si, globalement, l’utilisation de la VNI occupe une place de plus en plus large dans la prise en charge ventilatoire de l’IRA tant en France [1] qu’à l’échelon international [2], il semble néanmoins qu’elle puisse encore être sous-utilisée en pratique, notamment dans des indications reconnues et recommandées [3]. C’est ainsi que dans la récente analyse épidémiologique de la VM issue de la base de données d’élaboration et de validation du Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) III, si l’exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) représentait la principale indication de VNI (24,7 % pour 560 VNI sur une cohorte de 13 322 patients), celle-ci n’était cependant appliquée que chez 17,4 % des BPCO [4]. C’est aussi le constat qu’avait déjà fait l’équipe de N.S. Hill (Boston, États-Unis) auprès des Hôpitaux du Massachusetts même si l’utilisation de la VNI tendait à augmenter depuis 2003 [5]. Cette même équipe a donc évalué l’impact d’un programme de formation spécifique à la VNI dans deux des 5 hôpitaux du Massachusetts considérés comme « sous-utilisateurs » de la VNI (moins de 15 % des VM dans
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l’enquête précédente) dans une étude prospective avant-après, les trois autres hôpitaux n’étant pas soumis à ce programme (hôpitaux contrôles) [6]. Sur les 756 IRA enrôlées, 130 étaient liées à une décompensation de BPCO. Globalement l’utilisation de la VNI n’augmentait, entre les 2 périodes, que dans les 2 hôpitaux soumis au programme, mais de façon significative que pour le sous-groupe BPCO (de 80 à 100 % ; p = 0,008) alors que l’incidence d’utilisation de la VNI diminuait de 10,6 % dans les hôpitaux contrôles. Le programme de formation permettait également de mieux sérier les indications recommandées (fig. 1). Ces résultats nord-américains confortent donc un récent cris d’alarme sur la nécessité de mettre en place de tels programmes de formation à la VNI pour pouvoir en faire bénéficier le plus grand nombre de patients relevant de ses indications reconnues [7]. Ces formations théoriques et pratiques doivent donc certainement cibler en premier lieu tous les centres ou unités susceptibles de recevoir des patients BPCO en décompensation ou en œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique. Ceci pourrait être d’autant plus important chez le patient BPCO qu’il a récemment été démontré, de façon rétrospective, un impact bénéfique de la VNI initiée à la phase aiguë d’une décompensation sur la survie à long terme de ces patients [8]. À l’inverse, pouvoir proposer la VNI dans les indications reconnues ne doit pas dispenser le clinicien d’allouer correctement les ressources notamment en terme de disponibilité des ventilateurs. C’est ainsi qu’une enquête sur 3 jours dans une unité de réanimation new-yorkaise de 48 lits a fait le constat qu’une fois l’indication de VNI posée, les ventilateurs de type BiPAP pouvaient être retrouvés, certes au lit des patients, mais non utilisés dans près de 50 % des cas [9]. Outre le respect des «guidelines» dans la pratique de la VNI, ces résultats soulignent aussi la nécessité d’évaluer au quotidien le besoin de poursuivre ou non la VNI pour un patient donné et rendre ainsi disponible son ventilateur pour un autre patient.
Nous rapportions également l’année dernière les pratiques de la VNI en France dans les services de pneumologie et de réanimation [5]. Une enquête similaire a été menée chez 530 cliniciens européens pratiquant la VNI, en tentant de préciser les raisons du choix des ventilateurs et des interfaces selon quatre indications : IRA hypercapnique, OAP, IRA hypoxémique et sevrage/post-extubation [10]. Sur les 272 répondeurs au questionnaire (51,3 %), le taux d’utilisation de la VNI était plus fréquent chez les pneumologues (44,7 % rapportaient l’utiliser pour plus de 20 % de leur patient par an) que chez les anesthésistes-réanimateurs (29 %) et autres cliniciens (10,6 %). L’IRA hypercapnique représentait la principale indication (48 %) pour l’ensemble des répondeurs contre seulement 15 %, 11,5 % et 10 % pour l’OAP, l’IRA hypoxémique et le sevrage/post-extubation respectivement. Le type de ventilateur utilisé variait significativement (p < 0,01) selon l’indication : ventilateurs spécifiques dédiés à la VNI pour l’IRA hypercapnique (46 %) et l’OAP (34 %) et ventilateurs de réanimation avec module VNI pour l’IRA hypoxémique (52 %) et le sevrage/post-extubation (46 %). Le masque facial (oro-nasal) représentait la principale interface utilisée (71 %), quelle que soit l’indication. Le choix du ventilateur était principalement lié à la connaissance et à la confiance qu’en avaient le personnel, alors que le choix du masque dépendait davantage du confort du patient et de l’expérience des infirmières ou des kinésithérapeutes impliqués dans la VNI et ce quelle que soit l’indication. Ces résultats vont globalement dans le sens de ceux de notre enquête nationale française en termes d’indications préférentielles de la VNI et de choix du masque facial en première intention [5]. Le plus grand recours aux ventilateurs spécifiques (dans l’IRA hypercapnique et l’OAP) dans l’enquête européenne doit tenir compte du fait qu’elle recensait davantage de pneumologues répondeurs.
Taux d’utilisation de la VNI
3 Hôpitaux contrôles
2 Hôpitaux test
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
s P l es R A t r es CO OA hie ta qu SD at BP To Au gi op olo m r eu eu Pn ff. n Avant programme A Après programme
0%
s s s P A l CO OA hie ue DR utre ta iq S at BP To A g p o lo o m ur eu e Pn ff. n A
Fig. 1.
Impact d’un programme de formation spécifique à la VNI dans les hôpitaux du Massassuchets. D’après [6].
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Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Interfaces
Large jupe silicone souple
Au cours de la VNI en aigu, le choix de l’interface peut grandement interférer sur l’efficacité de la technique et influencer son succès/échec selon la tolérance et le confort du patient [11]. La recherche d’alternatives et les développements technologiques apparaissent donc tout à fait légitimes, même si nous avons déjà beaucoup progressé ces dernières années dans ce domaine. Au prix d’un espace mort instrumental plus important (960 ml) comparativement à un masque oro-nasal (facial) standard, le masque céphalique ou total face mask (TFM) (Philips Respironics, Pays-Bas) a l’avantage de reposer sur la périphérie de l’ensemble du visage avec la possibilité de s’adapter, pour une taille unique, à différentes morphologies (fig. 2). Cette interface a été comparée de façon prospective randomisée, en termes de confort et d’efficacité, au masque facial (MF) chez 60 patients en IRA hypercapnique modérément sévère [12]. Les deux groupes (MF = 31 ; TFM = 29 patients) étaient comparables à la randomisation en dehors d’une fréquence cardiaque sensiblement plus élevée dans le groupe TFM (116 ± 19 versus 102 ± 21, p < 0,05). Les principaux résultats en termes de confort, dyspnée (échelles visuelles analogiques) et devenir des patients sont résumés dans la fig. 3 et le tableau I. Malgré un changement de masque plus fréquent (8 versus 0) et une tendance à interrompre plus tôt la VNI dans le groupe TFM, la sensation de confort, l’amélioration de la dyspnée, des signes vitaux et des gaz du sang étaient similaires dans les deux groupes à 3 et 24 heures d’utilisation de la VNI. Ces résultats vont dans le même sens que ceux d’une autre étude prospective randomisée récemment publiée [13]. Cette dernière démontrait également que le TFM, malgré un espace mort plus important, ne nécessitait pas de réglages spécifiques particuliers comparativement au MF. Le masque
Valve expiratoire
Connexion au ventilateur (circuit monobranche)
Fig. 2.
Masque facial total (Philips Respironics, Pays-Bas).
céphalique semble ainsi pouvoir représenter une alternative intéressante au MF. À tolérance et efficacité comparables, son principal intérêt réside notamment dans sa mise en place rapide en situation d’urgence. Reste cependant que le clinicien doit savoir que le TFM, muni d’une valve expiratoire, n’est utilisable qu’avec des ventilateurs disposant d’un seul circuit inspiratoire monobranche (fig. 2). Finalement, concernant les interfaces et l’impact potentiel de leur espace mort respectif sur l’effort musculaire respiratoire et la qualité de la ventilation, il semble qu’elles puissent être relativement interchangeables (en dehors de l’embout buccal) sous réserve d’adapter les réglages ventilatoires aux objectifs fixés, notamment en terme de volume courant expiré [14].
Tableau I.
Efficacité clinique de 2 interfaces au cours de la VNI pour insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. D’après [12]. Paramètres
Masque facial (MF) n = 30
Masque facial total (TFM) n = 28
p
Amélioration clinique
18 (60)
12 (43)
ns
Arrêt prématuré de la VNI, n (%)
12 (40)
16 (57)
ns
Intubation
5 (17)
3 (11)
ns
Oxygénothérapie
5 (17)
5 (18)
ns
Changement pour l’autre masque
0
8 (28,6)
< 0,05
Décès
2 (7)
0
ns
Taux d’échec du masque, n (%)
5 (17)
11 (39)
ns
Durée de mise en place initiale (mn)
6,5 (0,8-40)
4,6 (0,6-15)
ns
Durée de VNI avec le masque alloué (h)*
86,4 (0,3-1,36)
35,4 (0,1-192,4)
ns
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ns
3,5
ns
6
MF TFM
MF TFM
5
3 Score de dyspnée
Score d’inconfort du masque
4
2,5 2 1,5 1
4 3 2 1
0,5 0
0 0
0,5
1
3
Durée (heures)
0
0,5
1
3
Durée (heures)
Fig. 3.
Tolérance de deux interfaces au cours de la VNI pour insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. MF = masque facial ; TFM = masque facial total. D’après [12].
Ventilateurs et « modes VNI » Malgré des performances très variables entre eux, les ventilateurs de réanimation de dernière génération disposent pour la plupart d’un « mode VNI » spécifique (plus exactement d’un module VNI) susceptible de compenser l’effet délétère des fuites et d’améliorer l’interaction patient-ventilateur [15]. De fait, les asynchronies patient-ventilateur sont retrouvées très fréquentes au cours de la VNI avec un index d’asynchronies (IA = nombre d’asynchronies rapportées au nombre d’efforts ventilatoires déclenchés et non déclenchés) sévère (> 10 %), étroitement lié aux fuites, pouvant être observé chez 43 % des patients [16]. L’impact clinique des « modes VNI » sur ces asynchronies, jusque là non évalué, a été analysé dans une étude prospective observationnelle multicentrique de type crossover au cours de deux périodes de VNI en aide inspiratoire (AI = 12,5 ± 3,7 cmH2O) + PEP (6,8 ± 1,8 cmH2O) de 30 min avec et sans «mode VNI» [17]. Les résultats préliminaires chez 10 patients en IRA sont résumés dans le tableau II. Il apparaît clairement qu’en présence de fuites, les asynchronies (en particulier les auto-déclenchements et le retard de cyclage inspiration/expiration) peuvent être en partie corrigées en utilisant le module VNI du ventilateur. A noter que quatre patients (40 %) avaient un IA > 10 % sans ce module. Les données définitives de cette étude devraient donc inciter, d’une part le clinicien à utiliser plus largement les « modes VNI » des ventilateurs de réanimation et d’autre part les constructeurs à « up-grader » leurs produits dans ce sens. Il n’est cependant pas certain que ces modes spécifiques puissent interagir efficacement sur tous les types d’interactions patient-ventilateur. En effet, l’équipe de Rouen a rapporté 4
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profils ventilatoires possibles d’interactions patient-ventilateur à partir de l’analyse cycle à cycle de 35 tracés ventilatoires nocturnes (20 syndrome obésité-hypoventilation et 15 BPCO) [18] : un profil sans fuites et sans asynchronies, avec fuites et sans asynchronies, sans fuites avec asynchronies et un profil avec fuites et asynchronies. Outre l’impact potentiel de ces différents profils sur la qualité du sommeil ou inversement, de telles données mériteraient donc d’être également évaluées au cours de la VNI en aigu et en phase diurne.
Indications, controverses et recommandations VNI postopératoire Jusqu’à maintenant, les données disponibles suggéraient un bénéfice potentiel de la VNI pour traiter (VNI curative) la survenue d’une IRA hypoxémique postopératoire, principalement au décours d’une chirurgie thoracique pulmonaire [19] ou abdominale [20]. Lors de cet ATS, ont été rapportés les résultats de la première étude clinique prospective observationnelle appliquant la VNI à la survenue d’une IRA dans les 48h post-extubation d’une chirurgie cardio-vasculaire [21]. Sur les 38 patients inclus en une année, 27 (71 %) ont bénéficié de la VNI contre 11 (29 %) échecs réintubés, parmi lesquels 6 (16 %) sont décédés. La durée de séjour en réanimation (6,6 ± 2,2 versus 11,8 ± 3,5 jours ; p = 0,001) était significativement différente en faveur du groupe succès, avec une tendance similaire pour la durée de séjour à l’hôpital (21,04 ± 8,18 versus 23,63 ± 7,98 jours ; p = 0,042). Les facteurs prédictifs de succès de la VNI dans cette indication
Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Tableau II.
Impact clinique du module VNI des ventilateurs de réanimation sur les paramètres ventilatoires et les asynchronies patient-ventilateur. D’après [17]. Paramètres
Modules VNI -
Module VNI +
p
Fuites (l-mn)
4,4 ± 3
3±2
≤ 0,05
Vte (ml)
660 ± 241
712 ± 214
ns
Fr (cycles/mn)
22,4 ± 4,4
22,3 ± 4,5
ns
Ti neural (s)
793 ± 120
808 ± 144
ns
Ti excess (s)
34,5 ± 8
23,7 ± 9
≤ 0,05
Index d’asynchronies (%)
14,2 ± 5
3 ± 2,3
≤ 0,05
Doubles déclenchements (n/mn)
0,2 ± 0,3
0,1 ± 0,01
ns
Auto-déclenchements (n/mn)
0,4 ± 0,2
0,2 ± 0,2
≤ 0,05
Cycles non déclenchés (n/mn)
0,14 ± 0,1
0,07 ± 0,1
≤ 0,05
Cyclages prématurés (n/mn)
0,05 ± 0,04
0,2 ± 0,27
ns
Retard du cyclage insp/exp (n/mn)
2,4 ± 0,5
0,2 ± 0,2
≤ 0,05
Vte = volume courant expiré ; Fr = fréquence respiratoire ; Ti = temps inspiratoire ; Ti excess = excès de durée de pressurisation
étaient les suivants en analyse univariée : un faible score APACHE II (p = 0,001), l’absence de comorbidité, notamment de type BPCO (p = 0,011), l’absence de complications telles que pneumopathie nosocomiale (p = 0,001), insuffisance rénale aiguë (p = 0,004) ou troubles du rythme cardiaque (p = 0,004). Le bénéfice de la VNI n’apparaissait pas liée à l’urgence ni à la durée de l’acte chirurgical mais plutôt au type de chirurgie, la chirurgie valvulaire paraissant celle la plus à même de bénéficier de la VNI (p = 0,019). Ces données apparaissent donc très prometteuses et mériteront d’être confortées par une étude prospective randomisée multicentrique.
VNI et sevrage de la ventilation mécanique Le jury de la dernière conférence nationale de consensus nationale avait retenu comme une indication possible, c’est à dire d’un intérêt non établi de façon certaine, l’utilisation de la VNI comme stratégie de sevrage de la VM chez les patients BPCO [3]. Les résultats d’une nouvelle méta-analyse dans ce domaine d’application de la VNI chez les patients médicaux ont été rapportés à cet ATS par K.E Burns (Toronto, Canada) (session C4) et depuis publiés [22]. Douze études ont été analysées regroupant un total de 530 patients, essentiellement des BPCO (8 études) ou porteurs d’une pathologie respiratoire mixte (4 études). L’analyse s’est également attachée à distinguer le bénéfice de la VNI selon ces différentes populations. Les principaux résultats de cette méta-analyse sont résumés dans le tableau III. Ils montrent ainsi que, comparativement au sevrage conventionnel invasif, une stratégie de sevrage non invasive permet de réduire la durée de VM invasive et la durée
totale de ventilation, les durées de séjour en réanimation et intra-hospitalière (en présence d’une hétérogénéité entre les études), et l’incidence des pneumopathies nosocomiales ainsi que la mortalité des patients en l’absence d’hétérogénéité entre les études. Par contre il n’y a pas de bénéfice de la VNI sur le taux de succès/échec du sevrage ni sur la durée de celui-ci. Le bénéfice de la VNI sur la mortalité et l’échec du sevrage était retrouvé plus important dans les études n’incluant que des BPCO mais de façon non significative comparativement aux populations mixtes. Ces données méta-analytiques sont donc très encourageantes pour recourir à la VNI comme stratégie de sevrage de la VM, tout particulièrement chez le patient BPCO. Néanmoins, les auteurs sont restés prudents dans leur conclusion étant donné le faible nombre de patients inclus dans les études analysées (90 maximum), l’hétérogénéité entre les études et la nécessité, pour eux, de mieux prendre en compte les risques associés à l’extubation et l’impact de la ré-intubation après échec de l’extubation sur le devenir des patients [22]. Ils recommandent ainsi de mener des études complémentaires plus vastes et de puissance suffisante dans ce domaine. Parallèlement à cette méta-analyse, nous présentions, lors de cet ATS, les résultats préliminaires de l’étude « VENISE » (Ventilation Non Invasive et Sevrage), essai clinique prospectif randomisé multicentrique francophone [23]. Son principal objectif était d’évaluer l’intérêt de la VNI au cours du sevrage de la VM de patients insuffisants respiratoires chroniques (IRC) considérés comme difficilement sevrables et, secondairement, la place de la VNI post-extubation chez ces patients en cas d’IRA post-extubation. Cette présentation
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Tableau III.
Impact de la VNI comme stratégie de sevrage de la ventilation mécanique invasive en réanimation adulte : méta-analyse. D’après [22]. Devenir
Nombre d’études (n patients)
Estimation du risque (IC 95 %)
p (estimation)
p (hétérogénéité)
Mortalité
12 (530)
0,55* (0,38-0,79)
0,001
0,49
Pneumopathies nosocomiales
11 (509)
0,29* (0,19-0,45)
< 0,001
0,51
Échec du sevrage
4 (141)
0,72* (0,37-1,42)
0,34
0,35
Réanimation
10 (485)
-6,27† (-8,77 à -3,78)
< 0,001
< 0,001
Hôpital
8 (401)
-7,19† (-10,80 à -3,58)
< 0,001
< 0,001
Intubation
9 (361)
-7,81† (-11,31 à -4,31)
< 0,001
< 0,001
Sevrage
6 (224)
-0,94† (-3,24 à 1,36)
0,42
< 0,001
Totale
7 (385)
-5,94† (-9,5 à -1,77)
0,004
< 0,001
Ré-intubation
6 (328)
0,73* (0,40-1,34)
0,31
0,19
Trachéotomie
3 (141)
0,16* (0,04-0,75)
0,02
0,30
Troubles du rythme
2 (63)
1,55* (0,17-6,67)
0,96
0,65
Durées de séjour
Durée de VM
Événements indésirables
VM = ventilation mécanique ; *risque relatif ; †différence moyenne de risque
(session A92) était accompagnée d’un commentaire éditorial de N.S Hill (Boston, États-Unis). Sur 388 patients éligibles, 208 ont été randomisés après échec d’une épreuve de sevrage en ventilation spontanée (VS) selon 3 groupes : A : sevrage conventionnel invasif (VS sur pièce en T ou AI) (n = 69), B : extubation relayée par une simple oxygénothérapie nasale (n = 70), C : extubation relayée par la VNI au moins 6 heures par jour (n = 69). La VNI post-extubation était autorisée comme thérapeutique de sauvetage pour les 2 premiers groupes avant une éventuelle ré-intubation. Le critère principal de jugement était représenté par le taux de succès/échec du sevrage défini par la nécessité d’une ré-intubation dans les 7 jours post-extubation. Les 3 groupes étaient comparables en termes de caractéristiques et de gravité à l’inclusion. Les principaux résultats de l’étude, analysés en intention de traiter, sont résumés dans le tableau IV. Davantage de patients ont bénéficié d’une VNI post-extubation curative dans le groupe B, avec un taux de succès plus important que pour le groupe A, mais de façon non significative. En dehors de la durée d’assistance ventilatoire impartie au sevrage entre le groupe A et B (p = 0,032), ces résultats ne retrouvaient pas de différence significative entre les trois stratégies de sevrage. Ces données vont donc quelque peu à l’encontre de celles de la méta-analyse précédente [22]. Néanmoins, comme l’a souligné N.S. Hill,
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faut-il réellement considérer l’étude VENISE comme négative si l’on tient compte, dans la définition de l’échec du sevrage [24], du recours à la VNI post-extubation ? De plus, S. Nava (Pavie, Italie) a clairement rappelé (session C4) le bénéfice potentiel de la VNI post-extubation (préventive ou curative) chez des patients à risque d’échec d’extubation particulièrement sélectionnés, notamment chez le patient BPCO ou en cas d’hypercapnie sous-jacente. Tout ceci ne devrait donc pas manquer d’ouvrir la discussion une fois les résultats définitifs de VENISE publiés.
Indications « limites » et échecs de la VNI Nous rappelions l’année dernière le peu de niveau d’évidence clinique pour pouvoir conclure quant au rapport bénéfices-risques de la VNI dans l’asthme aigu grave (AAG) [5]. S. Keenan (Vancouver, Canada) a de nouveau fait le point sur cette indication dans une session entièrement consacrée aux indications « frontières » de la VNI (session C4). A partir d’un rationnel physiopathologique fort, proche de celui de la BPCO (diminution du travail respiratoire et de la pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque, maintien de l’ouverture des voies aériennes distales et réduction des phénomènes d’atélectasies, amélioration du mode ventilatoire, de la ventilation
Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Tableau IV.
Impact de la VNI comme stratégie de sevrage de la ventilation mécanique invasive chez l’insuffisant respiratoire chronique : étude VENISE. D’après [23]. Paramètres médiane [Q1-Q3]
Groupe Sevrage Invasif n = 69
Groupe Oxygène n = 70
Groupe VNI n = 69
p
Échec (ré-intubation ≤ 7 j)
20 (30 %)*
26 (37 %)
22 (32 %)#
0,614
Ré-intubation ou décès ≤ 7 j
22 (32 %)
26 (37 %)
23 (33 %)
0,758
VNI post-extubation (sauvetage)
31 (45 %)
40 (57 %)
-
0,176
17 (55 %)
17 (42,5 %)
-
0,386
Durée de VM impartie ou sevrage (j)†
1,5 [0,5-3,5]
-
2,5 [0,5-3,5]
0,032
Complications (intub. ou sevrage), n (%)
35 (51 %)
43 (61 %)
36 (52 %)
0,247
Durée de séjour réa (j)
7,5 [4,5-14,5]
7,5 [4,5-17,5]
7,5 [4,5-15,5]
0,690
Durée d’hospitalisation (j)
18,5 [9,5-28]
19,5 [12,5-28]
17,5 [10,5-28]
0,616
Survie en réa., n (%)
64 (93 %)
61 (87 %)
56 (81 %)
0,100
Survie à l’hôpital, n (%)
60 (87 %)
61 (87 %)
53 (77 %)
0,154
Résultats du sevrage, n (%)
Échec (ré-intubation ou décès)
* n = 67 et # n = 68 dû respectivement à 2 et 1 décès avant ré-intubation dans les 7 j ; †en excluant les durées de ré-intubation et de VNI post-extubation.
alvéolaire ; de l’oxygénation et de la sensation de dyspnée) et reconnaissant, lui aussi, le manque d’études randomisées évaluant le bénéfice clinique de la VNI dans cette indication, il a conclu en disant que « l’on peut faire » ne serait-ce que pour prévenir l’aggravation, et donc le recours à une VM invasive potentiellement délétère (barotraumatisme) sur ce terrain, mais à condition que le patient soit étroitement surveillé en réanimation et pris en charge par une équipe expérimentée en VNI. Un argument clinico-physiologique supplémentaire pour tenter la VNI dans cette indication et dans ces conditions est qu’une étude randomisée a récemment démontré un effet broncho-dilatateur mécanique direct de la VNI indépendamment de toute prescription de médications broncho-dilatatrices [25]. Cette même étude suggère, de plus, d’utiliser des pressions inspiratoires et expiratoires positives de 8 et 6 cm H2O respectivement, suffisantes pour reverser la situation et prévenir le barotraumatisme, et bien inférieures à celles jusque-là recommandées en VNI [3]. L’application de la VNI à l’IRA hypoxémique du sujet immunocompétent, en particulier dans l’acute lung injury (ALI) et le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) reste également controversée [3], notamment en raison du risque d’aggravation de la mortalité en cas d’échec [26]. M. Antonelli (Rome, Italie) nous a donc fait part de son point de vue d’expert dans ce domaine au cours de la même session. Après avoir rappelé le rationnel clinico-physiologique (prévention des infections nosocomiales, amélioration des échanges gazeux et prévention de l’épuisement respiratoire) et avoir passé en
revue, de façon exhaustive, l’ensemble des études randomisées et enquêtes de cohorte sur le sujet, il a formulé les conclusions suivantes : « fort d’un taux de succès variant de 50 à 60 %, la VNI peut et doit être proposée précocement comme traitement de première intention au cours de l’ALI/SDRA pour éviter l’intubation ». Il a néanmoins tempéré ses propos en soulignant que les patients les plus susceptibles d’en bénéficier étaient ceux les moins sévères, mono-défaillants sur le plan respiratoire et répondant favorablement à la VNI sur le plan clinique et gazométrique dans l’heure suivant son initiation. Malgré son implication dans le développement et l’utilisation du casque (helmet), il faut souligner que l’expert-orateur n’a pas privilégié son utilisation dans l’IRA hypoxémique. Le principe essentiel de la VNI dans cette indication étant de ne pas retarder inutilement l’intubation, il va sans dire qu’elle doit être menée, là aussi, sous étroite surveillance en réanimation par une équipe entraînée. Dans ces conditions, M. Antonelli propose de recourir à l’intubation chez tout patient qui ne s’améliorerait pas objectivement après une heure de VNI. En pratique, la décision d’intubation peut s’avérer difficile chez de tels patients qui peuvent ne pas s’aggraver ni franchement s’améliorer après une heure de VNI. Outre la réponse précoce à la VNI, il importe donc de prendre également en compte la tolérance, les épisodes de désaturation et la dépendance des patients sous VNI dans cette décision. L. Brochard (Créteil, France) a clôturé cette intéressante session en développant les moyens ou les pistes pour optimiser la VNI et tenter de diminuer au mieux ses échecs. En effet, une
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C. Girault
Tableau V.
Nouvelles recommandations selon « GRADE » pour la pratique de la VNI. D’après [29]. Recommandations
IRA
Post intubation
Postopératoire
Modalités d’application
Fortes – Grade 1 Il faut faire
Exacerbation (pH < 7,35) BPCO (1A)
VNI pour BPCO (1A)
OAP cardiogénique (en l’absence de choc et SCA) (1A)
VNI ou CPAP pour OAP (1A)
Il ne faut pas faire
CPAP pour ALI/SDRA (1C)
Faibles – Grade 2 Il est possible (nous suggérons) de faire
IRA immunodéprimé (2B)
Il est possible (nous suggérons) de ne pas faire
Sevrage VM des BPCO (expertise VNI) (2B)
CPAP et traitement IRA post-op. chir. abdo. (2C)
VNI par masque facial > nasal pour IRA (2C)
Prévention IRA post-extub. chez patients à haut risque d’échec d’extub. (2B)
VNI et traitement IRA post-op. chir. pulm. (2C)
Prévention IRA post-extub. chez patients à faible risque d’échec d’extub. (2C)
CPAP en routine au décours d’une chirurgie à haut risque (2C)
Hélium en routine chez BPCO (2C)
Traitement IRA post-extub. des patients non BPCO (2C)
Pas de recommandations
IRA
Postintubation
Postopératoire
Modalités d’application
Manque de preuves
- Asthme aigu sévère - ALI/SDRA - PAC - Trauma. thoracique avec ou sans IRA - Fibroscopie
- Sevrage VM autre que BPCO - Traitement IRA post-extub. des BPCO
- VNI ou CPAP en routine chez patients à faible ou au risque (comorbidité) - VNI en routine au décours d’une chirurgie à haut risque - VNI et traitement IRA post-op. chir. abdo.
Indications : CPAP et : BPCO, asthme, PAC, trauma immunodéprimé, sevrage VM, prévention IRA post-extub. (med.) traitement IRA postextub. (med.) traitement IRA post-op. chir. pulm. Type de masque : CPAP par masque facial ou nasal pour IRA Mode de ventilation : VNI en mode PAV/ (AI ± PEPe)
GRADE : Grades of Recommandations, Assessment, Development and Evaluation ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; SCA : syndrome coronarien aigü ; VNI : ventilation non invasive à 2 niveaux de pression ; CPAP = continuous positive airway pressure ; AI = aide inspiratoire ; PAV : proportional assist ventilation ; PAC = pneumopathie aiguë communautaire ; med. : patients médicaux ; extub. : extubation ; chir. : chirurgie.
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Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
étude prospective observationnelle sur 1 mois de 476 patients sous VNI, issus d’une cohorte internationale de 4 968 patients sous VM dans 349 unités de réanimation, a révélé un taux global d’échec (intubation) de la VNI de 193/476 patients (40 %), donc plus élevé que celui rapporté classiquement dans les études randomisées [27]. Ce taux d’échec était plus important en cas d’IRA hypoxémique (78 %, 76 % et 68 % respectivement en cas d’inhalation, de sepsis ou de SDRA) que d’affections pulmonaires BPCO (26 %) ou non (22 %), de traumatismes (25 %) ou d’asthme (9 %). Surtout l’échec de la VNI impliquait une augmentation du séjour en réanimation (p < 0,001), de l’incidence des pneumopathies (22 versus 6 % ; p < 0,001) du sepsis (13,5 versus 3 % ; p < 0,001), et surtout de la mortalité (47 versus 14 % ; p < 0,001) qui était finalement multipliée par 3,3. Une donnée intéressante est que le taux d’échec tendait à être retrouvé plus important dans les unités ayant traité un nombre de patients ≤ 4 au cours du mois de l’étude comparativement à celles qui en avaient traité plus de 4 (49 versus 37 % ; p = 0,18), ce qui suggère fortement un effet « expérience » dans le succès/échec de la VNI. Pour limiter ces échecs, L. Brochard a donc rappelé les réserves émises précédemment pour l’IRA hypoxémique. Concernant l’IRA hypercapnique, dont les échecs sont parfois plus tardifs (2e, 3e voire 4e jour) et, à partir d’un travail mené par son équipe, il a insisté sur le fait que la mauvaise qualité du sommeil pouvait influencer fortement les échecs tardifs, lesquels semblent par ailleurs présenter plus fréquemment des tableaux de delirium. Enfin, l’optimisation de la VNI doit toujours rechercher à améliorer sa tolérance, en limitant certainement aux mieux les asynchronies patient-ventilateur [15-17] par l’adaptation des réglages et le choix de l’interface [11, 14].
niveau de preuve a priori élevé (étude prospective randomisée par exemple) à un niveau de preuve faibleou très faible, et inversement pour des études caractérisées a priori par un niveau de preuve faible (étude de cohorte par exemple). Dix-huit cliniciens canadiens, incluant des réanimateurs, pneumologues, kinésithérapeutes et des spécialistes des guidelines ont donc appliqué « GRADE » pour élaborer des recommandations sur l’utilisation de la VNI en aigu [29]. Les domaines évalués ont été : la VNI appliquée à l’IRA, à la période post-intubation, à la période postopératoire et l’application respective de la VNI (deux niveaux de pression) ou de la CPAP dans ces conditions. La méthodologie GRADE était rigoureusement appliquée par binôme d’experts puis discutée lors de réunions collectives. Le niveau de preuve des études était classé en A (qualité haute), B (qualité modérée), C (qualité faible) ou D (qualité très faible) et la force des recommandations (gradation) en grade 1 (recommandation forte), grade 2 (recommandation faible) ou pas de recommandation par manque de preuves. Les principaux résultats des ces nouveaux guidelines sont résumés dans le tableau V. Ils apportent ainsi quelques précisions comparativement aux dernières recommandations françaises [3], principalement sur la période post intubation, les patients chirurgicaux et les modalités d'application, et ne devraient pas manquer de les compléter utilement pour le clinicien.
Références 1
Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L : Increased use of noninvasive ventilation in French intensive care units. Intensive Care Med 2006 ; 32 : 1747-55.
2
Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, Gonzalez M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D’Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montanez AM, Anzueto A : Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 177 : 170-7.
3
Robert R, Bengler C, Beuret P, Dureuil B, Géhan G, Joye F, Laudenbach V, Noizet O, Perrin C, Pinet C, Rayeh F, Roche N, Roesler J : Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu). Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. 2006.
4
Metnitz PG, Metnitz B, Moreno RP, Bauer P, Del Sorbo L, Hoermann C, de Carvalho SA, Ranieri VM : Epidemiology of mechanical ventilation: analysis of the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009 ; 35 : 816-25.
5
Girault C : Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë par ventilation non invasive. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 139-45.
6
Sidhom SS, Ozsancak A, Alkana P, Khodabandeh A, Maheshwari V, Hill NS : Impact of an educational intervention on the utilization of non-invasive positive pressure ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3037.
7
L’Her E, Deschenes D, Drouin C : Avons-nous encore le droit de ne pas recourir à la ventilation non invasive devant une exacerbation aiguë de BPCO ? Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 245-7.
8
Gacouin A, Leveiller G, Guy T, Salomon S, Isslame S, Jouannic I,
Recommandations et VNI La dernière conférence de consensus nationale sur la VNI [3] s’était inspirée d’un nouveau système d’appréciation du niveau de preuve de la littérature et de formulation de la force des recommandations, appelé « GRADE » [28]. En résumé, la méthodologie du système GRADE consiste, après définition de critères de jugement importants ou cruciaux pour un thème donné, à faire réaliser par un groupe d’experts une analyse rigoureuse de la qualité méthodologique des études concernées (cotation du niveau de preuve) associée à une prise en compte de la balance bénéfices-risques, voire du coût-bénéfice, pour ensuite formuler explicitement des recommandations selon deux niveaux de force simples et binaires : recommandations fortes (il faut faire ou il ne faut pas faire) ou faibles (il est possible de faire ou de ne pas faire). L’une des originalités de la méthode GRADE est que la seule caractérisation du type d’étude (essai randomisé ou non) ne suffit pas à attribuer un niveau de preuve à l’étude. Autrement dit, selon les forces ou les faiblesses d’une étude, celle-ci peut-être « déclassée » d’un
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605
C. Girault
respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 1231-5.
Delaval P, Le Tulzo Y : Survie à long terme des bronchopathes chroniques obstructifs après la réanimation. Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 257-65. 9
Goyal R, Mistry N, Madhavi R, Kanaparthi L, Fayeez J, Rogers M, Difabrizio L, Lessnau KD : Utilization of noninvasive ventilation in a NYC teaching hospital. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3056.
10
Crimi C, Noto A, Esquinas A, Nava S : A European survey of noninvasive ventilation (NIV) practices. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3044.
11
12
Ozsancak A, Sidhom S, Liesching TN, Howard W, Alkana P, Hill NS : Evaluation of the total face mask for emergency application in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3043.
Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, Belloni G, Vilianis G, Fiore G, Cavallo F, Ranieri VM : Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005 ; 293 : 589-95.
21
Umahag LA, Banzon AG, de Guia TS, Ayuyao FG : Outcome of non-invasive positive pressure ventilation among patients with acute respiratory failure after a cardiovascular surgery. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3061.
22
Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade M : Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: metaanalysis and systematic review. BMJ 2009 ; 338 : b1574.
23 Girault C, Bubenheim M, Benichou J, Bonmarchand G : Non invasive ventilation (NIV) and weaning from mechanical ventilation (MV) in chronic respiratory failure (CRF) patients: the Venise study preliminary results. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A2165.
13
Cuvelier A, Pujol W, Pramil S, Molano LC, Viacroze C, Muir JF : Cephalic versus oronasal mask for noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure. Intensive Care Med 2009 ; 35 : 519-26.
14
Fraticelli AT, Lellouche F, L’Her E, Taille S, Mancebo J, Brochard L : Physiological effects of different interfaces during noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Crit Care Med 2009 ; 37 : 939-45.
24
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T : Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007 ; 29 : 1033-56.
15
Vignaux L, Tassaux D, Jolliet P : Performance of noninvasive ventilation modes on ICU ventilators during pressure support: a bench model study. Intensive Care Med 2007 ; 33 : 1444-51.
25
Soma T, Hino M, Kida K, Kudoh S : A prospective and randomized study for improvement of acute asthma by non-invasive positive pressure ventilation (NPPV). Intern Med 2008 ; 47 : 493-501.
16
Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, Brochard L, Jolliet P : Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009 ; 35 : 840-6.
26
Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L : Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006 ; 32 : 1756-65.
17
Vignaux L, Roeseler J, Tassaux D, Jolliet P : Clinical performance of non-invasive ventilation (NIV) modes on ICU ventilators during pressure support: preliminary results. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3039.
27
Penuelas O, Nin N, Frutos-Vivar F, Esteban A, Anzueto A, Ferguson ND, Apezteguia C, Brochard L, Arabi Y, Pelosi P : Failure of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV): prospective, observational study. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3645.
18
Rabarimanantsoa H, Letellier C, Freitas U, Portier F, Molano LC, Delagree E, Muir JF, Cuvelier A : Ventilatory profiles under pressure support ventilation (PSV): a cycle-to-cycle distribution analysis during sleep. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3040.
28
Grades of Recommandations A, Development and Evaluation (GRADE) working group: Grading quality of evidence and strength of recommandations. BMJ 2004 ; 328 : 1490-4.
29
Keenan S, Sinuff T, Dodek P, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Ayas N, Mehta S, Scales D, Adhikarai N, Pagnotta R, Hand L, Lazosky L, Cook D, Sanders K, Dial S, Jaeschke R, Rocker G, Laupland K : Clinical
19
606
Girault C, Briel A, Benichou J, Hellot MF, Dachraoui F, Tamion F, Bonmarchand G : Interface strategy during noninvasive positive pressure ventilation for hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2009 ; 37 : 124-31.
20
Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, Lescot B, Parquin F : Noninvasive ventilation reduces mortality in acute
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : 597-606
Ventilation non invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations C. Girault
L
’expansion de la recherche en ventilation non invasive (VNI) et de ses applications potentielles au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) n’a pas été démentie à cet ATS 2009. De la recherche physiologique aux grands essais cliniques, le programme scientifique a été riche et diversifié. A tel point que l’on peut se demander jusqu’où l’on peut (ou l’on doit !) encore aller avec la VNI, question à laquelle a d’ailleurs tenté de répondre W. Windisch (Freiburg, Allemagne) lors d’une session orale (session B93) consacrée aux nouvelles avancées en ventilation mécanique (VM).
Données épidémiologiques et pratiques quotidiennes de la VNI
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, Centre Hospitalier Universitaire-Hôpitaux de Rouen et Groupe de Recherche sur le Handicap Ventilatoire (GRHV), UPRES EA 3830-IFR MP23, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Correspondance [email protected]
Si, globalement, l’utilisation de la VNI occupe une place de plus en plus large dans la prise en charge ventilatoire de l’IRA tant en France [1] qu’à l’échelon international [2], il semble néanmoins qu’elle puisse encore être sous-utilisée en pratique, notamment dans des indications reconnues et recommandées [3]. C’est ainsi que dans la récente analyse épidémiologique de la VM issue de la base de données d’élaboration et de validation du Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) III, si l’exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) représentait la principale indication de VNI (24,7 % pour 560 VNI sur une cohorte de 13 322 patients), celle-ci n’était cependant appliquée que chez 17,4 % des BPCO [4]. C’est aussi le constat qu’avait déjà fait l’équipe de N.S. Hill (Boston, États-Unis) auprès des Hôpitaux du Massachusetts même si l’utilisation de la VNI tendait à augmenter depuis 2003 [5]. Cette même équipe a donc évalué l’impact d’un programme de formation spécifique à la VNI dans deux des 5 hôpitaux du Massachusetts considérés comme « sous-utilisateurs » de la VNI (moins de 15 % des VM dans
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C. Girault
l’enquête précédente) dans une étude prospective avant-après, les trois autres hôpitaux n’étant pas soumis à ce programme (hôpitaux contrôles) [6]. Sur les 756 IRA enrôlées, 130 étaient liées à une décompensation de BPCO. Globalement l’utilisation de la VNI n’augmentait, entre les 2 périodes, que dans les 2 hôpitaux soumis au programme, mais de façon significative que pour le sous-groupe BPCO (de 80 à 100 % ; p = 0,008) alors que l’incidence d’utilisation de la VNI diminuait de 10,6 % dans les hôpitaux contrôles. Le programme de formation permettait également de mieux sérier les indications recommandées (fig. 1). Ces résultats nord-américains confortent donc un récent cris d’alarme sur la nécessité de mettre en place de tels programmes de formation à la VNI pour pouvoir en faire bénéficier le plus grand nombre de patients relevant de ses indications reconnues [7]. Ces formations théoriques et pratiques doivent donc certainement cibler en premier lieu tous les centres ou unités susceptibles de recevoir des patients BPCO en décompensation ou en œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique. Ceci pourrait être d’autant plus important chez le patient BPCO qu’il a récemment été démontré, de façon rétrospective, un impact bénéfique de la VNI initiée à la phase aiguë d’une décompensation sur la survie à long terme de ces patients [8]. À l’inverse, pouvoir proposer la VNI dans les indications reconnues ne doit pas dispenser le clinicien d’allouer correctement les ressources notamment en terme de disponibilité des ventilateurs. C’est ainsi qu’une enquête sur 3 jours dans une unité de réanimation new-yorkaise de 48 lits a fait le constat qu’une fois l’indication de VNI posée, les ventilateurs de type BiPAP pouvaient être retrouvés, certes au lit des patients, mais non utilisés dans près de 50 % des cas [9]. Outre le respect des «guidelines» dans la pratique de la VNI, ces résultats soulignent aussi la nécessité d’évaluer au quotidien le besoin de poursuivre ou non la VNI pour un patient donné et rendre ainsi disponible son ventilateur pour un autre patient.
Nous rapportions également l’année dernière les pratiques de la VNI en France dans les services de pneumologie et de réanimation [5]. Une enquête similaire a été menée chez 530 cliniciens européens pratiquant la VNI, en tentant de préciser les raisons du choix des ventilateurs et des interfaces selon quatre indications : IRA hypercapnique, OAP, IRA hypoxémique et sevrage/post-extubation [10]. Sur les 272 répondeurs au questionnaire (51,3 %), le taux d’utilisation de la VNI était plus fréquent chez les pneumologues (44,7 % rapportaient l’utiliser pour plus de 20 % de leur patient par an) que chez les anesthésistes-réanimateurs (29 %) et autres cliniciens (10,6 %). L’IRA hypercapnique représentait la principale indication (48 %) pour l’ensemble des répondeurs contre seulement 15 %, 11,5 % et 10 % pour l’OAP, l’IRA hypoxémique et le sevrage/post-extubation respectivement. Le type de ventilateur utilisé variait significativement (p < 0,01) selon l’indication : ventilateurs spécifiques dédiés à la VNI pour l’IRA hypercapnique (46 %) et l’OAP (34 %) et ventilateurs de réanimation avec module VNI pour l’IRA hypoxémique (52 %) et le sevrage/post-extubation (46 %). Le masque facial (oro-nasal) représentait la principale interface utilisée (71 %), quelle que soit l’indication. Le choix du ventilateur était principalement lié à la connaissance et à la confiance qu’en avaient le personnel, alors que le choix du masque dépendait davantage du confort du patient et de l’expérience des infirmières ou des kinésithérapeutes impliqués dans la VNI et ce quelle que soit l’indication. Ces résultats vont globalement dans le sens de ceux de notre enquête nationale française en termes d’indications préférentielles de la VNI et de choix du masque facial en première intention [5]. Le plus grand recours aux ventilateurs spécifiques (dans l’IRA hypercapnique et l’OAP) dans l’enquête européenne doit tenir compte du fait qu’elle recensait davantage de pneumologues répondeurs.
Taux d’utilisation de la VNI
3 Hôpitaux contrôles
2 Hôpitaux test
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
s P l es R A t r es CO OA hie ta qu SD at BP To Au gi op olo m r eu eu Pn ff. n Avant programme A Après programme
0%
s s s P A l CO OA hie ue DR utre ta iq S at BP To A g p o lo o m ur eu e Pn ff. n A
Fig. 1.
Impact d’un programme de formation spécifique à la VNI dans les hôpitaux du Massassuchets. D’après [6].
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Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Interfaces
Large jupe silicone souple
Au cours de la VNI en aigu, le choix de l’interface peut grandement interférer sur l’efficacité de la technique et influencer son succès/échec selon la tolérance et le confort du patient [11]. La recherche d’alternatives et les développements technologiques apparaissent donc tout à fait légitimes, même si nous avons déjà beaucoup progressé ces dernières années dans ce domaine. Au prix d’un espace mort instrumental plus important (960 ml) comparativement à un masque oro-nasal (facial) standard, le masque céphalique ou total face mask (TFM) (Philips Respironics, Pays-Bas) a l’avantage de reposer sur la périphérie de l’ensemble du visage avec la possibilité de s’adapter, pour une taille unique, à différentes morphologies (fig. 2). Cette interface a été comparée de façon prospective randomisée, en termes de confort et d’efficacité, au masque facial (MF) chez 60 patients en IRA hypercapnique modérément sévère [12]. Les deux groupes (MF = 31 ; TFM = 29 patients) étaient comparables à la randomisation en dehors d’une fréquence cardiaque sensiblement plus élevée dans le groupe TFM (116 ± 19 versus 102 ± 21, p < 0,05). Les principaux résultats en termes de confort, dyspnée (échelles visuelles analogiques) et devenir des patients sont résumés dans la fig. 3 et le tableau I. Malgré un changement de masque plus fréquent (8 versus 0) et une tendance à interrompre plus tôt la VNI dans le groupe TFM, la sensation de confort, l’amélioration de la dyspnée, des signes vitaux et des gaz du sang étaient similaires dans les deux groupes à 3 et 24 heures d’utilisation de la VNI. Ces résultats vont dans le même sens que ceux d’une autre étude prospective randomisée récemment publiée [13]. Cette dernière démontrait également que le TFM, malgré un espace mort plus important, ne nécessitait pas de réglages spécifiques particuliers comparativement au MF. Le masque
Valve expiratoire
Connexion au ventilateur (circuit monobranche)
Fig. 2.
Masque facial total (Philips Respironics, Pays-Bas).
céphalique semble ainsi pouvoir représenter une alternative intéressante au MF. À tolérance et efficacité comparables, son principal intérêt réside notamment dans sa mise en place rapide en situation d’urgence. Reste cependant que le clinicien doit savoir que le TFM, muni d’une valve expiratoire, n’est utilisable qu’avec des ventilateurs disposant d’un seul circuit inspiratoire monobranche (fig. 2). Finalement, concernant les interfaces et l’impact potentiel de leur espace mort respectif sur l’effort musculaire respiratoire et la qualité de la ventilation, il semble qu’elles puissent être relativement interchangeables (en dehors de l’embout buccal) sous réserve d’adapter les réglages ventilatoires aux objectifs fixés, notamment en terme de volume courant expiré [14].
Tableau I.
Efficacité clinique de 2 interfaces au cours de la VNI pour insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. D’après [12]. Paramètres
Masque facial (MF) n = 30
Masque facial total (TFM) n = 28
p
Amélioration clinique
18 (60)
12 (43)
ns
Arrêt prématuré de la VNI, n (%)
12 (40)
16 (57)
ns
Intubation
5 (17)
3 (11)
ns
Oxygénothérapie
5 (17)
5 (18)
ns
Changement pour l’autre masque
0
8 (28,6)
< 0,05
Décès
2 (7)
0
ns
Taux d’échec du masque, n (%)
5 (17)
11 (39)
ns
Durée de mise en place initiale (mn)
6,5 (0,8-40)
4,6 (0,6-15)
ns
Durée de VNI avec le masque alloué (h)*
86,4 (0,3-1,36)
35,4 (0,1-192,4)
ns
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C. Girault
ns
3,5
ns
6
MF TFM
MF TFM
5
3 Score de dyspnée
Score d’inconfort du masque
4
2,5 2 1,5 1
4 3 2 1
0,5 0
0 0
0,5
1
3
Durée (heures)
0
0,5
1
3
Durée (heures)
Fig. 3.
Tolérance de deux interfaces au cours de la VNI pour insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. MF = masque facial ; TFM = masque facial total. D’après [12].
Ventilateurs et « modes VNI » Malgré des performances très variables entre eux, les ventilateurs de réanimation de dernière génération disposent pour la plupart d’un « mode VNI » spécifique (plus exactement d’un module VNI) susceptible de compenser l’effet délétère des fuites et d’améliorer l’interaction patient-ventilateur [15]. De fait, les asynchronies patient-ventilateur sont retrouvées très fréquentes au cours de la VNI avec un index d’asynchronies (IA = nombre d’asynchronies rapportées au nombre d’efforts ventilatoires déclenchés et non déclenchés) sévère (> 10 %), étroitement lié aux fuites, pouvant être observé chez 43 % des patients [16]. L’impact clinique des « modes VNI » sur ces asynchronies, jusque là non évalué, a été analysé dans une étude prospective observationnelle multicentrique de type crossover au cours de deux périodes de VNI en aide inspiratoire (AI = 12,5 ± 3,7 cmH2O) + PEP (6,8 ± 1,8 cmH2O) de 30 min avec et sans «mode VNI» [17]. Les résultats préliminaires chez 10 patients en IRA sont résumés dans le tableau II. Il apparaît clairement qu’en présence de fuites, les asynchronies (en particulier les auto-déclenchements et le retard de cyclage inspiration/expiration) peuvent être en partie corrigées en utilisant le module VNI du ventilateur. A noter que quatre patients (40 %) avaient un IA > 10 % sans ce module. Les données définitives de cette étude devraient donc inciter, d’une part le clinicien à utiliser plus largement les « modes VNI » des ventilateurs de réanimation et d’autre part les constructeurs à « up-grader » leurs produits dans ce sens. Il n’est cependant pas certain que ces modes spécifiques puissent interagir efficacement sur tous les types d’interactions patient-ventilateur. En effet, l’équipe de Rouen a rapporté 4
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profils ventilatoires possibles d’interactions patient-ventilateur à partir de l’analyse cycle à cycle de 35 tracés ventilatoires nocturnes (20 syndrome obésité-hypoventilation et 15 BPCO) [18] : un profil sans fuites et sans asynchronies, avec fuites et sans asynchronies, sans fuites avec asynchronies et un profil avec fuites et asynchronies. Outre l’impact potentiel de ces différents profils sur la qualité du sommeil ou inversement, de telles données mériteraient donc d’être également évaluées au cours de la VNI en aigu et en phase diurne.
Indications, controverses et recommandations VNI postopératoire Jusqu’à maintenant, les données disponibles suggéraient un bénéfice potentiel de la VNI pour traiter (VNI curative) la survenue d’une IRA hypoxémique postopératoire, principalement au décours d’une chirurgie thoracique pulmonaire [19] ou abdominale [20]. Lors de cet ATS, ont été rapportés les résultats de la première étude clinique prospective observationnelle appliquant la VNI à la survenue d’une IRA dans les 48h post-extubation d’une chirurgie cardio-vasculaire [21]. Sur les 38 patients inclus en une année, 27 (71 %) ont bénéficié de la VNI contre 11 (29 %) échecs réintubés, parmi lesquels 6 (16 %) sont décédés. La durée de séjour en réanimation (6,6 ± 2,2 versus 11,8 ± 3,5 jours ; p = 0,001) était significativement différente en faveur du groupe succès, avec une tendance similaire pour la durée de séjour à l’hôpital (21,04 ± 8,18 versus 23,63 ± 7,98 jours ; p = 0,042). Les facteurs prédictifs de succès de la VNI dans cette indication
Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Tableau II.
Impact clinique du module VNI des ventilateurs de réanimation sur les paramètres ventilatoires et les asynchronies patient-ventilateur. D’après [17]. Paramètres
Modules VNI -
Module VNI +
p
Fuites (l-mn)
4,4 ± 3
3±2
≤ 0,05
Vte (ml)
660 ± 241
712 ± 214
ns
Fr (cycles/mn)
22,4 ± 4,4
22,3 ± 4,5
ns
Ti neural (s)
793 ± 120
808 ± 144
ns
Ti excess (s)
34,5 ± 8
23,7 ± 9
≤ 0,05
Index d’asynchronies (%)
14,2 ± 5
3 ± 2,3
≤ 0,05
Doubles déclenchements (n/mn)
0,2 ± 0,3
0,1 ± 0,01
ns
Auto-déclenchements (n/mn)
0,4 ± 0,2
0,2 ± 0,2
≤ 0,05
Cycles non déclenchés (n/mn)
0,14 ± 0,1
0,07 ± 0,1
≤ 0,05
Cyclages prématurés (n/mn)
0,05 ± 0,04
0,2 ± 0,27
ns
Retard du cyclage insp/exp (n/mn)
2,4 ± 0,5
0,2 ± 0,2
≤ 0,05
Vte = volume courant expiré ; Fr = fréquence respiratoire ; Ti = temps inspiratoire ; Ti excess = excès de durée de pressurisation
étaient les suivants en analyse univariée : un faible score APACHE II (p = 0,001), l’absence de comorbidité, notamment de type BPCO (p = 0,011), l’absence de complications telles que pneumopathie nosocomiale (p = 0,001), insuffisance rénale aiguë (p = 0,004) ou troubles du rythme cardiaque (p = 0,004). Le bénéfice de la VNI n’apparaissait pas liée à l’urgence ni à la durée de l’acte chirurgical mais plutôt au type de chirurgie, la chirurgie valvulaire paraissant celle la plus à même de bénéficier de la VNI (p = 0,019). Ces données apparaissent donc très prometteuses et mériteront d’être confortées par une étude prospective randomisée multicentrique.
VNI et sevrage de la ventilation mécanique Le jury de la dernière conférence nationale de consensus nationale avait retenu comme une indication possible, c’est à dire d’un intérêt non établi de façon certaine, l’utilisation de la VNI comme stratégie de sevrage de la VM chez les patients BPCO [3]. Les résultats d’une nouvelle méta-analyse dans ce domaine d’application de la VNI chez les patients médicaux ont été rapportés à cet ATS par K.E Burns (Toronto, Canada) (session C4) et depuis publiés [22]. Douze études ont été analysées regroupant un total de 530 patients, essentiellement des BPCO (8 études) ou porteurs d’une pathologie respiratoire mixte (4 études). L’analyse s’est également attachée à distinguer le bénéfice de la VNI selon ces différentes populations. Les principaux résultats de cette méta-analyse sont résumés dans le tableau III. Ils montrent ainsi que, comparativement au sevrage conventionnel invasif, une stratégie de sevrage non invasive permet de réduire la durée de VM invasive et la durée
totale de ventilation, les durées de séjour en réanimation et intra-hospitalière (en présence d’une hétérogénéité entre les études), et l’incidence des pneumopathies nosocomiales ainsi que la mortalité des patients en l’absence d’hétérogénéité entre les études. Par contre il n’y a pas de bénéfice de la VNI sur le taux de succès/échec du sevrage ni sur la durée de celui-ci. Le bénéfice de la VNI sur la mortalité et l’échec du sevrage était retrouvé plus important dans les études n’incluant que des BPCO mais de façon non significative comparativement aux populations mixtes. Ces données méta-analytiques sont donc très encourageantes pour recourir à la VNI comme stratégie de sevrage de la VM, tout particulièrement chez le patient BPCO. Néanmoins, les auteurs sont restés prudents dans leur conclusion étant donné le faible nombre de patients inclus dans les études analysées (90 maximum), l’hétérogénéité entre les études et la nécessité, pour eux, de mieux prendre en compte les risques associés à l’extubation et l’impact de la ré-intubation après échec de l’extubation sur le devenir des patients [22]. Ils recommandent ainsi de mener des études complémentaires plus vastes et de puissance suffisante dans ce domaine. Parallèlement à cette méta-analyse, nous présentions, lors de cet ATS, les résultats préliminaires de l’étude « VENISE » (Ventilation Non Invasive et Sevrage), essai clinique prospectif randomisé multicentrique francophone [23]. Son principal objectif était d’évaluer l’intérêt de la VNI au cours du sevrage de la VM de patients insuffisants respiratoires chroniques (IRC) considérés comme difficilement sevrables et, secondairement, la place de la VNI post-extubation chez ces patients en cas d’IRA post-extubation. Cette présentation
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Tableau III.
Impact de la VNI comme stratégie de sevrage de la ventilation mécanique invasive en réanimation adulte : méta-analyse. D’après [22]. Devenir
Nombre d’études (n patients)
Estimation du risque (IC 95 %)
p (estimation)
p (hétérogénéité)
Mortalité
12 (530)
0,55* (0,38-0,79)
0,001
0,49
Pneumopathies nosocomiales
11 (509)
0,29* (0,19-0,45)
< 0,001
0,51
Échec du sevrage
4 (141)
0,72* (0,37-1,42)
0,34
0,35
Réanimation
10 (485)
-6,27† (-8,77 à -3,78)
< 0,001
< 0,001
Hôpital
8 (401)
-7,19† (-10,80 à -3,58)
< 0,001
< 0,001
Intubation
9 (361)
-7,81† (-11,31 à -4,31)
< 0,001
< 0,001
Sevrage
6 (224)
-0,94† (-3,24 à 1,36)
0,42
< 0,001
Totale
7 (385)
-5,94† (-9,5 à -1,77)
0,004
< 0,001
Ré-intubation
6 (328)
0,73* (0,40-1,34)
0,31
0,19
Trachéotomie
3 (141)
0,16* (0,04-0,75)
0,02
0,30
Troubles du rythme
2 (63)
1,55* (0,17-6,67)
0,96
0,65
Durées de séjour
Durée de VM
Événements indésirables
VM = ventilation mécanique ; *risque relatif ; †différence moyenne de risque
(session A92) était accompagnée d’un commentaire éditorial de N.S Hill (Boston, États-Unis). Sur 388 patients éligibles, 208 ont été randomisés après échec d’une épreuve de sevrage en ventilation spontanée (VS) selon 3 groupes : A : sevrage conventionnel invasif (VS sur pièce en T ou AI) (n = 69), B : extubation relayée par une simple oxygénothérapie nasale (n = 70), C : extubation relayée par la VNI au moins 6 heures par jour (n = 69). La VNI post-extubation était autorisée comme thérapeutique de sauvetage pour les 2 premiers groupes avant une éventuelle ré-intubation. Le critère principal de jugement était représenté par le taux de succès/échec du sevrage défini par la nécessité d’une ré-intubation dans les 7 jours post-extubation. Les 3 groupes étaient comparables en termes de caractéristiques et de gravité à l’inclusion. Les principaux résultats de l’étude, analysés en intention de traiter, sont résumés dans le tableau IV. Davantage de patients ont bénéficié d’une VNI post-extubation curative dans le groupe B, avec un taux de succès plus important que pour le groupe A, mais de façon non significative. En dehors de la durée d’assistance ventilatoire impartie au sevrage entre le groupe A et B (p = 0,032), ces résultats ne retrouvaient pas de différence significative entre les trois stratégies de sevrage. Ces données vont donc quelque peu à l’encontre de celles de la méta-analyse précédente [22]. Néanmoins, comme l’a souligné N.S. Hill,
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faut-il réellement considérer l’étude VENISE comme négative si l’on tient compte, dans la définition de l’échec du sevrage [24], du recours à la VNI post-extubation ? De plus, S. Nava (Pavie, Italie) a clairement rappelé (session C4) le bénéfice potentiel de la VNI post-extubation (préventive ou curative) chez des patients à risque d’échec d’extubation particulièrement sélectionnés, notamment chez le patient BPCO ou en cas d’hypercapnie sous-jacente. Tout ceci ne devrait donc pas manquer d’ouvrir la discussion une fois les résultats définitifs de VENISE publiés.
Indications « limites » et échecs de la VNI Nous rappelions l’année dernière le peu de niveau d’évidence clinique pour pouvoir conclure quant au rapport bénéfices-risques de la VNI dans l’asthme aigu grave (AAG) [5]. S. Keenan (Vancouver, Canada) a de nouveau fait le point sur cette indication dans une session entièrement consacrée aux indications « frontières » de la VNI (session C4). A partir d’un rationnel physiopathologique fort, proche de celui de la BPCO (diminution du travail respiratoire et de la pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque, maintien de l’ouverture des voies aériennes distales et réduction des phénomènes d’atélectasies, amélioration du mode ventilatoire, de la ventilation
Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
Tableau IV.
Impact de la VNI comme stratégie de sevrage de la ventilation mécanique invasive chez l’insuffisant respiratoire chronique : étude VENISE. D’après [23]. Paramètres médiane [Q1-Q3]
Groupe Sevrage Invasif n = 69
Groupe Oxygène n = 70
Groupe VNI n = 69
p
Échec (ré-intubation ≤ 7 j)
20 (30 %)*
26 (37 %)
22 (32 %)#
0,614
Ré-intubation ou décès ≤ 7 j
22 (32 %)
26 (37 %)
23 (33 %)
0,758
VNI post-extubation (sauvetage)
31 (45 %)
40 (57 %)
-
0,176
17 (55 %)
17 (42,5 %)
-
0,386
Durée de VM impartie ou sevrage (j)†
1,5 [0,5-3,5]
-
2,5 [0,5-3,5]
0,032
Complications (intub. ou sevrage), n (%)
35 (51 %)
43 (61 %)
36 (52 %)
0,247
Durée de séjour réa (j)
7,5 [4,5-14,5]
7,5 [4,5-17,5]
7,5 [4,5-15,5]
0,690
Durée d’hospitalisation (j)
18,5 [9,5-28]
19,5 [12,5-28]
17,5 [10,5-28]
0,616
Survie en réa., n (%)
64 (93 %)
61 (87 %)
56 (81 %)
0,100
Survie à l’hôpital, n (%)
60 (87 %)
61 (87 %)
53 (77 %)
0,154
Résultats du sevrage, n (%)
Échec (ré-intubation ou décès)
* n = 67 et # n = 68 dû respectivement à 2 et 1 décès avant ré-intubation dans les 7 j ; †en excluant les durées de ré-intubation et de VNI post-extubation.
alvéolaire ; de l’oxygénation et de la sensation de dyspnée) et reconnaissant, lui aussi, le manque d’études randomisées évaluant le bénéfice clinique de la VNI dans cette indication, il a conclu en disant que « l’on peut faire » ne serait-ce que pour prévenir l’aggravation, et donc le recours à une VM invasive potentiellement délétère (barotraumatisme) sur ce terrain, mais à condition que le patient soit étroitement surveillé en réanimation et pris en charge par une équipe expérimentée en VNI. Un argument clinico-physiologique supplémentaire pour tenter la VNI dans cette indication et dans ces conditions est qu’une étude randomisée a récemment démontré un effet broncho-dilatateur mécanique direct de la VNI indépendamment de toute prescription de médications broncho-dilatatrices [25]. Cette même étude suggère, de plus, d’utiliser des pressions inspiratoires et expiratoires positives de 8 et 6 cm H2O respectivement, suffisantes pour reverser la situation et prévenir le barotraumatisme, et bien inférieures à celles jusque-là recommandées en VNI [3]. L’application de la VNI à l’IRA hypoxémique du sujet immunocompétent, en particulier dans l’acute lung injury (ALI) et le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) reste également controversée [3], notamment en raison du risque d’aggravation de la mortalité en cas d’échec [26]. M. Antonelli (Rome, Italie) nous a donc fait part de son point de vue d’expert dans ce domaine au cours de la même session. Après avoir rappelé le rationnel clinico-physiologique (prévention des infections nosocomiales, amélioration des échanges gazeux et prévention de l’épuisement respiratoire) et avoir passé en
revue, de façon exhaustive, l’ensemble des études randomisées et enquêtes de cohorte sur le sujet, il a formulé les conclusions suivantes : « fort d’un taux de succès variant de 50 à 60 %, la VNI peut et doit être proposée précocement comme traitement de première intention au cours de l’ALI/SDRA pour éviter l’intubation ». Il a néanmoins tempéré ses propos en soulignant que les patients les plus susceptibles d’en bénéficier étaient ceux les moins sévères, mono-défaillants sur le plan respiratoire et répondant favorablement à la VNI sur le plan clinique et gazométrique dans l’heure suivant son initiation. Malgré son implication dans le développement et l’utilisation du casque (helmet), il faut souligner que l’expert-orateur n’a pas privilégié son utilisation dans l’IRA hypoxémique. Le principe essentiel de la VNI dans cette indication étant de ne pas retarder inutilement l’intubation, il va sans dire qu’elle doit être menée, là aussi, sous étroite surveillance en réanimation par une équipe entraînée. Dans ces conditions, M. Antonelli propose de recourir à l’intubation chez tout patient qui ne s’améliorerait pas objectivement après une heure de VNI. En pratique, la décision d’intubation peut s’avérer difficile chez de tels patients qui peuvent ne pas s’aggraver ni franchement s’améliorer après une heure de VNI. Outre la réponse précoce à la VNI, il importe donc de prendre également en compte la tolérance, les épisodes de désaturation et la dépendance des patients sous VNI dans cette décision. L. Brochard (Créteil, France) a clôturé cette intéressante session en développant les moyens ou les pistes pour optimiser la VNI et tenter de diminuer au mieux ses échecs. En effet, une
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Tableau V.
Nouvelles recommandations selon « GRADE » pour la pratique de la VNI. D’après [29]. Recommandations
IRA
Post intubation
Postopératoire
Modalités d’application
Fortes – Grade 1 Il faut faire
Exacerbation (pH < 7,35) BPCO (1A)
VNI pour BPCO (1A)
OAP cardiogénique (en l’absence de choc et SCA) (1A)
VNI ou CPAP pour OAP (1A)
Il ne faut pas faire
CPAP pour ALI/SDRA (1C)
Faibles – Grade 2 Il est possible (nous suggérons) de faire
IRA immunodéprimé (2B)
Il est possible (nous suggérons) de ne pas faire
Sevrage VM des BPCO (expertise VNI) (2B)
CPAP et traitement IRA post-op. chir. abdo. (2C)
VNI par masque facial > nasal pour IRA (2C)
Prévention IRA post-extub. chez patients à haut risque d’échec d’extub. (2B)
VNI et traitement IRA post-op. chir. pulm. (2C)
Prévention IRA post-extub. chez patients à faible risque d’échec d’extub. (2C)
CPAP en routine au décours d’une chirurgie à haut risque (2C)
Hélium en routine chez BPCO (2C)
Traitement IRA post-extub. des patients non BPCO (2C)
Pas de recommandations
IRA
Postintubation
Postopératoire
Modalités d’application
Manque de preuves
- Asthme aigu sévère - ALI/SDRA - PAC - Trauma. thoracique avec ou sans IRA - Fibroscopie
- Sevrage VM autre que BPCO - Traitement IRA post-extub. des BPCO
- VNI ou CPAP en routine chez patients à faible ou au risque (comorbidité) - VNI en routine au décours d’une chirurgie à haut risque - VNI et traitement IRA post-op. chir. abdo.
Indications : CPAP et : BPCO, asthme, PAC, trauma immunodéprimé, sevrage VM, prévention IRA post-extub. (med.) traitement IRA postextub. (med.) traitement IRA post-op. chir. pulm. Type de masque : CPAP par masque facial ou nasal pour IRA Mode de ventilation : VNI en mode PAV/ (AI ± PEPe)
GRADE : Grades of Recommandations, Assessment, Development and Evaluation ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; SCA : syndrome coronarien aigü ; VNI : ventilation non invasive à 2 niveaux de pression ; CPAP = continuous positive airway pressure ; AI = aide inspiratoire ; PAV : proportional assist ventilation ; PAC = pneumopathie aiguë communautaire ; med. : patients médicaux ; extub. : extubation ; chir. : chirurgie.
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Ventilation non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë : des aspects pratiques aux controverses et recommandations
étude prospective observationnelle sur 1 mois de 476 patients sous VNI, issus d’une cohorte internationale de 4 968 patients sous VM dans 349 unités de réanimation, a révélé un taux global d’échec (intubation) de la VNI de 193/476 patients (40 %), donc plus élevé que celui rapporté classiquement dans les études randomisées [27]. Ce taux d’échec était plus important en cas d’IRA hypoxémique (78 %, 76 % et 68 % respectivement en cas d’inhalation, de sepsis ou de SDRA) que d’affections pulmonaires BPCO (26 %) ou non (22 %), de traumatismes (25 %) ou d’asthme (9 %). Surtout l’échec de la VNI impliquait une augmentation du séjour en réanimation (p < 0,001), de l’incidence des pneumopathies (22 versus 6 % ; p < 0,001) du sepsis (13,5 versus 3 % ; p < 0,001), et surtout de la mortalité (47 versus 14 % ; p < 0,001) qui était finalement multipliée par 3,3. Une donnée intéressante est que le taux d’échec tendait à être retrouvé plus important dans les unités ayant traité un nombre de patients ≤ 4 au cours du mois de l’étude comparativement à celles qui en avaient traité plus de 4 (49 versus 37 % ; p = 0,18), ce qui suggère fortement un effet « expérience » dans le succès/échec de la VNI. Pour limiter ces échecs, L. Brochard a donc rappelé les réserves émises précédemment pour l’IRA hypoxémique. Concernant l’IRA hypercapnique, dont les échecs sont parfois plus tardifs (2e, 3e voire 4e jour) et, à partir d’un travail mené par son équipe, il a insisté sur le fait que la mauvaise qualité du sommeil pouvait influencer fortement les échecs tardifs, lesquels semblent par ailleurs présenter plus fréquemment des tableaux de delirium. Enfin, l’optimisation de la VNI doit toujours rechercher à améliorer sa tolérance, en limitant certainement aux mieux les asynchronies patient-ventilateur [15-17] par l’adaptation des réglages et le choix de l’interface [11, 14].
niveau de preuve a priori élevé (étude prospective randomisée par exemple) à un niveau de preuve faibleou très faible, et inversement pour des études caractérisées a priori par un niveau de preuve faible (étude de cohorte par exemple). Dix-huit cliniciens canadiens, incluant des réanimateurs, pneumologues, kinésithérapeutes et des spécialistes des guidelines ont donc appliqué « GRADE » pour élaborer des recommandations sur l’utilisation de la VNI en aigu [29]. Les domaines évalués ont été : la VNI appliquée à l’IRA, à la période post-intubation, à la période postopératoire et l’application respective de la VNI (deux niveaux de pression) ou de la CPAP dans ces conditions. La méthodologie GRADE était rigoureusement appliquée par binôme d’experts puis discutée lors de réunions collectives. Le niveau de preuve des études était classé en A (qualité haute), B (qualité modérée), C (qualité faible) ou D (qualité très faible) et la force des recommandations (gradation) en grade 1 (recommandation forte), grade 2 (recommandation faible) ou pas de recommandation par manque de preuves. Les principaux résultats des ces nouveaux guidelines sont résumés dans le tableau V. Ils apportent ainsi quelques précisions comparativement aux dernières recommandations françaises [3], principalement sur la période post intubation, les patients chirurgicaux et les modalités d'application, et ne devraient pas manquer de les compléter utilement pour le clinicien.
Références 1
Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L : Increased use of noninvasive ventilation in French intensive care units. Intensive Care Med 2006 ; 32 : 1747-55.
2
Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, Gonzalez M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D’Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montanez AM, Anzueto A : Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 177 : 170-7.
3
Robert R, Bengler C, Beuret P, Dureuil B, Géhan G, Joye F, Laudenbach V, Noizet O, Perrin C, Pinet C, Rayeh F, Roche N, Roesler J : Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu). Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. 2006.
4
Metnitz PG, Metnitz B, Moreno RP, Bauer P, Del Sorbo L, Hoermann C, de Carvalho SA, Ranieri VM : Epidemiology of mechanical ventilation: analysis of the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009 ; 35 : 816-25.
5
Girault C : Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë par ventilation non invasive. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 139-45.
6
Sidhom SS, Ozsancak A, Alkana P, Khodabandeh A, Maheshwari V, Hill NS : Impact of an educational intervention on the utilization of non-invasive positive pressure ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3037.
7
L’Her E, Deschenes D, Drouin C : Avons-nous encore le droit de ne pas recourir à la ventilation non invasive devant une exacerbation aiguë de BPCO ? Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 245-7.
8
Gacouin A, Leveiller G, Guy T, Salomon S, Isslame S, Jouannic I,
Recommandations et VNI La dernière conférence de consensus nationale sur la VNI [3] s’était inspirée d’un nouveau système d’appréciation du niveau de preuve de la littérature et de formulation de la force des recommandations, appelé « GRADE » [28]. En résumé, la méthodologie du système GRADE consiste, après définition de critères de jugement importants ou cruciaux pour un thème donné, à faire réaliser par un groupe d’experts une analyse rigoureuse de la qualité méthodologique des études concernées (cotation du niveau de preuve) associée à une prise en compte de la balance bénéfices-risques, voire du coût-bénéfice, pour ensuite formuler explicitement des recommandations selon deux niveaux de force simples et binaires : recommandations fortes (il faut faire ou il ne faut pas faire) ou faibles (il est possible de faire ou de ne pas faire). L’une des originalités de la méthode GRADE est que la seule caractérisation du type d’étude (essai randomisé ou non) ne suffit pas à attribuer un niveau de preuve à l’étude. Autrement dit, selon les forces ou les faiblesses d’une étude, celle-ci peut-être « déclassée » d’un
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C. Girault
respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 1231-5.
Delaval P, Le Tulzo Y : Survie à long terme des bronchopathes chroniques obstructifs après la réanimation. Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 257-65. 9
Goyal R, Mistry N, Madhavi R, Kanaparthi L, Fayeez J, Rogers M, Difabrizio L, Lessnau KD : Utilization of noninvasive ventilation in a NYC teaching hospital. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3056.
10
Crimi C, Noto A, Esquinas A, Nava S : A European survey of noninvasive ventilation (NIV) practices. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3044.
11
12
Ozsancak A, Sidhom S, Liesching TN, Howard W, Alkana P, Hill NS : Evaluation of the total face mask for emergency application in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3043.
Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, Belloni G, Vilianis G, Fiore G, Cavallo F, Ranieri VM : Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005 ; 293 : 589-95.
21
Umahag LA, Banzon AG, de Guia TS, Ayuyao FG : Outcome of non-invasive positive pressure ventilation among patients with acute respiratory failure after a cardiovascular surgery. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3061.
22
Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade M : Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: metaanalysis and systematic review. BMJ 2009 ; 338 : b1574.
23 Girault C, Bubenheim M, Benichou J, Bonmarchand G : Non invasive ventilation (NIV) and weaning from mechanical ventilation (MV) in chronic respiratory failure (CRF) patients: the Venise study preliminary results. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A2165.
13
Cuvelier A, Pujol W, Pramil S, Molano LC, Viacroze C, Muir JF : Cephalic versus oronasal mask for noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure. Intensive Care Med 2009 ; 35 : 519-26.
14
Fraticelli AT, Lellouche F, L’Her E, Taille S, Mancebo J, Brochard L : Physiological effects of different interfaces during noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Crit Care Med 2009 ; 37 : 939-45.
24
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T : Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007 ; 29 : 1033-56.
15
Vignaux L, Tassaux D, Jolliet P : Performance of noninvasive ventilation modes on ICU ventilators during pressure support: a bench model study. Intensive Care Med 2007 ; 33 : 1444-51.
25
Soma T, Hino M, Kida K, Kudoh S : A prospective and randomized study for improvement of acute asthma by non-invasive positive pressure ventilation (NPPV). Intern Med 2008 ; 47 : 493-501.
16
Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, Brochard L, Jolliet P : Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009 ; 35 : 840-6.
26
Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L : Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006 ; 32 : 1756-65.
17
Vignaux L, Roeseler J, Tassaux D, Jolliet P : Clinical performance of non-invasive ventilation (NIV) modes on ICU ventilators during pressure support: preliminary results. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3039.
27
Penuelas O, Nin N, Frutos-Vivar F, Esteban A, Anzueto A, Ferguson ND, Apezteguia C, Brochard L, Arabi Y, Pelosi P : Failure of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV): prospective, observational study. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3645.
18
Rabarimanantsoa H, Letellier C, Freitas U, Portier F, Molano LC, Delagree E, Muir JF, Cuvelier A : Ventilatory profiles under pressure support ventilation (PSV): a cycle-to-cycle distribution analysis during sleep. Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : A3040.
28
Grades of Recommandations A, Development and Evaluation (GRADE) working group: Grading quality of evidence and strength of recommandations. BMJ 2004 ; 328 : 1490-4.
29
Keenan S, Sinuff T, Dodek P, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Ayas N, Mehta S, Scales D, Adhikarai N, Pagnotta R, Hand L, Lazosky L, Cook D, Sanders K, Dial S, Jaeschke R, Rocker G, Laupland K : Clinical
19
606
Girault C, Briel A, Benichou J, Hellot MF, Dachraoui F, Tamion F, Bonmarchand G : Interface strategy during noninvasive positive pressure ventilation for hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2009 ; 37 : 124-31.
20
Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, Lescot B, Parquin F : Noninvasive ventilation reduces mortality in acute
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : 597-606